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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades alérgicas se encuentran en-

tre las alteraciones crónicas más frecuentes en

la edad infantil. Los síntomas alérgicos apare-cen fundamentalmente en órganos que se

encuentran en contacto con el ambiente ex-

terno, aunque pueden afectar también al sis-

tema cardiovascular, que no tiene dicho con-

tacto.

Las alteraciones alérgicas más habituales son

el asma, la rinitis y la conjuntivitis, la dermati-

tis, la urticaria-angioedema, los síntomas di-

gestivos y la anafilaxia. Comúnmente se inclu-

yen entre las enfermedades alérgicas la alergia

a alimentos, la alergia a medicamentos, la aler-

gia a látex y la alergia a picaduras de himenóp-teros. Estas entidades son, sin embargo, causas

de las alteraciones anteriores, y no entidades

con síntomas diferenciados, pues los síntomas

que producen son los mismos que producen

los alérgenos inhalantes. En realidad, cualquier

alérgeno, inhalante, medicamento, alimento,

látex o veneno, puede producir cualquier sínto-

ma, de asma, de rinoconjuntivitis, cutáneo o

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©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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HISTORIA CLÍNICA EN ALERGIA INFANTILA Mazón, S Uixera, A Nieto

Unidad de Neumología y Alergia Pediátricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia.

Mazón A, Uixera S, Nieto A. Historia clínica en alergia infantil. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:121-33

RESUMEN

La historia clínica ante un síndrome sospechoso de alergia debe inicialmente dirigirse a rea-

lizar un diagnóstico diferencial que descarte otras causas de dicho síndrome, poco frecuentes,pero de tratamiento muy diferente al de la causa alérgica. Seguidamente, debe recoger datospara valorar la gravedad del cuadro, y en tercer lugar, debe indagar si hay datos que apuntenhacia una posible etiología alérgica, y en caso de ser así, qué alérgenos concretos son los mássospechosos y deben estudiarse.

Tras completar el estudio debe recomendarse un tratamiento de rescate, un tratamiento pre-ventivo y un tratamiento etiológico, si están indicados. El seguimiento debe hacerse en elnivel asistencial más adecuado a las características clínicas del paciente. En el seguimiento

debe realizarse una nueva valoración similar a la inicial, más o menos exhaustiva según laevolución esté siendo favorable o no.


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digestivo, aunque algunos se asocian más fre-cuentemente, pero insistamos que no exclusi-vamente, a algunos síntomas concretos.

Este capítulo se centra en la historia clínica ge-neral de las alteraciones con sospecha de cau-sa alérgica; para detalles específicos de cadaalteración debe consultarse cada capítulo co-rrespondiente.

Las alteraciones alérgicas tienen dos patronespredominantes de presentación (Figura 1). Al-gunas aparecen con síntomas continuos, prác-

ticamente diarios, aunque con curso fluctuan-te, con empeoramientos y mejorías, pero sinllegar a desaparecer por completo en ningúnmomento. Estos síntomas, cutáneos, digesti-vos o respiratorios, aparecen sobre un órganocon una inflamación subyacente, originadapor exposición mantenida a un alérgeno, in-

flamación que produce una hiperreactividadde ese órgano. Sobre esta hiperreactividad ac-túan diversos agentes desencadenantes, tan-to específicos (los propios alérgenos) como

inespecíficos, que dan origen a agudizaciones y empeoramientos. Ejemplos de este patrónson el asma o la rinitis persistentes, la derma-titis atópica continua, o la diarrea crónica poralergia alimentaria. El otro patrón correspon-de a síntomas que aparecen de modo intermi-tente, a manera de agudizaciones que duranhoras o días, pero que desaparecen dejando alpaciente asintomático y recuperado clínica-

mente hasta la siguiente agudización. En estesegundo patrón puede encontrarse tambiénuna inflamación subyacente, sobre la que ac-túan los desencadenantes, pero esa inflama-ción crónica no es capaz de desencadenar sín-tomas clínicos continuos evidentes, aunque síque pueden detectarse anomalías analíticas o

Figura 1. Forma intermitente (línea A) y forma continua (línea B) de presentación de síntomas alérgicos.

