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ADMINISTRACIN BASADA EN LA EVIDENCIA: DE LA TEORA A LA PRCTICA EN LA ATENCIN A LA SALUD

Kieran Walshe y Thomas G. Rundall

Universidad de Birmingham; Universidad de California en Berkeley The Milkbank Quarterly 2001;79(3):429-457.

Durante la ltima dcada ha ocurrido un cambio en la forma en que los profesionales de la atencin a la salud utilizan en su prctica clnica la evidencia derivada de la investigacin cientfica. El concepto de atencin a la salud basada en evidencia (Sackett y Rosenberg, 1995) ha pasado a formar parte del lenguaje de los clnicos, administradores, formuladores de polticas e investigadores de servicios de salud en todo el mundo. Aunque el concepto de atencin a la salud basada en la evidencia dista de ser nuevo (Cochrane, 1972) y su aplicacin en la prctica clnica es variable, la difusin y adopcin de ideas asociadas con la atencin de la salud basada en la evidencia durante la dcada de los 90s, aportan un claro testimonio de su poder y relevancia para los problemas actuales y retos que enfrentan los sistemas de salud de varios pases (Davies y Nutley, 1999). Adems, este concepto empieza a extenderse a campos ajenos a la atencin a la salud, a juzgar por el establecimiento de iniciativas sobre prcticas basadas en evidencia en la atencin social, la justicia criminal y la educacin (Davies, Nutley y Smith, 1999; Boruca, Petrosino y Chalmers, 1999), as como por el inters en estos mtodos en muchos otros campos de la ciencia (Petticrew, 2001). Sin embargo, los lderes y administradores de las organizaciones de atencin a la salud, si bien frecuentemente alientan a los clnicos para que adopten en su prctica clnica el mtodo basado en la evidencia, se han rezagado en la aplicacin de sus ideas a sus propias prcticas administrativas (Hewison, 1997). El surgimiento de la prctica clnica basada en la evidencia fue fomentado en parte por la existencia de una gran variabilidad inexplicada en los patrones de prctica clnica, as como por la baja adopcin de terapias de efectividad reconocida y por el uso persistente de tecnologas que se saba carecan de efectividad. Estos problemas se presentan por igual en la prctica administrativa de las organizaciones de atencin a la salud y en la forma en que se toman las decisiones sobre cmo organizar, estructurar, proveer o financiar los servicios de salud. Sin embargo, lo que llamamos administracin basada en evidencia ha tenido poco progreso (Kovner, Elton y Billings, 2000). En este artculo se describen los principios ms importantes de la atencin a la salud basada en evidencia, se documenta su creciente aceptacin y se exploran las razones de su popularidad. Adems, se discute la aplicabilidad de las ideas de la prctica basada en evidencia en la administracin de la atencin a la salud y se hace una comparacin de la cultura, base investigativa y procesos de toma de decisiones en los dos dominios, lo que ayuda a explorar los aspectos prcticos del ejercicio administrativo basado en evidencia. El artculo concluye con una propuesta de agenda para la accin con el fin de promover el desarrollo de la administracin basada en evidencia en la atencin a la salud. Si bien el artculo se enfoca en la toma de decisiones clnicas y administrativas, creemos que gran parte de su contenido es igualmente importante para los formuladores de polticas y la forma que se toman las decisiones sobre polticas de salud. El surgimiento de la atencin a la salud basada en la evidencia Durante muchos aos ha habida suficiente evidencia sobre la brecha que existe entre la investigacin y la prctica clnica. En las principales reas clnicas, tales como el tratamiento del infarto del miocardio, se ha reconocido por mucho tiempo que los hallazgos de los estudios de investigacin sobre las prcticas efectivas frecuentemente no se traducen a la prctica real (Animan, Lau, Kupelnich, et al. 1992); Ketley y Woods, 1993). No hay duda de que muchos pacientes reciben atencin subptima y que algunos de ellos sufren daos de

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salud severos y prevenibles. En un reporte de gran influencia, el Instituto de Medicina de EUA (1999) describi tres categoras de problemas relacionados con esta brecha entre la investigacin y la prctica: la sobreutilizacion de algunas intervenciones de atencin a la salud, particularmente en circunstancias en que no son muy efectivas; la subutilizacin de otras intervenciones de atencin a la salud que se sabe que son efectivas pero que no se han aplicado adecuadamente; y la mala utilizacin de intervenciones de salud, particularmente cuando la evidencia de efectividad no es clara o es ambigua y produce gran variabilidad de su uso. Este problema no es difcil de ejemplificar, como se muestra en la Tabla 1, basada en el Centro de Revisin y Diseminacin del Servicio Britnico Nacional de Salud (NHS).

TABLA 1 La brecha entre la investigacin y la Prctica:

Ejemplos de la sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin, tomados de Revisiones por el Centro de Revisiones y Diseminacin de NHS

Sobreutilizacin

Extracciones profilcticas de terceros molares (muela del juicio) impactados asintomticos

Tamizaje para cncer de prstata Materiales nuevos y compuestos usados para incrustaciones

dentales en lugar de amalgama tradicional Tratamientos antipsicticos atpicos para esquizofrenia

Subutilizacin Tratamiento farmacolgico para hipertensin esencial en personas

de la tercera edad Cesacin de tabaquismo por medio de terapia de reemplazo de

nicotina Terapia compresiva para lceras venosas en las piernas Rehabilitacin cardiaca para enfermos cardipatas

Mala utilizacin Equipo de disminucin de la presin en la prevencin de las heridas

por compresin Intervenciones para diagnosticar y tratar cncer ginecolgico Seleccin de prtesis de cadera en la ciruga de reemplazo de

cadera Pruebas de tamizaje preescolar de audicin, lenguaje, habla y visin

Fuente: Tomado de Effective Health Care Bulletins, publicados por el Centro de Revisin y Diseminacin del Servicio Britnico Nacional de Salud (NHS) y disponible en la pgina Web

http://www.york.ac.uk/inst/crd/. La atencin a la salud basada en evidencia es, en esencia, la idea de que la atencin que prestan los profesionales de la salud debe basarse tanto como sea posible en evidencia derivada de investigaciones slidas sobre la efectividad de intervenciones de atencin a la salud, minimizando as los problemas de sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin que se presentaron anteriormente. Sin embargo, decirlo es ms fcil que hacerlo, debido al volumen existente de evidencia de investigaciones, la velocidad con la que esta nueva evidencia se genera, la complejidad de las grandes organizaciones de atencin a la salud y las diversas dificultades prcticas para cambiar la prctica clnica (Halladay y Bero, 2000). Se requiere una reforma amplia de todo el proceso de administracin del conocimiento en los sistemas de salud, lo cual afecta a los clnicos, organizaciones de salud, investigadores y sus instituciones, los usuarios de los servicios de salud y al sistema de salud como un todo. La Tabla 2 ilustra la escala y amplitud del cambio paradigmtico que se requiere.

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Durante los aos 90s, las ideas sobre la atencin a la salud basada en evidencia ingresaron en la corriente principal de las polticas de salud. Estas ideas influyeron sobre el pensamiento de los formuladores de polticas, financiadores, prestadores de servicios de salud y otros profesionales clnicos; fue as como sus conceptos y terminologa se volvieron de uso comn.

TABLA 2 El cambio en el Paradigma de la Atencin a la Salud Basada en Evidencia

DE A Estrategia de investigacin

Ausencia de liderazgo nacional de la investigacin de atencin a la salud; financiamiento fragmentado en varios financiadores de investigacin, con pobre comunicacin y coordinacin.

Liderazgo estratgico creciente a nivel nacional; coordinacin de actividad y financiadores de investigacin, resultando en una agenda de investigacin global ms coherente.

