1.. renovacion de la atencion primaria de la salud, retos y desafios
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RENOVACION DE LA ATENCION PRIMARIA
DE LA SALUD, RETOS Y DESAFIOS
2
“La salud es, por sobre todo, una realidad compleja, un proceso social aun más complejo, y un proceso
político dentro del cual hay que tomar decisiones políticas no sólo sectoriales sino de Estado,
capaces de comprometer obligatoriamente y sin excepciones a todos los sectores”.
Alma-Ata: 25 años despuésDavid A. Tejada de Rivero, Subdirector General de la OMS de 1974 a 1985.
en la Revista Perspectivas de Salud. OPS 2003.
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CONTENIDO
1.EVOLUCION, LOGROS Y VIGENCIA DE LA ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
2.NUEVO CONTEXTO DE LA APS
3.DESAFIOS AL FUTURO
4.REVISION DE LA EVIDENCIA DE LA APS
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La Conferencia Internacional sobre La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (1978) Atención Primaria de Salud (1978)
y la Declaración de Alma Atay la Declaración de Alma Ata
SIGNIFICABA PONER EN MARCHA UN PROCESO MUNDIAL QUE LLEVASE
AL CUMPLIMIENTO DE LA SALUD PARA TODOS
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ATENCION PRIMARIA EN SALUDATENCION PRIMARIA EN SALUD
• APS es ” la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación
•1978 en Alma Ata: La Conferencia Internacional de Atención Primaria en Salud definió y otorgó reconocimiento al concepto de APS•Identificó como la estrategia principal para alcanzar la meta SPT2000 adoptada en 1977 (WHA. 30.43)
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PrincipiosPrincipiosPrincipiosPrincipios
• Accesibilidad y cobertura universales en función de la necesidad de salud
• Compromiso, participación y autosostenimiento individual y comunitario
• Acción intersectorial por la salud• Costo-eficacia y tecnología apropiada en función
de los recursos disponibles
Se marcó el inicio de una nueva estrategia para mejorar la salud colectiva de los pueblos del mundo y el establecimiento de una renovada plataforma de política sanitaria internacional (OPS CD44/9)
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Actividades centralesActividades centrales• Educación concerniente a los problemas de salud, su
prevención y control• Promoción de nutrición apropiada • Abastecimiento de agua segura y saneamiento básico• Cuidado materno infantil, incluyendo la planificación familiar• Inmunización contra las enfermedades infecciosas• Prevención y control de enfermedades endémicas locales• Tratamiento apropiado a las enfermedades y lesiones
comunes• Provisión de medicamentos esenciales
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La APS y la salud La APS y la salud panamericanapanamericana
Informe Técnico OPS/DAP/98.3.39
Salud para Todos es una visión poderosa, basada en la justicia social para que cada persona alcance una vida social y económicamente productiva. La atención primaria en salud (APS) es la forma de organización de los sistemas de salud para garantizar el logro de la meta de acuerdo con las condiciones políticas, socioeconómicas y de salud propias de cada país.
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HistoriaHistoria
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Atención Primaria de SaludAtención Primaria de Salud
• 78: “Salud para todos en el año 2000”
• 80s: Desarrollo de los Sistemas Locales de
Salud (SILOS) como estrategia para la
APS
• 90s: Década de las Reformas
• 2003: Reflexión sobre vigencia de APS
como estrategia para enfrentar los
desafíos sobre el futuro de la salud en
las Américas.
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APS: Vigencia
• Hay gran diversidad en la forma como se han aplicado los principios de APS que se reflejan en los modelos locales de atención
• Los valores y principios de la APS y la SPT2000 siguen vigentes y hay interés en fortalecerla, muchos países la ven como una piedra angular en las políticas de salud contrario a algunos argumentos
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LogrosLogros en los últimos 27 años en los últimos 27 años
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• El proceso de desarrollo de la APS en la Región es muy
heterogéneo, con importantes experiencias previas a
Alma-Ata.
