OSNOVI ISTRAŽIVANJA U JAVNOM ZDRAVSTVU

• Osnovne oblasti istrazivanja u javnozdravstvenim naukama su sljedece:

• a) sistem zdravstvene zastite• b) ponasanje i zdravlje-bihevioralne studije• c)organizacija zajednice- antroploske i socioloske studije• d)izvori i distribucija resursa u zdravstvenom sistemu –

ekonomske studije• e)epidemioloska ispitivanja

• EpidemiologijaEpidemiologija je nauka o rasprostranjenosti i uzrocima poremećaja zdravlja, kao i o njihovom sprječavanju i eradikaciji.

• Epidemiologija je grana medicine koja se bavi istraživanjem raspodjele bolesti u populaciji i faktora koji određuju i utiču na tu raspodjelu

• U odnosu na javno zdravstvo epidemiologija se definiše kao „nauka-temeljac“, „naučna osnova“, „naučno jezgro“, kao disciplina koja najviše doprinosi javnom zdravstvu, i ima najvažniju ulogu u javnom zdravstvu.

• Epidemiološka istraživanja moraju doprinositi rješavanju javnozdravstvenih problema.

• Epidemiolozi ne mogu otkloniti mnoge socioekonomske i druge probleme ,ali moraju istraživati njihov uticaj na zdravlje ljudske populacije.

• Prostor koji zauzima epidemiologija kao „naučno jezgro“ javnog zdravstva proteže se i na pozitivne aspekte zdravlja(dugovječnost) i na istraživanje faktora koji ih uslovljavaju.

• Ispitivanje faktora vezanih za pojavu i varijacije učestalosti poremećaje zdravlja predmet je brojnih medicinskih disciplina.

• Epidemiološki prtistup tim ispitivanjima se sastoji u tome što se do saznanja o etiološkim faktorima dolazi analizom rasprostranjenosti i učestalosti ovih poremećaja u ljudskoj populaciji.

• Raspodjela bolesti i zdravlja se sagledava i upoređuje sa izloženošću određenim spoljnim faktorima kako bi se ustanovio njihov značaj za nastanak i ishod tih poremećaja

• Predmet ispitivanja u epidemiologiji Predmet ispitivanja u epidemiologiji je populacija, a ne pojedinac(podsjediti se da to važi za sva javnozdrav. ispitivanja) i to od najmanje skupine- grupe(porodica)do velikih skupina koje mogu uključiti državu,kontinent ili planetu.

• Epidemiologija prevashodno ispituje povezanost posmatranih nezavisnih varijabli tj faktora koji djeluju štetno(mikrobi ili drugi faktori rizika) ili korisno na zdravlje(zdrava ishrana, vakcine i dr) i zavisnih varijabli tj efekata njihova djelovanja – različitog stepena oštećenja u slučaju štetnog djelovanja ili zaštite organizma u slučaju korisnog djelovanja na zdravlje.

• I kliničar je nekad u situaciji da određene zaključke zasniva na posmatranju većeg broja osoba(klinička serija slučajeva).

• S druge strane i epidemiolog se bavi pojedincem – osim u kliničkoj epidemiologiji njegov interes nije usmjeren ka kliničkoj slici i terapiji određenog bolesnika, već je vezan da takav pojedinac ne prenese bolest na druge i on poduzima u tom pravcu mjere(izolacija) prema pojedincu.

• U epidemiološkom radu često postoji poredbena (kontrolna)grupa zdravih.

• S epidemiološke tačke gledišta presudno je shvatiti zašto je obolio baš određeni pojedinac, tj šta tu osobu razlikuje od okruženja koje je bolest poštedjela, jer se tim načinom otkrivaju uzroci oboljenja(za bolest nepoznate etiologije) ili mehanizmi prenošenja bolesti za bolest gdje je uzročnik poznat, ali odgovor na mehanizme prenošenja, osim izuzetno, se može dobiti samo uspoređivanjem izloženosti određenim faktorima grupe oboljelih i odgovarajuće grupe zdravih, odnosno populacije iz koje bolesnici potiču

• Sa kliničkog aspekta posmatrano zdravstveno stanje populacije se smatra dobrim ako imamo odsustvo bolesti, a sa epidemiološkog aspekta posmatrano sve dok su prisutni faktori koji mogu da dovedu do bolesti i dok postoje uslovi da oni ugroze zdravlje ljudi situacija što se tiče zdravstvenog stanja populacije se smatra nepovoljnom.

• Istraživanja u javnom zdravstvu doprinose unaprijeđenju aktivnosti na: prevenciji zaraznih oboljenja, zaštiti hrane i vode, promociji zdravih stilova života u opštoj populaciji i u visoko vulnerabilnim grupama, učešće u kreiranju zdravstvene politike, adekvatan i pravovremen odgovor na vanredne nepredvidive situacije (potresi, poplave, ratovi i dr ), procjena uticaja na zdravlje populacije pojedinih programa i aktivnosti i druga istraživanja za donošenje novih rješenja.

• Javnozdravstvena istraživanja koriste kvantitativne i kvalitativne istraživačke instrumente za prikupljanje podataka.

• Kvantitativna istraživanja koriste podatke dobijene:

a)anketiranjem-upitnik kao istraživački instrument, b)korištenjem podataka iz medicinske

dokumentacije(zdrav.kartoni, protokoli, izvještaji o radu zdr.službi,

c)mjerenjem zdravstvenog stanja na osnovu pretraživanja izvora podataka( rutinska zdravstvene statistike i statistike drugih sektora).

• Kvalitativni instrumenti koji se koriste u javnozdravstvenim istraživanjima su: observacija(zapisi sa terena i terenski dnevnici), fokus grupe, intervjui, konsensus metode(Delphi metod i dr), studije slučaja (eksploratorne, deskriptivne),SWOT analiza(-mapiranje faktora unutar zdravstvene organizacije,snaga i slabosti i – identifikacija faktora u spoljašnjem okruženju zdravstvenih ustanova, mogućnosti i prijetnji).

• U javnozdravstvenim istraživanjima se koristi i metod Brze procjene i reagovanja(Rapid Assessment and Response-RAR metod)..

• To je metod za poduzimanje sveobuhvatne procjene specifičnih javnozdravstvenih problema uključujući karakteristike zdravstvenog problema, populacione grupe, zdravog i rizičnog ponašanja i društvenih posljedica.

• Ova metoda uključuje i identifikovanje postojećih resursa i mogućnosti za intervenciju, njeno planiranje i implementaciju.

• U javnozdravstvenim istraživanjima postoje faze i koraci u ispitivanjima koja su planirana: Problem koji će se ispitivati mora biti jasno definiran.

• Nejasno bi bio definisan problem i cilj ispitivanja ako bi npr. formulisali i definisali problem kao „ispitivanje tj uloga hrane na pojavu(nastajanje) koronarne bolesti.

• Bolje je problem definisati kao „Utjecaj masti animalnog porijekla u ishrani na pojavu koronarnih bolesti.

• Najvažnija i prva faza u istraživanjima jeste definicija i formulisanje problema.

• Definiciju problema čine odgovor na pitanja koja je klinička slika, anatomopatološka karakteristika oboljenja. Treba dati i odgovor na osnovne parametre iz deskriptivne epidemiologije kao što su: koja su lica zahvaćena poremećajem zdravlja ili sociopatološkom pojavom, a koja nisu, vrijeme kada se ti poremećaji javljaju,i mjesto gdje se ti poremećaji javljajudr.

• Drugi korak je pregled literature iz te oblasti, da se vidi šta se zna o tom problemu, što je sve ispitano i da li je sve što se zna zasnovano na naučnim činjenicama.

• To će nam pomoći da ne ponavljamo nešto što je već istraženo i utvrđeno, a i da kasnije možemo upoređivati rezultate svojih ispitivanja sa rezultatima drugih autora.

• Treći korak je formulacija ciljeva i hipoteza. • Dalji korak je da se navede metod istraživanja – da se opiše

metod i tehnika rada, mjesto gdje će se ispitivanje provestida se definiše način prikupljanja podataka, veličina i struktura uzorka, svi izvori prikupljanja podataka, prikaz sastavljenih anketa i upitnika sa definisanjem pojmova i načina kako ih koristiti i svih obrazaca za unošenje dobivenih informacija, definisati statističke modele i pojmove koji će se koristiti u statističkoj obradi i način statističke obrade podataka.

• Peti korak je plan provođenja istraživačkog rada, etičko razmatranje i pisanje projekta

• Globalni značaj zaraznih bolesti i dalje je velik, iako je u razvijenim zemljama umanjen.

• U nerazvijenim i zemljama u razvoju se evidentira, ne samo prisustvo velikog broja zaraznih bolesti već se bilježi i njihov porast.

• Veliki značaj imaju infekcije donjeg disajnog sistema, tuberkuloza,HIV/AIDS, hepatitis B i C, ospice i dr.

• Zarazne bolesti su se kroz historiju javljale više puta i pandemijski te su one imale uticaj i na tok historije.

• Pandemija gripe 1918 godine je odvela u smrt preko 20 miliona ljudi.

• Opće i specifične mjere koje su u većini slučajeva bile efikasne nisu globalno riješile problem zaraznih bolesti.

• Osim ranije poznatih zaraznih bolesti, posebno onih sa promjenjenom kliničkom slikom uz porast smrtnosti od njih otkrivaju se i novi uzročnici zaraznih bolesti.

