ANEURISMAS DE AORTA

DR EDGAR MONTANCHEZ CARAZAS

ANEURISMA

“Agrandamiento permanente difuso o localizado de una arteria mayor a 1.5 veces el diámetro esperado”

ANEURISMA de AORTACLASIFICACION

VERDADERO: está formado por todas las capas de la aorta.

- SACULAR

- FUSIFORME

ANEURISMA de AORTACLASIFICACION

PSEUDOANEURISMA:

En el que hay una disrupción de las capas íntima y media, estando envuelto por la adventicia, por la compresión de los tejidos adyacentes o por un coágulo perivascular.

PSEUDOANEURISMAPSEUDOANEURISMA

Aneurismas de Aorta FISIOPATOLOGIA

Histológicamente se detecta disminución de Histológicamente se detecta disminución de cantidad de colágeno y elastina, además cantidad de colágeno y elastina, además incremento de actividad de la enzima elastasaincremento de actividad de la enzima elastasa

El Abdominal es fundamentalmente El Abdominal es fundamentalmente arteriosclerótico.arteriosclerótico.

El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del aneurisma.aneurisma.

Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 %Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 % Entre 5 – 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 %Entre 5 – 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 % Mayor a 7 cms riesgo de rotura al año de 20 %Mayor a 7 cms riesgo de rotura al año de 20 % Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al añoTasa de crecimiento es de 0.4 cms al año

Prevalencia de AAA

La incidencia es directamente proporcional a la La incidencia es directamente proporcional a la edad y edad y los mayores de 60 años tienen un riesgo mayores de 60 años tienen un riesgo elevado. elevado.

Es 4-5 veces más frecuente en hombresEs 4-5 veces más frecuente en hombres La incidencia es mayor en blancos La incidencia es mayor en blancos El diagnóstico es casual y el numero de El diagnóstico es casual y el numero de

personas con AAA no diagnosticado es personas con AAA no diagnosticado es desconocido. desconocido.

En USA aproximadamente 250,000 personasEn USA aproximadamente 250,000 personas tienen AAA y 50,000 son tratados por año.

ETIOLOGIA

– Arterioesclerosis– Sífilis.– Necrosis Quística de la media.– Inflamación – Trauma.– Post Estenosis.– Congénita.

SINTOMAS

La mayoria de pacientes con un AAA no roto son asintomáticos al tiempo del diagnóstico.

Los Síntomas pueden ser causados por compresión de las estructuras adyacentes

Las quejas más comunes son el dolor abdominal crónico y el dolor en la espalda.

Hallazgo casual en examen clínico , ecografía, TAC.

Embolización rara. Signos de rotura.

DIAGNOSTICO

ClínicaClínica EcografíaEcografía: precisa las dimensiones del aneurisma: precisa las dimensiones del aneurisma TAC:TAC: además permite visualizar sangre además permite visualizar sangre

extravasadaextravasada Aortografía:Aortografía: solo precisa luz y extravasación, solo precisa luz y extravasación,

puede infravalorar el diámetro del aneurisma si se reduce el diámetro de la luz por la presencia de trombos murales, ya que el contraste delimita exclusivamente los canales aórticos por los que circula la sangre.

Angioresonancia.Angioresonancia. AngioTEM.AngioTEM.

CT ScanCT Scan

Mide el diámetro Mide el diámetro intraluminal en planos intraluminal en planos perpendiculares.perpendiculares.

Aneurisma

ANGIOTEMANGIOTEM

Disección AortaDisección Aorta

Consecuencias de la inacción

La más severa consecuencia de un AAA no La más severa consecuencia de un AAA no tratado es su eventual rupturatratado es su eventual ruptura

El riesgo de ruptura se incrementa con:El riesgo de ruptura se incrementa con:– DiámetroDiámetro– HipertensiónHipertensión– EPOCEPOC

Signos de Ruptura

Paciente presenta “situación extrema”Paciente presenta “situación extrema”

– HipotensiónHipotensión

– TaquicardiaTaquicardia

– PalidezPalidez

– DiaforesisDiaforesis

– Shock hipovolemicoShock hipovolemico

RUPTURA DE ANEURISMA

Solo 50% de los casos de ruptura llegan a Solo 50% de los casos de ruptura llegan a un servicio de Emergencia vivosun servicio de Emergencia vivos

Solo 50% de los que llegan a la sala de Solo 50% de los que llegan a la sala de cirugía sobreviven a la cirugía abierta.cirugía sobreviven a la cirugía abierta.

