1 slide lapkas neuro vicca
DESCRIPTION
njhjkllTRANSCRIPT
Laporan KASUSSTROKE PIS SITEM KANAN DENGAN RISIKO
HIPERTENSI
OLEH :Vicca Selsiana
PEMBIMBING :Dr. Susanto, Sp. s
Identitas Pasien
Nama : Ny. AJenis Kelamin : PerempuanUmur : 75 tahunPekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Sukaresmi, CianjurTanggal masuk RS : 16 November 2014
Alloanamnesis
Keluhan Utama :
•Lemah tubuh sebelah kiri
Alloanamnesis
RPS• Pasien tiba-tiba lemah tubuh sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu
disertai dengan bicara rero. Awalnya pasien sedang ngobrol dengan keluarga sekitar pukul 10.00, tgl 15 November 2014, kemudian pasien berbaring sebentar sekitar 1 menit lalu pasien mengeluh nyeri kepala seperti tertusuk-tusuk, pasien masih ingat dengan keluarga, kemudian tiba-tiba pasien lemas dan tertidur. Muntah (+) 3x, isi makanan, dan banyaknya kurang lebih 1 mangkok. Baal dan kesemutan tidak diketahui keluarga, BAB lancar, BAK lancar.
• Penglihatan double, baal sekitar mulut, telinga berdenging, tersedak, dan pandangan menjadi gelap, keluarga tidak mengetahui pasti, kontak pasien tidak adekuat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+), riwayat penyakit jantung (+), dan Riwayat DM disangkal, Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dan minum obat anti hipertensi
Riwayat penyakit keluarga : • Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang
sama dengan pasien. Riwayat hipertensi pada keluarga ada : Bapak (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat DM (-).
Riwayat PSIKOSOSIAL :• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga,
sebelumnya pasien makan 2x1 sekarang nafsu makan berkurang, pasien tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedangKESADARAN : Somnolen, kontak tidak adekuatTANDA VITAL :Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 84 kali/menit teratur, kuat angkatPernapasan : 22 kali/menit, teraturSuhu : 36,5°c
Status Generalis
KEPALA
• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel. tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
Thoraks
• Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris kanan dan kiri
• Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang, tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris dekstra sinistra• Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas
paru-hepar setinggi ICS 4-5 midclavikulari dextra• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-),BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
• Inspeksi : Bentuk simetris, dan tidak ada retraksi dinding dada
• Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran• Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas
Akral: Hangat
RCT : < 2 detik
Edema : (-/-)
Sianosis : (-)
Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
RCT : < 2 detik
Edema : (-/-)
Sianosis : (-)
Status Neurologi
Keadaan umum Tampak sakit sedangKesadaran : Somnolen, kontak tidak adekuatTanda Rangsang MeningelKaku Kuduk : -Brudzinski I : -/-Brudzinski II : -/-Brudzinski III: -/-Laseque’s Sign : -/-Kernign’s Sign : -/-
Saraf kranial
• N. I Nervus Olfaktorius
Fungsi PenghiduDextra Sinistra
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
N. II Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Kontak tidak adekuat Kontaktidak adekuat
Funduskopi Sudahdilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
Sudah dilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
N III,IV,VI Nervus Okulomotorius, Nervus Trokhlearis, Nervus Abdusen
