10 1 2561 ค ำน ำ - forensicchula.net

วารสารนตเวชศาสตร ปท 10 ฉบบท 1 มกราคม – มถนายน 2561

ค ำน ำ

นตวทยาศาสตรยงคงเปนงานซงมการขยายขอบเขตงานไปอยางกวางขวาง มการวจยคนควาหาองค

ความรใหม การพฒนาเครองมอและวธการพสจนวเคราะหททนสมยและมประสทธภาพมากยงขน เพอน า

ความรและเทคโนโลยเหลานนมาใชชวยตอบค าถามทเกดขนในกระบวนการยตธรรม เพอใหความเปน

ธรรมกบทกฝายทเกยวของในสงคม

ส าหรบประเทศไทยนตวทยาศาสตรถกบรรจอยในยทธศาสตรชาต ดานการปรบสมดลและพฒนา

ระบบการบรหารจดการภาครฐ ขอ 8.2 ทระบ “การรวบรวมและการพสจนพยานหลกฐานเปนไปตาม

มาตรฐานสากล โดยตองใชประโยชนจากนตวทยาศาสตรและศาสตรอน ๆ และจดใหมบรการทางดานนต

วทยาศาสตรเพอใหประชาชนไดรบบรการในการพสจนขอเทจจรงอยางมทางเลอก อ านวยความยตธรรม

อยางมประสทธภาพ ไมเลอกปฏบต มความโปรงใส และประชาชนเขาถงกระบวนการยตธรรมได

โดยสะดวก รวดเรว” ดงนนเปนหนาทของบคลากรทปฏบตงานในดานนตวทยาศาสตรตองรวมมอชวยกน

พฒนางานใหสอดคลองกบแผนยทธศาสตรดงกลาว


~ 2 ~

วตถประสงค

วารสารนตเวชศาสตร เปนวารสารของภาควชานตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย มวตถประสงคในการจดท าวารสาร ไดแก

1. เพอเผยแพรความรทางนตเวชศาสตร นตวทยาศาสตร กฎหมาย จรยธรรมและปรชญา

2. เปนสอกลางในการเผยแพรแนวความคดสรางสรรค ทมประโยชนตอสงคมอยางมเหตผล

3. เพอพฒนามาตรฐานทางวชาชพนตเวชศาสตร และนตวทยาศาสตร

4. เพอพฒนารปแบบของกระบวนการยตธรรมของประเทศไทยใหเปนทยอมรบในระดบสากล

5. เปนสอกลางในการเผยแพรผลงานวจยของแพทยประจ าบาน นสต นกศกษาและนกวจย

คณะผจดท ำ/กองบรรณำธกำร

1. ผศ.นพ.ณฐ ตนศรสวสด บรรณาธการ

2. รศ.นพ.กรเกยรต วงศไพศาลสน

3. ผศ.นพ.อดมศกด หนวจตร

4. อ.นพ.ธรโชต จองสกล

5. อ.นพ.ภาณวฒน ชตวงศ

6. อ.นพ.ปองพล ไตรเทพชนะภย

7. อ.นพ.กรวก มศลปวกกย

วำรสำรออนไลน

http://www.forensicchula.net

http://www.forensicchula.net/


สำรบำญ

Original article

- Enterobiasis ในเดกนกเรยนโรงเรยนวดวงอทก 5

- Echinostoma miyagawai จากล าไสเปดทพบในจงหวดพษณโลก 11

- การตรวจคราบเลอดปนเปอนบนกลองจลทรรศนทใชในหองเรยนปฏบตการเทคนคการแพทย 18

Miscellaneous

- การยนยนความใชไดในวธตรวจวเคราะหนตพษวทยา 26

- ขอแนะน าในการเขยนใบรบรองแพทย 42


~ 4 ~

ภำพปก

ชอภำพ Allegory of Vanity

ศลปน Antonio de Pereda

สถำนท Kunsthistorisches Museum, Vienna, Austria

ทมำ https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Antonio_de_Pereda_-_Allegory_of_Vanity_-_Google_Art_Project.jpg

กำรสงบทควำม

วารสารนตเวชศาสตรเปนวารสารรายสเดอน รบเผยแพรผลงานทเกยวของทางนตเวช

ศาสตร นตวทยาศาสตร กฎหมาย จรยธรรมและปรชญา โดยใหสงผลงานตพมพในกระดาษขนาด A4

หรอไฟลขอมลในสอบนทก หรอจดหมายอเลกทรอนกส

ผลงานทสงเพอตพมพสามารถใชไดทงภาษาไทย และภาษาองกฤษ โดยไมจ ากดรปแบบ ไมวาจะเปนบทความแสดงความคดเหน งานวจยนพนธตนฉบบ รายงานผปวย และงานในรปแบบอน ๆ

ใหระบชอเรอง ชอผวจยหรอผเขยนผลงาน และสงผลงานไดท

ผศ.นพ.ณฐ ตนศรสวสด

ภาควชานตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ถ.พระราม4 เขตปทมวน กทม.10330

หรอท e-mail: [email protected]

mailto:[email protected]


Enterobiasis ในเดกนกเรยนโรงเรยนวดวงอทก จงหวดพษณโลก จำกโครงกำรเทคนค

กำรแพทยชมชนของภำควชำเทคนคกำรแพทย คณะสหเวชศำสตร มหำวทยำลยนเรศวร

เรงวทย บญโยม*

นภาพร อภรฐเมธกล*

แสงชบ นทวรนารถ*

บทคดยอ

Enterobiasis เกดจากการตดเชอพยาธเขมหมด Enterobius vermicularis ซงวตถประสงคของ

การศกษานเพอหาความชกของการตดเชอพยาธเขมหมดในเดกนกเรยนโรงเรยนวดวงอทก จงหวดพษณโลก

ซงพบการตดเชอพยาธน 6.02% (583) ซงพบการตดเชอในเดกหญงมากกวาในเดกชาย ผลการศกษาชใหเหน

วาการตดเชอพยาธเขมหมดเปนอกหนงโรคตดเชอปรสตทส าคญของพนทน

Abstract

Enterobiasis is responsible for Enterobius vermicularis (Pinworm) infection. This study was

carried out to determine the prevalence of pin worm infection in school children in Wang-E-Tok school,

Phitsanulok province. Total specimens were collected and examined for pin worm egg by scotch tape

technique. The result indicated that the overall infection rate was 6.02 %(5/83). The infection was found

higher in girl than that of boy. This indicates that enterobiasis is a crucial parasitic infection in studied

area.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก


~ 6 ~

บทน ำ

Enterobiasis หรอ Oxyuriasis เปนโรคตดเชอหนอนพยาธทมสาเหตจากพยาธเขมหมด Enterobius

vermicularis มกพบโรคนในเดกมากกวาผใหญ โดยเฉพาะอยางยงเดกทอยรวมกนในสถานเลยงเดกและใน

โรงเรยน อาการแสดงของการตดเชอพยาธนคอ การคนรอบรทวารและชองคลอดเกดจากการเคลอนไหว

ของพยาธเขมหมดตวเมยออกมาจากทอยเพอวางไขบรเวณทวารหนก ผปวยจะมอาการคนรนแรง และการ

คนจากการออกมายงบรเวณทจะวางไขจะรบกวนการนอนของเดกท าใหผปวยรสกหงดหงด ถาผปวยเกาจะ

ท าใหตดเชอแบคทเรยจากการเกาได นอกจากนอาจพบหนอนตวกลมกระจายไปยงบรเวณชองคลอด ท าให

เกดการตดเชอทางระบบทางเดนปสสาวะ และพยาธอาจบกรกไปทไสตงท าใหเกดอาการคลายเปนไสตง

อกเสบ รวมกบมการอาเจยน ปวดทอง และเบออาหาร1

ต าบลวงอทก เปนต าบลทอยในเขตอ าเภอบางระก า จงหวดพษณโลก มจ านวน 10 หมบาน ซงม

แมน ายมไหลผานเปนทราบลมมแมน ายมไหลผานกลางหมบานระหวางหมท 1,2,3,7,9 และ10 ส าหรบเขต

พนททศเหนอ ตดตอกบ ต าบลบางระก า และทศใต ตดตอกบ ต าบลบอทอง ต าบลก าแพงดนและอ าเภอสาม

งาม สวนทศตะวนออก ตดตอกบ ต าบลวดพรก ต าบลงวงามและ อ าเภอเมอง ดานทศตะวนตก ตดตอกบ

ต าบลปลกแรดและต าบลบางระก า2 (ภาพ1)

ภำพ1 ทตงของต าบลวงอทก จงหวดพษณโลก

ทมำ: http://bkh.plkhealth.go.th/bk_datacenter/data.php 2

http://bkh.plkhealth.go.th/bk_datacenter/data.php


วตถประสงคของการศกษานเพอหาอตราการตดเชอพยาธเขมหมดดวยวธ scotch tape ทโรงเรยนวด

วงอทก เพอทราบอตราการตดเชอและปจจยทกอใหเกดการตดเชอพยาธน เพอเปนแนวทางในการใหความร

และรกษารวมทงปองกนการตดพยาธนในเดกนกเรยนตอไป

วธกำรศกษำ

การศกษานเปนสวนหนงของกจกรรมออกบรการชมชนในรายวชาเทคนคการแพทยชมชนของ

ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศสาตร มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก ด าเนนการในวนท 8 ธนวาคม

พ.ศ. 2560 ณ โรงเรยนวดวงอทกโดยนกเรยนจะไดรบการตรวจพยาธเขมหมดดวยวธ Scotch tape จ านวน

ทงหมด 83 คน โดยเปนนกเรยนหญงจ านวน 42 คนและชายจ านวน 41 คน หลงจากการตรวจจะมการแจง

ผลกลบไปยงครเพอประสานงานกบผปกครองนกเรยนเพอน าเดกนกเรยนทตรวจพบไขพยาธเขมหมดไปรบ

ยาทโรงพยาบาลสงเรมสขภาพประจ าต าบลตอไป1

ผลกำรศกษำ

จากการตรวจพยาธเขมหมดในโรงเรยนแหงน พบเดกนกเรยนมการตดเชอพยาธเขมหมด 6.02%

(5/83) โดยเปนนกเรยนหญงและชายเปน 2.44% (1/41) และ 9.52% (4/42) ตามล าดบ (ภาพ2)

ภำพ2 ไขพยาธเขมหมดทตรวจดวยวธ Scotch tape ของเดกนกเรยนโรงเรยนวดวงอทก จงหวดพษณโลก


~ 8 ~

สรปและวจำรณผลกำรศกษำ

การศกษานผวจยพบความชกของการตดเชอ 6.02% ในขณะทการศกษาพยาธชนดเดยวกนนใน

จงหวดพษณโลกพบการระบาดทโรงเรยนวดกรบพวง,วงวาร,สกดน ามน, และเสาหนท 15.6, 13.9, 12.0และ

19.3 % ตามล าดบ3 เนองจากพยาธนมคนเปนโฮสตถาวร(definitive host)และมการตดตอไดหลายทางทงจาก

การเกากนอนเนองมาจากการทพยาธตวเมยออกมาไขบรเวณรทวารหนก ซงไขพยาธทมกาวเหนยวจะตดไป

กบเลบเมอเดกอมนวหรอจบสงของจะเปนทางแพรกระจายพยาธไปยงผอยรอบขาง นอกจากนการอย

รวมกนและใชสงของรวมกนยงเปนแหลงทสามารถท าใหพยาธตดตอไปยงบคคลอนไดอกดวย ดงนนการ

ตรวจพยาธนในชมชนมความส าคญอยางยงเนองจากจะท าใหครและผปกครองทราบสถานะการตดเชอ

พยาธนและท าการรกษาเพอปองกนการแพรกระจายพยาธไปยงผอน ซงภาควชาเทคนคการแพทย

มหาวทยาลยนเรศวรไดเลงเหนถงความส าคญของการแพรกระจายของพยาธนในเดกเลกจงมการจด

โครงการตรวจพยาธชนดนในชมชนเนองจากการศกษาทผานมาโรงเรยนและศนยพฒนาเดกเลก โดยรอบ

มหาวทยาลยพบอตราการตดเชอ 6.48 % (25/386) จงเกดเปนโครงการใหบรการตรวจพยาธในรายวชาน ซง

