Obrazovanje u oblasti palijativnog zbrinjavanja u slubi potreba zdravstvenog sistema R SrbijeDr Peria SimonoviDravni sekretar Ministarstvo zdravlja R Srbije25. maj 2012 godine

DefinicijaPalijativno zbrinjavanje je pristup kojim se poboljava kvalitet ivota pacijenata suoenih sa neizleivom boleu, kao i njihovih porodica, kroz prevenciju i olakavanje patnji putem ranog otkrivanja i nepogreive procene i leenja bola i drugih simptoma bolesti fizikih, psihosocijalnih i duhovnih.(1)

[1] http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en

Strategija za palijativno zbrinjavanje

Vlada Srbije je 2009. godine usvojila Strategiju za palijativno zbrinjavanje u kojoj je naglaena potreba za integrisanjem usluga palijativnog zbrinjavanja u sistem zdravstvene zatite, kao i potreba da ove usluge budu dostupne irom Srbije.

Strategija za palijativno zbrinjavanje. U Strategiji se predlae unapreenje kapaciteta za palijativno zbrinjavanje putem razliitih programa obrazovanja, uspostavljanja bolje regulative, poveanja dostupnosti lekova i osnivanja timova i jedinica za palijativno zbrinjavanje. Ovakva vrsta zbrinjavanja treba da bude dostupna na svim nivoima zdravstvene zatite primarnom, sekundarnom i tercijarnom. U skladu sa modelom javnog zdravlja SZO[2], edukacija postojeih i buduih zdravstvenih radnika prepoznata je kao klju razvoja palijativnog zbrinjavanja u Srbiji.

[2] Stjernsward J, Foley KM, Ferris FD. The Public Health Strategy for Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management. 2007 33 (5): 486-493.

Zdravlje stanovnitva R Srbije, 2006.g., finalni izvetajNajei uzrok smrti stanovnitva u Srbiji 2006. godine bile su kardiovaskularne bolesti, a druga po uestalosti bila su maligna oboljenja.Godine 2004, 34,3% svih pacijenata i 32,2% pacijenata obolelih od raka umrlo je u bolnici, ali nema podataka o mestu smrti preostalih 67% pacijenata[3].

[3] Istraivanje zdravlja stanovnika Republike Srbije 2006. Finalni izvetaj. Ministartsvo zdravlja Republike Srbije. Beograd, 2007.

Potrebe za palijativnim zbrinjavanjemSa starenjem stanovnitva i sve veom oekivanom duinom ivota, broj obolelih od malignih i drugih tekih bolesti se iz godine u godinu poveava, pa se tako poveava i broj bolesnika kojima je potrebno palijativno zbrinjavanje.

Klinika praksa i palijativno zbrinjavanjePrincipi palijativnog zbrinjavanja ne razlikuju se od univerzalnih principa dobre klinike prakse, ali je za struno palijativno zbrinjavanje potrebno specifino znanje, saoseanje, oseajnost i potovanje drugih.

Klinika praksa i palijativno zbrinjavanjeLekari se u praksi vrlo brzo sretnu sa tekim, hroninim, neizleivim bolesnicima, umiranjem i saoptavanjem tekih dijagnoza bolesnicima i lanovima njihovih porodica. Naalost, kako u Srbiji, tako i u svetu, mnogi ne razumeju vanost psihosocijalnog i duhovnog aspekta zbrinjavanja pacijenata i lanova njihovih porodica u ovim tekim uslovima. Zbog toga je veoma vano da studenti u toku dodiplomskih studija medicine steknu osnovna znanja iz palijativne medicine koja ukljuuje sve ove aspekte zbrinjavanja i da se upoznaju sa principima, izazovima i kompleksnou i osobenostima ove oblasti medicine.

