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BECAS RAMÓN CARRILLO – ARTURO OÑATIVIA 2016 | Comisión Nacional Salud Investiga

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1. TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN (Hasta 60 palabras)

Exposición a arsénico en agua de bebida y asociación con cáncer y con enfermedad renal

crónica en Argentina. Evaluación de daño genotóxico y daño neurocognitivo en

poblaciones de provincias seleccionadas de Argentinas.

2. RESUMEN DE LA INVESTIGACIÓN

2.1. Resumen en español (No debe exceder de 250 palabras)

En los últimos cincuenta años los niveles aceptables de arsénico (As) en el agua de

bebida se han reducido desde 120 hasta 10 microgramos/litro, según recomendaciones de

la OMS y leyes estadounidenses, europeas y locales, fundamentado en “el carácter

cancerígeno del arsénico y a la ocurrencia del HidroArsenicismoCrónicoRegional-

Endémico (HACRE) producido por el consumo reiterado de agua de bebida con alto

contenido de arsénico”. La mayor evidencia de efectos carcinogenéticos proviene de

Bangladesh y de daños neurocognitivos de México, con escasa evidencia epidemiológica

en Argentina. Este estudio propone la actualización del mapa de exposición a As en agua

de bebida en todo el país a partir de datos de fuentes secundarias, y su asociación

estadística con la distribución de indicadores de morbimortalidad por cáncer. En dos

regiones se relevarán biomarcadores de exposición y de daño genético, así como

indicadores de desarrollo neurocognitivo en población infantil expuesta. Dado que la

exposición a As es una de las hipótesis etiológicas de la creciente epidemia de

enfermedad renal crónica (ERC) de causa desconocida que ingresan a planes de diálisis y

trasplante renal, se analizará la correspondencia entre la distribución poblacional de los

indicadores de exposición y de ERC. La investigación estará a cargo de equipos con

probada trayectoria de trabajo en el tema y servirá para orientar a los tomadores de

decisión sobre las medidas de prevención y de control, evaluar la eficacia de las

regulaciones e intervenciones y orientar sistemas de información, así como enfoques de

vigilancia hacia la acción.

2.2. Palabras clave según descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS ). 1

Arsenicosis, toxicología, salud pública, epidemiología, mutagénesis, cáncer

1 Biblioteca Virtual en Salud Argentina. Disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm


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3. IDENTIFICACIÓN, DELIMITACIÓN Y JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA.

3.1. Planteamiento y Justificación del problema

En los últimos cincuenta años los niveles aceptables de arsénico (As) en el agua de

bebida se han reducido desde 120 hasta 10 microgramos/litro, según recomendaciones de

la OMS y leyes en EE.UU., Europa y nuestro país, entre muchos otros.

Hasta el año 2007, el Código Alimentario Argentino permitía una concentración máxima

de As en el agua de bebida de 50 microgramos/litro, y en ese año, se estableció que dicho

límite descendía a 10 microgramos/litro, fundamentado en “el carácter cancerígeno del

arsénico inorgánico y a la ocurrencia de la enfermedad denominada Hidro Arsenicismo

Crónico Regional Endémico (HACRE) que se produce por el consumo reiterado de agua

de bebida con alto contenido de arsénico”. La resolución también dice que “para aquellas

regiones del país con suelos de alto contenido de As, se establece un plazo de hasta 5

años para adecuarse al valor de 10 microgramos/litro”.

Destacamos que esta reducción a 10 microgramos/litro, y según lo explicita la OMS en su

Guía de Calidad de Agua Potable del año 1995, no elimina por completo el riesgo pero lo

reduciría hasta 6 casos de cáncer de piel cada 10.000 habitantes que consumen esa agua

durante toda su vida, y que podrían atribuirse a la ingesta de As en el agua de bebida,

según estudios realizados fundamentalmente en poblaciones asiáticas.

La relación entre exposición a As y daños a la salud ha sido largamente estudiada,

existiendo numerosos reportes de alteraciones genotóxicas, mutagénicas e inmunes,

cáncer, déficit neurológicos y neurocognitivos en poblaciones de diversos lugares del

planeta (Castro, 2004; Chowdhury, 2000). La mayor evidencia de efectos

carcinogenéticos procedentes de estudios epidemiológicos proviene de Bangladesh y

reportes de daños neurocognitivos en niños son de México, con escasa evidencia

epidemiológica en Argentina.

No habiéndose podido cumplimentar esta reducción en vastas zonas del país, en el año

2012 se establece una prórroga hasta tanto se concluya un estudio epidemiológico que

permita definir prioridades. De esta forma, el retorno al estándar de 50 microgramos/litro

para la concentración de As en agua de bebida, y no habiéndose realizado un estudio que

permita cuantificar riesgos, costos y beneficios para las poblaciones afectadas, hace

suponer la aceptación de 10 a 20 casos de cáncer de piel cada 10.000 habitantes que


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consumen esa agua durante toda su vida, que podrían atribuirse a la ingesta de As en el

agua de bebida, riesgo entre dos y tres veces mayor que el estimado para un estándar de

10 microgramos/litro.

Este estudio propone la actualización del mapa de exposición a As en agua de bebida en

todo el país a partir de datos de concentraciones de As en agua de bebida procedente de

fuentes secundarias, y su asociación estadística con la distribución de indicadores de

morbimortalidad por cáncer. En dos regiones se relevarán biomarcadores de exposición y

de daño genético, así como indicadores de desarrollo neurocognitivo en población infantil

expuesta que se intentará correlacionar con los indicadores de exposición, de daño

genético. Dado que la exposición a As es una de las hipótesis etiológicas de la creciente

epidemia de pacientes portadores de enfermedad renal crónica (ERC) de causa

desconocida que ingresan a planes de diálisis y trasplante renal, se analizará la

correspondencia entre la distribución poblacional de los indicadores de exposición y de

ERC. La investigación estará a cargo de equipos con probada trayectoria de trabajo en el

tema y servirá para orientar a los tomadores de decisión sobre las medidas de prevención

y de control, evaluar la eficacia de las regulaciones e intervenciones y orientar sistemas

de información, así como enfoques de vigilancia hacia la acción.

3.2. Formulación de la pregunta de investigación a modo de interrogante

¿Los niños que consumen agua con elevadas concentraciones de As tienen desempeños

neurocognitivos inferiores que niños no expuestos? ¿Existe asociación entre diferentes

niveles de exposición a As en agua de bebida medidos según indicadores indirectos tales

como las concentraciones máximas medidas en fuentes de agua de los departamentos e

indicadores de efecto en la salud (biomarcadores de daño genético) y estadísticas de

prevalencia de ERC, incidencia y mortalidad por cáncer de los últimos años en diferentes

provincias de Argentina? ¿Las costumbres y hábitos alimentarios de poblaciones

expuestas a niveles de As en agua de consumo humano superiores a los recomendados

por la OMS influyen en los indicadores de efecto en la salud?


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4. FUNDAMENTO O BASE TEÓRICO – CONCEPTUAL (hasta cinco páginas)

4.1. Marco teórico general y específico.

En la Argentina, el HACRE es un problema de salud pública, como se refleja en la

Resolución del Ministerio de Salud de la Nación Nº 153/2001 que crea el "Programa de

Minimización de Riesgos por Exposición a Arsénico en Aguas de Consumo", en el

Departamento de Salud Ambiental, con el objetivo general de disminuir la morbi-

mortalidad debida al HACRE, a través de la vigilancia epidemiológica y ambiental y la

minimización de los tenores de As en el agua de consumo, entre otras acciones

detalladas; la publicación de numerosas guías y manuales (García, 2011), la efectiva

incorporación al listado de enfermedades de notificación obligatoria previsto por la ley

15465 (Fein y cols., 2008); los proyectos de ley para la instauración de un Plan Federal

para el control del nivel de As en agua y la declaración de interés nacional a la lucha

contra el Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE).

Este problema de salud pública se conoce desde hace casi un siglo, y si bien el origen de

la contaminación de las aguas que lo genera no es antropogénico, sino producto de la

migración del As de las rocas volcánicas, la prevención de dicha enfermedad está

condicionada por la capacidad humana de gestionar la disponibilidad de agua de bebida

segura. Siendo el As un agente cancerígeno que no tiene un valor umbral de efecto

conocido, la concentración tolerable en el agua para consumo humano, resulta

necesariamente de la evaluación de riesgos para la salud, del análisis de las mejores

tecnologías disponibles para el abatimiento y de los costos de su implementación, del

nivel de percepción que la comunidad tiene de ese riesgo y de lo que estará dispuesta a

tolerar en términos de efectos nocivos para su salud, de las decisiones gubernamentales

respecto de la asignación de los recursos públicos y de la capacidad de gestión de los

funcionarios responsables de ejecutar las políticas (Sunstein, 2006).

En los últimos cincuenta años los niveles aceptables de As en el agua de bebida se han

reducido desde 120 hasta 10 microgramos/litro, valor recomendado por la Organización

Mundial de la Salud y adoptado con fuerza de ley en EE.UU., en Europa y en nuestro

país, entre muchos otros (EPA 40 CFR). Sin embargo, el cumplimiento del nivel de

calidad de 10 microgramos/litro, y la reducción de daños atribuibles, es todavía una tarea

pendiente en Argentina.


