1

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

3.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ

Klinik Şefi: Prof. Dr. Mehmet Mihmanlı

AKUT PANKREATİT TEDAVİSİNDE ERKEN KOLESİSTEKTOMİNİN YERİ

Genel Cerrahi Uzmanlık Tezi

Dr.Onur Kesler

Tez Danışmanı: Op.Dr. Uygar Demir

İSTANBUL-2008

2

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen, sanatını

sabır ve özveriyle sevdirerek öğreten, iyi bir insan ve iyi bir hekim olma yolunda her zaman

örnek alacağım sevgili hocam Prof.Dr. Mehmet Mihmanlı’ya

Değerli uzmanlarıma, asistan arkadaşlarıma, servis ve ameliyathane hemşirelerine teşekkür

ederim

Dr.Onur Kesler

3

İÇİNDEKİLER:

1.GİRİŞ

2.GENEL BİLGİLER

3.GEREÇ ve YÖNTEM

4.BULGULAR

5.TARTIŞMA

6.SONUÇ

7.KAYNAKLAR

4

1.GİRİŞ

Akut Pankreatit bezin kendi enzimlerinin aktivasyonu, intertisyel serbestleşmesi ve sindirimi

sonucunda oluşan nonbakteriyel pankreas inflamasyonudur. Klinik olarak akut karın ağrısı,

kanda pankreas enzimleri konsantrasyonlarında yükselme ve idrarda pankreas enzimlerinde

artış vardır.

Ödemden, nekroza kadar değişen şiddette patolojik değişiklikler ile seyredebileceği gibi,

fibrozis ve bunun sonucunda irreversibl endokrin ve egzokrin fonksiyon bozukluğu ile

sonlanabilir. Atakların çoğu benign bir seyir göstermekle beraber, şiddetli ataklarda şok,

böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği gelişebilmektedir. Hastaların %85’ inde glandın

intertisyel ödemi ile hafif şekli vardır. Primer nedenin ortadan kaldırılmasıyla pankreasta

meydana gelen morfolojik değişiklikler tamamen normale dönebilmektedir. Akut panreatitin

kronik pankreatite dönmesi olağan değildir.

Kronik pankreatit ise klinik olarak tekrarlayan karın ağrısı ile karakterizedir. Tekrarlayan bu

atakların sonucunda pankreasın endokrin ve egzokrin fonksiyonlarında yetmezlik tablosunun

gelişmesi oldukça sıktır.

Akut pankreatitli hastaların tedavisi, nedenin belirlenmesi, ciddiyetinin değerlendirilmesi,

agresif sıvı replasmanı, yoğun bakım desteği, sistemik ya da lokal komplikasyon gelişen

hastalarda cerrahi girişimleri kapsar.

Tanı, yoğun bakım ve cerrahideki ilerlemelere rağmen şiddetli akut pankreatit hekimler için

bir sorun olmaya devam etmektedir.

Safra taşı pankreatiti tüm pankreatit vakalarının %40’ını ve akut pankreatit vakalarının da

%90’ını oluşturmaktadır. Safra taşı hastalığının ortadan kaldırılması ilerde oluşacak pankreatit

ataklarını önler. Ancak halihazırda safra taşı hastalığına bağlı gelişen akut pankreatitli bir

hastada kolesistektominin yapılma zamanına ait fikir birliği yoktur. Bu çalışmanın amacı akut

5

panreatit tedavisinde erken kolesistektominin mortalite ve morbitide üzerine etkisini

değerlendirmek, hekimlere bu konu hakkında karar verirken yardımcı olabilmektir.

GENEL BİLGİLER TARİHÇE

Tarihte ilk defa 1579 yılında pankreatit Pare tarafından tanımlanmıştır. 1856 yılına

gelindiğinde ise Ancelet pankreatiti, akut, gangrenöz ve pankreatik abse olarak ayırmıştır.

1886 senesinde Nikolas Senn pankreas absesi ve gangreninde cerrahi tedaviden söz

etmiştir(4). Hastalığı, hemorajik, süpüratif ve gangrenöz olarak sınıflayan Reginald Fitz 1889

yılında akut pankreatit ve komplikasyonlarının patofizyolojisini yayınlamıştır(3,5).

1901 yılında ise ilk defa Opie otopsi sırasında pankreatit nedeniyle ölmüş bir hastanın safra

yolunda safra taşını göstermiştir. Ampulla, koledok ve Wirsung anatomisini ve bunların

obstruksiyonun pankreatite neden olduğunu göstermiştir(1,2,6). Acosta ve Lodesma akut

pankreatit geçiren hastaların dışkılarında safra taşlarını sık saptamaları nedeniyle safra taşı

migrasyonunun ve papillada geçici tıkanmanın önemli rol oynadığını ileri sürmüşlerdir.

Elman ise 1929 yılında akut pankreatit esnasında serum amilazının yükseldiğini

açıklamıştır(7).

Langebuch 1882’de ilk defa kolesistektomiyi gerçekleştirirken, Filipi laparoskopik

kolesistektomiyi 1985 yılında hayvan deneyi olarak uyguladı. İnsanda ise laparoskopik

kolesistektomi Mouret tarafında 1985 tarihinde yapıldı.

1992 yılında Atlanta’da uluslararası bir konsensus konferansında, pankreasın çeşitli

derecelerde etkilendiği lokal doku ve organ sistemlerinin iştirak edebildiği inflamatuar bir

proçes olarak tanımlandı(8).

PANKREASIN EMBRİYOLOJİSİ

6

Pankreas intrauterin hayatın 4.ve 7. haftaları arasında endodermden köken alan 'foregut' in

kuyruk kısmından, duodenum kavsinden oluşan iki ayrı taslaktan gelişmeye başlar. 2 taraflı

olan ventral taslağın sol kısmı çok erken dönemde regresyona uğrar; böylece yalnız bir dorsal

ve bir ventral taslak pankreası oluştururlar. Dorsal pankreas, dorsal mesenterin içine doğru

büyürken, bir süre sonra ventral taslak da aynı tarzda büyümeye başlar. Ventral taslak daha

küçüktür. Her iki kısım sağa rotasyon yapıp ventral pankreasın orijin noktasında birleşirler.

Sonra duodenum rotasyonunu tamamladıkça pankreas sola kayar. Ventral taslağın boşaltma

kanalı (Ductus Pancreaticus Majör) veya diğer adıyla Wirsung ,Ductus Choledochus ile

birlikte duodenuma ağızlanır ve Ductus Hepaticopancreaticus teşekkül etmiş olur. Her iki

pankreas taslağının birleşmesinden sonra, dorsal pankreas kanalının duodenal parçası bazen

körelir, bazen de aksesuar olarak kalabilir (Ductus Pankreatikus Minör veya Santorini).

Birleşme sonunda pankreasın esas kitlesi yani pankreas başının kranial kısmı, gövdesi (corpus

pancreatis) ile kuyruğu (Cauda pancreatis) dorsal taslaktan gelişir. Ventral taslaktan ise

sadece pankreas başının kaudal kısmı ile Ductus Pancreaticus'un duodenal son parçası

şekillenir(9).

PANKREASIN HİSTOLOJİSİ

Pankreas yapı ve fonksiyonları birbirinden tamamen farklı iki ayrı tipte dokudan oluşan

karmaşık bir yapıya sahiptir. 60-160gr ağırlığında sindirim enzimleri ve hormonlar üreten bir

iç (endokrin) ve dış (ekzokrin) salgı organıdır. Enzimler ekzokrin kısmın hücreleri tarafından

depolanır ve salınır. Endokrin salgılar ise Langerhans adacıkları olarak bilinen endokrin

dokuda bulunan hücre grupları tarafından sentezlenir.

Organın sindirim ile ilgili olan veya ekzokrin olarak bilinen kısmı, gevşek bir bağ dokusu ile

sınırlandırılmış lobullere ayrılmış olan birleşik asiner bir bezden oluşmuştur. Bu septumlarda

besleyici damarlar, sinir ve lenfatikler yeralır. Asinuslar sentral bir lümene doğru birbirine

yaklaşarak uzanan ve karşı kutupları belirgin bir basal lamina üzerine oturan tek katlı

prizmatik epitel hücrelerinden oluşmuşlardır. Asiner hücrelerin baziler parçası, iyi gelişmiş

kristalar ve matriks granülleri taşıyan çubuksu görünümdeki mitokondrilere ek olarak düz

olmayan endoplasmik retikulumun tübüler ve kese şeklindeki elemanlarını da içerir.Golgi

kompleksi de hücrelerin bu bölgesinde yeralır. Asinus lümenine açılan asiner hücrelerin

serbest yüzleri, kısa ve düzensiz (irregüler) mikrovillusları içerir. Bu bölgedeki apikal

sitoplazma çoğunlukla zymogen damlacıkları ile yüklüdür. Herbir asinus lümeni sentroasiner

7

hücrelerle döşeli olan terminal duktus lümeni ile devam eder. Sentroasiner hücrelere bu ismin

verilmesinin nedeni, bunların asinus ile çevrili olmaları ve asinus lümeninin merkezine doğru

uzanıyor gibi görülmeleridir. Pankreasın ekzokrin parçasının asiner yapısı ile çok yakın

komşulukta bulunan bölümü, Langerhans adacıklarından oluşan küçük endokrin hücre

kitleleridir. Bu adacıklar pankreasta yaygın bir şekilde dağılmış olup, herbir bezde, bir

milyondan daha fazla sayıda bulunurlar ve ince retiküler fibril tabakası ile çevrilidirler.

Adacıklar alfa, beta, ve delta olmak üzere, morfolojileri ve boyanma özellikleri ile birbirinden

ayırdedilebilen üç belli başlı hücre tipi içerirler. Bütün hücrelerin % 60'ini oluşturan beta

hücreleri insülin salgılar. Alfa hücreleri glukagon salgılar ve toplam hücrelerin % 25'ini

oluşturur. Delta hücreleri ise yaklaşık % 10 oranında bulunur ve somatostatin salgılarlar. Bu

farklı hücreler arasındaki yakın ilişki, bazı hormonların salınımının diğerleri tarafından

doğrudan kontrolünü mümkün kılar(10,11).

PANKREASIN ANATOMİSİ

Pankreas karın arka duvarında 1. ve 2. lomber vertebra hizasında, çoğunlukla hareketsiz,

retroperitoneal yerleşimli bir organdır. Erişkin insanda pankreas bezi 80-90gr ortalama 15-

20cm uzunluğunda, 3cm eninde ve 1-1.5cm kalınlığındadır. Midenin arkasında, sağında

duedonum, solunda dalak olmak üzere retroperitonda transvers olarak uzanır. Pankreas

kabaca, unsinat prosesle birlikte olan baş, boyun, gövde ve kuyruk kısımlarına bölünür. Üstte

bursa omentalis, önde transvers mezokolon ve aşağıda omentum majus ile ilişkilidir.

Bas orta hatta 2. lumbar vertebra hizasına kadar uzanır. Basın posterior yüzeyi sag böbregin

medial kenarının yanında, sag renal damarların ve inferior vena kavanın üzerinde bulunur.

Uncinat proces, portal ven ve süperior mezenterik damarların arkasında posteriora ve bezin

basının soluna uzanır. Bezin gövdesiyle basını birlestiren boyun süperior mezenterik damarlar

ve portal venin önündedir. Süperior mezenterik ven ve portal ven ön yüzü ile pankreas boyun

kısmı posterioru arasında dallar yoktur. Pankreasın gövdesi 1. lumbar vertebra hizasında

uzanır ve süperior mezenterik venin sol sınırından baslar. Posterior yüzü aorta, sol adrenal bez

ve böbrek, sol renal damarlar ve üst sınırında uzanan splenik arter ve venle temas halindedir.

Pankreasın kuyrugu 12. thorasik vertebra hizasında uzanır ve ucu genellikle dalak hilusuna

ulasır(12).

8

Resim 1: Pankreas ve komşulukları

Pankreasın Arteryel Kanlanması

Pankreasın kan akımı çöliak truncus ve süperior mezenterik arterden saglanır. Genelde

kanlanmanın en fazla oldugu yer pankreas basıdır, korpus ve kuyrukta daha azdır; boyun

kanlanmanın en az oldugu yerdir.

Pankreas bası ve duodenumum konkav yüzü pankreatikoduodenal arteryel arkadın iki dalı

(anterior ve posterior) ile beslenir. Her iki damarın ligasyonu duodenal iskemi ve nekroza yol

açar. Tüm büyük arterler kanalların arasında yer alır.

1.Pankreatik arkad: Gastroduodenal arter, anterior süperior ve posteor süperior

pankreatikoduodenal arteri olusturmak için ayrılır. Anterior inferior pankreatikoduodenal arter

pankreas boynunun alt kenarından veya üzerinden süperior mezenterik arterden

9

çıkar.Posterior inferior arterler ana truncusu olusturabilir. Jejunal dalların baglanması

duedonum 4. kıtasının beslenmesi için tehlikeli olur.

2.Dorsal pankreatik arkad: Dorsal pankreatik arkad boynun arkasında yer alır, sıklıkla splenik

venin arkasındadır.

3.Transvers pankreatik arkad: Transvers(inferior) pankreatik arter dorsal pankreatik arterin sol

dalıdır ve pankreasın gövde ve kuyrugunu besler.

4.Splenik arterin dalları: Splenik arter pankreas gövdesinin posterior yüzünde ve kuyrugunda

yer alır. Splenik arterin 2-10 arası dalları transvers pankreatik arterle anastomoz yapar.

Bunların en büyügü olan büyük pankreatik arter (Von Haller) pankreas kuyrugunu besleyen

ana arterdir(13).

Pankreasın Venöz Drenajı

Pankreasın venleri genellikle arterlere paraleldir ve arterlere göre daha yüzeyeldir. Hem arter

hem de venler kanalların arkasındadır. Venler portal ven, splenik ven, süperir ve inferior

mezenterik vene bosalır. Hepatik portal ven pankreasın boynunun arkasında, süperior

mezenterik ve splenik venin birlesmesinden meydana gelir. Vena kava inferiorun önünde yer

alan portal ven koledok ile saga, hepatik arter ise sola yönelir.