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pupil
Bentuk
Besar
Diameter
Reflex cahaya
Direk
Indirek
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Gerakan Bola Mata
Medial Superior
Medial Nasal
Lateral Superior
Lateral Inferior
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Refleks Akomodasi Kontak tidak adekuat Kontak tidak adekuat
N. V Trigeminus
Motorik
Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan
menggigit
Kekuatan sama antara rahang kanan dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)
Nyeri Raba Suhu
Ramus
oftalmik
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Ramus
maksilaris
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Ramus
mandibularis
Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Refleks
Refleks kornea +/+
Refleks bersin Tidak dilakukan, Kontak Tidak Adekuat
N. VII FacialMotorik : Pasif
Wajah (pasien nyengir) Parese N.VII kiri sentral
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat
Menjulurkan lidah Simetris +/+
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa asin Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa asam Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa Pahit Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
N. VIII VestibulokoklearisFungsi Pendengaran
Tes Bisik Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Schwabach Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Rinne Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Weber Tidak dapat dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Keseimbangan
Tes Romberg Tidak dapat dilakukan, pasien hemiplegi kiri
Tandem walking Tidak dapat dilakukan, pasien hemiplegi kiri
Tes telunjuk hidung Tidak dapat dilakuan, kontak tidak adekuat
Tes diadokinesia Tidak dapat dilakuan, kontak tidak adekuat
N. IX, N. X Nervus Glosofaringeus, Nervus Vagus
Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan “aah!” Tidak dapat dilakuan, kontak tidak
adekuat
Refleks Muntah Tidak dapat dilakuan, kontak tidak
adekuat
Menelan Tidak terdapat gangguan menelan
N. XI Assesorius
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan tidak dilakukan (kontak tidak
adekuat)
Mengangkat bahu Tidak dapat dilakuan, kontak tidak adekuat
N. XII Hypoglosus
Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-
Pemeriksaan motorik
• Kekuatan Otot : Pasien hemiparese kiri• Tonus : Baik• Atrofi : Tidak ada• Klonus Patella : -/-• Klonus Achilles : -/-
Pemeriksaan sensorik• Nyeri : Ekstremitas Atas : tidak dapat dilakukan, kontak
tidak adekuat Ekstremitas Bawah : tidak dapat dilakukan,
kontak tidak adekuat• Raba : Ekstremitas Atas : tidak dapat dilakukan, kontak
tidak adekuat Ekstremitas Bawah : tidak dapat dilakukan,
kontak tidak adekuat• Suhu : Ekstremitas Atas : tidak dapat dilakukan, kontak
tidak adekuat Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan, kontak
tidak adekuat
Reflrks Fisiologis
– Refleks biseps : +/+– Refleks patella : -/-– Refleks achilles : -/-
Refleks patologis
– Babisnski : +/+– Chaddock : +/+
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK normal
Defekasi BAB normal
Fungsi LuhurPemeriksaan MMSE : tidak dapat dilakukan, kontak tidak adekuat
Diagnosisi Kerja• Klinis : Stroke • Etiologi : PIS • Lokasi : system karotis kanan • Faktor risiko :Hipertensi
Diagnosis Banding• Klinis : Stroke • Etiologi : Infark aterotrombotok• Lokasi : system karotis kanan • Faktor risiko :Hipertensi
Rencana Pemeriksaan• CT-scan