La línea de puntos representa el umbral de síntomas detectables clínicamente

A

B B

A


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no sea el que parece más evidente, o de quehaya alguna complicación añadida a dichodiagnóstico. Puede que finalmente no se déninguna de las dos posibilidades y el diagnósti-

co sospechoso sea el correcto, pero nos obliga aahondar más en el diagnóstico diferencial y enla búsqueda de complicaciones. En la Tabla 1 semuestran algunos de los rasgos frecuentes einfrecuentes que deben servir de alarma; paramás detalles de cada síndrome y sus diagnósti-cos diferenciales, se deben consultar los capítu-los correspondientes de estos protocolos.

¿ES GRAVE? EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

Con un diagnóstico inicial con bastante certe-za, lo siguiente es la valoración de la gravedad.

Para ello nos basaremos en datos clínicos de laanamnesis y en datos de exploraciones com-plementarias y funcionales. Pueden existirdiscrepancias entre los diversos datos de gra-

vedad. Podemos hallar datos funcionales demayor gravedad en pacientes que clínicamen-te están muy bien, y viceversa. Los datos fun-cionales son representativos del día en que serealizan, mientras que los datos de la anamne-sis recogen información de periodos largos detiempo. En principio se dará más valor a losdatos de anamnesis para la actitud terapéuti-ca, pero las discrepancias nos obligarán a un

seguimiento más frecuente.

La Tabla 2 muestra algunos datos clínicos avalorar, y diversas posibilidades que se puedenpresentar, de menos a mayor gravedad. Algu-

Tabla 1. Datos frecuentes y datos infrecuentes en las enfermedades alérgicas. Los infrecuentes tambiénpueden deberse a etiología alérgica, pero deben alertar sobre posible etiología no alérgica o sobreaparición de complicaciones

Síndrome Síntomas y signos típicos y frecuentes Síntomas y signos no típicos o infrecuentes

Asma Tos, sibilantes, dificultad respiratoria Expectoración, roncus, crepitantes, acropaquias,desmedro

Rinitis Estornudos, rinorrea acuosa, prurito,epistaxis, obstrucción intermitente

Rinorrea purulenta, obstrucción continua, síntomasunilaterales

Conjuntivitis Hiperemia, lagrimeo, prurito, edema Secreción purulenta, dolor, afectación de la agudezavisual, afectación unilateral

Dermatitis atópica Eritema, descamación, prurito, distribucióntípica según edad

Edema, vesículas, exudación, distribución no típica

Dermatitis de contacto Eritema, descamación, prurito, afectaciónmuy localizada

Edema, exudación, afectación generalizada

Urticaria-angioedema Habones pruriginosos, edema en tejidosblandos, lesiones evanescentes

Exantema no papular, lesiones fijas

Alergia digestiva Vómitos, dolor tipo cólico, deposicionesblandas

Desmedro, sangrado

Anafilaxia Combinaciones de más de uno de lossíndromes anteriores y/o hipotensión

Combinaciones de los anteriores más síntomas notípicos como fiebre, palidez, dolor

Todos los síndromesanteriores

Aparición intermitente, con recuperacióncompleta entre agudizaciones

Síntomas continuos evidentes, o síntomas menoresentre agudizaciones


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Tabla 2. Datos clínicos (no exhaustivos) de gravedad a valorar en la anamnesis. Dentro de cada dato semuestran algunas posibilidades, ordenadas de menor a mayor gravedad

Dato a valorar

Frecuencia de los síntomas Número de agudizaciones con recuperaciónSíntomas continuos sin desaparición

Gravedad funcional Continúa con actividades normalesDisrupción de la actividad escolar o laboralRequiere valoración médicaIngreso hospitalario o en la UCIEpisodios amenazantes para la vida