Razvoj palijativnog zbrinjavanja u SrbijiEvropska unija je namenila finansijska sredstva za projekat Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji i sa Ministarstvom zdravlja Republike Srbije uestvuje u izgradnji kapaciteta specijalizovanih slubi, nabavci opreme i edukaciji zdravstvenih radnika koji e raditi u oblasti palijativnog zbrinjavanja. Na taj nain e ova vana komponenta zdravstvene zatite biti omoguena najteim bolesnicima. To e zadovoljiti osnovno ljudsko pravo na lake i dostojanstveno umiranje.

Predlog za predmet - palijativna medicina

Jedan od specifinih ciljeva projekta Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji je i predlog za uvoenje predmeta palijativna medicina na svim Medicinskim fakultetima u Srbiji po jedinstvenom kurikulumu.

Predmet - palijativna medicinaPredlog predmeta palijativna medicina zasnovan je na preporukama Evropske asocijacije za palijativno zbrinjavanje (EAPC)[4], koje su nastale kao rezultat procesa konsultacija preko 80 strunjaka za palijativno zbrinjavanje irom Evrope[5] i preporukama Saveta Evrope iz 2003. o organizaciji palijativnog zbrinjavanja (COE 144/153)[6].

[4] http://www.eapcnet.eu/Home.aspx[5] De Vilieger M, Gorchs N, Larkin PJ and Porchet F. (2004) European Association for Palliative Care. A Guide for the Development of Palliative Nurse Education in Europe. Italija. (http://www.eapcnet.eu/Themes/Education/Nursingtaskforce/Recommendations.aspx)[6] Council of Europe. (2003) Recommendation Rec (2003) 24 of the Committee of Ministers to member states on the organization of palliative care. vedska

Predmet - palijativna medicinaPredlae se da se predmet palijativna medicina za sada uvede kao izborni, uz preporuku da, kada to bude izvodljivo, postane obavezni predmet, kako bi svi studenti medicine stekli znanja o palijativnom zbrinjavanju, izazovima, sloenosti i ogromnoj linoj i profesionalnoj satisfakciji koju pruanje ove vrste zbrinjavanja donosi.

Cilj predmeta

Cilj ovog predmeta je uvoenje studenata u filozofiju i praksu palijativnog zbrinjavanja i razvoj znanja, vetina i stavova potrebnih za delotvorno i saoseajno uee u pruanju palijativnog zbrinjavanja.

Ishodi uenja

Nakon ovog predmeta, studenti e biti u stanju da:

Razumeju holistiku prirodu palijativnog zbrinjavanja i injenicu da ono podrazumeva vie od samih dijagnostikih i kurativnih intervencija, kao i da pacijenta treba posmatrati i zbrinjavati kao kompletnu linost. Ublae simptome bolesti (bol i druge simptome) primenom farmakolokih i nefarmakolokih mera.

Ishodi uenja

Usklade zbrinjavanje sa potrebama, eljama i vrednostima svakog pacijenta ponaosob i njegove porodice. Razmiljaju o sopstvenim stavovima o bolesti, umiranju, smrti i tugovanju i oaloenosti. Demonstriraju dobre vetine komunikacije, spremnost da diskutuju o etikim dilemama, sposobnost rada u timu, to doprinosi unapreenju kvaliteta zbrinjavanja

Mogui sadraj predmeta Teorijska nastava

a) Osnove palijativnog zbrinjavanjaFilozofija i praksa palijativnog zbrinjavanjaModeli pruanja palijativnog zbrinjavanjaRazvoj palijativnog zbrinjavanja na meunarodnom nivou

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavab) Kontrola bola i drugih simptoma bolestiOsnovni principi kontrole simptoma bolesti

Kurativna vs. palijativna terapijaModaliteti palijativnog leenja, npr. hemioterapija, radioterapija, hirurko leenje, farmakoloki i nefarmakoloki pristupiPoetna procena, planiranje i evaluacija terapije Prevencija i rehabilitacija u palijativnom zbrinjavanju

