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1 Para cada una de las Perscnas que han balido Micad.ái, Espíritu de Supecadán y, él habenre otorgado Su Harpa y Paciaxda GBPdPS ".
I N D I C E
INTRODUCCION 1
COLECISTITIS AGUDA 4
ESPECTRO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS 8
APENDICITIS AGUDA 12
ANTIBIOTICOTERAPIA 19
FARMACOLOGIA 21
HIPOTESIS DE TRABAJO 22
OBJETIVO DEL TRABAJO 23
JUSTIFICACION DEL TRABAJO 24
MATERIAL Y METODOS 25
RESULTADOS 27
GRAFICAS 33
CONCLUSIONES 39
BIBLIOGRAFIA 41
INTRODUCCION
Pocos temas en Cirugía Clínica han despertado t a n t a c o n t r o — v e r s i a y originado tantos datos c o n t r a d i c t o r i o s como e l empleo de agentes Antimicrobianos para prevención y c o n t r o l de I n f e c c i o n e s -Quirúrgicas, (1).
E l mérito de l a a c t i v i d a d Antibacteriana es, e s t a r presente-en l o s t e j i d o s en e l momento de l a contaminación, ésto basado en datos experimentales, (2); E l o b j e t i v o de l a p r o f i l a x i a sistémica es aumentar l o s mecanismos de defensa en e l i n i c i o de l a incisión y a t e j i d o s periféricos mediante l a infusión de Antibióticos espe cíficos. Dicha evaluación pocas veces co i n c i d e con l o s datos r e portados en l a s formas experimentales. La r e s i s t e n c i a innata de l a h e r i d a quirúrgica a l a colonización bacteriana y l a p r o l i f e r a ción, es e l f a c t o r d e c i s i v o . Teóricamente, ésta r e s i s t e n c i a se -favorece mediante concentraciones adecuadas de Antibióticos,(3,4).
l a presencia de B a c t e r i a s en una herida quirúrgica no necesa. riamente da lugar a una infección, según l o i n d i c a l a tasa de i n fección d e l 7% en pacientes que in i c i a l m e n t e s o b r e v i v i e r o n a Tora cotomía A b i e r t a no estéril para masaje cardíaco externo, ( 6 ) . La e f i c a c i a de l o s Antibióticos sistémicos depende tanto d e l tiempo-de administración que l o administrado 2 a 3 h. p o s t e r i o r e s a l a -contaminación, llevando a l fr a c a s o i n v a r i a b l e ; l a dosis a c t i v a y l a vía de administración para poder ser a c t i v o s , (5,7).
Un t r a b a j o respecto a l a infección de heridas quirúrgicas — por atención o p e r a t o r i a en tubo d i g e s t i v o fué hecho por K e i g h l e y -y c o i s . , 1985, (16), e s t u d i o de seguimiento donde se p r e s c r i b i e — ron un régimen de antibióticos per i o p e r a t o r i o s basado en contenido
bacteriano d e l aspirado gástrico. Los pacientes con menos de un-millón de gérmenes por m i l i l i t r o de aspirado no r e c i b i e r o n a n t i — bióticos y hubo una tasa de infección de h e r i d a quirúrgica de 9%. Cuando se encontró más de un millón de gérmenes por m i l i l i t r o aspirado, e l uso de un régimen s e l e c t i v o de antibióticos (basado en frótis y c u l t i v o s ) , redujo l a tasa de infección hasta un 94% en -un grupo de pacientes c o n t r o l ( 4 ) ; Lewis y c o i s . , corroboraron l o a n t e r i o r en 1975, haciendo un e s t u d i o p r o s p e c t i v o con a d m i n i s t r a ción p e r i o p e r a t o r i a de C e f a l o r i d i n a a pacientes de a l t o r i e s g o de infección, reportándose una t a s a de infección postoperatoria de -26 a 0.1% g l o b a l , (5,8).
Con base a éstos e s t u d i o s se concluye que l a tasa de i n f e c — ción postoperatoria consecutiva a programación e l e c t i v a debiera -ser reducida a d i f e r e n c i a de l a urgencia, ( 9 ) .
En cuanto a cirugía b i l i a r , i n v e s t i g a d o r e s como Strachan, — C h e t i l y E l l i o t , demarcan e l f a c t o r de r i e s g o por presencia de --b a c t e r i o b i l i a y, por l o tan t o , b e n e f i c i a r a l paciente con o l uso de antibióticos en forma p e r i o p e r a t o r i a , ( 4 ) . E l l o s u t i l i z a r o n -esquema de Cefamandol y Me t r o n i d a z o l ; a l i g u a l K o r t e l l a i n e n en — l o s casos de a p e n d i c i t i s aguda, siendo e s t u d i o s prospectivos donde se observaron descensos en l a s c i f r a s de se p s i s postoperatoria hasta un 10%, y, 0% en casos no complicados de procesos inflamato rio-exudativos y, un 4% en procesos de gangrena t i s u l a r . Stone y c o i s . , Kaisser y c o i s - , ( 5 ) , introducen e l uso de t r i p l e esquema, i n i c i a l m e n t e con Me t r o n i d a z o l , A m p i c i l i n a y T i c a r c i l i n a en procedimientos g a s t r o i n t e s t i n a l e s de administración p e r i o p e r a t o r i a , re portando e f i c a c i a contra anaerobios i n t r a c a v i t a r i o s , como en l a -misma herida quirúrgica, durante un e s t u d i o doble ciego p r o s p e c t i vo y a l e a t o r i o , (1,6,10).
La selección de un agente a n t i b a c t e r i a n o debiera basarse en-l a s e n s i b i l i d a d de l a f l o r a esperada, (16). S i b i en , algunos antibióticos mejoran su a c t i v i d a d antigérmen aumentando l a d o s i s , -no necesariamente es conveniente añadir otros regímenes de a n t i — bióticos, considerando que l a manipulación preoperatoria de l o s -mecanismos de defensa d e l propio huésped a través de l a s técnicas de inmunomodulación, pudiera ser una vía de investigación v a l i o s a y productiva que l o s mayores refinamientos en l a manipulación con antibióticos, ( 7 ,8 ,11 ,12 ) .
COLECISTITIS AGUDA
Es l a inflamación aguda de l a s paredes de l a vesícula b i l i a r seguida por l o general a l a obstrucción d e l conducto cístico por un cálculo, (13). La respuesta i n f l a m a t o r i a puede producirse por t r e s f a c t o r e s :
* Inflamación mecánica: Por aumento de l a presión dentro d e l conducto cístico y l a distensión que provoca isquemia de -l a mucosa y l a pared v e s i c u l a r .
