272 Rev Bras Reumatol, v. 43, n. 4, p. 272-4, jul./ago., 2003

Cartas ao Editor

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Rituximab: uma alternativa teraputicapara o tratamento da trombocitopenia imunolgica

Rituximab uma nova medicao aprovada para o tra-tamento do linfoma do tipo B. Trata-se de um anticorpomonoclonal contra o antgeno CD20 (pan B). Este antge-no est presente nas clulas pr B e persiste atravs de todosos estgios de diferenciao de linfcitos B, presente noslinfcitos maduros e neoplasias de clulas B(1).

O seu desenvolvimento abriu a possibilidade de que tal-vez pudesse tambm ser til no tratamento de outras en-fermidades autoimunes refratrias(2). Relatos isolados do usodo Rituximab em autoimunidade B mediada parece le-vantar a possibilidade de que sua indicao venha a sermais ampla do que exclusivamente no tratamento de lin-fomas. No presente trabalho descrevemos dois casos deprpura trombocitopnica idioptica de natureza autoimu-ne onde o uso do Rituximab levou a uma remisso pro-longada do quadro clnico.

O primeiro caso foi de uma paciente de 42 anos com qua-dro de dores articulares e trombocitopenia, do sexo femi-nino, cor branca, 80 kg, profissional liberal. Histria pre-gressa significativa quando, trs anos atrs, apresentousangramento espontneo associado a plaquetopenia (19x10plaquetas/l). Iniciou tratamento com corticide (60 mg/dia) sem resposta clnica. Posteriormente, fez uso de ga-maglobulina endovenosa com discreta melhora (contagemde plaquetas 39x10/l). Nessa ocasio, foram detectados apresena de dores articulares e o aparecimento de anticor-pos antinucleares (FAN 1/640, anti-DNA por Chritidia lu-ciliae positivo). O tratamento com Rituximab (375 mg/m2) foi institudo (quatro doses seguidas), com aumentogradual das plaquetas (126x10/l). Tratamento de manu-teno com 5 mg de prednisona e antiinflamatrio no-hormonal. Seis meses aps o tratamento a paciente man-tm-se em remisso.

O segundo caso foi o de C.M.A., 18 anos, 90 kg, estudante,cor branca, PTI diagnosticada em 1997. Utilizou meticor-ten com respostas transitrias. H cerca de dois anos fez IgGEV e esplenectomia, permanecendo assintomtica at ju-nho de 2002, quando apresentou petquias, equimoses esangramento bucal. Foi submetida a IgG EV e quatro pulsos

de enduxan com recidiva. Tentando ciclosporina, no houveresposta. Em novembro de 2002 foi introduzido Rituxi-mab 375 mg/m2/semana por 4 semanas. Desde ento estem remisso completa.

Pacientes portadores de doenas auto-imunes mediadaspor anticorpos, em um nmero importante de casos, res-pondem ao tratamento por corticides ou agentes citot-xicos, ou ambos. Uma m resposta clnica a esses agentesgeralmente est associada a um prognstico reservado. Orituximab tem provocado uma reduo acentuada de lin-fcitos B (antgeno CD20) por um perodo de 6 a 9 meses,tornando-se uma boa opo teraputica para algumas doen-as auto-imunes. Trata-se de uma medicao com umnmero relativamente pequeno de efeitos colaterais, emgeral em virtude de reaes alrgicas.

Rituximab tem sido relatado como de utilidade em ou-tras doenas auto-imunes(3). Tanto no caso dos nossos pa-cientes como nos pacientes da literatura, acredita-se que omecanismo de ao esteja interferindo na sobrevivncia delinfcitos B, produzindo auto-anticorpos, apesar de os n-veis sricos de imunoglobulinas no parecerem sofrer flu-tuaes importantes.

No presente trabalho, relatamos o efeito benfico doRituximab em dois pacientes com prpura trombocito-pnica idioptica refratria ao tratamento convencional ecom remisso prolongada aps as aplicaes da medica-o. O seu mecanismo de ao parece estar ligado elimi-nao de clulas produtoras de auto-anticorpos. Resulta-dos semelhantes foram relatados no decorrer dos ltimosdois anos por outros investigadores(4,5,6). Em suma, o Ri-tuximab parece ser uma alternativa vivel para o trata-mento de trombocitopenia de natureza imune refratriaao tratamento convencional(7).

MORTON SCHEINBERGNELSON HAMER SCHLACK

JOS MAURO KUTNERANDREZA ALICE FEITOSA RIBEIRO

Hospital Israelita Albert Einstein

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Necrose tecidual aps injeo de diclofenaco de sdio

REFERNCIAS

1. Treon SP, Anderson KC: The use of Rituximab in the treatment ofmalignant and non malignant plasma cell disorders. Semin Oncol12: 79-85, 2000.