ผลการตรวจในครงนมอตราการตดเชอใกลเคยงกบการศกษาในกอนหนาน4-8

การตรวจหาพยาธเขมหมดในสถานททเดกนกเรยนอยกนอยางหนาแนนและมการใชสงของ

รวมกนนนมความส าคญและควรทเดกจะตองไดรบการตรวจทกปเพอเดกจะไดรบการรกษาอยางทนทวงท

เพอตดวงจรชวตพยาธไมใหแพรกระจายไปสบคคลขางเคยง ดงนนสถานศกษาควรมความรวมมอกบ

สถานศกษาระดบอดมศกษาทมความพรอมและสถานบรการสาธารณสขระดบชมชนเพอท าการตรวจและ

รกษาพยาธชนดน แตเนองจากขอจ ากดในดานงบประมาณและเวลาในการศกษาครงนท าใหผวจยท าการ

ตรวจพยาธไดครงเดยวหากท าการตรวจซ าจะสามารถทราบอตราการตดเชอทแทจรงไดเนองจากการตรวจ

ซ าจะสามารถเพมโอกาสในการหาผตดเชอไดเพมขนถง 90% เมอท าการตรวจซ าสามครง และ 99% เมอ

ตรวจซ า 5 ครง นอกจากนการเตรยมเดกนกเรยนกอนรบการตรวจพยาธเขมหมดควรไดรบค าแนะน าใหงด

การอาบน าในวนทรบการตรวจเนองจากการอาบน าจะท าใหตรวจพบพยาธเขมหมดไดนอยลง1, 4-7

จากการตรวจหาพยาธเขมหมดในเดกนกเรยนโรงเรยนวดวงอทกทผานมาพบวามการตด

เชอพยาธ 2% ในป 2556 แตการศกษาในครงนพบการตดเชอในสถานศกษาเดยวกนมอตราการตดเชอ 6.02

% ท าใหบคลากรภาควชาเทคนคการแพทยเลงเหนถงความส าคญของการตรวจพยาธน ภาควชาเทคนค

การแพทย มหาวทยาลยนเรศวรจงไดมการประสานงานกบเจาหนาทในโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล


วงอทกและคณาจารยโรงเรยนวดวงอทกเพอใหบรการตรวจพยาธนเพอเปนการคดกรองเดกทตดเชอพยาธ

ดงกลาวใหไดรบการรกษาอนจะเปนการปองกนการแพรกระจายของพยาธรวมทงนสตทท ากจกรรมการ

ตรวจพยาธเขมหมดรนทผานมาไดเคยมการใหความรเรองพยาธเขมหมดกบคร อาจารย เจาหนาทและ

ผปกครองของเดกนกเรยนโรงเรยนแหงนจงท าใหการศกษาในครงนไดความรวมมอเปนอยางดเนองจากผท

เกยวของกบนกเรยนไดเลงเหนถงความส าคญและผลเสยของการตดเชอพยาธนจากกจกรรมการใหความร

เกยวกบพยาธเขมหมดของนสตรนพทเคยน าเสนอตอเดกนกเรยน คณาจารยและผปกครองเดกนกเรยนกอน

หนานแลว5-7 ดงนนการตรวจพยาธเขมหมดในโรงเรยนแหงนรวมทงการใหความรเกยวกบพยาธนกบบคคล

ทเกยวของจงยงคงมความส าคญและท าการตรวจตอไปเนองจากมการตรวจพบพยาธนในชมชนแหงนอย

อยางตอเนอง

กตตกรรมประกำศ

ผวจยขอขอบคณ คณปราถนา มลค า พยาบาลวชาชพโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลวงอทกและเจาหนาท

อาสาสมครสาธารณสขประจ าหมบานในการอ านวยความสะดวกในการส ารวจพนท ขอขอบคณคณาจารยโรงเรยนวด

วงอทกทอ านวยความสะดวกและจดเตรยมรายชอรวมทงควบคมการเกบตวอยางใหด าเนนไปดวยด ขอขอบคณเดกนกเรยน

ทใหความรวมมอในการเกบตวอยางและขอขอบคณ ดร. นพดล จ ารญ และ ดร. อรญญา จระวรยกลและนสตสาขาเทคนค

การแพทยชนปท 4 ในการตรวจตวอยางทเกบจากชมชนและขอขอบคณเจาหนาทหองปฏบตการภาควชาเทคนคการแพทย

มหาวทยาลยนเรศวรทในการอ านวยความสะดวกในการเบกจายวสดอปกรณในการศกษาน

References

1. แสงชย นทวรนารถ, อภนนท ลมมงคล, อรนช แสนพล และคณะ. ความชกของการตดเชอ Enterobius vermicularis ใน

นกเรยนชาวเขาเผามง โรงเรยนบานน าจวง อ.ชาตตระการ จ.พษณโลก.วารสารเทคนคการแพทยเชยงใหม 2551; 41(1):

46-50

2. โรงพยาบาลบางระก า. [สบคนเมอ 19 ธนวาคม พ.ศ. 2560 สบคนจากhttp://bkh.plkhealth.go.th/bk_datacenter/data.php

3. Polseela R, Vitta A. Prevalence of intestinal parasitic infection among schoolchildren in Phitsanulok province, northern

Thailand. Asian Pac J Trop Dis 2015; 5(7): 539-42.

4. Nateeworanart S, Vitta A, Pimolsri U. Egg positive rate of Enterobius vermicularis in children in a rural area of Phichit

provinve, Thailand.Southeast Asian J Trop Med Public Health 2007; 38(suppl1): 40-2


~ 10 ~

5. วรลกษณ สายตางใจ, ววรรธนา ฤทธเทพ, วรศรา พรามจร และคณะ. ความชกการตดเชอพยาธเขมหมดในเดกนกเรยน

โรงเรยนวดวงอทก จงหวดพษณโลก. วารสารนตเวชศาสตร 2556; 5(2): 164-9

6.เรงวทย บญโยม, แสงชย นทวรนารถ, ปราถนา มลค า และคณะ. เทคนคการแพทยชมชนจากทฤษฏสการปฏบตจรงใน

ชมชน วารสารนตเวชศาสตร 2559; 8(1): 55-8

7. แสงชย นทวรนารถ. ความคดเหนของนสตชนปท4 สาขาเทคนคการแพทย มหาวทยาลยนเรศวรตอการใหบรการตรวจ

พยาธเขมหมดในรายวชาเทคนคการแพทยชมชน. วารสารนตเวชศาสตร 2556; 5(3): 185-8

8. ภาสรย เหมะธลน, อมรรตน พจนา. ความชกของการตดเชอ Enterobius vermicularis ในเดกนกเรยนของโรงเรยน

โดยรอบมาหวทยาลยนเรศวร จงหวดพษณโลก. รายงานภาคนพนธระดบปรญญาตร ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวช

ศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร. 2558


Echinostoma miyagawai จำกล ำไสเปดทพบในจงหวดพษณโลก

Echinostoma miyagawai from duck intestinal in Phitsanulok province, Thailand

ทวาวรรณ หงษสบสาม*

สดารตน ศรวชย*

แสงชย นทวรนารถ**

บทคดยอ

การศกษาชนดของพยาธใบไมในล าไสเปดทผานมาในประเทศสวนใหญพบพยาธ Echinostoma

revolutum และ Hypoderaeum conoideum แตในการศกษานผวจยพบพยาธใบไม Echinostoma miyagawai

ซงพจารณาจากแผงหนามทคอและลกษณะของอณฑะ ดงนนรายงานนจงเปนการรายงานพบ E. miyagawai

ครงแรกในจงหวดพษณโลก ประเทศไทย

Abstract

From previous studies, Echinostoma revolutum and Hypoderaeum conoideum are reported in

Thailand. However in this study, we identified a medium trematode as Echinostoma miyagawai from its

characteristic of collar spines and testes and this is the first report of E. miyagawai in Phitsanulok

province, Thailand.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* นสตสาขาเทคนคการแพทย ชนปท4 ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก

** ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก


~ 12 ~

บทน ำ

ในธรรมชาตเปดและสตวปกเปน definitive host ของพยาธใบไมขนาดกลาง (medium sized

trematode) ซงพยาธใบไมในกลมนพบรายงานการตดเชอในคนเชนเดยวกน(1-4) โดยพยาธและอาการทเกด

จากพยาธกลมนในหนทดลองพบการขยายขนาดของล าไสและ villi บรเวณลาไสเลกถกท าลาย อกทงม

globlet cell จ านวนมากขน (proliferative of globlet cells) มการขยายของตอมน าเหลองและพบ fibroblasts

เพมจ านวนมากขน ยงไปกวานนหน hamster ทถกท าใหตดเชอดวย E. trivolvis ยงพบพยาธสภาพเพมเตมคอ

มการขยายของชนกลามเนอในชน submucosa เกดเปนภาวะ hypertrophic น าหนกหนลดลงและเมอมการ

ตรวจตบของหนทดลองพบวามการบกรกของหนอนพยาธและตรวจพบไขของหนอนพยาธอกดวย (5) และ

จากการศกษาการตดเชอหนอนพยาธ E. hortense ในสนขพบวาสนขมการอกเสบของล าไสอยางรนแรง

(severe enteritis) และมการตดเชอทชน mucosa ของล าไสเลก (6) และจากการทดลองในไกทถกท าใหตด

เชอ E. caproni พบพยาธสภาพคอ villi มลกษณะบมคลาย nipple-like plug with circular dimpling (5)

นอกเหนอจากการตดเชอ Echinostoma spp. ทกอใหเกดโรคในสตวแลวยงพบวาการตดเชอพยาธ

กลมนกอใหเกดโรคในคนไดอกดวย จากการรายงานการตดเชอ E. hortense ในผปวย 2 รายทประเทศเกาหล

พบวา ผปวยชายอาย 38 ป มประวตการรบประทานปลาดบ และผปวยชายอาย 20 ป มประวตการ

รบประทานปลาดบและซาลาแมนเดอรดบ มการตรวจพบ Echinostoma egg ทงสองราย และพบวาผปวยทง

2 รายมอาการทองเสยและจากการตรวจทางโลหตวทยาของผปวยชายอาย 20 ปพบวา มเมดเลอดขาวชนด

eosinophil สงขน คดเปนรอยละ 22 (7) และจากการรายงานการตดเชอ พยาธกลม E. hortense ในผปวยชาย

อาย 55 ปทประเทศเกาหลเชนเดยวกนพบวาผปวยมอาการ ปวดทองบรเวณ epigastric และ lower abdominal

นาหนกลด อาเจยนเปนเลอดและมภาวะซด (anemia) (5) นอกจากนยงพบวามการตดเชอ Echinostoma spp

ในประเทศจน (8) อนเดย (9) บราซล (10) แอฟรกา (11) กมพชา (13) รวมทงประเทศไทย (14)

ส าหรบวตถประสงคของการศกษานกเพอรายงานการพบพยาธใบไมล าไสขนาดกลาง Echinostoma

miyagawai ในล าไสเปดในโรงฆาสตวปกแหงหนงทจงหวดพษณโลก


วธกำรศกษำ

สถานทในการเกบตวอยาง

พยาธระยะตวเตมวยจากล าไสเปดถกเกบตงแตบรเวณล าไสเลกสวนตน (duodenum) จนถงล าไส

ใหญสวนทวารรวม (cloaca) โดยจะใชเปดเทศและเปดไลทงทไดจากโรงฆาสตวปกแหงหนงซงเปดทได

เปนเปดทเลยงในพนทต าบลบานกราง บานคลองและไผขอดอน อ าเภอเมอง จงหวดพษณโลก

1. กำรหำพยำธตวเตมวย

1.1 น าล าไสเปดแตละตวมาแผออกโดยใชกรรไกรตดตามความยาวของล าไส ซงขนตอนนอาจพบ

พยาธเกาะอยบรเวณผนงดานในของล าไส โดยเลอกพยาธทมชวต ซงจะมสแดงอมชมพ มขนาด 8 × 1.5

มลลเมตร

1.2 น าล าไสไปตกตะกอนใน sedimentation jar โดยเตมนาเกลอ normal saline ลงไป (ประมาณ ¾