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En el año 2005, coordinado por la Asociación Toxicológica Argentina, se realizó el

Estudio Colaborativo Multicéntrico sobre Epidemiología del Hidroarsenicismo Crónico

Regional Endémico en la República Argentina (CONAPRIS, 2006). Los resultados de la

recopilación, selección, análisis e interpretación de los datos se presentaron integrados en

mapas de “riesgo potencial” de enfermar o morir por los efectos crónicos del As a través

del consumo de agua de bebida y alimentos, a nivel provincial y departamental,

utilizando como punto de corte la concentración de As en agua de bebida de 50 ppb,

máximo valor permitido en 2005 por el Código Alimentario Argentino.

La población estimada que habitaba en áreas con aguas arsenicales presentadas en ese

trabajo era de alrededor de 2.500.000 habitantes, casi el 7% de la población del país. Las

áreas arsenicales identificadas sumaban alrededor de 435.000 Km2 de superficie,

existiendo departamentos donde la población cubierta por la red de agua no superaba el

1% (Fray J. S. M. De Oro, Santa Fe) y otros en los que el porcentaje de cobertura era del

90%. El 43% de los departamentos afectados (N=24) tenían más del 30% de su población

con necesidades básicas insatisfechas, y el 45% de los departamentos con

concentraciones de As en agua mayores a 50 ppb tenían un porcentaje de población

analfabeta mayor al 5%. Considerando el nivel de intervención sanitaria que

recomendaba la OMS para As urinario (50 mcg/g de creatinina en orina), se observó que

el 65% de la población estudiada de Santiago del Estero, debía recibir asistencia sanitaria

integral en el menor tiempo posible, ya que de éstos, el 68% corresponden a menores de

15 años. La implementación de un nuevo nivel regulatorio de intervención sanitaria en 10

ppb de As en agua de consumo humano, obliga a realizar un nuevo mapa de riesgos con

la finalidad de identificar a la población potencialmente afectada.

La investigación realizada en Santiago del Estero encontró que dentro de la población

estudiada, un alto porcentaje de personas estaba seriamente expuesta al As por el

consumo de agua de bebida y de agua utilizada para elaborar alimentos cocinados, hecho

evidenciado por las concentraciones de As en el agua, los alimentos y la excreción

elevada de As en orina. En cuanto a las manifestaciones clínicas de HACRE, la

prevalencia fue del 14%, aún en menores de 15 años. Este hecho contrasta con lo

observado en Providencia, Santa Fe, donde no se encontraron casos de la enfermedad.

Una posible explicación para estos resultados podría encontrarse en las diferencias


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nutricionales, sociales y económicas de las poblaciones estudiadas, y en las diferencias en

las dosis y el tiempo. Sin embargo, el tamaño y representatividad de la muestra del

estudio no permitieron extraer conclusiones que pudieran generalizarse, haciendo

necesaria la realización de un estudio epidemiológico de mayor envergadura a nivel

nacional y local.

Las pruebas neuroconductuales realizadas en niños santiagueños mostró una disminución

del coeficiente intelectual para la población estudiada, pero la etiología múltiple de esta

condición no permitía, en el marco de esa investigación, extraer conclusiones definitivas.

En lo referido a las pruebas de genotoxicidad, se observó diferencias entre los grupos de

Santiago del Estero y Santa Fe. Los resultados mostraron que los individuos estudiados

de Santiago del Estero, donde las concentraciones de As en agua eran mayores,

presentaron efecto citotóxico, incremento en la inestabilidad cromosómica,

modificaciones en el Índice de Replicación e incremento en la frecuencia de

micronúcleos, evidenciando el efecto de aneunógenicidad y/o clastogenicidad del As.

En Argentina, se han reportado niveles de As en agua de bebida de varias provincias y

regiones en un rango de concentraciones amplio: en la provincia de Tucumán 163 µg/L,

La Pampa, 4 a 5300 µg/L, Santiago del Estero <10 a 620 µg/L, Catamarca 10 a 170 µg/L,

Chaco <10 a 213 µg/L, Cordoba 10 a 450 µg/L. Salta reportó valores cercanos a las 200

µg/L y Santa Fe desde 50 hasta más de 200 µg/L. Existen reportes que establecen un

incremento en el riesgo de cáncer de pulmón a concentraciones bajas de As en agua

cercanas a 50 µg/L. Otros autores establecieron asociación de riesgo de cáncer de vejiga a

niveles de As similares solamente en población fumadora. La aparición de lesiones

cancerosas dérmicas relacionadas al As han sido considerados un alerta temprano de un

posible subsecuente desarrollo de cáncer de órganos internos (vejiga, pulmón, hígado,

próstata). Un trabajo publicado en 2010 (De Pietri, 2010) analiza mortalidad por cáncer

en 52 localidades de la provincia de Buenos Aires con concentraciones conocidas de As

en agua de bebida y caracterizadas por sus condiciones socioeconómicas, utilizando

como indicadores el nivel de necesidades básicas insatisfechas (NBI) y la accesibilidad al

agua de red, a partir de los cuales se construyó un Índice Compuesto de Salud (ICS) con

los que se definieron zonas de bajo, mediano y alto riesgo. Se pudo observar un

incremento en el riesgo relativo de aquellas localidades con ICS medio y elevado


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(regiones de alta exposición al As y NBI). Si bien es inequívoca la existencia de relación

dosis-respuesta entre la exposición a través de agua de bebida y la aparición de cáncer de

piel, vejiga y pulmón (IARC 1987), esta asociación ha sido demostrada a niveles

elevados de exposición. Los niveles permisibles de As en agua de bebida, han sido

estimados en base a dichos estudios, considerando una relación dosis-respuesta lineal

(Havelaar, 2003; Hickman, 2001). En la Argentina, se han reportado asociación de cáncer

de piel, pulmón, vejiga, hígado y riñón con la exposición crónica a este toxico (Astolfi et

al, 1982; Begoglio, 1963; Biaggini, 1974, 1975; Hopenhayn-Rich et al., 1998). Una

revisión de trabajos sobre la asociación de cáncer de vejiga a niveles de exposición

menores de 200µg/L, indicó que de todos los estudios analizados no se pudo establecer

una asociación independiente entre As en agua de bebida con este tipo de cáncer.

La creciente epidemia de pacientes portadores de enfermedad renal crónica (ERC) que

ingresan a planes de diálisis y trasplante renal reconoce, en los diferentes registros

internacionales, y aún en el correspondiente a nuestro país, a “causas desconocidas”

como una de las tres etiologías más frecuentes. Las otras 2 etiologías más frecuentes en

estos registros son la diabetes mellitus y la nefroangiosclerosis de acuerdo a los datos

disponibles, no dan cuenta real de las etiologías de la ERC. En determinadas zonas de

Latinoamérica se ha dado en llamar Nefropatía Mesoamericana. Dado el conocido efecto

nefrotóxico del As, su presencia en concentraciones superiores a 10 mcg/l se ha asociado

al aumento de incidencia de ERC (Mora-Alvarado, 2015).

El potencial genotóxico de una sustancia es un factor de riesgo primario para efectos a

largo plazo, como carcinogénesis, daño reproductivo y enfermedades degenerativas. El

biomonitoreo de genotoxicidad es una herramienta valiosa para estimar el riesgo genético

de exposiciones a As en agua de bebida. Se ha señalado la importancia de seleccionar

apropiadamente los biomarcadores a estudiar a fin evaluar el riesgo de contraer cáncer a

nivel poblacional. Aunque un número de biomarcadores está disponible para evaluar

respuesta genotóxica transitoria y permanente, los estudios de biomonitoreo se han

enfocado esencialmente en frecuencia de micronúcleos (MN) y ensayo cometa (EC). Se

ha recomendado el uso combinado de biomarcadores seleccionados por su capacidad para

indicar exposición a agentes mutagénicos específicos. El ensayo de MN en células

exfoliadas de la mucosa bucal (MNCB) permite un muestreo mínimamente invasivo, que


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ha sido aplicado con éxito para evaluar el impacto de diferentes agentes genotóxicos, de

los factores de nutrición y estilo de vida. Por otra parte, en los últimos 30 años, el EC ha

demostrado su utilidad y versatilidad en biomonitoreos humanos donde se busca vincular

la exposición a potenciales genotoxicos y la investigación sobre los mecanismos de daño

y reparación del ADN (Collins, 2015).

4.2. Definiciones teóricas

Biomarcadores: Son indicadores de procesos biológicos normales, patólógicos, o

respuestas resultado de una interacción entre un sistema biológico y un agente de tipo

químico, físico o biológico, que puede ocurrir a nivel celular o molecular y además está

asociada con la probabilidad del desarrollo de una enfermedad. Biomarcadores de efecto:

evalúan la alteración bioquímica, fisiológica o de comportamiento y que pueda ser

asociada con una enfermedad. Se describen por ejemplo: alteraciones tempranas de ADN,

o defectos en cromátides hermanas, vinculados con la cadena de carcinogénesis.