Direccin de la investigacin

Dirigida por el investigador; ligada a agendas acadmicas, poca coordinacin

Guiada por la necesidad; ligada a prioridades de servicios de salud; enfocada a las principales reas y necesidades de servicios; bien coordinada

Calidad de la investigacin

Mucha investigacin ad hoc, fragmentada, en pequea escala, de pobre calidad; en ocasiones repetitiva; no bien administrada ni revisada

Programas coherentes de investigacin consistentes en proyectos grandes de investigacin de alta calidad y bien planeados

Mtodos de investigacin

Inflexibilidad de los mtodos, con frecuente falta de correspondencia entre las preguntas de investigacin y los mtodos utilizados

Mejor uso de los mtodos de investigacin, desde mtodos experimentales a cualitativos, dependiendo de las preguntas de investigacin

Resultados de Investigacin

La publicacin en revistas acadmicas con revisin por pares es el objetivo principal de los investigadores

El objetivo primario de la investigacin es producir cambios en la prctica clnica, siendo la publicacin slo un paso hacia el logro del objetivo

Diseminacin de hallazgos de investigacin

Revistas, libros de texto, opiniones de expertos y revisiones narrativas

Bases de datos en lnea, resmenes de evidencia, lineamientos clnicos, revistas secundarias, revisiones sistemticas

Modo de acceso a los hallazgos de investigacin

Acceso pasivo, basado en la bsqueda de informacin por los clnicos, quienes acceden a bibliotecas, revistas, bases de datos, etc.

Acceso activo, en el que los hallazgos relevantes de investigacin se entregan a los clnicos de manera activa y tan cercanamente al sitio de la atencin como sea posible

Comprensin de los hallazgos de investigacin por el clnico

Enfocada en reportes de estudios individuales de investigacin

Enfocada en metaanlisis y revisiones sistemticas de investigacin relevante y evaluada

Actitudes del clnico hacia la investigacin

Mal informado, suspicaz de los mtodos y motivos, sin habilidades de evaluacin e interpretacin de la investigacin

Bien informado, acostumbrado a utilizar y participar en la investigacin, con habilidades para evaluar y aplicar la investigacin a su propia prctica clnica

Influencias importantes sobre la prctica clnica

Experiencia clnica personal, precedentes, tradicin, opinin de expertos

Epidemiologa clnica, evidencia emprica, investigacin

Responsabilidad para la implementacin de los hallazgos de investigacin

Se deja a los clnicos individualmente y a los grupos clnicos, con poco inters corporativo o implicacin en la toma de decisiones

Vista como funcin organizacional clave, apoyada por inversiones en recursos de informacin, etc., con involucramiento corporativo y supervisin junto con el grupo clnico para la toma de decisiones

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Quiz sera atrevido atribuir la transformacin de cualquier sistema de salud a las ideas de atencin a la salud basada en evidencias, pero es de llamar la atencin que varias de las transiciones mostradas en la Tabla 2 han ocurrido en el Reino Unido y, en menor grado, en los Estados Unidos. Por ejemplo, el NHS Britnico ha reformado su manera de comisionar la investigacin en atencin a la salud, al establecer por primera vez en su historia una estrategia nacional de investigacin y desarrollo, programas de investigacin en reas clave financiados nacionalmente, y un registro nacional de investigacin para rastrear todos los proyectos de investigacin en atencin a la salud actualmente financiados (Black 1997; Swales 1998). Muchos pases desarrollados han establecido programas nacionales de evaluacin de tecnologas en salud para revisar y asesorar sobre la adopcin de nuevas intervenciones de salud (Perry, Gardner y Thamer 1997). En los Estados Unidos, la inversin gubernamental en investigacin en servicios de salud ha aumentado rpidamente en aos recientes y se ha generado una base de datos nacional de proyectos de investigacin en servicios de salud (Adelman, Chester y Slack 2000). Tambin se han hecho importantes avances en la administracin y diseminacin de los hallazgos de investigacin. La Colaboracin Cochrane internacional ha tenido avances significativos hacia su ambicioso objetivo de crear y mantener revisiones sistemticas de la efectividad de intervenciones de atencin a la salud en una gran variedad de reas clnicas, y establecer un registro de todos los ensayos controlados aleatorizados (Chalmers, Sackett y Silagy 1997). Existen varias revistas de publicacin secundaria que indagan sobre una gran variedad de revistas de publicacin primaria y ofrecen a los profesionales clnicos una evaluacin minuciosa y resmenes estructurados de nuevas investigaciones. (Davidoff, Haynes, Sackett, et al. 1995). A nivel nacional, el Centro de Revisin y Diseminacin del NHS ha establecido una base de datos sobre revisiones de la efectividad de intervenciones de atencin a la salud en el Reino Unido y ha producido y publicado una serie bastante influyente de boletines de efectividad sobre condiciones clave, tecnologas y procedimientos (Sheldon y Chalmers 1994). En los Estados Unidos, la Agencia para la Investigacin y Calidad de la Atencin a la Salud, ha establecido una serie de centros de prctica basada en evidencia para producir y diseminar reportes sobre evidencias y evaluaciones de tecnologa (Gram. 1998) y patrocinado el desarrollo de un repositorio nacional de lineamientos clnicos (Isham 1999). La efectividad clnica y la prctica basada en evidencia han sido temas centrales reiterados en las polticas de salud por casi una dcada en el Reino Unido y han recibido inversiones considerables de recursos. El gobierno actual de Reino Unido ha enfatizado un abordaje planeado y racional a la evaluacin y adopcin de nuevas tecnologas en salud, el desarrollo de marcos de trabajo nacionales para la definicin de las formas de prestacin de servicios de salud, la creacin de nuevas medidas de desempeo enfocadas clnicamente, y la eliminacin de la variabilidad injustificada en la prctica clnica todo lo cual se debe con mucho a las ideas e mpetus de trabajos previos sobre la atencin a la salud basada en evidencia (Departament of Health 1997; 1998). La atencin a la salud basada en evidencia tiene sus races muchos aos atrs, en la larga historia de la medicina, pero su reciente surgimiento parece no tener an gran impacto en la prctica clnica cotidiana. La evidencia no es fcil de generar y en ocasiones es errnea. Existen estudios en el Reino Unido que sugieren que ha logrado cambiar el tenor y contenido de la toma de decisiones a nivel local y ayudado a producir cambios importantes en la prctica clnica (Walshe y Ham 1997; Dopson, Locock, Chambers, et al. 2001). Varias tendencias sugieren que la prctica clnica basada en la evidencia est progresando, por ejemplo, la adopcin de nuevas fuentes de evidencia (e.g., la Biblioteca Cochrane), la cantidad de lineamientos clnicos que se producen y diseminan (Isham 1999), la expansin de la capacitacin sobre tcnicas como la evaluacin clnica (Taylor, Reeves, Ewings, et al. 2000) y el rpido aumento del nmero de libros y artculos de revistas sobre la prctica basada en la evidencia. Esto ltimo se ilustra en la Figura 1, la cual muestra un indicador

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bibliogrfico curdo de la expansin de la atencin a la salud basada en evidencia; el primer artculo que us el trmino basada en evidencia en su ttulo se public en 1992, en tanto que en 1999 se publicaron 208. Sin embargo, no son las referencias de Medline, sino los clnicos, quienes tratan a los pacientes y al parecer an existe una brecha entre los objetivos idealistas y ambiciosos de la atencin a la salud basada en evidencias y las realidades de la prctica, para la mayora de pacientes y profesionales clnicos.