• Pojavljivanje novih uzročnika, kao i porast broja na terapiju rezistentnih sojeva, stručnjaci pripisuju promjenama u djelatnostima čovjeka, industrijalizaciji, intenzivnom međunarodnom transportu ljudi i roba, promjenama u faktorima okoliša,adaptabilnim mehanizmima uzročnika.

• Promjene nastupaju u okolišu, domaćinu i uzročniku, u sve tri međusobno ovisne karike epidemiološkog trijasa neophodne u nastanku zaraznih bolesti.

• Da je ptičiji soj virusa influence tip H5N1 imao potencijal širenja među ljudima uobičajen za virus gripe javila bi se pandemija, jer za podtip virusa s hemaglutininom H5 nema imunite3ta u ljudskoj populaciji

• Sve aktivnosti u budućnosti treba prvenstveno usmjeriti na istraživanju, praćenju daljneg razvoja antimikrobne rezistencije uzročnika, pandemiju virusa gripe, porast hemoragijskih groznica, opasnosti od bioterorizma i dr.

• Epidemija HIV-a će proizvesti velik broj osoba osjetljivih na nove oportunističke infekcije. Ne smije se zanemariti ni mogućnost terorističkih incidenata.

• U pripremi teroristi imaju genetski izmjenjene uzročnike zaraznih bolesti.

• Otkrivanje primjene biološkog oružja moguće je samo uspostavljenim sistemom nadzora nad kretanjem uzročnika zaraznih bolesti, novih sojeva, genetskih izmjenjenih, te pojave neuobičajenih slučajeva zaraznih bolesti među ljudima i životinjama.

• Zbog značaja zaraznih bolesti na globalnom nivou neophodan je sistem globalnog nadzora zaraznih bolesti, unaprijeđenje lokalnog nadzora i jačanje sposobnosti hitnog odgovora novim izazovima, jačanje laboratorijske dijagnostike i institucija koje će provoditi sve aktivnosti i koordinirati ih.

• Ključnu ulogu ima međunarodna saradnja i razvijenost zdr. nadzora i zdr. zaštite na regionalnom i lokalnom nivou. Sve značajne podatke SZO objavljuje redovnou Weekly epidemiological record(WER).

• Osim globalnog sistema nadzora osnivan je i europski sistem nadzora nazvan Early worning responce system(EWRS), a svi relevantni podaci će se prikupljati i obrađivati u European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)u Štokholmu.

• Na ovaj način uspostavljen je sistem glabalnog i lokalnog stalnog nadzora i brze intervencije u slučaju pojave nake posebno opasne zarazne bolesti.

• Oboljenja iz grupe zoonoza od kojih primarno oboljevaju domaće i divlje životinje i koje se odlikuju mnogostrukom etiologijom i polivalentnim načinom prenošenja na ljudsku populaciju, ne mogu se u potpunosti eliminisati, tj eradicirati sve dok se i divlje životinje ne bi stavile pod veterinarski nadzor, Antropozoonoze uvijek imaju veliki epizootiološki i epidemiološki značaj.

• Izostanak nadzora nad populacijom domaćih i divljih životinja i njihov okoliš određuju pojavu i distribuciju oboljenja čiji su oni rezervoari i prenosioci.

• Zoonoze predstavljaju javnozdravstveni problem u humanoj i animalnoj populaciji.

• Javljaju se sporadično, u obliku epizootija i epidemija. • Odlikuje ih visoki morbiditet i letalitet, polimorfna klinička slika, mnogostruka etiologija, polivalentnost prenošenja(alim,aerog,preko krpelja, kontaktom i dr.)

• Mikroorganizam i njegov animalni domaćin involviraju zajedno i nauče da žive zajedno. Klimatski faktori(temp, padavine) indirektno utiču na zdravlje ljudske populacije tako što omogućavaju preživljavanje mikroorganizama u spoljnoj sredini i utiču na vrstu flore i faune a i na ponašanje rezervoara i prenosilaca infekcije(bolesti).

• Ako nema glodara nema ni zaraze koju oni prenose.

• Kod nekih profesija i mjesta prebivališta povećava se rizik obolijevanja od antropozoonoza, ne samo zbog prisustva većeg broja mikroorganizama(prirodno žarište), nego i zbog nižeg stepena opšte i lične higijene, nedostatne količine vode za održavanje higijene i nehigijensko uklanjanje otpadnih materija, pogotovo organskih otpadnih materija.

• Pri svakom kolektivnom boravku u prirodi(vojni i drugi kolektivi) postoje veći rizici obolijevanja od antropozoonoza, jer raste mogućnost bližeg intenzivnijeg kontakta sa prirodnim žarištem.

• Povremeno u nepravilnim razmacima od 10 do 15 godina javljaju se u obliku manjih epidemija vezanih po pravilu uz povećanje brojnosti glodara(tzv mišje godine) kada uzročnik ima šansu da se lakše širi među tim životinjama.

• Istraživanja zoonoza zahtijeva multidisciplinarni pristup i intenzivnu saradnju humane i veterinarske medicine.

• Istraživanje geografske rasprostranjenosti i ekologije pojedinih prirodno žarišnih bolesti doprinijeti će unaprijeđenju i jačanju javnozdravstvenih aktivnosti u prevenciji ovih bolesti, zaštiti vode od zagađivanja, zaštiti hrane i dr.

MAGISTARSKI RAD

• Magistarska teza u bitnim dijelovima liči na doktorsku tezu,samo sto ona ne mora biti orginalno naučno djelo i uvijek je manja od doktorskog rada.

• Doktorska teza mora sadrzavati orginalne rezultate istrazivanja.

• Doktorska teza mora biti dokaz da kandidat može i zna samostalno naučno raditi.

• Primjer sadržaja magistarskog rada iz područja biomedicine :

• UVOD• OBRAZLOŽENJE TEME• MATERIJAL I METODE• REZULTATI• DISKUSIJA• ZAKLJUČAK• SAŽETAK• LITERATURA• ŽIVOTOPIS

• Definiranje problema prvi je korak u izradi plana rada.• Problem se treba iznijeti kratko i razumljivo jer iz njega

proizilazi cjelokupno istrazivanje koje ce pruziti adekvatne odgovore na postavljena pitanja.

• Definiranje problema usmjerava pozornost na temu koja se obradjuje.

• Obrazlozenje problema objasnjava zasto i kome je potrebno istrazivanje: istrazivacu,ustanovi,drzavi ili nauci?

• Raščlanjivanjem postojeceg znanja vezanog uz problem koji se obradjuje istraživač se upoznaje sa do tada poznatim cinjenjicama o tom problemu kako se ne bi ponavljalo vec napravljeno istrazivanje.

• Magistarski rad

• “Ispitivanje fokusnih patogenosti rezervoara zaraznih bolesti u nehigijenskoj proizvodnji sira”

Uvod • U uslovima seoske proizvodnje mlijeka i sira u BiH

kada jos uvijek preovladava individulna proizvodnja istih,kontrola kvaliteta je vrlo rijetka,ne sprovodi je niti veterinarska niti zdravstvena sluzba.

• To je razlog da visok procenat izvrsnih kontrola od strane inspekcijskih organa nezadovoljava.

• Zagadjenje mlijeka i sira patogenim mikroorganizmima nastaje primarno preko bolesnih zivotinja i sekundarno u toku proizvodnje na koju ima veliki utjecaj niski higijenski standard sredine.

• Proizvodnja sira i mlijeka na planinskim podrucjima srednje Bosne se odvija pod nepovoljnim higijenskim uslovima sto ovaj proizvod čini izuzetno epidemiolosko rizicnim po nastanak raznih vrsta i oblika zaraznih bolesti.

• Epidemioloska ispitivanja pokazuju da se uz aktuelne bakterijske zarazne bolesti preko mlijeka i mliječnih proizvoda prenose i bolesti koje izazivaju virusi,rikecije,protozoe i helminti.

• Kod proizvodnje sira niti u jednom dijelu BiH u privatnim domaćinstvima ne vrši se bakterioloska kontrola sirovog pomuženog mlijeka,ne postuju se bakterioloski standardi za ocjenu higijenskog kvaliteta proizvodnje mlijeka.

• Sir proizveden u indivualnoj proizvodnji zbog same tehnologije proizovdnje sadrzi specificnu mikrobiolosku floru jer se mlijeko siri sa nehigijenskim fermentivnim smjesama proizvedenim u domacinstvima sirara gdje se primarno i sekundardno zagadi.

• Sir se ne proizvodi od industrijskih pripremljenih sireva koji imaju ateste o higijenskom kvalitetu.

• Tako proizveden sir obzirom na nacin proizvodnje,duzinju zrenja,i nacin cuvanja ima povecanu mogucnost bakterioloske i druge kontaminacije.

• Vrste i izvor zaraznih uzrokovanih patogenim bakterijama

Vrsta bolesti Izvor zaraze covjek

Izvor zaraze zivotinja

Izvor zaraze sredina

Salmoneloza + + +

Stafilokokne infekcije

+ +

Dizenterija +

Bruceloza +

Leptospiroza +

Enteritisi izazvani coli bacilima

+ +

Listerioza + +

Tuberkuloza + +

Streptokokne infekcije

+ +

• Kod svih oboljenja uzrokovanih bakterijama date su sve karakteristike uzrocnika(otpornost,infektivna doza idr.),klinicka slika oboljenja,epidemiologija oboljenja.