Exposición crónica: Contacto reiterado con una sustancia tóxica por tiempo prolongado,

no menor de un año (ATSDR).

Mapeo de enfermedad: el mapeo de una enfermedad implica el análisis de datos

georreferenciados de incidencia/mortalidad/ocurrencia de dicha enfermedad. Esto posee

diversas aplicaciones como, por ejemplo, en la asignación de recursos, el análisis de

alarma (clúster) y realización de estudios ecológicos. Estos mapas, acompañados de

metodología estadística apropiada, proporcionan a los organismos de Salud Pública

herramientas simples y eficientes para el análisis de los estadísticos de carga de

enfermedad, con la eficiencia primaria requerida.

4.3. Formulación de hipótesis (si aplica)

Los patrones de exposición a agua de bebida con tenores de As superiores a 10 ppb están

asociados estadísticamente con la distribución poblacional de las morbi-mortalidades de

los tumores malignos relacionados con el As, con deterioros neurocognitivos en niños,

con incidencia y prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) de origen desconocido

pudiendo evaluarse mediante indicadores de daño genotóxico y monitorearse usando

índices y escalas de exposición.


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5. OBJETIVOS (hasta una página)

5.1. Objetivo general.

Estudiar el patrón de exposición a arsénico en agua de bebida en la población de

Argentina y su asociación con la incidencia de cáncer en las provincias de Jujuy y de

Santa Fe, con la mortalidad por cánceres relacionados etiológicamente con arsénico en

todo el país, así como con la morbimortalidad por ERC de origen desconocido, evaluando

biomarcadores de exposición, de daño genético y de desempeño neurocognitivo; y

construyendo instrumentos metodológicos que permitan estimar los niveles de riesgo en

la población e identificar grupos y regiones vulnerables.

5.2. Objetivos específicos (si hay mas de uno)

1. Confeccionar un mapa de la exposición a arsénico a nivel nacional a partir de datos de

concentraciones en agua de bebida, a fin de identificar regiones con poblaciones

vulnerables, usando fuentes de información secundaria.

2. Estimar, mediante estudios ecológicos, la probable asociación del patrón espacial de la

incidencia y mortalidad por tumores malignos de causa arsenical, y de la exposición a

arsénico en agua de bebida para el territorio nacional.

3. Estimar, mediante estudios ecológicos, la probable asociación del patrón espacial de la

incidencia, prevalencia y mortalidad por ERC de origen desconocido, y de la exposición

a arsénico en agua de bebida para el territorio nacional.

4. Evaluar, en población expuesta y no expuesta de localidades seleccionadas de la

provincia de Jujuy y de Santa Fe, si existe correspondencia entre los biomarcadores de

efecto genotóxico (Ensayo Cometa, Micronúcleos), entre sí y con los niveles de

exposición a arsénico.

5. Evaluar, en población infantil expuesta y no expuesta de localidades seleccionadas de

la provincia de Jujuy y de Santa Fe, si existe correspondencia entre los resultados de

pruebas de desempeño neurocognitivo con los niveles de exposición a arsénico.


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6. METODOLOGÍA (Hasta diez páginas)

6.1. Definición operacional de las variables y categorías.

6.1.1. Indicadores de exposición: El estudio plantea, mediante un estudio ecológico, la

identificación de regiones con alta exposición a arsénico a partir de datos de

concentraciones del metaloide en agua de bebida organizados por departamentos, y su

distribución espacial.

Del mismo modo se propone la elaboración de mapas que permitan observar las

distribuciones espaciales de los estadísticos de carga de cáncer (mortalidad, a nivel

nacional, e incidencia, provincial). Dada la naturaleza multi-causal del cáncer, es

importante abordar su estudio empleando herramientas descriptivas que faciliten el

planteo de otras hipótesis causales y la incorporación de atributos espaciales en la

estimación de modelos de riesgo.

El presente plan prevé la utilización de los sistemas de información geográfica -SIG- para

que, a partir de los mapas de enfermedad y de exposición, se construyan, se puedan

diseñar los estudios ecológicos, para detectar asociaciones entre la distribución de la

exposición con la ocurrencia de la enfermedad.

En las provincias de Jujuy y de Santa Fe y trabajando con la incidencia se utilizará otro

nivel de desagregación, buscando identificar clusters de incidencia y de exposición por

departamentos.

Una vez lograda esta descripción, los respectivos modelos estadísticos serán diseñados en

estructura multinivel (Skrondal & Rabe-Hesketh 2004). Estas herramientas analíticas

tendrán por objetivo estimar coeficientes y parámetros que cuantifiquen las asociaciones

espaciales y el nivel de adherencia que existen entre las distribuciones de la enfermedad y

la exposición.

En la segunda parte, en Providencia (provincia de Santa Fe) y en Pastos Chicos

(provincia de Jujuy) se analizará la exposición a partir de resultados de concentración de

arsénico en agua, y en Jujuy también en alimentos, obtenidos previamente por el grupo

INQA, a partir de muestras recogidas en hogares de Pastos Chiscos.

En ambas localidades, y a partir de una muestra de niños, cuyos padres o tutores acepten

voluntariamente seguir colaborando con el estudio, se analizará el efecto subclínico de la

exposición empleando biomarcadores de efecto genotóxico (micronúcleos, ensayo


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cometa). Esta metodología es una de las pocas herramientas válidas para evaluar la

consistencia de la escala de exposición a definir a partir de las concentraciones de

arsénico en agua de bebida y alimentos. A los fines de la realización de las tareas

definidas a campo, (entrevistas y recolección de material biológico), se conformarán

sendos grupos de trabajo integrados por las becarias, acompañadas por los Médicos Julio

Altamirano y Oscar Pérez Heredia, integrantes del grupo INQA en Jujuy y los

Bioquímicos Fernanda Simoniello y Raúl Grigolato en Santa Fe.

6.1.2. Indicadores de morbimortalidad

6.1.2.1. Tasas de mortalidad por cáncer.

Serán calculadas tasas crudas y estandarizadas (ajustadas por edad, método directo) de

mortalidad por cáncer, por 100000 habitantes, a nivel de departamentos provinciales y

para el año 2013. Se emplearán para ello datos oficiales (estadísticas vitales) de

defunción por causas, provistas por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud

de la Nación Argentina, y proyecciones poblacionales estimadas por interpolación

exponencial de la información censal publicada por el Instituto Nacional de Estadísticas y

Censos (INDEC).

6.1.2.2. Tasas de incidencia de cánceres seleccionados. Número de nuevos casos de

cáncer en la población a la mitad del periodo, durante un año. El estudio de las tasas de

incidencia se realizará en las Provincias de Jujuy y Santa Fe, donde se cuenta con datos

provenientes de los Registros Provinciales de Tumores de base poblacional. En estas

provincias se calcularán las tasas de incidencia de los cánceres asociados a arsénico cada

100000 habitantes en el periodo de un año, ajustadas por edad y estandarizadas con la

población mundial de referencia. Las mismas se volcarán al SIG.

6.1.2.3. Tasas de incidencia y prevalencia de ERC de origen desconocido: A partir de los

datos del Registro Nacional de Diálisis Crónica desde el año 2004 hasta 2014, se

elaborarán las tasas de incidencia y prevalencia por provincia cada 100000 habitantes

ajustadas por edad. Las mismas se volcarán al SIG.

6.1.3. Indicadores de salud de niños/as:

6.1.3.1. Condiciones de salud de niños/as: A los niños/as se les aplicará una historia

clínica ambiental diseñada ad hoc (ver técnicas e instrumentos), para este tipo de contexto

y problemáticas. La misma incluye: Tipo de viviendas que habitan, ubicación,


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condiciones de la misma, hábito de pica, ocupación y pasatiempos de los padres y el niño,

nivel socioeconómico del grupo familiar, nivel educacional de los padres y del niño,

consumo de tabaco, alcohol, medicamentos y otros xenobióticos en el embarazo, edad

materna, paterna y paridad, antecedentes psicomotrices, antecedentes personales

patológicos, antecedentes familiares, rendimiento escolar y adaptación social, medicación

consumida, características de provisión y consumo de luz, agua y gas, utilización de

plaguicidas, productos de limpieza y de higiene personal en el hogar, historia nutricional,

pasada y presente y valoración de estado nutricional mediante IMC, examen clínico

completo, entre otros. Las condiciones de salud general (SG) de los niños/as se valorarán

a través de la opinión de los padres, implementando para ello las preguntas de

autovaloración del estado de salud general del cuestionario de Kidscreen para padres

(cuestionario para medir calidad de vida relacionada con salud en población de 8 a 18

años, adaptado para la población de Argentina), dimensión bienestar físico (Berra et al,

2009).