* Inflamación química: Por liberación de l i s o l e c i t i n a por — f o s f o l i p a s a s y ot r o s f a c t o r e s t i s u l a r e s l o c a l e s .
* Inflamación bac t e r i a n a : En 50 a 8096 de l o s casos agudos — por gérmenes donde l a vesícula es r e s e r v o r i o , concentrando se E. C o l i sp., Salmonella sp., C l o s t r i d i u m sp., S t r e p t o — coco t i p o D., (13,14).
E l cuadro clínico i n i c i a generalmente por un proceso agudo -de t i p o cólico que empeora paulatinamente, cerca d e l 60% de pa c i e n t e s r e f i e r e n haber padecido un episodio p r e v i o de dol o r que -se resolvió espontáneamente, (13). No obstante a l progresar o l -ep i s o d i o a c t u a l , e l dolor s u b c o s t a l derecho l l e g a a g e n e r a l i z a r a s a l r e s t o d e l universo abdominal. La irradiación capsular y d e l - -toidéa dercha pueden ser datos de inflamación p e r i t o n e a l que HO -exacerban a l a respiración profunda, se agrega anorexia y frecuen temente náuseas. En casos de c o l e c i s t i t i s aguda es rar o encon t r a r i c t e r i c i a , pero cuando l a inflamación invade l a s vías b i l i a res es p o s i b l e que se presente, (4,13). Puede haber f i e b r e moderada s i n tremor o escalofríos, hay masa palpable en cuadrante s u p e r i o r derecho e h i p e r s e n s i b i l i d a d en un 25 a 35% de l o s p a c i e n — tes, vesícula b i l i a r d i s t e n d i d a , tensa y agrandada con palpación-
¿¡olorosa (signo de Murphy), a l i g u a l que en l a palmopercusión, — hay distensión abdominal con ruidos i n t e s t i n a l e s hipoactivos s e — cundarios a un íleo r e f l e j o , pero generalmente no hay datos de — compromiso p e r i t o n e a l , a menos que haya perforación de l a v i s c e r a b i l i a r , (4,13).
E l Diagnóstico se r e a l i z a en base a l a h i s t o r i a clínica y l a exploración física intensionada; es muy sugerente l a t r i a d a de — Charcot cuando hay e f e c t o o b s t r u c t i v o b i l i a r por distensión: F i e bre, I c t e r i c i a y Dolor. E l a l z a l e u c o c i t a r i a es no mayor de
3 15,000 cel/mm en l a c o l e c i s t i t i s aguda con escasa desviación a -l a i z q u i e r d a . Las b i l i r r u b i n a s pueden no afec t a r s e en un 70^ y, de presentarse l l e g a a ser no mayor de 5 mg%, dependiente do l a -d i r e c t a asociado a un 25% de elevación de transaminasas, en forma moderada, (13).
Los estudios de imágenes y contrastados, pueden ser de ayuda a l tener exclusión readiológica de l a vesícula con vías b i l i a r e s , permeables, a l caso l a colecistografía o r a l y endovenosa; .siendo-un estudio base para e l diagnóstico de patología b i l i a r , os e l — Ul t r a s o n i d o Modo B, en tiempo r e a l que d e l i m i t a a l órgano y sus -vías de drenaje, siendo no in v a s i v o y económico, no habiendo comparación en resolución con más s o f i s t i c a d o s como l a TAC y Rcsoivin c i a Magnética, quienes no han demostrado tener i g u a l o mayores — venta j a s , (9,13,14).
Aproximadamente e l 75% de pacientes tratados en forma conser vadora, presentan remisión de l o s síntomas dentro de l o s 2 a 7 — primeros días de hospitalización; s i n embargo, 25% de e l l o s p u e — den d e s a r r o l l a r complicación a pesar de su tratamiento c o n s e r v a — dor. En éstos casos se requiere intervención quirúrgica inmedia-
t a , refiriéndose que e l 75% de casos r e p i t e n a l año y que e l 60%, a l o s 6 años de éstos últimos.
La c o l e c i s t i t i s aguda a c a l c u l o s a que se presenta en un 5 a -10% de l o s casos, a l 50% no es e x p l i c a b l e su etiología y, es más-frecuente en varones con f a c t o r e s de r i e s g o , con» e l antecedente-de traumatismo, quemadura grave, postoperatorio de cirugía ortopé d i c a , períodos de vasculítis, tumores e x t r a b i l i a r e s , i n f e s t a c i o — nes b i l i a r e s no h a b i t u a l e s como Salmonella, Estreptococo y V i b r i o Cholerae, e t c . , incluyendo alimentación parenteral prolongada, — (1,9,15).
La morbimortalidad reportada en l a L i t e r a t u r a Médica, es var i a b l e , dependiente de l a unidad quirúrgica donde se r e a l i c e , pero muestra en g e n e r a l l o s i g u i e n t e :
* Incremento de l a edad y presencia de c o l e c i s t i t i s aguda. * Cuadros r e p e t i t i v o s de c o l e c i s t i t i s con formación do b a c —
t e r i o b i l i a , ( 4 ) .
E l diagnóstico histopatológico, de l a s condiones d e l paciente con c o l e c i s t i t i s aguda, se ha correlacionado con:
* C o l e c i s t i t i s aguda C o l e c i s t i t i s subaguda. * C o l e c i s t i t i s crónica...Colelitiasis, (9).
Cuando se t r a t a n pacientes con enfermedad b i l i a r , e l C i r u j a no tiende a v a l o r a r dos condiciones para e l uso de antibióticos:
* P r o f i l a x i s en p o t e n c i a l e s complicaciones sépticas. * Tratamiento para l a infección b i l i a r e s t a b l e c i d a , ( 4).
La orden de selección para uso de antibiótico apropiado, dos i s y duración de éste es a q u e l l a que e l Cirujano acostumbre s o —
bre l a vía b i l i a r r e s e r v o r i o normal y patológica, (1,4,6,11).
Se han reportado en c u l t i v o s de b i l i s no enferma, r e s u l t a d o s estériles y se habla de b a c t e r i o b i l i a hasta un 25 y 90% de casos-en pacientes con cirugía b i l i a r p r e v i a o con patología estásica -
' 5 de repetición. Se han encontrado b a c t e r i a s hasta 1 x 10 por mil i l i t r o cúbico de aspiración, incrementándose l a concentración — bacteri a n a en casos de i c t e r i c i a , e s t a s i s o b s t r u c t i v a por l i t o s , -casos secundarios a neoplasias y estudios contrastados, (9,11,16).
FACTORES DE RIESGO PARA BACTERIOBILIA
* EDAD Mayor de 70 años. * ICTERICIA Obstructiva benigna o maligna. * PATOLOGIA C o l a n g i t i s aguda o re c u r r e n t e . * OTROS C o l e c i s t i t i s aguda recu r r e n t e .