Pankreasın Lenfatik Drenajı

Pankreasın lenfatik drenajı zengindir ve genellikle tüm yönlerde venöz drenajı izler.

Pankreasın üst sınırında yerlesen süperor nodlar bezin ön ve üst yarısından lenfi toplarlar. Bas

ve gövdenin inferior sınırı boyunca inferior nodlar alt yarının ön ve posterior yarısını drene

ederler. Anterior nodlar pankreas basının ön yüzünü drene ederler. Pilorun altında, pankreas

ve duodenum arasındaki yarıkta önde ve transvers kolonun mezenter kökünde yerlesmislerdir.

Posterior nodlar basın posterior yüzeyini drene ederler. Pankreas ve duodenum arasındaki

yarıkta posteriorda, koledok, aortada çölyak arter ve süperior mezenterik arterin çıkıs yerleri

boyunca yerlesmislerdir. Splenik nodlar pankreasın kuyrugunu drene ederler. Lenfatik drenaj,

en sık bas kısmında gözüken pankretik kanserin yayılması açısından önemlidir.

Pankreasın inervasyonu

10

Pankreas splanknik sinirlerle sempatik ve vagus yoluyla parasempatik inervasyona sahiptir

(posterior vagus gövdesinin çölyak dalı).Sinirler genellikle kan damarlarını ve pankreatik

asinüslere giden pankreatik duktusları izlerler. Splanknik sinirler aynı zamanda çölyak plexus

ve ganglionlardan geçen visseral afferent agrı liflerini tasırlar. Vagusun afferent liflerinin

pankreatik agrıda tutulup tutulmadıgı bilinmemektedir.

Pankreasın Kanalları:

Pankreasın ana kanalı olan Wirsung, organın kuyruk kısmından başlayıp, sağa doğru gövde,

boyun ve baş kısmını geçerek Papilla Vateri’ye ulaşır. Yaklaşık 15-20cm uzunluğunda 3-

3.5mm çapındadır ve 15-20 kanalcık, bu kanala açılır. Santorini olarak isimlendirilen aksesuar

kanal ise baş kısmını drene eder ve daha kısadır. %60 vakada her iki kanal duodenuma açılır.

% 30 vakada Wirsung kanalı tüm sekresyonları taşır ve Santorini kör uçla sonlanır. % 10

vakada Santorini tüm sekresyonları taşır, Wirsung küçük veya yoktur(14,15,16).

11

Resim 2: Ekstrahepatik safra yolları

PANKREASIN FİZYOLOJİSİ

Organın endokrin fonksiyonu yaşamın sürdürülebilmesi için mutlak gereklidir. Egzokrin

fonksiyonu ise barsak lümenine sindirimi büyük ölçüde kolaylaştıran sodyum bikarbonat ve

sindirim enzimlerinin salınımından sorumludur.

Pankreasın Ekzokrin Fonsiyonu

12

İnsan pankreasında günde 1500-2500 ml berrak, kokusuz, hücre dışı sıvı ile izotonik ve

alkali ekzokrin salgı yapılır. Salgının hızı yemekler arasında 0.2-0.3 ml/dk olup, sekretin

stimülasyonu ve muhtemelen normal bir yemeği takiben 3.5 ml/dk’ ya çıkmaktadır. Özgül

ağırlığı 1.007-1.042 arasında değişir. Bu salgıdaki temel katyonlar Na+

ve K+

olup

konsantrasyonları plasmadakine benzerdir. Başlıca anyonları klor ve bikarbonat olup bu iki

anyonun toplamı sabittir (150 mEq/L). Akım hızı arttıkça bikarbonat konsantrasyonu artar,

buna karşı klor konsantrasyonu azalır. Bikarbonat konsantrasyonu sekretin ile stimülasyonu

takiben 145 mEq/L'ye kadar çıkabilmektedir. Ekzokrin pankreas salgısı bazal şartlarda 0.3

mg/ml protein içermektedir. Bu miktar kolesistokinin (CCK) ve sekretin (SEC) ile

stimülasyon sonrası 7 mg/ml'ye çıkar. Bu proteinlerin % 90'ını enzimler ve proenzimler

oluşturur.Bu enzimler arasında 2 amilaz, 3 tripsinojen, 4 prokarboksipeptidaz, 1

kimotripsinojen, 2 elastaz, 1 profosfolipaz, 1 pankreatik esteraz, 2 kolipaz bulunmaktadır.

Bunların dışında fonksiyonlarının ne olduğu bilinmeyen 4 glikoprotein, tripsin inhibitörü,

alkalen fosfataz, lizozomal enzimler, DNAaz, RNAaz ve immünoglobulinler de az miktarda

gösterilmiştir. Pankreas salgısında sadece lipaz ve amilaz aktif şekilde bulunur. Proteolitik

enzimlerin tamamı ve kolipaz inaktif proenzimler halinde salınmaktadır. Bu inaktif enzimlerin

aktivasyonu duodenum mukozasından salınan enterokinaz enziminin tripsinojenden tripsin

oluşturması ve tripsinin sırası ile diğer proenzimleri aktive etmesi ile olmaktadır(12,17).

Pankreasın ekzokrin salgı yapan temel ünitesini Yunanca'da üzüm salkımı anlamına gelen

asinuslar oluşturmaktadır. Bir asinus temel olarak protein sentezleyip salan asiner hücreler ve

su ve elektrolit sekresyonunda rol alan ductal hücrelerden oluşmaktadır. Asiner hücreler

yüksek oranda protein sentezleme yeteneğinde olup bu hücrelerin üzerinde, sekretin, VİP,

CCK ve asetilkoline ait reseptörler gösterilmiştir. Protein sentezi diğer hücrelerdekine benzer

şekilde olup hücre seviyesinde protein sentezini başlatan ikincil haberci moleküller sekretin

ve VİP için cAMP, CCK ve asetilkolin için cGMP olarak belirlenmiştir. Bikarbonat salgı

fizyolojisi ise yeterince anlaşılamamış olup bu konuda birbiri ile çelişen yönleri olan değişik

teoriler vardır. Bugün en çok desteklenen görüşe göre esas olarak salınan bikarbonat

duktuslarda klor ile değişime uğramaktadır. Akım hızı arttığında değişim için gereken süre

azaldığından bikarbonat konsantrasyonu yüksek olan salgı oluşmaktadır (exchange diffusion

theory).

13

Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde diğer vücut sistemlerinde olduğu gibi hormonal ve

sinirsel olmak üzere iki ana mekanizma söz konusudur. Ancak her iki sistem arasındaki yakın

etkileşimden dolayı bu ayrım mutlak olmaktan uzaktır. Hormonal kontrolün temel elemanları

sekretin ve kolesistokinindir. Sekretin duodenumun asidifıkasyonu sonucu ince barsaktaki

yüzey epitel hücrelerinden salınmaktadır. 27 amino asidli bu polipeptid 1902 yılında ilk

tanımlanan hormon olup keşfi endokrinolojinin doğmasına yol açmıştır. Bikarbonat salınımını

çok şiddetli, enzim salınımını ise daha zayıf bir biçimde uyarmaktadır. İkinci temel eleman

kolesistokinin (pankreozmin) 33 amino asidli bir polipeptid olup ince barsak kript

hücrelerinin aminoasitlerle karşılaşması sonucu salınmaktadır. Enzimden zengin pankreas

salgısına yol açmakta, bikarbonat salınımını ise zayıfça uyarmaktadır .Bu iki temel hormonun

dışında gastrin, pankreatik polipeptid, glukagon gibi diğer hormonlar da ekzokrin pankreas

salgısına etkili iseler de bu etkileri oldukça azdır. Ekzokrin pankreas salgısının kontrolünde

ikinci ana mekanizma sinirsel kontrol olup vagusun uyarılması sonucu asetilkolinin asiner

hücrelere doğrudan etkisi ve dolaylı olarak da mideden asid salınımı ile etkisini gösterir.

Trunkal vagotominin pankreas salgısını azalttığı, proksimal gastrik vagotominin ise salgı

üzerine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir(12,17).

Ekzokrin Pankreas Sekresyonunun Fazları:

1. Açlık sekresyonu: Pankreasın bazal salgısı çok düşük olup bu durumda maksimal

bikarbonat ve enzim salgıları sırası ile % 2 ve % 15 seviyesindedir. Bazal durumda salgı için

uyarı midenin açlık kontraksiyonları sırasında asid salgısı artışına sekonder sekretin

salınımının yol açtığı volüm ve bikarbonat salınımıdır.

2. Yemeğe cevap: Bu durumda ekzokrin pankreas salgısı stimulusun oluştuğu yere göre

sefalik, gastrik ve intestinal fazlara ayrılabilir.

a. Sefalik faz: Pankreas salgısı, yemek yenirken uyarılan şartlı ve şartsız reflekslerle başlar.

Yiyeceğin tadı, görünümü, beraberindeki sesler ve kokular hep birlikte refleks olarak vagus

sinirlerindeki afferent lifleri uyarır. Böylece yalancı beslenme (Sham feeding) ile enzim

salgısı maksimum sekresyonun % 90'ına bikarbonat ise % 50' sine ulaşmaktadır. Bu

kademenin başlıca amacı pankreas enzimlerini asinus hücrelerinden toplayıcı kanallara

atmaktır. Bikarbonat artışı ise mide asid salgısının sekretini uyarması sonucu olur.

b. Gastrik faz: Önemi tam anlaşılamamıştır. Gastrinin zayıf bir pankreas salgısı uyaranı

olduğu gösterilmiştir (CCK' nin 1/100'ü). Öte yandan yiyeceklerin mideye girmesiyle artan

14

antral distansiyonun gastrin salınımından bağımsız olarak pankreas salgısını stimüle ettiği öne

sürülmekle beraber kanıtlar yeterince güçlü değildir (anteropankreatik refleks).

c. Intestinal faz: Pankreasın ekzokrin salınımında en önemli safhadır. Esas olarak CCK ve

sekretin salınımına bağlıdır. Bu kademeye gelinceye kadar elektrolitler henüz

salınmamaktadır. Vagus ve gastrin etkisiyle midede meydana gelen asid, kimus ile birlikte

duodenuma gelince sekretin ve kolesistokinin hormonları çok önemli rol oynarlar. Parsiyel

gastrektomiden sonra yenilen yemeğe karşı gelişen pankreas salgısı oldukça azalır.

Duodenum ve proksimal jejenum mukozasının asid, peptonlar, yağ asidleri, amino asidler ve

olasılıkla su ile karşılaşması sonucu açığa çıkan sekretin, pankreastan su ve elektrolitlerin

salgılanmasından birinci derecede sorumludur. Duodenum içi pH 5.0'dan 3.0' a düştüğünde

bikarbonat salgısının arttığı, bu pH değerlerinin altında ise pankreas özsuyunun salgılanma

hızının da arttığı deneysel olarak gözlenmiştir. Pankreastan su ve bikarbonat salınmasında

sekretinin tek etmen olmadığı, duodenumdan salınan VİP (vasoaktif intestinal peptid)'in de

etkin olduğu bilinmektedir. Kolesistokinin duodenum ve jejenum mukozasından yiyeceklerin

kimyasal etkileri ile açığa çıkar ve pankreas enzimlerinin salgılanmasında önemli rol oynar.

Kolesistokinin salgılatan en önemli etmenler lümeniçi yağ ve protein sindirim ürünleridir.

Endokrin pankreas fonksiyonu hayatın sürmesi için gerekli olmakla beraber total

pankreatektomi sonrası enzim replasmanı olmaksızın hayatın sürmesi mümkündür. Enzim

salgısı normalin % 1'inin altına inse bile diyetteki yağların ve proteinlerin % 30-40 kadarının

emilimi mümkün olmaktadır. Ancak steatore, kilo ve kas kitlesinin kaybı nedeniyle hasta

sağlığını büyük ölçüde kaybeder. Pankreasın rezerv kapasitesi oldukça yüksek olup

steatorenin çıkması için bezin % 90' ın üzerinde tahrip olması gerekmektedir.

Pankreasın endokrin fonksiyonu

Endokrin pankreasın görevi insülin salgısı ile gıda maddelerini depolanmasının

kolaylaştırılması ve glukagon salınımı ile açlık dönemlerinde depolanan bu gıdaların

mobilizasyonunun sağlanması olarak özetlenebilir. İnsülin ve glukagon ile pankreatik

polipeptidler ve somatostatin Langerhans adacıkları hücreleri tarafından üretilirler.

İnsülin: İlk defa 1922 yılında Banting ve Best tarafından pankreastan izole edilen insülin

(MVV5734), 51 amino asidli bir polipeptid olup, prekürsör proinsülinden pankreasın beta

hücrelerinde yapılır. Karbonhidrat, yağ, ve protein metabolizmaları üzerine önemli etkileri

15

vardır. İnsülinin plazma yarı ömrü 6 dakika olup 10-15 dakikada dolaşımdan temizlenir.

Hedef dokulardaki reseptörlere bağlanan insülin dışındaki hormon karaciğerde ve az oranda

da böbrekte yıkılır. Hedef organlardaki etkilerini başlatmak için insülin moleküler ağırlığı

300.000 olan membran reseptör proteinlerine bağlanır. Bu reseptörü aktive edip insulin

etkilerini başlatır. Etkilerin bir kısmından siklik AMP sisteminin aktivasyonu sorumludur.

Yüksek karbonhidratlı bir yemeği takiben emilen glukoz hızla insülin salgılattırır. İnsülin,

öncelikle karaciğer, kas ve yağ dokusu olmak üzere vücuttaki hemen tüm dokularda glukozun

hızla tutulması, depolanması ve kullanılmasına yol açar. İnsülinin en önemli etkilerinden biri

yemekten sonra emilen glukozun çoğunu karaciğerde glikojen olarak depolattırmasıdır.