Pemeriksaan penunjang• Pemeriksaan laboratorium 16/11/14 (01:07)
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 11,8 * 12-16 g/dL
Hematokrit 33,3 * 37-47 %
Eritrosit 4,23 4.2-5.4 10^6 / uL
Leukosit 9,4 4.8-10.8 10^3 / uL
Trombosit 262 150-450 10^3 / uL
MCV 78,8 80-94 fL
MCH 27,9 27-31 Pg
MCHC 35,4 33-37 %
RDW-SD 45,8 37-54 fL
PDW 15,8 9-14 fL
MPV 8,8 8-12 fL
Differential
LYM % 9,1 * 26-36 %
MXD % 5 0-11 %
NEU % 84 * 40-70 %
EOS % 1,4 1-3 %
BAS % 0,5 <1 %
Absolut
LYM# 0,86 * 1.00-1.43 10^3/uL
MXD# 0,46 0-1.2 10^3/uL
NEU# 7,88 1.8-7.6 10^3/uL
Pemeriksaan Laboratorium 17/11/2014 (06:23)
Kimia Klinik Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa Darah
Glukosa darah Puasa 75 70-110 mg%
Lemak
Kolesterol total 127 <200
Kelesterol HDL 45,5 * >50 mg%
Kolesterol LDL 71,5 <130 mg%
trigliserida 50 <150 mg%
Fungsi Hati
SGOT 44 * 15-37 U/L
SGPT 46 12-78 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 10,2 10-50 mg%
Kreatinin 0,8 0,5-1,0 mg%
Asam Urat 4,10 2,4-5,7 mg%
Elektrolit
Natrium (Na) 136,3 135-148 mEq/L
Kalium (K) 2,50 * 3,50-5,30 mEq/L
Calcium ion 1,00 * 1,15-1,29 Mmol/L
Pemeriksaan EKG
Penatalaksanaan
• Tindakan Awal– Bed Rest– Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi
lemah diganjal dengan bantal– Pemasangan infus (RL 16 tetes/menit)
Pengobatan• Lasix 1x1 amp• Manitol 200-150-150/ 8 jam• Neucolin 3x500 mg• Plasminex 3x500 mg
Prognosisi
• Quo Ad Vitam : dubia ad malam • Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Follow upTanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.11.14
S : lemah tubuh sebelah kiri RL 16 gtt/menit
Lasix 1x1 amp
Manitol 200-150-150/ 8 jam
Neucolin 3x500 mg
Plasminex 3x500 mg
O : Somnolen, kontak tidak adekuat
GCS (E2M5V1) = 8 (pasien hemiplegi kiri)
TTV = T : 130/70 mmHg
N : 100 kali/ mn, regular, KA
R : 20 kali/mn, regular
S : 37.4 °C
RM = KK (-), Laseque terbatas (-/-), Kernig terbatas (-/-),
Brudzinski I (-/-) Brudzinski II (-/-), Brudzinski III (-/-)
terbatas (-/-)
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.11.14
So. Pupil bulat isokor ɸ ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah simetris
Mot. 3 0
0 0
Sen. + +
+ +
RF. BPR +/+, PPR +/+, APR +/+
RP. Babinski +/+, chaddock +/+
Veg. BAK (+)
BAB (-)
A: Stroke PIS sistem karotis kanan dengan factor resiko Hipertensi
Resume • Seorang wanita, umur 75 tahun, agama islam, alamat Sukaresmi, Cianjur,
tanggal masuk RS 16 November 2014 datang ke RS dengan keluhan Lemah tubuh sebelah kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien tiba-tiba lemah tubuh sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu disertai
dengan bicara rero. Awalnya pasien sedang ngobrol dengan keluarga sekitar pukul 10.00, tgl 15 November 2014, kemudian pasien berbaring sebentar sekitar 1 menit lalu pasien mengeluh nyeri kepala seperti tertusuk-tusuk, pasien masih ingat dengan keluarga, kemudian tiba-tiba pasien lemas dan tertidur. Muntah (+) 3x, isi makanan, dan banyaknya kurang lebih 1 mangkok. Baal dan kesemutan tidak diketahui keluarga, BAB lancar, BAK lancar.
• Penglihatan double, baal sekitar mulut, telinga berdenging, tersedak, dan pandangan menjadi gelap, keluarga tidak mengetahui pasti, kontak pasien tidak adekuat.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat Hipertensi (+), riwayat penyakit jantung (+), dan Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
• Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi pada keluarga ada : Bapak (+), riwayat penyakit jantung (-), riwayat DM (-).