• Najcesce virusne i rikecijske bolesti koje se prenose preko mlijeka i mliječnih proizvoda na čovjeka:

1.Slinavka i Šap2.Virusni encefalitisi i3.Q groznica• Date su epidemiolske karakteristike izvora zaraze

te su prikazane i karakteristike uzrocnika,klinicka slika oboljenja i epidemioloske karakteristike.

• Epidemioloski rizicni faktori proizvodnje ovcijeg sira• Dato je nekoliko fokusiranih uzroka koji utječu na

higijensku neispravnost sira a to su: 1.nedostupnost zdravstveno higijenske isprvane vode

u samoj proizvodnji sira i opsta nestasica vode na planinskim predjelima gdje se vrsi ispasa ovaca,

2.nerijesena dispozicija otpadnih materija osobito organskog porijekla,

3.nizak nepravilan odnos prema ličnoj i opstoj higijeni,4.ne postoje standardi odrzavanja higijene ovaca kao i

primjena dezinfekcionih preparata niti veterinarski nadzor.

• Mlijeko ne sadrzi patogene mikroorganizme ukoliko se muža vrso od zdravih ovaca i pod higijenskim uslovima.

• Mlijeko je sterilno prije nego se secernise u vimenu ovce i to se moze odrzati pod strogim higijenskim uslvovima muže.

• Ručna muža u uslovima individualne proizvodnje mlijeka sa aspekta epidemiologije je rizična i utječe na nizak higijenski kvalitet mlijeka.

• Cilj istrazivanja• U ispitivanjima su obuhvacena istrazivanja koja su

imala za cilj da utvrde :1. Pracenje epidemioloske situacije vezano za pojavu

zaraznih bolesti kod stanovnika na podrucju gdje se uzgajaju ovce i proizvodi mlijeko i sir

2. Sve epidemioloske rizike i higijenske propuste u proizvodnji mlijeka i sira

3. Ispitivanje mikroflore mlijeka neposredno pripremljenog za proizvodnju sira

4. Ispitivanje higijenskih uslova procesa sirenja5. Nadzor nad procesom fermentacije i hemijskim

konzervansima od znacaja za higijensku proizvodnju sira

6. Istrazivanje odnosa prema licnoj higijeni kod proizvodnje sira

7.Ispitivanje stanja vodosnadbijevanja8.Ispitivanje higijene stanovanja u porodicama

proizvodnje mlijeka i sira

• Ispitivanja su proizvedena medju stocarima koji se tradicionalno bave prizvodnjom mlijeka i sira a zive u sedam planinskih sela Srednje Bosne na podrucjima koji su i najveci proizvodjaci sira u BiH.

• Prvi put su na ovom podrucju sprovedena ova vrsta istrazivanja sa ciljem da se identifikuju i kvantificiraju rizici koji utjecu na higijenski kvalitet proizvedenog sira.Ispitivanje je obuhvatilo multifragmentarne faktore koji se ne mogu proucavati odvojeno ako se zeli postici napredak u higijenskom i zdravstvenom kvalitetu proizvodnje sira.

• Hipoteza• Nulta hipoteza predpostavlja da ne postoji znacajan

utjecaj nepovoljnih higijenskih uslova proizvodnje mlijeka i sira na njihovu zdravstvenu ispravnost.

• Operativna istrazivacka hipoteza polazi od osnove da uslovi niskog standarda higijene u proizvodnji mlijeka i sira utjecu na nizak kvalitet sira pa je ova mlijecna namirnica cesto zdravstveno neispravna,pa se preko nje mogu prenositi mnoge zarazne bolesti.

• To znaci da se ocekivalo da ce rezultati ispitivanja pokazati postojanje znacajne statisticke povezanosti izmedju niskog stepena higijenske proizvodnje mlijeka i sira i kontaminacije sira sa patogenim mikroorganizmima.

• Definicija istrazivackih varijabli • Ispitivanja su obuhvatila mnoge istrzivacke varijable kako bi

se multifaktorijalno ispitali uslovi i kvalitet higijene u proizvodnji sira i to:

1. Mikrobioloska analiza mlijeka prikupljenog i analiziranog nakon muže neposredno prije proizvodnje sira

2. Mikrobioloska analiza radnih povrsina i opreme za proizvodnju sira

3. Mikrobioloska analiza odjece proizvodjaca sira4. Mikrobioloska analiza proizvedenog sira5. Mikrobioloska analiza kaca u kojima se cuva sir6. Analiza higijene stanovanja7. Analiza epidemioloske situacije i analize stopa prevlencije

crijevnih zaraznih bolesti uporednih za sedam stocarskih sela koja su najveci proizvodjaci sira u BiH

• Istrazivanja su imala za cilj da identifikuju mikrobiolosku kontaminaciju svih znacajnih elemenata u proizvodnji sira.

• Metode istrazivanja• Po tipu ispitivanje je retrospektivnog i prospektivnog

karaktera.• U dijelu retrospektivnog istrazivanja analiticki su

obradjene sve istrazivacke varijable u toku 1995 do 1998 godine.

• U prospektivnom dijelu aktivnim protokolom istrazivanja je obuhvacen period od pocetka 1999 do kraja 2000 godine.

• U prospektivnom dijelu ova studija je imala dva osnovna cilja i to :

a) aktivno ispitivanje i pracenje uslova higijene u proizvodnji sira u odnosu na postavljene istrazivacke varijable

b) Aktivno ispitivanje i identifikacija svih relevantnih puteva od epidemioloskog znacaja za prenosenje zaraznih bolesti preko sira.

• Ispitivanja su obuhvatila planinska podrucja Srednje Bosne na kojima zivim 7020 stanovnika u sedam sela opstine Zenica na cijem se lokalitetu uzgaja oko 50.000 ovaca.

• Uzorak ispitivanja je definisan i obuhvata 70 domacinstava koji su najznacajniji proizvodjaci sira.

• Rezultati istrazivanja• Ispitivanje procesa proizvodnje sira.Prema

ispitivanjima sirara postojeca proizvodnja se odrzava vec preko sto godina.

1. Rezultati ispitivanje patogenih vrsta mikroorganizama u sakupljenom mlijeku za proizvodnju sira

Rezultati ispitivanja koji su dobijeni slucajno odabranim 212 uzoraka mlijeka od kojih se prije samih ispitivanja trebao poizvesti sir pokazala su visoke procente kontaminacije sa mnogim vrstama patogenih bakterija.Procentualno najucestalija bakterija bila je E.coli(84%) sto najbolje govori o niskom higijenskom kvalitetu mlijeka od koga se pravi sir.

• Na drugom mjestu je Staphilococcus Aureus .• U odnosu na vrste izolovanih patogenih bakterija u slucajno

odabranom uzorku koji je sadrzavao 212 uzoraka mlijeka postoji znacjna statisticka razlika

p< 0.05 2.Ispitivanje higijene ruku i radne odjece sirara• Ovo ispitivanje je trebalo da ukaze na propuste higijene

ruku i radne odjece sirara.• Rezultati ovih ispitivanja pokazuju da higijena ruku sirara

nije zadovoljavajuca jer je pokazala visoku kontaminaciju patogenim mikroorganizmima ispitivanim selima.

• U odnosu na broj izolovanih patogenih mikroorganizama,izmedju 240 uzetih kontrolnih briseva na higijenu ruku sirara nije utvrdjena znacajna statisticka razlika u tri ispitivana sela p > 0.05

• Najveci broj izolovanih briseva se odnosi na pozitivne izolate E.coli sa 172 brisa izolovana je E.coli od 216 kontrolnih briseva.

• Rezultati ispitivanja higijene radne odjece sirara pokazuju da je nizak higijenski standard odrzavanja radne odjece.Iako je vrlo znacajno da se radna odjeca odrzava higijenski jer ptreko nje nastaje sekundarna kontaminacija sira preko proizvodnje.

• U tri ispitivana stocarska sela uzeto je slucajnim uzorkom po 80 mikrobioloskih briseva sa radne odjece sirara.Ispitivanja su pokazala u sva tri ispitivana sela nizak procenat higijenski zadovoljavajucih analiza.Izmedju broja kontrolnih higijenskih zadovoljavajucih briseva uzetih sa radne odjece 80 sirara iz svakog od tri ispitivana sela ne postoji znacajna statistika razlika p > 0.05

• Ispitivanja su pokazala visok procenat kontrolnih briseva koji nezadovoljavaju standarde odrzavanja higijene radne odjece.

3.Ispitivanje higijene sirarskih stolova• U cilju ispitivanja higijene povrsina sirarskih stolova

izvrseno je slucajnim uzorkom 240 kontrolnihj mikrobioloskih briseva radnih povrsina sirarskih stolova.

• U odnosu na broj higijenskih zadovoljavajucih izolovanih briseva sa povrsina sirarskih stolova u tri ispitivana stocarska sela ne postoji znacajna statistickan razlika p > 0.05

• Rezultati ispitivanja su potvrdili ocjenu koja se dobila na osnovu uvida u nacin odrzavanja higijene povrsina stolova.Dokazana je fekalna kontaminacija radnih povrsina sirarskih stolova.U oko 80 % analiziranih mikrobioloskih briseva izlovana je E.coli.

4.Ispitivanja higijenskih uslova zivota medju stanovnicima sela koji se bave proizvodnjom sira

• Ispitivanja u ovom dijelu studije su obuhvatila sedam sela ciji se stanovnici bave uzgojom ovaca i prozvodnjom sira.Anketirano je 1590 domacinstava u kojima zivi 7020 stanovnika.