Açlıkta ise, kan şekeri düşerken, glikojen glukoza yıkılır, kana salınır ve kan şekerinin çok

düşmesine engel olur. İnsülinin karaciğerde glukoz tutulmasına ve depolanmasına yol açan

etki mekanizması birkaç basamaktan oluşur ; 1- İnsülin, fosforilazı inhibe ederek glikojen

yıkımını önler, 2- Glukokinaz enzim aktivitesini artırarak glukoz fosforilasyonuna yol açıp,

glukozun hücre dışına çıkmasını önler ve 3- Fosfofruktokinaz ve glikojen sentetaz gibi

glikojen sentezini artıran enzimleri stimüle eder. Bütün bu etkilerin sonucunda karaciğerdeki

glikojen miktarı artar ve 100 grama kadar çıkabilir. Yemeklerden sonra düşen kan şekeri

pankreatik insülin salgısının azalmasına, bu da karaciğerde glukoz tutulumunun ve glikojen

depolanmasının azalmasına yol açar. İnsülin düşmesi ve glukagon artışı fosforilaz enzimini

uyararak glikojenin glukoz fosfata ayrılmasına neden olur. Glukoz fosfataz enzimi ise fosfat

radikalinin glukozdan ayrılmasını ve dolayısıyla serbest glukozun kana geçmesini

sağlar.Insülinin karaciğerdeki diğer etkileri arasında fazla karaciğer glukozunu daha sonra yağ

dokusunda depolanan yağ asitlerine dönüştürmesi ve glukoneogenezi inhibe etmesi

sayılabilir. İnsülin çeşitli etkileri ile adipoz dokuda yağ depolanmasına yol açar. Dokularda

protein depolanmasını artırır ve protein yıkımını önler. İnsülin büyüme için büyüme hormonu

kadar gereklidir. Bu iki hormon büyümeyi sağlarken sinerjistik görev yaparlar. Özetle ifade

etmek gerekirse insülinin önemli görevler arasında karbonhidratların, yağların, proteinlerin,

nükleik asidlerin anabolik reaksiyonlarını uyarmak ve glukogenolizi, lipolizi, proteolizi,

glukoneogenezisi, üreogenezisi, ketogenezisi azaltmak vardır diyebiliriz.

Glukagon: Glukagon 29 amino asitten oluşan 3485 moleküler ağırlıklı bir polippeptittir. Kan

şekerinin düşmesiyle pankreasın Langerhans adacıklarının alfa hücrelerinden salınan

glukagonun insülinin tam tersi bazı etkileri vardır. Derin hiperglisemik etkileri olup kilograma

l mg dozunda kan şekerini 20 mg/dl. yükseltebilir. Glukagonun glukoz metabolizmasına

başlıca iki etkisi, karaciğerde glikojenoliz ve glukoneogenezi uyarmasıdır. Bu etkiler

sonucunda diğer organlara glukoz sağlanır. Glukagonun en dramatik etkisi karaciğer

16

glikojenini yıkarak kan şekerini yükseltmesidir (glikojenoliz). Bunu yaparken adenilat siklazı

aktive eder. Bu enzim siklik AMP yapımına, dolayısıyla protein kinaz regülatör protein

aktivasyonuna yol açar. Artan protein kinaz, fosforilaz kinazı aktive ederek fosforilaz b'yi a'ya

çevirir. Fosforilaz a, glikojenin glukoz -1 fosfata yıkımını sağlar. Defosforilasyon ile glukoz

açığa çıkar. Glukagon 4 saat boyunca infüze edilirse tüm karaciğer glikojenini tüketebilir.

Glukagonun diğer etkilerinin hemen tümü, glukagon normal kan düzeylerinin üstüne çıkınca

görülür. Bunlardan en önemlisi adipoz doku lipazını aktive ederek yağ asitlerinin dolaşımdaki

miktarını artırmasıdır. Ayrıca karaciğerde trigliserid depolanmasını inhibe ederek karaciğerin

kandan yağ asidlerini temizlemesini engeller. Glukagon yüksek konsantrasyonlarda kalbin

gücünü ve safra sekresyonunu artırır, gastrik asid sekresyonunu engeller. Ancak bu etkiler

muhtemelen vücudun normal fonksiyonu için önemsizdir. Kan şekerinin hipoglisemik

düzeylere inmesi glukagon konsantrasyonunu birkaç misli artırır, hiperglisemi ise azaltır.

Yüksek konsantrasyonlarda amino asitler, özellikle alanin ve arjinin glukagon salgılanmasını

artırır. Aşırı egzersizin glukagon düzeylerini 4-5 misli yükselttiği gösterilmiştir.

Somatostatin: Langerhans adacıklarının delta hücreleri 14 amino asitli, dolaşımdaki yarı

ömrü sadece 2 dakika olan somatostatini salgılarlar. Gıda alımı ile ilişkili hemen tüm faktörler

somatostatin salınımını uyarır. Bunlar arasında kan şekeri, amino asitler, yağ asitleri ve

gastrointestinal hormonlar sayılabilir. Buna karşılık somatostatinin çeşitli inhibitor etkileri

vardır. İnsülin ve gıda sekresyonunu baskılaması, mide, duodenum ve safra kesesi motilitesini

yavaşlatması, gastrointestinal kanaldan sekresyon ve abzorpsiyonu azaltması bunlar

arasındadır. Bütün bu etkilerin sonucunda barsaktan gıda emilimi uzar ve dokuların emilen

gıdaları kullanmaları gecikerek, besin maddelerinin hızla tüketimi önlenir. Bu üç hormon

dışında Langerhans adacıklarının PP hücreleri dördüncü bir hormonu, pankreatik polipeptidi

salgılarlar. Bu 36 amino asitli polipeptidin fizyolojik önemi kesin olmamakla birlikte

kolesistokininin etkilerini inhibe ettiği düşünülmektedir. Bu hormonun klinik önemi

pankreatik endokrin tümörlerin tanısında ve tedaviye verdikleri cevabın izlenmesinde bir

belirleyici olarak kullanılmasından kaynaklanmaktadır(12,17,18).

17

AKUT PANKREATİT

Akut pankreatit, enzim aktivasyonu, interstisyel sızmalar ve pankreasın kendi enzimleri ile

kendini sindirmesi sonucu oluşan (otodigesyon), sık görülen ve bakteriyel olmayan, karın

ağrısı, bulantı ve kusma ile kendini gösteren bir hastalıktır. Lokal ve sistemik

komplikasyonlara yolaçarak sepsis ve/veya şok sonucu mortalite ile sonlanan olgular

azdeğildir.

Resim 3: Akut ödematöz pankreatit

Alkolizm ve safra yolu hastalıkları tüm akut pankreatit vakalalarının % 80’inden

sorumludur. Tüm bu nedenler içine kolelitiazis en sık nedendir. ERCP işlemi uygulanmış

hastaların %2-5’inde de işlemin kendisi akut pankreatite neden olmaktadır. Hastalığın

dağılımında cinsiyet farkı yoktur. Bugün için hastalığın insidansında artış

bildirilmektedir(8,19). Akut pankreatit klinik olarak hafif ve ağır pankreatit şeklinde

ayrılırken, morfolojik olarak ise ödematöz ve nekrotizan olarak da sınıflandırılmaktadır.

Klinik tablo hafif bir karın ağrısından, hipotansiyon, metabolik düzensizlikler, sepsis ve ölüm

gibi çok ağır komplikasyonlar içeren tablolara kadar değişebilir. Hastalık çoğunlukla hafif ve

18

orta şiddette seyreder. Bu hastalarda hastalık genelde kendini sınırlar ve destek tedavileri ile

iyileşir. Tüm akut pankreatitli olguların %20-30’unda ise nekroz gelişmektedir. Sekonder

pankreatik enfeksiyonlar akut nekrotizan pankreatitli hastaklarda %40-70 oranında gelişmekte

olup mortalitenin en sık nedenidir (20,21). Enfekte nekroz %50 oranında mortalite riskini

beraberinde getirmektedir. Nekrotik pankreas dokusunun enfekte olma insidansı birinci

haftada % 24 düzeyinde seyrederken üçüncü haftada %70’i aşmaktadır. Bu nedenle, nekrotik

pankreas dokusunun enfekte olmasının engellenmesi mortaliteyi azaltabilecek önemli bir

hedeftir.

Akut pankreatitte günümüzde en çok kullanılan sınıflandırma Atlanta(1992)

sınıflandırmasıdır. Atlanta sınıflandırmasına göre akut pankreatit 5 seviyede

değerlendirilir(22).

Atlanta sınıflandırması

Hafif pankreatit

Ağır pankreatit: 1- steril

2- enfekte

Pankreas absesi

Pseudokist

Peripankreatik sıvı

Tablo1: Atlanta sınıflandırması.

19

Resim4: Kronik pankreatite gidiş

Ağrı: Hastaların %100' e yakınında şiddetli karın ağrısı vardır. Ağrı sıklıkla ağır bir

yemekten veya fazla miktarda alkol kullandıktan sonra ortaya çıkar. Genellikle yaygın olan

veya üst kadranlarda hissedilen, çok zaman da sırta doğru yayılan bu ağrı giderek şiddetlenir,

birkaç dakika veya saat içerisinde doruk noktasına ulaşır ve enflamasyon yatışana kadar bu

şiddette kalarak, günler veya haftalar boyunca yavaş yavaş azalır. Gıda almak ya da su

20

içmekle, hastanın hareket etmesiyle, bazen de solunum hareketleriyle ağrı artar. Ağrının

şiddeti genellikle hastalığın şiddeti ve yaygınlık derecesi ile doğru orantılıdır. Kuşak

tarzındaki ağrı akut pankreatit için karekteristiktir. Hasta oturduğu zaman kendisini daha rahat

hisseder. Bildiğimiz dozda analjeziklerle ağrı giderilemez. Ağrısız akut pankreatit ileri

derecede yaşlı hastalarda ve operasyon sonrası dönemde akut pankreatit gelişen ve bu

dönemde analjezik kullanmakta olan yaşlı hastalarda görülmektedir(9,23).

Bulantı-Kusma: Erkenden ortaya çıkan ikinci belirti, devamlı ve yineleyen kusmalardır.

Olguların %60-90'ında görülür. Bu olay hastalığın ağır şekillerinde görülen dehidratasyona

sebep olur. Kusmayı takiben, safra koliği geçiren hastalarda görülen rahatlama, akut

pankreatitte görülmez. Ağır durumlarda hematemez de oluşabilir(9).

VitaI Bulgular: İlk birkaç gün içerisinde hastanın ateşi 37.8-38.9 °C'ye kadar yükselebilir.

Vücut ısısı 39 °C'yi aşan olgularda pseudokist, safra kesesi ampiyemi, pnömoni, komşu

organların yangısal hastalıkları gibi komplikasyonları düşünmek gerekir. Şiddetli krizler

sırasında hasta şoka girebilir, kan basıncı düşer, nabız sayısı artar ve cilt nemlidir. Bu şokun

derecesi retroperitoneal bölgeye ve periton boşluğuna geçen sıvı ve kan miktarına bağlıdır.

Tamamen ateşsiz seyreden olguların varlığı da bildirilmiştir(9).

Karın Muayenesi: Fizik muayenede karnın yukarı kısmında hassasiyet bulunur. Hastalık

ilerledikçe bu hassasiyet bütün karında yaygın olarak bulunacaktır. Şiddetli ağrıya ve

hassasiyete rağmen, karında sertleşme (defans) hastaların yalnız %30'unda görülen bir

durumdur. Dolaylı hassasiyete (rebound) ise ancak %15 olguda rastlanmaktadır. Yine

hastalann %15 kadarında barsak sesleri azalır veya işitilemez. Gaz ve gaita çıkaramama

sonucu meydana gelen distansiyon, hastalık başladıktan bir süre sonra ortaya çıkabilir ve

hastalığın ağır seyredeceğine işaret eder(9).

Sarılık: Koledok kanalı taşları veya koledoğun şişmiş, enflame pankreas tarafından

bastırılması, enflamasyonun azalmasıyla ortadan kalkan bir sarılığa yol açabilir. Sarılık ayrıca

damar dışına çıkmış kanın parçalanmasından oluşan fazla miktarda bilirubine ve bunun

sonucu oluşan hepatik disfonksiyon ve hepatik anoksiye bağlı olabilir. Sarılık, hastaların

%20-30 kadarında görülür(9).

21

Diğer Bulgular: Rektal muayene normaldir. Bir veya iki gün sonra hastanın lomber

bölgesinde veya göbek çevresinde soluk ekimozlar belirebilir (Gray-Turner ve Cullen

belirtisi). Epigastriumda ele bir kitlenin gelmesi, iltihabın çok geniş kapsamlı olarak

yayıldığını (flegmon) veya pseudokist oluştuğunu akla getirir. Ağrının beş günden uzun

sürmesi, bu arada titremelerin, ateş yükselmelerinin ve lökositozun devam etmesi, ya

bakteriyemiyle birlikte bir pankreas absesinin, ya da yukarıya doğru tırmanan bir kolanjitin

meydana geldiğini gösterebilir.

Akut pankreatitte ileus ve böbrek yetmezliği görülebilir. Karında ve retroperitoneal bölgede

meydana gelen yağ nekrozu, kanda fazla miktarda kalsiyum kaybına yol açtığı için

karpopedal spazma neden olabilir(9,24,25).

Laboratuar:

Serum amilazının yüksek değerlerinin pankreatite eşlik ettiği, tanı koydurucu bir test olarak

kullanılabileceği ilk kez 1929'da Elman ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Genellikle

100 mililitrede en az 500 somogy ünitesine kadar yükselir. Bu değerin 1000 üniteye ulaşması

tanıyı kesinleştirir. Değerlerin 1000 ünitenin üzerinde olması akut safra pankreatiti için

karakteristiktir. Bununla birlikte akut alkolik pankreatitte sıklıkla daha düşük seviyelerde

bulunur. Bununla birlikte serumdaki amilaz konsantrasyonu, içi boş organların delinmesi,

mezenter damarlarının tıkanması, barsak tıkanması gibi batında iltihaba yol açan diğer

durumlarda, ayrıca kabakulak, böbrek yetmezliği, afferent ans sendromu, diabetik ketoasidoz,

alkolizm, safra yolları hastalıkları, makroamilazemi ve nadiren de morfin analogların

kullanılması gibi durumlar da da yükselebilmektedir. Eskiden değişik testler arasında en kolay

uygulananı ve en spesifik olanı olarak kabul edilen serum amilaz seviyesinin ölçümü, bugün o

kadar güvenilir bir tanı metodu olarak kabul edilmemektedir. Myokard, tükürük bezi,

karaciğer, barsak ve kas dokularında önemli miktarlarda amilaz varlığı tespit edilmiştir.