Emergencia Quirúrgica. C o l e d o c o l i t i a s i s . Cirugía b i l i a r p r e v i a , (-'I).
TIPOS BACTERIANOS EN VESICULA Y BILIS
La f l o r a b a c t e r i a n a b i l i a r generalmente es de t i p o e n t e r a l -( I l e o y Colon), teóricamente hay 5 formas de l l e g a r b a c t e r i a s a -l a vesícula:
1) Vía Ascendente o Transmural, (Esfínter de Oddi). 2) Vía Vena P o r t a . 3) Vía A r t e r i a Hepática. 4) Vía Cadena Linfática. 5) Sistemas Externos de Drenaje.
Aunque no se sabe l a vía r e a l , consideramos que l a b a c t e r i a -puede ocupar una o más vías de acceso, (7,8,12).
AEROBIOS GRAM NEGATIVOS
Son encontrados en un 65% de l o s casos, siendo los más comunes K l e b s i e l l a sp., Enterobacter, E. C o l i (50% a i s l a d o ) , l o s r e s tantes 35% o menos se encuentran en diabéticos e incluyen E s t r e p tococo F e c a l i s , E. V i r i d a n s y E s t a f i l o c o c o Aureus, (10,12).
ANAEROBIOS
Presentes en casos de b a c t e r i o b i l i a , por procesos de r e p e t i ción y c r o n i c i d a d , siendo B a c t e r i o i d e s Frágilis y Peptococos, (10,12).
En cirugía b i l i a r i n v a s i v a por instrumentación, aplicación -protésica y endoscópica, muestran presencia de microorganismos — oportunistas d e l t i p o C l o s t r i d i u m y Pseudomonas, (7).
ESPECTRO DE MEDICAMENTOS ANTIMICROBIANOS
Teóricamente, se deben u t i l i z a r antibióticos de acuerdo a l -t i p o b a cteriano presente, generalizando:
AEROBIOS GRAM NEGATIVOS. Se ha observado amplia e f i c a c i a de a n t i bióticos t i p o Aminoglucósidos como Gentamicina, Amikacina y To bramicina; entre C e f a l o s p o r i n a s , l a s de primera generación como -C e f o x i t i n a y Cefmandol, de t e r c e r a generación como Cefotaxima y, Penicilínicos como e l Moxolactam, que dan buenos resultados pero-en casos rebeldes ocasionan r i e s g o s de r e s i s t e n c i a cruzada ante -
su uso. Las a m i n o p e n i c i l i n a s como l a P i p e r a c i l i n a , son altamente a c t i v o s contra éste grupo de gérmenes, pero su a l t o costo hace — que se p r e f i e r a n fórmulas s e n c i l l a s como A m p i c i l i n a , P e n i c i l i n a G y Vancomicina, cuando hay presencia de Pseudomona y K l e b s i e l l a , -(12).
ANAEROBIOS. Se ha observado que e l uso de monoesquemas con Metro n i d a z o l , C l o r a n f e n i c o l o Clindamicina, son e f i c a c e s en l a e r r a d i cación de focos sépticos dependientes de anaerobios y, de escasos efectos tóxicos. Los efectos tóxicos que se pueden presentar son: E l uso prolongado de Clindamicina o r a l c o n l l e v a a casos de c o l i — t i s pseudomembranosa; e l C l o r a n f e n i c o l a dosis mayores de 8gr. a l día en ad u l t o s c o n l l e v a a anemia aplástica, sobre todo en casos -de antecedentes de h i p e r s e n s i b i l i d a d a l fármaco; y e l M o t r o n i d a — z o l a l a r g o p l a z o , puede ser mutágeno, (16).
En casos de b a c t e r i o b i l i a con cirugía b i l i a r de urgencia, en l o s años 70, hubo de r e a l i z a r s e e s t u d i o s prospectivos de i n v e s t i gación intencionados con Ampicilina-Aminoglucósido-Metronidazol,-dando e f e c t o s f a v o r a b l e s para e l i m i n a r s e p s i s postoperatoria y, -en l o s años 80, éste esquema se redujo a Aminoglucósido-Metroni— dazol de aplicación p e r i o p e r a t o r i a , l o s cuales han servido de com paración con e l uso de nuevos antibióticos, (6).
Las propiedades farmacológicas que e x i s t e n en e l esquema s i -nérgico se considera sean concentradas en l a s vías b i l i a r e s i n t r a y extrahepáticas, se mantengan en e l r e s e r v o r i o v e s i c u l a r , sean -e f i c a c e s o poetencialmente tóxicos a l germen sospechoso. Se ha -observado que en l a obstrucción b i l i a r , l a concentración de a n t i biótico es reducida pero l o s t e j i d o s vecinos s i pueden c a p t a r l o -para l i m i t a r l a s e p s i s ante l a manipulación quirúrgica, alcanzan-
do n i v e l e s séricos importantes para su p r o f i l a x i s y planeación, -(4,9).
FUNDAMENTOS PARA EL USO DE ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA BILIAR
1) N i v e l e s séricos adecuados en e l momento de l a cirugía. 2) Cobertura de l a f l o r a patógena. 3) Vida media prolongada s i n efectos tóxicos. 4) Considerar que e l medicamento no s u s t i t u y e l a depuración-
n i l a met i c u l o s i d a d de atención y manejo d e l órgano enfer mo, ( 4 ) .
5) Lo i d e a l sería Monodosis p e r i o p e r a t o r i a .
P r i t t y c o i s . , han denominado l a c o l e c i s t i t i s aguda como un proceso i n f l a m a t o r i o y no como una condición i n f e c c i o s a , pero, — p o s t e r i o r a 48 horas, es ri e s g o de infección a t e j i d o s vecinos, -corroborado por c u l t i v o s , se forma b a c t e r i o b i . l i a . Recomiendan — por presencia de aerobios P e n i c i l i n a G - C l o r a n f e n i c o l , ya que dan-caída a l a concentración de gérmenes hasta un 50% en 24 horas do consumo. En caso de enfisema por presencia de anaerobios, r e c o — miendan e l uso de Metronidazol-Aminoglucósido o Clindamicina-Ami-noglucósido, ( 4 ) .
En técnicas endoscópicas y percutáneas de drenaje b i l i a r es-común encontrar c o l a n g i t i s postoperatoria por presencia de obs trucción y r e f l u j o b a c t e r i a n o a l a s vías b i l i a r e s . Lo c u a l es — p r e c i p i t a d o por f a c t o r e s de r i e s g o , como en diabéticos, nefrópa— t a s , donde e l uso de P e n i c i l i n a G — C l o r a n f e n i c o l , A m i n o p e n i c i l i n a s y Cefalosporinas son e f i c a c e s , (7).