• Ispitivanje je provedeno na osnovu epidemioloske ankete.Osnovna pitanja u anekti su bila postavljena da se utvrdi odnos ispitivanih prema higijenskim navikama i stav prema :

1. Obavezno pranje ruku nakon wc-a,prije jela i prije pocetka proizvodnje sira

2. Nacin pranja ruku i koristenja sapuna kao i nacin susenja ruku

3. Pranje i odrzavanje higijene cijelog tijela prije i nakon proizvodnje mlijeka i sira

• Skor odogovora za ocjenu dobrih higineskih navika i stava prema licnoj higijeni mora iznositi cetiri.Anketirana osoba mora pozitivno odgovoriti na sva postavljena pitanja.

• Visok broj ispitanika 6247 ili 88,9% u odnosu na ukupan broj anketiranih u ovim ispitiovanjima a po kriterijima istrzivackog skora ima lose higijenske navike.

• Izmedju anketiranih stanovnika sedam sela ciji se stanovnici bave proizvodnjom sira u odnosu na higijenske navike i stav prema licnoj higijeni ne postoji znacajna statisticka razlika p> 0.05

Naziv sela Broj osoba sa dobrim hig.navikama

Broj osoba sa losim hig.bavikama

Šerici 108 1411

Vukotici 133 767

Jastrebac 51 399

Orahovica 286 2274

Bistricak 90 540

Starina 75 675

Kolići 30 180

Ukupno 773 ili 11,01% 6247 ili 88,99%

• 5.Ispitivanje opstih higijenskih uslova zivota• U ovom anketnom upitniku obuhvacena su pitanja

vezana za higijenu djubrista,nuznika i stanaRezultati ispitivanja i obrada podataka po navedenom skoru bodova(pozitivan odgovor na sva anketna pitanja) pokazala su da je 1057 porodica ili 66 % od ukupnog broja anketiranih ima nepovoljne uslove zivota.

• Ispitivanja su pokazala da u odnosu na higijenske uslove izmedju anketiranih sedam sela sa najvecom proizvodnjom sira nema znacajne statisticke razlike

p > 0.05

Naziv sela Broj porodica sa povoljnim hig.uslovima

Broj porodica sa nepovoljnim hig.uslovima

Šerici 65 255

Vukotići 18 142

Jastrebac 40 45

Orahovica 265 330

Bistricak 60 120

Starina 62 118

Kolići 13 47

Ukupno 533 ili 32,11% 1057 ili 67 %

• Ispitivanja su pokazala da u odnosu na higijenske uslove izmedju anketiranih porodica sedam sela nema znacajne statisticke razlike p > 0.05

6.Ispitivanja vodosnadbijevanja su obuhvatila mikrobiolosku kontrolu vode ,poznavanje zastitnih zona,zadovoljavajucu kolicinu vode kod proizvodnje i alternativno snadbijevanje higijenski ispravnom vodom.

• Najvazniji nehigijenski rizici znacajni za kontaminaciju sira :

%nehigijenskih parametara u ispitivanim selima1.Licna higijena 88%2.Higijena stana 66%3.Higijena nuznika 70%4.Higijena djubrista 77%5.Higijena vode 100%• Negativni indikatori opsteg higijenskog stanja su

znacajno visoki.

7.Ispitivanje mikrobioloske kontaminacije sira• Prema pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti sireva sir ne

smije sadrzavati koagulaza pozitivne stafilokoke,sulforeduktirajuce klostridije,proteus vrste i E.coli u 0.1 g.

• Ispitivanja su vrsena u prospektivnom dijelu studije.Kako bi ocjena o higijenskoj kvaliteti sira imala vecu statisticku vrijednost uzorkovanje je vrseno cetiri puta u toku svake godine(sva godisnja doba).

• U svakoj od cetiri sezone metodom slucajnog izbora uzeto je iz sva tri ispitivana sela po 20 uzoraka sira na mikrobiolosku kontrolu.

• Rezultati ovih ispitivanja pokazali su statisticke slicne rezultate kontrola sira u sva tri ispitivana podrucja.

• U odnosu na broj izolovanih mikroorganizama u slucjanom odabranom uzorku 240 ispitivanja sira po 80 uzoraka uzetih iz sva tri sela u sva cetiri godisnja doba nisu utvrdjene znacajne statisticke razlike.

• Ova analiza je i nova potvrda u ovim istrazivanjima o visokim epidemioloskim rizicima sira preko kojeg se u ishrani sire mnoga zarazna oboljenja.

• Prevalencija struktura izolovanih bakterija u ovim istrazivanjima pokazala je odredjene specificnosti u procentima izolata(94% izolata sa E.coli,2% sa St.Aureus i 1% sa Cloistridium).

• Ispitivanje rizicnih tacaka u procesu proizvodnje sira- Podsiravanje mlijeka se ne vrsi od pasterizovanog

mlijeka nego se vrsi dosta varijabilno u odnosu na mužu,odmah po muži i 10 sati nakon muže.

-Cijedjenje sira se vrsi u higijenski nezadovoljavajucim uslovima.

-Postupak vadjenja kriske sira ,proces sjecenja sira ,proces slaganja i cuvanja u kacama je visokorizican.

8.Ispitivanje mikrobioloske kontaminacije kaca u kojima se cuvba sir

• Rezultati ispitivanja su pokazali visoku kontaminaciju pogotovo sa E.coli.

9.Ispitivanje epidemioloske situacije kretanja crijevnih zaraznih bolesti na podrucjima gdje se proizvodi sir

• Crijevnim zaraznim bolestima razlicitie etiologije zajednicka je karakteristika fekalno oralno prenosenje.

• U svakom stocarskom podrucju sa niskim standardom higijene favorizirajuci faktori odrzavanja ovih bolesti su : nehigijenska dispozicija fekalnih materija,nehigijensko snadbijevanje vodom,niski higijenski standard,neredovno odrzavanje higijene(pranje ruku),veliki broj muha i glodara.

• Ispitana je analiza prosjecne stope prevalencije crijevnih zaraznih bolesti medju stanovnicima sela koji se bave proizvodnjom sira.Ispitivanje je obuhvatilo pracenje kretanja crijevnih zaraznih bolesti od 1995 do kraja 2000 godine.

• Pracena je i analizirana statisticki kroz vrijednost prosjecne stope prevalencija obolijevanje od ovih bolesti na 1000 stanovnika u svakom od sedam ispitivanih sela.

• Ispitivnja pojave obolijevanja medju stanovnicima ispitivanih sedam sela ukazuju na visoke prosjecne stope prevalencije.

• Prosjecna stopa alimentarnih toksikoinfekcija medju ispitivanim stanovnistvom se kretala 65 na 1000 stanovnika.

• Prosjecna stopa prevalencije gastroenterokolitisa 1995 do 2000 godine iznosila je u selu Starina 10,60 a u selu Kolići 240 na 1000 stanovnika u periodu 1995 do 2000 godine. Prosjecna stopa prevalencije od salmoneloza je iznosila 11,53 na 1000 stanovnika u periodu 199 5 do 2000 godine.

• Diskusija• Na kvalitet svakog sira utice nacin i higijenski uslovi

proizvodnje mlijeka.• Koloidno hemijski, pomuzeno mlijeko je jedan

komplikovan sistem poludisperznih materija.• Vrijeme neposredno nakon muženja se naziva u

veterini inkubacijsko vrijeme.To je vrijeme u kome se ne odigravaju nikakve primjetne promjene u mlijeku.Ono obicno traje 12 sati.

• U inkubacijskom vremenu mikrobi u mlijeku nisu aktivni bez obzira na njihov broj.Normalno mlijeko pri asepticnim uslovima sadrzi u jednom kubiku oko 500 klica.Sadrzi li mlijeko veci broj klica znak je da se u vimenu odigrava neki infektivni proces koji povecava broj klica.

• Medjutim kod nehigijenske muže u mlijeko prodiru razne vrste bakterije pa sekundarno zagadjuju mlijeko.Bakterije u mlijeko dolaze na razne nacine,kako preko nehigijenskog odrzavanja vimena tako i za vrijeme muže kada se ruke ne operu(necisto posudje,transport...).

• U mlijeku postoje i normalni mikroorganizmi veoma znacajni za preradu mlijeka u sir(Micrococcus lactis-zgrusavanje mlijeka).

• Za sprecavanje primarne kontaminacije neophodan je veterinarski nadzor.Za sprecavanje sekundarne kontaminacije neophodan je zdravstveno promotivni rad i rad inspekcijskih organa.

• Rezultati ovih istrazivanja ukazali su na mnoge rezervoare i puteve sekundarne kontaminacije mlijeka koji se koriste za proizvodnju sira.

• Ispitivanja su fokusirala dva najucestalija puta sekundarne transmisije patogenih mikroorganizama u mlijeku.

• Prvi put transmisije se odvija preko same muže,preko ruku stocara i vimena ovce.

• Drugi put transmisije se odvija preko nehigijenskih posuda za mužu i cuvanjem mlijeka.

• Samo visoki standardi higijene mogu postici visoki standard kvaliteta mlijeka za proizvodnju sira.

• U uslovima proizvodnje manjih kolicina mlijeka dolazi do vecih mogucnosti kontaminacije jer se mlijeko cuva duze u nehigijenskim uslovima.Higijeni cuvanja mlijeka poklanja se mala paznja.

