Troponinas elevadas en ausencia de síndrome coronario agudo

JORGE ESPINOZA ROJASBECADO MEDICINA INTERNA 2015UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSOHOSPITAL DR. EDUARDO PEREIRA

Tipos de TroponinasTroponinas: Tres subunidades (C, I, T):

Troponina C: en miocardio y músculo esquelético (no se utiliza en determinaciones clínicas).

Troponina I: Troponina I tipo 1 (TNNI1): músculo esquelético de contracción lenta.Troponina I tipo 2 (TNNI2): músculo esquelético de contracción rápida.Troponina I tipo 3 (TNNI3): cardíaca (medida en laboratorio con aplicación clínica).

Troponina T:Troponina T tipo 1 (TNNI1): músculo esquelético de contracción lenta.Troponina T tipo 2 (TNNI2): cardíaca (medida en laboratorio con aplicación clínica).Troponina T tipo 3 (TNNI3): músculo esquelético de contracción rápida.

Mainet González, Damián; Sorrell Gómez, Francis (2000). «La troponina I cardíaca: marcador bioquímico de elección del daño miocárdico».  Biotecnología Aplicada 2000 17 (2): 77-84.Sheldahl, Christopher; Xing, Jun; Dong, Stephen C.; Cheung, Herbert C. (2003). «The Calcium-Saturated cTnI/cTnC Complex: Structure of the Inhibitory Region of cTnI». Biophysical Journal 84: 1057-1064.

Consideraciones prácticasLas isoformas esqueléticos y cardíacas de troponina T y troponina I son distintas.

Las isoformas esqueléticas no son detectados por los ensayos basados en anticuerpos monoclonales actualmente en uso (a excepción de la troponina T en algunas enfermedades de músculo esquelético significativas).

Las troponinas T e I (en sus isoformas cardiacas) son utilizadas en las mediciones de laboratorio.

La troponina C no se utiliza en la práctica clínica ya que se encuentra además en músculo esquelético.

C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: Jun 2015

Fisiopatología de liberación de troponinas

Isquemia prolongada Daño irreversible del miocito: degradación de la membrana celular y liberación gradual de complejos citoplasmáticos miofibrilares.

Liberación de troponinas en ausencia de necrosis:

Aumento de la permeabilidad de la membrana de miocitos: Estados inflamatorios generan degradación de troponina libre a fragmento de

bajo peso molecular.Con el aumento de la permeabilidad de la membrana, dichos fragmentos pueden

ser liberados hacia la circulación.

C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

Causas de elevación en ausencia de oclusión coronaria

Clasificación de CausasDaño miocárdico relacionado con la isquemia miocárdica secundaria.

Daño miocárdico relacionado con causas no isquémicas.

Daño miocárdico multifactorial o de causa indeterminada.

K. Thygesen et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. European Heart Journal Advance Access published August 3, 2010

K. Thygesen et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. European Heart Journal Advance Access published August 3, 2010

A. Bardajı´ et al / Troponina elevada en pacientes sin síndrome coronario agudo / Rev Esp Cardiol. 2015;68(6):469–476

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

Insuficiencia Cardiaca Aguda y CrónicaNiveles altos de troponina se asocian a falla cardiaca más severa y de peor pronóstico (estudio

ADHERE: N Engl J Med 2008;358:2117–2126)

Mecanismos de elevación de troponina en falla cardiaca:

Aumento de la precarga ventricular deformación miocárdica y daño miofibrilar.

Aumento del estrés de la pared disminución de la perfusión subendocárdica. Desbalance entre el aporte y el requerimiento de Oxígeno (exacerbado por anemia e hipotensión con

hipoperfusión).

Activación del sistema renina-angiotensina, estimulación simpática, mediadores inflamatorios Apoptosis de miocitos.

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

J.L. Januzzi et al. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. European Heart Journal (2012) 33, 2265–2271

ADHERE: N Engl J Med 2008;358:2117–2126

J.L. Januzzi et al. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. European Heart Journal (2012) 33, 2265–2271

Hipertrofia VentricularMecanismo:

Aumento de masa muscular y disminución de la reserva coronaria (por remodelado de la microcirculación) mayor demanda de oxígeno alteración de la relación aporte/demanda isquemia subendocárdica silente.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

Enfermedad PulmonarGeneralmente asociada a sobrecarga ventricular derecha.

Tromboembolismo Pulmonar:Tn elevadas en 30 – 50% de los pacientes con TEP moderado a grave.Su elevación se asocia a mayor mortalidad a corto plazo.Mecanismo: -Sobrecarga ventricular derecha aguda, por el aumento de la resistencia vascular pulmonar.- Hipoxemia por alteración V/Q.

Hipertensión Pulmonar:Tn elevadas en un 14% de los casos.Elevación asociada a BNP, Frecuencias cardiacas más altas, mayor mortalidad.Mecanismo: Sobrecarga ventricular derecha

EPOC Exacerbado:Tn elevada se asocia a mayor mortalidad intrahospitalaria.Mecanismo: aumento de la presión intratorácica y de la post carga sobrecarga ventricular.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.- Tanindi and Cemri. Troponin elevation in conditions other than acute coronary syndromes. Vascular Health and Risk Management 2011:7.

TaquicardiaFrecuente elevación de Tn en Taquicardias Supraventriculares y Ventriculares.

Mecanismo:Acortamiento de la Diástole Isquemia subendocárdica.Estiramiento del miocardio.Acción de citoquinas proinflamatorias.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

Enfermedad RenalElevación estable de Tn en ERC otorga peor pronóstico.

Importante evaluación de cambios evolutivos para diagnóstico de SCA (por sobre basal, o al menos un 20% del p99).