Duración de los síntomas Horas o días que duran las agudizacionesSíntomas continuos sin desaparición

Presencia de complicaciones Variables según el síndrome (neumonía, atelectasias, neumotórax en el asma; sinusitis, otitis,hipoacusia en la rinitis; afectación de la agudeza visual en la conjuntivitis; sobreinfeccióncutánea en las dermatitis y la urticaria; desmedro, deshidratación cuando hay síntomasdigestivos; lesiones cerebrales en el asma o la anafilaxia). No siempre pueden ser atribuidasal síndrome

Estado en intervalosentre agudizaciones

Recuperación totalRecuperación parcialSíntomas mínimos apenas perceptiblesLimitación de las actividades (asma de esfuerzo)Alteraciones del sueñoNo existe intervalo libre de síntomas

Respuesta a la medicaciónde rescate

Buena y duraderaLenta y de corta duraciónNecesidad continua

Respuesta a la medicación

preventiva

Buena

ParcialPobre o nula

Evolución global de los síntomas Clara y rápidamente favorableLentamente favorableEstancamientoEmpeoramiento progresivo

Repercusión personal Nula o mínimaLimita las actividades habitualesDisminuye la autoestimaDisminuye o impide la socialización

Repercusión escolar Nula o mínima

Presentismo*Absentismo

Repercusión en el sueño Nula o mínimaDificultad para dormirseDespertares nocturnos frecuentes (número y frecuencia)Falta de un sueño reparador

Repercusión familiar Nula o mínimaLimita las actividades familiaresCostes difíciles de asumirCentra la vida familiar e impide la socialización

Repercusión sociosanitaria Poco a mucho consumo de recursos sanitarios (gasto farmacéutico, visitas al médico, visitas aUrgencias, hospitalizaciones)

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

*Acude a clase, pero con escaso/nulo rendimiento.


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nos datos son más fácilmente cuantificables,mientras que otros son más subjetivos y mássujetos a variabilidad. Los más objetivos sonmás fáciles de monitorizar para seguimiento,

pero los datos subjetivos pueden ofrecer infor-mación muy importante para el paciente.

La combinación de estos datos y los datos quepudieran proporcionar estudios funcionales,como la espirometría en el asma, permitenasignar una gravedad al síndrome objeto deestudio. Según el grado de experiencia, es útilusar alguna de las guías de diagnóstico y tra-

tamiento del asma

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, de la rinitis

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, o del sín-drome de que se trate. No existen guías biendefinidas para todos los síndromes, y pode-mos encontrar pacientes que sean difíciles deencajar en algún grado de los propuestos enlas clasificaciones existentes. En estos casos,debemos confiar más en la propia experiencia, y se han de recoger aquellos datos que nos pa-rezcan más útiles para seguimiento.

Una vez evaluada la gravedad, según sea menoro mayor, tiene repercusión en nuestra actitud: amayor gravedad se debe ser más exhaustivo enel diagnóstico diferencial y en la búsqueda decomplicaciones, el tratamiento prescrito debeser más potente y por tanto con más posibilida-des de efectos secundarios, el seguimiento debeser más estrecho y frecuente, y más justificadaestará la remisión para estudio en niveles asis-

tenciales más especializados

¿POR QUÉ TIENE ESOS SÍNTOMAS?BÚSQUEDA DE LA ETIOLOGÍA

En el caso de los síndromes mencionados en laTabla 1, la etiología alérgica es la causa identi-ficable más común. En los síndromes con afec-

tación respiratoria la otra causa frecuente esla originada por infecciones, sobre todo víri-cas, de repetición. Esta causa, sin embargo, sediagnostica por exclusión, cuando no se en-

cuentra etiología alérgica, y cuando se handescartado otras causas menos frecuentes,mediante un diagnóstico diferencial más omenos exhaustivo.