6.1.3.2. Biomarcadores de efecto:

6.1.3.2.1. Genotoxicidad: Micronúcleos (Técnica de Titenko-Holland et al, 1998). Los

micronúcleos corresponden a la presencia en interfase de fragmentos acéntricos, que por

carecer de centrómero quedan excluidos de los núcleos hijos durante la división celular;

posteriormente estos fragmentos se cubren de membrana nuclear y pueden ser

visualizados como pequeños núcleos en interfase. Cuando el daño se da en el centrómero,

alterando bien sea el cinetocoro o las fibras del huso acromático, se produce un

desequilibrio en la distribución de los cromosomas, provocando que queden fuera del

proceso normal de la anafase y que se cubran de envoltura nuclear, originando también

micronúcleos aunque de mayor tamaño. Ensayo Cometa (Técnica de Singh et al,

1988).También conocido como electroforesis unicelular alcalina, es un método muy

sensible para medir y analizar rupturas en el ADN. Se considera además un biomarcador

rápido, simple y sensible, que permite detectar diferencias intracelulares y daño en los

procesos de reparación celular. El método consiste en cuantificar el daño inducido en el

ADN, en células que son embebidas en agarosa y posteriormente sometidas a una

electroforesis en pH alcalino, para así lograr que los fragmentos de ADN se dirijan hacia

el ánodo y se revelen como la cola de un cometa, que se visualiza luego de teñir con un


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colorante fluorescente. La capacidad de migración del ADN depende de la cantidad de

rupturas producidas por el agente en cuestión; de esta manera, cada célula lesionada tiene

la apariencia de un cometa con una cabeza y una cola brillante y fluorescente y las células

que no han sido dañadas aparecen con núcleos intactos, sin colas.

6.1.3.2.2. Neurodesarrollo: se identificarán signos neurológicos blandos para evaluar

neurodesarrollo y se aplicarán tests específicos para valoración de función cognitiva,

visoconstructiva, memoria e integración visomotora.

6.2. Descripción del ámbito de estudio.

Descripción del ámbito de estudio. El estudio se desarrollará en dos ámbitos. El primero a

nivel nacional, empleando medidas agrupadas de la exposición (concentración de

arsénico en agua de bebida), tasas de mortalidad (2001, 2011 y 2012), tasas de incidencia

y prevalencia de ERC de origen desconocido (2004, 2010, 2014), por provincia y

departamento, caso que estén disponibles, con datos obtenidos de fuentes de información

secundarias. Para las provincias de Jujuy y Santa Fe, las tasas de incidencia de cáncer se

desarrollarán a nivel departamental. Se geo-referenciará la exposición y las tasas de

incidencia y mortalidad por los cánceres seleccionados y de ERC de causa desconocida

6.3. Tipo de estudio y diseño. Población accesible. Muestra. Selección y tamaño de la

muestra.

6.3.1 Estudio Ecológico: Asociación espacial entre las tasas de morbi-mortalidad e índice

de exposición. Para evaluar si existe un patrón geográfico de asociación entre la morbi-

mortalidad de cáncer y exposición a As, así como entre incidencia y prevalencia de ERC

de origen desconocido y exposición a As, se realizará en primer lugar un estudio

ecológico. Los estudios ecológicos son de carácter exploratorio y examinan la frecuencia

de un evento de salud en relación a un factor de interés, a un nivel poblacional. De este

modo, las unidades de observación en este tipo de estudios corresponden a poblaciones

delimitadas geográficamente, que pueden analizarse según diferentes niveles de

agregación (departamento, provincia). Los estudios ecológicos resultan de utilidad para la

exploración de patrones geográficos que sugieran la existencia de asociaciones de

etiología ambiental así como la generación de hipótesis para un posterior estudio a nivel

de los individuos. Se propone analizar una medida agregada de enfermedad, como las


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tasas de mortalidad a nivel nacional, y de incidencia, a nivel provincial, en cada unidad

de análisis (departamento provincial) en relación a medidas ecológicas de exposición

(nivel de exposición a arsénico).

6.3.2. Estudio transversal: Evaluación de efectos mediante biomarcadores. A partir de los

hogares identificados en el estudio anterior de Providencia (2005) y los estudios

realizados por el Grupo INQA en Pastos Chicos, una muestra constituida por aquellos

jefes de hogar que voluntariamente consientan participar, se apareará a un grupo de

controles no expuestos, hasta completar un n=30 expuestos y de 30 no expuestos

(testigos/controles). A quienes acepten la invitación de participar del presente plan de

trabajo, en carácter de voluntarios y previa firma del consentimiento informado, se les

solicitará muestra de saliva, según como se indica en el item de técnicas e instrumentos

de recolección de datos.

6.4. Población:

a. Universo o población objetivo;

Estudio Ecológico Todos las unidades departamentales y provinciales del país que

cuenten con información de determinaciones de arsénico en agua de bebida en la

Secretaría de Recursos Hídricos de Nación, en el Programa de Minimización de Riesgos

de Arsénico del Ministerio de Salud, y en la Direcciones de Salud Ambiental de la

Provincias. Estudio transversal: Todos los hogares de Providencia y Pastos Chicos. El

pueblo Pastos Chicos está ubicado a 3843 metros sobre el nivel del mar en el

departamento de Susques, al sur oeste de la provincia de Jujuy, y a 6 horas de viaje de

San Salvador viajando en transporte colectivo. En esta localidad reside la Comunidad

Aborigen los Manantiales De Pastos Chicos-Susques, con alrededor de 210 habitantes,

según el último relevamiento realizado por el centro vecinal de la comuna llevado acabo

entre los años 2011-2012. Las actividades que realizan se reparten principalmente entre la

crianza de animales (llamas, cabras, ovejas), la venta de carnes (en el mismo lugar y a

comunidades vecinas), el trabajo en minería, como empleados del municipio y del Estado

provincial. En cuanto a las viviendas, el siguiente fragmento, tomado de un trabajo

realizado por J. Tomasi (2005) sobre Susques (localidad cabecera del departamento)

ilustra de manera comparable la forma o sistema de habitar que adoptan casi todos los


15

habitantes de Pastos Chicos. “Producto de este carácter dinámico en el espacio de la

actividad campesina, no es posible hablar de “la” vivienda, sino que tenemos que

referirnos más bien a un sistema de habitar compuesto por una serie de piezas

interrelacionadas. En general para la mayoría de las familias los elementos componentes

a considerar son: a- Una vivienda rural o “Casa del campo” o “Domicilio”. b- Puestos

temporarios o “estancias”. c- Una vivienda urbana o “Casa en el pueblo”. Para cada

familia encontraremos una casa principal en el campo desde donde parte una red de

puestos repartidos en su territorio y asociados a las zonas de pastoreo; y una casa en el

pueblo, que dependiendo de cada familia tiene o no un uso permanente en el año”.

b. Unidad de análisis, criterios de inclusión y exclusión;

Estudio Ecológico 1-mortalidad Se incluirán todas las provincias del territorio nacional

con sus divisiones políticas en departamentos. 2-Incidencia Se incluirá las provincias de

Jujuy y de Santa Fe, desagregadas a nivel de departamentos. Estudio transversal:

evaluación de exposición a través de índices. Unidad de análisis: pobladores de Pastos

Chicos y de Providencia.

Los criterios de inclusión para los expuestos son: ser residentes en Pastos Chicos y en

Providencia desde 2008.

Niños/as de hogares ya estudiados por el Grupo INQA: Se invitará a participar al

padre/madre o tutor, teniendo como criterio de inclusión que posea hijos/as comprendidos

entre 6 y 12 años de edad. Selección de sujetos: a partir la aceptación de las familias, se

captarán niños/as de hogares posicionados en ambos extremos de la escala de exposición

(concentración de arsénico en agua). Se definen como criterios de inclusión: contar con el

consentimiento de los adultos responsables y asentimiento del niño/a, tener entre 6 y 12

años. No se incluyen criterios de exclusión dado que se llevará a cabo una valoración

clínica general. Estudio transversal: Evaluación efectos mediante biomarcadores Se

incluirán como expuestos en este estudio lo sujetos contactados en el estudio anterior que

voluntariamente acepten participar luego de un proceso de consentimiento informado.

Los criterios de exclusión son: haber tenido cirugías en un lapso menor a seis semanas

previas, terapias farmacológicas crónicas, quimioterapia o radioterapia sistémica en


16

curso, enfermedades virósicas recientes o presentar algún trastorno que comprometa la

capacidad de dar consentimiento informado. Todos estos procedimientos cuentan con la

aprobación por parte del Comité de Ética y Seguridad de la Investigación de la Facultad

de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral.

6.5. Selección de técnica e instrumento de recolección de datos. Fuentes primarias y secundarias. Prueba piloto del instrumento.

6.5.1. Para el estudio ecológico se emplearán diferentes fuentes de datos secundarias. Los

tamaños poblacionales por provincia, departamento, edad y sexo se obtendrán a partir del

la información provista por INDEC y, de ser necesario, se calcularán con ellos las

proyecciones para el año correspondiente al cálculo de tasas. Para el cálculo de los

índices de exposición a arsénico se emplearán los datos de la Secretaría de Recursos

Hídricos de Nación, del Departamento de Salud Ambiental del Ministerio de Salud de la

Nación y de las Áreas de Salud Ambiental de las Jurisdicciones, así como de las

Distribuidoras de Agua y Servicios de Saneamiento. Las tasas de incidencia por

departamento, de los tumores asociados a As, serán calculadas para las provincias de

Jujuy y Santa Fe, con datos provistos por los Registros Provinciales de Tumores de las

Provincias, que revisten la característica de ser de base poblacional con cobertura de todo

el territorio provincial.

