MED RAZGL 2003; 42: 257–276 PREGLEDNI ^LANEK

257

Andrej Debeljak1

Kroni~na obstruktivna plju~na bolezen(KOPB)

Chronic Obstructive Lung Disease (COPD)

IZVLE^EK

KLJU^NE BESEDE: kroni~na obstruktivna plju~na bolezen, ukrepanje, prepre~evanje

^lanek prikazuje diagnostiko, zdravljenje in prepre~evanje kroni~ne obstruktivne plju~nebolezni. Prispevek se naslanja na Svetovno pobudo o kroni~ni obstruktivni plju~ni bolezni,ki jo vodita Nacionalni in{titut za srce, plju~a in kri Zdru`enih dr`av Amerike ter Svetovnazdravstvena organizacija. Pobudo je sprejelo tudi Respiratorno dru{tvo Slovenije.

Sistematsko so prikazani: definicija, epidemiolo{ki podatki, dejavniki tveganja, patoge-neza, patologija, patofiziologija in zdravljenje KOPB. Poudarjen je pomen prenehanja kajenjain zdravljenja z zdravili ter rehabilitacije.

Prikazani so tudi podatki o pogostosti te bolezni v Sloveniji.

ABSTRACT

KEY WORDS: chronic obstructive lung disease, management, prevention

The article presents the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lungdisease. It is written depending on the Global initiative for chronic obstructive lung diseaseconducted by US National heart, lung and blood institute and World health organisation.Initiative was accepted by Slovenian respiratory society.

We presented systematically: definition, epidemiological data, risk factors, pathogene-sis, pathology, pathogenesis and treatment of COPD. The importance of smoking cesseation,medical treatment and rehabilitation is stressed.

The burden of COPD in Slovenia is shown.

1 Prof. dr. Andrej Debeljak, dr. med., svetnik, Klini~ni oddelek za plju~ne bolezni in alergijo Golnik, Bolni{nicaGolnik, Golnik 36, 4204 Golnik.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 257

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

258

EPIDEMIOLO[KI PODATKI INPOMEN KOPB ZA SLOVENIJOPodatki o prevalenci in zbolevanju zaradi kro-ni~ne obstruktivne plju~ne bolezni (KOPB)so podcenjeni. Kadilec, ki ka{lja in pljuje, seponavadi javi zdravstveni slu`bi {ele po velikoletih zaradi te`jega dihanja ob naporu z dokajnapredovano obstrukcijsko ventilacijsko insu-ficienco. Mnogo bolnikov zdravstvena slu`bane pozna, tako da jih lahko zaznajo samo epi-demiolo{ke raziskave prebivalstva, pri katerihi{~ejo simptome in znake bolezni.

KOPB je pomemben vzrok zbolevanja insmrtnosti v svetu. Po podatkih Svetovne zdravs-tvene organizacije je bila prevalenca KOPBv letu 1990 za mo{ke 934/100.000 in `enske733/100.000. Prevalenca in smrtnost sta primo{kih vi{ji kot pri ̀ enskah. S starostjo pogostostbolezni raste. Verjetno so razlike posledica raz-li~ne izpostavljenosti dejavnikom tveganja,predvsem kajenju. Tam, kjer ̀ enske kadijo ve~ali kjer so izpostavljene dimu odprtih kuri{~,opa`ajo zvi{ano prevalenco KOPB tudi mednjimi. [tevilo zdravljenih bolnikov s KOPBnara{~a. V Veliki Britanji je od leta 1990 doleta 1997 porasla prevalenca KOPB pri mo{-kih za 25 % in pri ̀ enskah za 69 %. Umrljivostzaradi KOPB raste. V ZDA je od leta 1960 doleta 1996 pri belcih porasla od 16/100.000 na50/100.000.

V Sloveniji je bila leta 1973 narejena dodanes edina prevalen~na {tudija obstruktivneplju~ne bolezni med prebivalstvom izbranihpodro~ij: v Ljubljani, na Jesenicah in v Gro-supljem. Pri odraslih prebivalcih v starosti45 do 59 let so ugotovili simptome in znakeobstruktivne plju~ne bolezni: ka{elj, izka{ljeva-nje, piskanje v prsih, du{enje in/ali obstrukcijskeventilacijske motje pri 4 % pregledanih oseb.

Leto [tevilo /100.000

1997 16.787 8481998 19.819 10011999 18.750 9462000 18.268 9192001 17.998 903

Tabela 1. Bolniki s KOPB, registrirani v Sloveniji po podatkih ambulantsplo{ne medicine (podatki In{tituta za varovanje zdravja).

V Sloveniji bi glede na te podatke lahkopri~akovali 5- do 10-krat ve~ oseb, ki so ogro-`ene, za nastanek KOPB ali so ̀ e bolniki s KOPB,kot pa jih je bilo registriranih.

Do leta 1994 je Epidemiolo{ki oddelek Kli-ni~nega oddelka za plju~ne bolezni in alergijo –KOPA Golnik registriral bolnike, stare nad20 let, ki so se zdravili zaradi obstruktivnihmotenj dihanja v dispanzerjih za plju~nebolezni v Sloveniji. Od leta 1986 do 1994 jeporaslo {tevilo registriranih bolnikov s KOPBod 862/100.000 na 913/100.000. Leta 1994 jebila v Sloveniji po podatkih In{tituta za varo-vanje zdravja prevalenca bolnikov s KOPB605/100.000. Umrljivost za KOPB v Sloveni-ji je bila 1994 28/100.000. Pri mo{kih je bilavi{ja, 42/100.000, kot pri ̀ enskah, 15/100.000.

V Sloveniji se {tevilo bolnikov s KOPB inumrljivost v teh 6 letih nista bistveno spre-menili.

Velika ve~ina bolnikov na TZKD (trajnozdravljenje s kisikom na domu) ima KOPB.[tevilo bolnikov, ki jim je bilo odobreno TZKDv Sloveniji {e vedno nara{~a in je v zadnjihpetih letih preko 200 na leto. Od leta 1995dalje v Sloveniji ne poznamo {tevila bolnikov,ki prejemajo kisik na domu. Teh podatkov epi-demiolo{ki oddelek KOPA Golnik namre~ne zbira ve~. Glede na visoko smrtnost bolni-kov na TZKD, je razumljivo, da umrejo mnogiod bolnikov, ki jim je TZKD odobreno. Zatoni mogo~e enostavno se{tevati {tevila bolni-kov, ki jim je bilo odobreno TZKD.

V letu 2001 so ̀ enske zbolevale za KOPBredkeje kot mo{ki (`ensk je bilo 41 %). Smrt-nost je bila pri ̀ enskah manj{a kot pri mo{kih:med umrlimi je bilo 35% ̀ ensk in 65% mo{kih.

Leto [tevilo Mo{ki @enske Skupaj/100.000 /100.000 /100.000

1995 632 45 19 321996 598 44 17 301997 578 40 18 291998 591 40 20 301999 656 46 21 332000 586 42 18 292001 600 40 21 30

Tabela 2. Umrljivost zaradi KOPB v Sloveniji (po podatkih In{titutaza varovanje zdravja).

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 258

MED RAZGL 2003; 42

259S starostjo je bila KOPB vse pogostej{a, takoda je bilo kar 69% bolnikov starih preko 60 let.

Leta 2001 je bilo v bolni{nico sprejetih20 % registriranih bolnikov s KOPB. Medsprejetimi je bilo 32 % ̀ ensk in 68 % mo{kih.V zdravstveni slu`bi so torej registrirani pred-vsem te`ji bolniki v napredovali fazi bolezni.Glede na pogostej{i sprejem v bolni{nico invi{jo umrljivost so imeli mo{ki te`je oblikebolezni.

KOPB predstavlja veliko ekonomsko obre-menitev za dr`avo. Sem {tejemo neposrednestro{ke zdravljenja, stro{ke zmanj{ane delov-ne sposobnosti in prezgodnje smrti. Celotnistro{ki so bili ocenjeni za leto 1993 le za neka-tere zahodne razvite de`ele: za ZDA, VelikoBritanijo, Nizozemsko in [vedsko in se gib-ljejo od 15.500 do 22.500 SIT na prebivalcaletno. Za Slovenijo bi to pomenilo 31 do45 milijard SIT stro{kov letno. KOPB je bilav svetovnem merilu leta 1990 na 12. mestuglede na zmanj{ano sposobnost za delo zaradiumrljivosti ter invalidnosti. Na prvem mestuso bila vnetja spodnjih dihal. Do leta 2020 najbi se KOPB povzpela na peto mesto, na prvomesto naj bi pri{la ishemi~na bolezen srca.

DEFINICIJAKOPB je bolezensko stanje, za katerega je zna-~ilen zmanj{an pretok zraka v plju~ih, ki nipopolnoma reverzibilen. Zmanj{an pretokzraka obi~ajno napreduje in je povezan z nenor-malnim vnetnim odgovorom plju~ na {kodljivedelce ali pline.

Najpomembnej{i dejavnik za nastanekKOPB je kajenje cigaret.

Zna~ilna simptoma sta ka{elj in pljuvanje,~ez mnogo let pa se jima pridru`i {e te`kodihanje pri naporu.

Kroni~no vnetje preoblikuje in zo`i maledihalne poti (obstruktivni bronhiolitis). Pravtako vnetni procesi razgrajujejo plju~ni paren-him in povzro~ajo propadanje alveolokapilarnemembrane (emfizem) ter vezivnih vlaken, kidr`ijo mala dihalna pota odprta. Med izdihomzato le-ta kolabirajo.

Za potrebe klinike in epidemiologije jeopredeljen kroni~ni bronhitis, s ka{ljem inizka{ljevanjem vsaj tri mesece, dve zapored-ni leti. Lahko pa se pri bolniku razvije znatnozmanj{an pretok zraka v dihalnih poteh, neda bi ka{ljal in pljuval.

Bolniki s KOPB imajo v razli~nem razmer-ju tako kroni~no vnetje kot emfizem. Nekdajso delili bolnike v bronhiti~no in emfizemskoskupino. Ta delitev se ne uporablja ve~, kerni podprta s funkcionalnimi in patolo{kimizna~ilnostmi.

Zmanj{anje pretoka zraka merimo s spi-rometrijo, ki je najbolj raz{irjen, objektiven,standariziran in ponovljiv test plju~ne funkcije.

Naravni potek bolezni

Potek je nepredvidljiv. Pri ve~ini kadilcev, kine opustijo kajenja, se z leti pretok zrakav dihalnih poteh prekomerno zmanj{uje.

Leto Odobreno TZKD [tevilo bolnikov na TZKD

1987 68 1101988 62 1171989 56 1721990 125 1951991 136 2721992 115 3041993 126 3481994 125 3871995 148 4141996 183 ni podatka1997 147 –1998 192 –1999 225 –2000 176 –2001 208 –2002 296 –2003 237 (do 14.11.2003) –

Tabela 3. [tevilo bolnikov, ki jim je bilo odobreno trajno zdrav-ljenje s kisikom na domu (TZKD) v letih 1987–2003 in {tevilobolnikov, ki so bili na TZKD od leta 1987–1995 (Podatki Epide-miolo{kega oddelka Klini~nega oddelka za plju~ne bolezni inalergijo – KOPA Golnik).

Leto [tevilo Mo{ki @enske Skupaj/100.000 /100.000 /100.000 /100.000

1997 3579 262 104 1801998 3667 261 114 1851999 3742 269 113 1802000 3683 264 111 1852001 3610 251 115 181

Tabela 4. Sprejemi v bolni{nice zaradi KOPB v Sloveniji (In{titutza varovanje zdravja).

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 259

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

260

FEV1 (forsirani ekspiratorni volumen v prvisekundi) pada > 50 mL letno. Pri posamezni-kih je upad plju~ne funkcije razli~no hiter inrazli~no velik ter lahko pripelje do dihalnestiske in smrti. Bolezen velikokrat potekav zagonih. ̂ e izpostavljenost {kodljivim del-cem in plinom preneha, se stopnja upadanjaplju~ne funkcije zmanj{a na normalen upad,ki ga prina{a staranje. FEV1 pada < 30 mLletno.

Stopnje te`avnosti

Glede na bolnikove te`ave in spirometrijo poz-namo {tiri stopnje te`avnosti KOPB. Temeljijona klini~ni sliki in spirometri~nih vredno-stih, izmerjenih po bronhodilatatorju. Delitevv te`avnostne stopnje je pomembna za razi-skovanje bolezni in zaradi splo{nega pristopak zdravljenju. Bolnikove te`ave in ugotovitveplju~ne funkcije so slabo povezane.

Ogro`eno skupino predstavljajo bolniki,ki dolgo ~asa ka{ljajo in pljujejo in so izpostav-ljeni dejavnikom tveganja. Njihova spirometrijaje normalna. Simptomi lahko trajajo ve~ let,preden se pojavi bronhialna obstrukcija, ki pase ne razvije pri vseh.