Riwayat Pengobatan :
• Pasien sudah pernah berobat sebelumnya dan minum obat anti hipertensi
Riwayat PSIKOSOSIAL :
• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, sebelumnya pasien makan 2x1 sekarang nafsu makan berkurang, pasien tidak merokok
Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedangKESADARAN : Somnolen, kontak tidak adekuatTANDA VITAL :Tekanan Darah : 160/90 mmHgNadi : 84 kali/menit teratur, kuat angkatPernapasan : 22 kali/menitSuhu : 36,5°c
Status Generalis
KEPALA
• Kepala : Normocephal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-),
pupil bulat isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-). • Mulut : Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
• Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel. tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
Thoraks
• Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris kanan dan kiri
• Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang, tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus
sama simetris dekstra sinistra• Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas
paru-hepar setinggi ICS midclavikulari dextra• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-),BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-)
Abdomen
• Inspeksi : Bentuk simetris, tanda inflamasi (-), sianosis (-)
• Auskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadran, metallic sound (-)• Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-), nyeri ketok (-)• Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas atas
Akral: Hangat
RCT : < 2 detik
Edema : (-/-)
Sianosis : (-)
Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
RCT : < 2 detik
Edema : (-/-)
Sianosis : (-)
Status Neurologi
Keadaan umum Tampak sakit sedangKesadaran : Somnolen, kontak tidak adekuatTanda Rangsang MeningelKaku Kuduk : tidak terbatasBrudzinski I : tidak terbatas / tidak terbatasBrudzinski II : tidak terbatas / tidak terbatasBrudzinski III: tidak terbatas / tidak terbatasLaseque’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatasKernign’s Sign : tidak terbatas / tidak terbatas
Saraf kranial
• N. I Nervus Olfaktorius
Fungsi PenghiduDextra Sinistra
Normosmia Normosmia
N. II Nervus Optikus
Dextra Sinistra
Visus Baik Baik
Lapang Pandang Kontak tidak adekuat Kontaktidak adekuat
Funduskopi Sudahdilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
Sudah dilakukan tetapi
tidak jelas ditemukan
N III,IV,VI Nervus Okulomotorius, Nervus Trokhlearis, Nervus Abdusen
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Pupil
Bentuk
Besar
Diameter
Reflex cahaya
Direk
Indirek
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Bulat
Isokor
3 mm
+
+
Gerakan Bola Mata
Medial Superior
Medial Nasal
Lateral Superior
Lateral Inferior
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Kontak tidak adekuat
Refleks Akomodasi Kontak tidak adekuat Kontak tidak adekuat
N. V Trigeminus
Motorik
Membuka mulut Simetris, tidak terdapat deviasi rahang
Kekuatan
menggigit
Kekuatan sama antara rahang kanan dan kiri
Sensibilitas (sensasi raba dengan sentuhan tisue)
Nyeri Raba Suhu
Ramus oftalmik KTA KTA KTA
Ramus
maksilaris
KTA KTA KTA
Ramus
mandibularis
KTA KTA KTA
Refleks
Refleks kornea +/+
Refleks bersin Tidak dilakukan, KTA
N. VII FacialMotorik : Pasif
Wajah (pasien nyengir) Parese N.VII kiri sentral
Gerakan menutup mata Kedua kelopak mata tertutup rapat
Mengangkat alis Kedua alis dapat diangkat
Menjulurkan lidah Simetris +/+
Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah
Rasa manis Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa asin Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa asam Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Rasa Pahit Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
N. VIII VestibulokoklearisFungsi Pendengaran