En v i s t a de l a evolución nat u r a l de l a enfermedad, l a colé—
c i s t i t i s aguda es mejor tratada quirúrgicamente a l p r i n c i p i o , cuando e l l o es p o s i b l e , (9). La cirugía a b i e r t a de c o l e c i s t e c t o -mía fué d e s c r i t a por vez primera en 1882, en Berlín, por C a r i Langgenbuch, a p a r t i r de entonces l o s Clínicos y l o s Quirúrgicos, han considerado l a resolución o p e r a t o r i a como tratamiento d e f i n i t i v o , (13).
ABORDAJES QUIRURGICOS
1) Colecistostomía Percutánea. 2) Papilotomía Endoscópica. 3) CPRE con Dormía o Prótesis. 4) Colecistectomía A b i e r t a con o s i n Exploración de Vías
B i l i a r e s , (9,13,16).
APENDICTTIS AGUDA
Es considerada como un proceso i n f l a m a t o r i o i n f e c c i o s o d e l -Apéndice Vermiforme/ más común en edades comprendidas e n t r e l o s -20 y 30 años disminuyendo su frecuencia en edades extremas a é s — ta s . Se ha c l a c u l a d o que l a atención quirúrgica anual es d e l 1%, en Estados Unidos, donde se presenta en 1000 casos a l 1.5% en varones y 1.9% en mujeres. Es una enfermedad frecuente y c u r a b l e , -(2).
E l acontecimiento apendicular p r i n c i p i a con una obstrucción-lu m i n a l , seguido de un aumento de l a presión l o que ocluye e l drenaje venoso transmural con formación de trombosis, hemorrágia-y edema con isquemia t i s u l a r , asociándose invasión b a c t e r i a n a . La a r t e r i a a p e n d i c u l a r por ser terminal tiende a o c l u i r s e p r e c i p i _ tándo l a perforación d e l órgano, (17).
Por l o r e g u l a r e l apéndice se hincha, congestiona y se ca l i e n t a cubriéndose de exudado. En etapas tempranas sólo cambia -de coloración por l a isquemia y en fases tardías por agregación -bacteriana dá n e c r o s i s , úlceras y perforación t i s u l a r , (lü).
Esta enfermedad t i e n e indicada l a intervención quirúrgica ur gente; e l diagnóstico se r e a l i z a con e l h i s t o r i a l clínico y l a ex ploración física. La d i f i c u l t a d diagnóstica se presenta en mujeres y adolescentes con enfermedad pélvica no quirúrgica, (2, 3 ) .
Entre l a s complicaciones de un cuadro apendicular está l a — perforación d e l órgano (10 a 30% de casos), y, l a s e p s i s p e r i t o — n e a l que c o n l l e v a a abscesos, (2), de localización f o c a l a l p e r i toneo vecino en un 58% de casos, evolucionando a l espacio pélvico
en 31% y, 3% a l retroperitonéo. Dado que e l tiempo de formación-de l o s abscesos es de 3 a 7 días y para s e p s i s p e r i t o n e a l de 5 a 21 días aproximadamente, dando complicaciones severas con a l t a — mor t a l i d a d , ya que di s p a r a focos ectópicos a t e j i d o s vecinos con» pulmón, riñon, hígado, e t c . , (2,3,17).
MICROBIOLOGIA EN INFECCION APENDICULAR
Cuando e x i s t e invasión bacteriana de l a pared apendicular y-por exudación o perforación alcanza peritoneo, se encuentran depó s i t o s de gérmenes, siendo más comunes a i s l a d o s E. C o l i sp., Ente-rococo sp., B a c t e r i o i d e s Frágilis, Peptoestreptococo sp., y Pseu-domona sp., l o s cuales son difíciles de encontrar en c u l t i v o s pur o s . Generalmente l a s enterobacterias están presentes desdo un -p r i n c i p i o hasta l a complicación p e r i t o n e a l predominando E. C o l i , -Pseudomona, E s t a f i l o c o c o , B a c t e r i o i d e s sp., y, poco comunes Es treptococo, N e i s s e r i a sp., y D i f t e r o i d e s , (18,19).
W i l l i a m Altermeier y c o i s . , en una revisión de 30 años de — bacteriología apendicular, reportaron en 19 de 38 casos l a presen c i a de E. C o l i sp., E s t a f i l o c o c o sp., y C l o s t r i d i u m sp., asociado a un número abundante de B a c t e r i o i d e s sp., ( 6 ) . Thandepalli y — c o i s . , en 1991, r e a l i z a r o n un estudio bacteriológico con r e c o l e c ción de especímenes apendiculares bajo l a s i g u i e n t e técnica y r e s u l t a d o s , (19):
Toma d e l Apéndice enferma, básicamente I c e , de t e j i d o que -se l i g a y pasamos a medio de contraste cerrado para c u l t i v o de — anaerobios r i c o en CO^; segunda toma, líquido luminal p e r i t o n e a l , c u l t i v a d o para estudios c u a n t i t a t i v o s . La pieza es pesada y procesada en PPIG enrr i q u e c i d o en método Agar-peptona para a n t i b i o — grama concentrado en d o s i s mínima i n h i b i t o r i a . E l líquido p e r i t o
neal aspirado, d i l u i d o a volumen de 0.1 ce., en cámara l i b r e de -0 7-C0 ? con Cistina-Gel-Solución S a l i n a y Cloruro C a l c i c o a tempera t u r a ambiente de 37°C y, p u r i f i c a d o concentrándose en Agar-San-gre-Menadiona. Las l e c t u r a s se reportaron a l a s 24 y 48 hrs.
RESOLTADOS
APENDICES OPERADAS %
C u l t i v o s I n c i d e n t a l Aguda Complicada
Gram Negativo 100% 96% 14%
Anaerobios 25% 57% 57%
E. Col i 75% 58% 64%
LIQUIDO ASPIRADO %
C u l t i v o s I n c i d e n t a l Aguda Compl icada
Gram Negativo 88% 89% 06%
Anaerobios 25% 46% 50%
E. Col i 75% 39% 50%
La respuesta a antibióticos en esquemas considerados sinérqi eos en cuadros agudos no complicados han sido reportados por Auto res d i v e r s o s en, (7,8):
ESQUEMAS
UNICO TRIPLE MIXTO
BACTERIOIDES 32% 64% 16%
GRAM NEGATIVO 14% 16% 38%
MIXTA 30% 22% 18%
Las observaciones de evolución clínico-patológica r e f i e r e n -l a fuga de gérmenes i n t r a l u m i n a l e s a l espacio p e r i t o n e a l , haciendo s i n e r g i a de colonización y r e s i s t e n c i a a l a s células de defensa d e l huésped, (7).