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Figura 1

Nmero de citas en la base de datos Medline/Healthstar con el trmino basada en evidencia en el ttulo principal, analizada por ao de publicacin

Algunos analistas han manifestado su preocupacin sobre los principios y prcticas de la atencin a la salud basada en evidencia (Harrison 1998; Tonelli 1998; Ferlie, Wood, y Fitzgerald 1999; Naylor 1995). Si bien no existe controversia en el principio central que la prctica clnica debe basarse en la mejor evidencia disponible de investigacin su implementacin ha sido criticada. Una crtica es que la atencin a la salud basada en evidencia desalienta la innovacin y entorpece los avances mdicos al reducir la gama de variabilidad de la prctica clnica y al hacer ms difcil intentar nuevas ideas. Algunos crticos argumentan que la imposicin de los lineamientos basados en evidencia devala y contraviene la expertez individual del profesional clnico e ignora las diferencias de las expectativas de los pacientes y las valoraciones de las diferentes opciones de tratamiento. Otros desafan el enfoque aparente de la atencin a la salud basada en evidencia sobre los mtodos de investigacin cuantitativa experimental y reiteran el valor de otras tradiciones de investigacin. Son muchos los retos prcticos de la presentacin de evidencia sobre la efectividad de manera oportuna y til para los clnicos. Los crticos frecuentemente aducen que la base de investigacin es insuficiente en muchas reas de la prctica clnica debido a que la investigacin actual es de pobre calidad y no atiende las preguntas de investigacin relevantes, o bien hay poca o nula investigacin disponible. La rpida y amplia difusin de las ideas de la atencin a la salud basada en evidencia es en si un ejemplo notorio del proceso de innovacin (Gladwell 2000; Rogers 1995). Debido a que los conceptos se articularon cuando menos hace dos dcadas (Cochrane 1972), es interesante especular por qu fue hasta principios de los 90s cuando empezaron a ganar terreno. Al parecer, la creciente advertencia de la magnitud e impacto de la variabilidad de la prctica clnica, el creciente avance y costos de la innovacin mdica y los mayores costos de la atencin a la salud en muchos pases han contribuido en parte a que las ideas de la atencin a la salud basada en evidencia hayan llamado la atencin de los tomadores de

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decisiones. Para los clnicos, la dificultad para mantenerse actualizados con la literatura en sus reas y la mayor conciencia sobre la amplia variabilidad inaceptable en la prctica clnica han sido importantes. Avances recientes en la tecnologa de informacin, en los sistemas bibliogrficos y en los mtodos de investigacin secundarios (e.g., la ciencia de las revisiones sistemticas y el metaanlisis) tambin han hecho posible el desarrollo de la atencin a la salud basada en evidencia (Chalmers y Altman 1995). Las ideas de la prctica basada en evidencia fueron bien recibidas en la atencin a la salud y se estn extendiendo a otros sectores. Los formuladores de polticas, investigadores y profesionales de la educacin, trabajo social, justicia criminal y otras reas, enfrentan dilemas similares sobre los costos y efectividad de sus servicios y han comenzado a atenderlos usando el mismo lenguaje y mtodos de la prctica basada en evidencia. Si bien las tradiciones de investigacin en estas otras reas con frecuencia son muy diferentes, si comparten la misma necesidad de establecer una mejor relacin entre la investigacin, las polticas y la prctica (Boruca, Petrosino y Chalmers 1999). Estos desarrollos van de la mano con el creciente inters que tienen muchos otros sectores en la administracin del conocimiento y en las relaciones entre la cultura organizacional, la forma en que las organizaciones usan el conocimiento y el desempeo organizacional (Blackler 1995; De Long y Fahey 2000). En la atencin a la salud, los profesionales clnicos han empezado a usar las ideas de la atencin a la salud basada en evidencia para desafiar la forma en que se toman las decisiones sobre la administracin de las organizaciones de atencin a la salud y la prestacin de los servicios de salud (Hewison 1997), as como a cuestionar los fundamentos de las iniciativas de polticas de salud (Florin 1996; Macintyre, Chalmers, Horton, et al. 2001) o a exhortar a los formuladores de polticas para que hagan mejor uso de la evidencia (Lohr, Eleazeer y Mauskopf 1998). Ellos argumentan que si los clnicos tienen que justificar las decisiones que toman o demostrar la efectividad de las intervenciones que usan o servicios que prestan, tambin deberan hacerlo los administradores y formuladores de polticas. Por qu las innovaciones administrativas y de polticas no tienen que someterse a los mismos estndares de evidencia y pruebas que las innovaciones clnicas? Aunque esta idea es intuitivamente atractiva, otros analistas advierten que el enfoque de la prctica basada en evidencia en las polticas y administracin de salud puede ser limitado debido a la diferente cultura, contexto y contenido (Klein 2000; Stewart 1998). Administracin basada en evidencia: Un inicio ms lento Hay bastante evidencia de que la brecha entre la investigacin y la prctica tambin existe en la administracin y polticas de atencin a la salud (Lomas 1997) y de que los problemas de sobreutilizacin, subutilizacin y mala utilizacin descritos anteriormente para el contexto clnico tambin se observan en las formas de prestacin de los servicios de salud y de administracin de las instituciones de atencin a la salud. Estas instancias han recibido menos atencin y han sido menos documentadas que algunos de sus equivalentes clnicos (ver Tabla 3). Aunque los datos cuantitativos no son fciles de obtener, existen poca duda de que estos problemas representan costos muy significativos para las instituciones de salud, o de que realmente tienen impacto en la calidad de la atencin y en los resultados de salud de los pacientes. A primera vista, pareciera que la sobreutilizacin es el problema predominante en la administracin de la atencin a la salud. Las prcticas administrativas frecuentemente han sido criticadas por la influencia que reciben de estilos y modas que se adoptan con demasiado entusiasmo, se implementan de forma inadecuada y se descartan prematuramente a favor de la tendencia ms reciente (Abrahamson 1996; Walston y Bogue 1999; Staw y Epstein 2000). Sin embargo, tambin es cierto que algunas innovaciones administrativas promisorias se han diseminado muy lentamente y se han subutilizado (Christensen, Bohmer y Kenagy 2000). Es ms significativo an que en casi todas las reas

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de la prctica administrativa ocurren tremendas variaciones difciles de explicar, entre los administradores de la atencin personal a la salud y en las organizaciones de atencin a la salud, cuando menos en comparacin con sus contrapartes clnicas. Si bien unos cuantos acadmicos y administradores han escrito acerca de ello en trminos bastante positivos (Hewison 1997; Stewart 1998; Homa 1998; Axelsson 1998; Kowner, Elton y Billings 2000), los gobiernos, formuladores de polticas y administradores han mostrado una falta general de inters. Aunque hay avances alentadores como la prctica efectiva y organizacin de grupos de atencin de la Colaboracin Cochrane (Halladay y Bero 2000), el nuevo programa de investigacin organizacional y prestacin de servicios de salud del gobierno del Reino Unido (Fulop, Allen, Clarke et al. 2001), la Fundacin de Investigacin en Servicios de Salud de Canad recientemente establecida (Lomas 2000) y una nueva iniciativa para promover la administracin basada en evidencia por la Asociacin de Programas Universitarios en Administracin de salud an falta un largo camino por recorrer, antes de que los administradores hagan uso apropiado de la evidencia en su propia toma de decisiones.