• La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e
intensidad diversa en los países de la región
• Existen diferencias conceptuales marcadas
• El tema de APS está muy ligado al de exclusión social en
salud
La APS en las Américas
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La APS y la salud panamericana
Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud
• Extensión de cobertura a áreas rurales y urbano-marginadas con desarrollo de programas prioritarios y primer nivel de atención
• Participación comunitaria
• Recursos Humanos: cambios de prácticas y contenidos de Salud Pública
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La APS y la Salud Panamericana. Logros
• Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer se incrementó en 6 años, de 66 a 72 años, se redujo el 25% el riesgo de morir.
• El 50% de esta ganancia es atribuible a la reducción de la mortalidad por causas transmisibles y cardiovasculares durante ese periodo.
• Cerca de 2 años de esperanza de vida fueron ganados únicamente por la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%) durante los primeros cinco años de vida.
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Casi 2 años de esperanza de vida se agregaron debido a la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles
(60%) y condiciones perinatales (25%) durante los cinco primeros años de vida..
85+80757065605550454035302520151051<1
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Enfermedades diarreicas
infecciones respiratorias agudas
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hombresmujeres
deficienciasnutricionales
edad (años)
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Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)
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Reducción de la mortalidad infantil en las Américas1978-2000
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Area Andina Cono Sur Brasil América Central
México Caribe Latino Caribe Inglés América del Norte
meta SPT 2000
Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las Américas: Informe Cuadrienal del Director. 2002
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Avances en salud atribuibles al control de las enfermedades prioritarias bajo SPT 2000
Avances en salud atribuibles al control de las enfermedades prioritarias bajo SPT 2000
0.00
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Años
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anados Enfermedades diarreicas
agudas
Infecciones respitatorias agudas
Enfermedades prevenibles por vacunas
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Cobertura de vacunación en menores de un año por biológico, 1980-2000
Latino América y el Caribe
Fuente: Informe de PaísesSistema de Información PAI – OPS
Datos antes de 1984 son estimadosDesde 1996 se aplica antisarampión al año de edad
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Consolidar la erradicación de la poliomielitis
1991: último caso de poliomielitis, Pichinaki - Perú
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Tétanos Neonatal en América Latina y el CaribeTétanos Neonatal en América Latina y el Caribe 1985-2000 1985-2000
Fuente: HVP/OPS
12601309
149514701427
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1996
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2000
Año
22
Sin avances
Avances muy Significativos
Acciones el enfoque de atención primaria
1 2 3 4 5 Total Mediana
Educación para la salud 1 27 54 56 14 152 3 Alimentación y nutrición adecuados
5 38 70 29 11 153 3
Agua potable y sanidad básica 4 32 65 33 17 151 3 Atención materno infantil - 5 38 60 48 151 4 Inmunizaciones - 3 8 45 95 151 5 Prevención, Tratamiento y control de enfermedades comunes y lesiones
- 9 49 69 25 152 4
Prevención y control de enfermedades endémicas locales
- 8 57 61 25 151 4
Provisión de medicamentos esenciales
1 14 68 49 19 151 3
Salud Mental 8 60 55 20 9 152 3 Salud bucal 4 37 47 34 11 133 3
Distribución de Frecuencias de opiniones de tomadores de decisiones sobre avances en acciones de APS en América Latina y el
Caribe
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Estudio de APS: ConceptosEstudio de APS: Conceptos
% de encuestados que dicen estar muy de acuerdo o de acuerdo con las siguientes afirmaciones:
• APS considerada predominantemente como:– 1o: Nivel básico de atención de salud: 81%– 2do: Puerta de entrada al sistema: 70%– 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50%– 4to: Mezcla de lo anterior: 58%
• Visión predominante de APS en diferentes sectores:– servicio de “baja tecnología”: 58%– servicio “para la población pobre”: 55%
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Lecciones aprendidasLecciones aprendidas
25
Impacto
• APS cambia los paradigmas en salud pública• Plantea cambio al modelo de prestación de servicios
y se anticipa a los procesos de reforma sectorial• Introduce el concepto de racionalización de recursos• Incorpora la participación social y comunitaria y la
coordinación sectorial• Prioriza la promoción y las acciones preventivas• Aproxima el personal de salud a la comunidad • Mayor cobertura y movilización de recursos
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Documento CE132/13: Atención Primaria de Salud
Atención Primaria de Salud: asignaturas pendientesAtención Primaria de Salud: asignaturas pendientes
• La APS y los principios de promoción de la salud han sido insuficientes para reorientar modelos asistenciales y para conseguir participación comunitaria más efectiva.