ของ sedimentation jar)

1.3 ใช forceps คบไสเปดทผาแลวลงไปแกวงในนาเกลอเพอใหพยาธหลดออกมา และตงทงไวอยาง

นอย 10 นาทเพอใหตกตะกอน แลวเทน าสวนบนทง แลวเตมน าเกลอลงไปอกครง ท าซ าจนน าสวนบนใส

ประมาณ 2-3 ครง

1.4 เทตะกอนสวนลางทตองการหาพยาธลงในจานเพาะเชอ แลวน าไปวางบนกระดาษสด าเพอหา

หนอนพยาธ โดยเลอกพยาธทมชวต ซงจะมสแดงอมชมพดงทกลาวไปขางตน

1.5 น าพยาธทเกบไดไปตรงสภาพดวย neutral buffer formalin (NBF) เขมขนรอยละ 10 เพอปองกน

การเกดเอนไซมยอยเนอเยอตวเอง (autolysis)

1.6 น าหนอนพยาธไปยอมส carmine เพอยนยนชนดของพยาธจากรปรางภายนอกและอวยวะ

ภายในของพยาธตวอยาง


~ 14 ~

2. กำรยอมสเพอยนยนชนดของพยำธดวยส carmine

2.1 เตรยมชนเนอเพอการตรวจ (Preparation of tissue) กดหนอนพยาธใบไมใหแบนดวยกระจกปดสไลดถา

มขนาดใหญ แตถามขนาดเลกไมตองกดหนอนพยาธตวอยาง หลงจากนนใชยางวงรดสไลดทปลายทง 2 ขาง

2.2 ยอมส (Staining) น าหนอนพยาธมายอมดวยส carmine ตงทงไวอยางนอย 1 ชวโมง โดยส carmine จะ

ท าใหหนอนพยาธตดสชมพคอนขางแดง ซงอวยวะภายในของหนอนพยาธ เชน ล าไส (intestine), ตอมไข

แดง (vitelline gland), อณฑะ (testis), และรงไข (ovary) จะยอมตดสแดงเขม ส าหรบหนาม (spine) บนตว

หนอน พยาธจะตดสคอนขางจาง

2.3 ลางสสวนเกนออก (Decolorization) โดยแชใน ethanol เขมขนรอยละ 70 จ านวน 2 ครง และ acid-

ethanol (HCl เขมขนรอยละ 0.5 – 1) ใน ethanol เขมขนรอยละ 70 จากนนลางหนอนพยาธดวย ethanol

เขมขนรอยละ 70 2-3 ครง เพอขจดกรดออกใหหมด

2.4 กระบวนการดงน าออก (Dehydration) ขจดน าออกจากหนอนพยาธ โดยแชใน ethanol เขมขนรอยละ 80

95 และ absolute ethanol ขนตอนละ 30 นาทหรอมากกวา ขนอยกบขนาดของตวหนอนพยาธ

2.5 ท าใหใส (Clearing) น าหนอนพยาธมาแชใน xylene เพอท าใหหนอนพยาธใสจนเหนอวยวะภายใน

2.6 เขยหนอนพยาธลงบนสไลด เคลอบตวหนอนพยาธดวย permount และปดดวยกระจกปดสไลด วางแผน

สไลดทงไวในแนวราบจนแผนสไลดแหง หลงจากนนยนยนชนดของหนอนพยาธ โดยแยกตามจ านวน

หนามบรเวณแผงคอ และลกษณะของอณฑะทแตกตางกน ซงจะมการยนยนชนดของหนอนพยาธโดย

คณะผวจยทง 2 คน ซงผวจยจะดลกษณะของหนอนพยาธเพอทาการจ าแนกชนดและท าการจดบนทกไว

จากนนจะใหผเชยวชาญท าการตรวจสอบดอกครงหนง เพอยนยนความถกตองในการยนยนชนดของ

หนอนพยาธ

2.7 น าสไลดถาวรทไดมาสองดภายใตกลองจลทรรศนแบบใชแสง ทก าลงขยาย 10X และ40X โดยดจ านวน

ของหนามทแผงคอและลกษณะของอณฑะ เพอจ าแนกแยกชนดของพยาธใน family Echinostomatidae

(3,12,13,15)


ผลกำรศกษำ

พบพยาธมสวนแผงคอทมลกษณะคลายเกอกมา (circumoral disc) และบนแผงคอพบหนามเรยงตว

รอบแผงคอ (collar spine) เมอศกษาอวยวะภายในทอณฑะมลกษณะกลมและมรองตน (ภาพ 1)

.

ภำพ 1 แสดงลกษณะของ testes ของพยาธใบไม Echinostoma miyagawai (carmine stain)


จากลกษณะของพยาธทแยกไดจากล าไสเปดในการศกษานพบวาพยาธใบไมนคอ Echinostoma

miyagawai (13)เนองจากลกษณะของแผงคอและหนามบนแฝงคอมการเรยงตวตามลกษณะทระบใน key to

the European species of the revolutum group ของ Faltynkova และคณะ โดยเฉพาะอยางยง ลกษณะของ

อณฑะทกลมมนและมรองตนคลายกลบดอกไมซงเปนลกษณะทแยกพยาธชนดนออกจากพยาธใบไมล าไส

ชนาดกลางชนดอน(14)

ในรายการพบพยาธใบไมล าไสขนาดกลางทผานมาพบวาพยาธใบไม Echinostoma revolutum และ

Hypoderaeum conoideumเปนพยาธทพบบอยในล าไสคน เปด ไก และนกน าอนๆ (12,14,15) E. miyagawai

พบรายงานนอยกวาพยาธสองชนดดงกลาวขางตน ทงนอาจเนองมาจากสถานทในการเกบตวอยางทตาง

สถานทกน รวมทงอาจมความสบสนในการแยะชนดของพยาธเนองจากพยาธ E. miyagawai มลกษณะท

ใกลเคยงกบ E. revolutum มากนอกจากนยงมรายงานทระบวาทง E. miyagawi และ E. revolutum เปนพยาธ

ทสามารถพบไดทงในประเทศไทยและสาธารณรฐประชาธปไตยประชาชนลาว (16) แตกตางจากการศกษา

พยาธใบไมในล าไสเปดทตลาดเยาวราชและจงหวดลพบรซงพบพยาธ E. revolutum และ H. conoideum


~ 16 ~

เทาน น ซงรายงานนเปนรายงานแรกของการศกษาชนดพยาธใบไมขนาดกลางในล าไสเปดทจงหวด

พษณโลกทพบพยาธ E. miyagawai เนองจากการรายงานทส ารวจในประเทศไทยพบ E. revolutum, H.

conoideum และ Echinoparyphium recurvatum เทานน (17)


ผวจยขอขอบคณ อ. รชน ชนะสงค ภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตรการแพทย มหาวทยาลยนเรศวร ใน

การใหค าแนะน าระหวางท าการศกษาและคณอรรณพ เทยมแกว นกวทยาศาสตรหองปฏบตการภาควชาเทคนคการแพทย

คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ในการใหความชวยเหลอดานสารเคมและอปกรณทใชในการศกษาน จนการศกษา

นส าเรจลงไดดวยด

References

1.จตรา ไวคกล, ชเกยรต ศรวชชยกล, ดร วฒนกลพานชย, ประยงค ระดมยศ, พรทพย เพชรมตร, พลรตน วไลรตน และ

คณะ. ตาราปรสตวทยาทางการแพทย Textbook of Clinical Parasitology. กรงเทพมหานคร: เมดคล มเดย; 2549. หนา 311-

21.

2. สรมา กจวฒนชย. ภาพสปรสตวทยาและสตวขาขอทางการแพทยพรอมค าบรรยาย Medical Parasitology and Arthropods

with Color Pictures. กรงเทพมหานคร: มสเตอรกอปป จ ากด; 2553. หนา 55-6.

3. ณชพงศ ยศสรนทร, ศกดนรนทร ค าวงษา, สรพงษ ศรธรรมกจจา และแสงชย นทวรนารถ. พยาธใบไมลาไสขนาดกลาง

ในเปดไลทงจากจงหวดลพบร. วารสารเทคนคการแพทย. 2552 : 37(2),: 2798-807.

4. Graczyk TK, Fried B. Echinostomiasis: a common but forgotten food-borne disease. Am J Trop Med Hyg. 1998;

58(4): 501-4.

5. Chai JY, Hong ST, Lee SH, Lee GC, Min YI. A case of echinostomiasis with ulcerative lesions in the duodenum.

Korean J Parasitol. 1994; 32(3): 201-4.

6. Okanishi H, Matsumoto J, Nogami S, Kagawa Y, Watari T. Echinostoma hortense infection with enteritis diagnosed

by upper gastrointestinal endoscopy in a dog. J Vet Med Sci. 2013; 75(7): 991-4.

7. Lee SK, Chung NS, Ko IH, Ko HI, Chai JY. [Two cases of natural human infection by Echinostoma hortense].

Kisaengchunghak Chapchi. 1986; 24(1): 77-81.


8. Fan SQ, Sun MF. A case of Echinostoma hortense first found in human body in China and morphological observation

of the worm. J Harbin Med Univ. 1989; 23: 161–163. (in Chinese)

9. Maji AK, Bera DK, Manna B, Nandy A, Addy M, Bandyopadhyay AK. First record of human infection with

Echinostoma malayanum in India. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1993; 87(6): 673.

10. Sianto L, Duarte AN, Borba VH, Magalhaes JG, de Souza SM, Chame M. Echinostomes in Felid Coprolites from

Brazil. J Parasitol. 2016; 102(3): 385-7.

11. Poland GA, Navin TR, Sarosi GA. Outbreak of parasitic gastroenteritis among travelers returning from Africa. Arch

Intern Med. 1985; 145(12): 2220-1.

12. อาร เพชรเลศ, แสงชย นทรนารถ และพมพจนทร แกวสข. อตราการตดเชอของพยาธเอกไคโนสโตมในเปดพนเปด

พนบานทตลาดเยาวราช กรงเทพมหานคร. ธรรมศาสตรเวชสาร. (2548) : 6(1): 22-7.

13. Sohn WM, Chai JY, Yong TS, Eom KS, Yoon CH, Sinuon M, et al. Echinostoma revolutum Infection in Children,

Pursat Province, Cambodia. Emerg Infect Dis. 2011; 17(1): 117-9.

14. Faltýnková A, Georgieva S, Soldánová M, Kostadinova A. A re-assessment of species diversity within the 'revolutum'

group of Echinostoma Rudolphi, 1809 (Digenea: Echinostomatidae) in Europe. Syst Parasitol. 2015; 90(1): 1-25.

15. ประยงค ระดมยศ, อญชล ตงตรงจตร, พลรตน วไลรตน, ศรชย หลอารยสวรรณ, แทน จงศภชยสทธ. Atlas of Medical

Parasitology with 456 colour illustrations.กรงเทพมหานคร: เมดคล มเดย; 2538. หนา 103-6.

16. Nagataki M, Tantrawatpan C, Agatsuma T, Sugiura T, Duenngai K, Sithithaworn P, Andrews RH, Petney TN,

Saijuntha W. Mitochondrial DNA sequences of 37 collar-spined echinostomes (Digenea: Echinostomatidae) in Thailand

and Lao PDR reveals presence of two species: Echinostoma revolutum and E. miyagawai. Infect Genet Evol. 2015 ;35

:56-62.

17. Saijuntha W, Duenngai K, Tantrawatpan C. Zoonotic echinostome infections in free-grazing ducks in Thailand.

Korean J Parasitol. 2013; 51(6): 663-7.


~ 18 ~

กำรตรวจครำบเลอดปนเปอนบนกลองจลทรรศนทใชในหองเรยนปฏบตกำรเทคนคกำรแพทย

มหำวทยำลยนเรศวร

The investigation of blood remain contamination on compound microscope in medical

technology laboratory classrooms, Naresuan University.