TABLA 3

Ejemplos de la Brecha entre la Investigacin y la Prctica en la Administracin de la Atencin a la Salud

Sobreutilizacin Uso de consorcios organizacionales como respuesta a problemas de calidad de servicios,

capacidad o viabilidad financiera en las organizaciones de atencin a la salud (Blumenthal y Edwards 2000; Arndt, Bigelow y Dorman 1999)

Medicin de la satisfaccin del paciente usando instrumentos pobremente conceptualizados y diseados, que producen datos que frecuentemente no se utilizan (Sitzia y Wood 1997; van Campen, Sixma, Friele, et al. 1995)

Subutilizacin Reemplazo de mdicos con otros profesionales de la salud para prestar diversos servicios

de salud rutinarios, especialmente en reas de urgencias, accidentes y atencin primaria (Richardson, Maynard, Cullum, et al. 1998; Richards, Carley, Jenkins-Clarke, et al. 2000)

La concentracin de la carga de trabajo para procesos particulares en instituciones que manejan volmenes considerables de estos procedimientos, con mejores resultados para los pacientes (Dudley, Johansen, Brand, et al. 2000; Luft, Bunker, y Enthoven 1979)

Mala utilizacin/variacin Uso de tratamiento basado en comunidad (esquemas del hospital en casa y similares)

como alternativa para la atencin hospitalaria (Shepperd e Iliffe 1998) Implicacin de los clnicos en la administracin de las organizaciones de atencin a la salud

y la estructuracin de configuraciones administrativas clnicas (Succi y Alexander 1999; Guthrie 1999)

Adopcin e implementacin de administracin de calidad total o de iniciativas de mejoramiento de la calidad (Shortell, Bennett y Byck 1998; Blumenthal y Kilo 1998)

Comparacin del uso de evidencia en la administracin de atencin a la salud y en la prctica clnica La cultura, base de investigacin y procesos de toma de decisiones de la prctica clnica y de la administracin de la atencin a la salud difieren en varios aspectos (vea, e.g., Mintzberg 1973; Freidson 1980; 1986; 1994; Bazerman 1998; Drucker 1998; y Schein 1988). Esta seccin destaca algunas de las diferencias, principalmente a travs de la comparacin de los mbitos de los mdicos y de los administradores de atencin a la salud, lo que puede ayudar a explicar por qu la prctica basada en la evidencia ha progresado tan lentamente en la administracin de la atencin a la salud. Por supuesto que tambin existen muchas similitudes entre el mundo clnico y el mundo administrativo y ninguna es tan homognea o definida como lo sugiere este anlisis comparativo. Sin embargo, la comparacin simplificada y general puede ser til para entender cmo las ideas de la prctica basada en evidencia pudieran transferirse del dominio clnico al administrativo (vea la Tabla 4).

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TABLA 4 Comparacin de la Prctica Clnica con la Administracin

de la Atencin a la Salud Prctica clnica Administracin de la atencin a la

salud Cultura Altamente profesionalizada, con un

slido cuerpo formal del conocimiento y control del ingreso a la profesin, que resulta en coherencia del conocimiento, actitudes y creencias. El conocimiento y la investigacin cientficos tienen alto valor y muchos clnicos tambin son investigadores (y viceversa)

Mucho menos profesionalizada, con un cuerpo del conocimiento menos formal, sin control del ingreso y con una gran diversidad de profesionistas. La experiencia personal y el conocimiento autogenerado son altamente valorados; intensamente pragmtica. Menor comprensin de la investigacin; sospechas sobre el valor y motivos de los investigadores. Divisin entre los investigadores y los que ejercen, con poco intercambio entre los dos mbitos.

Investigacin y evidencia

Paradigma biomdico emprico fuerte, con enfoque en mtodos experimentales y datos cuantitativos. Creencia en la generalizabilidad y objetividad de los hallazgos de investigacin. Literatura bien organizada e indexada, concentrada en ciertas revistas con lmites claros; apropiada para revisin sistemtica y sntesis

Paradigma dbil de ciencias sociales, con mayor uso de mtodos cualitativos y menos empirismo. Tendencia a ver los hallazgos de la investigacin como ms subjetivos, contingentes y menos generalizables. Literatura de investigacin pobremente organizada e indexada, regada en varias revistas y otras fuentes de literatura (incluyendo literatura gris), con lmites imprecisos; heterognea y no fcil de revisar o sintetizar sistemticamente.

Toma de decisiones

Diariamente se toman muchas decisiones clnicas, en su mayora por clnicos individuales, con pocas restricciones sobre sus decisiones. Las decisiones frecuentemente son homogneas e involucran la aplicacin de un cuerpo general del conocimiento a circunstancias especficas. Larga tradicin de uso de sistemas de apoyo a las decisiones (manuales, lineamientos, etc.) Los resultados de las decisiones frecuentemente son claros y se produce retroalimentacin inmediata.

Se toman mayores decisiones pero ms pocas, frecuentemente por o en grupo, frecuentemente requieren de negociacin o acuerdos, con muchas restricciones organizacionales. Las decisiones son heterogneas y se basan menos en la aplicacin de un cuerpo general del conocimiento a circunstancias especficas. No existe tradicin de utilizacin de ninguna forma de apoyo a las decisiones. Los resultados de las decisiones y frecuentemente es difcil determinar la relacin causal entre la decisin y los eventos subsecuentes.

Cultura La cultura clnica est altamente profesionalizada, tiene un cuerpo formal del conocimiento que es compartido por todos los miembros de la profesin y acta como marco de referencia para el dilogo y el debate intraprofesional. El ingreso a la profesin est controlado limitado a las personas que comparten ese conocimiento formal y que han pasado por un entrenamiento especfico. Esto ayuda a generar una coherencia disciplinaria en el conocimiento, actitudes y creencias, que encaja bien con el abordaje estructurado y dirigido al conocimiento, caracterstico de la prctica basada en evidencia. En cambio, los administradores de atencin a la salud conforman un grupo diverso originado de diferentes profesiones y disciplinas, por lo que frecuentemente carecen de un lenguaje o terminologa

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comn con el cual describir y discutir su quehacer profesional. Muchos (no todos) tienen cierta acreditacin en la administracin o gerencia de la atencin a la salud, pero no existe un cuerpo formal especfico de conocimientos, capacitacin o registro requerido para ser administrador de atencin a la salud. Muchos clnicos asumen papeles de administracin de atencin a la salud con poco o nada de entrenamiento formal. La experiencia personal y el conocimiento autogenerado juegan el papel principal en la determinacin de cmo los administradores ejercen su labor y se basan mucho menos en un cuerpo formal del conocimiento para la toma de decisiones. Por lo tanto, no es de sorprender que los administradores puedan estar menos dispuestos, y ser menos capaces de entender, aceptar y utilizar los hallazgos de la investigacin en su prctica profesional, grupal o individualmente. La cultura clnica valora el conocimiento e investigacin cientficos. A travs de su entrenamiento, a los profesionales clnicos se les ensea que el mtodo cientfico es primordial para el conocimiento y que el proceso de la investigacin y sus resultados merecen un profundo respeto. Muchos clnicos reciben entrenamiento en mtodos de investigacin como parte de su desarrollo profesional y participan en investigaciones. La estructura de la profesin confiere gran status a aquellos que participan en la investigacin o abrazan la academia. Los clnicos frecuentemente tienen una doble carrera en investigacin y en la prctica clnica, adems de que la estructura de los departamentos acadmicos clnicos y de las unidades acadmicas de atencin a la salud se fincan en la idea de que los profesionales ejercern, ensearn y harn investigacin. En contraste, la cultura administrativa es fuertemente pragmtica y valora la aplicacin de las ideas a la prctica ms que la bsqueda del conocimiento sobre esas ideas. Los administradores carecen de un entendimiento adecuado del proceso de la investigacin y frecuentemente no tienen entrenamiento en investigacin, slo raramente estn involucrados en la investigacin y en ocasiones cuestionan activamente los motivos y valores de la investigacin y de los investigadores. Los administradores de la atencin a la salud y los investigadores en administracin de servicios de salud no forman parte de la misma comunidad, sino de dos comunidades diferentes. Slo unos cuantos administradores exitosos son tambin investigadores exitosos y es raro que las carreras individuales integren ambos mundos. No sabemos de puestos de trabajo en las organizaciones de atencin a la salud en los que los administradores de mayor rango ejerzan, enseen y hagan investigacin de la manera rutinaria que lo hacen muchos clnicos de alto rango. En general, los administradores que ejercen son mucho mejor recompensados que los investigadores en administracin, cuando menos en trminos financieros. Como resultado, existen una brecha entre la investigacin y la prctica, no slo en la prctica administrativa sino entre los mismos administradores e investigadores. Las culturas clnica y administrativa son bastante diferentes en muchos aspectos y, si bien algunos aspectos de la cultura clnica parece que inherentemente sustentan las ideas de la prctica basada en evidencia, algunas caractersticas de la cultura administrativa son cuando mucho neutrales o incluso fuertemente antagonistas a las clnicas. Para lograr mayor aceptacin de la necesidad de la prctica administrativa basada en evidencia, se requieren ya sea cambios sustanciales en la cultura administrativa o la adaptacin de las ideas de la prctica basada en evidencia de manera que sean ms congruentes con los valores y creencias prevalecientes de los administradores. Investigacin y Evidencia No slo tienen los clnicos en general mayor respeto por la investigacin y el mtodo cientfico que los administradores, sino que tambin tienen un mejor entendimiento de lo que significa la investigacin. Los clnicos y los administradores provienen de tradiciones de investigacin muy diferentes, las cuales pueden caracterizarse en general como las ciencias biomdicas contra las ciencias sociales; esto influye en la forma en que participan y usan la investigacin.