Blago KOPB imajo bolniki z lahko obstrukcij-sko ventilacijsko insuficienco s FEV1/FVC <70%norme in FEV1 ≥80% norme (FVC – forsiranavitalna kapaciteta). Bolniki lahko dolgo ~asaka{ljajo in pljujejo. Nekateri bolniki se niti nezavedajo, da imajo okvarjeno plju~no funkcijo.

Za zmerno stopnjo KOPB je zna~ilno:FEV1/FVC < 70 % norme, 50 % ≤ FEV1 < 80 %norme. Bolnik ima lahko kroni~en ka{elj terizka{ljevanje. Te`ko dihanje bolnik obi~ajnoopazi med obremenitvijo ali ob poslab{anjubolezni.

Te`ko stopnjo bolezni. Pri bolnikih jeFEV1/FVC < 70 % norme, 30 % ≤ FEV1 < 50 %.Simptomi so lahko prisotni ali pa ne. Manj{akakovost ̀ ivljenja, poslab{anje bolezni s simpto-mi, posebno te`kim dihanjem, manj{o telesnozmogljivostjo in pogostimi zapleti.

Zelo te`ko KOPB imajo bolniki s hudoventilacijsko insuficienco s FEV1/FVC < 70 %norme, FEV1 < 30 % norme ali z odpovedova-njem dihanja (respiracijsko insuficienco) aliznaki popu{~anja kroni~nega plju~nega srca.Kakovost `ivljenja je zelo slaba, poslab{anjebolezni pa je lahko smrtno nevarno.

DEJAVNIKI TVEGANJAKOPB nastane zaradi {kodljivega vpliva dejav-nikov okolja na plju~a ob~utljive osebe. Medprirojenimi dejavniki je najbolj poznano hudoprirojeno pomanjkanje α1-antitripsina. Gre zaredko recesivno genetsko okvaro encima, kije najpomembnej{i zaviralec serinske elasta-ze. Pri bolnikih se zgodaj razvije panlobularniemfizem in upad plju~ne funkcije. Kajenje {epospe{i nastanek bolezni. Vsi kadilci ne zbo-lijo za KOPB. Obi~ajno ocenjujejo, da naj bizbolelo le 15–20 % kadilcev. Zaradi na{ihnepopolnih epidemiolo{kih podatkov o pre-valenci bolezni med prebivalstvom pa je taodstotek zelo verjetno premajhen. Domnevajo,da je potreben genetski dejavnik, ki vpliva nadovzetnost posameznika za nastanek KOPB.V dru`inah, kjer je ve~ bolnikov s KOPB, jeve~ja verjetnost za pojav bolezni, delno zaradigenetskih vplivov, delno pa tudi zaradi vplivadejavnikov okolja (1).

Zavrta rast plju~ in manj{a najve~ja dose-`ena plju~na funkcija zaradi {kodljivih vplivovmed nose~nostjo, nizke porodne te`e ali vpli-vov na rast plju~ v otro{tvu lahko pove~atveganje za razvoj KOPB.

Prou~evali so tudi druge genetske dejavnike,ki bi lahko vplivali na pove~ano nagnjenje zarazvoj KOPB: krvno skupino A, IgA-neizlo~eval-ce, glutation S-transferazo, α1-antihimotripsin,komponento komplementa GcG, citokin TNF α.Za mnoge od teh dejavnikov se predvideva,da so vklju~eni v patogenezo vnetja pri KOPB.

Astma in bronhialna preodzivnost nanespecifi~ne dra`ljaje predstavljata pove~a-no tveganje za razvoj KOPB. Nastanek KOPBzaradi prirojene bronhialne preodzivnostina nespecifi~ne dra`ljaje so kot domnevonastanka bolezni utemeljevali Nizozemci.

Ve~jo pogostost KOPB pri mo{kih in v vi{-jih starostnih skupinah lahko bolj pripi{emodalj{i izpostavljenosti {kodljivim dejavnikomokolja (kajenje, poklicni {kodljivi dejavniki,socialno in ekonomsko stanje) ali staranjuplju~ kot pa prirojenim dejavnikom. V neka-terih raziskavah so na{li KOPB v enakem alicelo ve~jem odstotku pri ̀ enskah. Verjetno jevzrok kajenje tobaka ali ve~ja ob~utljivost`ensk za razvoj KOPB. Vpliv prehranjenostipri razvoju KOPB ni povsem jasen. Podhra-njenost ter huj{anje lahko zmanj{ata mo~

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 260

MED RAZGL 2003; 42

261

dihalnih mi{ic ter mi{i~no maso in mo~ preo-stalih mi{ic. V poskusu na ̀ ivalih so opazovalipovezanost med stradanjem in stanjem pre-hranjenosti ter razvojem emfizema.

Med {kodljivimi dejavniki okolja je najpo-membnej{i cigaretni dim. Kadilci cigaretpogosteje ka{ljajo, pljujejo, imajo okvarjenoplju~no funkcijo, ve~ji letni upad FEV1, pogo-steje umirajo zaradi KOPB kot nekadilci.Razlike so premosorazmerne s {tevilom inletom kajenja. Smrtnost zaradi KOPB je obrat-no sorazmerna s starostjo ob pri~etku kajenjain premosorazmerna s koli~ino pokajenihcigaret (merimo jo s celotnim {tevilom zavoj-~ek-leto, ki ga izra~unamo, ~e pomno`imo{tevilo na dan pokajenih zavoj~kov cigarets {tevilom let kajenja). Tudi kadilci pip in cigarpogosteje zbolijo in umirajo zaradi KOPBkot nekadilci, vendar manj kot kadilci cigaret.Tudi pasivno kajenje lahko povzro~a dihalnesimptome in KOPB. Kajenje nose~nic lahkokvarno vpliva na zarodek, njegovo rast, raz-voj in morda tudi na njegov imunski sistem.

Prah ter kemi~ni plini, pare ter dra`-ljivci delovnega okolja sami po sebi lahkopovzro~ijo KOPB, lahko pa {e pove~ajo tve-ganje za nastanek bolezni pri delavcu, ki jehkrati kadilec. Izpostavljenost mora biti dol-gotrajna. Pri rudarjih v premogovnikih pomnogih letih vdihovanja premogovega pra-hu lahko pride do bronhialne obstrukcije (2).

Trdni delci prahu, organski prah, dra`ljiv-ci ter senzibilizirajo~i dejavniki v vdihanemzraku lahko povzro~ijo bronhialno preod-zivnost, {e posebej pri delavcih s poklicnoizpostavljenostjo, kadilcih in astmatikih.

Ni povsem jasno, v kolik{ni meri vpliva narazvoj KOPB kratkotrajno vdihovanje mo~noonesna`enega zraka ali dolgotrajno vdihova-nje le malo onesna`enega v mestnih okoljih.Izgleda, da je tveganje majhno v primerjavis tveganjem kajenja cigaret. V de`elah, kjeruporabljajo za ogrevanje in kuhanje les inpremog ter odprta kuri{~a, trdni delci dimav bivalnih prostorih predstavljajo pove~anotveganje za nastanek KOPB.

Odrasli, ki so v otro{tvu preboleli huj{avnetja dihal, imajo zmanj{ano plju~no funk-cijo ter ve~ dihalnih simptomov. Lahko je topovezano s prirojenim pove~anim bronhial-nim odgovorom na nespecifi~ne dra`ljivce.Adenovirusna vnetja dihal otrok so lahko

povezana z drugimi dejavniki, kot je na pri-mer manj{a porodna te`a. Vnetja plju~ pribolniku z aidsom lahko vplivajo na dokazanohitrej{i nastanek emfizema.

Tveganje za razvoj KOPB je obratno soraz-merno s socialno-ekonomskim polo`ajem.Vzrok bi lahko bila polucija zraka v bivalnemin delovnem okolju, omejen bivalni prostorz mnogo sostanovalci, slab{e zdravstvenovarstvo ali slaba prehrana.

PATOGENEZAVdihovanje {kodljivih delcev in plinov pov-zro~i v plju~ih kroni~no vnetje, ki po{kodujevelika in mala dihalna pota, plju~ni parenhimter plju~ne arterije. Naravni mehanizmi plju~za obrambo ter popravilo po{kodbe so priKOPB okvarjeni zaradi genetskih motenj alipreobremenjeni zaradi kroni~nega in ponavlja-jo~ega se vdihovanja {kodljivih delcev, plinovali ponavljajo~ih se vnetij.

Pri KOPB sodelujejo makrofagi ter lim-fociti T, predvsem CD8+, pri te`jih oblikahbolezni tudi nevtrofilni granulociti in pri neka-terih bolnikih, posebno ob poslab{anjih, tudieozinofilni granulociti. [tevilo vnetnic je pre-mosorazmerno s stopnjo KOPB.

Makrofagi uravnavajo vnetje pri KOPB.Spro{~ajo posredovalce, kot so dejavnik tumor-ske nekroze α (TNF α), interlevkin 8 (IL-8),levkotrien B4 (LTB4), ki okvarjajo tkiva plju~in pospe{ujejo nevtrofilno granulocitno vnet-je. LTB4 ter IL-8 sta dejavnika, ki privla~itain aktivirata nevtrofilne granulocite. TNF αaktivira transkripcijski jedrski dejavnik – κB(NF – κB), ki aktivira gen IL-8 epitelijskih celicin makrofagov. Zvi{an TNF α v serumu sona{li pri bolnikih s te`ko KOPB, ki so mo~noshuj{ali.

Aktivirani nevtrofilni granulociti so pomno-`eni v sputumu in bronhoalveolnem izpirku(BAI) kadilcev in bolnikov s KOPB, posebnomed poslab{anji. Izlo~ajo proteinaze, ki pris-pevajo k propadu parenhima ter pove~anemuizlo~anju sluzi.

Limfociti T, prete`no CD8+, lahko vpliva-jo na vnetje pri KOPB z izlo~anjem perforina,granizima B in dejavnika tumorske nekrozeα (TNF α), ki povzro~ijo citolizo in apoptozoepitelijskih celic, kar je lahko vzrok za vztra-janje vnetja.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 261

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

262

Eozinofilni granulociti so prisotni v dihal-nih poteh pri bolnikih, ki imajo poleg stabilneKOPB tudi astmo in v ~asu poslab{anja KOPB.Ker so v induciranem sputumu na{li pri sta-bilni KOPB zvi{ane vrednosti eozinofilnegakationskega proteina (ECP) ter eozinofilneperoksidaze (EP), domnevajo, da so eozino-filni granulociti sicer prisotni, toda brez zrncin zato s svetlobno mikroskopijo nespoznavni.

Epitelijske celice so verjetno pomembenvir posredovalcev, ki pospe{ujejo vnetje. Poizpostavljenosti nosnim ali bronhialnimcelicam zdravih prostovoljcev du{ikovemdioksidu, ozonu in izpu{nim plinom so opazo-vali znatno nastajanje ter izlo~anje eikozanoidov,citokinov in adhezijskih molekul.

Poleg ̀ e omenjenih posredovalcev prou-~ujejo {e celo vrsto drugih, ki so povezanis KOPB: makrofagni kemotakti~ni protein 1,makrofagni vnetni protein 1β, glanulocit-ne-makrofagne kolonije spodbujajo~i dejavnik(GM-CSF), endotelin 1 (ET-1), nevropeptidi,komplement in drugi.

Vnetje dihalnih poti pri KOPB se razlikujeod vnetja pri astmi tako glede vpletenihcelic, posredovalcev in patolo{ke slike. Glu-kokortikosteroidi imajo na vnetje pri KOPB,v nasprotju z astmo, le majhen ali nikakr{enu~inek.

Poleg vnetja sta za nastanek KOPB pomemb-na tudi neravnovesje med proteinazami terantiproteinazami in oksidativni stres.

Vir proteinaz so: makrofagi s katepsini B,L, S, nevtrofilni granulociti z elastazo, katep-sinom G, proteinazo 3 in plju~ni matrikss {tevilnimi metaloproteinazami. Proteinazelahko razgradijo elastin in kolagen v alveolar-ni steni. Delci elastina privla~ijo makrofagein nevtrofilne granulocite in tako pospe{ujejovnetje. Nevtrofilna elastaza spro`i tudi izlo-~anje sluzi ter hiperplazijo sluznih `lez.

Antiproteinaze, pomembne za KOPB, sopoleg α-antitripsina (α-AT) {e sekretornilevkoproteinazni zaviralec (SLPI) ter tkivnizaviralci metaloproteinaz (TIMP).

Oksidanti, ki so v cigaretnem dimu ali kinastajajo v levkocitih in epitelijskih celicah,okvarijo beljakovine, ma{~obe in jedrske kisli-ne. To lahko povzro~i okvaro ali smrt celicein okvaro plju~nega matriksa.

Oksidanti hkrati vplivajo na ravnoves-je med proteinazami in antiproteinazami.

Oksidirajo aktivne SH-skupine antiprotei-naz: α1-antitripsina (α1-AT) in sekretornegalevkoproteinaznega zaviralca (SLPI), ki posta-nejo zato neu~inkovite.