Serumdaki amilaz konsantrasyonu genellikle 24 saat içinde en yüksek değerine ulaşır ve 3-

10 gün içerisinde normale döner. Kandaki amilaz düzeyinin yükselmesi, idrardaki amilaz

düzeyinin de yükselmesine yol açar. Kan amilazı normale indikten sonra da, bir süre daha

idrar amilaz seviyesi yüksek olarak devam eder. Bundan dolayı gecikmiş olgularda idrar

22

amilaz tayini daha doğru olacaktır, idrarla amilaz atılımının saatte 1000 ünite olması,

çoğunlukla akut pankreatitte görülür. Bu miktarın daha az olması, diğer hastalıkları

düşündürür. Akut pankreatitte idrar amilaz klirensi amilazın tübülüsten geri emiliminin

gecikmesi nedeniyle artmıştır. Normalde süzülen amilazın %75' i geri emilmektedir. Önceleri

bunun pankreatite özgü olduğu sanılmış ve bir tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Ancak bu

durum idrar proteinleri ile tübülüs geri emilim fonksiyonunun aşırı yüklenmesinden köken

almakta ve bir çok akut yangısal hastalıkda, böbrek yetmezliğinde, diyabette ya da travmadan

sonra doku yıkımının özel olmayan bir etkisi sonucu ortaya çıkmaktadır. Akut pankreatit

vakalarında amilaz/kreatin oranı artar, ancak bunun duyarlılığı ve özgüllük derecesi kesin

değildir.

Akut pankreatit vakalarında serum lipaz konsantrasyonu da artar ve amilaza oranla daha

uzun süre anormal düzeyde kalır. Lipazın serumdaki normal değeri 1,2 ünite olarak kabul

edilmekte, 6 ünitenin üzerindeki değerler pankreatiti doğrulamaktadır. Pankreasla ilgili

olmayan hastalıklarda da hiperlipazeminin görülmesi dikkatli olmayı gerektirmektedir.

Fosfolipaz, elastaz, ribonükleaz, deoksiribonükleaz, karboksipeptidaz gibi çeşitli pankreatik

enzimlerin serumda saptanması, lipaz ve amilaza üstünlük taşımamaktadır.

Dehidratasyonun bir sonucu olarak hematokrit yükselebilir. Ayrıca hemorajik pankreatitte-

abdominal kan ya da eksuda kaybı nedeni ile hematokrit düşmüş olabilir. Genelde orta

derecede bir lökositoz vardır, ancak süpüratif komplikasyonların olmadığı bir durumda lökosit

sayısının 12000'in üzerine çıkması beklenmez.

Serum total bilirubin miktarı alkolik pankreatit dışındaki olguların %50'sinde %1.5 civarında

bulunmaktadır. %5 mg'in üstündeki değerlerle birlikte alkalen fosfataz düzeyinin yüksek

olması hastalığın daha çok biliyer kökenli olduğunu düşündürür. Karaciğer fonksiyon testleri

genelde normaldir. LDH'ın 700 ünite üzerine çıkması, serum aspartat transferaz (AST)

düzeyinin 250 Sigma-Frankel birimini aşması ve arter kanındaki oksijen basıncının 60

mmHg'nın altına inmesi prognozun iyi olmadığını gösteren bulgulardır(26).

Hastalarda geçici hiperglisemi ve glikozüri de görülmektedir. Bu olay daha önceleri hasarlı

pankreasın yeterli insülin yapamamasına bağlanırdı, ancak yapılan çalışmalar amilazın

karaciğerde glukojeni glukoza çevirdiğini ve pankreatit süresince glukagon salgılandığını

göstermiştir.

23

Şiddetli pankreatitte serum kalsiyum düzeyi, yağ asitleriyle kompleks oluşumu nedeni ile

düşer. Kalsiyum seviyesi 9mg/dl'nin altına iner. 7.5mg/dl'den daha aşağı düşmesi, olayın

ağırlığını gösterir. Hipokalsemi günlerce devam edebilir. Söz konusu elektrolit bozukluklarına

eşlik edebilen EKG bulguları; Q-T uzaması, S-T çökmesi ve T negatifliği şeklindedir. Akut

pankreatit vakalarında serum trigliserid konsantrasyonu da artabilir, eğer serum süt

görünümündeyse serum amilaz konsantrasyonu dolaşımdaki bir inhibitör tarafından sahte

olarak düşürülmüş olabilir.İlk 48 saat kan üresi ve azotunun yüksek olması, mortalitenin

artacağını göstermektedir. Son yıllarda hafif albüminüriye tanı yönünden önem verilmektedir.

Hastalıkla doğrudan ilişkisi bulunmamakla beraber bu bulguya sık rastlanır ve pankreas

kuyruğunun sol böbreğe yakın olması nedeni ile sol böbrekte geçici tipte interstisiyel nefrit ve

perinefrit oluşmasına bağlıdır. Bunun sonucunda albüminüri ve piyüri oluşur. Pankreatitli

olguların pek çoğunda solunum sayısı artmış olup, pankreatit nedeniyle oluşan ölümlerin

yaklaşık 1/3'ü solunum yetmezliği ile ilgilidir(27).

Biyokimyasal tetkikler, akut pankreatit tanısında hekimi her zaman kesin tanıya

götürememekte, bazen de yanıltabilmektedir. Bu nedenle hastalığın kesin tanımlanmasında

esas alınacak husus klinik deneyim ve bulgular olmalı, şüpheli olgular iyi

irdelenmelidir(9,12,13).

Etiyoloji

Akut pankreatit gelişiminde en sık belirlenen nedenler; safra taşları, alkolizm ve travmadır.

Çoğu araştırmada safra yolu hastalıkları ve kronik alkolizm, olguların %75-90'ından

sorumludur. Olguların küçük bir kısmında ise hiperkalsemi, hiperlipidemi, genetik yatkınlık

gibi faktörler rol oynamaktadır(28,29).

1- Safra Taşları (bilier pankreatit): Akut pankreatitlerin yaklaşık %40’ı safra kesesi ve

koledok taşları ile birliktedir. Hastaların % 70’ten fazlasını kadınlar oluşturur. Vakaların

çoğunda pankreatit atakları hafif şiddettedir ve kendiliğinden sınırlanır. Distal koledoktaki

taşların ampulla vateri bölgesinde pankreatik kanalı geçici olarak tıkadıkları zaman

pankreatite yol açtıklarına ilişkin kuvvetli kanıtlar mevcuttur. Koledoktaki safranın, ortak

kanal yoluyla pankreatik kanala reflüsü konusunda pek çok çalışma mevcuttur. Safranın

pankreatik kanalda hasar meydana getirmesi ve pankreatik enzimlere karşı permeabilitesini

arttırması sonucunda pankreatite neden olmasına rağmen safra reflüsü olmadan da kanal

24

obstrüksiyonu pankreatite neden olmaktadır. Tıkanıklığın olduğu tarafta yüksek basınçla

birlikte devam eden pankreatik sekresyon da tablonun oluşmasında önemli bir

faktördür(8,30,31).

2-Alkole bağlı pankreatit: Tüm pankreatit vakalarının %40’ını ve kronik pankreatit

vakalarının da %75’ini oluşturur. Alkolün nasıl akut pankreatite yol açtığı tam olarak

bilinmemektedir. Ancak pankreatitin, alkolün veya metabolitlerinden birinin direkt veya

indirekt toksik etkisine bağlı oluşması olasıdır. Bazı vakalarda alkol alımını takiben akut

olarak başlarken, bazı vakalarda ise sıklıkla pankreatik ekzokrin ve endokrin yetersizliğik

nedeniyle olan steatore ve diyabetin eşlik ettiği kronik karın ya da sırt ağrısı şeklindedir.

Alkolün oddi sfinkterinde spazm ve pankreatik salgıyı artırarak duktal hipertansiyona yol

açtığı bilinmektedir. Ayrıca pankreatik salgıda protein konsantrasyonunu artırdığı ve nidus

oluşumuna yol açarak daha sonra kalsifikasyona neden olduğu da ileri sürülmektedir, inatçı

kusmalar duodenal içeriğin pankreatik kanallara regürjitasyonuna sebep olabilir. Hasta içkiyi

bırakırsa akut ataklar önlenebilir. Fakat kalıcı kanal tıkanıklığı ve fibrozis nedeniyle parankim

yıkımı devam eder(8) .

3-Travma ya da geçirilmiş operasyona bağlı pankreatit: Pankreasa çok yakın bazı

ameliyatlardan sonra olur. Neden pankreas biopsisi veya pankreatik rezeksiyon gibi beze

doğrudan hasar ya da pankreatik kanalın obstrüksiyonu olabilir. Ayrıca bazen endoskopik

sfingterotomi veya cerrahi sfingteroplasti sonucu da görülebilir(32). Travmanın akut

pankreatite neden olduğu bilinmektedir. Künt karın travmalarından sonra pankreatit görülme

sıklığı yaklaşık %l-3 oranında olup bu vakalarda mortaliteyi tayin eden faktör eş zamanlı

diğer karın içi organ yaralanmalarının yaygınlığıdır(33,34,35).

4- Hiperkalsemi: Hiperparatiroidi ve diğer hastalıklarda görülen hiperkalsemi zaman zaman

akut pankreatite yol açabilir. Zamanla duktal kalkuluslar ve kronik pankreatit ortaya çıkar.

Pankreatik sıvıdaki artmış kalsiyumun proteazların erken aktivasyonuna sebep olabileceği

düşünülmektedir(26).

5- Hiperlipidemi: Özellikle alkolikler başta olmak üzere bazı hastalarda akut pankreatit

atakları sırasında geçici hiperlipidemi ortaya çıkmaktadır. Primer hiperlipidemili bazı

hastalarda da pankreatit, bu metabolik bozukluğun direkt bir sonucu olarak görülebilmektedir.

Hiperlipidemi amilazın kanda saptanmasını kimyasal olarak engelleyebilir, üriner amilaz

25

atılımı ise yüksek seyreder. Akut karın ağrısı olan her hastada serum incelenmelidir. Çünkü

süte benzeyen bir görünüm hemen hemen her zaman akut pankreatite işarettir. Primer lipid

anomalilerinde diyet kontrolü, ardarda gelen pankreatit ataklarını ve diğer komplikasyonları

azaltır(26) .

6- Herediter Pankreatit: Çoğu hastada 12-14 yaşları arasında tipik akut pankreatit

semptomları ortaya çıkar.Dominant bir Mendel geçiş söz konusudur. Hastada kronik kalsifiye

pankreatit gelişir ve pek çoğu ağrı nedeni ile operasyona ihtiyaç gösterirler. Ailevi pankreatitli

hastalarda pankreas karsinomu daha sık görülür. ERCP yapılarak bildirilen vakaların çoğunda

pankreatik kanallar dilete olmuştur(26).

7- Protein-Kalori Malnütrisyonu: Gıdalarla protein alınımının yetersiz olduğu topluluklarda

kronik pankreatit insidansı yüksektir. Bunun nedeni çok açık değildir. Zira, bol protein ve yağ

alan alkoliklerde, az protein ve yağ alanlara göre daha çok pankreatit görülmektedir(17).

8-İlaçlara Bağlı Pankreatit: İlaçlar akut pankreatitn nadir ancak önemli bir nedenidir. En sık

sormlu tutulan ilaçlar; kortikosteroidler, östrojen içeren kontraseptifler, azothiopirin, thiazide

grubu diüretikler, furosemid, 6 -merkaptopurine, metildopa, sülfonamidler ve tetrasiklinlerdir.

Östrojen kullanımıyla ilgili akut pankreatit genellikle ilaca bağlı hipertrigliserideminin bir

sonucudur(26).

9- Pankreas Divisium ve Kanal Obstrüksiyonu: En sık genç erişkin döneminde tekrarlayan

pankreatit atakları ile birliktedir. Akut pankreatiti ve pankreas divisiumu olan hastalarda

minör papilladaki obstrüksiyonu ortadan kaldırmaya yönelik tedavi etkili olabilir. Ancak

kronik pankreatit yerleştikten sonra tedavi rezeksiyon veya drenaj olmalıdır.

Pankreatik kanalın kronik kısmi obstrüksiyonu yaralanmaya bağlı, enflamasyona bağlı ya da

konjenital olabilir. Zamanla, tıkanmış kanalın drene ettiği parenkim alanında fibröz doku

gelişir ve kronik pankreatit ortaya çıkar. Benzer şekilde, bazen akut pankreatit atakları da

görülebilir(26).

10- Peptik Ülser: Peptik ülserin beze penetre olması sonucu, hiperamilazemi ve şiddetli

lokalize ağrı ile seyreden akut pankreatit olguları bildirilmiştir. Burada tablo ciddi ve

jeneralize olmayıp, peptik ülserin tedavisi, pankreatit ataklarının tekrarını önlemektedir(8) .

26

11- Akut Pankreatitin Diğer Nedenleri: Akut pankreatitin ortaya çıkmasında vasküler

tıkanıklık veya spazm da bir faktör olarak ileri sürülmüştür. Damarların ligasyonu ile deneysel

olarak pankreatit meydana getirilmiştir.

Kanal yolu ile duodenum veya safra yollarından enfeksiyon gelme olasılığı olmakla beraber,

hematojen veya lenfatik yolla da taşınma mümkün olabilir. Ayrıca civardaki organların

enfeksiyonunun da temas yolu ile pankreasa atlayabileceği düşünülebilir. Metil alkol, çinko

oksit, chlorothiazid gibi toksik maddeler, pankreas hasarına yol açabilir. Ayrıca pankreatit

patogenezinde otoimmün mekanizmaların da rolü olduğu ileri sürülmüştür.