Mecanismo:Cardiopatía estructural subyacente.Disminución del clearence de troponina.Toxicidad de uremia sobre miocardio.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.- J.L. Januzzi et al. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section.

European Heart Journal (2012) 33, 2265–2271.- Christopher diFilippi MD. Serum cardiac biomarkers in patients with renal failure. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015.

Accidente Cerebrovascular isquémico y HSASe relaciona con peor pronóstico: mayor gravedad, discapacidad y mortalidad.

Mecanismo:Desequilibrio del sistema nervioso autónomo exceso de actividad simpática

aumento del efecto de catecolaminas en las células del miocardio liberación excesiva de calcio intracelular disfunción de miocitos reversible.

Estrés hemodinámico con disfunción ventricular izquierda.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

Miocardiopatía por stress (Tako-Tsubo)Síndrome de balonización del ventrículo izquierdo transitoria, o Disquinesia aplical transitoria o Síndrome del corazón roto, desencadenado por estrés emocional o físico.

Se manifiesta como un Síndrome Coronario Agudo, con alteraciones electrocardiográficas (elevación del ST) y elevación de troponinas, en ausencia de alteraciones coronariográficas.

Mecanismos:Hiperactividad catecolaminérgica.Espasmo microvascular.

¿Miocardio apical más sensible a la acción de catecolaminas?

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

SIRS, Sepsis y Shock SépticoElevaciones de Tn en sepsis se relaciona con Disfunción Ventricular.Marcador de mal pronóstico.

Mecanismos:Isquemia miocárdica global (desbalance entre aporte y demanda).Fiebre y taquicardia aumento de los requerimientos de O2 del miocardio.Hipotensión, anemia, falla respiratoria disminución de aporte de O2.

Daño miocárdico por Citoquinas, Endotoxinas, Radicales libres.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

MiopericarditisPericarditis con compromiso inflamatorio del miocardio, por extensión desde el epicardio.El nivel de elevación de la Tn no parece tener un rol pronóstico. La elevación de Tn no influye en la evolución de la pericarditis en cuanto a mortalidad, complicaciones o recurrencia.

Mecanismo:Inflamación del miocardio y presencia de virus Vasoespasmo coronario Isquemia

subendocárdica.

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.- Gamaza Sergio et al. Valor pronóstico de la TnT en pacientes con pericaritis aguda. Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3:281.- Imazio M, et al. Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: results from a multicenter,

prospective cohort study. Circulation 2013, Jul 2;128(1):42-9

Contusión CardiacaLa elevación de las Tn se relaciona con la magnitud del trauma torácico, y la posibilidad de daño miocárdico.Sin embargo, la mayoría no desarrolla complicaciones clínicamente significativas.

Mecanismo:Daño directo de miocitos liberación de troponinas.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

Disección AórticaMecanismo:

Extensión de la disección hacia nacimiento de coronarias Isquemia.Hemorragia Hipotensión Hipoperfusión Isquemia.Aumento actividad simpática aumento de acción adrenérgica sobre miocardio

aumento de calcio intracelular, con aumento del consumo de o2 Disfunción miocárdica y apoptosis del miocito.

Robin Shah, DO; Riaz Baqir, MD; and Marriyam Moten, MD. Elevated Cardiac Troponins—Not Always an Acute Coronary Syndrome. AnticoagulationHUb. March, 2013.

Ejercicio IntensoSe ha descrito en individuos posterior a maratones y ejercicio intenso.Es más frecuente en personas con menor acondicionamiento físico.Relacionado a la fatiga muscular del miocardio, y se asocia a disfunción sistólica y diastólica transitorias.

Mecanismo:Stress miocárdico degradación de troponina citosólica y aumento de la

permeabilidad de la membrana plasmática liberación de troponinas.

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

Falsos Positivos de Laboratorio

Gifford Lum, MD. False Positive Cardiac Troponin Results in Patients Without Acute Myocardial Infarction. Lab Med. 2006;37(9):546-550.

Referencias- Mainet González, Damián; Sorrell Gómez, Francis (2000). «La troponina I cardíaca: marcador bioquímico de elección del daño miocárdico». Biotecnología Aplicada 2000 17 (2): 77-84.

- Sheldahl, Christopher; Xing, Jun; Dong, Stephen C.; Cheung, Herbert C. (2003). «The Calcium-Saturated cTnI/cTnC Complex: Structure of the Inhibitory Region of cTnI».Biophysical Journal 84: 1057-1064.

- C Michael Gibson, MS, MD. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015

- K. Thygesen et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. European Heart Journal Advance Access published August 3, 2010

- A. Bardajı´ et al / Troponina elevada en pacientes sin síndrome coronario agudo / Rev Esp Cardiol. 2015;68(6):469–476

- S. Agewall et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. European Heart Journal (2011) 32, 404–411.

- Tanindi and Cemri. Troponin elevation in conditions other than acute coronary syndromes. Vascular Health and Risk Management 2011:7.

- J.L. Januzzi et al. Troponin elevation in patients with heart failure: on behalf of the third Universal Definition of Myocardial Infarction Global Task Force: Heart Failure Section. European Heart Journal (2012) 33, 2265–2271.

- Christopher diFilippi MD. Serum cardiac biomarkers in patients with renal failure. Literature review current through: UPTODATE Jun 2015.

- Robin Shah, DO; Riaz Baqir, MD; and Marriyam Moten, MD. Elevated Cardiac Troponins—Not Always an Acute Coronary Syndrome. AnticoagulationHUb. March, 2013.

- Gifford Lum, MD. False Positive Cardiac Troponin Results in Patients Without Acute Myocardial Infarction. Lab Med. 2006;37(9):546-550.