• Problem predstavlja i higijenska ispravnosti vode.• Oskudica higijenski ispravne vode je problem u

obezbjedjenju higijenskih uslova proizvodnje sira.• Nadzor nad proizvodnjom mlijeka i sira mora biti

multifaktorijalan.Mora se obezbijediti nadzor zdravlja stocara i sirara,stalni nadzor nad zdravljem ovaca i krava,stalna mikrobioloska kontrola mlijeka i sira u svim fazama proizvodnje kao i obezbjedjenje higijenskih uslova zivota,kao i kontrola i nadzor nad rezervoarima i putevima sirenja crijevnih zaraznih bolesti jer svako povecanje ovih bolesti nosi mogucnost da se uzrocnici ovih bolesti primarno ili sekundarno prenesu na sir u toku priozvodnje.

• Zakljucak

• Ispitivanja u ovom istrazivanju su imala za cilj da identifikuju sve rizike u proizvodnji sira koji uticu na nizak higijenski kvalitet jer se ovaj sir cesto na osnovu analiza i mikrobioloskih ispitivanja od strane inspekcije proglasava cesto zdravstveno neispravnim i stetnim po zdravlje te epidemioloski nadzor nad proizvodnjom mlijeka i sira u stocarskim krajevima smanjuje rizik kontaminacije ovih proizvoda sa patogenim mikroorganizmima te se njima preveniraju mnoge zarazne bolesti.

• Ispitvanja su imala za cilj da utvrde sve epidemioloske rizike u proizvodnji sira koji utjecu na primarno i sekundarno zagadjenje ovcijeg mlijeka ,da ispitaju uslove higijenske prozvodnje sira od postupka sirenja ,sjecenja ,zrenja sira pa do cuvanja u kacama i da ispitaju opste higijenske uslove zivota stocara jer nepovoljni higijenski uslovi zivota se odrazavaju negativno na kvalitet higijenske proizvodnje mlijeka i i sira.

• Za ocjenu epidemioloske situacije analiziarane su stope obolijevanja stanovnika iz sedam sela od crijevnih zaraznih bolesti u periodu od 1995 do kraja 2000 godine.

• U ispitivanjima je u statisticki slucajno odabranom uzorku izvrseno je mikrobiolosko ispitivanje 212 uzoraka mlijeka uzeto od zbirnog mlijeka stocara neposredno prije pocetka proizvodnje sira.

• Analiza rezultata ovih ispitivanja pokazuje da ovcije mlijeko od koga se proizvodi sir ne odgovara standardu kvaliteta koje mora da ispunjava svako mlijeko za proizvodnju sira.

• U ispitivanih 212 uzoraka zbirnog mlijeka izolovana je Salmonela u 5 uzoraka mlijeka ili kod 2,35%,a E.coli je u 179 uzoraka mlijeka.

• Ispitivanja pokazuju da je mlijeko zagadjeno i sa ostalim vrstama patogenih bakterija.

• Visoki procenat izolovanih drugih patogenih mikroorganizama(Clostridium,Koagulaza pozitivni stafilokok) pokazuju da je mlijeko za proizvodnju sira vrlo niskog higijenskog kvaliteta.

• U odnosu na vrste izolovanih patogenih mikroorganizama medju 212 ispitivanih uzoraka mlijeka,mikrobioloskih analiziranih mlijeka uzetih neposrendo pred proizvodnju sira postoji znacajna statisticka razlika p< 0.05.

• Ispitivanje higijene ruku i radne podjece sirara su pokazale visoku kontaminisanost sa patogenim mikroorganizmima u sva tri ispitivana sela.

• U odnosu na broj kontrolnih briseva ruku sa izolovanim mikroorganizmima u tri ispitivana sela u uzorku ispitivanja ne postoji znacajna statisticka razlika izmedju ispitivanih sela p>0.05.

• Takodje ne postoji znacajna statisticka razlika u odnosu na broj izolovanih mikroorganizama u kontroli briseva radne odjece u tri ispitivana sela kao i odnosa prema licnoj higijeni medju domacinstvima ispitivanih sedam sela kao ni u odnosu na higijenske uslove zivota.

• Svih anektiranih 1590 porodica u ispitivanih sedam sela oskudijeva sa higijenski ispravnom vodom.

• Od ukupno 240 uzoraka travnickog sira koji su analizirani u veterinarskom zavodu Zenica u toku 1999 do 2000 godine 56,7% ili 207 odabranih uzoraka travnickog sira nije odgovaralo pravilniku o zdravstvenoj ispravnosti sira,a svega 33(13%) kontrolna uzorka sira su odgovarala kvalitetu standarda higijenske proizvodnje.

• Ovaj nizak procenat zdravstveno ispravnog sira pokazuje da se travnicki sir proizvodi u niskih higijenskim uslovima.

• Ispitivanja su pokazala da ne postoji statisticki znacajna razlika izmedju broja analiza travnickog sira koji nezadovoljavaju standarde kvaliteta zdravstvene ispravnosti sira sto znaci da su sva tri ispitivana sela sir proizvodi pod veoma nepovoljnim higijenskim uslovima p > 0.05.

• Procentualno na pozitivne izolate E.coli otpada 196 nalaza ili 94,6%.

• Cijeli proces proizvodnje sira se odvija pod niskim higijenskim uslovima tako su u ispitivanjima otkriveni mnogi propusti u odnosu na higijenske standarde proizvodnje sira kako u cijedjenju tako i u formiranju tijesta koje se vrsi na sirarskim stolovima kao i vadjenju grusa sira i prenosenje u kesama tako da u ovom dijelu proizvodnje sira postoje mnogi rizici koji se u nestadardizovanoj proizvodnji sira pojavljauju i utjecu na zdravstvenu ispravnost.

• Epidemioloska ispitivanja i pracenje stope obolijevanja zaraznih bolesti vrlo je vazno za nadzor epidemioloske situacije u podrucjima gdje se bavi stanovnistvo uzgojem ovaca i krava i to na pojavu svakog oboljenja.Ukoliko se broj oboljelih stalno odrzava tada postoji veliki rizici da se uzrocnici ovih bolesti prenesu u tokzu proizvodnje sira a takav sir predstavlja visokorizicnu namirnicu.

• Istrazivanja su identifikovala sve epidemioloske rizike u proizvodnji sira koji imaju utjecaja na kontaminaciju sira sa mikroorganizmima pa ovaj mlijecni proizvod svrstavaju u zdravstveno rizicnu namirnicu.

• Stavljanje pod kontrolu ovih rizika smanjio bi e rizik mnogih puteva preko koji se u toku proizvodnje ovoga sira prenose mnogi uzrocnici zaraznih bolesti.

• Isticemo znacaj standardizacije u proizvodnji sira i stalan nadzor veterinarske i zdravstvene sluzbe jer samo tako se moze postaviti higijenski standard proizvodnje i postici ispunjenje svih odredaba pravilnika o kvalitetu sira koji se primjenjuju u evropskoj uniji.

• Rezultati ovih ispitivanja ce pomoci i bizi smijernica za unapredjenje higijenskih uslova kalo u proizvodnji mlijeka tako i u proizvodnji sira.

ZOONOZE• Prirodno žarišne infekcije domaćih i divljih životinja koje Prirodno žarišne infekcije domaćih i divljih životinja koje

se u prirodnim uslovima mogu prenijeti na ljude (bolesti se u prirodnim uslovima mogu prenijeti na ljude (bolesti prirodnih žarišta).prirodnih žarišta).

• Prirodna žarišta zaraznih bolesti kao životna zajednica u kojoj neprestano cirkulišu uzročnici zaraznih bolesti predstavljaju praktično teritorij na kojima među divljim teritorij na kojima među divljim životinjama tinjaju zarazne bolesti životinja životinjama tinjaju zarazne bolesti životinja (zoonoze) opasne i prijeteće za ljude kao i za većinu domaćih životinja.

• Prirodna žarišta su nastala u pradavnoj prošlosti neovisno o Prirodna žarišta su nastala u pradavnoj prošlosti neovisno o prisustvu čovjeka i održala su se do danas u divljoj prirodi prisustvu čovjeka i održala su se do danas u divljoj prirodi zbog toga što su uzročnici bolesti uspjeli da cirkulišu u zbog toga što su uzročnici bolesti uspjeli da cirkulišu u bezkonačnom nizu generacija zglavkara kao najčešćih bezkonačnom nizu generacija zglavkara kao najčešćih prenosica bolesti.prenosica bolesti.

• Za održavanje prirodnog žarišta jedne infekcije potrebna je Za održavanje prirodnog žarišta jedne infekcije potrebna je dovoljna prijemčivost životinjskog rezervoara radi kruženja dovoljna prijemčivost životinjskog rezervoara radi kruženja uzročnika zarazne bolesti i dovoljna otpornost kako ne bi uzročnika zarazne bolesti i dovoljna otpornost kako ne bi bili eliminisani iz životne zajednice bili eliminisani iz životne zajednice (od prijemčivosti ili otpornosti divljih (od prijemčivosti ili otpornosti divljih glodara prema infekciji ovisi opstanak virusa HGBS u prirodnim žarištima)glodara prema infekciji ovisi opstanak virusa HGBS u prirodnim žarištima)

• U toku međusobnog adaptiranja članova zajednice izgradili su se takvi odnosi koji dozvoljavaju opstanak svakog člana uključujući i patogene mikroorganizme.

• Životinjske vrste koje su bile jako prijemčive na infekciju nisu se mogle održati nego su nestale iz žarišta

Teritorij na kojima se održavaju PŽ zovu se BIOTIPOVI

• ograničeni, prostorno lokalizovani ograničeni, prostorno lokalizovani (rupe glodara, ili pećine u kojima žive zajedno uzročnik, domaćin i prenosilac)

• difuzna PŽ, širi geografski predjeli difuzna PŽ, širi geografski predjeli (livade, pašnjaci, šume, džungle i dr.)