Kabakulak esnasında pankreatit görülebilmektedir. Enfeksiyöz mononükleoz ve askariazis

de etyolojik faktörler arasındadır. Coxsackie-B virüsü, hepatit virüsleri, salmonella grubu

bakteriler, streptokoklar, sfiliz, bakteriyel gıda zehirlenmeleri, kronik böbrek hastalıkları ve

üremi, damar hastalıkları (periarteritis nodoza, arterioskleroz, malign hipertansiyon),

obstrüktif kolon divertikülleri, dissekan aort anevrizması, orak hücreli anemi, diabet koması,

pankreas kanseri, SLE, karsinoid sendrom, mide kanseri, zehirli böcek ve akrep sokmaları,

renal transplantasyon, karbonmonoksit zehirlenmesi, hipotermi ve elektrik şoku da etyolojide

yer almaktadır. İdiopatik pankreatit, olguların yaklaşık %15'ini içerir, bilier ve alkolik

pankreatitlerden sonra üçüncü büyük grubu oluşturur. Bu olgularda pankreatite yol açabilecek

herhangi bir etken saptanamaz (26).

Akut Pankreatitte Patolojik Bulgular:

Akut pankreatitte patolojik bulgular her olguda değişik olabilir. Bazen de bezin farklı

bölgelerinde değişik bulgular elde edilebilir. Sık görülen patolojik olaylar ödem, yağ nekrozu,

kanama, parankim nekrozu ve süpürasyondur.

Akut pankreatit ödeminde bezin herhangi bir segmenti hastalanabilir. Bu genellikle baş

kısmıdır. Ödem çoğunlukla peripankreatik dokulara da yayılarak, bezin sınırları belirgin

görüntüsünün kaybolmasına neden olabilir.

Beyaz opak plaklar halindeki yağ nekrozu, pankreasın yüzeyinde , mezenterde, parietal ve

visseral periton üzerinde ve nadiren plevra ve perikardda görülür. Pankreas lipazının etkisi ile

yağlar, yağ asitleri ve gliserine ayrılırlar. Yağ asitleri, kalsiyum ile birleşerek erimeyen

sabunları oluştururlar.

Akut pankreatitte parankimal hemorajik lezyonların meydana gelmesi hakkında iki ayrı fikir

vardır. Bir damar felcine sekonder olarak, pankreas dokusunun yırtılmasına bağlı olduğunu

27

kabul edenlerin yanısıra, damardaki lezyonun medianın nekrozu ile başladığını ileri sürenler

de vardır. Nekroz olmadan hemorajik lezyonlar görülmediğinden nekroz kanamanın

öncülüdür denebilir. Pankreas nekrozundaki kanama iki bulgunun nedenidir. Bunlardan birisi,

periton boşluğundaki koyu renkli, kanlı sıvıdır. Diğeri ise, periumblikal bölgede ve karnın yan

taraflarındaki renk değişiklikleridir (Cullen ve Gray-Turner belirtileri).

Ödem ve kanama ile birlikte bulunan pankreatik nekroz, doku kaybı ve parçalanması ile

kendini gösterir. Yumuşak ve gangrenli kısımlar asıl pankreas dokusundan ayrılır. Nekrozun

geniş ve yaygın olması şart değildir ve çoğunlukla küçük noktalar halinde bulunur.

Akut pankreatitin bir komplikasyonu olarak kabul edilir. Süpüre pankreatit oldukça

nadirdir(9).

Akut Pankreatit ve ayırıcı Tanı

Akut pankreatitin ayırıcı tanısında karışıklığa ve tanı yanlışlığına neden olan hastalıklar

kısaca şu şekilde listelenebilir: Akut kolesistit, peptik ülser perforasyonu veya penetrasyonu,

ileus, akut apandisit, akut peritonit, koledok taşı ve safra koliği, dalak yırtılması, böbrek

koliği, akut koroner arter tıkanması ve anjina pektoris, dissekan aort anevrizması, mezenter

arter trombozu, bazal pnömoni, akciğer embolisi ve infarktüsü, akut porfiri, dış gebelik

rüptürü, zona zoster, diyabetik ketoasidoz koması, hiatus hernisi inkarserasyonu, çocuklarda

ensefalit, tabes dorsalis krizi ve şok sendromu ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Önemli bir

nokta, akut pankreatitle karışabilen hastalıkların çoğunun ameliyat edilmediği takdirde letal

olabilmeleridir. Bu nedenle klinik zeminde kesin tanı konamadığında, diagnostik laparatomi

endikasyonu vardır(9).

28

RADYOLOJİK YÖNTEMLER

Akut pankreatitte radyolojik incelemeler özellikle tanı, hastalığın yaygınlığı,

komplikasyonların ciddiyeti ve prognoz tayininde belirleyci olarak kullanılmaktadır.

Direkt Grafiler

Görece yeni tanı yöntemleri olan ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografiye rağmen

konvansiyonel radyolojik yöntemlerin de akut pankreatit takibinde önemli rolü vardır.

Direkt karın grafisinde elde edilen bulgular;

• Retroperitoneal yağ dokusu nekrozu ve inflamasyona bağlı organ konturlarında ( psoas kası

ve böbrek) belirsizleşme ve sol çevresinde radyolüsen halka,

• Asite bağlı silik görünüm,

• Pankreasa komşu ince barsak ansındaki lokal ileusa bağlı “ Sentinel loop ” belirtisi,

• Transvers kolon veya splenik fleksurada oluşmuş spazma bağlı tranvers kolonda distansiyon

ve distal gaz gölgelerinin azalması ya da görülmemesi ( Cut- off belirtisi) (Resim –9).

• Paralitik ileusa bağlı seviyeli görünüm,

• Mezenter infarktüsü gelişmişse barsak duvarında parmakla basılmış gibi görünüm ( thumb-

printing ),

• Perforasyona yolaçmış ise sağ subdiyafragmatik bölgede serbest hava varlığı,

• Kronik pankreatit sonucu pankreasta oluşan kalsifikasyonlardır.

Akciğer grafisi;

• Plevral effüzyon,

• Her iki dfiafragmada yükselme,

• Bazolateral diskoid atelektaziler,

• Plmoner ödem bulguları,

Baryumlu kontrast grafiler;

• Duodenal C lupta genişleme, mukozada ödem, rölyefte silinme,

• Papilla vaterideki büyümeye bağlı hemisferik dolma defekti,

• Basıya bağlı olarak mide boşalmasında gecikme,

• Pankreastaki ödem, psödokist ve abseye bağlı olarak midenin ön mediale itilmesidir(17).

29

Resim 5: Kronik pankreatitte kalsifikasyonlar

Ultrasonografi

Ultrasonografi (USG), ucuz ve noninvazif olması, yatak başında her an yapılabilmesi ve

gerekli görüldüğü sıklıkla tekrarlanabilmesi nedeniyle özellikle takip açısından çok yararlıdır.

Bu avantajlara karşın olguların %25-40’ında gaz nedeniyle pankreas

değerlendirilememektedir. USG’nin akut pankreatitteki tanı değeri %75-85 arasındadır. Bezde

ödem ve büyüme, ekojenitede azalma, wirsung kanalında genişleme, psödokist, abse, asit ve

kronik pankreatite ait kalsifikasyonlar USG bulguları olarak sayılabilir. USG özellikle

30

pankreatite eşlik eden safra yolları hastalıklarının tanısında çok yardımcı olmaktadır(17).

Resim 6: Ultrasonografide akut ödematöz pankreatit

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi (BT), akut pankreatit tanısında ve özellikle nekrozun

görüntülenmesinde en yararlı yöntemdir. İntravenöz kontrast madde verilerek yapılan BT

incelemesi ile nekroz, hemoraji ve vasküler yapılar gösterilebilmektedir. Dinamik kontrast BT

(anjio-CT) akut pankreatit tanısı ve nekrozu göstermede son geliştirilen yöntemlerdendir.

BT’nin safra yolları patolojisini göstermede USG’ye üstünlüğü yoktur. Akut pankreatitin

BT’deki spesifik bulguları, hastalığın derecesine bağlıdır. Hafif olgularda, BT’de sadece

pankreatik genişleme görülebilir, ödem ve inflamasyon çevre yağ dokusuna yayılırsa,

pankreasın sınırları düzensizleşir ve belirsizleşir. Hafif olgularda, BT’de %14–28 oranında

pankreasın tamamen normal olduğu görülebilir. Bu nedenle BT tanıda amilaz düzeyinden

daha başarısızdır. Akut pankreatitli her hastada BT endikasyonu yoktur. Ranson kriteri 2’den

fazla olan olgularda BT çekilmelidir.

31

BT’yi değerlendirme ve sınıflamada Balthazar tarafından yapılmış olan sınıflandırma

mevcuttur. Balthazar’ın önerdiği BT şiddet indeksi gerek pankreasın radyolojik görünümü,

gerekse enflamasyonunu ve nekrozun şidetini içermesi dolayısıyla kullanırlığı yüksektir. BT

şiddet indeksi, BT derece skoru ve nekroz skoru toplamından oluşmaktadır. Hesaplanan BT

şiddet indeksi BT görüntülemenin erken prognostik değerini doğru olarak yansıtmaktadır.

Balthazar tarafından yapılan çalışmada şiddet indeksi 0-2 olan hastalarda mortalite %0,

morbidite % 4; şiddet indeksi 3-6 olanlarda mortalite %6, morbidite %35; şiddet indeksi 7-10

olanlarda mortalite %17, morbidite %92 olarak bulunmuştur(30). Balthazar BT şiddet indeksi

hesaplanmasındaki sınırlamalardan biri zamanlamadan kaynaklanmaktadır. Nekroz genellikle

ilk 24 saat içinde gelişmekte, bu nedenle nekrozu doğru olarak tespit için klinik semptomların

başlamasından 2-3 gün sonra BT çekilmesi önerilmektedir.

Tablo2: Balthazar BT şiddet endeksi CT derecesi Derece Skoru Tanımlama

A 0 Normal pankreas

B 1 Fokal/yaygın büyüme, heterojenite

C 2 Pankreas/peripankreatik yağinflamasyonu

D 3 Tek peripankreatik sıvı kolleksiyonu

E 4 2≤ sıvı kolleksiyonu/retroperitoneal hava

Nekroz % Nekroz Skoru Tanımlama

Yok 0 Uniform pankreatik kontrastlanma

<30 2 Kontrast tutulumu olmayan alan pankreas

30-50 4 %30-%50 oranında kontrastlanmayan alan

50 < 6 %50< oranında kontrastlanmayan alan

Şiddet endeksi=nekroz skoru+derece skoru

32

Resim 7: Bilgisayarlı Tomografide Akut pankreatit görüntüsü

Magnetik Rezonans

Magnetik rezonans görüntülemenin (MRI) akut pankreatitteki değeri konusundaki çalışmalar

yeni ve yetersizdir. Nekrozu daha iyi gösterdiğine dair sporadik çalışmalar varsa da BT’ye

üstün olmadığı geniş kabul görmektedir.

MR kolanjiopancreatografi (MRCP), spiral BT kolanjiografi ve endoskopik USG gibi

noninvazif ya da miniinvazif diagnostik yöntemler değerlendirilmekte ve selektif ERCP

kullanımı konusunda yardımcı olmaktadır(37).

Akut Pankreatit Tanısında Endoskopi

ERCP, akut pankreatitli olgularda erken ve geç dönemde uygulanan önemli bir tetkik

yöntemidir. Ağır biliyer pankreatitli olgularda acil ERCP uygulanmalı, koledokta taş

saptanırsa taş ekstraksiyonu ve ES (endoskopik sfinkterotomi) uygulanmalı ve daha sonra

33

kolesistektomi uygulanmalıdır. Hafif biliyer pankreatitli olgularda klinik aniden bozulursa ya

da kolanjit, hiperbilirubinemi veya koledokta genişleme saptanırsa ağır biliyer pankreatitteki

gibi tedavi edilmelidir. Deneysel çalışmalarda akut pankreatitin ağırlığının duktal

obstruksiyon süresine bağlı olduğu gösterilmiştir. Pankreatik duktal dekompresyon

pankreatitin ilerlemesini önleyebilir. Ancak birçok araştırmacı tetik çekildikten sonra mevcut

pankreatit atağının iyileşmesine duktal dekomresyonun etkisi olmadığını savunmaktadır. Akut

pankreatit gibi komplikasyonları olan ERCP’nin koledok taşı taramasında kullanılması uygun

değildir. Endoskopik USG, USG ve BT ile saptanmayan çok küçük taşların bile

araştırılmasında başarılıdır. Minimal invaziv, güvenli ve radyasyona maruz kalmama gibi

avantajları olmasına rağmen, Endoskopik USG nin henüz yaygın olmaması ve deneyim

yetersizliği gibi dezavantajları vardır (38,39).

Resim 8: ERCP ile safra yollarının görüntülenmesi

ERCP’nin biliyer pankretitte zamanlaması da tartışma konusudur. Erken ERCP ile taşın

uzaklaştırılması ağır biliyer pankreatitli olgularda hastalığın klinik seyrini değiştirmekte fakat

ödematöz pankretite döndürmemektedir (40). Bazı araştırmacılar erken preoperatif ERCP’yi

rutin yapmakta ve önermektedirler (41,42). Bu yaklaşımın amacı koledok taşlı bütün olguların

laparoskopik kolesistektomiden önce belirlenebilmesi ve tek bir yöntemle tedavi

34

sağlayabilmektedir. Ancak taşların çoğu akut faz esnasında ve ERCP yapılırken duodenuma

geçmektedir. Bu yüzden yapılan gereksiz ERCP’ler morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır

(43,44). Hafif bilier pankreatitli belli özellikleri olan olgularda ERCP önerilmekte acil ERCP

ve sfinkterotomi önerilmektedir. Ağır bilier pankreatitli olgularda ise acil ERCP ve

sfinkterotomi önerilmektedir.

ERCP endikasyonları;

• Serum bilirubin değerinin 2mg/dl’nin üzerinde olması,

• USG ile safra yollarına ait patolojinin kesin olarak gösterilmemesi durumunda diagnostik,

koledokun geniş olduğu ve koledokta taş gösterilmesi durumunda terapotik olarak,

• İyileşme göstermeyen, komplikasyon gelişen ve cerrahi girişim planlanan pankreatitli

hastalar,

• Akut kolanjit tablosu gelişen hastalar,

• Diğer yöntemlerle tanı konulamayan hastalar,

• SGPT ve AF değerlerinin yüksek olduğu hastalar

ERCP ile patoloji gösterilikten sonra sfinkterotomi, pankreatik kanal dilatasyonu, endoprotez

veya stent konulması, taş ekstraksiyonu gibi terapötik girişimlerle cerrahiye gerek

kalmaksızın tedavi gerçekleştirilebilir (66).