CUADRO CLINICO
La duración d e l proceso a p e n d i c u l a r comunmente es do 12 a 40 horas hasta su resolución quirúrgica. E l 95% de pacientes se que jan de dol o r clásico e v o l u t i v o de e p i g a s t r i o , mosogástrio a fosa-pélvica derecha; esto debido a l e s t i r a m i e n t o d e l órgano a l comien zo de l a inflamación, es vago y de poca i n t e n s i d a d dependiente — de l plexo s o l a r . A l a l c a n z a r su máxima distensión e inflamación, e l compromiso p e r i t o n e a l r e f l e j a localización d e l dolor y disminu ye a l presentarse l a ru p t u r a d e l órgano por perforación o gangrena. S i l l e g a s e a t a b i c a r l a infección, r e c i d i v a e l dolor. La — temperatura de i n i c i o es clásica a 37.5"C y, en procesos avanza— dos, hasta de 38 a 39°C, dependiendo de l a severidad d e l cuadro,-(2,17).
En l a exploración física, se rep o r t a h i p e r s e n s i b i l i d a d en f o sa ilíaca derecha en un 95%, básico y c o n f i a b l e suele estar l i m i tada en e l punto doloroso denominado McBurney; s i n embargo, puede agregarse h i p e r s e n s i b i l i d a d r e c t a l en 65% de l o s casos. La i d e n tificación de una masa p a l p a b l e , cuando hay proceso i n f l a m a t o r i o -avanzado i n d i c a tabicación d e l proceso i n f e c c i o s o y, es p o s i t i v o -en p e r i t o n i t i s l o c a l i z a d a (75%), a d i f e r e n c i a r s e con signos c o n — t r a l a t e r a l e s o Rovsing, Psoas, Blumberg y Gutiérrez. La a c t i v i — dad e n t e r a l puede o no e s t a r presente, ya que depende de l a i r r i tación d e l plexo s o l a r , l a ausencia de distensión o i r r i t a b i l i d a d corresponden a fuga transmural por perforación a l espacio p e r i t o -neal; debe hacerse hincapié que en l o s pacientes con cuadro apend i c u l a r i n c i p i e n t e parecen no e s t a r enfermos, e l Médico no debe -engañarse ante l a manipulación pr e v i a d e l cuadro y, deberá buscar relación entre Dolor-Fiebre-Anorexia que es c o r r e l a t i v o a abdomen quirúrgico, (2).
Los e s t u d i o s de l a b o r a t o r i o en fases i n i c i a l e s a l dolor comprende c i f r a s l e u c o c i t a r i a s entre 15 y 17,000 células/cc., con — 75% de poli m o r f o n u c l e a r e s y desviación a formas inmaduras, cuando empieza a complicarse e l cuadro. E l examen de o r i n a es normal on un p r i n c i p i o y, procesos avanzados, se encuentra p r o t e i n u r i a on -15%, p i u r i a en 5% y hematuria en 1 a 3% de l o s casos, (2,17).
Las p i c a s de abdomen sólo muestran h a l l a z g o s en casos de f e -c a l i t o c a l c i f i c a d o en cuadrante i n f e r i o r derecho, pero e l l o está-presente en número muy re d u c i d o (0.01%). Los datos más comunes -son obliteración de l a sombra d e l Psoas derecho, Asa c e n t i n e l a — de l I l e o d i s t a l , Masa blanda en cuadrante i n f e r i o r derecho con o s i n burbuja de a i r e o n i v e l e s hidroaéreos i n t r a y/o exfcralumina— l e s . En caso de perforación o p e r i t o n i t i s ésta última está p r e —
senté demarcado como líneas o n i v e l e s i n t e r a s a , sombra de aspecto de v i d r i o despulido, (18).
Otras formas de evaluar un cuadro apendicular agudo oor ima
gen es, (10): * Ultasonido Abdominal Nodo B en tiempo r e a l . * Colon por Enema Baritado. * Tomografía Computada. * Laparoscopía Diagnóstica.
La correlación de a c i e r t o diagnóstico con l a histopatoloqía, corresponde a:
METODO ERROR
ULTRASONIDO ABDOMINAL 14%
ENEMA BARITADO 10%
TAC 3%
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1%
Los diagnósticos d i f e r e n c i a l e s más comunes a considerar son, (10,18): POR ZONA DOLOROSA: Viscer a perforada, isquemia aguda, obstrucción
i n t e s t i n a l , íleo b i l i a r , obstrucción u r e t e r a l , aneurisma abdominal, enfermedad pélvica i n f e c c i o s a , c o l i t i s espástica, -
enfermedad de Crohn. POR IRRADIACION DEL DOLOR: P a n c r e a t i t i s aguda, c o l e c i s t i t i s aguda
úlcera péptica, divertículo colónico. POR PRESENCIA DE NAUSEA Y VOMITO: C o l e c i s t i t i s , p a n c r e a t i t i s agu
da, vólvulo, divertículo de Meckel, embarazo ectópico d e r e — cho, i n s u f i c i e n c i a r e n a l y cólico u r e t e r a l derecho.
Generalmente l a a p e n d i c i t i s aguda presenta un 15% de compli cación y, en casos avanzados de perforación y p e r i t o n i t i s , h a s t a -35 y 75%, siendo representado con l o s i g u i e n t e :
* Infección quirúrgica de l a h e r i d a . * Absceso int r a a b d o m i n a l . * Oclusión mecánica d e l I n t e s t i n o Delgado. * Fístula f e c a l . * Hemorragia i n t r a p e r i t o n e a l . * P i l e f l e b i t i s , (10,19).
La m o r t a l i d a d apendicular es baja, considerada hasta un 0.18 a 1.6% en casos complicados; de hecho, pacientes ancianos l l e g a n -a un 6.4% y, a 14% en complicaciones sépticas o oxtraabdominales-propiamente d i c h a s , (17).
TRATAMIENTO
La resolución apendicular es completamente quirúrgico, ( 5 ) , -l a ectomización con manipuleo d e l órgano vecino, depende de l a s -condiciones de l o s t e j i d o s y r e s i s t e n c i a a l a sepsis; l a u t i l i z a ción de drenes percutáneos se dejan de acuerdo a c r i t e r i o d e l C i rujano, pero se ha c a l c u l a d o que en casos f o c a l i z a d o s , deberán de
j a r s e por un p l a z o de 48 horas hasta e l término de s a l i d a de mate r i a l séptico, (5,18), en casos de p e r i t o n i t i s generalizada l a d i -
lución de gérmenes con e l lavado p e r i t o n e a l , disminuye e l número-y p e r m e a b i l i z a l a respuesta c e l u l a r de autodefensa d e l huésped, -(18).