2. Arzoo K, Sadeghi S, Liebman H: Treatment of refractory antibodymediated autoimmune disorders with an anti CD20 monoclonalantibody (Rituximab). Ann Rheum Dis 61: 922-4, 2000.

3. Edwards JC, Cambridge G: Sustained improvement in rheumatoidarthritis following a protocol designed to deplete B lymphocytes.Rheumatology 40: 205-11, 2001.

4. Stasi R, Pagana A, Stipa E, Amadori S: Rituximab chimeric antiCD20 monoclonal antibody treatment for adults with chronicidiopathic thrombocytopenic prpura. Blood 98: 952-7, 2001.

5. Patel K, Berman J, Farber A, Caro J: Refractory autoimmunethrombocytopenic prpura treatment with Rituximab. Am JHaematol 67: 952-7, 2001.

6. Arzoo K, Sadeghi S, Liebman H: Treatment of refractory antibodymediated autoimmune disorders with an antiCD20 monoclonalantibody (Rituximab). Ann Rheum Dis 61: 922-4, 2002.

7. Looney RJ: Treating human autoimmune disease by depleting Bcells. Ann Rheum Dis 61: 863-6, 2002.

Em agosto de 2001, no exerccio da funo de Conse-lheiro do Conselho Regional de Medicina do Estado deSo Paulo (Cremesp), fomos designados para realizar sin-dicncia e parecer em relao denncia de um caso deleso cutnea e muscular causada pelo uso de diclofenacode sdio intramuscular.

Tratava-se de uma paciente de 37 anos de idade, corbranca, submetida ao procedimento de videohisteroscopiapara retirada de plipo endometrial. Ainda na sala de re-cuperao ps-anestsica, foi medicada com uma ampola(75 mg) de diclofenaco de sdio intramuscular aplicadacorretamente no quadrante superior externo da ndegadireita, em razo da queixa de cefalia. Em poucas horasdesenvolveu reao local caracterizada por placa eritema-tosa, dor em queimao, evoluindo com intenso processoinflamatrio. Aps alguns dias, segui-se de necrose tecidu-al atingindo pele, tecido celular subcutneo e msculo.No apresentou na evoluo sinais de infeco, sendo tra-tada com cuidados locais e desbridamentos cirrgicos, re-sultando, aps aproximadamente 60 dias, em leso cicatri-cial extensa e inelstica.

Em levantamento feito nos arquivos do Cremesp, en-contramos quatro outros casos bastante semelhantes noperodo de 1995 a 2002. As indicaes para o uso de di-clofenaco de sdio injetvel nesses pacientes foram: clicarenal, trauma em cotovelo direito, lombalgia aguda e trau-ma em punho esquerdo. Em dois desses casos, a medica-o foi feita no msculo deltide, sendo que um dos pa-cientes tinha 13 anos de idade. Em trs casos foram lavradosBoletim de Ocorrncia (B.O.) com conseqente inquritopolicial. Todas as cinco sindicncias foram arquivadas noCremesp por inocorrncias de infraes tcnicas ou ticaspor parte dos mdicos envolvidos.

Em nosso meio, Golcman et al.(1) e Giovannetti et al.(2)

relataram, respectivamente, quatro e sete pacientes comquadros de necrose tecidual aps injeo intramuscular dediclofenaco de sdio com caractersticas muito semelhan-tes aos casos levantados por ns no Cremesp. H na litera-tura internacional raras citaes dessa ocorrncia(3,4). A fe-nilbutazona o antiinflamatrio mais freqentementerelacionado necrose tecidual(5), com manifestaes seme-lhantes encontrada em nosso meio.

O diclofenaco de sdio um antiinflamatrio no-hor-monal derivado do cido fenilactico que apresenta po-tente ao analgsica, antiinflamatria e antipirtica. Seuuso pode ser feito via oral, retal ou intramuscular. Em vir-tude de suas caractersticas, esse medicamento tem sido lar-gamente utilizado nas afeces reumticas inflamatrias e/ou degenerativas, assim como nas inflamaes ps-trau-mticas, analgesia ps-cirrgica e processos dolorosos emgeral. A tolerabilidade desse frmaco considerada boa,sendo raros os casos de efeitos colaterais graves. A apresen-tao comercial para a aplicao intramuscular ampolasde 3 ml contendo 75 mg do frmaco.

Golcman et al.(1) enumeram os cuidados para a preven-o dessa ocorrncia:1. As aplicaes s devem ser feitas por pessoas que

conheam as normas fundamentais que norteiam essatcnica.

2. Escolha adequada do local da aplicao, dando-se pre-ferncia regio gltea, que tem maior massa musculare menos passvel de vasopuno que o msculo del-tide, sob cuja borda posterior passam os vasos circun-flexos e suas principais tributrias. Esses vasos so osmais atingidos nos casos de acidente.