Resim 9: ERCP ile koledok ve sistik kanalda safra yolu taşının görüntülenmesi

35

PROGNOZ

Akut pankreatitli hastaların çoğu (%70-80) hafif seyirli, kendi kendini sınırlayan bir klinik

tablo gösterirken % 20-30’luk bölümünde ağır ve fatal seyirli bir klinik hakimdir. Prognozu

değerlendirme açısından en çok bilinen ve en yaygın şekilde kullanılan klinik kriterler Ranson

kriterleridir (tablo-5). Ranson kriterine göre skor arttıkça prognozun kötüleştiği

düşünülmelidir. Ranson kriterlerinden bir veya iki kritere sahip olan olgular hafif gruba girer

ve %0.9 mortalite gösterir. Üç veya dört kritere sahip olgularda mortalite %16, beş veya altı

kritere sahip olanlarda ise mortalite % 40, altıdan fazla kritere sahip olgularada ise %100

olarak kabul edilmektedir. Sistem hastalığın şiddetini değerlendirmede bir ölçüde başarılı olsa

da, kritelerin sayısının çokluğu, değerlendirme için 48 saatlik süre gerekmesi, akut ödematöz

interstisyel pankreatit ve nekrotizan pankreatit arasında kesin ayırım yapılamaması ve

sensitivitesinin düşük olması bu sistemin yetersizliği ve dezavantajıdır. İmrie’nin önerdiği ve

İngiltere’de kullanılan sistemde Ranson sistemindeki baz açığı, hematokrit ve sıvı kaybı

çıkarılmış, yerine serum albumin düzeyinin 3.2g/dl altında olması kriteri getirilmiştir. Bunun

yanında ne Ranson ne de Glasgow skoru hastanın seyri sırasında tekrar hesaplama yapma

olanağı yoktur (tablo-6). Daha kullanışlı ancak kompleks bir skorlama sistemi APACHE

(Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) II skorudur (45) (tablo-7). APACHE II

hastaneye yatış sırasında, hastanede yatış süresince iyileşme veya kötüleşmeyi ölçmek için

tekrar hesaplanabilir. Bununla birlikte yaş skoru nedeniyle yüksek skorlar ortaya çıktığı için

APACHE II skoru eleştirilmektedir. Ayrıca akut pankreatitte obezitenin morbidite ve

mortalite için bir risk faktörü olduğunu belirten birçok çalışma olması ve BMI değerinin

APACHE II’de göz ardı edilmesi skorun doğruluğu açısından bir başka olumsuz faktördür

(46). Hastanın yatışından sonraki 48 saatte elde edilen değerler hesaplandığında hastalığın

şiddetini belirlemede Ranson, Glasgow ve APACHE II benzer sonuçlar vermektedir.

36

Tablo3: Ranson’un Prognostik Kriterleri:

Başvuru anında:

Yaş>55

WBC>16000/mm

Glukoz>200mg/dl

LDH>350u/l

SGOT>250u/l

İlk 48 saat içinde

Hematokrit düzeyinde %10 dan fazla düşme

BUN seviyesininde 5 mg/dl den fazla artış

Kalsiyum düzeyinin 8 mg/dl nin altına inmesi

PaO2 nin 60 mmHg nın altına inmesi

Baz açığının 4 mEq /L’nin üzerine çıkması

Sıvı açığının 6 L’nin üzerine çıkması

37

Tablo4: Apeche-2 Skorlama Sistemi

Tablo5: Modifiye İmrie Kriterleri

38

TEDAVİ

Klinik ve labaratuvar değerlendirmesi ile tanının konulmasını takiben, akut pankreaatitli

hastalarda uygulanacak en önemli tedavi, medical tedavidir. Medikal tedavide amaç bezin

dinlenmeye alınması yani pankreatik salgıların inhibe edilmesidir.

Ağır pankreatit tedavisinde diüretik tedaviden kaçınılmalıdır. Dolaşım düzeldiğinde ağır

akut pankreatitli hastaların çoğunda inatçı kapiller geçirgenlik artması ve doku ödemi ile

karekterize reperfüzyon hasarı görülür. Pankreatitin hiperdinamik fazı genellikle 4-10 gün

sürer. Bundan sonra eğer enfeksiyon gelişmezse mikrovasküler bütünlük tekrar oluşur ve

hastanın diürezi kendiliğinden gelişir(8) .

Araştırmalar orta yada hafif şiddetteki pankreatitte nazogastrik dekompresyon hastalığın

seyrini değiştirmede önemli olmadığını göstermiştir. Ancak şiddetli veya nekrotizan

pankreatitli hastalarda nazogastrik dekompresyon kusmayı gidermede gereklidir. Ayrıca bu

tür ağır hastalarda staz ülseri ve kanamayı önlemek için H2 bloker tedavi uygulanmalıdır

(8,26).

Akut pankreatitte şiddetli ağrı olabilir. Böyle durumlarda Morfin kullanmaktan

kaçınılmamalıdır. Morfinin oddi sfinkter tonusunu arttırarak safra stazına neden olduğuna dair

bilgiler pratikte pek önem taşımamaktadır ve bir çok otör bunu morfin kullanımını sınırlayıcı

bir faktör olarak görmemektedir (47). Eğer steatore varsa bu, pankreas ekzokrin salgısının en

az %90’ının kaybedildiği anlamına gelir. Bu bulgunun diğer önemi; steatore miktarının akut

pankreatitin şiddetiyle paralellik göstermesidir.

Ağır akut pankreatit bir yoğun bakım ünitesi hastasıdır. Yoğun bakım şartlarında tedavi

edilmelidir. Hastaların yoğun bakım desteğine gereksinimini belirleyen temel göstergeler

organ yetmezliği ve bilgisayarlı tomografide nekroz varlığıdır. Organ yetmezliği şu şekilde

özetlenebilir:

• Hipoksi ( PaO2<70 )

• Hipotansiyon ( sistolik tansiyon< 90 )

39

• Üremi ( kreatinin>2 )

• Gastro intestinal sistem için: 500 ml.den çok kanama olması

Görüldüğü gibi yoğun bakım desteği gereken pankreatit hastasında sıvı-elektrolit takibi çok

önemlidir. Burada kullanılacak sıvının kristaloid veya kolloid olması bir fark yaratmaktadır.

Vazopressör ajanlardan dopamin, diğerlerine kıyasla daha avantajlı gözükmektedir. Çünkü

dopamin aynı anda periferik vasküler direnci arttırırken, renal ve pankreatik kan akımında

azalmaya yol açmakmaktadır. Buna karşın heparin, vazopressin ve düşük molekül ağırlıklı

destran belirgin bir yarar sağlamamaktadır (49).

Hastalığın seyri sırasında hipokloremi, hipokalemi ve hipokalsemi gibi hızla düzeltilmesi

gereken elektrolit düzensizlikleri oldukça sık görülür. KCL, NaCL ve Ca replasmanları uygun

şekilde yapılmalıdır. Ca seviyesi takiplerinde, hipoalbuminemi olup olmadığı dikkate alınmalı

ve iyonize Ca seviyesi düşük ise replasman yapılmalıdır (26).

Akut pankreatit tedavisinde Total Parenteral Nutrisyon (TPN) ve barsağın dinlendirilmesi

geçmişte beslenme desteğinin sağlanması için tek yol olarak kabul edilmekteydi. Çünkü

enteral beslenmenin pankreatik enzimlerin sentezini uyardığı ve hastalığı kötüleştirdiği görüşü

hakimdi. Ancak hastalarda TPN’a bağlı komplikasyon riskinin arttığı bilinmektedir. Özellikle

hiperglisemi ve kateter ilie ilişkili sepsis bunların başında gelmektedir.

1997’den itibaren çok sayıda çalışma enteral nütrisyonun (EN) önemini vurgulamaya

başlamıştır. EN, parenteral nutrisyon ile karşılaştırıldığında çalışmalarda güvenilir,

uygulaması kolay, daha az hiperglisemi yaptığı, enfeksiyon riskinde , morbidite ve diğer tüm

komplikasyonlatrda azalma oluşturduğu gösterilmiştir. Bunlara ilaveten EN ile akut faz

cevabın iyiliştiği, hastalık ciddiyetinin azaldığı sistemik inflamatuvar yanıtın(SIRS) iyileştiği,

barsak devamlılığını ve bariyer fonksiyonlarının korunduğu gösterilmiştir (50,51).

Literatürde yapılan çalışmalara bakıldığında beslenme desteğinin enteral veya parenteral

olmasına bakılmaksızın ekzokrin pankreas işlevleri ile iki temel noktada ilişkilendirildiği

görülmektedir:

1; Enteral formüller düşük yağ içermeli ve pankreatik ekzokrin sekresyonu olabildiğince

inhibe etmek için Trietz ligamanının distalinden verilmelidir.

2; TPN ve diğer parenteral substrat infüzyonları pankreatik ekzokrin salgıyı uyarmamaktadır.

Sonuç olarak akut pankreatitte beslenme desteği şu şekilde özetlenebilir:

40

• Hafif (prognostik faktör 1-2 arası) akut pankreatitte beslenme desteğine gerek yoktur.

• Orta veya şiddetli akut pankreatitte, kardiak ve solounumsal denge sağlandıktan sonra

olabildiğince erken olarak beslenme desteği sağlanmalıdır.

• Başlangıçta, kusma ve aspirasyon riski olmadığına emin olana kadar parenteral solusyonlar

kullanılabilir. Bunlar, esansiyel yağ asidi açığını önleyici yağ solusyonları içermelidir. Özel

aminoasit formulasyonu önerilmemektedir.

• Tanı ve sağaltım amaçlı cerrahi grişim gerektiren hastalara ise beslenme jejunostomisi

mutlaka konmalı, cerrahi girişim yapılmayacaksa stabilite sağlandıktan sonra Bengmark tüpü

veya nasoenteral tüp yolu ile olabildiğince hızlı bir şekilde enteral beslenmeye geçilmelidir.

Bu amaçla yağlı, yüksek omega-3-yağ asidi, glutamin ve argininden zengin solusyonlar

yeğlenmelidir.

Pankeas ve safra yolları sterildir ve dolayısıyla tüm pankreatitler steril ortamda başlar.

İnfeksiyon olaya sonradan eklenebilir. Dolayısıyla tercih edilecek antibiyotikler tedavi edici

değil, profilaktik olacaklar ve prensibler de profilaktik antibiyoterapiyle uyumlu olacaklardır.

Enfestasyonda rol oynayan belli başlı ajanlar E. Coli (en sık), Enterobacter ve Kleksiella

türleridir. Literatürde akut pankreatitte antibiyotik kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar ampisilin

ile yapılmıştır, klinik olarak hiçbir etki elde edilemediği bildirilmiştir (52). Çünkü ampisillin

pankreasa ve asiner hücrelere penetre olamamaktadır. O halde pankreatite enfeksiyöz

komplikasyonları önleyecek antibakteriyel ajan sadece yukarıda belirtilen etkenleri

etkisizleştirmekle kalmamalı, aynı zamanda etkin doku konsantrasyonları da sağlamalıdır.

Buchler ve Beger’in 1992 yılında yaptıkları bir çalışmaya göre; pankreas doku

konsantrasyonu en yüksek olan antibiyatikler quinolon grubu ile imipenem başta olmak üzere

carbapenemlerdir (53). Pederzoli ve arkadaşlarının yaptıkları ve prospektif, randomize

multisentrik çalışmada ise hepsinde tomografi ile ilk 72 saat içinde nekroz saptanmış 74 hasta

kullanılmıştır. Bu hastalardan bir grubuna imipenem, diğer grubuna ise saline enjekte

ediilmiş, sonuçta; imipenemin mortalite ve organ yetmezliğni etkilemediği, ancak pankreatik

ve nonpankreatik sepsiste anlamlı azalma olduğu vurgulanmıştır (54). Cefuroxim,

amphotericin –D, Colistine sulfat ve norfloxacine ile yapılan randominize çalışmalarda da

benzer sonuçlar elde edilmiştir (49).

Akut pankreatitte infeksiyonun en sık kaynağı barsaklardan periton boşluğuna bakteri

translokasyonudur. Bunu önlemenin en doğru yolu GİS fizyolojisini korumaktır ve bu da en

kolay erken enteral nutrisyonla sağlanabilir.

41

Pankreas ekzokrin salgısının azaltılması da medikal tedavinin amaçlarındandır.

Antikolinerjikler, kolesistokinin reseptör antagonistleri, glukagon, kalsitonin, somatostatin,

peptid YY gibi ajanlarla pankreas agzokrin salgısının azaltılması önerilir (55).

Somatostatin 14 aa. den oluşan bir polipeptid hormondur. Asıl olarak pankreas delta

hücrelerinden salgılanır.Ancak çok az da olsa GİS, genitoüriner sistem, beyin, sürrenal

medulladan da salgılanır. Bilinen tüm endokrin ve ekzokrin salgıları inhibe eder, intestinal

motiliteyi yavaşlatır, intestinal motiliteyi yavaşlatır ve splanknik alanda kan akımını

yavaşlatır. Akut pankreatit tedavisinde tek kullanım amacı; pankreas sekresyonunun

azaltılmasıdır.

Somatostatin enjeksiyonu deneysel pankreatit modelinde eritrosit akım hızını ve kan akımını

arttırır, glikoz intoleransını düzeltir, sağaltımda yardımcı olabilir. Buna karşın aktive olmuş

enzimleri bloke ederek hücre hasarını arttırabilir. Bu açıdan da zararlıdır ve

kullanılmamalıdır. Pratik kinik kullanımda doğal somatostatin ve bunun analoğu olan

Octreotid kullanılır. Süperoksit dismütaz ve katalaz gibi serbest oksijen radikal yakalayıcıları

ile allopürinol gibi xantin oksidaz inhibitörleri deneysel aşamada pankreatit seyri üzerinde

etkili oldukları gösterilen diğer moleküllerdir (56).