แสงชย นทวรนารถ*

บทคดยอ

ความคดเหนทแตกตางกนของผใชงานกลองจลทรรศนในการสวมหรอถอดถงมอระหวางการใช

งานกลองจลทรรศน น ามาสแนวคดในการศกษานเเนองจากกลองจลทรรศนเปนเครองมอทความส าคญใน

งานเทคนคการแพทย เพราะเปนเครองมอทใชในการศกษาจลชพและโครงสรางเซลล การศกษานม

วตถประสงคเพอตรวจการปนเปอนเลอดซงไมสามารถเหนดวยตาเปลา โดยท าการศกษาเลอดปนเปอน

ดงกลาวบนกลองจลทรรศนทใชในการเรยนการสอนของภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร

มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก โดยการตรวจดงกลาวใชน ายา Kastle-Meyer ในการทดสอบ ผลการศกษา

พบการปนเปอนเลอดบนกลองจลทรรศนทง 3 สวนไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p<0.05)

ซงผวจยคาดวาผลการศกษานจะสามารถเปนแนวทางการตดสนใจเพอเปนแนวทางการปฏบตของผเรยนใน

การถอดหรอสวมถงมอระหวางใชเครองมอนหลงจากสมผสสงสงตรวจทมเลอดเปนสวนประกอบ

ค ำรหส: เลอดปนเปอน กลองจลทรรศน น ายา Kastle-Meyer

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร


Abstract

It is argue that microscope users should take off their gloves during use this instrument or not.

Because microscope is a crucial instrument for medical technology instruction and routine work, this

study aims to investigate blood contamination which can not be detected by human naked eyes on the

microscopes that used in Medical Technology Laboratory classroom Naresuan University, Phitsanulok.

We categorized microscope into 3 parts and tested each part by Kastle-Meyer reagent. Result found that

there is insignificant association between blood contamination on 3 parts of studied microscope

(p<0.05).We hope that the result of our study will be a decision tool for laboratory staff to take in or take

off the gloves when use this instrument after contact blood or blood contain specimen.

Keyword: Blood contamination, Light microscope, Kastle-Meyer reagent

บทน ำ

ในวชาชพเทคนคการแพทย กลองจลทรรศนเปนอปกรณทความส าคญมากทสดชนดหนงส าหรบ

ผใชงานเปนนกศกษาจนกระทงประกอบวชาชพนเนองจาก อปกรณนใชในการศกษาจลชพ รปรางลกษณะ

ของเซลล ตลอดจนโครงสรางของเนอเยอในงานเวชศาสตรชนสตร 1 และ เลอดเปนสงสงตรวจทใชในการ

ตรวจวเคราะหหาสาเหตของความผดปกตของการท างานของรางกายทแพทยสงมายงหองปฏบตการเพอหา

สาเหตของโรคมากทสดชนดหนง ซงนกศกษาหรอผปฏบตงานในหองปฏบตการทสมผสสงสงตรวจนม

โอกาสเสยงตอการตดเชอจากเลอดและสารน าจากรางกาย 2 ถงแมจะยงไมมรายงานการตดเชอจากการใช

อปกรณทางการแพทยสผใชอปกรณเหลาน แตการตดเชอมโอกาสเกดหากขาดความระมดระวงในการใช

อปกรณทมการปนเปอนสงสงตรวจทมจลชพกอโรคปนเปอนอย3

น ายา Kastle-Meyer(KM) เปนน ายาทใชในการตรวจคราบเลอดบนวตถพยานและสถานทเกดเหต

ในทางนตวทยาศาสตร4-6 ในการศกษาน ายา KM ในการตรวจการปนเปอนของเลอดในเครองมอผาตดทาง

ทนตกรรม7-10 พบวาน ายานมความเหมาะสมในการตรวจการปนเปอนเลอดบนเครองมอผาตดทางทนตกรรม

รวมทงมการระบวาการปนเปอนของเลอดในเครองมอผาตดดงกลาวเปนสาเหตของการตดเชอไวรสตบ

อกเสบบ ไวรสตบอกเสบซ และ HIV ได 7,8 ในการศกษาประสทธภาพของการตรวจการปนเปอนของเลอด


~ 20 ~

พบวาน ายา KM สามารถทดสอบเลอดทสดและแหงหลงจากทน าไปผานการฆาเชอดวย Autoclave อณหภม

สงถง 134 องศาเซลเซยสได โดยใหผลบวกท Dilution 1:6,400 หรอต ากวานน7

สบเนองจากไดมการอภปรายในหมคณาจารยของภาควชาเทคนคการแพทยในการประชมภาควชา

เรองการถอดหรอสวมถงในระหวางการใชงานกลองจลทรรศนหลงจากสมผสกบสงสงตรวจของผปวย

การศกษานจงมวตถประสงคเพอตรวจการปนเปอนของคราบเลอดโดยใชน ายา KM บนกลองจลทรรศนท

ใชในการเรยนการสอนในการเรยนปฏบตการ ภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลย

นเรศวร และเพอเปนสวนหนงของการแนะน านสตทเรยนวชาในสาขาเทคนคการแพทยในการถอดหรอ

สวมถงมอระหวางท าปฏบตการ ซงผวจยคาดวาผลของการศกษานจะน าไปสการตดสนของอาจารยผสอนท

จะก าหนดใหนสตถอดถงมอหลงจากจบสงตรวจหรอไมกอนจะท าการตรวจดวยกลองจลทรรศน นอกจากน

ยงเปนแนวใหมการเฝาระวงและแนวทางส าหรบพนกงานท าความสะอาดใหตระหนกถงการท าความสะอาด

พนทและเครองมอรวมทงอปกรณในหองปฏบตการใหปราศจากการปนเปอนอนน าไปสการตดเชอใน

ผปฏบตงานในทสด

วสดและวธกำร

ตวอยางทใชในการศกษา

กลองจลทรรศนจ านวน 103 ตวในภาควชาเทคนคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลย

นเรศวร ซงกลองแตละตวจะแบงการเกบตวอยางเปน 3 สวน (ภาพท 1) โดยสวนท1 ประกอบดวยเลนสใกล

ตา เลนสใกลวตถ แขนจบ ล ากลองและจานหมนเลนส สวนท2 ประกอบดวยแทนวางเลนส ตวหนบสไลด

ปมปรบคอนเดนเซอร ไดอะแฟรม เลนสรวมแสง และสวตชไฟ และสวนท 3 ประกอบดวยฐานกลอง

แหลงก าเนดแสง ปมปรบภาพหยาบ ปมปรบภาพละเอยดและปลกไฟ

น ายาทดสอบ

การศกษานใชน ายา Kastle-Meyer (KM) หรอ reduced phenolphthalein ในการทดสอบเลอด

ปนเปอนทไมสามารถเหนดวยตาเปลา


วธการทดสอบ

ใชไมพนส าลปายบรเวณสวนทแบงไวบนกลองจลทรรศนทง 3 สวน จากนนน าไมพนส าลตวอยางมา

ท าการทดสอบดวยน ายา Kastle-Meyer และ 5% H2O2 อานผลการทดสอบภายในเวลา 15 วนาท หากผลการ

ทดสอบเปนบวก น ายาจะเปลยนเปนสชมพ และจะไมมการเปลยนแปลงใดๆ หากผลการทดสอบเปนลบ3

จรยธรรมในมนษย

การศกษานผานการเหนชอบจากคณะกรรมการพจารณาจรยธรรมการวจยในมนษย กลมสาขาวชา

วทยาศาสตรสขภาพ มหาวทยาลยนเรศวร หมายเลขโครงการ : 031/58


ผลการศกษาชใหเหนวากลองจลทรรศนทใชในการเรยนการสอนปฏบตการในหองเรยนปฏบตการ

มการปนเปอนเลอดรอยละ 43.69(45/103) ส าหรบการปนเปอนคราบเลอดทไมสามารถเหนดวยตาเปลาบน

กลองจลทรรศนทท าการทดสอบทงสามสวน ไมมความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต (p > 0.05)

(table1 and 2)

น ายา KM เปนสารละลายทใชในการตรวจกรองคราบเลอดในทางนตวทยาศาสตร โดยในการศกษา

ทผานมาในทางทนตกรรมพบวาน ายานมประสทธภาพในการตรวจการปนเปอนเลอดบนเครองมอผาตดทาง

ทนตกรรมไดด ในป 2005 Louie และคณะรายงานประสทธภาพของน ายานวามความเหมาะสมในการตรวจ

การปนเปอนเลอดบนเครองมอในแผนกฉกเฉนและเครองมอในรถพยาบาลฉกเฉน11 สวน Gurtler และคณะ

พบวาแมลงทกนเลอดเปนอาหารใหผลบวกตอการทดสอบดวยน ายาน ในขณะทแมลงอนใหผลทดสอบลบ

ตอการทดสอบ12, 13 ส าหรบการทดสอบน ายานเทยบกบแถบทดสอบเลอดในปสสาวะพบวา น ายานม

ประสทธภาพในการทดสอบ hematuria และ hemoglobinuria ไดดกวาแถบทดสอบส าเรจรป14 รวมทงน ายา

นยงตรวจสอบ fecal occult blood ไดดกวาชดสอบ guaiac15 ยงไปกวานน ยงมรายงานการศกษาทระบวา

น ายานใชทดสอบเลอดปนเปอนบน glucose meter ไดอยางมประสทธภาพ16


~ 22 ~

การตรวจคราบเลอดบนวตถพยานและสถานทเกดเหตดวยน ายา KM อาจจะมขอจ ากดอยบาง

โดยเฉพาะอยางยงการเกดผลบวกปลอมบนวตถหรอสถานทมการปนเปอนของอาหารทเปนพชผกและ

ผลไมทม peroxidase หรอยาบางชนด14, 17 รวมทงอาจเกดผลลบปลอมจากวตามนซ จงมคณะวจยทรายงาน

การใช visible wavelength reflectance hyperspectral imaging ซงสามารถแยกความแตกตางของการตรวจ

คราบเลอดบนวตถพยานและสถานทเกดเหตซงสามารถแยกความแตกตางของเลอดและการเกดผลบวก

ปลอมจาก peroxidase 18 แตการตรวจดงกลาวมการใชเครองวดการดดกลนแสงซงไมสะดวกในการตรวจ

กรองและตองมการน าสงวตถพยานทยงยาก ดงนนการตรวจโดยการตรวจกรองดวยตาเปลาจงมความ

สะดวกมากกวา รวมทงการศกษานท าการศกษาบนกลองจลทรรศนทใชงานในหองปฏบตการ จงมโอกาส

นอยทเครองมอจะปนเปอน peroxidase ซงสวนใหญพบในผก ผลไม อยางไรกตามการศกษาในอนาคต ควร

มการตรวจสอบสารเคมทใชในหองปฏบตการอนๆ ทอาจท าใหเกดผลบวกปลอมและผลลบปลอมเพมเตม

การศกษานพบการปนเปอนเลอดบนทกสวนกลองจลทรรศน ถงแมจะไมพบรายงานการตดเชอ

จากเลอดทปนเปอน แตผวจยคาดวาขอมลนนาจะเปนสวนหนงในการตดสนของผปฏบตงานในการสวม

หรอถอดถงมอหลงจากสมผสสงสงตรวจและเรมตนจะใชกลองจลทรรศนและเพอใหผลการศกษาเปน

แนวทางตดสนใจไดดขนจงควรมการศกษาชนดจลชพและจ านวนทปนเปอนบนกลองจลทรรศนเพอขอมล

ทมน าหนกในการตดสนใจมากขน เนองจากพบการเลอดปนเปอนบนเครองมอน นอกจากการถอดถงมอ

และท าความสะอาดดวยน ายาฆาเชอเปนหนทางหนงในการลดการตดเชอจากการใชเครองมอน อยางไรก

ตาม มผใชเครองมอจ านวนหนงอางวาการถอดถงมอระหวางการใชกลองจลทรรศนเกดความลาชาและไม

สะดวกในการปฏบตงาน ดงนนแนวทางปฏบตของผใชงานเครองมอนจงขนอยกบเหตผลขอผใชงาน แต

ผใชควรค านงถงการปองกนการตดเชอแบบครอบจกรวาล(universal precaution) ซงเปนการปองกน

บคคลากรทางการแพทยและสาธารณสขใหปลอดภยจากการตดเชอโดยปฏบตตอผปวยหรอผใหบรการ

เหมอนกนและทกครงทปฏบตงาน2


ผวจยขอขอบคณคณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พษณโลก ในการใหทนสนบสนนทนวจยในการศกษา

น ขอขอบคณคณอรรณพ เทยมแกวและคณปนดดา เจมศร นกวทยาศาสตรประจ าหองปฏบตการภาควชาเทคนคการแพทย

คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร ในการอ านวยความสะดวกระหวางท าการทดลอง


References

1. พรวรย ล าเจยกเทศ, จรศกด ปฐมวฒนานรกษ, ขนษฐา หงวนตด, อไรวรรณ แกวบวร, นฤมล โชคคณะวฒนา. การ

เปรยบเทยบการนบแยกชนดเมดเลอดขาวโดยกลองจลทรรศน และ CellaVision DM96. วารสารโลหตวทยาและเวชศาสตร

บรการโลหต 2556; 23(1) : 23-32.