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Los antecedentes biomdicos de los clnicos enfatizan el uso del mtodo experimental (siendo el ensayo aleatorizado controlado considerado como el estndar de oro de las metodologas de investigacin), datos cuantitativos y empirismo. Estos mtodos de investigacin y el proceso de metaanlisis y revisin sistemtica que se usan para sintetizar los hallazgos de investigacin -- son adecuados para el paradigma emprico de la atencin a la salud basada en evidencia. En contraste, los administradores provienen de una disciplina acadmica que usa los mtodos observacionales y donde la investigacin cualitativa es ms aceptada y puede incluso ser la norma, adems de que quiz se enfoque ms en el desarrollo terico que en la evaluacin de la teora emprica. La sntesis, generalizacin y transferencia de hallazgos de investigacin de un entorno a otro son conceptos cuestionados y los retos metodolgicos son mucho mayores (Popay, Rogers y Williams 1998). Esta diferencia puede hacer que los clnicos tengan una perspectiva ms positivista, inclinada a creer que existe una respuesta correcta objetivamente determinable a las preguntas de investigacin, estando as ms dispuestos a apegarse a los hallazgos de investigacin. En comparacin, los administradores pueden considerar, con bastante razn, que los resultados de la investigacin son ms subjetivos y dependientes del contexto de la investigacin y de las caractersticas de los mismos investigadores. Al enfrentarse a los hallazgos de investigacin, especialmente con aquellos que contradicen su propia experiencia y maneras de hacer las cosas, los administradores pueden estar menos dispuestos a cambiar su forma de ver las cosas. La base de evidencia para la mayora de profesiones clnicas est bien definida y relativamente bien organizada. Como se han establecido lmites profesionales claros, generalmente habr un conjunto fcilmente identificable de revistas y otros medios de comunicacin a travs de los cuales se disemina la investigacin. Esos canales de diseminacin se encuentran casi en su totalidad en la comunidad de la prctica e investigacin de atencin a la salud y frecuentemente son controlados por las mismas profesiones. Los servicios bibliogrficos de buena calidad (e.g., Medline) indexan la literatura de investigacin y facilitan la bsqueda de investigaciones relevantes. Si bien el volumen de la evidencia de investigacin y la tasa con la que se publica pueden presentar problemas, la literatura de investigacin clnica est bien organizada e indexada. En cambio, los lmites de la investigacin relevante para la administracin de la atencin a la salud son ms difciles de establecer. Existen algunas revistas especficas a esta rea, pero la investigacin ms relevante se publica en las revistas de administracin clnica o general, o en una gran variedad de libros, reportes y otras publicaciones. Aunque existen servicios bibliogrficos especializados (e.g., Healthstar), su cobertura es menor, por lo que la bsqueda de investigacin relevante puede ser laboriosa. La llamada literatura gris (e.g., reportes de investigacin no publicados) es mucho ms importante, pero frecuentemente no est indexada. Esto hace mucho ms difcil que el proceso de sntesis secundaria de investigacin y meta-anlisis, se aplique a la literatura administrativa, proceso que ha sido fundamental para el crecimiento de la prctica clnica basada en evidencia. En general, los administradores pueden estar actuando con bastante racionalidad, cuando, al enfrentarse a la literatura limitada y desorganizada, tienen ms fe en sus experiencias y creencias personales. Las ideas clnicas y administrativas sobre la generalizabilidad o transferibilidad de los hallazgos de investigacin de un entorno a otro frecuentemente difieren. En la investigacin biomdica frecuentemente hay una presuncin correcta o incorrecta- de alta generalizabilidad, con base en la creencia en la universalidad del mtodo cientfico. La investigacin sobre un tpico clnico particular puede haber ocurrido en diferentes pases, con diferentes poblaciones y sistemas de atencin a la salud, pero los resultados frecuentemente pueden combinarse o utilizarse en conjunto. En cambio, la transferibilidad real o percibida de los hallazgos de la investigacin administrativa es ms bien baja. Los

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mtodos de investigacin que se utilizan, la importancia del contexto y cultura organizacional local, y las diferencias estructurales entre las organizaciones de salud y los sistemas de salud hacen an ms problemtica la transferencia de investigacin. Por ejemplo, mientras que la investigacin llevada a cabo en un hospital de California sobre la administracin clnica de la enfermedad renal terminal puede fcilmente usarse por clnicos en Inglaterra, es mucho menos fcil tomar los hallazgos de un estudio en EUA sobre los estilos de liderazgo de los directores ejecutivos de hospitales y aplicarlos a los de hospitales de Inglaterra. En general, la base de investigacin bien definida, bien organizada, altamente cuantitativa y relativamente generalizable para muchas profesiones clnicas provee cimientos fuertes y seguros para la prctica basada en evidencia y se presta para un proceso sistemtico de revisin y sntesis y a la produccin de lineamientos y protocolos. En cambio, la base de investigacin administrativa es indefinida, metodolgicamente heterognea, ampliamente difundida y difcil de generalizar. Existen problemas reales metodolgicos y conceptuales en el establecimiento de las preguntas de investigacin, la bsqueda de literatura, evaluacin de estudios y sntesis o combinacin de resultados, que hacen ms complicado el desarrollo de la administracin basada en la evidencia. Cmo se Toman las Decisiones Los administradores y los clnicos toman decisiones muy diferentes y lo hacen de diversas maneras. Por esto no es sorpresa que tambin difiera la forma en que usan (o pudieran usar) la evidencia para la toma de decisiones. Los clnicos toman muchas decisiones diariamente sobre el tratamiento de pacientes individuales; estas decisiones se han vuelto el foco del movimiento de la prctica basada en evidencia. La escala de tiempo para cada decisin puede ser muy corta cuestin de minutos o menos y que por lo tanto se necesitan sistemas para ayudar a recolectar y asimilar la informacin clnica relevante y llegar rpidamente al diagnstico o decisin teraputica. Ellos frecuentemente usan sistemas de apoyo a las decisiones de varios tipos, tales como manuales, guas de referencia, libros de texto, lineamientos clnicos, o herramientas sofisticadas basadas en computadoras. Estos sistemas son tiles porque muchas decisiones clnicas son bsicamente similares (involucran la aplicacin del mismo cuerpo del conocimiento a diferentes pacientes con la misma enfermedad). La naturaleza de la toma de decisiones clnicas promueve, al mismo tiempo que limita, el desarrollo de la prctica basada en evidencia. Por una parte, los clnicos necesitan y estn acostumbrados a trabajar con auxiliares de apoyo a las decisiones (an si no los llaman as), de manera que debe ser posible promover la prctica basada en evidencia al mejorar o reemplazar algunos de los sistemas existentes. Por otra parte, debido a la corta escala de tiempo para la toma de decisiones y el gran volumen de decisiones, la evidencia tiene que generarse tan cercanamente al sitio de la atencin como sea posible, y tiene que ser muy fcil de obtener, entender y utilizar. Los retos prcticos y logsticos de la prctica clnica basada en evidencia son considerables. En comparacin, los administradores hacen menos decisiones pero de mayor magnitud y en escalas de tiempo mayores. Las grandes decisiones administrativas pueden tardar semanas, meses o hasta aos en tomarse e implementarse y puede ser difcil incluso discernir o describir el proceso de toma de decisiones o identificar puntualmente cundo realmente se tom la decisin. Las decisiones administrativas son ms heterogneas, en el sentido que comnmente no implican la aplicacin del mismo cuerpo del conocimiento a un conjunto de circunstancias similares pero diferentes, de manera que raramente se usan lineamientos o auxiliares de apoyo a las decisiones para tomar las mismas. En cualquier caso, frecuentemente se usa la intuicin en las decisiones, lo que desafa cualquier anlisis de procedimientos basados en lineamientos. De alguna manera, las diferentes escalas de tiempo y magnitudes de las decisiones administrativas deberan facilitar la identificacin y