Todo paciente con una afección i n t r a p e r i t o n e a l requiere de -una v i g i l a n c i a adecuada en l o s periodos pre y pos t o p e r a t o r i o s , — (6). La valoración clínica r e p e t i t i v a y sistémica, son l a s que -brindan mayor información, (18).
ANTIBIOTICOTERAPIA
Es muy v a r i a b l e l a utilización de antimicrobianos, c o n s i d e — rando que deberán e s t a r presentes a l i n i c i o de l a cirugía, s e r de amplio espectro y excelente e f i c a c i a . En general l o s fármacos — son afectados para su selección por:
* Origen de l a contaminación. * Duración de l a agresión séptica. * Inmunocompetencia d e l Huésped.
Raahave y c o i s . , muestra en un estudio de bacteriología en -65 pa c i e n t e s , con toma de c u l t i v o s para aerobios y anaerobios por abdomen agudo secundario a apendicular y b i l i a r :
0.1 a 1.1 x 10^ Exudado p e r i t o n e a l . 2 a 3 x 1 0 ^ P e r i t o n i t i s , ( 1).
Las especies bacterianas que predominaron fueron E. C o l i sp, B a c t e r i o i d e s sp., Pseudomona sp. y Peptoestreptococo. En l a s i n fecciones d e l postoperatorio demostradas en abscesos de pared o -cavidad p e r i t o n e a l predominó e l E s t a f i l o c o c o Aureus, (3).
E l manejo de antimicrobianos en l a s diversas r e v i s i o n e s b i —
bliográficas c o i n c i d e n con l o s c r i t e r i o s de exclusión e s c r i t o s , -puesto que en p a c i e n t e s graves son excluidos inmediatamente. No-se re c o l e c t a n n i se informa de l o s datos para determinar e l r i e s go g l o b a l de f r a c a s o y en l a mayor parte de l a s s e r i e s no se comu nican l a s razones d e l mismo, a l tratamiento, (15); debía r e p o r t a r se no sólo experimentación e x i t o s a ya que en pacientes con lesión séptica grave debieran de marcarse l o s f a c t o r e s de riesgo subyas-cente. E l consumo de medicamentos a monoesquema, t r i p l e y sus ya r i a n t e s de combianación han s i d o benéficos hasta un lapso de re s i s t e n c i a cruzada, observándose que l a atención quirúrgica d e l ab domen séptico dan una mayor esperanza de resolución benéfica, (5, 11,15).
FARMACOLOGIA DE ANTIBIOTICOS UTILIZADOS
AMIKACINA Antibótico derivado s e m i s i n t p e t i c o de l a Kanamicina, d e l gru
po Aminoglucósido, inhibe l a síntesis p r o t e i c a de l a b a c t e r i a b l o queando l a función de l a unidad 30s ribosomal; es b a c t e r i c i d a a -dosis de 1 a 20 mcg/ml sérico, de elección sobre Gram Negativos,-(1,6,7,10).
AMPICILINA P e n i c i l i n a sintética de amplio espectro, b a c t e r i c i d a a d o s i s
i n h i b i t o r i a de 3 mcg/ml sérico; actúa sobre l a pared bacteriana -inhibiendo l a s traspeDtidasas que impermeabilizan l a membrana cel u l a r edematizándo l a b a c t e r i a hasta e s t a l l a r , i n c l u y e activación de enzimas bacterianas t i p o A u t o l i s i n a s y Murinas h i d r o l a s a s . Ac túa sobre Gram p o s i t i v o s y negativos, (1,4,6,8).
CLORANFENICOL Agente bacteriostático-bactericida sintético a c i f r a s de 2gr
por día hasta alcanzar c i f r a s séricas de 10 a 40 mcg/ml. So mata_ b o l i z a en e l hígado distribuyéndose a espacios y líquidos corpora_ l e s Usando l a b a c t e r i a a l i n h i b i r su nutrición por bloqueo de — competición en l a unión de l a cadena peptídica en l a fracción 50fi ribosomal, e f e c t i v o contra Gram negativos y anaerobios, (4,5,15).
METRONIDAZOL Amebicida a dosis bajas, b a c t e r i c i d a i n v i t r o sobre gérmenes
anaerobios a l actuar como asp i r a d o r de e l e c t r o n e s , privando a l a célula germen de equivalentes reductores: P o t e n c i a l Rcd-Ox, (8,11 y 12).
HIPOTESIS DEL TRABAJO
¿ Cual de l o s dos esquemas de Antibióticos, Cloranfenicol-Me t r o n i d a z o l versus Ampicilina-Amikacina-Metronidazol, es mejor on cuadro quirúrgico Apendicular o V e s i c u l a r Agudo ?
OBJETIVO DEL TRABAJO
Demostrar que e l uso de C l o r a n f e n i c o l - M e t r o n i d a z o l , es útil-en cuadro de Abdomen Agudo de etiología Apendicular y/> V e s i c u l a r .
JUSTIFICACION DEL TRABAJO
Dejar bases Teórico-Prácticas para e l manejo de cuadro q u i — rúrgico Apendicular y V e s i c u l a r agudo con medicación Perioperator i a a base de C l o r a n f e n i c o l - M e t r o n i d a z o l .
MATERIAL Y METODOS
Se integran pacientes ingresados vía Urgencias Adultos, que-a su evaluación i n i c i a l de Síndrome Doloroso Abdominal secundario a C o l e c i s t i t i s o A p e n d i c i t i s Aguda, presentan l o s c r i t e r i o s de i n clusión e s t a b l e c i d o s , escogiéndose en forma homogénea y a l azar a formar dos grupos: Control y Experimental; explicándose a l o s f a m i l i a r e s y a l paciente mismo, de e s t a r f a c u l t a d o , l a intensión de e l manejo d e l Protocolo de Estudio y, ante su aprobación, f i r m a r -hoja de recopilación de datos.
Se toman signos v i t a l e s , permeabil i zainos vía venosa periférji ca con paso de soluciones C r i s t a l o i d e s a d o s i s de r e q u i r i m i e n t o y sostén, toma de c o n t r o l Hematológico y coagulación. Las placas -de radiología abdominal en pacientes de pié y decúbito, para c o — rroborar diagnóstico y dar v a l o r pronóstico.
La toma de signos v i t a l e s de nueva cuenta a l recabar estu d i o s preoperatorios y valoración por Anestesiología, que de i n d i c arse paso a Quirófanos, se instalará medicación específica s e l e c cionada a l azar, marcando con e l l o e l i n i c i o de descarga de i n f o r mación a nuestra hoja correspondiente.