Los datos de pacientes con ERC de origen desconocido se obtendrán del Registro

Nacional de Diálisis Crónica. Datos de mortalidad son datos oficiales (estadísticas

vitales) de defunción por causas, provistas por la Dirección de Estadísticas e Información

de Salud de la Nación Argentina. La misma fuente se utilizará para relevar egresos

hospitalarios.

6.5.2. La encuesta será probada, previo a su implementación con las familias de

Providencia y de Pastos Chicos, con otras de similares condiciones sociales y económicas

para ajustar aspectos referidos a la comprensión de las preguntas, adecuación del lenguaje

y duración.

Instrumentos de recolección de datos nutricionales:

Cuestionario: Se aplicará un cuestionario administrado por entrevista personal a los

voluntarios. Se realizará una explicación detallada de todos los puntos requeridos, de


17

manera de asegurar la comprensión del mismo para que la información recabada

sea lo más exacta posible. Consistirá en:

-Encuesta de Hábitos Alimentarios: Se utilizará para obtener datos de los hábitos

higiénico dietéticos de los voluntarios.

-Cuestionario de Frecuencia Alimentaria cualitativo: se utilizará para conocer la

frecuencia de consumo de los alimentos por parte de los voluntarios y de esta forma

evaluar si existía carencia de consumo de algún grupo de alimentos que aporte un

nutriente específico, si existen excesos o adecuación de la dieta. Además, aportará

información acerca de sus hábitos alimentarios. Se prestará especial atención a aquellos

alimentos que son las principales fuentes de micronutrientes antioxidantes (frutas y

verduras).

-Recordatorio de 24 hs (R24): Este método se utilizará para calcular la ingesta actual de

los sujetos. A partir de estos datos se calculará el consumo de macro y micronutrientes de

los individuos (fórmula desarrollada), el consumo energético diario y el porcentaje que

representan los macronutrientes en la dieta (fórmula sintética). Estos resultados luego se

compararan con las ingestas recomendadas de energía, macro y micronutrientes según la

edad del individuo, sexo y nivel de actividad física para conocer su nivel de adecuación

(Erben y col., 2010, Galan y col., 2013).

Covariables de ajuste Algunas de las variables incluidas en las encuestas y en las historias

clínicas servirán para caracterizar a la población estudiada y como covariables para el

ajuste de los modelos estadísticos. Se mencionan como covariables de ajuste, para el

control en la clasificación y variabilidad: sexo, edad, máximo nivel de escolaridad

alcanzado, estado civil, índice de masa corporal, lugar de residencia y de trabajo,

cantidad de años en el lugar, duración de la exposición, etc.

6.5.3 Estudio transversal: Evaluación efectos mediante biomarcadores La toma de las

muestras de material biológico se acompaña de una guía de entrevista que indaga

condiciones de salud, con énfasis en signos, síntomas y patologías asociadas a la

exposición a As.

Mediciones antropométricas:

Peso: Para llevar a cabo esta medición se le solicitara a los sujetos que se descalcen y

que mantengan solo la ropa liviana. Se indicara que se ubiquen en el centro de la


18

balanza, sin que el cuerpo entre en contacto con objetos aledaños. Una vez adoptada la

posición referida se efectuara la lectura en Kg en balanza de pie (De Girolami, 2003).

Talla: Para efectuar la medición se les solicitara a los sujetos que estuvieran

descalzos. Se indicará que se paren en el centro de la balanza, de espaldas a la misma,

con los talones unidos tocando la superficie vertical. Se verificará que la cara

posterior de los glúteos y la parte superior de la espalda estuvieran apoyadas en el

estadiómetro. Para lograr que el vértex sea el punto más alto del cráneo se asegurará que

el margen inferior de la órbita ocular estuviera alineado horizontalmente con la

protuberancia cartilaginosa de la oreja. Se le solicitará a los sujetos inspirar y mantener la

inspiración, y se colocará la escuadra del estadiómetro sobre el vértex. En ese momento

se realizará la lectura en centímetros (De Girolami, 2003).

Circunferencia de la cintura umbilical: Se solicitará a los sujetos que se coloquen de

pie, con el torso desnudo y con los brazos relajados al costado del cuerpo. La medición se

realizará rodeando con la cinta métrica la zona de la medición a la altura del ombligo. La

lectura se expresará en centímetros al final de una espiración normal (De Girolami,

2003).

Circunferencia de la muñeca: Se les solicitará a los sujetos que se coloquen de pie con el

brazo derecho extendido, muñeca descubierta y la palma hacia arriba. El medidor se

ubicará de frente y colocará la cinta métrica distal a la apófisis estiloides (De Girolami,

2003).

6.6. Plan de análisis de los resultados.

Estudio ecológico Para el estudio de la asociación entre la exposición a As y las tasas de

mortalidad o incidencia de cáncer se empleará el campo de los Modelos Lineales Mixtos

Generalizados con variables latentes (Skrondal y Rabe Hesketh, 2004). Los modelos

multinivel son cada vez más utilizados en investigaciones epidemiológicas debido a su

capacidad de controlar la variabilidad proporcionada por diversas variables, medidas a

diferentes niveles de agregación. En el presente trabajo se aplicará un Modelo Poisson

Multinivel, con dos componentes de varianza, para valorar la asociación entre los

patrones de mortalidad e incidencia de los cánceres y la exposición a As. Se ajustará un

modelo de dos niveles, que agrupará a las tasas en estructuras jerárquicas (departamentos


19

dentro de provincias) incorporando así la noción de fenómeno contextual de la

exposición. Estudio transversal: Evaluación de efectos mediante biomarcadores Los

análisis estadísticos correspondientes consistirán en tablas de distribución de frecuencias,

de marcadores positivos y pruebas de asociación (tablas de contingencia) respecto a la

clasificación de los sujetos, en las categorías de las escalas de exposición.


20

7. PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR LOS ASPECTOS ÉTICOS DE LA

INVESTIGACIÓN

Formulario para consentimiento informado.

CONSENTIMIENTO DE LA PERSONA INVITADA A PARTICIPAR EN LA

INVESTIGACION

Yo,______________________________________, en pleno uso de mis facultades

mentales y después de haber sido informado oralmente y leído las hojas de información

para la persona invitada a participar del estudio, que obran en mi poder, sobre la

naturaleza y forma de realización del Estudio sobre “Exposición a arsénico en agua de

bebida y asociación con cáncer y con ERC en Argentina. Evaluación de daño genotóxico

y daño neurocognitivo en poblaciones de provincias seleccionadas de Argentina”, acepto

participar en el mismo, dejando establecido que he comprendido los posibles beneficios y

riesgos que justifican este estudio que desde el punto de vista ético y científico se ajusta a

lo prescripto en la Declaración de Helsinki y sus actualizaciones.

Firmo este formulario con el convencimiento de que esto no implica la renuncia, por mi

parte, a ninguno de los derechos contemplados en la legislación Argentina.

He podido hacer todas las preguntas y se me ha ofrecido aclarar cualquier duda al

respecto del estudio. Se que puedo retirar el presente consentimiento en cualquier

momento, sin que por ello se vea afectada mi atención medica.

Autorizo a que mi Historia Clínica pueda ser revisada por las personas e instituciones que

correspondan. Mi identidad será resguardada (Ley 25326 de Protección de Datos

Personales), manteniéndose en forma confidencial en el caso en que los datos obtenidos

sean publicados o utilizados en futuros estudios. Asimismo, se me informó que los

procedimientos a realizar no repercutirán en el costo de mi atención médica y que puedo

tener los resultados al finalizar el estudio.

Entiendo que no recibiré remuneración por parte de de los investigadores y que mi

decisión de participar en este estudio es voluntaria y producto del ejercicio pleno e

irrestricto de mi autodeterminación.


21

He recibido las copias correspondientes de la Hoja de Información para la persona

invitada a participar del estudio y de este consentimiento informado.

Firma de la Persona invitada Aclaración

a participar del Estudio

Firma del Investigador Aclaración

Firma del Testigo Aclaración

Lugar y Fecha


22

Formulario para consentimiento informado en caso de menores de edad e incapaces.

CONSENTIMIENTO DEL PADRE O TUTOR DEL NIÑO /A O INCAPAZ

PARA PARTICIPAR EN LA INVESTIGACION

Yo,_______________________________________________, padre / tutor / curador de

____________________________________, en pleno uso de mis facultades mentales y

después de haber sido informado oralmente y leído las hojas de información para la

persona invitada a participar del estudio, que obran en mi poder, sobre la naturaleza y

forma de realización del Estudio sobre “Exposición a arsénico en agua de bebida y

asociación con cáncer y con ERC en Argentina. Evaluación de daño genotóxico y daño

neurocognitivo en poblaciones de provincias seleccionadas de Argentina”, acepto que mi

hijo/a (o tutelado/a) ________________________________ participe en el mismo,

dejando establecido que he comprendido los posibles beneficios y riesgos que justifican

este estudio que desde el punto de vista ético y científico se ajusta a lo prescripto en la

Declaración de Helsinki y sus actualizaciones.