2. รชฎาพร อดปวน, พรยา มนเขตวทย, สนทนา บวมงคล, พลรตน พนธแพ, ขจรศกด ตระกลพว. ความเทยงตรงและความ

เชอมนของแบบวดความรและความตระหนกในเรองการปองกนการตดเชอแบบครอบจกรวาล ของสาขาเทคนคการแพทย

คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยเชยงใหม. วารสารเทคนคการแพทยเชยงใหม 2557; 47(1): 53-60.

3. แสงชย นทวรนารถ, อรรณพ เทยมแกว, อรตน พมลศร. การปนเปอนเลอดในหองเรยนปฏบตการภาควชาเทคนค

การแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวทยาลยนเรศวรพษณโลก.วารสารนตเวชศาสตร 2557; 6(3): 33-7.

4. Cox M. A study of the sensitivity and specificity of four presumptive tests for blood. J Foresic Sci 1991; 36(5): 1503-

11.

5. Johnston E, Ames CE, Dagnall KE, Foster J, Daniel BE. Comparison of presumptive blood test kits including Hexagon

OBTI. J Forensic Sci; 53(3): 687-9.

6. Tobe SS, Watson N, Daé id NN. Evaluation of six presumptive tests for blood, their specificity, sensitivity, and effect

on high molecular-weight DNA. J Forensic Sci 2007; 52(1): 102-9.

7. Lowe AH, Bagg J,Burke FJ, MacKenzie D, McHugh S. A study of blood contamination of siqveland matrix bands. Br

Dent J 2002; 192(8): 425.

8. Edmand LM, Rawlinson A. The effect of cleaning on blood contamination in the dental surgery following periodontal

procedures. Aust Dent J 1998; 43(5):349-53.

9. McColl E, Bagg J, Winning S. The detection of blood on dental surgery surfaces and equipment following dental

hygiene treatment. Br Dent J 1994; 176(2): 65-7.

10. Leytters S, Smith AJ, McHugh S, Bagg J. A study of visual and blood contamination on reprocessed endodontic files

from general dental practice. Br Dent J 2005; 199(8): 522-5.

11. Lee JB, Levy M, Walker A. Use of a forensic technique to identify blood contamination of emergency department

and ambulance trauma equipment. Emerg Med J 2005; 22(11): 836.


~ 24 ~

12. Gürtler RE, Oneto ML, Cecere MC, Castañera MB, Canale DM. Simple method to identify triatomine (Hemiptera:

Reduviidae) feces in sensing devices used in vector surveillance programs. J Med Entomol 2001; 38(2): 147-52.

13. Nateewranart S, Tongpob Y, Sudsaward S, Yasothornsrikul S. The application of Kastle-Meyer test to indentify

Brown plant hopper, Nilaparvata lugens (Stal) as a non blood-feeding insect. วารสารนตเวชศาสตร2553; 3(1): 67-9.

14. แสงชย นทวรนารถ, อรญญา จระวรยะกล, จรภาส จงจตวมล, นพดล จารญ. การศกษาเปรยบเทยบน ายา Kastle-Meyer

กบแถบทดสอบปสสาวะ เพอตรวจภาวะ hematuria และ hemoglobinuria. วารสารเทคนคการแพทย 2550; 35(1): 1860-2.

15. แสงชย นทวรนารถ. การเปรยบเทยบ guiac และน ายา Kastle-Mayer ส าหรบตรวจ fecal occult blood. วารสารนตเวช

ศาสตร 2552; 2(3); 6-10

16. Louie RF, Lau MJ, Lee JH, Tang Z, Kost GJ. Multicenter study of the prevalence of blood contamination of point-of-

care glucose meter and recommendation for controlling contamination. Point of Care 2005; 4(4): 158-63.

17. Petersen D, Kovacs F. Phenolphthalein false-positive reactions from legume root nodules. J Forensic Sci. 2014;

59(2): 481-4.

18. Li B, Beveridge P, O'Hare WT, Islam M. The application of visible wavelength reflectance hyperspectral imaging for

the detection and identification of blood stains. Sci Justice. 2014; 54(6): 432-8.

Fig1. Shows the microscope used in this study


Table 1 shows blood contamination on each part of studied microscope

Zone of determination positive result (%)

Zone1 21/102 (20.60%)

Zone2 29/102 (28.43%)

Zone3 28/102 (27.50%)

total 78/306 (25.50%)

Table2 shows P value of 3 determination zone

Zone of determination P

Zone 1 and zone 2 0.254




~ 26 ~

กำรยนยนควำมใชไดในวธตรวจวเครำะหนตพษวทยำ

Validation in Forensic Toxicological Method

ผศ.นพ.ณฐ ตนศรสวสด *

ผศ.นพ.อดมศกด หนวจตร *

บทน ำ

การตรวจวเคราะหทางนตวทยาศาสตรมความแตกตางจากการตรวจวเคราะหทางวทยาศาสตรทวไป

และวทยาศาสตรการแพทยสาขาอน ๆ เนองจากผลการตรวจวเคราะหจะถกน าไปใชในกระบวนการ

ยตธรรม ซงผลการตรวจวเคราะหยอมสงผลดผลเสยตอคกรณมมการฟองรองด าเนนคด ในคดอาญาจ าเลย

อาจถกลงโทษสงถงขนจ าคกตลอดชวตหรอประหารชวต ในคดแพงและพาณชยจ าเลยอาจจะตองจายคา

สนไหมทดแทนนบลานบาท ดงนนการตรวจวเคราะหทางนตวทยาศาสตรทกสาขามกลไกหรอกระบวนการ

ในการควบคมและตรวจสอบความถกตองของผลการตรวจวเคราะหอยางเครงครดเพอใหมนใจไดวาผลการ

ตรวจวเคราะหทไดนนมความถกตองและใหความเปนธรรมกบทกฝายทเกยวของในกระบวนการยตธรรม

การตรวจวเคราะหทางนตพษวทยาเปนการตรวจยา สารพษและสารเสพตดจากสงสงตรวจประเภท

ตาง ๆ เพอใหความมนใจในผลการตรวจวเคราะหวามความถกตองแมนย ารวมถงการรขดจ ากดของการ

ตรวจวเคราะหนนในการปฏบตการตามปกต งานนตพษวทยาไดก าหนดกระบวนการตรวจสอบรบรอง

วธการตรวจวเคราะหขนมาโดยมชอเรยกวา Validation (การยนยนความใชได/การยนยนความถกตอง)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

* อาจารย ภาควชานตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


ปจจยก าหนด (parameter) ในกระบวนการ validation ประกอบดวย Bias, Precision, Calibration

model, Carryover, Interference studies, Ionization enhancement/suppression, Limit of detection, Limit of

quantitation, Dilution integrity และ Stability

ในปจจบนมขอแนะน าในการท า Validation วธการตรวจวเคราะหทางนตพษวทยาจากหลายองคกร

ในระดบนานาชาต เชน GTFCh (German-speaking Society of Toxicological and Forensic Chemistry),

European Workplace Drug Testing Society (EWDTS), SOFT/AAFS (Society of Forensic Toxicologists /

American Academy of Forensic Sciences), The International Association of Forensic Toxicologists

(TIAFT) และ SWXGTOX (Scientific Working Group for Forensic toxicology) เปนตน ซงขอแนะน าแต

ละองคกรมความแตกตางกนในรายละเอยดเลกนอย เชน การเลอกใช ion ในการตรวจวเคราะหดวยเทคนค

MS นนแนวทางปฏบตของ SOFT/AAFS หามใช isotopic ion แตแนวทางปฏบตของฝงสหภาพยโรป

อนญาตใหใชได เปนตน ดงนนหองปฏบตการนตพษวทยาแตละแหงตองศกษารายละเอยดและน ามาปรบ

ประยกตใชใหเหมาะสมตามขอบเขตภาระงานทรบผดชอบ รวมถงศกยภาพและขอจ ากดของแตละ

หองปฏบตการ

อยางไรกตามเปนทยอมรบกนในวงการผเชยวชาญดานนตพษวทยาวา Validation วธการตรวจ

วเคราะหทางนตพษวทยาในกระบวนการคณภาพวเคราะหอยางนอยตองมการตรวจสอบ Selectivity และ

Limit of detection (LOD) แตถาเปนไปได Validation ควรประกอบดวย Stability, Selectivity, Accuracy

(bias), Precision (repeatability), Limit of detection (LOD) และในกรณการตรวจเชงปรมาณวเคราะหควร

เพมการตรวจสอบ Lower limit of quantification (LLOQ) และ Calibration model (linearity) สวนการตรวจ

วเคราะหดวย LC/MS ควรมการตรวจสอบเรอง matrix effects ดวย

ในกรณทมการคดคนวธการตรวจวเคราะหใหม ขนตอนการ validation แนะน าใหเรมจาก

Selectivity และ Matrix effects ถาการทดสอบสองวธนแสดงใหเหนวาไดผลทไมอยในเกณฑทยอมรบได

ควรมการแกไขปรบเปลยนวธการตรวจวเคราะหโดยไมตองไมทดสอบ parameters อน ๆ ของ validation


~ 28 ~

Validation นอกจากใชตรวจสอบการคดคนวธการตรวจวเคราะหใหมแลว ยงถกน ามาใชในเงอนไข

ดงตอไปนดวย

1. การปรบ การดดแปลงวธการตรวจวเคราะหเดมทผานการ validation มาแลว เชน การมเปลยนชนด

column หรอสาร internal standard ในการตรวจวเคราะห

2. การเปรยบเทยบวธการตรวจวเคราะหทแตกตางกนซงอาจจะม parameter ของ validation ตางกน โดย

ปรบใหม validation ในรปแบบเดยวกนใชเกณฑเดยวกน

3. การน าวธการตรวจวเคราะหซงผานการ validation แลวในต ารา วารสารหรอคมอเอกสาร มาประยกตใช

ในการตรวจวเคราะหจรง

ล าดบตอไปจะไดกลาวถงรายละเอยดของ parameters ในกระบวนการ validation ทละรายการ


Selectivity

นยำม Selectivity (ความจ าเพาะ) หมายถงความสามารถของวธการตรวจวเคราะหทสามารถตรวจวเคราะห

สารทตองการวเคราะห (analyte) ในตวอยางสงตรวจซงมองคประกอบของสารอน ๆ อยในตวอยางนนดวย

Selectivity มชอเรยกอนวา Interference study

สารอน ๆ ทอยในตวอยางสงตรวจอาจเปนไดทง metabolites ของสารทตองการตรวจวเคราะหนน

สงปนเปอน สารทท าใหตวอยางเสอมสภาพ สารรกษาสภาพตวอยาง และเนอสาร (matrix) ของสงสงตรวจ

Blank matrix sample หมายถงตวอยางทน ามาตรวจวเคราะหซงมเนอสารเหมอนกบงานทจะตองท า

การตรวจวเคราะห แตไมมสารเปาหมายในการตรวจวเคราะห (target analyte) หรอ internal standard

ส าหรบวธการตรวจวเคราะหในตวอยางนน

วธกำรตรวจสอบ Selectivity

การตรวจสอบ Selectivity มขนตอนคอ

1. การตรวจสอบวาไมมสญญาณรบกวนในต าแหนงการตรวจพบ analyte ในการตรวจวเคราะห blank

matrix อยางนอย 6 ตวอยาง โดยท blank matrix ทมาจากแหลงตาง ๆ กน

2. การตรวจวเคราะห zero sample (เตรยมไดโดยการใส internal standard ใน blank matrix)