Oksidanti tudi pospe{ujejo vnetje s tran-skripcijo jedrskega dejavnika – κB (NF – κB),ki aktivira gen IL-8 epitelijskih celic in makro-fagov.

Vodikov peroksid ter izomer prostaglandina,izoprostan F2α-III, ki nastane s peroksidaci-jo iz arahidonske kisline in je pri bolnikihs KOPB povi{an v izdihanem zraku in urinu,delujeta na kr~enje gladkih mi{ic ter tako pov-zro~ata reverzibilno bronhialno obstrukcijo

PATOLOGIJAV steni velikih dihalnih poti bolnika s kroni~nimbronhitisom je vnetni eksudat z makrofagi inlimfociti CD8+. Ob huj{em vnetju so prisot-ni tudi nevtrofilni granulociti in v~asih tudieozinofilni granulociti. Prisotna je metaplazi-ja dihalnega epitelija s pomno`enimi ~a{astimicelicami, plo{~atimi celicami, okvarjeno funk-cijo ali izgubo migetalk, pove~animi pod-sluzni~nimi sluznimi ̀ lezami, pomno`enimigladkimi mi{i~nimi vlakni in vezivom, dege-neracijo hrustancev ter pove~anim izlo~anjemsluzi.

Tudi mala dihalna pota, bronhiji in bron-hioli pod 2 mm notranjega premera ka`ejopodobne spremembe kot velika dihalna pota:vnetni eksudat v steni ter svetlini z makrofa-gi in limfociti T CD8+ in pri nekaterih bolnikihtudi eozinofilnimi granulociti, metaplazijos pomno`enimi plo{~atimi in ~a{astimi celica-mi, edem sluznice ter pove~ano sluz v svetlini.Zaradi vdihovanja {kodljivih dejavnikov pridedo ponavljajo~ih se vnetij, spro{~anja vnetnihposredovalcev in motenih obnovitvenih proce-sov. Najva`nej{a posledica je zo`enje svetlinezaradi strukturnih sprememb, nalaganja kola-gena in brazgotinjenja sten. Nastajanje fibrozespremlja nabiranje fibroblastov in pomno`enovezivno tkivo. Pri procesu fibrozacije sode-lujejo epitelijske celice ter mononuklearnifagociti, ki lahko izlo~ajo posredovalce kot sofibronektin, rastni dejavnik, podoben inzuli-nu 1, rastni dejavnik iz trombocitov (PDGF)in drugi. K pove~anemu uporu v malih dihal-nih poteh prispevata tudi edem in pove~anoizlo~anje sluzi (3).

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 262

MED RAZGL 2003; 42

263

Prisoten je centrilobularni emfizemz nenormalnim raz{irjenjem ter propadomalveolokapilarne membrane respiratornihbronhiolov. Pri la`jih oblikah KOPB so spre-membe pogostej{e v zgornjih plju~nih re`njih,pri te`jih pa povsod. Spremlja jih propadplju~nih kapilar. Panacinarni emfizem, ki jeprisoten pri prirojenem pomanjkanju α1-an-titripsina, pa prizadene vse periferne delelobulusa distalno od terminalnega bronhio-la in predvsem spodnje plju~ne re`nje.

Spremembe v plju~nem `ilju so poveza-ne s hipertenzijo v malem krvnem obtoku.Cigaretni dim ali vnetni posredovalci vpliva-jo na endotelij, ki uravnava napetost `ilja inceli~no rast. Zadebeli se intima, pomno`i segladko mi{i~je ̀ ilne stene, kasneje zadebelijosteno tudi ve~je koli~ine proteoglikanov inkolagena. Vnetne celice so najpogosteje makro-fagi ter limfociti T CD8+. Pri te`jih oblikahKOPB propada zaradi emfizema tudi plju~-na kapilarna mre`a.

PATOFIZIOLOGIJAZa KOPB je zna~ilno prekomerno izlo~anjesluzi, okvarjen mehanizem mukociliarnega~i{~enja, oviran pretok zraka, prenapihnjenostplju~, neujemanje ventilacije s perfuzijo, mot-nje v izmenjavi plinov, plju~na hipertenzijater kroni~no plju~no srce. Zaradi teh spremembbolnik s KOPB ka{lja, pljuje in te`ko diha, naj-prej pri obremenitvi in kasneje v miru.

Zaradi pove~anja sluznih ̀ lez, pomno`e-nih ~a{astih celic in metaplazije dihalnegaepitelija pride do pove~anega izlo~anja sluziin okvare mukociliarnega sistema. Sluz je bolj`idka, ker je ve~ mukoznih kot seromukoznih`lez. Pri razvoju KOPB se te spremembepojavijo prve in so lahko prisotne ve~ let brezdrugih patofiziolo{kih okvar.

Najpomembnej{a zna~ilnost KOPB jezmanj{an pretok zraka – bronhialna obstruk-cija, ki se v glavnem ne spreminja. Osnovnivzrok zanjo je spremenjena zgradba s fibro-zo in zo`enjem malih dihalnih poti. V zdravihplju~ih upor malih dihalnih poti (bronhiji inbronhioli z notranjim premerom pod 2 mm)predstavlja le majhen odstotek celotnega upo-ra. Pri bolnikih s KOPB se celoten upor distalnihpoti mo~no pove~a na ra~un upora v malihdihalnih poteh. Spremembe zaradi emfizema,

tako izguba elasti~ne popustljivosti plju~kot tudi propad alveolarnih povezav, ki vzdr-`ujejo odprtost malih dihalnih poti, imajomanj{o vlogo.

Majhen del bronhialne obstrukcije je mogo-~e z zdravljenjem zmanj{ati. Ta del zo`enjamalih dihalnih poti povzro~ajo nabiranje vnet-nic, sluzi, vnetnega eksudata v bronhijih inkr~enje gladkih mi{ic v stenah dihalnih poti.

Bronhialno obstrukcijo pri KOPB je naj-bolje meriti s spirometrijo. Pomembna je zadiagnozo, spremljanje in ugotavljanje uspehazdravljenja. Merimo forsirano vitalno kapaci-teto (FVC) ter forsirani ekspiratorni volumenv prvi sekundi (FEV1). Najprej se zmanj{a raz-merje FEV1/FVC (Tiffeneaujev indeks),zmanj{ata se FEV1 in FVC. Funkcionalna rezi-dualna kapaciteta (FRC) pri~ne nara{~atizaradi zmanj{ane elasti~nosti plju~ ter prez-godnjega zapiranja dihalnih poti. Zaradiomejitve pretoka zraka se plju~a prepo~asipraznijo. V ~asu izdiha ne pride do popolne-ga izdiha – nastane dinami~no prenapihnjenjeplju~. Ve~ja FRC moti delovanje in usklajeva-nje dihalnih mi{ic. Te spremembe so najprejopazne pri obremenitvi, ko ve~ji metabo-li~ni dra`ljaj za ventilacijo le-to pospe{i zaradivzdr`evanja izmenjave plinov.

Pri te`ki KOPB zaradi bronhialne obstruk-cije, propadanja parenhima in spremenjenegaplju~nega `ilja pride do zmanj{ane izme-njave plinov v plju~ih s hipoksemijo in kasnejetudi hiperkapnijo. Kljub slabi odvisnosti medspirometrijo in plinsko analizo arterijske krvipride lahko do hipoksemije ̀ e, kadar FEV1 padepod 1,0 L ali 50 % predvidene norme. Hipok-semija je najprej prisotna pri naporu in kasnejetudi v mirovanju.

Do hipoksemije pride najprej zaradi neu-jemanja ventilacije s perfuzijo – prekrvavitvijo(VA/Q). Okvara periferne dihalne poti jepovezana z neujemanjem VA/Q. Bronhiolitisje jasno povezan z razporeditvijo ventilacije.Spremenjeni predeli ventilacije so neenako-merno razporejeni. Predeli z visokim razmerjemVA/Q so predeli z emfizemom, propadlo plju~-no membrano, vklju~no s plju~nim `iljem.Te`o emfizema lahko ocenimo z difuzijskokapaciteto za ogljikov monoksid na liter alveo-larne prostornine. ^im bolj je stena plju~ne`ile okvarjena, tem manj se po dovajanju kisi-ka raz{iri zaradi hipoksemije zo`ena `ila.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 263

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

264

Plju~na hipertenzija nastane pri bolnikihs te`ko KOPB s prisotno hipoksemijo (Pa-O2 < 8,0 kPa) in pogosto tudi hiperkapnijo.Plju~no hipertenzijo povzro~ijo: zo`enje plju~-nega `ilja zaradi kr~enja gladkih mi{ic `ilnestene zaradi hipoksemije in vazokonstrik-tornih beljakovin (npr. ET-1), ki jih izlo~ajovnetnice, in okvarjeni mehanizem endotelijaza {irjenje `il (npr. zmanj{ano tvorjenje alispro{~anje NO). Drugi vzrok je zadebelitev`ilne stene in posledi~no o`enje svetline tertretji propadanje plju~nega parenhima vklju~-no s kapilarami zaradi emfizema.

Plju~na hipertenzija povzro~i hipertrofijoin nato popu{~anje desnega prekata – razvi-je se kroni~no plju~no srce. Zaradi venskegazastoja in poliglobulije, ki je posledica hipok-semije, so pogoste tromboze in plju~netrombembolije, ki {e bolj okvarijo mali krvniobtok.

KOPB ima tudi sistemske u~inke, pred-vsem zmanj{anje mase skeletnih mi{ic. Vzrokje sistemski oksidativni stres, ve~ citokinov teraktivacija vnetnic. Posledica je slab{a bolniko-va sposobnost za obremenitve, slab{e splo{nozdravstveno stanje ter hitrej{i potek bolezni.

KOPB poteka v zagonih oz. poslab{a-njih, ki so pogostej{a pri te`ji stopnji bolezni.V sputumu in plju~nem tkivu so pomno`enevnetnice, predvsem nevtrofilni in eozinofil-ni granulociti. Spremembe so podobne kot priposlab{anju astme.

Med poslab{anjem KOPB se pretok zrakav izdihu skoraj ne spremeni. Osnovna spre-memba je pove~ano neujemanje VA/Q, zatoje pove~ano delo dihalnih mi{ic, pove~anaporaba kisika, motnje menjave plinov terhipoksemija. Osnovni vzrok VA/Q je vnetjedihalnih poti, edem stene, izlo~anje sluzi inkr~enje malih bronhijev. Hipoksemija povzro-~i kr~enje plju~nega `ilja, vi{ji tlak v malemkrvnem obtoku in obremenitev desnega pre-kata. Zaradi utrujenosti dihalnih mi{ic pridedo alveolarne hipoventilacije s poslab{anjemhipoksemije, hiperkapnije in razvoja respira-cijske acidoze.

DIAGNOZADiagnoza KOPB sloni na podatkih o izpostav-ljenosti dejavnikom tveganja (kajenje, prah inkemikalije na delovnem mestu, dim odprtih

kuri{~), kroni~nemu ka{lju in izka{ljevanju terstalni dispneji, te`ji ob naporu in vnetjih dihal,ki postaja s~asoma vse te`ja, fizikalnemu pre-gledu in preiskavi plju~ne funkcije, s katerougotovimo ne popolnoma reverzibilno bron-hialno obstrukcijo (4).

Diferencialna diagnoza

Pri bolnikih s kroni~nim ka{ljem moramopomisliti tudi na druge bolezni plju~ in srca.V diagnosti~nem postopku je nujno rentgenskoslikanje plju~ in srca. Ob normalni rentgen-ski sliki moramo izklju~evati: astmo, plju~nirak v velikem bronhiju, bronhialno tuberku-lozo, bronhiektazije, intersticijsko plju~nobolezen, cisti~no fibrozo ali popu{~anje leve-ga prekata, vnetje zgornjih dihal s cedenjemsluzi v `relo, gastroezofagealni refluks terjemanje zdravil, ki spro`ijo ka{elj. Najbolj poz-nana zdravila, ki povzro~ajo suh, dra`e~ka{elj, so zaviralci angiotenzin konvertingencima. Najpomembnej{a v diferencialnidiagnozi je astma. Pri nekaterih bolnikih nimogo~e jasno lo~evati med astmo in KOPB.Bolniki imajo hkrati obe bolezni. Na~in zdrav-ljenja je enak kot pri astmi.

Anamneza

Zanimajo nas kroni~ne plju~ne bolezni v dru-`ini, predvsem KOPB.