El orden a seguir en la búsqueda de la etiolo-gía es, pues, primero descartar las causas me-nos frecuentes, pero potencialmente más gra-ves; en segundo lugar indicar un estudio

alergológico con pruebas cutáneas y/o deter-minación de IgE específica y potencialmenteotros test para identificar una sensibilizaciónalérgica; en tercer lugar, si el estudio anteriorfuese negativo emitiríamos un diagnóstico,por exclusión, de inducción por infecciones enlos síndromes respiratorios. En los otros sín-dromes nos debemos limitar en muchas oca-siones a una etiqueta de “causa desconocida”.

La sospecha de que haya una etiología alérgicase funda inicialmente en una serie de datosclínicos como los mostrados en la Tabla 3, quecomentaremos brevemente.

Tabla 3. Datos clínicos a valorar para orientar sobreuna posible etiología alérgica

• Edad actual• Edad al inicio de los síntomas• Antecedentes familiares• Estacionalidad de los síntomas• Datos climáticos asociados a los síntomas• Presencia de fiebre u otros signos de infección• Asistencia a la guardería• Exposición al tabaco• Cronología de los síntomas• Presencia de varios síndromes• Relación temporal exposición-síntomas• Exposición a alérgenos


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• Edad actual del paciente: a mayor edad delpaciente mayor es la probabilidad de etio-logía alérgica, sobre todo en los mayores de6-7 años. A partir de los 10-11 años de edad

la alergia es la causa de los síndromes eva-luados en el 90% de los niños. Niños meno-res, incluso lactantes, también pueden pre-sentar una etiología alérgica de sussíntomas, especialmente si se dan otrosrasgos de los comentados a continuación.No tiene sentido retrasar un estudio alergo-lógico en un niño pequeño, basándose enfalsos mitos como que las pruebas alérgicas

son negativas en menores de tres años.

• Edad de inicio de los síntomas: se puedendecir los mismos comentarios que sobre laedad actual. Cuanto mayor sea la edad deinicio, mayor es la probabilidad de causaalérgica, y viceversa6. No se debe retrasar elestudio alergológico porque los síntomashayan sido muy precoces, sobre todo en ni-ños con síntomas graves.

• Antecedentes familiares de enfermedadesalérgicas: se acepta que a mayor númerode familiares alérgicos y más proximidadgenealógica aumenta la probabilidad dealergia en el paciente. La enfermedad alér-gica en padres con más valor predictivo po-sitivo de alergia en los hijos es el asma. Laasociación de alergia en familiares puede

deberse, por un lado, al patrimonio genéti-co común, y por otro a que generalmentepadres e hijos comparten el mismo am-biente, y por lo tanto la exposición a losmismos alérgenos. El ambiente compartidose da también en niños adoptados, por loque en la historia clínica no se deben omitirlos datos de salud de la familia adoptiva.Cuando un familiar cercano del paciente

está sensibilizado frente a un alérgeno, esealérgeno se convierte en sospechoso de es-tar sensibilizando al niño. Cuando ni padreni madre tienen alergia (64% de las pare-

jas), el 15% de la descendencia padeceráalergia; si un progenitor tiene alergia (31%de las parejas), el 22% de la descendenciatendrá alergia; en parejas con ambos pro-genitores alérgicos (5% de las parejas) el33% de sus hijos padece alergia. Haciendocálculos con estas cifras se comprueba quela mayoría, más de la mitad, de los niñosatópicos no tiene historia familiar de aler-

gia, y por tanto la ausencia de anteceden-tes familiares no debe disuadirnos de indi-car un estudio alergológico.

• Estacionalidad de los síntomas: un patrónestacional de síntomas en meses cálidoslevanta más fácilmente la sospecha de unaetiología alérgica, orientada al polen. Laafectación perenne o la afectación predo-minante en meses fríos es menos clarifica-dora. Puede deberse a una sensibilización aácaros, a hongos, a epitelios animales, aotros alérgenos perennes menos frecuen-tes, pero también a infecciones víricas.Además, algunos pólenes, como el de Parie-taria, tienen una estación muy larga; otrospólenes, como el ciprés, tienen picos de po-linización bifásica, en primavera y en octu-bre-noviembre; otros, como el de Mercuria-

lis, predominan en invierno. Las infeccionesvíricas actúan como desencadenantes enniños con asma inducida por virus, perotambién en niños con una inflamación subyacente de causa alérgica (Figura 2). La si-tuación de inflamación-hiperreactividad deun órgano originada por una alergia, y so-bre las que actúan las infecciones y otrosdesencadenantes inespecíficos, se da en los


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bronquios, pero también en nariz, ojos, piel y aparato digestivo.