• Persiste baja capacidad de respuesta del nivel primario de atención.
• No se previeron los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos de las poblaciones
• Faltaron intervenciones explícitamente dirigidas a la reducción de las desigualdades en salud y el alcance de equidad en salud a nivel continental.
• No consideró las necesidades de desarrollo de investigaciones que aportaran evidencia para orientar las intervenciones.
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El nuevo contexto de la APSEl nuevo contexto de la APS
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¿Porqué después de 25 años se revisa la APS?
Condiciones Cambiantes
•VIH/SIDA, reemergentes, no transmisibles en proporciones epidémicas en países desarrollados y no•Aumentos de tasas de nacimiento en unos países y disminución en otros, aumento de la población adulta mayor, cambios dramáticos en esperanza de vida
Desde 1978 se han dado cambios en las tendencias de estados de salud, tendencias demográficas, socioeconómicas, prioridades de los gobiernos y de la OMS:
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Condiciones CambiantesCondiciones Cambiantes
• Globalización, industrialización y urbanización por ende estilos de vida, sentido comunitario y determinantes de salud
• Los Estados, sus roles y responsabilidades frente a la salud y a la organización y prestación de la atención médica. Cambios a nivel local, nacional e internacional
• OMS está en cambio, nueva estrategia y prioridades: Malaria, TBC, HIV/SIDA, salud materna, salud mental, seguridad alimentaria, cáncer, ACV, diabetes, tabaco, sistemas de salud
• La OPS ha invitado a un proceso de reflexión, análisis y debate tanto sobre las contribuciones cómo los problemas de APS
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Condiciones CambiantesCondiciones Cambiantes
La carga de enfermedad variará del 2000-2020:
•El VIH/SIDA aumentará 20%•La enfermedad diarreica reducirá en 46%•Las condiciones perinatales reducirán en 60%•La depresión unipolar aumentará en 40%•Accidentes de tráfico aumentará en 88%•La Enfermedad cardiaca isquémica aumentará en 44%•La violencia aumentará en 109%•El número de adultos mayores aumentará en 223%WHO Global review of primary health care: Emerging Messages 2003
Las políticas y modelos de servicios de salud deberán ser adaptables y flexibles para satisfacer las necesidades
cambiantes de la población
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Problemas identificadosProblemas identificados
• Aún predominan los modelos sanitarios con énfasis en lo curativo
• La coordinación intersectorial no se ha plasmado en el que hacer del nivel local, entre los servicios a las personas y los de salud pública y, entre actividades de promoción y la atencion a nivel de los hospitales
• Problemas de calidad técnica y percibida por los usuarios, ineficiencia en el manejo de recursos y baja resolutividad en el nivel primario de atención
Reducir la mortalidad de la población pobre, los factores de riesgo, desarrollar sistemas de salud sostenibles y una política y un ambiente institucional que lo permitan
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Contexto que enfrenta el Sector Salud Contexto que enfrenta el Sector Salud en los inicios del Siglo XXIen los inicios del Siglo XXI
Estancamiento crecimiento económico
Alta inestabilidad económica y social
Resquebrajamiento de la gobernabilidad
Crecimiento de la pobreza y de la inequidad
Aumento desempleo y crecimiento de economía informal
Profundización disparidades en distribución de la riqueza social
Incremento poblacional urbanización y envejecimiento de la población
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Alto ingreso-baja brecha Alto ingreso-alta brechaBajo ingreso-alta brecha
Bajo ingreso-baja brecha
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Acceso agua por Nivel de Ingreso y magnitud Acceso agua por Nivel de Ingreso y magnitud de la brecha, 2000de la brecha, 2000
Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)
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La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna
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Source: CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999
Por 100.000 nacidos vivos
Haití
Bolivia
Perú
ColombiaHondurasJamaicaGuatemala
Parag.