Yüzyirmibir ağır pankreatitli hastayı kapsayan randomize çalışmada, Neoptoluleus ve

arkadaşları konvansiyonel tıbbi tedavi grubunda ERCP ve endoskopik sfinkterotomi’nin

morbiditeyi %61’den %24’e indirdiğini göstermişlerdir. Daha yakın zamanda Fan ve

arkadaşları hastalarda semptonların başlamasından itibaren ilk 72 saat içinde ERCP/ES

yapıldığında bilier sepsis insidansının düştüğünü göstermişlerdir. Fakat bu girişimlerin

pankreas nekrozunu önlediği veya seyrini düzelttiğine dair kanıtlar yoktur. Ayrıca ERCP

retrograd enjeksiyonu sırasında enfeksiyona neden olur. Büyük miktarda nekrozu olan

hastalarda steril nekrozun ERCP sonrasında enfekte nekroza dönüşmesi ciddi risktir.

ERCP/ES şiddetli pankreatit olan hastalarda (Ranson>3, pankreasta nekroz, pseudokist ve

abse gibi lokal komplikasyonlar gelişen), sarılık ve kolanjit gelişen hastalarda acil

dekompresyon amacıyla kullanılmalıdır (8).

42

AKUT PANKREATİTTE CERRAHİ TEDAVİ

Steril Nekroz

Nekrotizan pankreatitli hastaların tedavisinde hala çözülmemiş konulardan birisi steril

nekrozlu olgularda cerrahi debridmanın zamanlamasıdır. Steril nekrozun enfeksiyonunun

olaya eklenmemesi için erken debridmanı önerenler vardır. Ancak steril pankreas nekrozunda

çoğunlukla erken debridman önerilmez. Steril nekrozlu hastalar dört hafta sonunda hala

ventilatöre bağımlı ise ancak o zaman cerrahi girişim ile nekrozlu dokular çıkarılmalıdır. İlk

debridman esnasında tüm nekrozlu dokuların çıkarılması kalan nekrotik dokuların enfekte

olma riskini önler. Steril nekrozlu hastalarda gelişen semptomların başlangıcından 6-8 hafta

sonra devam eden şiddetli ağrı halinde nekroze dokuların çıkarılması kaçınılmazdır.

Enfekte Nekroz

Klinik olarak veya enfekte pankreatik nekrotik dokunun BT altında aspirasyonu ile

enfeksiyon tanımlanırsa nekrozlu dokuların çıkarılması endikasyonu vardır. Enfekte pankreas

nekrozundan duvarı erimiş abseye kadar değişen bir spektrumda pankreas enfeksiyonu

görülür.

Girişimsel Radyoloji ve Perkütan Katater Drenejı

Akut pankreatit tedavisinde girişimsel radyoloji uzmanları büyük rol oynar. BT altında

yapılan aspirasyon sonucu gram boyama ve kültür analizinde bakteri pozitif bulunan

hastalarda ameliyat önerilmektedir. Pankreas fistüllerini önlemek amacıyla perkütan olarak

yerleştirilen drenler sıvı aspire edildikten sonra çekilir. Ayrıca belirgin olarak steril nekrozu

olan hastalarda sekonder enfeksiyondan kaçınmak amacıyla drenaj önerilmez. Onbeş gramdan

daha fazla nekrozu olan hastalara perkütan drenaj yerine operatif debridman yapılmalıdır.

43

Nekrozlu Dokuların Çıkarılması

Bursa omentalise daha kolay ulaşmak ve kolonun fleksurasının mobilizasyonu için bilateral

subcostal insizyon önerilir. Kolonun altında nekroz var ise splenik ve hepatik fleksuraların

mobilizasyonu gereklidir. Kolonda nekroz varsa proksimal kolostomi yapılıp distal kolon

chlorpactin sodium oxychlorosene solüsyonu ile yıkanabilir. Eğer duedenumda nekroz var ise

pylor stapler ile kapatılıp gastrojejunostomi yapılır.

Kapalı Drenaj Lavaj-Açık Pansuman

Aşağıdaki kriterlerin varlığında açık pansuman yapılır.

1-Yapılan preoperatif BT de pankreasın %50 sinden daha fazla nekroz veya geniş

peripankreaatik nekroz varsa ve hepsinin temizlenemediği şüphesi mevcutsa.

2-İlk debridmanda çok miktarda nekrotik pankreas veya peripankreatik doku(200 gr dan

fazla) çıkartılmışsa ve daha da bulnduğu şüphesi varsa.

3-Hasta, semptomlar başladıktan sonra canlı dokunun cansız dokudan zor ayırt edileceği

“erken” dönemde enfekte olduysa.

Drenaj ve İrigasyon

Chlorpactin solüsyonu ile irigasyon için açık pansuman ve kapalı drenaj tekniklerinin her

ikisinde de 2-4 adet üçlü lümenli drenler kullanılır.İrigasyon hacmi dren başına 250ml/saat’tir.

Uzun süreli drenaj kanamaya neden olabilir. Kontrol edildiğinde dren mayiindeki amilaz

düzeyleri düşükse drenler günler içinde kısaltılarak alınabilir. Eğer yüksekse büyük çaplı

drenler kontrollü fistül oluşturmak amacıyla daha küçükleri ile değiştirilir.

Periton Lavajı

Nekrotizan pankreatitte, periton lavajı da sitokin ve enzim içeren ve enfekte olma ihtimali

bulunan asit sıvısını yüksek miktarda boşaltan bir tedavi yöntemi olarak önerilmiştir. Ranson’

a göre 7-10 gün süre ile lavaj morbidite ve mortaliteyi azaltır. McMahon ise 48 saatlik lavajın

hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir. Özellikle böbrek yetmezliği gelişen hastalar

hemodiyalize gerek kalmadan periton lavajından fayda görebilirler.

44

Resim 10: Ödematöz pankreatit

Resim 11: Hemorajik Pankreatit

45

AKUT PANKREATİT KOMPLİKASYONLARI VE TEDAVİSİ

Akut pankreatitin en sık komplikasyonu psödokist oluşumudur. Alkolik pankreatitlerde daha

sık rastlanan psödokistlerde fibröz duvarla çevrelenmiş pankreatik salgı ve nekrotik doku

vardır. Psödokist genellikle akut atağın 2. haftasında ortaya çıkar. İdrar amilazında yükselme

bu komplikasyonu akla getirmelidir. Ultrasonografi veya Bilgisayarlı Tomografi tanıda çok

yardımcı olur. Aynı zamanda görüntüleme eşliğinde ince iğne aspirasyonu ve sıvıda amilaz

tayini tanı koydurucudur. Spontan regrese olmayan psödokistler 6 hatanın sonunda ameliyat

edilmelidir. Lokalizasyonuna göre mide, duedenum ve jejenuma internal olarak drene

edilirler.

Akut pankreatitin önemli diğer komplikasyonları ise pankreas nekrozu ve abse gelişimidir.

Pankreas nekrozu bölgesel veya yaygın, yüzeyel ya da parankimal olabilir. Bu nekroz

ortalama akut atağın 7-10. gününe kadar sterildir. %60 kadarı enfekte olmaz.

Pankreatik abse ise genellikle geç bir komplikasyondur ve en sık akut atağın 3.-5. haftaları

arasında ortaya çıkar. Pankreatik ve peripankreatik nekrozun likefikasyonu veya psödokistin

enfekte olması sonucu gelişir. Etken en sık koliform bakteriler ve klostrialardır. Perkütan veya

cerrahi olarak debride edilebilir.

46

GEREÇ VE YÖNTEM

Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Genel Cerahi Kliniğine Ocak 2001 ve Mart2008

tarihleri arasında biliyer pankreatit nedeniyle başvurmuş ve kolesistektomi uygulanmış toplam

70 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Karın ağrısı ile başvuran hastalarda kan amilaz

düzeyinin normalin 3 katından fazla olması Akut Pankreatit olarak tanımlandı. Başvuru

anında hastaların vital bulguları kaydedildi, Tam kansayımı, glukoz, üre, kreatinin, AST,

ALT, total bilüribin, direkt bilüribin, indirekt bilüribin, amilaz, kalsiyum, sodyum, potasyum,

koagülasyon parametreleri ve kan grubu tayinleri yapıldı. Her hastaya Batın Ultrasonografisi,

Ayakta Direkt Batın Grafisi, Posterior-Anterior Akciğer Grafisi çekildi. Ağır Pankreatit

düşünülen hastalara Batın Tomografisi çekildi. Hastaların başvuru anındaki Ranson kriterleri

belirlendi ve Ranson kriterlerine göre hastalar ağır ve hafif olmak üzere iki gruba ayrıldı.

İlk hospitalizasyonda opere edilen hastalar ve iki ay sonrasına gün verilenler rastgele seçildi.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, daha önce Akut Pankreatit atağı geçirip geçirmedikleri, beraberinde

Ultrasonografide Akut kolesistit bulgularının olup olmadığı, başvuru anındaki Ranson

bulguları, kolesistektomi zamanları ve tekrar Pankreatit atağı geçirip geçirmedikleri

değerlendirildi.

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical

Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri

değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans)

yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin

gruplar arası karşılaştırmalarında Student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin

karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar

%95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

47

BULGULAR

Çalışma Ocak 2001-Mart 2008 tarihleri arasında yaşları 21 ile 89 arasında değişmekte olan;

47’si (%67.1) kadın ve 23’ü (%32.9) erkek olmak üzere toplam 70 olgu üzerinde yapılmıştır.

Olguların ortalama yaşı 58.81±15.23’tür. Olguların hastanede yatış süreleri 3 gün ile 31 gün

arasında değişmekte olup; ortalaması 12.70±6.32 gündür.

Tablo 6: Olgulara İlişkin Genel Özelliklerin Dağılımı

n %

İlk atak Evet 62 88,6

Hayır 8 11,4

Kolesistit Evet 38 55,1

Hayır 31 44,9

Ranson Skoru Hafif pankreatit 50 71,4

Ağır pankreatit 20 28,6

Opere Edilme

Zamanı

<2 ay 43 61,4

>2 ay 27 38,6

62 olgu ilk defa akut pankreatit nedeniyle hastanemize başvurmuşken, 8 hastaya daha önceki

bir zamanda akut pankreatit tanısı ile medikal tedavi uygulanmıştı. Olguların %55.1’inde

pankreatit ile birlikte kolesistit de mevcuttur.

48

Kolesistit

Evet55,1%

Hayır44,9%

Şekil 1: Kolesistit Dağılımı

Olguların %61.4’ü ilk yatışta (<2 ay) ameliyat edilirken, %38.6’sı 2 aydan sonra ameliyat

edilmiştir.

Opere Edilme Zamanı

<2 ay61,4%

>2 ay38,6%

Şekil 2: Ameliyat Edilme Zamanı Dağılımı

Olguların %71.4’ünün ranson skoru hafif pankreatit, %28.6’sının ki ağır pankreatitdir.

49

Ranson Skoru

Hafif pankreatit71,4%

Ağır pankreatit28,6%

Şekil 3: Ranson skoruna göre dağılımı

Tekrar Atak Geçirme

Evet40,7%

Hayır59,3%

Şekil 4: Tekrar Atak Geçirme Dağılımı

İki ay sonrasına randevu verilen hastaların %40.7’si bu süre içinde henüz ameliyat randevu

zamanı gelemeden tekrar Akut pankreatit nedeniyle hastaneye başvurmuştur.

50

Tablo 7: Ameliyat Edilme Zamanına Göre Demografik Özelliklerin Değerlendirilmesi

Ameliyat Edilme Zamanı

P<2 ay >2 ay

Ort±SD Ort±SD

+Yaş 58,44±15,97 59,40±14,25 0,798

n (%) n (%)

++Cinsiyet Kadın 30 (%69,8) 17 (%63,0)

0,555 Erkek 13 (%30,2) 10 (%37,0)

+ Student t test ++ Ki-kare test

Ameliyat edilme zamanlarına göre olguların yaş ortalamaları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Ameliyat edilme zamanlarına göre olguların cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel

olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

2 aydan önce ameliyat edilenler ile 2 aydan sonra ameliyat edilenlerin ranson skoru

dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 8: Olgulara İlişkin Genel Özelliklerin Dağılımı

Yatış Süresi P

Ort±SD +Ameliyat Edilme

Zamanı

<2 ay 11,86±6,00 0,162

>2 ay 14,04±6,69 + Student t test

2 aydan önce sürede ameliyat edilenler ile 2 aydan sonra ameliyat edilenlerin

hastanede yatış süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p>0.05).

51

TARTIŞMA

Akut pankreatit tanısı 1992’de Atlanta konferansında konulan kriterlerle karın ağrısı ve

serum amilazının 1000 somogy ünitesinin veya lipaz seviyelerinin normalin 3 katı olmasıyla

konur. Bu çalışmada amilaz kullanılmıştır. Hastalığın şiddetini belirlemede bir çok laboratuar

ve skorlama sistemi kullanılmaktadır. Başvuru anında hastaları sınıflandırabilecek skorlama

sistemleri, daha önce de belirtildiği gibi MOSS, Glaskow ve Ranson’dur. Biz çalışmamızda

Ranson skorlama sistemini tercih ettik.

Karın ultrasonografisi pankreas boyutundaki genişleme ve inflamatuar değişiklikler, ve

etyolojik açıdan safra kesesi ve yollarının patolojilerinin tespitinde faydalıdır (58). Tüm

hastalara acil şartlarda başvuru anında karın ultrasonografisi yapıldı. Bu çalışmaya sadece

safra yollarında taş tesbit edilerek kolesistektomi uygulanan hastalar dahil edildi.

Literatüre göre pankreatitlerin %80-85 oranı hafif pankreatit iken, %15-20’si ağır

pankreatittir. Bizim çalışmamızda Ranson skorlama sistemine göre %71.4’ü hafif, %28.6’sı

ağır pankreatit olarak değerlendirilmiştir ve bu sonuç literatüre yakındır. Pankreatitin görülme

yaşı 50-60 olarak belirtilmektedir. Çalışmamıza dahil olan hastaların 58.81±15.23 yaş

ortalaması bu bilgiyle çelişmemektedir. Olguların % 67.1’i kadın, %32.9’u ise erkektir.