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavaProcena i kontrola bola

Definicija i pojam bolaPojam totalnog bolaProcena bolaPatofiziologija somatskog i visceralnog bolaMehanizmi neuropatskog bolaPrincipi farmakoloke kontrole bola, u skladu sa principima i stepenicama SZO Farmakodinamika opioida, neopioidnih analgetika i adjuvantnih analgetika Naini primene lekovaOpiofobijaNefarmakoloke mere kontrole bola Organizaciona i pravna pitanja

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavaGastrointestinalni simptomi

OpstipacijaDijarejaOpstrukcija crevaMunina i povraanje

Patofiziologija Farmakologija antiemetikaPostupanje u sluaju opstrukcije creva

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavaPluni simptomi

DispnejaKaaljtucanjeNeuropsihijatrijski simptomi

DelirijumInsomnijaDepresija Anksioznost i strahKonfuzija i halucinacije

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavae, anoreksija i kaheksija

Gubitak apetitaZamorSlabost, letargijaDermatoloki simptomi i poviena temperatura

Dekubitusi LimfedemSvrabPoviena temperatura i znojenjeNega usne dupljeZbrinjavanje u poslednjim asovima ivota

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavac) Psihosocijalni i duhovni aspektiPsiholoke reakcije na hroninu bolest, gubitak bliske osobe i tugovanjeUticaj na pacijenta i porodicu Porodine okolnosti Etnike, socijalne i religijske razlikePraktina, finansijska i pravna pitanjaStrategije prevazilaenja teke situacije Gubitak voljene osobe, tugovanje i oaloenost Anticipatorno tugovanjeFaktori rizika za komplikovano tugovanje Razumevanje sopstvenih stavova o smrti i umiranju Duhovnost

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavad) Etika i pravna pitanjaEtiki principiEtike dileme u palijativnom zbrinjavanju

Govorenje istineUskraivanje i prekid leenja u poslednjim asovima ivota Parenteralna ishrana i rehidratacijaRazlike u pogledu zakonskih i etikih normi na lokalnom i meunarodnom nivou

SADRAJ PREDMETA Teorijska nastavae) KomunikacijaModeli komunikacijeVerbalna vs. neverbalna komunikacija Specifine situacije, npr.

Informisanje pacijenta i saoptavanje prognoze Donoenje odlukaKonflikti i njihovo prevazilaenjeKomunikacija sa rodbinom pacijentaf) Timski rad i samosvest Kako raditi u timu i uloge lanova tima UmreavanjeBriga o sebi i prevencija sindroma sagorevanja (eng. burn-out)

Praktina nastava vebe

Studenti e dobiti odreeni zadatak koji e uraditi tokom prakse (u klinikim uslovima), to e kasnije prezentovati grupi tokom seminara. Zadaci mogu podrazumevati:sprovoenje sveobuhvatne procene bola kontrolu bola kod pacijentaplaniranje zbrinjavanja pojedinanog pacijenta u poslednjim asovima ivotafunkcionisanje timova u bolnicama i prilikom kunih poseta identifikovanje pitanja vezanih za palijativno zbrinjavanje kod specifinih grupa kao to su stariji ljudi, deca, pacijenti sa neurolokim oboljenjima, pacijenti oboleli od raka itd.

Seminari

Tokom seminara studenti e prikazivati sluajeve koje su posmatrali za vreme praktine nastave. Pored diskusije o sluajevima, razgovarae se o specifinim temama i pitanjima, ukljuujui: posebne zahteve palijativnog zbrinjavanja dece posebne zahteve palijativnog zbrinjavanja starih osobapalijativno zbrinjavanje kod razliitih grupa bolesti sloenost obezbeivanja palijativnog zbrinjavanja, ukljuujui hitna stanja u palijativnom zbrinjavanju.