• Datos climáticos: los síntomas asociados adías de viento seco y terral orientan a etio-logía polínica. Los síntomas con días de hu-medad hacen pensar en sensibilización a

ácaros y hongos, pero también los niños nosensibilizados tienden a empeorar esosdías.

• Presencia de fiebre u otros signos de infec-ción: este dato orienta a un agente infec-cioso como desencadenante de una agudi-zación de síntomas, pero no presuponenada en cuanto a la causa de la inflamación

subyacente, acorde con los argumentos ex-puestos previamente.

• Guardería: el comienzo de síntomas al ini-ciar la guardería hace a priori más probableuna afectación inducida por virus. Pero silos síntomas motivo de consulta son más

frecuentes o intensos de lo habitual, debedescartarse un problema alérgico subya-cente agudizado por las infecciones conco-mitantes.

• Exposición a humo de tabaco: el tabaco tie-ne variada influencia en los síntomas respi-ratorios repetidos. Según el grado de expo-sición, puede por sí mismo producir

Figura 2. Efectos aditivos de la inflamación subyacente y de los desencadenantes tanto específicoscomo inespecíficos

Desencadenante:• ↑ exposición a

alérgenos 1 y/o 2• Alérgeno 3• Virus• Ejercicio...

Alérgeno 1 Alérgeno 1Alérgeno 1

Desencadenante

Desencadenante

Alérgeno 2 Alérgeno 2 Alérgeno 2

Inflamación subclínicaSin síntomas

Desencadenante oincremento de

exposición sobreinflamación subclínica

↓

Síntomas evidentes

Evitación del alérgeno↓

Disminución de lainflamación

↓

Sin síntomas trasexposición a

desencadenantes


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lesiones inflamatorias en el epitelio respi-ratorio. Por otro lado, puede actuar comodesencadenante y agravante de síntomasen niños con una inflamación subyacente

por cualquier causa, pero además se hadescrito que favorece el desarrollo de sensi-bilización alérgica en niños de riesgo.

• Cronología de los síntomas: en general, lossíntomas que aparecen de manera lenta einsidiosa, y que se prolongan en el tiempo,hacen sospechar de infecciones como des-encadenantes. Los síntomas que aparecen

de manera brusca y que desaparecen conrapidez hacen sospechar de alérgenoscomo desencadenantes. Para que un alér-geno desencadene síntomas se ha de estarsensibilizado frente a él, y además de des-encadenante también podría actuar comocausante de inflamación crónica.

• Presencia de varios síndromes: actualmen-te se considera la alergia una enfermedadsistémica, aunque solo aparezcan síntomasevidentes en un órgano. Cuando hay afec-tación de más de un órgano, la probabili-dad de que un síndrome como el asma, larinitis, la conjuntivitis, la dermatitis atópi-ca, etc., tenga una etiología alérgica au-menta si ese síndrome se asocia con algunode los otros. Como los síntomas menos evi-dentes pueden pasar desapercibidos, hay

que preguntar específicamente sobre sig-nos y síntomas que el paciente no refiereespontáneamente. Por ejemplo, el saludoalérgico de la rinitis, o los guiños de ojos dela conjuntivitis pueden ser malinterpreta-dos como tics nerviosos.