24 % mueren antes de la cirugía (Hospital)24 % mueren antes de la cirugía (Hospital) Mortalidad Global 78 a 94 %.Mortalidad Global 78 a 94 %.

RUPTURA de ANEURISMA de Aorta Abdominal

El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal Pueden romper dentro de VCI formando Pueden romper dentro de VCI formando

una fístula arteriovenosauna fístula arteriovenosa Rompe en tracto digestivo formando fístula Rompe en tracto digestivo formando fístula

aortoentérica (sospecharla si hay sangrado aortoentérica (sospecharla si hay sangrado intestinal)intestinal)

La Sociedad de Cirugía Vascular y La Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad Internacional de Cirugía Sociedad Internacional de Cirugía Cardiovascular recomienda:Cardiovascular recomienda:

““REPARAR LOS ANEURISMAS MAYORES A 5 CMS DE DIÁMETRO Y AQUELLOS CON TASA DE CRECIMIENTO SUPERIOR A 0.5 CMS AL AÑO”

TRATAMIENTO

EndovascularEndovascular

QuirúrgicoQuirúrgico

ENDOPROTESIS AORTICAS

MortalidadMortalidad Cirugía < 8%Cirugía < 8% Endoprótesis < 1%Endoprótesis < 1%

Promedio internación Promedio internación

Cirugía abierta 7dCirugía abierta 7d Endoprótesis 2dEndoprótesis 2d

J Vasc surg 1994J Vasc surg 1994

N Eng J Med 1997N Eng J Med 1997

PRE-ENDOPROTESIS POST-ENDOPROTESIS

ANEURISMA de AORTA ABDOMINALANEURISMA de AORTA ABDOMINAL

ANEURISMA de AORTA: abiertoANEURISMA de AORTA: abierto

PROTESIS AORTO-BiiliacaPROTESIS AORTO-Biiliaca

PPROCEDiMIENTO QUIRURGICOROCEDiMIENTO QUIRURGICO

ANEURISMA DE AORTAANEURISMA DE AORTA

ANEURISMA DE AORTAANEURISMA DE AORTA

TRATAMIENTO MEDICO

Beta Bloqueadores reducen tasa de Beta Bloqueadores reducen tasa de crecimiento y reducen riesgo de ruptura crecimiento y reducen riesgo de ruptura

Modificar Factores de riesgoModificar Factores de riesgo No FumarNo Fumar Ecografia o TAC seriadas (cada 3 a 6 Ecografia o TAC seriadas (cada 3 a 6

meses)meses)

ANEURISMA de AORTA TORAXICA

Incidencia 5.9/100,000 personas al añoIncidencia 5.9/100,000 personas al año Se define como diámetro aórtico 1.5 veces Se define como diámetro aórtico 1.5 veces

superior al diámetro normalsuperior al diámetro normal

ANEURISMAS de AORTA TORAXICAETIOLOGIA

Sindrome de Marfán:degeneración quística de la media, fibrillas defectuosas

S.Ehlers Danlos: Degeneración quística de la media, colágeno defectuoso

Ateroesclerosis: Compromete Ao. descendente Traumatismos: itsmo aórtico y Ao descendente Inflamación: Arteritis Infecciones: sifilis, micóticos Postquirúrgico y postestenosis

ALTERACIONES GENETICAS

Cambios en Elastina: Cambios en Elastina: En Estenosis Aórtica En Estenosis Aórtica supravalvular (Autosómica Dominante) y supravalvular (Autosómica Dominante) y en S de Williamsen S de Williams

Cambios en Fibrilina:Cambios en Fibrilina: en S de Marfán en S de Marfán patología autosómica dominante 1/10,000patología autosómica dominante 1/10,000

la mutación se dá en el gen de la Fibrilinala mutación se dá en el gen de la Fibrilina

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA

ANEURISMA DISECANTEANEURISMA DISECANTE

ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA

“Son hematomas disecantes que aparecen en el interior de la pared de una arteria, separan la media del vaso y se extienden a distancia a partir del punto de origen”

El hematoma puede detenerse o volver a penetrar en la luz arterial ó romperse al exterior y llevar al paciente a un fatal desenlace.