En Quirófanos, se r e a l i z a n l o s procedimientos básicos de l a -Técnica y procedimiento e l e g i d o , independiente a l a Técnica y Pro cedimiento Anestésico. Se otorga reporte de h a l l a z g o s , toma de -muestras para c u l t i v o y tinción de Gram de secreciones o m a t e r i a l patológico.
La continuidad d e l estudio será i n d i v i d u a l basado a padecimi entos no complicados que requieran periodos de ayuno c o r t o y pano
de medicamentos o r a l e s con r e t i r o de vías venosas periféricas. En casos complicados con ayuno prolongado a más de 72 horas, se -matendrá medicación p a r e n t e r a l y soluciones a requerimiento, s i e n do considerada l a medicación como pl a n de apoyo y p o s t e r i o r s o s — ten hasta terminar tratamiento u o t r a medicación s o l i c i t a d a .
A l término de l a medicación seleccionada a l aza r , r e v a l o r a — mos signos v i t a l e s , biometría hemática, evolución clínica, a d i c i o nándo reporte de c u l t i v o s y t i n c i o n e s a nuestra hoja correspon d i e n t e .
Se dá c i t a de d o n t r o l postoperatorio a l paciente para t r a b a j o de investigación, ésto e s t a b l e c i d o por e l s e r v i c i o de Ciruqía-a l o s 10 días de su intervención en busca de complicaciones media tas o tardías, incorporando ésta información a l a hoja r e c o l e c t o -ra de datos.
RESOLTADOS
Del e s t u d i o r e a l i z a d o en 60 pacientes quirúrgicos, comprendí^ do en un período de 7 meses, desde J u l i o d e l 9-4 a Enero del 95, -con diagnóstico de Abdomen Agudo secundario a A p e n d i c i t i s o Colec i s t i t i s Aguda, se d i v i d i e r o n en 2 grupos de acuero a manejo P e r i o p e r a t o r i o de Esquema de Antibióticos u t i l i z a d o s , quedando como:
GRUPO A: Uso de C l o r a n f e n i c o l - N e t r o n i d a z o l . GRUPO B: Uso de Ampicilina-Amikacina-Metronidazol.
Presentándose l o s s i g u i e n t e s r e s u l t a d o s :
a) I . POR SEXO: Grupo A Grupo B TOTAL
M 12 (50%) 12 (50%) 24 (100%) F 19 (53%) 17 (47%) 36 (100%)
I I . POR SEXO Y PATLOGIA: M F TOTAL
APENDICE 18 (50%) 18 (50%) 36 (100%) COLECISTITIS 6 (25%) 18 (75%) 24 (100%)
b) EDAD: La edad de nuestros pacientes en estudio varió de 15 a 50
años con una Media g l o b a l (X), de 32 años y, una Desviación-Estándar (SD), a 12.03.
En e l grupo de pacientes con A p e n d i c i t i s Aguda, l a edad -varió de 15 a 50 años, con una Media de 28.3 y, SD a 10.90.
En e l grupo de pacientes con C o l e c i s t i t i s Aguda, l a edad-varió de 16 a 50 años con una X=37.5 y, SD=11.27.
RESOLTADOS GLOBALES: n = 60 Pacientes de 15 a 50 años X = 32
SD n-1 = 12.03 SD = 11.93
En" = 69,986
GRUPOS ESPECIFICOS:
APENDICITIS COLECISTITIS n = 36 pacientes 2-1 pacientes
15 a 50 años 16 a 50 años X = 28.3 37.5
SD n-1 = 11-06 11.51 SD = 10.90 11.27
E n 2 = 33,184 36,802
c) POR ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS: La s i n e r g i a antimicrobiana en esquema Clo r a n f e n i c o l - M u t r o
n i d a z o l (A), y Ampicilina-Amikacina-Metronidazol (B), fué — comparado en fr e c u e n c i a de utilización, presentándose l o s i guiente:
A B TOTAL APENDICITIS 18 (50%) 18 (50%) 36 (100%) COLECISTITIS 13 (54%) 11 (46%) 24 (100%)
d) POR TINCIONES Y CULTIVOS: Hubo de report a r s e tomas de líquido p e r i t o n e a l periférico
o i n t r a l u m i n a l de l a p i e z a patológica en e l t r a n s o p e r a t o r i o , l a s cuales a f a l t a de c u l t i v o s para Anaerobios en e l tiempo-de recopilación de datos, sólo encontramos l o s i g u i e n t e :
M U E S T R A S TOMADAS NO TAMDAS
APENDICITIS 19(50%) 17(17%) COLECISTITIS 10(42%) 14(58%) TOTAL 29(48%) 31(52%)
Habiéndose encontrado en sec r e c i o n e s recolectadas por a s p i r a ción y f r o t i s p o s t e r i o r , reportándose:
FLORA MIXTA APENDICITIS 6 COLECISTITIS 0
GRAM NEGATIVOS 13
10
KLEBSIELLA E.COLI APENDICITIS 4 12 COLECISTITIS 3 3
PROrEUS SALMONELLA TB 1 0 0 1 2 1
ENTEROBACTER PSEUDOMONA C1TR0BACTER APENDICITIS 1 2 1 COLECISTITIS 0 1 0
La s e n s i b i l i d a d en e l antibiograma en c u l t i v o de gérmenes, anteriormente señalados fueron a:
CEFALOTINA, CLORANFENICOL, CEFTIRASONA, CEFOTAXIMA, CAREEN .1-CILINA, CEFTRIAXONE, METILMICINA, PEFLOXACINA, NITROFURANTO-INA, AMIKACINA y GENTAMICINA.
La s e n s i b i l i d a d a l Metronidazol y Clindamicina no fué v a l o rado ante l a f a l t a de c u l t i v o para anaerobios, dejándose a -manejo empírico éste último.
e) DIAS DE ESTANCIA: En relación a l o s días de e s t a n c i a , l a s v a r i a c i o n e s globa
l e s quedaron de l a s i g u i e n t e manera: 279 DIAS TOTALES = ESTANCIA MINIMA: 3 días
ESTANCIA MAXIMA: 15 días
I . RELACION PATOLOGIA ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS.
A B TOTAL APENDICITIS 84(52%) 79(48%) 163(100%) COLECISTITIS 53(46%) 63(54%) 116(100%)
I I . RELACION DIAS ESTANCIA Y ESQUEMA DE ANTIBIOTICOS.