Firmo este formulario con el convencimiento de que esto no implica la renuncia, por

parte mi hijo / a (o tutelado /a), a ninguno de los derechos contemplados en la legislación

Argentina.

Se me ha ofrecido aclarar cualquier duda al respecto y se que puedo retirar el presente

consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se vea afectada la atención

medica de mi hijo /a (o tutelado /a).

Autorizo a que la Historia Clínica de mi hijo / a (o tutelado /a) pueda ser revisada por las

personas e instituciones que correspondan. La identidad de mi hijo / a (o tutelado / a) será

resguardada (Ley 25326 de Protección de Datos Personales), manteniéndose en forma

confidencial en el caso que los datos obtenidos sean publicados o utilizados en futuros

estudios. Asimismo, se me informó que los procedimientos a realizar no repercutirán en

el costo de la atención médica de mi hijo / a (o tutelado /a) y que puedo tener los

resultados al finalizar el estudio.


23

Entiendo que no recibiré remuneración por parte de de los investigadores y que mi

decisión de permitir que mi hijo / a (o tutelado /a) participe en este estudio es voluntaria y

producto del ejercicio pleno e irrestricto de mi autodeterminación.

He recibido las copias correspondientes de la Hoja de Información para la persona

invitada a participar del estudio y de este consentimiento informado.

Firma del Padre o Tutor Aclaración

Firma del Investigador Aclaración

Firma del Testigo Aclaración

Lugar y Fecha


24

HOJA DE INFORMACIÓN PARA LA PERSONA INVITADA A PARTICIPAR

DEL ESTUDIO

Estudio sobre “Exposición a arsénico en agua de bebida y asociación con cáncer y con

ERC en Argentina. Evaluación de daño genotóxico y daño neurocognitivo en poblaciones

de provincias seleccionadas de Argentina”

Se ofrece esta información para ayudarlo a decidir si desea participar en esta investigación

o si autoriza a su hijo /a o persona a su cargo a hacerlo. Le pedimos, que además de las

explicaciones que se le dan, lea estas Hojas de Información con mucha atención y que le

pida al investigador que le explique cualquier palabra o cosa que no entienda. Usted

también podrá consultar con su médico acerca de su participación en este estudio.

Introducción

Se lo está invitando a participar en una investigación que consiste en estudiar la calidad

de las aguas que su familia bebe y usa para cocinar todo los días y los posibles efectos

sobre la salud de la contaminación de la misma por el arsénico.

Estas hojas le brindan información sobre la investigación, el para qué y cómo se realizara,

y también sobre las responsabilidades, los beneficios, los riesgos, las incomodidades y las

precauciones del estudio. También describe su derecho a retirarse del estudio en

cualquier momento.

¿Por qué y para qué se hace esta investigación?

El agua que usted toma todos los días puede ser peligrosa para su salud si tiene elementos

que la contaminan. Un ejemplo de contaminantes es el arsénico. El arsénico puede

contaminar el agua de bebida que llega a su hogar porque está presente en la composición

de la tierra de la región. En la Argentina este problema existe sobre todo en pueblos de la

zona rural que usan el agua de pozos a pocos metros de profundidad. Algunas de las

provincias que tiene este problema son Córdoba, Santa Fe, Santiago del Estero, Chaco,

Tucumán, La Pampa, Jujuy y Buenos Aires..

El arsénico es un elemento químico que produce varios problemas de salud, sobretodo,

cuando entra en el organismo de a pocas cantidades y por cierto tiempo. Por ejemplo,

algunos de estos problemas pueden ser: engrosamiento de la piel de las manos y pies;


25

problemas del hígado, los nervios y el corazón, problemas del aprendizaje, cáncer de piel

o de otros órganos.

El arsénico entra en su organismo cuando toma agua o come alimentos contaminados por

él, pero su organismo puede eliminarlo usando el riñón por lo que puede estar en la orina.

También se lo puede encontrar en los pelos del cuerpo, las uñas y la sangre.

Para que su organismo se enferme, debe pasar algún tiempo en el que Ud. tome agua o

coma alimentos contaminados, aunque se sabe que pueden enfermarse los niños desde el

embarazo y por la leche materna cuando la madre tiene arsénico en el organismo.

Es por esta razón que esta investigación tratará de conocer si el agua que llega a su hogar

está contaminado y si Usted tiene problemas de salud causados por el arsénico, con el fin

de tener una idea clara de las cosas que hay que hacer para mejorar esta situación.

¿Cómo se hará la investigación?

1- Si decide participar en este estudio, se le pedirá que firme un formulario de

consentimiento informado antes de hacer cualquier cosa.

2- El investigador puede recoger una muestra de agua del pozo o de la canilla que

Ud. usa todos los días. Luego esa muestra de agua será analizada en un

laboratorio para conocer la cantidad de arsénico que hay en ella. Esta información

servirá también para hacer un mapa con los pozos mas y menos contaminados.

3- Se le harán algunas preguntas sobre su familia para tener más información de su

situación.

4- El investigador podrá recoger orina en un frasco de plástico de Ud. y/o algunas de

las personas que viven con Ud. para saber si el arsénico esta en su organismo.

5- El investigador podrá tomar una muestra de saliva a Ud. y/o a personas que viven

con Ud. y que están sanas para conocer si hay algún daño genético causado por el

arsénico y que pueden aparecer antes que la enfermedad. No se realizará ningún

otro estudio genético en su sangre.

6- Un medico les hará una historia clínica y los revisara para conocer si hay

enfermedades causadas por el arsénico y si hace falta algún tratamiento en

especial que lo ayude.


26

7- Para la evaluación del neurodesarrollo del niño/a se emplearán un conjunto de

pruebas neuropsicológicas ya probadas internacionalmente, y que permiten

conocer el funcionamiento de las principales áreas específicas de la inteligencia,

incluyendo la actividad perceptiva, atención, memoria visual inmediata, esfuerzo

de memorización y rapidez de funcionamiento mental, así como integración de las

habilidades motoras y visuales.

El estudio de la saliva permite estudiar los cromosomas que se encuentran en las células y

que son los que llevan el código genético (ADN) de cada persona y son transmitidos

desde los padres a los hijos. Este ADN tiene nuestra información personal como filiación

y otros datos de identidad biológica. Las muestras de orina y de saliva serán identificadas

con un código para no ser identificables con el participante. Estas muestras se guardarán

de manera adecuada hasta su análisis, siendo las mismas desechadas una vez que hayan

sido realizadas las determinaciones mencionadas. Las muestras sólo se utilizarán para los

propósitos mencionados en este estudio. En caso de solicitar dejar de participar de este

estudio, y retirado el consentimiento del participante, serán destruidas.

¿Cuáles son sus responsabilidades en esta investigación?

Es preferible que esté en ayunas cuando se le recoja la orina, porque los alimentos o

líquidos pueden influir directamente en determinados análisis de sangre.

No debe tomar ningún remedio recetado o no sin contarle primero esto al investigador.

No hay ninguna dieta o actividad que usted no pueda hacer durante la investigación.

¿Cuáles son los probables riesgos?

No hay probabilidades que se generen riesgos a partir de los procedimientos que se

realizarán.

¿Cuáles son los probables beneficios?

Es posible que esta investigación sea beneficiosa para usted. Su participación en el

estudio permitirá recoger información importante sobre el problema de las aguas

contaminadas con arsénico y su efecto en la salud de la gente, por lo tanto, toda

información recogida puede ayudarlo a usted y a otros en situaciones parecidas.

Todo lo que se haga en la investigación será totalmente gratuito.


27

¿Puedo salir de la investigación?

Su participación en la investigación es voluntaria. Puede salir en CUALQUIER momento

y por cualquier razón. El investigador TAMBIEN puede sacarlo en cualquier momento

por razones médicas que se le explicaran a tiempo. Al sacarlo del estudio, usted NO

pierde ningún beneficio ni atención medica presente o futura.

¿Quiénes sabrán mi identidad?

No se dará a conocer ningún dato personal sin su previo consentimiento por escrito.

Si se publican los resultados del estudio, no se dará a conocer su nombre.

Otra información

1- Ante cualquier pregunta que tenga relacionados con los procedimientos del

estudio antes, durante o después del mismo, puede comunicarse con:

Nombre Cargo Teléfono

Confirmo que he explicado la naturaleza y objetivos del presente estudio, habiendo

entregado a la persona invitada a participar del estudio una copia completa de este

documento y del consentimiento informado que se obtiene en hoja aparte.

Firma del investigador Aclaración Lugar y Fecha

Comité de Ética que evaluará el proyecto: Hospital Nacional Prof. Alejandro

Posadas y Comités locales


28

8. BIBLIOGRAFÍA (Hasta una página)

1. Bolognesi, C., Bonassi, S., Knasmueller, S., Fenech, M., Bruzzone, M., Lando, C., & Ceppi,

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2. Collins, A. R. (2015). The comet assay: a heavenly method!. Mutagenesis, 30(1), 1-4.