PATOGENIA

Necrosis quística de la media 5% Sífilis y ateroesclerosis Post-traumática: - Accidentes de desaceleración - Cateterismo cardíaco - Canulación aórtica en CEC - Heridas penetrantes - Balón de contrapulsación aórtica

Variantes de Disección AórticaVariantes de Disección Aórtica

A.-Ulcera Penetrante :placa ulcerada A.-Ulcera Penetrante :placa ulcerada intimal con hematoma intimal con hematoma intramural,pseudoaneurisma y ruptura intramural,pseudoaneurisma y ruptura Requiere tratamientoRequiere tratamiento

B.-Hematoma intramural.no existe lesión B.-Hematoma intramural.no existe lesión intimal,es secundario a ruptura de los vasa intimal,es secundario a ruptura de los vasa vasorumSe recomienda observación clínica vasorumSe recomienda observación clínica y tomografia semestral para sorprender y tomografia semestral para sorprender eventuales expansioneseventuales expansiones

INCIDENCIA

50 - 70 años50 - 70 años Raza negraRaza negra HTAHTA 2/3 aorta proximal2/3 aorta proximal 1/3 aorta distal1/3 aorta distal

CLINICA

Dolor agudo en tórax ó epigastrio Ictus Insuficiencia aórtica reciente Shock con hipertensión Soplos en grandes vasos Hemiplejia o paraplejia Falta de pulsos abruptamente

CLINICA

Insuficiencia coronariaInsuficiencia coronaria Isquemia Mesentérica o periféricaIsquemia Mesentérica o periférica PericarditisPericarditis Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar Sind Compresión de Vena Cava SuperiorSind Compresión de Vena Cava Superior SíncopeSíncope Muerte SúbitaMuerte Súbita Shock por ruptura en saco pericárdicoShock por ruptura en saco pericárdico

DIAGNOSTICO

Clínica Radiografía de tórax Aortografía TAC contrastada ó Helicoidal Resonancia magnética nuclear Ecocardiografía Ultrasonografía vascular

ANEURISMA DE AORTA TORAXICA:TIPOS

DE BAKEY STANFORD LUGAR

I A PROXIMAL

II A PROXIMAL

III B DISTAL

TRATAMIENTO

Traslado a UCI Monitorización (EKG,PVC,PA,Sonda V) Calmar el dolor: morfina Reducir PA (100 a 120 mmHg) Uso de betabloqueadores

TRATAMIENTO

Nitroprusiato de sodio (20 – 80 ugrs/min)Nitroprusiato de sodio (20 – 80 ugrs/min) Betabloqueadores: fc 60 - 80/minBetabloqueadores: fc 60 - 80/min

Propanolol: 1mgr/3min hasta 10 mgrsPropanolol: 1mgr/3min hasta 10 mgrs

Labetolol ó EsmololLabetolol ó Esmolol En hipotensión descartar taponamiento En hipotensión descartar taponamiento

cardíaco, ruptura ó disección en brazocardíaco, ruptura ó disección en brazo Estabilizado: buscar diagnóstico definitivoEstabilizado: buscar diagnóstico definitivo

CIRUGIA

Tratamiento de elección en la disección aguda proximal

Disección distal complicada por:

- Compromiso de órganos vitales - Ruptura ó amenaza de ruptura - Regurgitación Aórtica - Extensión retrógrada en aorta ascendente - Disección en Sindrome de Marfan

TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento de elección en disección distal no complicada

En disección del arco aórtico aislado ó estable

Tratamiento de elección en disección crónica estable

Aneurisma aorta Ascendente:Aneurisma aorta Ascendente:Tubo valvadoTubo valvado