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uso de evidencia de investigacin en la toma de decisiones, pero la falta de lo que podra llamarse un proceso de decisin explcito e infraestructura de apoyo a las decisiones puede hacer ms difcil la promocin de la prctica administrativa basada en evidencia. Aunque las decisiones de los clnicos pueden estar restringidas por la disponibilidad de recursos u otras impuestas por las organizaciones de atencin a la salud, los clnicos generalmente tienen libertad y toman la mayora de sus decisiones individualmente. Los clnicos pueden buscar consejo de colegas y algunas decisiones se toman en grupos como reuniones mdicas, de enfermera o conferencias de casos. Sin embargo, la gran mayora de las decisiones se toman individualmente y en un contexto relativamente sin restricciones. Para los administradores, la toma de decisiones es una actividad mucho ms de grupo o de equipo. Los administradores toman la mayora de sus decisiones en conjunto con otros a travs de comits formales o grupos informales y obtener el apoyo de los dems para una decisin frecuentemente es parte clave del proceso, que involucra negociacin y construccin de consensos antes y despus de que se toma una decisin. Las decisiones administrativas tambin con frecuencia estn significativamente restringidas por los requisitos organizacionales o de sistemas ms amplios, tales como la disponibilidad de recursos, presiones en el mercado de atencin a la salud, polticas y procedimientos organizacionales y perspectivas e intereses de los interesados (stakeholders). Estos factores pueden actuar como limitaciones o incluso entrar en conflicto directo con los hallazgos de la investigacin. Debido a la naturaleza restringida, desafiada y poltica de muchas decisiones administrativas, puede ser difcil para los administradores aplicar la evidencia de la investigacin, an cuando sta est disponible. Por ltimo, los resultados de la toma de decisiones clnicas frecuentemente no siempre se reflejan en el progreso inmediato del paciente en cuestin, de manera que hay una retroalimentacin inmediata al proceso de toma de decisiones del clnico sobre los efectos de la misma. En cambio, los resultados de muchas decisiones administrativas son ms difciles de discernir, tanto por la escala de tiempo que tardan sus efectos para ser observados como por las mltiples fuentes potenciales de confusin o sesgo, que hacen ms difcil relacionar la decisin con sus efectos. En este sentido, los resultados de las decisiones clnicas pueden ser mucho ms visibles (para el tomador de decisiones y para los dems) que los resultados de las decisiones administrativas. En general, los procesos de toma de decisiones clnicas y administrativas son muy diferentes. Los desafos tcnicos para proveer a los clnicos con evidencias relevantes para apoyar su toma de decisiones pueden ser de gran magnitud, pero las ideas de la prctica basada en evidencia encajan bien con la naturaleza de esas decisiones y la forma en que se toman. Para los administradores, los desafos tcnicos para proveer la evidencia probablemente sean menores, pero la forma en que se toman las decisiones significa que hay pocos sistemas, tradiciones o procesos que pueden usarse para que la evidencia tenga impacto. Aplicacin de las ideas de la prctica basada en evidencia, en la administracin de la atencin a la salud Una vez que se han delineado las mltiples diferencias entre la prctica clnica y la administracin de la atencin a la salud, es importante explorar si y en qu grado pueden aplicarse los principios de la prctica basada en evidencia al dominio administrativo. Para este fin, discutiremos ahora la experiencia del Centro de Investigacin en Administracin de Salud (CIAS) (Center for Health Management Research, CHMR), fundado en 1992 por un consorcio de organizaciones de atencin a la salud y centros acadmicos (uno de los autores, Thomas Rundall, es codirector del Centro). El CIAS proporciona un foro en el que colaboran administradores, clnicos e investigadores, para formular preguntas de investigacin, revisar la literatura de investigacin existente y llevar a cabo nuevas investigaciones, si es necesario. Adems, en el Centro se evalan los hallazgos de investigacin y se presentan los resultados y recomendaciones a aquellos que las necesitan

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para la toma de decisiones. Esto es un ejemplo de lo que Kovner y colegas (2000) llaman cooperacin administrativa basada en evidencia. Los objetivos del Centro son: Desarrollar una agenda de investigacin en colaboracin con miembros

corporativos; Realizar proyectos de investigacin, desarrollo y evaluacin, para sus miembros

corporativos; Diseminar a los miembros corporativos los hallazgos de la investigacin en servicios

de salud; Identificar y diseminar a los miembros corporativos las innovaciones y prcticas

administrativas exitosas de otras organizaciones de atencin a la salud; e Identificar y diseminar a los miembros corporativos los hallazgos relevantes de

investigacin sobre innovaciones exitosas y prcticas administrativas de otras industrias.

TABLA 5

Membresas del Centro de Investigacin en Administracin de Salud

Organizaciones de Atencin a la Salud Miembros Acadmicos Ascensin Health-St. Louis, MO Banner Health Arizona-Phoenix,AZ Exempla Health Care-Denver, CO Catholic Health Initiatives-Denver, CO Fairview hospital and healthcare Services -

Minneapolis, MN Sharp Health Care-SanDiego, CA Summa Health System-Akron,OH Sutter health-Sacramento, CA Trinity health-Farmington Hills, MI Virginia Mason Medical Center-Seattle, WA Veternas Administration Upper Midwest

Regional Hospital and Health System-Fremento, CA

Arizona State University Northwestern University Ohio State University San Diego State University University of California at Berkeley University of California at Los Angeles University of Colorado at Denver University of Michigan University of Missouri University of North Carolina University of Pennsylvania University of Southern California University of Toronto University of Washington Virginia Commonwealth University/ Medical