3. Castro de Esparza ML. (2004). Arsénico en el agua de bebida de América Latina y su efecto

en la salud pública. Lima, Perú: CEPIS/OPS. HDT Nº 95 12 p.

4. CONAPRIS (Ministerio de Salud de la Nación). UNIDA (Secretaría de Ambiente y

Desarrollo Sustentable de la Nación). ATA (Asociación Toxicológica Argentina). (2006).

Epidemiología del Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico en la República Argentina:

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Bengal, India. Environ Health Perspect. 108: 393-397.

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Vol. 66, No. 14 / Monday, January 22, 2001 / Rules and Regulations, p. 6976-7066.

7. Fein, MH, Gerez ER, Viale LA, Barrios MA, Cuccovillo RO, Cortina R, Zancada PV, Benas

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Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico”. Honorable Cámara de Diputados de la

Nación, Exp. Nº 1861-D-2008, Trámite Parlamentario 034 (29/04/2008).

8. García SI. (2011). Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico HACRE: Módulo de

Capacitación. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación. Programa Nacional de

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9. Havelaar AH, Melse JM. (2003). Quantifying public health risk in the WHO Guidelines for

Drinking-Water Quality. A burden of disease approach. RIVM report 734301022/2003.

Disponible en: http://www.who.int/entity/water_sanitation_health/dwq/rivmrep.pdf

10. Hickman R, Thomann RV. (2001). Manual de evaluación y manejo de sustancias tóxicas en

aguas superficiales. Sección 2. Evaluación y manejo del riesgo. OPS/CEPIS/PUB/01.66.

Organización Panamericana de la Salud – División de Salud y Ambiente Oficina Regional de

la OMS. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd53/040921.pdf

11. Mora-Alvarado, D; Urbina-Campos, A; Chamizo-García, H. (2015) Estudio ecológico sobre

insuficiencia renal crónica y arsénico en las aguas para consumo humano por distritos en

Guanacaste. Tecnología en Marcha. Vol. 28, Nº 2, Abril-Junio. Pág 102-115.

12. Munro IC, Krewski DR. (1981). Risk assessment and regulatory decision making. Food

Cosmet Toxicol. 19: 549-560.

13. National Research Council. (1999). Arsenic in drinking water. Washington DC: National

Academy Press.

14. Singh, N.P.; McCoy, M.T.; Tice, R.R.; Schneider, E.L., 1988. A simple technique for

quantitation of low levels of DNA damage in individual cells. Exp. Cell Res. 175: 184-191.

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toxicity and carcinogenicity of arsenic: a research update. Environ Health Perspect. 110

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17. Sunstein CR. (2006). La aritmética del arsénico. En: Riesgo y razón: Seguridad, ley y

medioambiente. Buenos Aires: Katz, pp. 216-261.

18. Titenko-Holland, N.; Jacob, R.A.; Shang, N.; Balaraman A.; Smith M.T. 1998. Micronuclei

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in folate. Mutat Res. 417: 101–104


29

9. PLAN DE EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN (Hasta dos páginas)

9.1. Plan de entrada al terreno o ámbito de investigación.

La recaptación de sujetos para la evaluación de biomarcadores de exposición y daño

genético así como pruebas neurocognitivas, se hará preseleccionando a los individuos de

las bases de datos que poseen el grupo INQA para los pobladores de Pastos Chicos que

ya han participado de investigaciones anteriores y de los que se conocen datos de

exposición y el grupo de la UNL de los estudios anteriores en Providencia, a los fines de

concertar una entrevista e invitarlos a participar de este nuevo estudio. Las becarias se

desplazarán a las localidades correspondientes. Durante la entrevista personal se

explicarán los objetivos, criterios de inclusión y exclusión y modalidad de devolución de

los resultados. Se entregará una hoja de información con datos de contacto para

posteriores consultas y se concertará la fecha de la toma de material, de todo el grupo de

la misma localidad.

9.2. Recursos disponibles y presupuesto (Humanos y económicos y físicos).

En la provincia de Santa Fe:

Recursos Humanos:

Dra. Simoniello, María Fernanda. Prof. Adjunto, dedicación exclusiva.

Dra. Poletta, Gisela Laura. JTP simple. Inv. Asistente Conicet

Especialista en toxicología Bioq. Mastandrea, Carlos, JTP dedicación simple

Bioq. Grigolato Raúl Alberto, JTP dedicación semiexclusiva

Bioq. Loteste, Alicia, JTP dedicación simple

Recursos económicos:

- Proyecto CAI+D 2011: 50120110100189 Res 205/13 (UNL) (2013-2016): Evaluación

de mecanismos de toxicidad de plaguicidas de amplio uso agrícola en Caiman latirostris

(yacaré overo), mediante biomarcadores de genotoxicidad, inmunotoxicidad y estrés

oxidativo. Universidad Nacional del Litoral. Secretaría de Investigación Científica y

Tecnológica. Dirección: Dra. Gisela L. Poletta. Monto del subsidio: $ 45.000.-

- Proyecto CAI+D 2011: 50120110100196 Res 245/13 (UNL) (2013-2016): Exposición a

mezclas de plaguicidas y su relación con Lupus Eritematoso Sistémico. Universidad


30

Nacional del Litoral. Secretaría de Investigación Científica y Tecnológica. Dirección:

Dra. Ma. Fernanda Simoniello. Monto del subsidio: $ 45.000.-

Recursos Físicos:

Laboratorio de la Cátedra de Toxicología, Farmacología y Bioquímica Legal.

Lab.1: laboratorio de 9 m2, dispone de una mesada central y de otra lateral, azulejadas,

con aire acondicionado y extractor general, matafuegos y otros materiales de seguridad.

Laboratorio destinado a la preparación de los slides.

Lab.2: laboratorio de 9 m2, dispone de una mesada central y de otra lateral, azulejadas,

con materiales de seguridad y sistema para oscurecerlo destinado para realizar

electroforesis.

Lab. 3: laboratorio de 18 m2, dispone de una mesada central y de otra lateral, azulejadas.

Dispone de campana extractora de gases y de un extractor general de laboratorio.

Laboratorio para pesada, centrifugación y espectrofotometría.

Lab.4: Laboratorio superficie 9 m2, con mesada lateral y sistema para oscurecerlo.

Dispone de una computadora y de Microscopio de Fluorescencia, destinado a

microscopia.

Oficina de 9 m2, dispone de dos computadoras, de armarios y biblioteca destinado a

tareas administrativas.

Laboratorio de docencia: Se dispone de un laboratorio con una superficie total de 50 m2

con servicios de gas natural, electricidad, agua y equipo acondicionador de aire. Consta

de dos mesadas centrales y otras sobre los laterales, azulejadas y con racks que permiten

el armado de equipos. Se dispone de campana extractora de gases. El laboratorio contiene

elementos de seguridad este laboratorio es utilizado para el desarrollo del proyecto en los

períodos en que no se dictan clases.

Equipamiento: 2 estufas con regulación de temperatura graduable (digital), 1 mufla, 1

estufa de cultivo controlada en 37 ºC, 1 manta calefactora con regulación de temperatura

graduable, 1 agitador magnético con temperatura graduable, 1 baño seco con regulación

de temperatura graduable (Labnet), 1 espectrofotómetro Genwey Geneva UV-Visible, 1

balanza eléctrica Sartorius, 1 balanza digital (Ohaus), 3 juegos micropipetas automáticas

graduadas (2-1000), 2 heladera c/freezer, 1 microondas, freezer -80 ºC (laboratorio de

posgrado), 1 vórtex, 1 sonicador (Electrosonic), 1 peachimetro (Altronix), 1 centrífuga de


31

mesa (Rolco) de cabezal intercambiable, 1 microcentrífuga (Sorvall), 1 ultracentrífuga

(Dragon D2012), 2 cuba electroforesis Sigma Mod. E1013, 1 fuente de electroforesis

BIORAD PowerPAC (300 mA-250 V-300W), un microscopio MIKOBA Mod.CX31 con

módulo de fluorescencia y ocular micrométrico, 1 cámara fotográfica Olympus C-5000

con adaptador para microscopio, 3 computadoras en red con acceso a Internet para

consultas on-line disponibles a través de SECyT, una impresora láser y una multifunción

HP.

9.3. Cronograma:

9.3.1. Estudio Ecológico Exposición - Cáncer

Responsables: becarios propuestos: Valentina Olmos y Luciana Antolini

15-05-16 al 16-08-16 Acceso a fuentes secundarias de datos, armado de bases por

desagregación departamental.

17-08-16 al 13-09-16 Depuración de bases de datos y análisis de consistencia.

14-08-16 al 01-11-16 Cálculo de proyecciones poblacionales y de las tasas de mortalidad

de cánceres a nivel nacional, ajustadas por edad y estandarizadas a población mundial.

Idem con las tasas provinciales de incidencia.

02-11-16 al 07-02-17 Confección de los mapas de exposición espacial en los dos ámbitos

(nacional y provincial).

08-02-17 al 07-04-17 Estudios de simulación (montecarlo), obtención de las

distribuciones y tablas de percentiles, definición de escalas de exposición y modelación

de la relación exposición-carga de enfermedad; construcción de los modelos espaciales.