NicaragEcuador
Méx
VenezuelaPanamáEl Salvador
Brasil
CubaArgent.C. Rica
Chile
Urug.
USA
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Magnitud del problema:
Población total de América Latina y el Caribe: 500 millones
27% de la población carece de acceso permanente a servicios básicos de salud (125 millones)
46% de la población no cuenta con seguro de salud (230 millones)
Algunos datos importantes:
17% de nacimientos en ALC no son atendidos por personal capacitado
82 millones de niños no completan esquema de vacunación
152 millones de personas sin acceso a agua potable o saneamiento básico
Sin acceso por razones económicas, aprox. 120 millones
Sin acceso por razones geográficas: 107 millones
Sobre la exclusión social en salud...Sobre la exclusión social en salud...
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Los desafíos al futuroLos desafíos al futuro
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DESAFIOS PARA EL FUTURODESAFIOS PARA EL FUTURO
Avanzaren la AgendaIncompleta
Mantener los logros
Desarrollarla nuevaAgenda
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Dimensiones del desafío de la APSDimensiones del desafío de la APS
Dimensión ética Dimensión Política Dimensión Sistémica
Salud derecho humano y público
Salud espacio de construcción de ciudadanía
Reorientación de servicios con criterio de promoción de la salud
Justicia social, salud para todos
Rectoría del estado Modelos de atención integral
Objetivos del Desarrollo del Milenio
Intersectorialidad en la política pública
Calidad de la atención
Solidaridad y cooperación internacional
Participación ciudadana, protagonismo y control social
Sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud
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El desafío fundamental que enfrentan los El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es:sistemas de salud de los países de la Región es:
Garantizar a todos sus Garantizar a todos sus ciudadanos protección social ciudadanos protección social en saluden salud
Contribuir a eliminar las Contribuir a eliminar las desigualdades en el accesodesigualdades en el acceso
Garantizar servicios de Garantizar servicios de calidadcalidad
Proporcionar a los grupos Proporcionar a los grupos sociales excluidos la sociales excluidos la oportunidad de recibir oportunidad de recibir atención integralatención integral
Satisfacer las necesidades y Satisfacer las necesidades y demandas de salud de la demandas de salud de la poblaciónpoblación
Eliminar la capacidad de pago Eliminar la capacidad de pago como factor restrictivocomo factor restrictivo
40
AvanzarAvanzarMejorar el acceso a los servicios• Compromiso político de lucha contra las
desigualdades mas allá de la voluntad de un gobierno
• Asignación de recursos financieros suficientes, sostenibles y basados en necesidad poblacional
• Planes de aseguramiento de un conjunto de prestaciones esenciales a la población o grupos específicos
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AvanzarAvanzarReorientar los servicios de salud hacia la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad• Voluntad política para reformular el modelo de salud• Definir y asignar las funciones de coordinación
intersectorial a nivel local, regional y nacional• Integrar y coordinar los servicios de salud de las
personas con los servicios de salud pública• Articular en los niveles locales una atención integral,
continua y accesible, con participación de los ciudadanos y las instituciones
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AvanzarAvanzarMejorar la calidad de los servicios• Desarrollo y aplicación de modelos asistenciales
centrados en la familia y la comunidad. Servicios mas integrales, exhaustivos y coordinados
• Fortalecimiento de la capacidad de los equipos locales de salud y la comunidad
• Integración de las estrategias de garantía de calidad con las de mejoramiento continuo de la calidad en un marco institucional
• Ajuste del desarrollo de RH y prácticas gerenciales
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Avanzar
Fortalecer la participación social• Marco político e institucional que oriente y facilite la
incorporación de trabajadores comunitarios y la participación social en todos los niveles
• Instaurar un proceso de cesión de poderes de decisión de la autoridad sanitaria a las instancias de participación social
• Desarrollo de modelos de atención y gestión de la salud que relacione en un continuo integrado de los diferentes niveles, programas y agentes
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Los compromisos globalesLos compromisos globales
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Metas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del MilenioMetas de Desarrollo del Milenio
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2. Educación básica universal para todos
3. Igualdad de género y autonomia para las mujeres
4. Reducir la mortalidad en menores de 5 anos
5. Mejorar la salud materna
6. Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades
7. Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable
8. Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentos
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
2. Educación básica universal para todos
3. Igualdad de género y autonomia para las mujeres
4. Reducir la mortalidad en menores de 5 anos
5. Mejorar la salud materna
6. Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades
7. Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable
8. Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentos
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¿Necesitamos nuevas estrategias?¿Necesitamos nuevas estrategias?