Doprinos medicinskih sestara palijativnom zbrinjavanju pacijenata je od neprocenjivog znaaja. Zaetnica pokreta palijativnog zbrinjavanja Sisili Sonders (Cicely Saunders) i sama je jasno isticala ulogu sestara u zbrinjavanju teko bolesnih pacijenata[7]. Obrazovanje je jedan od osnovnih faktora koji doprinose profesionalizmu sestara koje pruaju palijativno zbrinjavanje u Evropi i od kljunog je znaaja za razvoj prakse. (7)

[7] De Vilieger M, Gorchs N, Larkin PJ and Porchet F. European Association for Palliative Care. A Guide for the Development of Palliative Nurse Education in Europe. September 2004. (http://www.eapcnet.eu/Themes/Education/Nursingtaskforce/Recommendations.aspx)

Palijativno zbrinjavanja i obrazovanje med.sestara razloziMnogi imaju pogrenu ideju o tome ta je palijativno zbrinjavanje, pa ga tako mnogi vide kao vebu iz klinike farmakologije ili kao osnovnu zdravstvenu negu. Meutim, razumevanje psihosocijalnih i duhovnih aspekata ivota pacijenta, kao i patnje i potreba njegovih blinjih predstavljaju osnov kvalitetnog palijativnog zbrinjavanja.

Palijativno zbrinjavanja i obrazovanje med.sestara razloziUvoenje studenata u filozofiju i praksu palijativnog zbrinjavanja je preduslov za razvoj edukovanog kadra koji e biti u stanju da razume koncepte i sloenost ove vrste zbrinjavanja i biti u stanju da Strategiju za palijativno zbrinjavanje sprovedu u delo.

Palijativno zbrinjavanje i strukovne studije za med.sestreInicijativa za uvoenje predmeta palijativno zbrinjavanje na osnovne strukovne studije za medicinske sestre u skladu je sa Strategijom za palijativno zbrinjavanje, Predlog silabusa razvijen je u okviru projekta Razvoj palijativnog zbrinjavanja u Srbiji koji finansira Evropska unija.Preporuuje se da se ovaj predmet uvede u nastavni program za medicinske kole kao obavezni deo nastavnog programa, kako bi svi studenti osnovnih studija za medicinske sestre nauili neto o palijativnom zbrinjavanju, izazovima, sloenosti i ogromnoj linoj i profesionalnoj satisfakciji koju pruanje ove vrste zbrinjavanja donosi.

Cilj predmeta

Cilj ovog predmeta je uvoenje studenata u filozofiju i praksu palijativnog zbrinjavanja i razvoj znanja, vetina i stavova potrebnih za delotvorno i saoseajno uee u pruanju palijativnog zbrinjavanja.

Ishodi uenja

Nakon ovog predmeta, studenti e biti u stanju da: Jasno definiu kljune vrednosti u palijativnom zbrinjavanju, ukljuujui kvalitet ivota i da razumeju stavove drutva prema tabuima kao to su smrt i umiranje.Objasne multidisciplinarni pristup kontroli bola, posebno koncept totalnog bola i instrumente za procenu bola.Identifikuju najee simptome koji se javljaju u poslednjim asovima ivota pacijenata i opiu razliite naine davanja lekova u cilju ublaavanja simptoma, ukljuujui opioide, adjuvantne analgetike, kao i da navedu njihova neeljena dejstva.

Ishodi uenjaDemonstriraju vetinu davanja instrukcija pacijentu o lekovima koje trenutno uzima.Prue podrku pacijentu i njegovoj porodici i predvide mogue probleme (fizike, psihosocijalne, duhovne) i obezbede zbrinjavanje koje je u skladu sa kulturolokim potrebama pacijenta tokom bolesti i neposredno nakon njegove smrti, ali i odgovarajui na potrebe oaloenih lanova porodice, ukoliko je potrebno/primereno.

Ishodi uenjaPrepoznaju uticaj teke bolesti na sve lanove porodice, kao i eventualne socijalne posledice.Diskutuju o ulogama razliitih lanova tima i budu u stanju da definiu sopstveni jedinstveni doprinos timu za palijativno zbrinjavanje. Demonstriraju razumevanje kljunih etikih izazova koja mogu uticati na palijativno zbrinjavanje pacijenta i njegove porodice. Razmiljaju o sopstvenim pogledima na ivot i neophodnosti odravanja samopotovanja, kao i potovanja drugih.