College of Virginia CIAS es patrocinado por la Fundacin Nacional de la Ciencia (National Science Foundation) en su programa de Centros de Investigacin Colaborativa Industria/Universidad. El Centro tambin es apoyado por sus sistemas de salud miembros (miembros corporativos), que proporcionan recursos financieros, colaboran con el liderazgo del Centro para el establecimiento de prioridades de investigacin y ofrecen a los investigadores oportunidades de recoleccin de datos en sus diversas instalaciones de servicios de salud (vea la Tabla 5). La participacin en el Centro permite a los miembros corporativos desarrollar e implementar una agenda de investigacin enfocada en sus reas de inters y necesidad. Debido a que sirven como los sitios primarios para la investigacin del Centro (aunque el trabajo de campo tambin se lleva a cabo en otras organizaciones), los miembros tienen la oportunidad de desarrollar, probar y evaluar innovaciones, nuevas tecnologas y prcticas administrativas, as como de beneficiarse de la transferencia y replicacin temprana de nuevos conocimientos. Los resultados de los estudios del CIAS generalmente se ponen a la disposicin de un pblico ms amplio a travs de reportes publicados, artculos en revistas y otros medios, ya que los estudios se disean y reportan con la intencin de permitir la transferencia de resultados de investigacin. Por diseo, los miembros corporativos del Centro son sistemas integrados de servicios y el tema globalizador de los proyectos de investigacin y documentos comisionados del Centro consiste en las estrategias, estructuras, procesos y desempeo de sistemas de atencin a la salud integradores. El CIAS ha llevado a cabo una amplia variedad de proyectos de investigacin dirigidos a contribuir a la toma de decisiones administrativas basada en evidencia en sus sistemas de

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salud miembros. Estos proyectos incluyen temas como la evaluacin de la configuracin de organizaciones mdicas, alineacin del mdico con el sistema, el impacto de la integracin de sistemas sobre la contratacin de proveedores, y los factores clnicos y organizacionales que influyen sobre el uso de lineamientos de prctica clnica. Estos proyectos han informado a los miembros corporativos sobre temas crticos que ellos han identificado como de gran inters e importancia actual y de largo plazo. Por ejemplo, el proyecto recientemente terminado sobre la alineacin del mdico con el sistema se dise para identificar estrategias, tcticas y abordajes para alinear a los mdicos y grupos mdicos con sistemas organizados de prestacin de servicios, para aumentar el valor de los servicios de atencin a la salud para pacientes y comunidades. En este proyecto, las reas de pesquisa incluyeron la gobernanza y administracin de grupos mdicos, prcticas administrativas de la atencin, compensaciones de los mdicos, productividad, incentivos, mecanismos de rendicin de cuentas y compromiso del mdico y su identificacin con los sistemas. A travs de mltiples encuestas y visitas al lugar a profundidad, los investigadores se enfocaron en documentar los procesos subyacentes y en identificar las mejores prcticas y lecciones clave asociadas con las relaciones ms efectivas entre los mdicos y las organizaciones (Shortell, Alexander, Budetti, et al. 2001). Otras actividades del Centro incluyen la comisin de documentos para revisar y sintetizar los hallazgos de investigacin sobre tpicos selectos, realizar mesas redondas de discusin sobre temas de investigacin con representantes de los miembros corporativos y llevar a cabo conferencias de diseminacin, donde los investigadores acadmicos entregan a los miembros corporativos reportes de investigacin por escrito y verbalmente. Los hallazgos de los proyectos de investigacin y documentos comisionados del CIAS son usados por las instituciones miembros y por otras organizaciones de atencin a la salud. Muchas de las investigaciones estn diseadas para ayudar a los sistemas de prestacin de servicios integrados a entender cmo al adoptar o desarrollar estrategias administrativas como registros mdicos electrnicos, organizaciones de mdicos y hospitales y administracin de cadenas de suministro mejorarn la posicin de la organizacin en un entorno competitivo. Sin embargo, tambin se debe poner atencin en la implementacin y evaluacin de las innovaciones administrativas, con el fin de proporcionar gua operacional a los lderes y administradores del sistema. La experiencia del CIAS sugiere que es posible conjuntar a los administradores y organizaciones de atencin a la salud con los investigadores para desarrollar y lograr una agenda de investigacin y en ese proceso tambin atender algunas caractersticas del dominio administrativo en las reas de cultura, investigacin y evidencia, y toma de decisiones que se resumieron en la Tabla 4. Adelante se muestran algunas de las lecciones aprendidas en el CIAS. Construccin de una cultura basada en evidencia En primer lugar, la organizacin debe de promover una cultura de aprendizaje a travs de la investigacin. Sin esto, los esfuerzos para proveer a los administradores con evidencia de investigacin til muy probablemente resulten en frustracin. La evidencia de investigacin es ms probable que se utilice en las organizaciones que tienen una cultura que apoye y aliente la innovacin, experimentacin, recoleccin y anlisis de datos y el desarrollo de habilidades de evaluacin crtica entre los administradores. En organizaciones de este tipo que creemos son muy pocas los administradores revisan rutinariamente los hallazgos de estudios de investigacin y sntesis de investigacin relevantes antes de tomar decisiones importantes. Obtencin de la evidencia La naturaleza compleja, heterognea y no estructurada de la literatura de la investigacin ya se ha comentado, pero an as la organizacin puede dar varios pasos para producir la

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evidencia necesaria para los tomadores de decisiones administrativas en el momento en que lo necesitan. En primer lugar, debe tenerse gran cuidado para especificar la pregunta de investigacin de tal manera que garantice que los resultados estn orientados a la accin. Las preguntas de investigacin que se enfocan en preguntas administrativas especficas tienen mayor probabilidad de producir resultados que conducirn a acciones administrativas que las preguntas de investigacin demasiado amplias o vagas. Por esto, es esencial que los administradores intervengan en la formulacin de preguntas de investigacin, De manera ideal, los administradores deben trabajar en colaboracin con los investigadores acadmicos para formular las preguntas de investigacin, cuidando de no formular las preguntas en trminos abstractos. Aunque frecuentemente los argumentos tericos son tiles para lograr un mayor entendimiento de los problemas administrativos, es ms probable que los resultados sean utilizados si la investigacin se conceptualiza pensando en responder a una pregunta prctica que los administradores necesitan responder. En segundo lugar, las preguntas seleccionadas debes ser importantes para la organizacin. Ciertas preguntas operativas (e.g., si parte de la remuneracin de los mdicos de atencin primaria de un hospital se condiciona a su productividad, disminuirn significativamente los tiempos de espera para las citas de los pacientes?) son adecuadas para un abordaje de toma de decisiones basada en evidencia. Pero las preguntas estratgicas (e.g., la contratacin de servicios de atencin primaria por parte del hospital, producir ganancias financieras netas en los siguientes diez aos?) son particularmente apropiadas, ya que la importancia de las preguntas para la viabilidad de la organizacin aumenta la probabilidad de que la investigacin sea utilizada para la toma de decisiones. El cambio de la forma en que se toman las decisiones No es realista esperar que los procesos de toma de decisiones administrativas se rediseen con base a las prioridades o procesos de investigacin. Ms bien, los sistemas de investigacin y sus productos deben disearse para adaptarse a la forma en que la organizacin de atencin a la salud toma las decisiones. Primero, cuando se formula la pregunta de investigacin, el tiempo en que estarn disponibles los resultados debe de coincidir con el tiempo en que la administracin debe tomar la decisin. Obviamente, si las circunstancias dictan que la administracin debe tomar la decisin antes de que la investigacin haya terminado, la investigacin no ser utilizada. Se debe pensar en determinar cul es el perodo de tiempo probable para la toma de decisiones sobre un asunto determinado, los niveles de precisin y detalle que se requieren en la investigacin y el tiempo que tardar en completarse la investigacin. En segundo lugar, los resultados de la investigacin deben resumirse sucintamente y transmitirse a los administradores en formas que sean fciles de usar. Las demandas del tiempo de los administradores de atencin a la salud nunca han sido mayores y es poco probable que lean largos reportes de investigacin o que hagan el esfuerzo para discernir los hallazgos principales de los menos importantes, aunque sean interesantes. Los administradores utilizarn un resumen de investigacin orientado a la accin. Tal resumen debe incluir la respuesta de investigacin, el lugar en que se llev a cabo, el mtodo de recoleccin de datos primarios, el mtodo usado para compilar y revisar la investigacin existente sobre el tema, el tipo de anlisis de datos, los resultados principales, las conclusiones del autor con respecto a la pregunta de investigacin y las implicaciones para la toma de decisiones administrativas. Si bien se debe tener cierta cautela, los que escriban el reporte y el resumen deben tener en cuenta que los administradores necesitan tomar sus decisiones con base en la mejor evidencia disponible. Proponer mayor investigaciones antes de tomar una decisin puede ser apropiado bajo ciertas circunstancias, pero usualmente un resumen de investigacin debe describir las implicaciones para las decisiones pendientes, con base en la evidencia de investigacin existente.