V osebni anamnezi vpra{amo za vnetnebolezni dihal v otro{tvu in kasneje v `ivlje-nju, ali ima bolnik astmo, alergijske bolezni,sinuzitis ali nosne polipe. Poizvemo, ~e je bol-nik imel pogoste prehlade pozimi in ~e je bilzaradi plju~nih bolezni kdaj v bolni{nici.Vpra{amo za dispnejo in za morebitna poslab-{anja drugih dihalnih simptomov ter zaomejitve v telesni aktivnosti, ~eprav bolnik{e ni imel diagnoze KOPB. Zanimajo nasspremljajo~e bolezni, kot so bolezni srca inrevmatizem, ki bi lahko omejevale bolnikovaktivnost. Zanimajo nas morebitne depresi-je ter ob~utek zaskrbljenosti. Ugotavljamovpliv bolezni: na bolnikovo poklicno delo, eko-nomske posledice, dru`insko ̀ ivljenje ter namo`nosti za pomo~ okolja in dru`ine. Pomemb-no je izvedeti, kak{na zdravila bolnik jemlje,posebno, ~e dobiva betablokatorje, ki so priKOPB obi~ajno kontraindicirani.

Bolnika vpra{amo za izpostavljenostdejavnikom tveganja, predvsem kajenju,

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 264

MED RAZGL 2003; 42

265

vdihovanju {kodljivih trdnih delcev in plinovter {kodljivostim iz bivalnega in poklicnegaokolja. Oceniti je potrebno, kak{ne so mo`-nosti zmanj{anja izpostavljenosti dejavnikomtveganja, predvsem pripravljenost bolnika, dapreneha kaditi.

Pri sedanji bolezni nas zanimajo: kroni-~en ka{elj, izka{ljevanje, dispneja, piskanje inti{~anje v prsih.

Prvi simptom KOPB je kroni~ni ka{elj, obi-~ajno preko celega dneva, redkeje pono~i.Ponavadi spremlja ka{elj izka{ljevanje majh-nih koli~in `idkega sputuma. Ka{elj je lahkotudi suh. Epidemiolo{ka opredelitev kroni~-nega ka{lja je ka{elj z izka{ljevanjem, ki trajave~ino dni tri mesece ali ve~, dve leti zapored.

Dispneja je za bolezen zna~ilen simp-tom, je stalna in napredujo~a. Zaradi dispnejebolnik ponavadi poi{~e pomo~ zdravstveneslu`be. Povzro~i zaskrbljenost in zmanj{a tele-sne sposobnosti. Bolnik te`je diha pri telesnihnaporih, ki jih je poprej zmogel brez te`av: tek,hitra hoja po ravnem, po stopnicah. Telesnoje manj zmogljiv kot njegovi vrstniki.

Piskanje in ti{~anje v prsih sta nestalna innezna~ilna simptoma. Pogostej{a sta pri KOPBte`ke stopnje in pri astmatikih. Lahko so sli-{ni piski med vdihom ter izdihom. Ti{~anjev prsih je posledica napenjanja medrebernihmi{ic.

Postopno se simptomi pri bolniku poslab-{ujejo, ko bolezen napreduje.

Ogro`eni bolniki imajo kroni~ni ka{elj inizka{ljevanje, te`av pri dihanju pa nimajo.

Bolniki z blago KOPB lahko ve~ let ka{-ljajo in pljujejo, ne da bi te`je dihali. Obi~ajnobolniki podcenjujejo svoje te`ave in jih opi-sujejo kot jutranjo toaleto bronhijev pri kadilcuali jih pripisujejo izpostavljenosti plinom inparam na delovnem mestu.

Bolniki z zmerno KOPB pogosto te`je diha-jo predvsem po naporu. Imajo ob~utek te`kegadihanja, te`e v prsih ali pomanjkanja zrakaali sopenje.

Bolniki s te`ko KOPB imajo vse huj{odispnejo in ponavljajo~a poslab{anja boleznis slab{o kakovostjo `ivljenja.

Bolniki z zelo te`ko KOPB imajo znatnoposlab{enje kakovosti ̀ ivljenja. Niso ve~ spo-sobni za prena{anje nobenega napora, tudi nevsakodnevnih aktivnosti, kot so skrb za osebnohigieno, obla~enje in govorjenje. Poslab{anja

bolezni ogro`ajo ̀ ivljenje. Poleg ka{lja, izka{-ljevanja in dispneje imajo bolniki {e dodatnezaplete bolezni: neje{~nost in kaheksijo, hemop-tize ob poslab{anjih vnetja, omedlevice inzlome reber ob ka{lju in psihiatri~ne motnjekot sta depresija ali nemir.

Telesni pregled

Pregled pri bolniku s KOPB je le malo ob~ut-ljiv in specifi~en. Odstopanja od normalenastopijo {ele, ko je plju~na funkcija mo~nookrnjena.

Opazimo lahko centralno cianozo. Bolnikizdihuje skozi priprti ustnici z napihnjenimilici, da bi upo~asnil pretok zraka v izdihu. ̂ asizdiha je dalj{i kot 6 sekund. Dihanje je pli-tvo in hitro preko 20-krat na minuto. Prsni ko{je sod~ast, rebra potekajo vodoravno, rebrnikot je top, trebuh je izbo~en, spodnja rebrase paradoksno pri vdihu vbo~ijo. Opazimolahko dihanje s pomo`nimi dihalnimi mi{i-cami (sternokleidomastoidoma, skaleni) inedeme kot znak popu{~anja desnega srca.Zaradi prenapihnjenosti je sr~na zamolklinamajhna in udarec sr~ne konice le te`ko otipamo.Iz istega vzroka otipljemo nizko potisnjenajetra.

Dihanje je oslabljeno, sli{ni so lahko piskimed mirnim dihanjem in poki med vdihom.Sr~ne tone najbolje sli{imo izpod ksifoida.

Pri bolnikih s popu{~anjem kroni~negaplju~nega srca najdemo periferne otekline,zastojne vene na vratu in pove~ana jetra.

Klini~ni znaki so malo ob~utljivi za ugo-tavljanje KOPB. Odvisni so tudi od stopnjebronhialne obstrukcije, prenapihnjenostiplju~ in telesne konstitucije. [e posebej so nez-na~ilni znaki hiperkapnije.

Preiskava plju~ne funkcije

Spirometrija

Je bistvena za diagnozo KOPB, oceno te`e inspremljanje poteka bolezni. Potrebna je privsakem bolniku, ki je izpostavljen dejavnikomtveganja, ~e dolgo ka{lja in pljuje, pa ~eprav{e ni dispnoi~en.

Izvedba spirometrije mora biti standardi-zirana. Potrebno je redno umerjanje spirometra,zapis krivulje na papir, dobro izu~en tehnik,ki od bolnika dose`e najve~ji vdih ter hiter in

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 265

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

266

popoln izdih, ki lahko traja celo do 12 sekund.Posneti je treba tri krivulje, ki morajo biti glad-ke in pravilne. Meritve FVC in FEV1 med sebojse smejo razlikovati za ve~ kot 5 % ali 100 ml.Primerjati jih je treba s predvidenimi normal-nimi vrednostmi glede na spol, starost in vi{ino.

Kadar s spirometrijo po bronhodilatator-nem testu ugotovimo FEV1/FVC < 70 % in jeFEV1 < 80 %, je dokazana nepopolna reverzi-bilnost zmanj{anja pretoka zraka. RazmerjeFEV1/VC je bolj ob~utljivo kot merjenje FEV1.Pri blago zmanj{anem pretoku zraka jeFEV1/FVC <70%, FEV1 pa je {e normalen, nad80 % predvidene normalne vrednosti.

Za ugotavljanje te`e bolezni je pomembnaocena simptomov: ka{elj, izka{ljevanje, piska-nje, dispneja, znaki respiracijske insuficience,popu{~anja desnega srca in spirometri~nougotavljanje stopnje zmanj{anega pretokazraka (glej Definicija).

Ni podatkov, da bi spirometrija kot presejal-ni test prebivalstva lahko vplivala na zdravljenjeali izbolj{ala prognozo bolnikov s KOPB. Nenor-malna plju~na funkcija pa opredeljuje skupinokadilcev z ve~jim tveganjem za plju~nega raka.

Bronhodilatatorni test je potreben pribolnikih s KOPB zmerne in hude stopnje(FEV1 < 80 %) za izklju~evanje astme, ugotav-ljanje najbolj{e plju~ne funkcije, odgovora nazdravila in oceno prognoze.

^e se FEV1 po bronhodilatatorju vrne nanormalo, je zmanj{an pretok zraka posledicaastme. Bolniki z ve~jim odgovorom na bron-hodilatatorje bodo najverjetneje od teh zdravilimeli korist in tudi dobro odgovorili na glu-kokortikoide. FEV1 po bronhodilatatorju jebolj{i napovedovalec prognoze kot prebronho-dilatatorni FEV1. Stopnja bronhodilatatornegaodgovora je namre~ obratno sorazmernaz upadanjem FEV1 pri bolniku s KOPB.

Bolnik, ki ga testiramo, mora biti v sta-bilnem stanju. Pred testom ne sme vzetikratkodelujo~ega bronhodilatatorja (6 ur),dolgodelujo~ega bronhodilatatorja (12 ur) alidolgodelujo~ega teofilina (24 ur).

Najprej izmerimo FEV1, natobolnik vdah-ne 400 µg β2-agonista, 80 µg antiholinergikaali njuno kombinacijo v obliki pr{ila z upo-rabo bu~e ali vla`ilnika (nebulizatorja). Po30–45 minutah ponovimo merjenje FEV1.Zna~ilna je sprememba FEV1 za ve~ kot 200mlin ve~ kot 12 % osnovne meritve. Ponovljivost

merjenja FEV1 je namre~ pri posameznembolniku okoli 178 ml (pod 5 %).

Glukokortikosteroidni test nam pomagaizbrati bolnike, ki bodo imeli korist od dolgo-trajnega zdravljenja z glukokortikosteroidi.

Bolniki prejemajo 1,5 do 3 mesece gluko-kortikosteroide v pr{ilu. Test je pozitiven, ~ese FEV1 zve~a za 200 ml in 15 % glede naosnovno meritev. Meritev izvedemo po bron-hodilatatorju, da ocenimo dodaten u~inekglukokortikosteroida, poleg delovanja rednegazdravljenja z bronhodilatatorji. Pri bolnikihv stabilni bolezni namesto glukokortikosteroidav obliki pr{ila lahko uporabimo dvotedenskitest z glukokortikosteroidom v obliki tablet.Ta test je cenej{i, vendar manj poveden gle-de bronhodilatatornega u~inka dolgotrajnegajemanja glukokortikosteroida v pr{ilu. Samobolniki s pozitivnim glukokortikosteroidnimtestom in tisti s pogostimi poslab{anji bolezniso kandidati za dolgotrajno zdravljenje z glu-kokorstikosteroidi.

Najve~ji pretok v izdihu (PEF)

Je manj specifi~en za ugotavljanje zmanj{ane-ga pretoka zraka pri bolnikih s KOPB. Lahkopodcenjuje stopnjo bronhialne obstrukcije.

Plinska analiza arterijske krvi

Narediti jo moramo kadar izmerimo FEV1 <40%predvidene normalne vrednosti. S pulznooksimetrijo ugotovimo nasi~enost s kisikomSaO2 <92% ali najdemo klini~ne znake dihalnestiske ali popu{~anje desnega srca. Za odpo-vedovanje dihanja (respiracijsko insuficineco) jezna~ilen PaO2 <8,0kPa z ali brez PaCO2 >6,0kPa.

^e se koncentracija kisika v vdihanemzraku spremeni, moramo naslednjo meritevnapraviti po 20–30 minutah.

Dodatni testi plju~ne funkcije

Krivulje pretok-volumen, merjenje plju~nihvolumnov ter difuzijska kapaciteta za CO serutinsko ne uporabljajo, lahko pa so pomemb-ni za razre{itev diagnosti~nih nejasnosti in zaoceno bolnikov pred operacijskimi posegi.

Funkcija dihalnih mi{ic

Pri bolnikih s hudo dispnejo ali hiperkapni-jo, nesorazmerno glede na FEV1, in sumomna slabost dihalnih mi{ic zaradi shuj{anosti

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 266

MED RAZGL 2003; 42

267

bolnika ali steroidne miopatije je treba meritinajve~ji pritisk v ustih med izdihom. Po plju~nirehabilitaciji se lahko samo ta meritev popravi,medtem ko se druge meritve plju~ne meha-nike ne spremenijo.

Druge preiskave

Obremenilni testi

Za oceno uspe{nosti rehabilitacijskih progra-mov uporabimo obremenilne teste, kot je test6-minutne hoje.

Ocena tlaka v plju~ni arteriji

Plju~no hipertenzijo lahko pri~akujemo pribolniku v dihalni stiski s hipoksemijo (Pa-O2 < 8 kPa). V klini~ni praksi merjenja tlakav plju~nem obtoku ne priporo~ajo.

Merjenje no~ne nasi~enosti s kisikomin polisomnografija

Pri bolnikih s KOPB z blagimi motnjami pre-toka zraka, hipoksemijo, popu{~anjem desnegasrca ali simptomi obstruktivne apneje medspanjem je treba meriti nasi~enost s kisikompreko no~i in polisomnografijo.

Diagnoza kroni~nega plju~nega srca

Poleg klini~nih znakov jo lahko potrdijo tudirentgenska slika, elektrokardiogram, ultrazvo~-na in scintigrafska preiskava srca ter magnetnaresonanca.