3. การตรวจวเคราะหโดยมการใสสารรบกวน (interference) ในความเขมขนสงสดซงคาดวานาจะพบไดใน

ชวตประจ าวนลงในblank matrix แลวตรวจวเคราะหการรบกวนตอการตรวจวเคราะห analyte


~ 30 ~

Accuracy

นยำม Accuracy (ความถกตอง) คอความสอดคลอง/ความแตกตางระหวางคาเฉลยทไดจากการตรวจ

วเคราะห analyte กบคาทแทจรงหรอคาอางองทยอมรบได (accepted reference value)

Accuracy มชอเรยกอน เชน bias, systemic error หรอ trueness

วธกำรหำคำ Accuracy

1. ค านวณคา percent deviation จากคาทแทจรงหรอคาอางองทยอมรบได ในการตรวจวเคราะห QC sample

2. ท าการตรวจวเคราะหตวอยางจาก pooled fortified matrix โดยเลอกตรวจตวอยางทมความเขมขนแตกตาง

กนอยางนอย 3 ความเขมขน (ต า กลาง สง) ตรวจแตละความเขมขนอยางนอย 3 ตวอยางสม แลวน ามาตรวจ

วเคราะหโดยด าเนนการแยกกนมากกวา 5 ครง (5 different run)

เนองจากคา accuracy มความแตกตางกนในแตละความเขมขนของ analyte ทตรวจวเคราะห จงม

การก าหนดคา accuracy ทยอมรบไดตามระดบความเขมขนของ analyte เชน เกณฑเฉลยทยอมรบไดคอ

+15% ในขณะทระดบความเขมขนใกลกบ LLOQ คาทยอมรบไดคอ +20%


Precision

นยำม Precision (ความแมนย า) คอความใกลเคยงกนหรอสอดคลองกนของผลการตรวจวเคราะห analyte

จากการสมตรวจวเคราะหตวอยางเดยวกนจ านวนหลายครง โดยมศพททเกยวของอก 3 ค า ไดแก

Repeatability หมายถง คา precision ทไดจากการตรวจวเคราะหซ าภายใตสภาวะเดยวกนภายในชวง

ระยะเวลาสนไมหางกนนก มชอเรยกอนคอ intra-assay precision, within-run precision และ within-day

precision

Intermediate precision หมายถง คา precision ทเกดขนภายในหองปฏบตการตรวจวเคราะหเดยวกน

แตมความแตกตางจาก repeatability โดยอาจจะใชผตรวจวเคราะหหลายคน ใชเครองมออปกรณทแตกตาง

กนในแตละการวเคราะห หรอเปนการตรวจวเคราะหตวอยางซ าในหลายวนแมจะท าโดยผตรวจวเคราะหคน

เดยว มชอเรยกอนคอ inter-assay, between-run หรอ between-day precision

Reproducibility หมายถง คา precision ทไดจากการตรวจวเคราะหตวอยางเดยวกนจาก

หองปฏบตการทตางกนคนละหองปฏบตการ

วธกำรหำคำ Precision

1. ในกรณ repeatability ค านวณคา relative standard deviation (R.S.D.) หรอ absolute standard deviation

หรอ coefficient of variation (%CV) ของคาการตรวจวเคราะหทไดจากการตรวจวเคราะห QC sample ซ า

หลายครง จ านวนการตรวจวเคราะหซ าควรมจ านวนตงแต 5 – 10 ครง

2. ในกรณ intermediate precision แนะน าใหตรวจวเคราะหความเขมขนละสองครงตอเนองกน 8 วนและ

ค านวณคา ANOVA เมอตองการวเคราะหความแปรปรวนของตวแปรมากกวา 1 ตวแปร

เนองจากคา precision มความแตกตางกนในแตละ matrix และแตละความเขมขนของ analyte ท

ตรวจวเคราะห จงมการก าหนดคา precision ทยอมรบไดตามระดบความเขมขนของ analyte เชน เกณฑเฉลย

ทยอมรบไดคอ 15%R.S.D. ในขณะทระดบความเขมขนใกลกบ LLOQ คาทยอมรบไดคอ 20%R.S.D.


~ 32 ~

Lower limit of quantification (LLOQ)

นยำม LLOQ หมายถงปรมาณหรอความเขมขนต าทสดของ analyte ในตวอยางทสามารถตรวจวเคราะห

โดยมคา accuracy และ precision ทเหมาะสมหรอยอมรบได

ในบางกรณก าหนด LLOQ หมายถงจดตดสนใจ (decision point) ของผเชยวชาญทใชก าหนดวธการ

แปลผลและรายงานผลการตรวจวเคราะห แมวาขดความสามารถของวธการตรวจวเคราะหจะสามารถตรวจ

วเคราะหไดในปรมาณต ากวาจดตดสนใจdH9k,

วธกำรหำคำ LLOQ มหลายวธ เชน

1. ตรวจวเคราะหปรมาณหรอความเขมขนของ analyte ทต าทสดในตวอยางทม accuracy +20% และ

precision 20%R.S.D.

2. ตรวจวเคราะหปรมาณหรอความเขมขนของ analyte ทต าทสดในตวอยางทมสญญาณการตรวจวเคราะห

เมอเทยบกบสญญาณรบกวน (S/N, signal to noise ratio) มากกวา 10

3. ค านวณคา LLOQ จากคา 10 S.D. ของ blank sample

4. ทดสอบหาคาต าสดของ non-zero calibrator และก าหนดใหคานนเปน LLOQ


Limit of detection (LOD)

นยำม LOD หมายถงการประมาณคาปรมาณหรอความเขมขนของ analyte ต าทสดในตวอยางทตรวจ

วเคราะหโดยทสามารถแยกสญญาณจากการตรวจวเคราะหออกจากสญญาณรบกวนเบองหลง (background

noise) หรอจาก blank matrix ในการตรวจวเคราะห

ในบางกรณ LOD หมายถงจดตดสนใจ (decision point) ของผเชยวชาญทใชก าหนดวธการแปลผล

และรายงานผลการตรวจวเคราะห แมวาขดความสามารถของวธการตรวจวเคราะหสามารถตรวจวเคราะห

ไดในปรมาณต ากวาจดตดสนใจ เชน หนวยงาน SAMHSA ของสหรฐอเมรกาก าหนดใหการตรวจคดกรอง

สารเสพตดปสสาวะ methamphetamine โดยวธ immunoassay มจดตดสน (cut off) เปนผลบวกทระดบ

มากกวา 500 ng/mL ดงนนคา LOD ของวธการตรวจวเคราะห immunoassay นกจะเลอกใชคา 500 ng/mL

โดยปรยาย

วธกำรหำคำ LOD

1. ตรวจวเคราะหโดยลดความเขมขน analyte ในตวอยาง จนไดความเขมขนต าทสดทสามารถตรวจวเคราะห

ไดผลบวกหรอไดคา S/N มากกวา 3 โดยควรท าการตรวจวเคราะหซ าอยางนอย 3 ครง

2. ทดสอบหาคา non-zero calibrator และก าหนดใหคานนเปน LOD

3. การประมาณคา LOD จาก calibration curve โดยการสราง calibration curve อยางนอย 3 อนจากการตรวจ

วเคราะหทแยกจากกน (different runs) คา LOD หาจากคาเบยงเบนมาตรฐานจดตดแกน Y หารดวยคาเฉลย

ของความชน ของกราฟ calibration curve


~ 34 ~

Upper limit of quantification (ULOQ)

นยำม ULOQ หมายถงปรมาณหรอความเขมขนสงสดของ analyte ในตวอยางทสามารถตรวจวเคราะห

โดยมคา accuracy และ precision ทเหมาะสมหรอยอมรบได

วธกำรหำคำ ULOQ

1. โดยทวไปใหใชคาสงสดของ calibration curve เปนคา ULOQ


Calibration model (linearity)

นยำม Calibration model คอแบบจ าลองทางคณตศาสตรทแสดงความสมพนธระหวางสญญาณการ

ตรวจวดในการวเคราะหกบปรมาณความเขมขนของ analyte เพอน ามาใชในการค านวณปรมาณหรอความ

เขมขนของ analyte ในการตรวจวเคราะหตวอยาง

ถาเปนไปไดสารมาตรฐานทน ามาใชในการสราง calibration model ควรมแหลงทมาทแตกตาง

(different source) จากสารมาตรฐานซงใชใน fortified matrix ตวอยางทน าใชทดสอบค านวณคาอน ๆ ของ

กระบวนการ validation เชน bias หรอ precision โดยทแหลงทมาซงแตกตางกนนควรจะเปนผผลตคนละ

หนวยงานหรอถาเปนผผลตเดยวกนควรเปนคนละชด (lot) การผลต

วธกำรท ำ calibration model

1. calibration model ท าโดยการเตรยม fortified matrix ซงท าโดยการใส (spike) สารมาตรฐานชนดเดยวกน

กบ analyte ลงใน blank matrix ทเปนเนอสารเดยวกบ matrix ท analyte อย โดยฉดสารมาตรฐานหลายความ

เขมขน (จ านวน 5 – 8 ความเขมขน แตละความเขมขนตรวจวเคราะหซ าอยางนอย 2 – 6 ครง) โดยครอบคลม

ชวงความเขมขนทสนใจหรอคาดการณวาจะตรวจวเคราะห analyte ไดจากตวอยางทสงตรวจ จากนนท าการ

ตรวจวเคราะหชดสารทเตรยมไวและค านวณคาแบบจ าลองโดยสมการทางคณตศาสตรเพอใชค านวณ

ปรมาณหรอความเขมขนของ analyte ในตวอยางทตองการตรวจวเคราะห ถาเปนไปไดควรเลอกใช

แบบจ าลองทมลกษณะเปนเสนตรง (linearity) เพอใหผลการตรวจวเคราะหวดปรมาณมความถกตองและ

นาเชอถอมากทสด

คาสงสดและคาต าสดใน calibration model ควรครอบคลมคาทคาดวาจะตรวจวเคราะหไดในการ

ปฏบตการตรวจวเคราะหตามปกต (working range) และถาเปนไปไดคาความแตกตางระหวางคาต าสดและ

สงสดควรแตกตางกนไดถงก าลงสามของคาต าสด เชน คาความเขมขนต าสด 10 ng/mL คาสงสดควรเปน

1,000 ng/mL


~ 36 ~

Stability

นยำม Stability (ความเสถยร/ความคงตว) หมายถงคณสมบตทางเคมของ analyte ใน matrix ตวอยางยงคง

ตวอยภายใตสภาวะทก าหนดและภายในชวงระยะเวลาทก าหนดไว

วธกำรทดสอบ stability

1. การคงตวเมอเกบรกษาโดยการแชแขง ซงตองมการละลายตวอยางกอนน ามาตรวจวเคราะห ตองท าการ

ทดสอบการคงตวในการแชแขงและการละลาย (freeze/thaw) อยางนอย 3 ครง คาการตรวจวเคราะหทได

ภายหลง freeze/thaw ทยอมรบไดควรอยในชวงคาของ bias ของวธการตรวจวเคราะหนน

2. การคงตวเมอมการใสสารรกษาสภาพตวอยาง (preservative) เทยบกบการไมใส preservative

3. การคงตวเมอมการเกบรกษาตวอยางเปนเวลานาน

4. การคงตวเมอมการสมผสแสงเทยบกบการเกบตวอยางในทไมมแสง

5. การคงตวในขนตอนของวธการตรวจวเคราะหตงแตขนตอนการเตรยมตวอยางไปจนกระทงการตรวจ

วเคราะห

Recovery

นยำม Recovery (การน ากลบคน) หมายถงปรมาณ analyte ทตรวจวเคราะหไดภายหลงกระบวนการเตรยม