Olguların %88.6’sı ilk kez atak geçirmiş iken, %11.4’ü bu hastalığı daha önce de geçirmiş ve

bu nedenle çeşitli sağlık kurumlarında tedavi görmüştür. Olguların %55.1’inde ise

beraberinde ultrasonografik olarak; kese duvar kalınlığında artış, hidropik kese, perikolesistik

sıvı bulgularından en az bir tanesi pozitif olarak tesbit edilmiştir.

Olguların %61.4’ü ilk hastaneye yatışlarında, %38.6’sı ise 2 ay sonrasına randevu verilerek

kolesistektomi uygulanmıştır. İlk hastaneye yatış sırasında ve 2 ay sonrasına randevu

verilerek ameliyat edilen hastalar arasında, yaş, cinsiyet, ultrasonografide tesbit edilen

kolesistit bulguları, toplam hastanede yatış süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir

fark görülmemiştir. Ancak 2 ay sonrasına randevu verilen hastaların %40.7’si randevu süresi

dolmadan tekrar akut pankreatit atağı ile hastaneye başvurmak zorunda kalmıştır.

52

Son yıllarda yapılan Tang ve ark. , Alimoğlu ve ark., David ve ark. tarafından yürütülen

çalışmalarda da görüldüğü üzere akut pankreatitin akut epizodunun iyileşmesini takiben

kolesistektominin yapılması tavsiye edilmektedir(59,64,65).

Geç kolesistektomi yapılan vakalarda bilyer komplikasyonlar ile hastaların karşılaşma

ihtmali Srinathan ve ark. göre %24 olarak bulunmuştur (60). Bizim sonuçlarımız ise %40.7 ile

bunun üzerindedir. Senapati ve ark. yaptığı çalışmada da akut pankreatit vakalarında erken

laparoskopik kolesistektominin güvenle uygulanabileceğini göstermiştir (62). Ayrıca hafif ve

orta şiddetli pankreatitte kolesistektominin ilk 7 gün içinde güvenle yapılabileceğini, ağır

pankreatitte ise medikal tedaviyi takiben 7-21 gün arası kolesistektominin uygulanabileceğini

gösteren çalışmalar mevcuttur (63,67).

53

SONUÇ:

Akut pankreatit halen tedavisi tartışmalı bir hastalıktır. Akut biliyer pankreatit tanısı ile

hastaneye yatırılan hastaların kolesistektomi zamanı hakkında fikir birliği oluşmamıştır. Bilier

pankreatit tanısı alan hastaların yaklaşık yarısında beraberinde ultrasonografik olarak akut

kolesistit de mevcuttur. Bu nedenle hastalara antibiyoterapi planlanırken göz önünde

bulundurulması gerekir. Akut pankreatit nedeniyle hastaneye yatırılan hastalara ilk yatışları

sırasında kolesistektomi uygulanması, randevulu olarak elektif şartlarda ameliyata alınan

hastalara göre toplam hastanede yatış sürelerini arttırmaz.

Bu çalışmamızda; akut pankreatit tablosu geriledikten sonra yapılacak

kolesistektominin güvenle uygulanabildiği, hastaları daha sonra gelişecek akut pankreatit

ataklarından ve buna bağlı gelişebilecek komplikasyonlardan koruduğu sonucuna varıldı.

Aşağıdaki gibi bir algoritmanın izlenmesi kliniğimizce tavsiye edilmektedir.

54

KAYNAKLAR: 1. Creutzfeld W, Lankisch PG; Acute pancreatitis: etiology and pathogenesis.Bockus

Gastroenterology, EJ Berk, Philedelphia, W.B. Saunders, 1985 s.3971-92

2. Di Mango EP, Shorter RG; Relationship between pancreatobiliary ductal anatomy and

parencymal histology. Cancer 49; 361-8, 1982

3.Rhoads JE, Folin LS; The history of surgery of the pancreas.Surgical diseases of the

pankreas, JM Howard, 1987, Lea&Febiger s.1-10

4. Senn N; The surgery of the pancreas, Philadelphia, WJ Dorman, 1886, s.71-107

5. Fitz RH; Acute pankreatitis.Boston Med Surg J 120; 181, 1889

6. Opie EL; The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis.Bull Johns Hopkins Hosp 12;

182, 1901

7. Ünal Hilal. Akut Pankreatit. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y, editor. Pankreas Cerrahisi.

İstanbul: Logos; 1991. p. 119-137

8. Yeo CJ, Cameron JL. The pancreas. İn : Sabiston DC, editor. Sabiston Textbook of

Surgery. 16th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. p. 116-125

9. Bradley EL, Zeppa RB: The Pancreas in textbook of surgery D.C. Sabiston (Ed) WB

Saunders Co, Igaku-Shoin 13 th Edition, 1986; 1: 1170 -1187.

10. Junqueira L.C., Carneiro J., Kelley R.O. Basic Histology. 9th Ed. Appleton & Lange 1998

11. Şeftalioğlu A. Genel & Özel İnsan Embriyolojisi. Üçüncü Baskı. 1998

12. SCHWARTZ, Textbook, Principles of Surgery, 2005 , 8. Edition ; 1222-1296

13. Skandalakis JKE, Gray SW, et al: Surgical anatomy of the pancreas, in Howard JM,

Jordan GL, Reber HA (eds): Surgical Diseases of the Pancreas. Philedelphia, Lea & Febiger,

1987, pp 11-36

14. Snell R. The Gastrointestinal Tract. In: Snell R, editor. Clinical Anatomy. 4th ed. Little:

Brown; 1992. p. 254-255

15. Moore KL. The Abdomen. In: Gardner J, editor. Clinically Oriented Anatomy. 2nd ed.

Williams & Wilkins; 1985. p. 220-224

16. John E. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Lee John Skandalakis. Cerrahi Anatomi

ve Teknik. Nobel Tıp Kitabevleri; 2000

55

17. Sayek İ. Temel Cerrahi 3.Baskı 2004 s.: 1409-1416.

18. Fomella LS, Galloway W. Inflamatory mediators in acute pancreatitis. Br J Surgery 1995;

82; 6-13

18. Karne S, Gorelick FS. Etiopatogenesis of acute pancreatitis. Surg Clin N Am 1999; 79:

699-709

20. Banks PA. İnfekted necrosis: morbidity and therapeutic consequences.

Hepatogasroenterology 1991; 38: 116-119

21. Widdison AL, Karanjia ND. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J

Surg 1993; 80: 148-154

22. Bradley E. A clinically based clasification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;

128: 586-590

23. O'Sullivan JN: Acute and chronic pancreatitis in Rochester, Minnesota, between 1940 -

1969, Gastroenterology, 1972; 62: 373.

24. Minkari T, Ünal G, Kafadar Y. Pankreas cerrahisi 1991; 119-134

25. Yılmaz U, Gören A. Yoğun bakım sorunları ve tedavileri 2th ed. 1991

26. Reber HA, Way LW: Pancreas. Current surgical diagnosis and treatment.Textbook,

Lawrence W. Way, 8. edition 1988: 517 -530.

27. McHenry CR, Strain JW. Anatomy and Embryology of the pancreas. In:Clark O. H,

editor. Textbook of endocrine Surgery. Philedelphia: Saunders; 1997. p. 549-555

28. Potts JR: Acute pancreatitis. Surg. Clin. North Am. 1988; 68: 281 -299.

29. Cameron JL: Acute pancreatitis: Surgery of the alimentary tract. Ph iladelphia, 1983; 4:

31-61.

30. Jones BA, Salsberg BB, Bohnen JMA: Common pancreaticobiliary channels and their

relationship to gallstone size in gallstone pancreatitis. Ann. Surgery, 1987; 205: 123 -125.

31. Police A, Wazmon K, Smolin M.. Development of gallstone pancreatitis; The rol of

common channel. Arch Surg 1984; 119: 1299-1300

32. Thompson S: postoperative pancreatitis. Surgery, Gynecologyi and Obstetrics, 1988

Now., Vol. 167.

33. Vernava A: Pancreatitis after biliary tract surgery. Arch Surg.,1987; 122: 575 -580.

34. Broe PJ: The role of ischemia in acute pancreatitis. Surgery, 1982; 91: 377 -382.

35. Warshaw AL, Swanson RS: Susceptibiliy of the pancreas to ischemic injury in shock.

Ann. Surgery. 1978; 188: 197-201.

36. Ali Menteş. Üst gastrointestinal sistem hastalıkları. 6.uzmanlık sonrası eğitim kursu

kitapçığı: 2001. p. 35-40

56

37. Taylor EW, Dunham RH, Block JH. Laparoscopic management of gallstone pancreatitis. J

Laparoendosc Surg 1994; 4: 121-125

38. Bloom SR, Polak JM. Somatostatin. British Med Jour Of Surgery 1987; 295: 288-290

39. Malfertheiner P, Kemmer TP. Clinical picture and diagnosis of acute pancreatitis.

Hepatogastroenterol 1991; 38: 97-100

40. Michael L, Steer, M. D. Acute necrotizing pancreatitis. Problems in general surgery 1997;

13: 145-160

41. Fan ST, Lai ECS, Mok FPT. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic

papillotomy. Engl J Med 1993; 328: 228-231

42. Rattner DW, Warshaw AL. Surgical intervention in acute pancreatitis. Crit Car Med 1988;

16: 89-95

43. Delorio AV, Vitale GC, Reynolds M, Larson GM. Acute biliary pancreatitis. The roles of

laparoscopic cholecystectomy and ERCP. Surg Endosc 1995; 9: 392-396

44. De Virgillo C, Verbin C, Chang L. Gallstone pancreatitis. The role of preoperative ERCP.

Arch Surg 1994; 219: 909-913

45. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP. APACHE II:A severity of disease classification

system. Crit Care Med 1985 ; 13: 818-829

46. Funnell IC, Bornman PC, Weakley SP. Obesity; an important prognostic factor in acute

pancreatitis. Br J Surg 1993; 80: 484-486

47. Guice KS, Greenfield LJ, Mulholand MW, Oldham KT, Zelenock GB. In: Lillemoe KD,

editor. Surgery : Acute pancreatitis. Scientific principles and practice. 2nd ed.Philadelphia:

Lippincot-Raven publishers; 1997: p. 874-888

48. Sevinç MM. Akut Pankreatit tanısında üriner tripsinojen-2 kalitatif ölçümünün değeri.

İstanbul eğitim ve araştırma hastanesi (uzmanlık tezi) 2006

49. Tenner S, Banks PA, Acute pancreatitis: Nonsurgical management. World J Surg 1997;

21: 143-148

50. Mc Clave SA, Grene LM, Snider HL. Comparison of the safety of early enteral vs

parenteral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21: 14-20

51. Windsor AC, Kanwar S, Li AG. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding

attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut

1998; 42: 431-435

52. Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE. CT-guided aspiration of suspected pancreatic

infection. Int J Pancreatol 1995; 18: 265-269

57

53. Mithöfer K, Fernadez- Del Castillo C, Ferraro MJ. Antibiotic treatment improves survival

in experimentel acute necrotizing pancreatitis. Gastroenterology 1996; 110: 232-240

54. Pedrzolli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomised multicenter clinical trial of

antibiotic prophylaxis of septic complications in acute pancreatitis with İmipenem. Surg

Gynecol Obstet 1993; 176: 480-483

55. Dragonetti GC, Licht H, Ruban W. Pancreatitis, evalaution and treatment. Primary Care

1996; 23: 1993-1997

56. İrving A, Gordon C . Acute pancreatitis. Anesth Clin North Am 1997; 56: 1224-1228

57. Bağ H. Akut Pankreatit tanısında Ranson, Apeche 2 ve İmrie skorlama sistemlerinin

prognostik önemi. İzmir eğitim ve araştırma hastanesi (uzmanlık tezi) 2006

58. Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute

pancreatitis: diagnostic criteria for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;

13:25-32.

59. Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV. Timing of laparoscopic surgery in

gallstone pancreatitis. Arch surg 1995 May;130(5):496-9

60. Srinathan SK, Barkun JS, Mehta SN, Meakins JL, Barkun AN. Evolving management of

mild-to-moderate gallstone pancreatitis. J Gastrointest Surg. 1998 Jul-Aug;2(4):385-90.

61. Özkan S. Deneysel akut pankreatit modelinde düşük molekül ağırlıklı heparin ve

hesperidinin koruyucu etkisi ve l-arginine üstünlüğü. Haseki eğitim ve araştırma hastanesi

(uzmanlık tezi) 2008.

62. Senapati PS, Bhattarcharya D, Harinath G, Ammori BJ. A survey of the timing and

approach to the surgical management of cholelithiasis in patients with acute biliary

pancreatitis and acute cholecystitis in the UK. Ann R Coll Surg Engl. 2003 Sep;85(5):306-12

63. W. Uhl, C. A. Müller, L. Krahenbühl, S.W. Schmid, St. Schölzel, M. W. Büchler. Timing

of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Department of Visceral and

Transplantation Surgery, University Hospital of Bern. Surg Endosc (1999) 13: 1070–1076

64. Orhan Alimoglu, Orhan V. Ozkan, Mustafa Sahin, Adem Akcakaya, Ramazan Eryilmaz,

Gurhan Bas. Timing of Cholecystectomy for Acute Biliary Pancreatitis: Outcomes of

Cholecystectomy on First Admission and after Recurrent Biliary Pancreatitis. World J. Surg.

27, 256–259, 2003

65. David K Rosing, MD, Christian de Virgilio, MD, FACS, Arezou Yaghoubian, MD,

Brant A Putnam, MD, FACS, Monica El Masry, BS, Amy Kaji, MD, Bruce E Stabile, MD,

FACS. Early Cholecystectomy for Mild to Moderate Gallstone Pancreatitis Shortens Hospital

Stay. J Am Coll Surg. Vol. 205, No. 6, December 2007

58

66. Ayub K, Imada R, Slavin J. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in

gallstone-associated acute pancreatitis. Cochran Database Syst Rev 2004;18:CD003630.

67. Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone

pancreatitis. Am Surg 2004;70:971–975.