• Relación temporal exposición-síntomas: sihay una relación temporal clara entre la ex-

posición a un alérgeno concreto y la subsi-guiente aparición de síntomas, la sensibili-zación frente a ese alérgeno es muyprobable. Para notar esa relación, el alérge-

no ha de ser fácilmente identificable (porejemplo, la exposición a caballos, o a ali-mentos como el melocotón, etc.) y el con-tacto ha de ser intermitente. Esa relación esla que hace más fácil la sospecha en la aler-gia a alimentos, medicamentos, látex y pi-caduras de himenópteros. Es difícil notarlacuando el alérgeno no es visible (por ejem-plo, las esporas de hongos) y cuando el con-

tacto es muy frecuente o continuo y varia-ble en intensidad (ejemplo la, exposición aácaros del polvo). La exposición continuadaa cantidades pequeñas de alérgenos es ca-paz de causar inflamación, aunque esascantidades no desencadenan síntomasapreciables ni provocan alteraciones fun-cionales significativas. La relación temporaltiene alta especificidad pero baja sensibili-dad para predecir sensibilización alérgica;su presencia hace altamente probable lasensibilización, pero su ausencia no la des-carta en absoluto.

• Exposición a alérgenos: se ha de preguntarsobre posible exposición a alérgenos, aun-que aparentemente no causen síntomas,por los motivos comentados previamente.En la anamnesis hay que averiguar a qué

alérgenos está expuesto el paciente en sudomicilio, en domicilios de otras personas,centros escolares, lugares de actividadesextraescolares y sociales, sitios tanto cerra-dos como al aire libre que el paciente fre-cuente, recintos deportivos, lugares de tra-bajo a donde el paciente acuda por motivosfamiliares, y alérgenos ocupacionales conlos que el paciente tenga contacto by proxy.


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Algunos de los datos anteriores nos permitentener una sospecha general de causa alérgica, y otros datos orientan hacia alergia ya a unalérgeno concreto. La anamnesis se dirige a

planear un estudio alergológico frente a unaserie de alérgenos determinados. Esos alérge-nos deben incluir los “sospechosos habitua-les”, que dependen del síndrome presente, laedad del paciente y las características climáti-

cas de la zona de residencia7. Se deben incluirtambién aquellos alérgenos no habituales,pero cuyo papel se sospeche en la anamnesis.La Tabla 4 muestra algunos alérgenos que

pueden ser sospechosos, por la época, el lugaro la actividad a la que se asocian los síntomas,o por el patrón clínico-morfológico de los sig-nos presentes. La presencia de los factores dela Tabla 4 convierte a los alérgenos en sospe-

Tabla 4. Factores de sospecha de sensibilización a los principales alérgenos, por estar asociados a lossíntomas o por su presencia en el ambiente del paciente

Alérgeno Factores de sospechaÁcaros Otoño, primavera

Ambiente con moquetas, alfombras, peluches, librosCasas cerradasDesvanes, cines, teatros, hoteles

Hongos Primavera, verano, otoñoDías de humedad o de vientoDomicilios oscuros y poco ventilados, sótanos, garajesPiscinas cubiertasHojarasca, restos vegetales, establos

Pólenes Primavera, verano, otoño (variable según regiones)

Días de viento, sobre todo viento secoExcursiones al campoEntorno domiciliario con vegetaciónParques y jardines

Animales (gato, perro, caballo,conejo, hámster, ganado, aves…)

Domicilios con animalesGranjas, establos, hípicasFerias, festejos, circosFamiliares o amigos con animales (contacto indirecto)

Alimentos Síntomas tras ingestaSíntomas tras ingesta seguida de ejercicio

Medicamentos Síntomas tras administración (antiinflamatorios, otros…)

Látex Objetos de látex (especialmente guantes y globos)Centros sanitarios (hospitales, consultas, dentista…)

Cucarachas Domicilios con cucarachasCasas antiguas, almacenes, sótanos, lugares con comida

Contactantes Lesiones cutáneas tras contacto con una sustancia concretaLesiones cutáneas en zonas descubiertas muy localizadas

Materiales profesionales (maderas, harinas…) Asistencia a lugares de trabajo de familiares, amigosProfesión de familiares, amigos (contacto indirecto)

Otros alérgenos Exposición a esos alérgenos, aunque parezcan ser tolerados


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chosos, incluso aunque no haya una asocia-ción evidente a la aparición de síntomas. Tam-bién se deben valorar características dealimentación, régimen de vida, vivienda y cos-

tumbres sociales específicas del paciente, quepueden variar en sociedades multiculturales.

