1. solicitud de servicio social 2014 - cbtis50.edu.mx · av. francisco márquez no. 5, col....
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Av. Francisco Márquez No. 5, Col. Tequesquinahuac, Tlalnepantla, Edo. de México
C.P. 54020 Tel. 5310-1060 Correo Electrónico:
[email protected], [email protected]
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
1.- Datos personales:
Nombre del prestador _____________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Domicilio particular _______________________________________________________________________
Calle Núm.
Colonia __________________________________ Teléfono ____________________________________
Edad ________________ Sexo: Masculino ( ) Femenino ( )
2.- Escolaridad:
Especialidad o Carrera___________________________________ Semestre __________ Grupo___________
Núm. de control ________________________ Turno_____________ Créditos Aprobados_____________
Generación ____________________________
3.- Datos para la prestación del servicio social:
Fecha de inicio ________________________________ Fecha de término ____________________________
Deseo prestar mi servicio social en ____________________________________________________________
Dependencia Oficial u Organismo
Dirección Calle____________________________________________Núm._______________________________
Colonia ________________________Municipio____________________Teléfono________________________
Nombre del programa AISP Subprograma administrativo
Actividad básica administrativa
Firma del alumno Jefe de la Oficina de Servicio Social y Titulación
Ing. José Juan Gutiérrez González
Director
Nombre, Cargo y Profesión del Director
donde presentará su Servicio Social
(Sin sello, Sin Firma)