• Aktivnost prirodnih žarišta je različita tokom pojedinih godišnjih Aktivnost prirodnih žarišta je različita tokom pojedinih godišnjih doba, kao i tokom pojedinih godina doba, kao i tokom pojedinih godina u odnosu na vektore, u odnosu na vektore, uzročnike i razmnožavanje divljih životinjauzročnike i razmnožavanje divljih životinja (glodara mišja godina). (glodara mišja godina).

Životnu zajednicu (biocenozu) prirodnog žarišta čine četiri člana:

• divlja životinja, nosilac uzročnika kao izvor zaraze divlja životinja, nosilac uzročnika kao izvor zaraze (donor),(donor),

• patogeni uzročnik koji kruži u prirodi,patogeni uzročnik koji kruži u prirodi,• živi prenosilac (insekti, krpelji i dr.) koji siše krv živi prenosilac (insekti, krpelji i dr.) koji siše krv

davaoca, zaražava se i prenosi infekciju na zdrave davaoca, zaražava se i prenosi infekciju na zdrave životinježivotinje

• zdrava divlja životinja koja prima uzročnika od zdrava divlja životinja koja prima uzročnika od prenosioca i može postati izvor zarazeprenosioca i može postati izvor zaraze

PŽ i oboljenja vezana za njih mogu da mjenjaju i svoj geografski raspored.

• Žarište može da se ugasi spontano ugasi spontano ako ne postoje uslovi za nesmetano kruženje uzročnika bolesti

ili se gasi ljudskim aktivnostima ljudskim aktivnostima (krčenje šuma) osmišljenom borbom (DDD)

• Od dužine boravka ljudi u žarištu, broja ljudi i apetita insekata i krpelja zavisi učestalost zaražavanja ljudi

Epidemijski proces u PŽ odvija se nezavisno od čovjeka

• Ukoliko čovjek slučajno dospije u PŽ obavljajući Ukoliko čovjek slučajno dospije u PŽ obavljajući profesionalne i druge aktivnosti (šumari naučno ustraživački profesionalne i druge aktivnosti (šumari naučno ustraživački radnici lovci i dr.)on će ući u lanac infekcije.radnici lovci i dr.)on će ući u lanac infekcije.

• Uzročnici prirodnožarišnih infekcija mogu biti sve vrste Uzročnici prirodnožarišnih infekcija mogu biti sve vrste mikroorganizama, najčešći su to virusi (arbovirusi – virusi mikroorganizama, najčešći su to virusi (arbovirusi – virusi koje prenose zglavkari), a zatim rikecije i spirohetekoje prenose zglavkari), a zatim rikecije i spirohete

• Zoonoze čine više od polovine svih zaraznih bolesti od kojih Zoonoze čine više od polovine svih zaraznih bolesti od kojih mogu da obole ljudi, predpostavlja se da postoji oko 200 PŽ mogu da obole ljudi, predpostavlja se da postoji oko 200 PŽ infekcija i ovaj broj se stalno povećavainfekcija i ovaj broj se stalno povećava

Kriterijum za podjelu Vrsta prirodnožarišnih infekcijaKriterijum za podjelu Vrsta prirodnožarišnih infekcija

• EtiologijaEtiologija• BakterijskaBakterijska: : bruceloza, tularemija, leptospiroza, antraks, kuga, sakagijabruceloza, tularemija, leptospiroza, antraks, kuga, sakagija

• VirusnaVirusna:: bjesnilo, virusne hemoragijske groznice, sezonski bjesnilo, virusne hemoragijske groznice, sezonski meningoencefalitisi, ornitoza, psitakozameningoencefalitisi, ornitoza, psitakoza

• RikecijskaRikecijska:: Q groznica, marseljska gorznica, murini pjegavacQ groznica, marseljska gorznica, murini pjegavac

• ProtozoalnaProtozoalna:: toksoplazmoza, lašmanijaza, šistozomijazatoksoplazmoza, lašmanijaza, šistozomijaza, ,

• HelmintozaHelmintoza:: trihineloza, ehinokokoza, tenijazatrihineloza, ehinokokoza, tenijaza• Broj i vrsta uzročnika – Jednouzročna i višeuzročnaBroj i vrsta uzročnika – Jednouzročna i višeuzročna• Broj i vrsta domaćina - Jednodomaćinska i višedomaćinskaBroj i vrsta domaćina - Jednodomaćinska i višedomaćinska• Broj i vrsta vektora –Jednovektorska i viševektorskaBroj i vrsta vektora –Jednovektorska i viševektorska

ANTRAXANTRAX• Antraks je zarazna bolest ,zoonoza, koju uzrokuje Bacillus

antrachis velika,gram pozitivna bakterija koja u nepovoljnim uvjetima formira spore i u tom obliku je u vanjskim uslovima sposobna prezivjeti godinama.

• Ljudi bivaju zaraženi preko kože,probavnog sistema ili putem inhalacije bliskim kontaktom sa zaraženom životinjom ili proizvodima od zaražene životinje.

• Ono što je u konteksu bioterorizma znacajno jeste tzv “inhalacijski antraks”.inhalacijski antraks”.

• Ima li u tome geneticki inzinjering svoje prste?• Spore iz aerosoli koje su najdene u inkriminarnim

omotnicama manje su ,lakse od zraka i time prikladne za inhalaciju.

• Inhalacijski antraks Inhalacijski antraks zapocinje nakon sto uzrocnik udje u tijelo i dosegne alveolarne prostore.Plucni edem i septikemija uzrokuju smrt do 7 dana nakon ekspozicije.

• Dijagnoza se tesko postavlja u pocetnoj fazi,koja traje prva cetiri dana zbog nespecificnih simptoma(simptomi su slicni obicnoj prehladi,neproduktivni kasalj,blago povisena temperatura..).Nakon toga slijedi dramaticno pogorsanje sa akutnim respiratornim distres sindromom ,teskom dispnejom i vrucicom.

• Šok i smrt obicno nastupaju 24 do 36 sati nakon pocetka respiratornog distresa.

• Dijagnoza se potvrdjuje nalazom cirkulirajucih antitijela na toksin.

• Ovaj bacil ima tri bjelancevine koje djeluju medjuovisno.

• Prva koja se naziva “smrtonosni faktor “ je toksin koji blokira imunoloski odgovor a druga je tzv “edematozni faktor” a uzrokuje edem i šok.Treca je nazvana “zaštitni antigen” i veze se na ciljnu stanicu te je cini propusnom za prethodno navedena dva faktora.

• Prijenos sa čovjeka na čovjeka nije dokazan.• Gastrointestinalni oblik antraksa karakteriziraju akutni

gastroenteritisi ,krvavo povracanje,proljev,bol u trbuhu,visoka temperatura.

• Kožni oblik antraksa je najcesce u obliku maligne pustule i lokalizacija zavisi od mjesta ulaska uzrocnika.Lijeci se mnogo uspjesnije a kao lijek izbora koristi se ciprofloksacin.

PTIČIJA GRIPA(AVIJARNA INFLUENCA)PTIČIJA GRIPA(AVIJARNA INFLUENCA)• Virusi influence su virusi sa jednostrukom RNK .Virusi influence su virusi sa jednostrukom RNK .• Postoje tri tipa virusa A,B i C.Postoje tri tipa virusa A,B i C.• Virus influence A uzrokuje humanu,svinjsku,konjsku i avijarnu Virus influence A uzrokuje humanu,svinjsku,konjsku i avijarnu

te influencu morskih sisara.te influencu morskih sisara.• Virus influence B uzrokuje smao humanu a virus influence C Virus influence B uzrokuje smao humanu a virus influence C

uzrokuje blago oboljenje kod svinja i ljudi.uzrokuje blago oboljenje kod svinja i ljudi.

• Ptičija kuga (avijarna influenca) otkrivena je prije vise od 100 godina u Italiji ,ali se tek 1955 godine otkrilo da je u pitanju virus influence A.

• Kljucna osobina svih virusa narocito RNK virusa ,pa tako i virusa influence A,jeste stalna mutacija (promjena).

• Svi virusi avijarne influence su A podtipovi i visoko Svi virusi avijarne influence su A podtipovi i visoko kontagiozni kod divljih i domacih populacija ptica.kontagiozni kod divljih i domacih populacija ptica.

• Divlje ptice su obicno asimptomatski nosioci vecine Divlje ptice su obicno asimptomatski nosioci vecine podtipova virusa.podtipova virusa.

• Domace ptice (pilici,patke,curke) bivaju zarazene u Domace ptice (pilici,patke,curke) bivaju zarazene u kontaktu sa divljim pticamakontaktu sa divljim pticama

OBLICI AVIJARNE INFLUENCEOBLICI AVIJARNE INFLUENCE

1.Nisko patogena avijarna influenca (LPAI) Moze proci nezapazeno ili sa blagim simptomima.

2.Visokopatogena avijarna influenca (HPAI)Brzo se siri,obuhvata vise organa.Stopa mortaliteta

jeste 90 – 100 % za 48 sati.