Tes Bisik Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Schwabach Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Rinne Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Weber Tidak dilakukan, Kontak tidak adekuat
Tes Keseimbangan
Tes Romberg Tidak dilakukan, pasien hemiplegi kiri
Tandem walking Tidak dilakukan, pasien hemiplegi kiri
Tes telunjuk hidung Tidak dilakuan, kontak tidak adekuat
Tes diadokinesia Tidak dilakuan, kontak tidak adekuat
N. IX, N. X Nervus Glosofaringeus, Nervus Vagus
Pasif : Letak uvula Uvula ditengah, letak simetris
Aktif
Dengan mengucapkan “aah!” Tidak dilakuan, kontak tidak adekuat
Refleks Muntah Tidak dilakuan, kontak tidak adekuat
Menelan Tidak terdapat gangguan menelan
N. XI Assesorius
Memalingkan wajah Dapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa
kesulitan, kekuatan tidak dilakukan (kontak tidak
adekuat)
Mengangkat bahu Tidak dilakuan, kontak tidak adekuat
N. XII Hypoglosus
Sikap lidah Lidah ditengah (tidak ada deviasi)
Fasikulasi -/-
Tremor -/-
Atrophy -/-
Pemeriksaan motorik
• Kekuatan Otot Pasien hemiplegi kiri
Tangan kanan diikat• Tonus : Baik• Atrofi : Tidak ada• Klonus Patella : -/-• Klonus Achilles : -/-
? 0
3 0
Pemeriksaan sensorik
• Nyeri : Ekstremitas Atas : tidak dilakukan, kontak tidak adekuat
Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan, kontak tidak adekuat• Raba : Ekstremitas Atas : tidak dilakukan, kontak tidak
adekuat Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan, kontak tidak
adekuat• Suhu : Ekstremitas Atas : tidak dilakukan, kontak tidak
adekuat Ekstremitas Bawah : tidak dilakukan, kontak tidak adekuat
Reflrks Fisiologis
– Refleks biseps : +/+– Refleks patella : -/-– Refleks achilles : -/-
Refleks patologis
– Babisnski : +/+– Chaddock : +/+
Fungsi Vegetatif
Miksi BAK normal
Defekasi BAB normal
Fungsi LuhurPemeriksaan MMSE : tidak dilakukan kontak tidak adekuat
Diagnosisi Kerja• Stroke PIS kanan dengan diagnosis Hipertensi
Diagnosis Banding• Stroke Infark
Rencana Pemeriksaan• Pemeriksaan laboratorium• EKG• CT-scan• MRI
Pemeriksaan penunjang• Pemeriksaan laboratorium 16/11/14 (01:07)
Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 11,8 * 12-16 g/dL
Hematokrit 33,3 * 37-47 %
Eritrosit 4,23 4.2-5.4 10^6 / uL
Leukosit 9,4 4.8-10.8 10^3 / uL
Trombosit 262 150-450 10^3 / uL
MCV 78,8 80-94 fL
MCH 27,9 27-31 Pg
MCHC 35,4 33-37 %
RDW-SD 45,8 37-54 fL
PDW 15,8 9-14 fL
MPV 8,8 8-12 fL
Differential
LYM % 9,1 * 26-36 %
MXD % 5 0-11 %
NEU % 84 * 40-70 %
EOS % 1,4 1-3 %
BAS % 0,5 <1 %
Absolut
LYM# 0,86 * 1.00-1.43 10^3/uL
MXD# 0,46 0-1.2 10^3/uL
NEU# 7,88 1.8-7.6 10^3/uL
Pemeriksaan Laboratorium 17/11/2014 (06:23)
Kimia Klinik Hasil Nilai rujukan Satuan
Glukosa Darah
Glukosa darah Puasa 75 70-110 mg%
Lemak
Kolesterol total 127 <200
Kelesterol HDL 45,5 * >50 mg%
Kolesterol LDL 71,5 <130 mg%
trigliserida 50 <150 mg%
Fungsi Hati
SGOT 44 * 15-37 U/L
SGPT 46 12-78 U/L
Fungsi Ginjal
Ureum 10,2 10-50 mg%
Kreatinin 0,8 0,5-1,0 mg%
Asam Urat 4,10 2,4-5,7 mg%
Elektrolit
Natrium (Na) 136,3 135-148 mEq/L
Kalium (K) 2,50 * 3,50-5,30 mEq/L
Calcium ion 1,00 * 1,15-1,29 Mmol/L
Pemeriksaan EKG
Penatalaksanaan
• Tindakan Awal– Bed Rest– Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada sisi
lemah diganjal dengan bantal– Pemasangan infus (RL 16 tetes/menit)
Pengobatan• Lasix 1x1 amp• Manitol 200-150-150/ 8 jam• Neucolin 3x500 mg• Plasminex 3x500 mg
Prognosisi
• Quo Ad Vitam : bonam• Quo Ad Functionam : dubia ad bonam
Follow upTanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.11.14
S : lemah tubuh sebelah kiri RL 16 gtt/menit
Lasix 1x1 amp
Manitol 200-150-150/ 8 jam
Neucolin 3x500 mg
Plasminex 3x500 mg
O : Somnolen, kontak tidak adekuat
GCS (E2M5V1) = 8 (pasien hemiplegi kiri)
TTV = T : 130/70 mmHg
N : 100 kali/ mn, regular, KA