¿QUÉ LE VA A PASAR? PRONÓSTICO

Una vez que hemos realizado los pasos anterio-res, tendremos un diagnóstico de la alteración,una valoración de la gravedad y una posible

causa identificada. Los procesos patológicostienen una historia natural, que debemos cono-cer, cuya evolución está matizada por la grave-dad actual del proceso, y fundamentalmentedeterminada por la etiología. Los detalles decada proceso se deben consultar en su corres-pondiente capítulo. Según el pronóstico delproceso tendremos que tomar unas decisiones:¿debemos recomendar un tratamiento médi-co?, ¿debemos empezar ya dicho tratamiento?,¿seguiremos al paciente nosotros mismos odebemos remitirlo a otro nivel asistencial?

¿QUÉ PODEMOS HACER? TRATAMIENTOY SEGUIMIENTO

El tratamiento a recomendar comprende enprimer lugar el tratamiento de rescate para

cuando aparezcan los síntomas. Se debe ins-truir al paciente sobre los síntomas que indicanque debe empezar dicho tratamiento, sobrecómo valorar si la respuesta está siendo favora-ble o cuándo debe solicitar valoración médica, yhasta cuándo debe mantener dicho tratamien-to. El paciente debe disponer de este tratamien-to desde el momento en que consulta.

En segundo lugar se debe valorar la necesidadde tratamiento preventivo o antiinflamatoriode base. La instauración de este tratamientodepende de la gravedad del proceso, y no debe

retrasarse esperando nuevos resultados com-plementarios. En algunos procesos como elasma o la rinitis existen guías con detallesbastante específicos sobre los tratamientospreventivos3-5. En procesos sin guías, se debeaplicar la propia experiencia o consultar a per-sonas más experimentadas.

En tercer lugar, debemos considerar el trata-

miento etiológico. La sensibilización a un alér-geno no indica necesariamente causalidad delos síntomas, que debe interpretarse sobre labase en la anamnesis recogida. Si no hay cer-teza de esa causalidad se debe considerar larealización de pruebas de provocación especí-ficas, con alérgenos inhalantes, alimentos omedicamentos, según proceda8. La causalidades importante porque en caso de confirmarsedebemos recomendar medidas de evitación.La evitación de alérgenos inhalantes puedeser difícil, la de alimentos y medicamentospuede llevar a prescindir de alimentos o fár-macos potencialmente importantes de modoinnecesario, asociado todo ello a un incremen-to de costes económicos y a disminución de lacalidad de vida. El tratamiento etiológico tam-bién puede incluir la aplicación de inmunote-rapia específica, o someter al paciente a un

proceso de desensibilización con alimentos omedicamentos9.

Para detalles de los diversos tratamientos ysus indicaciones y contraindicaciones, se de-ben consultar los capítulos correspondientes.Es importante incidir en la educación del pa-ciente, que debe conocer cuándo usar cadatipo de tratamiento, qué finalidad tiene cada


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uno de ellos, qué respuesta es de esperar ycuál no, y cuándo debe consultar de maneraurgente o no demorable. Existen recursos enInternet con información para pacientes10.

Para el envío del paciente a otros niveles asis-tenciales, debemos preguntarnos si los me-dios diagnósticos y terapéuticos de que dispo-nemos en nuestro nivel se adecuan a lagravedad y a la historia natural del proceso, ysi el paciente evoluciona favorablemente conlas medidas que hayamos implantado. Si larespuesta es negativa, debemos considerar el

envío al lugar donde se den las condicionesapropiadas.