• H5N1 H5N1 je novi A podtip avijarne influence koji: -dovodi do globalne epizootije dovodi do globalne epizootije -uzrokuje asimptomatske ,visoko i nisko -uzrokuje asimptomatske ,visoko i nisko

patogene oblike bolesti kod populacije divljih pticapatogene oblike bolesti kod populacije divljih ptica • Presao je barijeru medju vrstama i do sada

uzrokovao ograniceno obolijevanje od ljudi koje je obicno rezultat bliskog ili direktnog kontakta sa zarazenim pticama ili kontaminiranim povrsinama

• Bilo koji novi ili mutirani podtip avijarne influence, ukljucujuci H5N1, ima potencijal da postane urgentan javnozdravstveni problem od medjunarodnog znacaja.

• Utice na svaki sloj stanovnistva na: individualnom,nacionalnom i medjunarodnom nivou.

• Mnogi virolozi upozoravaju na veliku mogucnost i izvjesnost promjene u genetskom sastavu soja,kojom bi postao prenosiv medju ljudima sto bi dovelo do pandemije sa velikom smrtnoscu.

Borba protiv bolesti • Kontrola avijarne influence (AI) predstavlja

kompleksan zadatak koji zahtjeva multisektorsku saradnju.

• Strategija nacionalnih vlada treba da ukljuce dimenzije i iz oblasti veterine i javnog zdravstva.

• Medjunarodnom pomoci u odgovoru na AI koordinisu FAO i OIE uz doprinos SZO komponentama javnog zdravstva.

• Krajnji cilj je eradikacija.• Strategije se moraju razlikovati u endemicnim

zemljama i zemljama u kojima se epidemija pojavljuje po prvi put.

• Vazno je razmotriti smanjenje : -kolicine virusa u opticaju -mogucnosti infekcije kod ljudi

• Da bi se ovo postiglo potrebno je : -poznavati glavne puteve sirenja -usvojiti koordinisani pristup primjenom

visestrukih stategija

BIOTERORIZAM

• Aktuelan veoma značajan globalan problem ljudske Aktuelan veoma značajan globalan problem ljudske populacije,a razvojem genetskog inžinjeringa biološko oružje populacije,a razvojem genetskog inžinjeringa biološko oružje predstavlje sve veću opasnost jer se u rukama terorista predstavlje sve veću opasnost jer se u rukama terorista može naći genetski modificirani virusi i mnogi drugi može naći genetski modificirani virusi i mnogi drugi mikroorganizmimikroorganizmi.

• Bioterorizam podrazumijeva upotrebu – mogućnost korištenja bioloških agenasa od strane pojedinaca i grupe motiviranih političkim, religioznim ili nekim drugim razlogom a u cilju masovnog zadržavanja ljudske populacije tj. zaražavanje epidemijskih razmjera.

• Treba razlikovati pojam bioterorizma od biološkog rata Treba razlikovati pojam bioterorizma od biološkog rata prvenstveno zbog nesrazmjera u količini i intenzitetu prvenstveno zbog nesrazmjera u količini i intenzitetu korištenih bioloških agenasakorištenih bioloških agenasa..

• Biološko oružje podrazumijeva patogene mikroorganizme Biološko oružje podrazumijeva patogene mikroorganizme prvenstveno bakterije i viruse u infekcijskom potencijalu prvenstveno bakterije i viruse u infekcijskom potencijalu sa kojim se mogu zaraziti i oboljeti veći broj ljudi na sa kojim se mogu zaraziti i oboljeti veći broj ljudi na jednom području.jednom području.

• Povećanjem bakterijske rezistencije na antibiotike ili Povećanjem bakterijske rezistencije na antibiotike ili povećanjem infektivnog potencijala patogena biološko povećanjem infektivnog potencijala patogena biološko oružje će biti dosta ubojitije.oružje će biti dosta ubojitije.

• Biotehnologija omogućava kultivaciju mikroorganizama u velikim količinama s promijenjenim osobinama i velikim mogućnosti diseminacije i disperzije po svijetu.

• Biološki i toksinski terorizam može se izvoditi na razne nacine sa mnogo bioloskih agenasa i toksina i njihovih prenosilaca(njihovo poznavanje ce doprinijeti brzem otkrivanju napada,dijagnostike i tretmana,kao i organizacije zdravstvene zastite velikog broja oboljelih).

• Prenosenje bioloskih i toksicnih agenasa zrakom u obliku aerosola (infektivna doza bioloskog agensa je bitno manja od oralne doze koja uzrokuje prirodni put prenosenja).

• Klinicka slika ima tezi oblik i kracu inkubaciju.• Prenosenje bioloskih toksicnih agenasa hranom –

pogodne za sabotaže i diverzije(cilj je proizvodnja hrane-Salmonela sch,Shigela,Campylobacter).

• Prenosenje bioloskih i toksicnih agenasa vodom – voda je bolji medij za razmnozavanje i sirenje agenasa to jeste za sabotažu.

• Prenos bioloskih i toksicnih agenasa kontaktom i vektorima- prenosioci agenasa mogu biti : artropodi(živi hematofagni insekti za prenosenje tzv prenosnih ili transmisivnih zaraznih bolesti-buhe,komarci,krpelji- kuga,Q groznica,malarija,tularemija,hemoragicna groznica) i glodari...

Borba protiv bioterorizmaBorba protiv bioterorizma• Uspjesna borba protiv terorizma podrazumijeva ranu i brzi

dijagnostiku koja je od kljucnog znacaja za brzo zbrinjavanje bolesnika i zaustavljanje to jeste ogranicavanje epidemije.

• Uspjesna borba protiv bioterorizma podrazumijeva razvoj vakcine,lijekova i dijagnostickih testova za dijagnosticiranje te fizicko i drugo osiguravanje hrane i vode od mogucih napada.

• Neophodno je poznavanje metoda i nacina upotrebe i sirenja bioloskih i toksicnih agenasa s ciljem da se bolje organizuje zdravstvena zastita velikog broja oboljelih te umanji posljedica bioloskog terorizma a pogovot s obzirom na visestruka sirenja oboljenja medju zivotinjama i prelaskom na ljude.

• Neophodno je imati procjenu infestacije glodarima,insektima i populacije svih vektora,populaciju domace stoke,divljih zivotinja.

• Nadzor nad oboljenjima iz grupe zoonoza čiji se uzrocnici najcewsce koriste kao biolosko oruzje neophodno je u cilju pravljenja procjena o epizootioloskoj i epidemioloskoj situaciji u mirnodopskim i vandrednim situacijama poznavati sve osobine prirodnih zarisnih infekcija.

• Drzave koje imaju finansijsku moc pravovremeno planiraju i provode mjere zastite i obezbjeduju iste u cilju sprecavanja epizootija i epidemija a siromasne zemlje se bore jos uvijek sa infekcijama koje su bogate zemlje davno iskorijenile.

Prevencija intrahospitalnih infekcijaPrevencija intrahospitalnih infekcija

• Organizacija programa kontrole i prevencije bolničkih Organizacija programa kontrole i prevencije bolničkih infekcija razlikuje se od države do države ovisno o infekcija razlikuje se od države do države ovisno o ekonomskoj moći odredjene države t.j. Zdravstvenog ekonomskoj moći odredjene države t.j. Zdravstvenog budzeta.budzeta.

• Kontrolu bolnickih infekcija provodi Komisija za bolnicke Kontrolu bolnickih infekcija provodi Komisija za bolnicke infekcije i Tim za kontrolu bolnickih infekcija.infekcije i Tim za kontrolu bolnickih infekcija.

• Praćenje bolničkih infekcija nakon kojeg slijede aktivnosti na Praćenje bolničkih infekcija nakon kojeg slijede aktivnosti na provodjenju preventivnih mjera ima za cilj smanjenje rizika provodjenju preventivnih mjera ima za cilj smanjenje rizika za nastanak i širenje na najmanju mogucu mjeru.za nastanak i širenje na najmanju mogucu mjeru.

• Kontrola bolničkih infekcija je standard kvaliteta i značajna je za zdravstvenu sigurnost bolničkog osoblja ,bolesnika i posjetioca.

• Stope bolničkih infekcija ovise o riziku kojem su bolesnici i bolnicko osoblje izloženi.opremljenosti bolnice,broja zaposlenih i od obučenosti zaposlenog osoblja.

• Istraživanja pokazuju da su prosječne stope bolnickih infekcija 7 – 10 %.7 – 10 %.Neophodno je da Tim za kontrolu bolnickih infekcija redovno slaje povratne informacije kliničarima o rezultatima praćenja bolničkih infekcija.

• Prevencija bolnickih infekcija podrazumijeva prvenstveno eliminaciju infektivnog agensa i sprecavanje njegovog puta prenošenja do osjetljivog domaćina.

• Najefikasnije mjere u prevenciji bolničkih infekcija jesuNajefikasnije mjere u prevenciji bolničkih infekcija jesu:1. Pravovremena izolacija infektivnog bolesnika2. Sterilizacija3. Dezinsekcija4. Pranje ruku 5. Asepticki postupci pri svim dijagnostickim ,terapijskim

aktivnostima i procedurama.

• IZOLACIJA IZOLACIJA pacijenata sa infekcijom-podrazumijeva stavljanje pacijenta sa sumnjivom i potvrdjenom infektivnom bolešću u sobe fizicki odovjene i odjeljene od drugih bolesnika da bi smanjili rizik prenosenja infekcije.

Mjere izolacije podrazumijevaju i izolaciju koloniziranih osoba.• STERILIZACIJA STERILIZACIJA podrazumijeva sve postupke kojim se

unistavaju svi mikroorganizmi ukljucujuci i sporogeni oblik bakterija.Sterilizacijom mora rukovoditi i provoditi je ,odgovorna i strucna lica.