ตวอยางและกระบวนการตรวจวเคราะหเมอเทยบปรมาณ analyte ในสารมาตรฐานทใสลงในตวอยางทท า

การตรวจวเคราะห

วธกำรหำคำ Recovery

การค านวณ %recovery

ปรมาณทตรวจวดได

ปรมาณสารทใสในตวอยาง


Ruggedness

นยำม Ruggedness (ความทนทาน/ความคงทน) หมายถงความไวของวธการตรวจวเคราะหตอการ

เปลยนแปลงเลกนอยทสามารถเกดขนไดในการปฏบตงานการตรวจวเคราะหตามปกต (routine) วาจะม

ผลกระทบในการเปลยนแปลงผลการตรวจวเคราะหหรอไม

ตวอยางการเปลยนแปลงเลกนอยทสามารถเกดขนไดในการตรวจวเคราะห เชน คา pH อณหภม

ปรมาณสดสวนสารใน mobile phase

วธกำรทดสอบ Ruggedness

1. เลอกตวแปรของสภาวะทตองการทดสอบและท าการตรวจวเคราะหภายใตสภาวะนนและเปรยบเทยบ

ความสอดคลองหรอความแตกตางของคาทตรวจวเคราะหได


~ 38 ~

Matrix effects

นยำม matrix effects หมายถงผลของสารอน ๆ ทมอยใน matrix ของตวอยางทสามารถสงผลตอการตรวจ

วเคราะห analyte โดยอาจจะท าใหตรวจวเคราะหปรมาณ analyte ไดเพมขน (enhancement) หรอลดลง

(suppression) กได

Ionization suppression / enhancement หมายถงการเปลยนแปลงของสญญาณการตรวจวดไอออน

เปาหมายโดยอาจจะลดลงหรอเพมขนเนองจากผลของการมสารอนทปรากฏในขณะตรวจวดไอออน

ส าหรบ LC/MS ควรทดสอบ matrix effect ทงทคาความเขมขนสงและความเขมขนต า

วธกำรทดสอบ Matrix effects มวธการทดสอบหลายวธ เชน

1. ฉดสารละลายมาตรฐานทม analyte อยเขาไปในต าแหนง postcolumn ทมการตรวจวเคราะห blank matrix

อยตลอดเวลา และดความผนแปรของสญญาณการตรวจพบ analyte ในแตละชวงเวลา ถาเปนไปไดให

ทดสอบ blank matrix ทแตกตางกนอยางนอย 10 ตวอยาง

2. การตรวจวเคราะหเปรยบเทยบใน 3 รปแบบ

-รปแบบแรกตรวจวเคราะห analyte ในสารละลายมาตรฐาน (neat standard) ท าซ าอยางนอย 6 ครง

-รปแบบทสองตรวจวเคราะห analyte โดยเตมสารมาตรฐานใน matrix ตวอยางแลวสกดตวอยางนน

กอนน าไปตรวจวเคราะห ท าใน matrix ทแตกตางกน 10 ตวอยาง แตละตวอยางท าซ าอยางนอย 2 ครง

-สวนรปแบบสดทายท าการสกด matrix ตวอยางแลวเตม analyte กอนน าไปตรวจวเคราะห ซงวธน

ท าใหค านวณคา recovery ไดพรอมกบการดผล matrix effects

รปแบบ รปแบบ

ถาคาทไดจากการทดสอบ matrix effects มคา ion suppression / enhancement ไมเกน + 25% หรอ

%CV ion suppression ไมเกน + 15% หรอ ion enhancement ไมเกน + 15% ถอวาเปนคาทยอมรบไดแต

หองปฏบตการตองแสดงใหเหนวา matrix effects ทยอมรบไดนไมสงผลตอคา parameter อนของการ

validation


Carryover

นยำม Carryover คอการปรากฏสญญาณของ analyte อยางไมคาดหวงในการตรวจวเคราะหตวอยางล าดบ

ถดมาจากการตรวจวเคราะหตวอยางกอนหนาซงมการตรวจวเคราะหพบ analyte ในตวอยางนน

วธทดสอบ Carryover

1. ตรวจวเคราะหตวอยาง blank matrix ภายหลงการตรวจวเคราะหตวอยางซงม analyte ในระดบความ

เขมขนสงอยางนอย 3 ครง เพอตรวจสอบดวามสญญาณการตรวจพบ analyte ในการตรวจ blank matrix

หรอไม โดยคาความเขมขนทเลอกใชนนอยางนอยตองเปนคาความเขมขนสงสดทเลอกใชใน calibration

model มาตรวจวเคราะห

ถาเปนไปไดในการตรวจวเคราะหตามปกตควรมวธปองกนหรอก าจด carryover รวมดวยเพอชวย

ประกนและเพมความมนใจยงขน เชน การคนดวยการตรวจ blank ระหวางตวอยางแตละรายการ หรอการ

ก าหนดคาสญญาณการตรวจพบ analyte ในตวอยางตองสงมากกวา 10 เทาของสญญาณทตรวจพบใน blank

matrix ทมการตรวจกอนหนา เปนตน

Dilution Integrity

นยำม Dilution integrity หมายถงความเชอมนวาคา bias และ precision ในการตรวจวเคราะหจะไมม

ผลกระทบอยางมนยส าคญเมอตวอยางมการท าใหเจอจางกอนน ามาตรวจวเคราะห

วธทดสอบ Dilution integrity

1. ท าการเจอจางตวอยางในอตราสวน 1:2, 1:10 และ/หรอ 1:50 แลวน ามาตรวจวเคราะห ค านวณคา bias

และ precision

เหตผลทตองมการเจอจางตวอยางทไดรบมาท าการตรวจวเคราะหมสาเหตทส าคญ 2 ประการไดแก

ความเขมขนของตวอยางสงเกน calibration curve หรอตวอยางทไดรบมานนมปรมาตรนอยตองการเพม

ปรมาตรเพอไวใชในการทดสอบซ าหรอท าการทดสอบวเคราะหหลายวธ


~ 40 ~

ขอควรระวง / ขอสงเกต

1. การใช Stable-isotope-labeled analogue of the target analyte

การตรวจวเคราะหทางนตพษวทยานยมใช Stable-isotope-labeled analogue of the target analyte

เปน internal standard ในการตรวจเชงปรมาณวเคราะห อยางไรกตามมขอควรระวงในการใช isotope-

labeled analogue ทอาจท าใหคาทตรวจวดไดมากกวาความจรงดงน

1.1 อาจมสงปนเปอนอนรวมอยดวยโดยมคามวลตอประจเหมอนกบ analyte

1.2 fragment ions ของ isotope-labeled analogue เองอาจมคา m/z เหมอนกบ analyte

2. ไมควรใช therapeutic drug เปน internal standard

แมวาจะมการเลอกใชยาทตรวจสอบแลววาในประเทศนนไมมการสงใชจากแพทย แตดวย

ขอเทจจรงทประชาชนทวสามารถซอยาจากแหลงอน ๆ นอกเหนอจากทแพทยและเภสชกรสงจายได ดงนน

ในตวอยางสงตรวจอาจมยาทหองปฏบตการเลอกใชเปน internal standard อยดวย และอกความจรงหนงท

นาสนใจคอแตละประเทศมการควบคมการใชยาทแตกตางกน ดงนนยาทหามใชในประเทศไทยอาจยงไดรบ

อนญาตใหใชในประเทศอน ตวอยางตรวจวเคราะหจากชาวตางชาตจงอาจมยาทหองปฏบตการเลอกใชเปน

internal standard ท าใหการตรวจวเคราะหระดบ internal standard สงกวาคาจรงและสงผลใหคาตรวจ

วเคราะห analyte ต ากวาคาจรง

3. QC sample ควรเลอกใช QC sample จากหนวยงานภายนอกและเปนอสระจากหองปฏบตการมากกวาการ

จดท า QC sample ใชเองภายในหองปฏบตการ นอกจากนความเขมขนของ QC sample ควรครอบคลมจด

กลาง จดใกลเคยงกบจดสงสดและจดต าสดของ calibration curve

4. ในกรณการตรวจวเคราะห analyte ทมโอกาสตรวจพบไดนอย ไมมขอมลการศกษาวจยของ analyte ตว

นน และบางทอาจจะยงไมมสารละลายมาตรฐานหรอ QC sample ของ analyte ทตองการตรวจวเคราะห

ขนตอนการ validation วธการตรวจวเคราะหสามารถปรบลดขอก าหนดลงไดตามทระบไวในแตและ

แนวทางปฏบต


5. การตรวจวเคราะหตวอยางทมมการเสอมสภาพหรอมการเนาจะมปญหาท matrix จากการเสอมสภาพและ

เนาในแตละรายจะไมเหมอนกน ดงนนขนตอน validation ทตองอาศย matrix ในการทดสอบจะมผลกระทบ

ทท าใหไดผลทไมถกตองตามทคาดหวงไว แนะน าใหใชวธ standard addition และรายงานผลการตรวจ

วเคราะหทไดวาเปนคาประมาณ

References

1. SOFT/AAFS Forensic toxicology laboratory guidelines 2006 version. Accessed from http://www.soft-

tox.org/files/Guidelines_2006_Final.pdf. April 12, 2018.

2. Scientific Working Group for Forensic toxicology (SWGTOX) standard practices for method validation in forensic

toxicology. J Anal Toxicol. 2013; 37(3): 452-74.

3. Peters FT, Drummer OH, Musshoff F. Validation of new methods. Forensic Sci Int. 2007; 165: 216-24.

4. Penders J, Verstraete A. Laboratory guidelines and standards in clinical and forensic toxicology. Accred Qual Assur.

2016; 11: 284-90.

5. Yuan C, Chen D, Wang S. Drug confirmation by mass spectrometry: identification criteria and complicating factors.

Clin Chim Acta. 2015; 438: 119 -25.