HISTORIA CLÍNICA EN EL SEGUIMIENTODEL PACIENTE

En el seguimiento del paciente la anamnesisseguirá un patrón similar al descrito anterior-mente para una primera evaluación. Se debevalorar la gravedad de los síntomas. Si dismi-nuyen o, idealmente, desaparecen, se proce-derá a una disminución escalonada o, ideal-mente, retirada total del tratamiento. Si laevolución es desfavorable, con empeoramien-to de los síntomas o aparición de algunos nue-vos, nos debemos plantear:

• ¿Es correcto el diagnóstico inicial?, pues

puede llevar a revisar o profundizar en eldiagnóstico diferencial.

• ¿Han aparecido complicaciones?, pues pue-den necesitarse exploraciones complemen-tarias y tratamiento adicionales.

• ¿Ha cambiado la causa?, pues pueden cam-biar las sensibilizaciones y requerirá unanueva evaluación de la etiología.

• ¿Está el paciente utilizando el tratamientode modo correcto?, pues es frecuente el in-cumplimiento y también los errores y con-fusiones de los diversos tipos de tratamien-to.

Habrá que proceder en consonancia con lasrespuestas a estas preguntas, y si finalmentenos ratificamos en que el tratamiento estaba

siendo correcto, habrá que plantear su incre-mento escalonado para obtener una respues-ta clínica favorable.

El seguimiento posterior habrá que hacerlocon mayor o menor frecuencia según la grave-dad del proceso y la evolución en el periodoanterior a la visita. El plazo para la siguienteevaluación puede ser mayor de un año en loscuadros leves y de buen pronóstico y si no sonesperables cambios a corto plazo, o de tan solounos días cuando el proceso es muy grave. EnAlergia Infantil, los objetivos a cumplir son enprimer lugar mantener al paciente libre de sín-tomas, en segundo lugar mantenerlo libre demedicación y, si es posible, mantenerlo librede médicos. Para lograr este objetivo es funda-mental averiguar la causa del proceso y no li-mitarse a aplicar tratamientos, eficaces sí, ne-

cesarios también, pero que no llevan a lacuración definitiva del proceso.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Borish L, Culp JA. Asthma: a syndrome compo-

sed of heterogeneous diseases. Ann Allergy

Asthma Immunol. 2008;101:1-8; quiz-11, 50.

2. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Cus-

tovic A, Gern J, Lemanske R, et al. International

consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy.

2012;67:976-97.

3. Global Initiative for Asthma [en línea]. Disponi-

ble en: http://www.ginasthma.com/Guideli-

nesResources.asp?l1=2&l2=0

4. Guía Española de Manejo del Asma [en línea].

Disponible en: http://www.gemasma.com/

5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [en

línea]. Disponible en: http://www.whiar.org/

docs/ARIA_PG_08_View_WM.pdf

6. Govaere E, Van Gysel D, Verhamme KM, Doli E,

De Baets F. The association of allergic symptoms

with sensitization to inhalant allergens in child-

hood. Pediatr Allergy Immunol. 2009;20:448-

57.

7. SEAIC, ed. Alergológica 2005: Factores Epide-

miológicos, Clínicos y Socioeconómicos de las

Enfermedades Alérgicas en España en 2005.

Madrid: Luzán 5, S. A. de Ediciones; 2006.

8. Eigenmann PA, Atanaskovic-Markovic M, O’B

Hourihane J, Lack G, Lau S, Matricardi PM, et al.

Testing children for allergies: why, how, who

and when: An updated statement of the Euro-

pean Academy of Allergy and Clinical Immuno-

logy (EAACI) Section on Pediatrics and the EAA-

CI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr

Allergy Immunol. 2013;24:195-209.

9. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigen-

mann PA, Ebisawa M, et al. ICON: food allergy. J

Allergy Clin Immunol. 2012;129:906-20.

10. Sociedad Española de Inmunología Clínica y

Alergia Pediátrica [en línea]. Disponible en

www.seicap.es/familiares.asp


14/14


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