Hematokrit

Treba ga je dolo~iti bolnikom, ki imajo huj{oobliko KOPB z verjetno hipoksemijo. O poli-citemiji govorimo, kadar je hematokrit >55%.

Rentgenska slika plju~, ra~unalni{katomografija, scintigrafija plju~

Pregledna in stranska slika plju~ lahko potrdi-ta te`ko obliko emfizema, v polovici primerovsrednje te`ak emfizem, nista pa uporabna zadokazovanje blagih oblik. Znaki prenapih-njenosti plju~ so: nizke, zravnane prepone,pove~an zra~ni prostor za prsnico ter kaplja-sto srce. Za emfizem so zna~ilna bolj svetlaplju~a s tankimi, dolgimi plju~nimi ̀ ilami, kiso borne v plju~nem pla{~u, vidne pa so tudi

lokasto napete ̀ ile, ki obkro`ajo emfizemskebule. Te lahko vtiskajo prepono, da dobi obli-ko narobe obrnjenega de`nika. Pri kroni~nemplju~nem srcu je retrosternalni prostor utes-njen s pove~anim desnim prekatom, centralneplju~ne arterije so raz{irjene. Spodnja vejadesne je {ir{a od 16 mm.

Rentgenska slika plju~ je manj pomemb-na za potrjevanje KOPB in bolj koristna zaizklju~evanje drugih plju~nih bolezni, kot so:plju~nica, tuberkuloza, bronhiektazije, pnev-motoraks ali plju~ni rak.

Za ugotavljanje emfizema je bolj ob~ut-ljiva in specifi~na ra~unalni{ka tomografija,posebno z visoko lo~ljivostjo. Rutinsko se neuporablja. Potrebna je za izklju~evanje alipotrjevanje bronhiektazij. Pred kirur{koodstranitvijo emfizemske bule ali redukcijskooperacijo plju~ uporabljajo CT ter perfuzij-sko-ventilacijsko scintigrafijo plju~.

αα1-antitripsin

V serumu ga je treba dolo~iti pri bolnikihs KOPB, mlaj{ih od 45 let z anamnezo bolez-ni pri sorodnikih. Kadar je α1-antitripsin pod15–20% normalne serumske vrednosti, je zeloverjetno homozigotno α1-antitripsinsko pomanj-kanje.

Antibiogram sputuma

Pri bolnikih s stabilno KOPB ni potreben. Pov-zro~itelje vnetnega poslab{anja KOPB i{~emopri te`kih oblikah bolezni, kadar posumimona plju~nico ali na bakterijsko odpornost naantibiotike.

SPREMLJANJE IN OCENASTANJA BOLEZNIKOPB je kljub zdravljenju obi~ajno napredu-jo~a bolezen. Obiski pri zdravstvenih delavcihso z napredovanjem bolezni redni in vse pogo-stej{i.

Treba je ugotavljati izpostavljenost dejav-nikom tveganja, napredovanje in poslab{anjebolezni, razvoj zapletov ter spremljanje zdrav-ljenja.

Vsakokrat je treba vpra{ati bolnika, ~e{e kadi, koliko kadi in ~e bi `elel prenehati.Zanimamo se tudi, ali se je zrak v njegovemdoma~em ali slu`benem okolju kaj spremenil.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 267

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

268

Stanje bolezni ocenimo z dodatnimi anam-nesti~nimi podatki in telesnim pregledom.Enkrat letno naredimo spirometrijo, ob poslab-{anjih ali zapletih tudi ve~krat. Kadar je bolezennapredovala ali sumimo na zaplete, uporabi-mo tudi natan~nej{e preiskave plju~ne funkcijeter druge preiskave (glej Diagnoza).

Ugotavljamo pogostost, {tevilo in te`o tervzroke poslab{anj. Bele`imo pove~ano in gnoj-no izka{ljevanje ter te`je dihanje. Pomembenje podatek o telefonskih klicih za pomo~, o obi-skih zdravnika na domu ali o nenapovedanihobiskih v zdravstvenih ustanovah. Na poslab-{anja sklepamo tudi po pove~ani porabibronhodilatatorjev ali glukokortikosteroidovter antibiotikov. Te`o poslab{anj lahko ocenimoglede na morebitno zdravljenje v bolni{nici,{tevilo zdravljenj, trajanje in sprejem na inten-zivni oddelek ali glede na potrebo po umetniventilaciji.

Spremljamo tudi postopke zdravljenja, {eposebej z zdravili (katera, koliko, na kak{enna~in), ali je jemanje redno, ali je tehnika jema-nja pr{il dobra, ali so s tem na~inom jemanjazdravil simptomi dobro urejeni in ali so nasto-pili zaradi zdravil kak{ni ne`eleni u~inki.

ZMANJ[EVANJEDEJAVNIKOV TVEGANJAUgotavljanje ter zmanj{anje izpostavljenostidejavnikom tveganja je pri vsaki ogro`eni ose-bi pomembno za prepre~evanje, pri vsakembolniku z razvito KOPB pa prvi in osnovniukrep, ki upo~asni napredovanje bolezni.

Najpomembnej{i dejavnik tveganja zaKOPB je kajenje cigaret. Ob vsakem stiku bol-nika z zdravstveno slu`bo je treba opredelitiin zabele`iti kadilsko stanje. Bolnika sezna-nimo s {kodljivostmi kajenja in svetujemoopustitev. Ocenimo bolnikovo pripravljenost,da bo poskusil kajenje opustiti v dolo~enemroku. Pri tej nameri mu pomagamo tako, dapripravimo na~rt opu{~anja kajenja s prak-ti~nimi nasveti za socialno podporo prizdravljenju in zunaj zdravljenja, priporo~amozdravljenje s preparati nikotina in/ali buprionain preskrbimo gradivo s podatki o opu{~anjukajenja. Pripravimo tudi razpored stikov v ~asuodvajanja od kajenja.

^im bolj so na{a prizadevanja za prene-hanje kajenja intenzivna, tem bolj{i so uspehi.

Pogosto bolnik ponovno pri~ne kaditi, nezaradi neuspe{nosti zdravstvene slu`be alibolnika samega, ampak ker je kajenje kroni~-na bolezen odvisnosti.

Tudi v Sloveniji imamo priro~nike o {ko-dljivosti kajenja, o na~inih, kako prepre~itikajenje in kako s kajenjem prenehati (5, 6).

V Sloveniji je bil leta 1996 sprejet Zakono omejevanju porabe toba~nih izdelkov,ki predpisuje dovoljeno vsebnost {kodljivihsestavin, katrana v cigaretah, predpisuje obve{-~anje o {kodljivosti kajenja, ureja ogla{evanje,prodajo in porabo tobaka in toba~nih izdel-kov ter prepoveduje kajenje na javnih mestihin v delovnih prostorih. Nadzor izvajajo tr`-na, zdravstvena in{pekcija, in{pekcija dela terCarinska uprava Republike Slovenije. Za pre-kr{itve zakona so zagro`ene denarne kazni zapravne osebe in posameznike (7).

Manj pomembno vlogo pri nastanku inrazvoju KOPB ima izpostavljenost {kodljivo-stim v zraku na delovnem mestu, doma terzra~na onesna`enost v zunanjem okolju.

O pomenu zmanj{evanja onasne`evanjazraka je treba stalno izobra`evati delavce,delodajalce, zakonodajalce in zdravstvenedelavce. Na delovnih mestih je treba zmanj-{ati ali povsem odpraviti onesna`enost zrakas plini, hlapi in prahom. Izvajati je treba kon-trolo ~istosti zraka na delovnih mestih. Potrebenje stalen nadzor in zgodnje odkrivanje bolnikov.

V zaprtih, slabo zra~enih bivalnih prosto-rih, kjer se uporabljajo trda goriva, je potrebnaprimerno zra~enje ali ureditev druga~negana~ina kurjenja.

Treba je zakonsko predpisati {e dovolje-no onesna`enost zraka v okolju in seznanjatijavnost z zra~no onesna`enostjo zunanjegazraka. Bolnikom s KOPB je, glede na resnostbolezni, treba odsvetovati te`je telesne naporena prostem ali jim svetovati, da ostanejo doma,kadar je zunanji zrak mo~no onesna`en.

ZDRAVLJENJEOsnovni namen ukrepov je prepre~iti nasta-nek bolezni pri ogro`eni populaciji, pri bolnikihs KOPB pa upo~asniti napredovanje bolezni,laj{ati simptome, izbolj{ati prena{anje napo-rov, izbolj{ati splo{no zdravstveno stanje,prepre~iti in zdraviti zaplete ter poslab{anjain zmanj{ati umrljivost.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 268

MED RAZGL 2003; 42

269

Zdravljenje stabilne bolezni

KOPB je bolezen, ki postopno napreduje. Zatoje treba zdravljenje prilagoditi stopnji boleznipri posameznem bolniku in odgovoru na zdrav-ljenje (8).

Za oceno te`e bolezni (glej Diagnoza) sopomembni: simptomi ka{lja, izka{ljevanja,dispneje, stopnja zmanj{anja pretoka zraka,{tevilo in te`a poslab{anj, prisotnost zapletov,dihalne stiske, spremljajo~e bolezni, splo{nozdravstveno stanje ter {tevilo zdravil, ki jihbolnik potrebuje.

Izobra`evanje bolnika

Seznanjanje bolnika o bolezni ne izbolj{a spo-sobnosti za telesne napore in tudi ne plju~nefunkcije, pa~ pa pove~a sposobnost obvlado-vanja bolezni in izbolj{a kakovost `ivljenja.Prilagojeno mora biti socialnemu okoljuter intelektualnim sposobnostim bolnikain zdravstvenih delavcev. Biti mora enostav-no in prakti~no.

Predvsem mora bolnik biti seznanjenz naravo bolezni: kaj jo povzro~a, kako napre-duje, kako jo je mogo~e prepre~evati aliupo~asniti poslab{anje plju~ne funkcije,kak{ni so mo`ni zapleti, kak{na je vlogazdravstvenih delavcev in bolnika samega termo`nosti samozdravljenja, zdravljenja nadomu in v bolni{nici.

Izobra`evanje je vsaj delno uspe{no gle-de prenehanja kajenja, izbolj{a tudi bolnikovodgovor na poslab{anja bolezni, bolnikupomaga zmanj{evati dispnoi~ne te`ave teromogo~a pravilno jemati zdravila (pr{ila,uporaba podalj{kov, bu~, vla`ilnikov), seznaniga s kisikovim zdravljenjem in rehabilitacij-skimi programi. Izobra`evanje pomaga bolnikupri odlo~itvah glede intenzivnega zdravljenjain mehani~ne ventilacije ob koncu `ivljenja.

Izobra`evanje je treba izvajati ob vsakemstiku z zdravstveno slu`bo ter v programihrehabilitacije. Najenostavnej{e je razdeljeva-nje tiskanih informacij, bolj{e so {ole o KOPBter usmerjene delavnice, kot je na primerdelavnica o zdravljenju s kisikom na domu.

Pri~akujemo lahko, da bo izobra`evanjezmanj{alo stro{ke zdravljenja, ker bodo bol-niki manjkrat potrebovali pomo~ zdravstveneslu`be.

Zdravila

Zdravila uporabljamo za zmanj{anje simpto-mov, {tevila in te`e poslab{anja bolezni, zaizbolj{anje zdravstvenega stanja in za la`jeprena{anje naporov. Z zdravili ne izbolj{amoprognoze in ne prepre~imo upada plju~nefunkcije. Zdravila dajemo stalno v kombinaci-ji in odmerku, ki je prilagojen stopnji resnostibolezni in terapevtskemu odgovoru.

Bronhodilatatorji

Pove~ajo FEV1, obi~ajno tako, da spremeni-jo tonus gladkih mi{ic dihalnih poti, izbolj{ajoizpraznjevanje plju~, zmanj{ajo dinami~noprenapihnjenost ter izbolj{ajo sposobnost zatelesne napore.

Bronhodilatatorji so osnova simptomat-skega zdravljenja KOPB. Bolj{a je uporabapr{il. Oralno zdravljenje deluje po~asneje inpovzro~a ve~ stranskih u~inkov. Nujno jebolnika pou~iti o pravilni tehniki uporabepr{ila, nastavka ali bu~e. Inhalatorji s suhimprahom so na splo{no verjetno primernej{i.Neugodno je dejstvo, da se pri KOPB s stalnim,manj{im pretokom zraka, pra{ni delci ustavi-jo ̀ e v osrednjih dihalnih poteh. Bolj primernaso pr{ila z dolgodelujo~imi bronhodilatatorji.Vla`ilniki se redkeje uporabljajo, ker so dragi,te`je dostopni in jih je te`je vzdr`evati.

Uporabljamo β2-agoniste, antiholinergi-ke ter teofiline v odmerku in kombinaciji, kinajbolje pomaga bolniku in povzro~a najmanjne`elenih u~inkov. Bolniki ne smejo dobiva-ti β-blokatorjev v kakr{ni koli obliki.