A B APENDICITIS 84(61%) 79(56%) COLECISTITIS 53(39%) 63(44%) TOTAL 137(100%) 142(100%)
f) EVOLUCION POSTOPERATORIA: Con seguimiento a 20 días continuos, p o s t e r i o r a l acto qui.
rúrgico, con seguimiento en l a co n s u l t a e x t e r n a , bajo con t r o l con expediente clínico, se v a l o r a l a evolución do l a s i ^ guíente manera:
0 - 1 = Mala evolución (No i d e a l ) 2 = Buena evolución ( I d e a l )
APENDICITIS Q 1 2 TOTAL. A n = 18 1(6%) 3(17%) 14(77%) 18(100%)
4 (23%) B n = 18 0(0%) 3(17%) 15(83%) 18(100%)
3 (17%) NO IDEAL = 7(19%) IDEAL = 29(81%) 36(100%)
COLECISTITIS 0 1 2 TOTAL. A n = 13 0(0%) 1(8%) 12(96%) 13(100%)
1 (8%) B n = 11 0(0%) 3(27%) 8(73%) 11(100%)
3 (27%) NO IDEAL = 4(17%) IDEAL = 20(83%) 24(100%)
Lo que nos permite observar que e l esquema en casos de col e c i s t i t i s aguda es quién nos dá mejor r e s u l t a d o , hasta un -92%, (13 casos), en relación a l 73%, (11 casos), d e l esquema B, y, que e l esquema B, en casos de a p e n d i c i t i s aguda, pudie ra ser considerado mejor, 83% (18 casos), en relación a l esquema A, 77% (18 casos).
g) FRECUENCIA CARDIACA Y TEMPERATURA CORPORAL. En ambos esquemas de Antibióticos, tanto l a f i e b r e como l a
frecuencia cardíaca, i n i c i a l m e n t e a l t e r a d a s por e l cuadro ab dominal doloroso se v i o en dcremento p o s t e r i o r a l acto Q u i — rúrgico y Medicación P e r i o p e r a t o r i a ; s o l o en 2 casos complicados se mantuvieron en constante elevación, hasta su r e s o l u ción: Desbridación de absceso de pared.
h) ANATOMIA PATOLOGICA. De l a s 21 p i e z a s enviadas a l S e r v i c i o da Mataaía Pat-alsfí
ca de nuestra Unidad se desgriEen l a s sigüíaüEsg Egguitaáagi
\ . - A p e n d i c i t i s aguda <j Hípc-rplasía Linfeiáe to n e a l , (1},
2 - - A p e n d i c i t i s Aguda Vszslentz fltojBáaáa y fconifcis, ( 1 ) .
3 . - A p e n a i c i t i s Ag P&» Füralcnts fféereüiea e@n FtaríMnífris, íiL 4—J^iclícítis Aguda FitorirsspírylsBfca san fteríÉorjítis, 5- - A p e n d i c 4 t i s Uguáa c s n Kípsrplasía Unfáiég, 6.-J^aríáícífcis ügisda Fíbrínsparalentg s Hí^fpláSís Miífeide =
y BeritoBifcis, C l f -ees Salpíngitís
«tejítis, CU-
s i s , íl}. 17. - C o l e c i s t i t i s Crónica Perforada con H i p e r p l a s i a Glandular, -
(1). 18. - C o l e c i s t i t i s Crónica Alitiásica, (1). 19. - C o l e c i s t i t i s Tuberculosa Alitiásica y Tuberculosis P e r i t o —
n e a l , ( 1 ) .
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CONCLUSIONES
En e l Abdomen Agudo, l a s entidades de A p e n d i c i t i s y Coleéis— t i t i s Aguda, en nuestro e s t u d i o , fué Diagnosticado por Clínica, (65%), manifestado por Dolor L o c a l i z a d o , Fiebre, Anorexia, Alteración de l o s Signos V i t a l e s y Gabinete de Apoyo (35%), -en base a Simple de Abdomen y US Abdominal con alteración de l a Citología Hemática en todas e l l a s .
La mayor i n c i d e n c i a en grupo Apendicular se encuentra entre -15 a 50 años con una Media de 28.3 años, habiendo una reía ción Hombre/Mujer 1:1.5. En c o l e c i s t i t i s Aguda de 16 a 50 — años con una Media de 37.5, habiendo una relación Hombre/Mu— j e r 1:2.1.
Por Esquema de Antibióticos en forma hoqénea y a l e a t o r i a se -di s t r i b u y e r o n de 60 pacientes a 31 casos con Cloranfenieol-Mo t r o n i d a z o l y, 29 con Ampicilina-Amikacina-Motronidazol, ya — que un caso presentó manejo previo con Ampicilina-Amiltacina,-motivo de cambio a C l o r a n f e n i c o l - M e t r o n i d a z o l ; Habiendo buena to l e r a n c i a a l medicamento en uso, no presentándose efectos co l a t e r a l e s en e l l o s , ésto valorado por Clínica y Citología Hemática de C o n t r o l , a l término de l a Medicación.
En l a Valoración por E s t a n c i a h o s p i t a l a r i a (Ingreso y A l t a — Médica), y Evolución p o s t o p e r a t o r i a , se observó que ambos esquemas son igualmente útiles y e f i c a c e s en e l manejo periopc-r a t o r i o de A p e n d i c i t i s y C o l e c i t i t i s Aguda.
Nuestros r e s u l t a d o s analizados estadísticamente por medio-de t paramétrica para d i f e r e n c i a r de Medias en pequeñas muestras , con un n i v e l de co n f i a n z a de 95% a 58 grados de L i b e r —
tad y, P a 0.05 de s i g n i f i c a n c i a . V alores encontrados a Días de Estancia H o s p i t a l a r i a P a-
0.05 siendo en t o t a l t = 0.681 y t = 2.000, de donde P no-c e es s i g n i f i c a t i v a .
V alores encontrados en Evolución Postoperatoria donde P a 0.05 con t = 0.390, y t = 2.000, donde P no ti e n e s i g n i f i c a n c i a Estadística.
- La Hipótesis Nula (Ho), fué aceptada, ya que l a t calculada -resultó s e r menor a l c o e f i c i e n t e de confianza en ambos parame tros ( E s t a n c i a H o s p i t a l a r i a y Evolución Postoperatoria).
Concluyendo, no hubo d i f e r e n c i a Estadística s i g n i f i c a t i v n -entre e l Esquema Cloranfenicol-Metronidazol y e l Esquema Ampi c i l i n a - A m i k a c i n a - N e t r o n i d a z o l , en Cuadro Agudo Abdominal ;;e— cundario a A p e n d i c i t i s y C o l e c i s t i t i s Agudas.
(Ho): No hay d i f e r e n c i a entre l a e f i c a c i a d e l Cloranfenicol-Metro n i d a z o l comparado con Ampicilina-Amikaeina-Mctronidazol, en e l manejo P e r i o p e r a t o r i o de pacientes con A p e n d i c i t i s y Col e c i s t i t i s Aguda.
B I B L I O G R A F I A
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