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Revisión de la evidencia en APSRevisión de la evidencia en APS
• Porqué es importante la atención Porqué es importante la atención primaria?primaria?
– Mejores resultadosMejores resultados
– Menores costosMenores costos
– Mayor equidad en saludMayor equidad en salud
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Resultados de Atención Primaria y Mortalidad prematura en 18 paises de la OCDE*
* Organización para la cooperación y el desarrollo económico**Años potenciales de vida perdidos (ambos os sexos) estimados. Analise orientada por PIB, percentagem de idosos, médicos per capita, renda media, uso de álcool e tabaco. R2(within)=0.77.Fonte: Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65.
Starfield 10/0404-247
Ano
Países con mucha atención Primaria**
Países con poca Atención Primaria**
10000
APVP
1970 1980 1990 2000
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5000
Starfield 09/04IC 2953
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• Cuanto mayor la tasa de médicos especialistas en relación a la población, mayor la tasa de cirugías, cantidad de procedimientos y gastos.
• Cuanto mayor el nivel de gasto en áreas geográficas, más las personas recurren a especialistas en detrimento de los generalistas.
• La calidad de la atención, tanto para el tratamiento de las enfermedades cuanto para los cuidados preventivos, no es mejor en los lugares con costos altos, siendo, en la mayoría de los casos, peor.
Fuentes: Welch et al, N Engl J Med 1993; 328:621-7. Fisher et al, Ann Intern Med 2003; 138:273-87. Baicker & Chandra. Health Aff 2004; W4(April 7):184-197 (http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w4.184v1.pdf). Starfield 09/04
04-145
(Dados controlados por características sociodemográficas, co-morbidade, y severidade de la enfermedad)
GS 2964GS 2964
Starfield 09/04GS 2964
Especialistas vs generalistasEspecialistas vs generalistasEspecialistas vs generalistasEspecialistas vs generalistas
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Se Sabe que:1. Referencia inapropiada a especialistas lleva a una mayor
frecuencia de exámenes y más resultados falsos positivos que una referencia adecuada.
2. Referencia inapropiada a especialistas lleva a resultados peores que las referencias adecuadas.
3. Las personas socialmente privilegiadas tienen una mayor tasa de consultas con especialistas.
4. Una mayor prestación por médicos de atención primaria está asociado com mayor salud de las poblaciones, mientras que un mayor número de especialistas no está asociado com mejores resultados en salud.
Fuente: van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. Starfield et al, submitted 2004.
Starfield 03/05GS 3110
51
Una importante función de la atención primaria es la de garantizar que el cuidado especializado sea más apropiado, y por tanto, más efectivo.
Starfield 03/05GS 3111
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Lecciones aprendidas de las reformas del Lecciones aprendidas de las reformas del sector saludsector salud
• La descentralización puede mejorar la equidad en asignación de recursos pero puede llevar a inequidades por la deficiencia en capacidad de gestión local.