Za zmanj{evanje simptomov dajemo bron-hodilatatorje po potrebi, za prepre~evanje pastalno. Kombinacija bronhodilatatorjev lahkobolj izbolj{a u~inkovitost zdravljenja in zmanj-{a tveganje za ne`elene u~inke v primerjaviz rasto~imi odmerki enega samega zdravila.Kombinacija kratko delujo~ega β2-agonistaz antiholinergikom izbolj{a FEV1 bolj kotposamezno zdravilo. Kombinacija je u~inkovi-ta tudi po 90 dneh. ̂ e tej kombinaciji dodamo{e teofilin, lahko dose`emo {e dodatno izbolj-{anje plju~ne funkcije in zdravstvenega stanja.Tak na~in zdravljenja pa je dra`ji.

Ve~ji odmerek bronhodilatatorja le malozve~a FEV1, zve~a pa toksi~nost. V akutnihposlab{anjih izbolj{a simptome bolezni. Kljubtemu da se FEV1 znatno ne spremeni, se spo-sobnost prena{anja naporov pove~a.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 269

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

270

Pr{ila kratkodelujo~ih β2-agonistov pri~nodelovati hitro. U~inek traja 4–6 ur, pri dolgo-delujo~ih pa 12 ur. Kratkodelujo~e dajemozato 4-krat dnevno, dolgodelujo~e pa 2-kratdnevno. Antiholinergik ipratropij deluje 6–8 ur,dajemo ga 3–4-krat dnevno, tiotropij deluje24 ur in ga dajemo 1-krat dnevno. Kratkode-lujo~i β2-agonisti so nekoliko cenej{i.

Dolgodelujo~i β2-agonist salmeterol, pa tudiantiholinergik ipratropij ali tiotropij, znatnoizbolj{ajo zdravstveno stanje.

β2-agonisti stimulirajo β2-adrenergi~nereceptorje, zvi{ujejo cikli~ni AMP (adenozinmonofosfat) in tako zmanj{ajo tonus gladkihmi{ic bronhijev.

Ne`eleni u~inki β2-agonista so: tahikar-dija, motnje ritma, tremor, hipokaliemija terblag padec PaO2. Ne povzro~ajo pa pospe{ene-ga upada plju~ne funkcije in ve~je smrtnosti.

Antiholinergiki zavirajo antiholinergi~niu~inek na M3-receptorjih, delno tudi M2-re-ceptorjih in preganglijskih sinapsah. Tiotropijje novo zdravilo, deluje dlje kot ipratropij inga dajemo 1-krat dnevno. Antiholinergikiso varna zdravila, ne`eleni u~inki so redki:simptomi s strani prostate, akutni glavkom inkovinski okus v ustih.

Metilksantini neselektivno zavirajo fosfo-diesterazo. Poleg bronhodilatacije so opisovalitudi druge u~inke kot izbolj{anje funkcijedihalnih mi{ic. Trajanje delovanja ni to~noznano. Uporabljamo predvsem pripravkes po~asnim spro{~anjem. Terapevtsko oknoje majhno: 55–110µmol/L. Med zdravljenjemmoramo meriti serumsko koncentracijo.

Teofilin se razgrajuje s pomo~jo citokro-ma P450. Pove~ano razgradnjo povzro~ajocigaretni dim, alkohol ter nekatera zdravila,kot so rifampicin ter zdravila proti kr~em.Zmaj{ano razgradnjo opa`ajo pri starej{ih, pripopu{~anju srca, jetrni cirozi, hipoksemijiPaO2 < 6,0 kPa, respiracijski acidozi, virusnihvnetjih, jemanju eritromicina ter kinolonskihantibiotikov.

Ne`eleni u~inki so pogosti, vezani na odme-rek: motnje ritma srca, glavoboli, nespe~nost,navzea ali `gerjavica.

Glukokortikosteroidi. Kratkotrajno dvote-densko dajanje glukokortikosteroidov peroralno(kar so mnogi avtorji priporo~ali kot poskusugotavljanja dolgotrajne u~inkovitosti) je leslab napovedovalec za dolgotrajen uspehzdravljenja z glukokortikosteroidi v oblikipr{ila. Zaradi ne`elenih u~inkov glukokorti-kosteroidov ne bi smeli dajati dlje ~asa.

Pri bolnikih s simptomatskim izbolj{a-njem in pozitivnim glukokortikosteroidnimtestom (glej Diagnoza) ali FEV1 < 50 % inpogostimi poslab{anji (3 v zadnjih treh letih)dajemo tudi glukokortikosteroide v pr{ilu.

Ne`eleni u~inki so redki, mo`no je poka-nje malih `il pod ko`o, opisano je bilo tudizmanj{anje kostne gostote.

Bolnike zdravimo glede na stopnjo bolez-ni (9). Prvi ukrep je prenehanje kajenja,izogibanje drugim rizi~nim dejavnikom tercepljenje proti gripi.

Pri blagih oblikah dajemo β2-agoniste popotrebi. Antiholinergiki so prav tako, ~e ne{e bolj u~inkoviti.

Zdravilo Pr{ilo/prah (µg) Nebulizator (mg) Peroralno (mg) Delovanje (ure) Ime

ββ2-agonistFenoterol 100–200 0,5–2,0 4–6 BerotecSalbutamol 100–200 2,5–5,0 4 4–6 Salmo, VentolinTerbutalin 250–500 5–10 5 4–6 BricanylFormoterol 4,5–9,0 12 Oxis TurbuhalerSalmeterol 50–100 12 Serevent

AntiholinergikIpratropij 40–80 6–8 AtroventTiotropij 18 24 ur Spiriva

MetilksantinAminofilin – – 200–350 do 24 AminophyllinumTeofilin – – 125–500 do 24 Teolin, Teotard

Tabela 5. Obi~ajno uporabljeni bronhodilatatorji (prirejeno po 8).

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 270

MED RAZGL 2003; 42

271

Tudi pri zmerno izra`eni KOPB pri~ne-mo zdravljenje po potrebi s kratko delujo~imiβ2-agonisti. ̂ e simptomov ne obvladamo, upo-rabimo dolgo delujo~e β2-agoniste, lahkododajamo po potrebi tudi kratko delujo~e.

Bolnikom s te`ko KOPB dodajamo teofi-linske pripravke s po~asnim spro{~anjem.Pri bolnikih s pogostimi poslab{anji dajemotudi glukokortikosteroide v pr{ilu. Potrebnoje redno zdravljenje in rehabilitacija, takokot pri zmerni stopnji bolezni. Poleg tega jepotrebno zdraviti zaplete.

Pri zelo te`ki KOPB je v respiracijski insu-ficienci treba poleg vseh, do sedaj omenjenihna~inov zdravljenja, dodatno uvesti tudi traj-no zdravljenje s kisikom. Presoditi je potrebnoumestnost uporabe kirur{kih na~inov zdrav-ljenja.

Druga zdravila

Priporo~ljivo je cepljenje proti gripi jeseni inpozimi, ker zmanj{a huda poslab{anja in smrt-nost za 50 %. Ni pa dokazov, da bi pomagalotudi pnevmokokno cepivo.

Nadome{~anje α1-antitripsina mladim bol-nikom s prirojenim pomanjkanjem in plju~nimemfizemom pri nas ni na voljo. Je namre~ zelodrago.

Antibiotiki kot preventiva pred poslab{a-nji niso u~inkoviti in jih lahko uporabljamosamo pri vnetnih poslab{anjih KOPB in dru-gih bakterijskih vnetjih.

Mukolitiki (ambroksol, karbocistein, jodi-rani glicerol) so v nekaterih raziskavah sicerpokazali zmanj{anje {tevila poslab{anj, v dru-gih so bili neu~inkoviti. Za zdravljenje KOPBjih ne priporo~ajo.

Antioksidanti, predvsem N-acetyl cystein,so zmanj{ali {tevilo poslab{anj. Zaenkrat nji-hova vloga v zdravljenju KOPB {e ni natan~noopredeljena.

Imunoregulatorji so samo v nekaterih razi-skavah vplivali na zmanj{anje te`e poslab{anjin jih ne priporo~ajo.

Antitusikov pri bolnikih s KOPB ne smemouporabljati.

Vazodilatatorji naj bi zmanj{evali plju~nohipertenzijo. Preizku{ali so {tevilna zdravila(na primer du{ikov oksid), vendar so bila vsaneu~inkovita.

Spodbujevalci dihanja. Almitrin bismesi-lat ne izbolj{a kvalitete ̀ ivljenja, ima pa tudi{tevilne ne`elene u~inke, prevsem nevropa-tijo in ga zato ne priporo~ajo.

Narkotiki (morfin, codein, narkoti~ni anal-getiki) so kontraindicirani, ker zavirajo dihanjein povzro~ijo hiperkapnijo.

Plju~na rehabilitacija

V srednji in te`ki obliki KOPB dispneja pov-zro~i, da se bolnik malo giblje, postane socialnoosamljen, kar vodi v depresijo, izgubi tudi tele-sno kondicijo, kar {e poslab{a dispnejo.

Zdravilo Pr{ilo/prah (µg) Nebulizator (mg) Tablete/injekcija (mg) Ime

GlukokortikosteroidBeklometazon 100, 250, 400 0,2–0,4 Becloforte, BecotideBudesonid 100, 200, 400 0,2, 0,25, 0,5 Pulmicort turbuhaler,

Pulmovent, TafenFlutikazon 50–500 0,2, 2 Flixotide, Flexotide diskus

Flixotide nebuleTriamcinolon 4, 40 Kenalog

Glukokortikosteroid/ββ2-agonistFormoterol/ 4, 5/80, 160 Symbicort turbuhalerBudesonid 9/320

Salmeterol/ 50/100, 250, 500 Seretide diskus,Flutikazon 25/50, 125, 250 Seretide

Sistemski glukokortikosteroidMetil-prednisolon 4, 8, 16, 32, Medrol, Urbason,

40, 100, 1000 Solu-medrol

Tabela 6. Obi~ajno uporabljeni glukokortikosteroidi (prirejeno po 8).

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 271

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

272

Rehabilitacija izbolj{a sposobnost za telesnenapore, kakovost ̀ ivljenja, zmanj{a dispnejo,utrujenost, potrebo po bolni{kem zdravljenju,zmanj{a depresijo in izbolj{a delovanje rok inpodalj{a pre`ivetje. Ugoden u~inek traja {e pokon~anem rehabilitacijskem programu.

Sodelujejo razli~ni zdravstveni delavci.Vklju~eni so bolniki v bolni{nici, ambulanti indoma. Rehabilitacija je sestavni del zdravlje-nja bolnikov z zmerno in te`ko KOPB. Bolniki,ki so nepokretni in imajo najte`jo dispnejo,niso primerni za vklju~evanje v rehabilitacijskeprograme. Vklju~imo bolnike, ki so zainstere-sirani za rehabilitacijo. Bolje je, da so nekadilci.Nekateri kliniki pogojujejo rehabilitacijo z opu-stitvijo kajenja.

Sestavni deli rehabilitacije so: telesnevaje, svetovanje glede prehrane in izobra`e-vanje.

Telesne vaje

Na teko~em traku ali kolesu omogo~ajo mer-jenje najve~je porabe kisika, pulza in dela.Bolj enostaven je 6-minutni test hoje ali {te-vilo prehojenih poti tja in nazaj po hodniku.Intenziteto vaj omejuje 50 % najve~je porabekisika do najve~je obremenitve, ki jo bolnik{e zmore. Udele`enci naj bi dosegli vnaprejdolo~eno frekvenco pulza. Posebno pri testihhoje naj bi bolniki hodili, dokler jim simptomito dovolijo. Vaje ponavljamo dnevno ali teden-sko po 10 do 45 minut.

Kadar nimamo nadzorovanega rehabilita-cijskega programa, bolnikom lahko svetujemo20-minutni sprehod dnevno.

Vaje za obremenjevanje zgornjih udovz ergometrom ali ute`mi izbolj{ajo njihovomo~, na kakovost `ivljenja in sposobnost zaprena{anje naporov pa ne vplivajo.

Svetovanje glede prehrane

Bolniki s KOPB so v 25 % premalo prehra-njeni, nekateri so prekomerno prehranjeni.Oboje ima vpliv na simptome, splo{no slabopo~utje in prognozo. Pri 25% bolnikov z zmer-no do te`ko KOPB je zmanj{an indeks telesnemase in proste mase ma{~obe. Zmanj{anindeks telesne mase je neodvisen dejavnik tve-ganja za pove~ano smrtnost.

Odpraviti je treba vzroke za manj{i vnoskalorij. Pri hudi dispneji je potrebno ve~manj{ih obrokov, pri slabem zobovju popravilo

zobovja, prav tako moramo zdraviti sprem-ljajo~e bolezni, kot so plju~na sepsa ali rak.

Z ureditvijo prehranjenosti dose`emobolj{o mo~ dihalnih mi{ic. Najbolje je bolj kalo-ri~ni prehrani priklju~iti tudi telesne vaje.