http://www.soft-tox.org/files/Guidelines_2006_Final.pdf.%20April%2012

http://www.soft-tox.org/files/Guidelines_2006_Final.pdf.%20April%2012


~ 42 ~

ขอแนะน ำในกำรเขยนใบรบรองแพทย

Recommendation in writing medical certificate

ผศ.นพ.ณฐ ตนศรสวสด *

ผศ.นพ.อดมศกด หนวจตร *

บทน ำ

ใบรบรองแพทยเปนเอกสารซงแพทยออกใหกบผขอรบบรการ บคคลหรอหนวยงานซงผขอรบ

บรการมอบอ านาจให หรอใหกบผทมอ านาจตามทกฎหมายก าหนดไว เพอรบรองวาแพทยไดท าการตรวจ

ดแลรกษาผปวยหรอผมาขอรบบรการและมกจะมความเหนของแพทยประกอบตามประเภทของใบรบรอง

แพทยหรอความตองการของผมารบบรการ

ปจจบนยงไมมขอก าหนดจากแพทยสภาในการแบงประเภทของใบรบรองแพทย อยางไรกตามการ

แบงใบรบรองแพทยอาจแบงไดในรปแบบตาง ๆ ดงน

1. แบงตามประเภทผขอใบรบรองแพทย เชน ผปวย ผขอรบบรการ ญาตผเสยชวต ต ารวจ บรษทประกนชวต

ศาล หนวยงานภาครฐ

2. แบงตามขอก าหนดทางกฎหมาย เชน หนงสอรบรองการเกดเพอขอสตบตร หนงสอรบรองการตายเพอ

ขอมรณบตร เอกสารรบรองความพการของกระทรวงพฒนาสงคมและมนษย

* ผชวยศาสตราจารย ภาควชานตเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย


3. แบงตามการเกบคาธรรมเนยมบรการทางการแพทย เชน ใบรบรองทเปนหนาทซงกฎหมายก าหนดให

ปฏบตโดยไมมคาตอบแทนหรอเปนธรรมเนยมปฏบตทจะไมเกบคาบรการทางการแพทย เชน ใบชนสตร

บาดแผล และใบรบรองแพทยวาผปวยไดมาตรวจรกษาซงใหการวนจฉยพรอมความเหนในการหยดพก

รกษาตว สวนตวอยางใบรบรองทมการเกบคาบรการทางการแพทย เชน ใบรบรองการตรวจสขภาพ

ใบรบรองเพอเรยกคารกษาชดเชยจากบรษทประกน

4. แบงตามวตถประสงคของการน าใบรบรองแพทยไปใช เชน ใบรบรองแพทยส าหรบประเมนสขภาพกอน

เดนทางโดยเครองบน ใบรบรองแพทยในการตรวจคดกรองโรคหรอตรวจคดกรองสารเสพตดส าหรบการ

สมครเขารบราชการ

5. แบงตามหนวยงานทออกแบบฟอรมใบรบรองแพทย เชน ใบรบรองแพทยของแพทยสภา ใบรบรอง

แพทย (กท16/1) ของส านกงานประกนสงคม

จะเหนไดวาใบรบรองแพทยนนมอยเปนจ านวนมาก หลากหลายรปแบบ หลากหลายวตถประสงค

ซงแพทยผเขยนควรท าความเขาใจในหลกการเขยนใบรบรองแพทยโดยทวไปเพอน าไปประยกตใชใน

ใบรบรองแพทยแบบตาง ๆ และในกรณทมขอก าหนดหรอเกณฑเฉพาะ เชน การประเมนการสญเสย

สมรรถภาพตามเกณฑของส านกงานประกนสงคม แพทยควรผานฝกอบรมและฝกปฏบตในการเขยน

ใบรบรองแพทยในรปแบบเฉพาะนนเพอใหมนใจไดวาขอมลซงเขยนในใบรบรองแพทยนนถกตองและ

สอดคลองกบวตถประสงคของใบรบรองแพทยประเภทนน ๆ และท าใหลดการถกฟองรองในประเดนซง

เกยวเนองกบใบรบรองแพทย

เนองจากแพทยสภายงไมมขอแนะน าหรอแนวทางในการเขยนใบรบรองแพทย มเพยงเกณฑ

มาตรฐานผประกอบวชาชพเวชกรรม ของแพทยสภา พ.ศ.2555 ในขอ 2.3.3 ทระบถงความสามารถจดท า

บนทกทางการแพทย ใบรบรองแพทย และเอกสารทางการแพทยอน ๆ ไดอยางถกตองและเหมาะสม และ

เกณฑความรความสามารถในการประเมนเพอรบใบอนญาตเปนผประกอบวชาชพเวชกรรม พ .ศ. 2555 ใน

หมวดท 1 ขอท 1.5 1.6 และ 1.7 ทระบถงความสามารถการเขยนใบรบรองแพทยประเภทตาง ๆ ดงนน

แพทยแตละคนจะสามารถเขยนใบรบรองแพทยไดถกตองและเหมาะสมเพยงใดขนกบหลกสตรการศกษา

แพทยศาสตรบณฑตในแตละสถาบนจะเปนตวก าหนดวามความใสใจและจดการเรยนการสอนและการ

ประเมนในหวขอการเขยนใบรบรองแพทยนมากนอยเทาใด


~ 44 ~

ใบรบรองแพทยโดยทวไปแบงโครงสรางเปน 3 สวน ไดแก

1. ขอมลทวไป (general information) เชน ชอสถานพยาบาล ชอแพทย ชอผปวย

2. ขอมลสขภาพ/ความเจบปวย (medical information) เชน การวนจฉยโรค และการรกษา

3. ความเหน (opinion) เชน ระยะเวลาในการพกรกษา การพยากรณโรค

ขอความทระบในโครงสรางสวนท 1 และ 2 มกจะไมมปญหามากนกเนองจากเปนขอมลทเปน

ความจรงททกคนสามารถระบไดตรงกน แตในสวนท 3 ซงเปนความเหนของแพทยนนอาจมความแตกตาง

กนได ขนกบกรอบแนวความคด หลกฐานขอมลหรอเอกสารทใชอางองประกอบการตดสนใจและยงรวม

ไปถงประสบการณทแตกตางกนท าใหในสวนความเหนนนมความแตกตางกนได ซงตองพจารณาเปนกรณ

ไปวาความเหนทแพทยเขยนในรบรองแพทยนนมความสจรตใจ มกรอบแนวความคดทเหมาะสม อางอง

ขอมลการตดสนใจซงเปนทยอมรบกนในวงวชาการสาขานน ถาความเหนแพทยใหโดยอยบนหลกการ

เหลานแมจะมความเหนทแตกตางกนแตคงตองใหการยอมรบวาไมมความเหนใดผด เพราะตางเปน

ความเหนทใหโดยสจรตมขอมลหลกฐานรองรบและเปนทยอมรบในสาขาวชา

เพอใหนสตแพทยและแพทยไดมกรอบแนวความคดทจ าเปนและส าคญส าหรบการเขยนใบรบรอง

แพทย เพอใหสามารถน าไปประยกตใชเขยนใบรบรองแพทยไดอยางเหมาะสมและถกตอง ขอแนะน าใน

การเขยนใบรบรองแพทยนจงไดเรยบเรยงแนวทางหรอขอก าหนดในการเขยนใบรบรองแพทยจากหลาย

ประเทศรวมถงจากประสบการณปฏบตงานดานนตเวชศาสตรในประเทศไทยมาสรปเปนแนวทางโดยแบง

เนอหาออกเปน 3 สวน ไดแก

- ประเดนทตองท าหรอควรท า

- ประเดนทหามท าหรอไมควรท า

- การปฏเสธไมออกใบรบรองแพทย


ประเดนทตองท ำหรอควรท ำ

- ใบรบรองแพทยจดท าและรบผดชอบโดยแพทยทไดรบใบประกอบวชาชพเวชกรรม ซงเปนผ

เซนชอในใบรบรองแพทยฉบบนน

- แพทยตองรกษาความลบในการออกใบรบรองแพทย

- ขอมลในใบรบรองแพทยตองมความถกตองตรงตามขอมลสขภาพ / ความเจบปวยของผปวย หรอผ

ขอรบบรการ

- ขอมลและความเหนในใบรบรองแพทยควรเปนกลาง ปราศจากอคต

- ขอมลและความเหนในใบรบรองแพทยควรมความสอดคลองกบวตถประสงคของใบรบรองแพทย

แตละประเภท

- ความเหนในใบรบรองแพทยควรจ ากดขอบเขตในสาขาทแพทยทานนนเชยวชาญ และไมควรให

ความเหนในขอกฎหมาย

- ใบรบรองแพทยอาจใชวธพมพหรอเขยนกได ในกรณทใชวธเขยนลายมอควรอานออกไดงาย

- ระบวน เดอน ป ทเขยนใบรบรองแพทย

- ระบวน เดอน ป ทไดตรวจหรอการใหบรการทางการแพทยทเกยวของกบขอมลทระบในใบรบรอง

แพทย

- ภาษาทใชสามารถสอสารใหบคคลซงไมไดเปนผเชยวชาญดานการแพทยหรอสาธารณสขใหเขาใจ

ไดโดยงาย

- ภาษาทใชควรเปนภาษาไทย และกรณเปนศพทจากภาษาตางประเทศควรเลอกค าแปลตามศพท

บญญตกอน (ถาม) ถาใชค าทบศพทหรอแปลสพทเองควรวงเลบภาษาองกฤษก ากบไวดวย

- เมอมการเขยนหรอพมพผดใหขดฆาขอความทผดและเขยนขอความทถกตองดานบนเหนอขอความ

นนและเซนชอก ากบทมมกระดาษบรรทดเดยวกนทมการขดฆาขอความ หรอใหเรยกใบรบรอง

แพทยทออกไปคนมาเพอท าการยกเลกและออกใบรบรองแพทยฉบบใหมแทน

- บนทกขอมลในเวชระเบยนเมอมการออกใบรบรองแพทย โดยระบผขอ วตถประสงค วนทออก

ใบรบรองแพทย และขอมลส าคญในใบรบรองแพทยนน รวมถงการแกไขใบรบรองแพทยทเกดขน

- ท าส าเนาใบรบรองแพทยทไดออกใหแกผปวยหรอผรบบรการ โดยเกบไวเปนหลกฐานเพอไว

ส าหรบทวนสอบหรอตรวจสอบเสมอ

- ในกรณทมการมอบอ านาจใหผอนขอใบรบรองแพทยแทนหรอยอมใหเปดเผยขอมลตองมการ

จดท าเอกสารใหความยนยอมและเกบเปนหลกฐานไว


~ 46 ~

ประเดนทหำมท ำหรอไมควรท ำ

- ไมออกใบรบรองแพทยถาไมมการตรวจผปวยหรอผขอรบบรการ

- ไมออกใบรบรองแพทยโดยระบขอมลยอนหลงซงไมมหลกฐานทางการแพทยยนยน

- ไมเซนชอไวในใบรบรองแพทยทงไว เพอใหบคลากรทางสาธารณสขอนหรอบคคลอนใดเขยน

ขอมลโดยทแพทยผเซนชอนนไมไดท าการตรวจผปวยหรอผขอรบบรการ

- แพทยไมควรมผลประโยชนทบซอนหรอการขดกนของประโยชนในการเขยนใบรบรองแพทย

เชน เปนญาตสายตรงกบผมสวนไดสวนเสยกบการออกใบรบรองแพทยนน

กำรปฏเสธไมออกใบรบรองแพทย

ใบรบรองแพทยซงเปนหนาทหรอขอบงคบทางกฎหมายนน แพทยมหนาทในการออกใบรบรอง

แพทยไมควรปฏเสธการออกใบรบรองแพทย เพราะอาจมความผดตามกฎหมายทเกยวของหรอผดจรยธรรม

วชาชพได แตในสวนใบรบรองแพทยทเปนบรการทางการแพทยอาจจะมการปฏเสธไมใหบรการทางการ

แพทยไดในกรณไมฉกเฉนแตควรแจงเหตผลถงการไมใหบรการใหผเกยวของรบทราบและควรบนทก

เหตผลในเวชระเบยนดวย

ในกรณทขอมลทางการแพทยยงไมเพยงพอ แพทยอาจจะปฏเสธไมออกใบรบรองแพทยหรอขอ

เลอนเวลาในการออกใบรบรองแพทยใหแกผปวยหรอผขอรบบรการ แตในกรณทจ าเปนตองออกใบรบรอง

แพทยในขณะทขอมลยงไมเพยงพอใหแพทยระบขอมลเทาทมอยพรอมเหตผลประกอบทยงไมสามารถระบ

การวนจฉย การรกษา หรอการใหความเหนประกอบในใบรบรองแพทยดวย


References

1. ประกาศแพทยสภาท 11 / 2555 เรอง เกณฑมาตรฐานผประกอบวชาชพเวชกรรมของแพทยสภา พ.ศ. 2555.

Accessed from https://www.tmc.or.th/pdf/00054.pdf.

2. ประกาศแพทยสภาท 12/2555 เรอง เกณฑความรความสามารถในการประเมนเพอรบใบอนญาตเปนผประกอบ

วชาชพเวชกรรม พ.ศ. 2555. Accessed from https://www.tmc.or.th/file_08062012.pdf.

3. Bhutan Medical and Health Council Guidelines for Writing Medical Certificates and Reports 2009. Royal

Government of Bhutan. Bhutan Medical and Health Council. Accessed from

http://www.bmhc.gov.bt/downloads/medical_certificate_guidelines.pdf

4. AMA Guidelines: Medical Certificates 2011. Revised 2016. Australian Medical Association. Accessed from

https://ama.com.au/position-statement/ama-guidelines-medical-certificates-2011-revised-2016.

5. Medical Certificate. University of Birmingham. Accessed from

https://www.birmingham.ac.uk/Documents/university/legal/17-18/Medical-Certificate.pdf

6. Statement on medical certification. Medical Council of New Zealand. Accessed from

https://www.mcnz.org.nz/assets/News-and-Publications/Statements/Medical-certification.pdf.

7. ณฐ ตนศรสวสด, ธรโชต จองสกล, อดมศกด หนวจตร. แนวทางการเขยนรายงานการชนสตรบาดแผล. วารสารนตเวชศาสตร 2550; 1 (1): 49-57.

https://www.tmc.or.th/pdf/00054.pdf

https://www.tmc.or.th/file_08062012.pdf

http://www.bmhc.gov.bt/downloads/medical_certificate_guidelines.pdf

https://ama.com.au/position-statement/ama-guidelines-medical-certificates-2011-revised-2016

https://www.birmingham.ac.uk/Documents/university/legal/17-18/Medical-Certificate.pdf

https://www.mcnz.org.nz/assets/News-and-Publications/Statements/Medical-certification.pdf