• DEZINFEKCIJA DEZINFEKCIJA je postupak kojim se unistavaju vegetativni oblici mikroorganizama a ne unistavaju spore bakterija.

• Medicinska oprema i instrumenti mogu biti kontaminisani raznim mikroorganizmima i predstavljati rizik za pojavu i sirenje bolnickih infekcija.Na osnovu rizika od bolnickih infekcija ,medicisnki instrumenti se dijele u tri kategorije:

1. Prva su instrumenti i oprmea visokog rizika.Ulaze u tkiva,tjelesne supljine i vaskularni sistem.Neophodno je prvo čišćenje a zatim sterilizacija.Ovo se posebno odnosi na hirurške instrumente i opremu,katetere,implantate isl.

2. Druga kategorija su oprmea i i instrumenti koji ne smiju sadrzavati vegetativne oblike bakterija,viruse i M.tuberculossis.Ova oprema ne ulazi u tjelesne supljine niti u tkiva niti vaskularni sistem.Dolaze u dodir sa istecenom kožom i sluznicom.Tosu endotrahealne tube,instrumenti za endoskopiju itd.

3. Treca kategorija su oprema i instrumenti sa niskim rizikom.To su predmeti koji dolaze u kontakt sa ostecenom kožom i predmeti iz nežive okoline.Tu spadaju maske za anesteziju,baolni za disanje itd.Ne smiju sadrzavati stafilokoke niti Pseudomonas aeruginosa.

HIGIJENA I PRANJE RUKUHIGIJENA I PRANJE RUKU• Kao mjera za sprecavanje bolnickih infekcija pranje ruku ima Kao mjera za sprecavanje bolnickih infekcija pranje ruku ima

najveci znacaj u sprecavanjuu nastanka i sirenja bolnickih infekcijanajveci znacaj u sprecavanjuu nastanka i sirenja bolnickih infekcija.• To je najjeftinija i najefikasnija mjera u sprecavanju nastanka

bolnickih infekcija.Kod hospitaliziranih bolesnika moguca je kolonizacija kože ruku mikroorganizmima koji su multirezistentni i na antibiotike.

• Prenois rukama je jedan od najznacajnijih načina prenosenja infektivnog agensa u bolnickoj sredini.

• Mikrobiolosku floru kože sačinjavaju:prolazni (tranzitorni) i trajni(rezidentni) mikroorganizmi.

• Ruke se moraju prati ili dezinficirati nakon skidanja rukavica,poslije svakog kontakta sa pacijentom,nakon dodira eventualne kontaminirane opreme, nakon bilo kojih postupaka njege bolesnika, nakon kontakta sa krvlju i drugim tjelesnim tekućinama prije izvođenja invazivnih postupaka, prije njege imunokomprimitiranih bolesnika, prije i poslije dodirivanja rana i katetera i drugih pomagala.

• Postoje dva načina pranja ruku: obično pranje ruku obično pranje ruku podrazumijeva upotrebu sapuna i vode i uklanja većinu prolaznih mikroorganizama. Dovoljno je trljati ruke sapunom i toplom vodom 15 sekundi. Radi se prije hranjenja bolesnika i poslije korištenja zahoda.

• Higijensko pranje ruku Higijensko pranje ruku ili dezinfekcija podrazumijeva radnju kojom se ruke peru deterdžentom ili dezinfikuju alkoholom

• Ovaj postupak podrazumijeva pranje ruku deterdžentom od 15 – 30 sekundi, a zatim ispiranje i sušenje. Higijensko pranje ruku može zamijeniti dezinfekcija ruku dezinficijensima na bazi alkohola koja se nanose i utrljavaju na suhe ruke. Ovim se načinom redukuje rezidentna mikrobiološka flora.

POSTUPCI SA BOLNIČKIM RUBLJEM

• Neophodno je odgovorno rukovanje i obrada prljavog rublja čime se sprječava prenos infektivnog agensa.Svaki bolesnik treba imati čisto i ispeglano rublje.

• Rublje se ne smije razvrstavati u područjima njege bolesnika. POSTUPCI SA BOLNIČKIM OTPADOM• Odvoz bolničkog otpada na deponije i spaljivanje su za sada

najčešći način rješavanja uklanjanja bolničkog otpada.

• Bolnički otpad zahtjeva specijalno uklanjanje i distribuira se Bolnički otpad zahtjeva specijalno uklanjanje i distribuira se specijalnim plastičnim vrećama. specijalnim plastičnim vrećama.

• Otpad koji zahtjeva specijalnu obradu najčešće spaljivanje ubraja Otpad koji zahtjeva specijalnu obradu najčešće spaljivanje ubraja lijekove za kemoterapiju kao i hemijski otpad koji zahtjeva poseban lijekove za kemoterapiju kao i hemijski otpad koji zahtjeva poseban način uklanjanja prema propisanim postupcima.način uklanjanja prema propisanim postupcima.

• Svi oštri predmeti moraju se stavljati u posude za to namijenjeneSvi oštri predmeti moraju se stavljati u posude za to namijenjene. . Kutije za oštri otpad moraju biti lako dostupne i sa sigurnostim Kutije za oštri otpad moraju biti lako dostupne i sa sigurnostim sistemom zatvaranja.. Otpad od bolesnika s poznatom ili sistemom zatvaranja.. Otpad od bolesnika s poznatom ili suspektnom infekcijom treba tretirati kao klinički infektivni otpad. suspektnom infekcijom treba tretirati kao klinički infektivni otpad.

• Sav klinički otpad treba stavljati u prikladne plastične vreće. Klinički Sav klinički otpad treba stavljati u prikladne plastične vreće. Klinički otpad treba odvojiti na mjestu nastanka, spremiti na odgovarajuće otpad treba odvojiti na mjestu nastanka, spremiti na odgovarajuće mjesto do odvoženja i odvoziti prema odredbi ustanovemjesto do odvoženja i odvoziti prema odredbi ustanove

SUĐE I PRIBOR ZA JELO

• Korištenje vruće vode i deterdženta dovoljno je za dekontaminacuju suđa i pribora za jelo,koji inače predstavljaju nizak rizik ze prenošenje infekcije

• Članovi Tima za kontrolu bolničkih infekcija i Komisije za nadzor nad bolničkim infekcijama su infektolog, epidemiolog, mikrobiolog, hirurg, ginekolog, glavni tehničar bolnice i druga lica koja odredi direktor bolnice.

• Nadzor nad bolničkim infekcijama se definiše kao organizovano praćenje obrada, analiza, i dostavljanje podataka o učestalosti bolničkih infekcija od strane stručnog tima a u cilju sprječavanja i suzbijanja bolničkih infekcija.

Bitne, osnovne karike nadzora nad bolničkim infekcijama su:Bitne, osnovne karike nadzora nad bolničkim infekcijama su:• praćenje i utvrđivanje učestalosti bolničkih infekcija i faktora koji praćenje i utvrđivanje učestalosti bolničkih infekcija i faktora koji

utiču na njihovo nastajanje i prenošenje.utiču na njihovo nastajanje i prenošenje.• obavezna trajna edukacija i obuka svih zdravstvenih radnika s ciljem obavezna trajna edukacija i obuka svih zdravstvenih radnika s ciljem

da postanu svjesni važnosti kontrole bolničkih infekcija, i oni moraju da postanu svjesni važnosti kontrole bolničkih infekcija, i oni moraju naglašavati značaj trajne edukacije svih zdravstvenih radnika I naglašavati značaj trajne edukacije svih zdravstvenih radnika I razumijevanje načela i postupaka u kontroli bolničkih infekcija.razumijevanje načela i postupaka u kontroli bolničkih infekcija.

• procjenjivanje efikasnosti provedenih mjera i izvještavanje o tome procjenjivanje efikasnosti provedenih mjera i izvještavanje o tome direktora bolnice i stručno vijeće i obavezno proslijedjivanje direktora bolnice i stručno vijeće i obavezno proslijedjivanje povratnih informacija svim ljekarima koji u svom postupku rada povratnih informacija svim ljekarima koji u svom postupku rada doprinose smanjivanju i suzbijanju bolničkih infekcija o rezultatima doprinose smanjivanju i suzbijanju bolničkih infekcija o rezultatima praćenja bolničkih infekcija.praćenja bolničkih infekcija.

• Osiguravanje efikasnosti programa konrole bolničkih infekcija bitno Osiguravanje efikasnosti programa konrole bolničkih infekcija bitno je za kvalitet u bolnici i odražava standard pružanja bolničkih uslugaje za kvalitet u bolnici i odražava standard pružanja bolničkih usluga

Zadaci mikrobioloske laboratorije Zadaci mikrobioloske laboratorije • Dijagnostika intrahospitalnih infekcija: izolacija,identifikacija uzrocnika,ispitivanje osjetljivosti na

antimikrobne agense.• Analiza ucestalosti pojedinih uzrocnika• Pracenje promjene rezistencije najznacajnijih bolnickih

patogena(MRSA-meticilin rezistentni St.aureus,VRE-vankomicin rezis enterkok,ESBL-beta laktamaze prosirenog spektra djelovanja).

• Pracenje promjene virulencije• Screening osoblja pacijenata• Pracenje higijensko epidemioloske situacije-brisevi,uzorci vazduha• Kontrola procesa sterilizacije i kontrola sterilnosti predeta• Kontrola higijene osoblja• Ispitivanje efikasnoti dezinficijensa• Tipizacija uzrocnika bolnickih infekcija(fenotipska i genotipska,da se

ustanovi da li postoji povezanost izmedju izolata,da li su srodni ili identicni).