Sestavni del ve~ine rehabilitacijskihprogramov je tudi izobra`evanje (glej Izobra-`evanje).

Za vklju~itev bolnika v program reha-bilitacije je potrebna natan~na anamneza,klini~ni pregled in spirometrija. Za~etno stanjein uspehe rehabilitacije ocenjujemo z ocenotelesne sposobnosti, splo{nega zdravstve-nega stanja, stopnje dispneje in ocene mo~idihalnih mi{ic ter mi{ic spodnjih okon~in.

Za oceno zdravstvenega stanja lahko upo-rabljamo vpra{alnike za bolnike s plju~nimiboleznimi, kot sta Vpra{alnik za kroni~noplju~no bolezen in vpra{alnik Sv. Georga zaplju~ne bolezni ali splo{ne vpra{alnike, kot jeKratki obrazec za raziskave izidov zdravljenja,ki omogo~a primerjave med razli~nimi bolez-nimi.

Ugotavljali so, da so bolniki poleg oseb-ne koristi z rehabilitacijskimi programi manjuporabljali zdravstveno slu`bo. Bolniki s te`-ko KOPB so bivali v bolni{nici kraj{i ~as in somanj obiskovali doma~ega zdravnika, kar jezmanj{alo stro{ke zdravljenja.

Zdravljenje s kisikom

Te`kim bolnikom s KOPB z odpovedovanjemdihanja (respiracijsko insuficienco) dajemokisik stalno, med obremenitvijo ali ob akut-ni dispneji. Cilj je zvi{ati PaO2 nad 8,0 kPain/ali SaO2 nad 90%, da zagotovimo notranjimorganom dovolj kisika.

Trajno zdravljenje s kisikom na domu(TZKD) ve~ kot 15 ur dnevno dokazano podalj-{uje `ivljenje. Pritisk v plju~ni arteriji lahkozmanj{a, zni`a hematokrit, izbolj{a mehani-ko dihanja ter pove~a sposobnost za telesnevaje in du{evno stanje. Spremembe kakovo-sti ̀ ivljenja in ~ustvenega razpolo`enja pa somanj jasne (10).

TZKD je indicirano pri bolnikih, ki ima-jo v stabilnem stanju bolezni PaO2 < 7,3 kPaali SaO2 < 88 % s hiperkapnijo ali brez nje alipri PaO2 med 7,3 in 8,0 kPa s plju~nim srcem,edemi zaradi popu{~anja srca ali policitemi-je s hematokritom > 55 %.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 272

MED RAZGL 2003; 42

273

Komisija za TZKD pri Zavodu za zdravstve-no zavarovanje Republike Slovenije predpi{evir (koncentrator), na~in (nosni kateter), tra-janje (> 15 ur/dan) in pretok kisika (L/min)v mirovanju, med obremenitvijo in pono~i.

Med obremenitvijo dajejo kisik obi~ajnopri bolnikih, ki izpolnjujejo pogoje za TZKDali imajo med obremenitvijo hudo zni`anozasi~enje s kisikom. Tak na~in zdravljenja pove-~a sposobnost za hojo in prena{anje naporov.

Zdravljenje s kisikom zmanj{a porabo kisikapri dihanju in minutno ventilacijo. Kratkotraj-no dajanje kisika iz kisikove bombice, ki jo imabolnik doma, ob telesnih naporih zmanj{adispnejo. Ni povsem jasno, ali je u~inek fizio-lo{ki ali psiholo{ki.

TZKD je drag na~in zdravljenja. Cenej{akot kisikove bombe ali teko~i kisik je upora-ba koncentratorjev za kisik.

Med poletom z letalom morajo bolnikis TZKD zve~ati pretok kisika za 1–2 L/min.PaO2 mora biti > 6,7 kPa, kar lahko dose`emos pretokom 3 L/min po nosnem katetru aliz 31% Venturijevo masko. Bolniki s PaO2 >9,3kPalahko varno potujejo z letalom, paziti pa je tre-ba na spremljajo~e bolezni, kot sta anemijaali popu{~anje srca.

Umetna (mehani~na) ventilacija

Se uporablja za akutna poslab{anja z respi-racijsko insuficienco in ne za stabilno KOPB.Korist naj bi imeli nekateri bolniki s hiperkap-nijo.

Neinvazivna mehani~na ventilacija se jepri~ela uporabljati pri KOPB zaradi uspehovpri respiracijski insuficienci, ki je bila posledi-ca bolezni prsnega ko{a in/ali ̀ iv~no-mi{i~nihbolezni.

Ventilatorji z negativnim tlakom so za bol-nike s KOPB le zgodovinskega pomena.

Neinvazivna ventilacija z intermitentnimpozitivnim tlakom (nadzorovana z volum-nom, tlakom, stalnim pozitivnim tlakom alipozitivnim tlakom dveh nivojev) je danes obi-~ajen na~in zdravljenja kroni~ne respiracijskeinsuficience razli~nih vzrokov in tudi KOPB.Bolniki jo prena{ajo slabo. Bolnikom na TZKDzvi{a PaO2 preko dneva, zni`a PaCO2 pono~i,izbolj{a spanec in kvaliteto ̀ ivljenja, ne vplivapa na pre`ivetje.

Neinvazivne ventilacije z intermitentnimpozitivnim pritiskom ne uporabljamo za rutinsko

zdravljenje respiracijske insuficience pri KOPB.Lahko jo uporabimo skupaj s TZKD pri bol-nikih s huj{o hiperkapnijo podnevi.

Za uporabo invazivne mehani~ne venti-lacije pri bolnikih v kon~nem obdobju KOPBni jasno izdelanih napotkov.

Kirur{ko zdravljenje

Najstarej{a metoda je odstranjevanje emfizem-skih bul. S kirur{ko torakoskopijo (VATS = VideoAssisted Thoracic Surgery) ali torakotomijoodstranijo bulo, ki stiska preostala plju~a. Buleje treba odstraniti, kadar so prisotne hemopti-ze, vnetje ali bole~ine. Poseg zmanj{a dispnejoin izbolj{a plju~no funkcijo. Potrebna je natan~-na ocena plju~ s CT in natan~na preiskavaplju~ne funkcije s plinsko analizo arterijskekrvi. Najverjetneje bo poseg uspe{en, kadarje difuzija zni`ana, ni znatne hipoksemije,perfuzija v prizadetem delu plju~ je zni`ana,v preostalih plju~ih pa je {e dobra. Nekateriavtorji menijo, da so za operacijo primerni bol-niki, pri katerih bula zavzema 50% ene poloviceprsnega ko{a in odriva preostala plju~a.

Zmanj{evanje volumna plju~ z delnoodstranitvijo

Z VATS-om ali torakotomijo ali sternotomijoje poseg, pri katerem, obi~ajno v obeh zgor-njih re`njih, odstranijo z emfizemom najboljprizadete dele plju~. Zmanj{a se prenapihnje-nost, izbolj{a mehanika dihanja ter elasti~nostplju~, kar vse izbolj{a pretok zraka. Pri neka-terih bolnikih se izbolj{a prena{anje telesnihnaporov in kakovost `ivljenja.

Ponavadi izbirajo bolnike s FEV1 < 35 %predvidene vrednosti, PaCO2 <6,0kPa in emfi-zemom (dokazanim s CT) v zgornjih re`njih.

Poseg je drag, posebno zaradi zapletov.Kljub temu da imajo nekateri avtorji `e veli-ke izku{nje, je zaenkrat kirur{ko zmanj{evanjeprostornine plju~ z operacijsko odstranitvijo{e vedno poskusno simptomatsko zdravljenje.

Presaditev plju~

Izbrani bolniki z najte`jimi oblikami KOPBs FEV1 <35% predvidene vrednosti, PaO2 med7,3 in 8,0 kPa, PaCO2 > 6,7 kPa in plju~nohipertenzijo imajo po presaditvi plju~ izbolj-{ano kakovost ̀ ivljenja in bolj{o funkcionalnokapaciteto. Pre`ivetje po dveh letih pa ni ni~ve~je.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 273

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

274

Presaditve plju~ omejujejo visoki stro{ki,pomanjkanje donorjev, imunosupresivno zdrav-ljenje in zapleti, kot so zavrnitvene reakcije,bronhiolitis obliterans, oportunisti~na vnet-ja ter limfoproliferativne bolezni.

Obravnava poslab{anj

KOPB pogosto spremljajo akutna poslab{a-nja ka{lja, izka{ljevanja in dispneje. Pri te`kistopnji KOPB poslab{anja spremlja akutnarespiracijska insuficienca, ki predstavlja velikproblem za zdravstveno slu`bo zaradi potrebepo intenzivnem zdravljenju in slabe progno-ze (10 % bolni{ni~na smrtnost) (11).

Najpogostej{a vzroka poslab{anja stavnetje dihal in onesna`en zrak. Pri 1/3 te`-kih poslab{anj vzroka ne moremo ugotoviti.Vedno pa moramo pomisliti na neustreznojemanje predpisanih zdravil, jemanje pomir-jeval, narkotikov ali betablokatorjev, pa tudina druge bolezni kot so: plju~nica, pnevmo-toraks, plju~na trombembolija, plevralni izliv,popu{~anje srca, motnje sr~nega ritma ali po{-kodbe prsnega ko{a.

Diagnoza poslab{anja

Anamnesti~no ugotavljamo poslab{anje disp-neje, piskanje in ti{~anje v prsih ter pogostej{ika{elj z izka{ljevanjem ve~jih koli~in bolj gnoj-nega in/ali ̀ idkega sputuma. Bolnik ima splo{noslabo po~utje, utrujenost, motnje spanja, depre-sijo ali celo zmedenost. Zmanj{a se lahko telesnazmogljivost ali se pojavi vro~ina. Za oceno te`eposlab{anja nas zanimajo podatki o {tevilu inpogostosti poslab{anj v preteklosti, na~inizdravljenja doma in pogostost in na~ini obrav-nave v bolni{nici. Pomembni so anamnesti~nipodatki o te`i novonastalih simptomov.

Telesni pregled. Za te`je poslab{anje govo-ri tudi uporaba pomo`nih dihalnih mi{ic,paradoksno gibanje prsne stene, poslab{anjecianoze, znaki popu{~anja srca, periferniedemi, hemodinamska nestabilnost ter zas-panost, zmedenost ali celo koma.

Preiskavo plju~ne funkcije pri hudo bol-nemu le te`ko pravilno izvedemo. FEV1 <1,0Lponavadi pomeni te`ko poslab{anje. Pomemb-na je stopnja poslab{anja glede na FEV1v stabilnem obdobju bolezni.

Pri te`jih poslab{anjih je nujna plin-ska analiza arterijske krvi. Za respiracijsko

insuficienco je zna~ilen PaO2 < 8,0 kPa in/aliSaO2 <90%. @ivljenjsko ogro`en bolnik, ki ga jetreba obravnavati v intenzivnem oddelku, imaPaO2 < 6,7 kPa, PaCO2 > 9,3 kPa ter pH < 7,30.

Za ugotavljanje drugih bolezni plju~ insrca je potrebno narediti pregledno in stran-sko rentgensko sliko prsnih organov ter EKG.Za potrditev plju~ne trombembolije je naj-bolj{i spiralni CT prsnega ko{a in angiografijaplju~ne arterije ter za izklju~itev normalen D –dimer. Pri KOPB je ventilacijsko-perfuzijskascintigrafija neuporabna. Zni`an krvni tlak tertrdovratna hipoksemija < 8,0 kPa tudi pododajanju kisika sta zelo sumljiva za plju~notrombembolijo. Kadar je sum mo~an, jepotrebno antikoagulantno zdravljenje.

Zvi{an hematokrit > 55 % potrdi polici-temijo.

Kadar se izka{ljevanje obilnega gnojnegasputuma kljub izkustveno izbranem antibio-tiku ne zmanj{a, ali ~e ima bolnik plju~nico,je potreben antibiogram.

Biokemi~ni testi lahko potrdijo vzrokposlab{anja: motnjo elektrolitov (najve~krathipokaliemijo ali hiponatremijo), diabeti~noketoacidozo ali hipoproteinemijo.

Zdravljenje na domu

Bolniku s poslab{anjem KOPB zvi{amo odme-rek in pogostost bronhodilatatorjev, ki jihje jemal v stabilnem obdobju. Dodamo tudiantiholinergik, ~e ga ni dobival `e poprej.Zdravila lahko dajemo s pomo~jo vla`ilnikovpo potrebi.

Potrebne so redne kontrole. ̂ e se simptomiin znaki po nekaj urah popravijo, nadaljujemoz zdravljenjem ob postopnem zmanj{evanjuodmerkov zdravil in na~rtujemo shemo stal-nega zdravljenja stabilnega obdobja bolezni.