Selección de modelos, estudio estadístico de bondad de ajuste. Confrontación de

resultados para los distintos tipos de tumores. Redacción de resultados.

08-04-17 al 29-04-17 Redacción de informes, análisis de la discusión en el marco del

plan general y construcción de manuscritos de publicaciones.

9.3.1. Estudio Ecológico Exposición – ERC

Responsables: becaria propuesta: Rosario Luxardo

15-05-16 al 16-08-16 Acceso a fuentes secundarias de datos, armado de bases por

desagregación departamental.


32

17-08-16 al 13-09-16 Depuración de bases de datos y análisis de consistencia.

14-08-16 al 01-11-16 Cálculo de proyecciones poblacionales y de las tasas de incidencia

y prevalencia de ERC de origen desconocido a nivel nacional, ajustadas por edad y

estandarizadas a población mundial. Idem con las tasas provinciales.

02-11-16 al 07-02-17 Confección de los mapas de incidencia y prevalencia en los dos

ámbitos (nacional y provincial).

08-02-17 al 07-04-17 Estudios de simulación (montecarlo), obtención de las

distribuciones y tablas de percentiles, definición de escalas de exposición y modelación

de la relación exposición-carga de enfermedad; construcción de los modelos espaciales.

Selección de modelos, estudio estadístico de bondad de ajuste. Confrontación de

resultados para los distintos tipos de tumores. Redacción de resultados.

08-04-17 al 29-04-17 Redacción de informes, análisis de la discusión en el marco del

plan general y construcción de manuscritos de publicaciones.

9.3.3. Estudio transversal: evaluación de exposición infantil a As y su correspondencia

con estudio de biomarcadores e indicadores de daño cognitivo. Responsables: becarios

propuestos: Daniela Choque (Jujuy), Ana Martos (Jujuy), Carlina Colussi (Santa Fe), y

Ana Quiroga (Santa Fe)

15-05-16 al 16-07-16: Actualización del cálculo de exposición. Puesta a punto de

herramientas de recolección de datos. Prueba piloto del instrumento. Ajustes.

Capacitación interna del grupo a cargo de Ana Martos.

17-07-16 al 15-08-16: Identificación de familias con niños en las bases de datos y

contacto para invitarlos a manera voluntaria, realización de entrevistas domiciliarias.

16-08-16 al 17-09-16: Viaje a terreno contacto con las familias, anamnesis niños para

valoración de su exposición en distintas localidades. Recolección de muestras biológicas

en los hogares, para evaluación de biomarcadores, elaboración de registros.

18-10-16 al 17-11-16: Confección base de datos. Identificación de nuevas familias,

Contacto con familias seleccionadas, viaje a terreno para contacto familias y explicación

protocolo, viajes a terreno para anamnesis a los niños distintas localidades. elaboración

de registros.


33

18-11-16 al 06-02-17 Identificación nuevas familias, contacto telefónico o a domicilio

familias seleccionadas. Viaje a terreno para anamnesis niños nuevos hogares. Elaboración

de registros. Inicio carga base de datos, ajustes de la base.

07.02.17 al 08.04.17 Control y carga de datos, depuración de bases.

09.04.17 al 15-05-17 Modelación y obtención de resultados. Redacción informe

9.4. Planificación de la evaluación de la ejecución:

Considerando que se desarrollarán simultáneamente varios componentes del estudio

propuestos ut supra y las actividades se superponen no pudiendo distinguirse etapas

claras, los indicadores de desempeño propuestos son:

- Número total de niños posibles identificados (identificación muestra inicial)

- Número de familias visitadas.

- Obtención de acceso a fuentes de datos secundarios para estudio ecológico (%

sobre el total estimado disponible)

- Porcentaje de datos completos cálculo tasas, índices nivel nacional y provincial

- Número niños evaluados (%)

- Porcentaje de Tasas e índices calculados (~100% a diciembre 2016)

- Porcentaje de muestras procesadas (~37.5% a diciembre 2016)

- % de resultados ingresados a bases de datos

- % informe redactado.

9.5. Dificultades en el plan de la ejecución:

Dado que el presente proyecto involucra información sensible para la población

estudiada, puede presentarse resistencia a brindar información por parte de los

involucrados. En caso que esto suceda, se rediseñará el muestreo para incluir estratos que

pudieran estar sub-representados. Otras de las posibles dificultades están representadas

por las distancias de la toma de muestras respecto del lugar de procesamiento. A tal fin,

se prevé tomar recaudos en el acondicionamiento inicial de las muestras en el sitio de

recolección. Algunas demoras en las determinaciones pueden ocasionarse por retrasos en

la entrega de insumos importados.


34

10. RESULTADOS PRELIMINARES NO PUBLICADOS (Hasta una página)

En octubre de 2011, se inició la caracterización de muestras de agua, de origen

subterráneo y superficial, para consumo humano provenientes de las localidades de

Susques y Pastos Chicos (n=14) investigando los niveles de As mediante ICP-OES. En

enero y marzo de 2012 se recolectaron nuevas muestras de agua (n=4) de la localidad de

Pastos Chicos en las cuales se determinó AsTotal mediante Espectrofotometría de

Absorción Atómica-generación de hidruros (EAA-GH).

Se detectó As en un rango de 0,01 a 1,1 mg/L (n=18). El 61% de las muestras superó el

límite establecido por el CAA (0,05 mg/L) para zonas endémicas. La fuente principal de

agua que abastece al pueblo contiene 0,82 mg/L. A consecuencia de las condiciones

edafoclimáticas de esta zona, no hay desarrollo de la actividad agrícola y muchos de los

alimentos provienen de puntos urbanos. Sin embargo, éstos son preparados con el agua

contaminada del lugar. Durante enero y marzo de 2012 se recolectaron muestras de

alimentos preparados listos para el consumo correspondiente a las cuatro comidas básicas

del día (desayuno, almuerzo, merienda y cena) de una familia residente del lugar. El

análisis del contenido de As total (AsT) en alimentos fue realizado mediante EAA-

generación de hidruros previa mineralización por vía seca. En alimentos sólidos se

detectó AsT en un rango de 0,02 a 1,92 mg/Kg (n=33), y sólo el 6% superó el límite

máximo de 1 mg/Kg fijado por el CAA. En cambio, en los alimentos líquidos el rango

encontrado de AsT fue de 0,48 a 1,00 mg/L (n=21) valores muy superiores al límite

máximo fijado por el CAA para alimentos líquidos (0,1 mg/L). Estos hallazgos muestran

que la utilización de agua conteniendo As para la elaboración de alimentos genera

contaminación con As, que los alimentos que requieren para su elaboración mayores

cantidades de agua meriendas, desayunos y sopas, presentaron elevadas concentraciones

de arsénico y que la población de Pastos Chicos no solo se encuentra expuesta al As a

través del agua de bebida, sino también a través de los alimentos que consumen, con el

consecuente riesgo para la salud.


35

11. RESULTADOS ESPERADOS Y SUS IMPLICANCIAS PARA EL DISEÑO,

MONITOREO Y/O EVALUACIÓN DE POLÍTICAS DE PROGRAMAS EN SALUD

(Hasta una página)

A partir de ambos enfoques, descriptivo (relevamiento de datos de distribuidores de agua,

encuesta de datos demográficos, estilo de vida y datos nutricionales) y analítico

(biomarcadores de efecto genotóxico y mediciones de As en agua de bebida), se espera

contar con mapas de distribución de la exposición a As en agua de bebida para todo el

país, con la estimación de la cantidad de población expuesta por provincia y por

departamento y una aproximación a la valoración de daño cancerígeno y no cancerígeno

que aporte evidencia a los tomadores de decisión a los fines de definir los niveles

regulatorios del Código Alimentario Argentino, basados en evaluación de riesgos.

Asimismo se espera ir sentando las bases para estudios que permitan también estimar los

costos y los beneficios en materia de inversión en saneamiento básico y provisión de agua

de bebida segura en lo que a minimización de daños relacionados con el As se refiere..

De la misma manera, a partir de los estudios de Santa Fe y Jujuy se espera lograr una

mejor comprensión de la contribución de la dieta a la exposición a As y de esta manera

acercar recomendaciones para el cultivo y la preparación de alimentos que minimicen la

exposición mientras no haya medidas estructurales de abatimiento efectivas. En lo que se

refiere a la epidemia de ERC de origen desconocido se espera contribuir a dilucidar la

contribución de este probable factor de riesgo.


36

FIRMA DE LOS BECARIOS ACLARACIÓN

Luciana Antolini

Rosario Luxardo

Daniela Choque

(en otro formulario)

Ana Martos


Carlina Colussi


Ana Quiroga


FIRMA DEL COORDINADOR

DE BECA

ACLARACIÓN

Valentina Olmos

FIRMA DEL RESPONSABLE

INSTITUCIONAL

ACLARACIÓN

Susana Isabel García

LUGAR Y FECHA

Buenos Aires, 10 diciembre 2015

1. tÍtulo de la investigaciÓn 2. resumen de la ......1 1. tÍtulo de la investigaciÓn (hasta 60...

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