Mogui sadraj predmetaTeoretska nastavaa) Filozofija i praksa palijativnog zbrinjavanja i smrt i umiranje u drutvu Opti pregled

Filozofija palijativnog zbrinjavanjaEpidemiologijaKvalitet ivota: model bio-psihosocijalnog zbrinjavanja Smrt i umiranje medikalizacija; smrt kao tabuPristanak informisanog pacijenta (eng. informed consent)Kulturoloki i duhovni aspekti bolesti, smrti, tugovanja. Struktura i modeli palijativnog zbrinjavanja

SADRAJ PREDMETAb) Pacijent

Posmatranje, evaluacija i kontrola simptoma bolesti

Najei simptomi bolestiNega koeNega usne dupljeLimfedemBol

Multidimenzionalni aspekti bola Instrumenti za procenu bolaKontrola bola analgetiki princip stepenica SZO itd. Opioidi korienje i titriranjeEdukacija pacijenata

SADRAJ PREDMETAb) Pacijent

Terminalna faza i smrt

Oekivanje terminalne faze ivotaKontrola simptoma u poslednjim asovima ivota Pruanje podrke umiruem pacijentu i njegovoj porodici Briga o telu preminulogPruanje podrke tokom perioda tugovanja i oaloenosti neposredno nakon smrti pacijenta

SADRAJ PREDMETAc) Pacijent i porodicaKomunikacija

Modeli komunikacijeVerbalna vs. neverbalna komunikacijaSaoptavanje loih vesti, postupanje u sluaju emotivnih izliva, postupanje u sluaju promene u nainu zbrinjavanja, npr. prekida leenjaEdukacija pacijenta, porodice, onih koji se o njemu staraju Uticaj ozbiljne bolesti

Uticaj na pacijenta i porodicu, ukljuujui duhovnost i mehanizme koji im pomau da se nose sa situacijomSocijalne posledice teke bolestiTerminalna faza, smrt i tugovanje/oaloenost

Proces tugovanja

SADRAJ PREDMETAd) Interdisciplinarni tim Uloge i odgovornosti razliitih lanova timae) Samosvest i etika pitanjaLini nain osobe da se nosi sa smru, umiranjem i tugovanjem/gubitkom voljene osobe

Razmiljanje o sopstvenom putu, vrednostima koje se tiu ivota, poslednje faze ivota i smrtiZbrinjavanje vs. izleenjeEtika pitanja

Etika: potovanje, prava pacijenata, dostojanstvo, autonomija, dobronamernostOdluivanje u skladu sa etikim principima, npr. pristanak informisanog pacijenta, unapred data uputstva

Praksa

Studenti e dobiti odreeni zadatak koji e uraditi tokom prakse (u klinikom okruenju), to e kasnije prezentovati grupi tokom seminara. Zadaci mogu podrazumevati:sprovoenje sveobuhvatne procene bola uspostavljanje terapeutskog odnosa / komunikacije sa pacijentom i njegovom porodicom planiranje zbrinjavanja pojedinanog pacijenta u poslednjim asovima ivota,funkcionisanje timova u bolnicama i prilikom kunih poseta identifikovanje pitanja vezanih za palijativno zbrinjavanje kod specifinih grupa kao to su stariji ljudi, deca, pacijenti sa neurolokim oboljenjima, pacijenti oboleli od raka itd.

Seminari

Tokom seminara studenti e prezentovati sluajeve koje su posmatrali tokom prakse. Pored diskusije o sluajevima, diskutovae se o specifinim temama i pitanjima, ukljuujui: posebne zahteve palijativnog zbrinjavanja dece posebne zahteve palijativnog zbrinjavanja starihpalijativno zbrinjavanje kod razliitih grupa bolesti vanost delotvorne terapeutske komunikacije sloenost obezbeivanja palijativnog zbrinjavanja.

Hvala na panji!