Kadar se stanje ne popravlja, dodamoperoralno metilprednisolon 32 mg za 10 dni.Pri bolnikih, ki nimajo acidoze lahko upo-rabimo glukokortikosteroid z vla`ilnikom.Glukokortikosteroid skraj{a poslab{anje inpospe{i izbolj{anje plju~ne funkcije. Potrebenje predvsem pri bolnikih s FEV1 < 50 % pred-videne vrednosti.

Bolnikom s poslab{anjem KOPB, ki obil-no, gnojno pljujejo, dajemo antibiotike, ki sou~inkoviti proti obi~ajnim bakterijskim pov-zro~iteljem poslab{anja KOPB: Streptococcuspneumoniae, Haemophylus influenzae ter

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 274

MED RAZGL 2003; 42

275

Moraxella catarrhalis. Obi~ajno uporabimo{irokospektralni penicilin s klavulansko kislino,redkeje cefalosporin ni`je generacije, tetraci-klin, makrolidni ali celo kinolonski antibiotik.

Zdravljenje v bolni{nici

Bolniki s te`ko KOPB pogosto potrebujejobolni{ko zdravljenje. Indikacije za sprejemv bolni{nico so:

• neuspe{nost zdravljenja in nege doma,• hudo poslab{anje simptomov, predvsem

pojav dispneje v mirovanju,• saturacija kisika < 90 %,• pojav cianoze, znakov popu{~anja desne-

ga srca,• te`je spremljajo~e bolezni,• motnje sr~nega ritma,• vi{ja starost,• nejasna diagnoza.

Bolniki s poslab{anjem KOPB v respiracij-ski acidozi s hudimi spremljajo~imi boleznimi,ki potrebujejo mehani~no ventilacijo, so`ivljenjsko ogro`eni. Treba jih je oskrbetiv intenzivni enoti bolni{nice.

Indikacije za sprejem na intenzivni odde-lek so:

• te`ka dispneja, ki se ne popravlja na za~et-no zdravljenje,

• zmedenost, zaspanost ali koma,• stalna hipoksemija PaO2 < 6,7 kPa in/ali

hiperkapnija PaCO2 > 9,3 kPa in/ali respi-racijska acidoza pH <7,30, ki se ne popravijopo dodajanju kisika in neinvazivni inter-mitentni ventilaciji s pozitivnim pritiskom.

Dodajanje kisika je temelj bolni{ni~negazdravljenja. Dose~i ho~emo primerno oksige-nacijo: PaO2 > 8,0 kPa ali SaO2 > 90 %. Prihiperkapni~nem bolniku je bolje uporabitiVenturijevo masko z znano koncentracijo kisi-ka in ne nosnega katetra. Po 30 minutah plinskoanalizo arterijske krvi ponovimo, da ugotav-ljamo stopnjo zastajanja CO2 in poslab{anjeali pojav respiracijske acidoze.

Dajemo kratkodelujo~e β2-agoniste v ve~-jem odmerku. Uporabimo nastavke, bu~e invla`ilnike. Dodamo antiholinergik in amino-filin per os ali v veno. Metilksantini izbolj{ajofunkcijo dihalnih mi{ic ter v manj{i meri tudiplju~ne volumne. Zaradi ne`elenih u~inkovmerimo serumsko koncentracijo.

Dajemo tudi glukokortikosteroide: metil-prednizolon 32mg v tabletah ali intravenozno.Zaradi ne`elenih u~inkov omejimo dajanje na10–14 dni.

Bolnikom z gnojno oku`bo dihal daje-mo per os ali intravenozno antibiotike, ki sou~inkoviti proti obi~ajno prisotnim bakteri-jam pri KOPB (glej Zdravljenje na domu). Priizbiri antibiotika upo{tevamo podatke o poprejizoliranih bakterijah (Psevdomonas aerugino-sa, G-negativne bakterije) ter antibiograme.

Treba je nadome{~ati teko~ino, elektro-lite ter uporabljati enteralno ali parenteralnoprehrano, kadar je bolnik preve~ dispnoi~en,da bi jedel sam.

Nepokretnim, izsu{enim bolnikom s poli-citemijo dajemo nizkomolekularni heparinpodko`no.

Vibracijska masa`a prsnega ko{a, forsiranopoka{ljevanje ter polo`ajna drena`a pomagajobolnikom, ki pljujejo >25ml sputuma dnevnoali imajo atelektazo re`nja.

Potreben je natan~en nadzor bolnika inzdravljenje spremljajo~ih bolezni (predvsempopu{~anje srca, motnje sr~nega ritma).

Umetna ventilacija pride v po{tev, kadarz vsemi temi ukrepi ne dose`emo izbolj{anja.Upo{tevati je treba omejitve zaradi slab{edostopnosti do ventilatorjev.

Neinvazivna ventilacija z intermitent-nim pozitivnim pritiskom z uporabo maskezmanj{a dispnejo, zni`a PaCO2, zvi{a pH terzmanj{a umrljivost in skraj{a bivanje v bol-ni{nici.Indikacije so:

• zmerna do huda dispneja z uporabo pomo`-nih dihalnih mi{ic ter paradoksnim gibanjemtrebuha,

• zmerna do huda respiracijska acidoza s pH7,30–7,35 in hiperkapnijo PaCO2 < 8,0 kPa,

• dihalna frekvenca > 25/min.

Kontraindikacije so:

• apnea,• hipotenzija, motnje ritma, miokardni infarkt,• zaspanost, zmedenost, koma, nesodelo-

vanje bolnika,• nevarnost aspiracije, obilen, ̀ idek sputum,• huj{a debelost,• po{kodbe (tudi operacije), opekline, ano-

malije obraza, zgornjih dihal in prebavil.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 275

A. DEBELJAK KRONI^NA OBSTRUKTIVNA PLJU^NA BOLEZEN (KOPB) MED RAZGL 2003; 42

276

Invazivna umetna ventilacija z uporabotrahealnega tubusa ali s pomo~jo traheostomese uporabi, kadar pri~akujemo, da bomo lahkoodpravili vzrok poslab{anja KOPB. Upo{teva-ti je treba tudi voljo bolnika.Indikacije so:

• huda dispneja z uporabo pomo`nih dihalnihmi{ic ter paradoksnim gibanjem trebu{nestene,

• zmedenost, zaspanost• dihalna frekvenca > 35/min,• huda hipoksemija PaO2 < 5,3 kPa,• akutna respiracijska insuficienca s pH <7,25

in PaCO2 > 8,0 kPa,• spremljajo~i zapleti: metaboli~ne motnje,

sepsa, plju~nica, plju~na embolija, baro-travma, velik plevralni izliv,

• vse kontraindikacije za neinvazivno umet-no ventilacijo.

Zapleti invazivne umetne ventilacije so:bolni{ni~na plju~nica, barotravma in te`koodvajanje od ventilatorja. Pri odvajanju lahkopomaga neinvazivna ventilacija z intermi-tentnim pozitivnim pritiskom. Smrtnost jepodobna kot pri bolnikih, ventiliranih zara-

di drugih bolezni. V bolni{nici umre 17–30 %ventiliranih bolnikov s KOPB. Po odpustuimajo najbolj{o prognozo bolniki, pri katerihje bil odstranjen spro`ilni dejavnik poslab{a-nja (ponavadi oku`ba dihal), ki so {e gibljiviin ne potrebujejo TZKD.

Odpust in kontrole bolnika

Ni poznano najprimernej{e trajanje bolni{ni~-ne obravnave. Bolnika lahko odpustimo, ~e:

• rabi β2-agoniste na manj kot 4 ure,• lahko hodi po sobi,• kljub dispneji lahko je in spi,• je klini~no in po plinski analizi stabilen vsaj

12–24 ur,• je zagotovljeno zdravljenje (zdravila, kisik),

nega, prehrana in nadzor.

Pregled je potreben po 4–6 tednih, polegklini~nega pregleda tudi spirometrija. Pri bol-nikih, ki so potrebovali kisik, je treba v stabilnemobdobju ugotoviti, ali je treba uvesti TZKD.

Nadaljnja obravnava je taka kot pri bolnikuv stabilnem obdobju bolezni (glej Spremlja-nje in ocena stanja bolezni).

PRIPORO^ENA LITERATURA

1. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and managementof chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398–420.

2. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmo-nary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77–S120.

3. Thoracic Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the management of chronic obstructive pulmo-nary disease. Modern Med Austral 1995; 132–46.

4. Obravnava bolnika s KOPB (predlogi za nacionalna priporo~ila). Zbornik predavanj. [orli J, [u{kovi~ S, Debe-ljak A eds., Pnevmolo{ka sekcija Slovenskega zdravni{kega dru{tva. Portoro` 1997; 1–112.

5. Latkovi} B. Kako pomagati kadilcem, da prenehajo kaditi. Priro~nik metodi~nih napotkov za ambulantno delo.Dru{tvo plju~nih bolnikov Slovenije. Ljubljana 2000; 1–80.

6. U~ne delavnice. Program odvajanja od kajenja. Da, opu{~am kajenje. Priro~nik za vodje. CINDI Slovenija, Zdravs-tveni dom Ljubljana. Ljubljana 2000; 1–96.

7. Zakon o omejevanju uporabe toba~nih izdelkov (ZOUTI). Uradni list Republike Slovenije 1996; 57: 3771–3.8. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and preven-

tion of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. No 2701, 2001: 1–100 (updatedJuly 2003).

9. Pocket guide to COPD management and prevention. Summary of patient care information for primary healthcare professionals. (updated July 2003).

10. Executive summary, NHLBI/WHO workshop report: Global strategy for the diagnosis, management and pre-vention of COPD. (updated July 2003).

11. [u{kovi~ S, Ko{nik M, Fle`ar M, [ifrer F, Er`en D, Kern I, et al. Strokovna izhodi{~a za smernice za obravnavobolnika s KOPB. Zdrav Vestn 2002; 71: 697–702.

Prispelo 7. 4. 2003

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 276

MED RAZGL 2003; 42: 277–285 PREGLEDNI ^LANEK

277

Zvonka Zupani~ Slavec1

Prispevek nobelovcev k razvoju medicinev prvi polovici 20. stoletja

The Contribution of Nobel Prizewinners to the Development of Medicinein the First Half of the 20th Century

IZVLE^EK

KLJU^NE BESEDE: Nobelove nagrade, zgodovina medicine 20. stoletja

^lanek obravnava pomen razli~nih naravoslovnih odkritij za razvoj medicine v prvi polovi-ci 20. stoletja. Izbrana so odkritja z razli~nih podro~ij naravoslovja, za katera so avtorji prejeliNobelovo nagrado. Skoraj dvajset portretiranih nobelovcev je predstavljenih prek svojegaosrednjega `ivljenjskega dela. Med njimi so: odkritelj cepiva proti davici Behring, odkritelj`arkov X Roentgen, odkritelj pomena UV-`arkov Finsen, odkriteljica elementov radija in polo-nija Curie-Sklodowska, odkritelj povzro~iteljev tuberkuloze in kolere Koch, za~etnik preu~evanjafiziolo{kih pojavov v osrednjem ̀ iv~evju Cajal, utemeljitelj teorije imunosti Ehrlich, pionir {~it-ni~ne kirurgije Kocher, utemeljitelj razlage anafilaksije Richet, utemeljitelj kemijske mikroanalizePregl, odkritelj zdravljenja poznih oblik sifilisa s povzro~itelji malarije Jauregg, odkritelj insulinaBanting, odkritelj prena{alca (u{i) tifusnega povzro~itelja Nicolle, odkritelj krvnih skupinLandsteiner, odkritelj prontosila Domagk, odkritelj zdravljenja perniciozne anemije z jetrnodieto Whipple in odkritelj penicilina Fleming.

ABSTRACT

KEY WORDS: Nobel prize, history of medicine 20th century

The article discusses the significance of various natural science discoveries in the develop-ment of medicine during the first half of the 20th century. Discoveries in various areas of naturalscience, for which the authors were awarded the Nobel Prize, have been selected. Almost twen-ty Nobel prizewinners are presented through their core life's work. Among these are Behring,discoverer of the diphtheria vaccine; Roentgen, discoverer of X-rays; Finsen, discoverer ofthe significance of UV rays; Curie-Sklodowska, discoverer of the elements radium and polo-nium; Koch, discoverer of tuberculosis and cholera pathogens; Cajal, who pioneered researchinto the physiological phenomena of the central nervous system; Ehrlich, originator of theimmunity theory; Kocher, pioneer of thyroid surgery; Richet, discoverer of the cause of ana-phylaxis; Pregl, originator of microchemical analysis; Jauregg, discoverer of treatment of lateforms of syphilis by malaria agents; Nicolle, discoverer of the typhus pathogen carrier (lice);Landsteiner, discoverer of blood groups; Domagk, discoverer of prontosil; Whipple, discov-erer of pernicious anemia treatment by a liver diet; and Fleming, discoverer of penicillin.

1 Doc. dr. Zvonka Zupani~ Slavec, dr. med., In{titut za zgodovino medicine MF, Zalo{ka 7a, 1000 Ljubljana.

Mr03_3.qxd 15.3.2004 7:07 Page 277