• La participación comunitaria no siempre lleva a sistemas de salud más equitativos, ya que muchas veces las comunidades son controladas por elites locales.
• La privatización puede llevar a la inequidad en muchos sistemas de salud. Esto debido a que no se logra crear verdadera competencia, a la falta de capacidad regulatoria y de IVC, que no permite adecuado control de la gestión, usos de recursos y calidad.
• En algunos casos estudiados, como Brasil, Chile, Guatemala y Nicaragua, la privatización resulta en ganancias netas de salud en pacientes de mayores ingresos con seguros privados y el incremento del subsidio cruzado hacia la población más rica.
• La definición de “paquetes de beneficios” puede resultar en una APS selectiva, que limita la extención de la oferta del sistema a las necesidades complejas de los más pobres, y que puede resultar en peores condiciones de salud.
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UN SISTEMA DE SALUDUN SISTEMA DE SALUD
MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS
PERSONAS, DISMINUIR LAS DESIGUALDADES
OBJETIVOS
RESPONDER PORLA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD
DE LOS PACIENTES
PROTECCION FINANCIERAFRENTE A LOS COSTOS, ASEGURAR
EQUIDAD EN LA CONTRIBUCIONFINANCIERA
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Sistemas de salud orientados por APSValores Principios Elementos
Derecho a la Salud Respuesta adecuada a las necesidades de salud de la población
Aceptabilidad
Accesibilidad
Atención integrada e integral
Enfasis en promoción y prevención
Orientación familiar y comunitaria
Primer contacto
De base poblacional
Relevancia
Rendición de cuentas Recursos apropiados a las necesidades
Cobertura universal
Orientación hacia la calidad Recursos humanos apropiados
Efectividad y eficiencia
Optima organización y prácticas gerenciales
Equidad Prioriza poblaciones vulnerables Políticas y programas a favor de la equidad
Solidaridad Sostenibilidad Sostenibilidad financiera
Intersectorialidad Vinculado con las FESP
Acciones intersectoriales
Participación Mecanismos de participación activa
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Funciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APSFunciones de Salud Pública, Promoción de la Salud y APS
Salud Pública Promoción de la Salud
APS
Análisis de situación de salud
Vigilancia de la salud pública
Intervenciones de salud basadas en vigilancia y definición poblacional
Ciudades y comunidades saludables
Bio-seguridad
Acciones intersectoriales
Participación ciudadana y comunitaria
Preparación para emergencias y desastres
Desarrollo de políticas e instituciones saludables
Promoción de equidad
Primer contacto, longitudinal, integral e integrado, atención preventiva, promocional y curativa para individuos y familias
Recursos humanos
Evaluación de servicios
Garantía de calidad
Promoción de la salud centrada en el cliente
Inducción de demanda para servicios preventivos
Desarrollo de materiales y mensajes de educación y promoción de la salud
Campañas de comunicación basadas en la población
Regulaciones sobre prácticas en salud (Ej.: legislación sobre tabaco)
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Elementos para un plan de acción• Completar la implementación de la APS donde ésta ha
fallado (la agenda inconclusa) a través de:– Garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la salud y al acceso universal– Promover activamente la equidad en salud– Promover mejoras absolutas en los logros en salud, así como mejor
distribución de los indicadores de salud y calidad de vida• Fortalecer la APS para enfrentar nuevos desafíos creados
por los cambios demográficos y económicos a través de:– Mejorar la satisfacción de los ciudadanos con los servicios y los prestadores– Mejorar la calidad de la atención y la gestión, y– Fortalecer la estructura institucional y las competencias necesarias para el
desempeño de todas las funciones del sistema • Ubicar a la APS en la agenda más amplia de justicia social y
derechos humanos– Promoviendo mejoras sostenibles en la acción intersectorial, la participación
comunitaria y el desarrollo de los recursos humanos.• Desarrollar los componentes estratégicos para avanzar en la
renovación de la APS– Gestion de recursos humanos – Gestion del cambio– Alineacion de la cooperacion tecnica internacional