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En tercer lugar, se requiere un gran esfuerzo para comunicar los resultados de investigacin amplia e intensamente a travs de la organizacin, integrndolos en la forma en que se hacen las cosas. Los resultados de investigacin slo sern usados si los tomadores de decisiones saben de ellos y los entienden, en el momento en que toman la decisin. Se requieren mltiples sistemas redundantes para garantizar que los resultados de investigacin se diseminen a travs de una organizacin. Estos sistemas incluyen el uso de un canal para llevar los resultados de investigacin generados por el Centro hasta la organizacin; generacin de informes y resmenes de investigacin que puedan distribuirse fcilmente por correo y/o correo electrnico a los tomadores de decisiones organizacionales; uso de un sitio Web para ofrecer un recurso accesible y consolidado para la toma de decisiones basada en evidencia; y publicacin de proyectos de investigacin en revistas acadmicas y profesionales respetadas. El Desarrollo Futuro de la Administracin Basada en Evidencia en la Atencin a la Salud Ciertamente existe un amplio campo para hacer mejor uso de la evidencia de investigacin cuando se toma la decisin de cmo organizar, estructurar, proveer o financiar los servicios de salud. Los administradores y formuladores de polticas se meten en arenas movedizas si argumentan que los principios de la atencin a la salud basada en evidencia que han auspiciado con tanto entusiasmo para la prctica clnica no se aplican a ellos. Sin embargo, la prctica clnica y la administrativa son muy diferentes, de tal manera que la implementacin de la prctica basada en evidencia en la administracin de la atencin a la salud es poco probable que siga el modelo clnico establecido, que de cualquier forma no es tan directamente aplicable como pareciera a primera vista (Nutley y Davies, 2000). Las agencias gubernamentales, organizaciones de atencin a la salud, agencias que financia la investigacin, centros acadmicos involucrados en la enseanza y la investigacin de polticas y administracin de la salud y las asociaciones profesionales de administradores de atencin a la salud, han jugado cierto papel en esta transicin hacia la prctica administrativa basada en evidencia. Para que la evidencia tenga un papel mayor en la toma de decisiones de los administradores, ser necesario cambiar las actitudes de los administradores con respecto a la evidencia y el proceso de investigacin. Necesitamos lograr que los administradores estn ms concientes de la investigacin, ms interesados en realizar o participar en la investigacin, y mejor preparados para entender y actuar con base en los resultados de investigacin. Este tipo de cambio cultural y de actitud es poco probable que ocurra rpidamente, pero no es difcil identificar varias acciones que ayudaran a promoverlo, lo que ya est ocurriendo en algunos lugares (Lomas 2000). Por ejemplo, las organizaciones de atencin a la salud podran capacitar a los administradores en mtodos de investigacin, evaluacin crtica y acceder a la literatura de investigacin. Las organizaciones podran aportar recursos y apoyo para que los administradores realicen o participen en investigaciones en sus propias instituciones. Tambin podran ofrecer ms oportunidades a los administradores para obtener postgrados y promover el estudio de dichos programas acadmicos en sus polticas de personal y estructuras de carrera profesional, as como aumentar el enfoque de la investigacin y prctica basada en evidencia en los programas existentes. Conjuntamente, los centros acadmicos y las organizaciones de atencin a la salud podran establecer puestos laborales adjuntos o de visita, transferencias temporales, estancias acadmicas y otros mecanismos, con el fin de que los administradores se involucren por largo plazo en la investigacin y poner a los investigadores en administracin de la salud en contacto directo con la administracin de la atencin a la salud. Tambin podran colaborar para establecer organizaciones como CIAS que promuevan el desarrollo de la prctica basada en la evidencia. Estas medidas empezaran a reducir la brecha entre la investigacin y la prctica en la administracin de atencin a la salud y a crear una cultura de mayor apoyo de la prctica basada en la evidencia.

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Sin embargo, la implementacin de la prctica administrativa basada en evidencia tambin es probable que requiera de cambios guiados por el gobierno o de todo el sistema y mayor inversin en la infraestructura y diseminacin de la investigacin. Estos pasos pueden ayudar a garantizar que se lleve a cabo un programa de investigacin en administracin de atencin a la salud coherente, relacionado con las necesidades, y que los resultados se administren y diseminen de tal manera que se maximice su adopcin. Por ejemplo, las organizaciones financiadoras pudieran desarrollar abordajes ms vigorosos enfocados en la prctica, con el fin de evaluar las necesidades de investigacin. Tambin podran colaborar ms estrechamente en la planeacin de la investigacin que comisionan, financiar ms proyectos de investigacin secundaria dirigidos a sintetizar el conocimiento de investigacin existente e invertir ms en la diseminacin de los hallazgos. Ya sea a travs de la infraestructura de diseminacin existente (como las revistas y nuevas organizaciones como la Colaboracin Cochrane) o a travs de nuevos canales de comunicacin, es necesario presentar los resultados de investigacin en reportes de evidencia que sean simples, claros, accesibles y ampliamente disponibles. Las revistas de administracin de salud de la academia y de la prctica podran colaborar para presentar los hallazgos de investigacin en un formato accesible para los administradores y en revistas que leen los administradores. Las organizaciones de atencin a la salud podran invertir ms en sus sistemas de administracin del conocimiento local para los administradores, con mejor acceso a bibliotecas, ms recursos de informacin y mayor apoyo profesional para la toma de decisiones administrativas. Estos cambios no slo crearan un ncleo de administradores de atencin a la salud ms capaces y dispuestos a utilizar la evidencia en su propia toma de decisiones y as contribuir al mejoramiento de la calidad de la administracin de la atencin a la salud. Esto tambin hara que los administradores estn mejor capacitados para enfrentar las complejidades de la prctica clnica y apoyar el desarrollo ms amplio de la atencin a la salud basada en evidencia. A largo plazo, seguramente los intereses de todos los beneficiarios del sistema de atencin a la salud tendrn procesos mejorados, ms basados en evidencia, para la toma de decisiones administrativas y el desarrollo de las polticas de atencin a la salud. REFERENCIAS

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Acknowledgments: Our thanks to Chris Ham, Stephen Shortell, Jonathan Lomas, Anthony Kovner and two anonymous reviewers for many constructive suggestions for improvement on earlier drafts of this paper. At the time of writing, Kieran Walshe was a Harkness Fellow in Health Policy at the University of California at Berkeley. He was supported by the Commonwealth Fund, a New York City-based private independent foundation. The views presented here are those of the authors and nor necessarily those of the Commonwealth Fund, its director, officers, or staff.

Address correspondence to: Kieran Walshe, Senior Research Fellow, Health Services Management Centre, University of Birmingham, Park House, 40 Edgbaston Park Road, Birmingham B15 2RT, United Kingdom (e-mail: k.m.j.walshe@ bham.ac.uk).