R : 20 kali/mn, regular
S : 37.4 °C
RM = KK (-), Laseque terbatas (-/-), Kernig terbatas (-/-),
Brudzinski I (-/-) Brudzinski II (-/-), Brudzinski III (-/-)
terbatas (-/-)
Tanggal Hasil pemeriksaan Terapi
17.11.14
So. Pupil bulat isokor ɸ ODS 3 mm
RC +/+
GBM baik ke segala arah
Wajah simetris, lidah simetris
Mot. 3 0
0 0
Sen. + +
+ +
RF. BPR +/+, PPR +/+, APR +/+
RP. Babinski +/+, chaddock +/+
Veg. BAK (+)
BAB (-)
A: Stroke PIS kanan dengan factor resiko Hipertensi
Mengapa pasien ini di diagnosis stroke hemoragik ?
• Definisi • Gangguan defisit neurologis baik fokal atau
global yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (baik tersumbatnya aliran darah maupun pecahnya pembuluh darah), lebih dari 24 jam dan mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu.
• Pada pasien ini didapatkan :• Berdasarkan anamnesis didapatkan defisit
neurologis fokal dengan adanya hemiparese kiri yang terjadi mendadak saat pasien beraktivitas dan sifatnya menetap,terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah) serta Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya. Keluhan ini terjadi >24 jam mulai dari kejadian sampai follow-up terakhir.
Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien
Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik
- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien istirahat (pada saat tidur atau pada saat pasien baru bangun tidur)
- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien beraktivitas*
- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah, kejang, penurunan kesadaran)*
- Tekanan darah tidak meningkat tinggi
- Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya*
Mekanisme hipertensi menyebabkan stroke hemoragik?
• Timbulnya infark serebral regional dapat juga disebabkan oleh pecahnya arteri serebral.Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah, tidak lagi kebagian darah sehingga wilayah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram daerah ekstravasal hasil perdarahan.Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga menimbulkan deficit neurologic, yang biasanya berupa hemiparalisis.Dan daerah ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematoma yang cepat menimbulkan kompresi pada seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak.
• Keadaan demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologi yang sesuai dengan kompresi akut terhadap batang otak secara restrokaudal, yang terjadi dari gangguan pupil, pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi.Apa yang dilukiskan di atas ialah gambaran hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau “hemorrhagic stroke”.
penatalaksanaan
Nutrisi• Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.• Beri makanan lewat pipa orogastrik bila
terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun.
• Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari
Penatalaksanaan medik yang lain• Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan
terjaga normoglikemia.• Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat
anti cemas lainnya.• Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi• Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.• Mobilisasi bertahap bila hemodinamik dan pernafasan
stabil.• Rehabilitasi
DAFTAR PUSTAKA
• Baehr M, Frotscher M. Duus. 2010. Topical Diagnosis in Neurology. 4th revised edition. NewYork : Thieme.
• Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. 2007. Pencegahan Sekunder Stroke dalam Guideline Stroke. Jakarta.
• Lumbantobing, S.M. Neurologi klinis Pemeriksaan Fisik dan Mental.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2010.
• Mardjono, M. Sidharta, P. Neurologi klinis Dasar. Dian Rakyat. Jakarta. 2006.
• Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada : Yogyakarta.