10 tema de_parto_pretermino

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

Dr. Juan Humberto Martín Glez.Dr. Juan Humberto Martín Glez.

Gineco-Obstetra e Intensivista.Gineco-Obstetra e Intensivista.

Prof. Facultad de Med. U.A.G. Prof. Facultad de Med. U.A.G.

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LAS POSIBILIDADES CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS QUE HOY LAS POSIBILIDADES CIENTÍFICAS Y TÉCNICAS QUE HOY PERMITEN AUMENTAR EL NÚMERO DE CASOS DE RECIEN PERMITEN AUMENTAR EL NÚMERO DE CASOS DE RECIEN NACIDOS QUE SOBREVIVEN A UN PARTO PRETÉRMINO NACIDOS QUE SOBREVIVEN A UN PARTO PRETÉRMINO VUELCAN A LA SOCIEDAD Y A LOS GOBIERNOS.........VUELCAN A LA SOCIEDAD Y A LOS GOBIERNOS.........

ES TAL EL IMPACTO EN LA FAMILIA QUE PRODUCE LA ES TAL EL IMPACTO EN LA FAMILIA QUE PRODUCE LA PRESENCIA DE UN MINUSVÁLIDO, DESDE EL ESTADO PRESENCIA DE UN MINUSVÁLIDO, DESDE EL ESTADO CRÍTICO AL NACIMIENTO, FORMANDOCRÍTICO AL NACIMIENTO, FORMANDO OTRO ASPECTO OTRO ASPECTO TRASCENDENTAL.........TRASCENDENTAL.........

DR. ERNESTO DIAZ DEL C.DR. ERNESTO DIAZ DEL C.

PERINATOL REPROD HUMPERINATOL REPROD HUM

1985: 3 ; 2261985: 3 ; 226

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INTRODUCCION :INTRODUCCION : Se debe considerar una enfermedad Se debe considerar una enfermedad

multifactorial y no como un cuadro con multifactorial y no como un cuadro con múltiples causas independientes .múltiples causas independientes .

Principal consecuencia de bebes con mayor Principal consecuencia de bebes con mayor riesgo de mortalidad y complicaciones.riesgo de mortalidad y complicaciones.

Cuanto menor es la edad gestacional al Cuanto menor es la edad gestacional al momento del parto, mas peligroso es para el momento del parto, mas peligroso es para el recien nacido.recien nacido.

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DEFINICIÓN :DEFINICIÓN : Es el nacimiento del bebe de una gestación Es el nacimiento del bebe de una gestación

entre la 21a y 37a semana.entre la 21a y 37a semana. Pueden ser bebes inmaduros si nacen antes de Pueden ser bebes inmaduros si nacen antes de

las 28 sem y de 29 – 37 sem son prematuros. las 28 sem y de 29 – 37 sem son prematuros. En neonatos son prematuros por peso menor de En neonatos son prematuros por peso menor de

2500 g , pero recordar que puede tener 2500 g , pero recordar que puede tener caracteristicas de madurez y bajo peso lo que caracteristicas de madurez y bajo peso lo que nos daría el retardo en crecimeinto nos daría el retardo en crecimeinto intrauterino. intrauterino.

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EPIDEMIOLOGÍA :EPIDEMIOLOGÍA : MED. INSTITU. MED. PRIVMED. INSTITU. MED. PRIV

T. PARTO PRETERM. 34 % 55 % T. PARTO PRETERM. 34 % 55 %

R . P . M. 45 % 27 % R . P . M. 45 % 27 %

COMP. MED. GESTAC. 20 % 18 % COMP. MED. GESTAC. 20 % 18 %

Meis y cols. Meis y cols.

Am J Obst Gynecol Am J Obst Gynecol

1997: 136 ; 1165 1997: 136 ; 1165

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Abdul - Karin Frec. 9.4 % Abdul - Karin Frec. 9.4 % Gary F. Simpson Frec 2-6 % Gary F. Simpson Frec 2-6 %

1989 ( 40 estados U S A ) 1987 ( U S A )1989 ( 40 estados U S A ) 1987 ( U S A )

Mort. 60 % Mort. 20 %Mort. 60 % Mort. 20 %

J. Pérez Segura Frec. 14 % R. López García Frec. 2 -10 J. Pérez Segura Frec. 14 % R. López García Frec. 2 -10 %%

1989 ( Imper Mex ) 1989 ( Imper Mex ) 1989 ( Imper Mex ) 1989 ( Imper Mex )

Mort. 73 % Mort. 25 %Mort. 73 % Mort. 25 %

PARTO PRETERMINO RETARDO CRECIMIENTOPARTO PRETERMINO RETARDO CRECIMIENTO

Conclusión : Prevensión del Parto Pretérmino. Conclusión : Prevensión del Parto Pretérmino.

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SINTOMAS QUE INDICAN TRABAJO DE SINTOMAS QUE INDICAN TRABAJO DE PARTO PRETERMINO :PARTO PRETERMINO :

Dolores abdominal de tipo colico menstrualDolores abdominal de tipo colico menstrual Dolor de espalda en la región lumbarDolor de espalda en la región lumbar Presión en hipogastrioPresión en hipogastrio Aumento o cambio del flujo vaginal.Aumento o cambio del flujo vaginal. Perdida de líquido a través de la vagina.Perdida de líquido a través de la vagina.

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ETIOLOGIA ETIOLOGIA DEL PARTO PRETERMINO:DEL PARTO PRETERMINO:

PARTO ESPONTANEO PARTO ESPONTANEO ( CAUSA DESCONOCIDA ) : 35 %( CAUSA DESCONOCIDA ) : 35 %

PARTO PROGRAMADO PARTO PROGRAMADO ( IATROGENIA ) : 30 %( IATROGENIA ) : 30 %

TRANSTORNOS FETALES Y MATERNOS : TRANSTORNOS FETALES Y MATERNOS : 25 %25 % EMBARAZO MULTIPLEEMBARAZO MULTIPLE : : 10 %10 %

International Journal of Obst & Gynec 2001 ( 108; 133-42 )International Journal of Obst & Gynec 2001 ( 108; 133-42 )

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FISIOPATOLOGÍA :FISIOPATOLOGÍA : FACTORES FACTORES C. CLINICO C. CLINICO DE DEDE DE FACTORES MEDIADORES

RIESGO RIESGO P. PRETERMINO P. PRETERMINO

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Factores de Riesgo :Factores de Riesgo :

* DEMOGRÁFICOS* DEMOGRÁFICOS

* CONDUCTUALES* CONDUCTUALES

* CUIDADOS DE SALUD* CUIDADOS DE SALUD

* RIESGOS MÉDICOS PREVIOS AL EMB.* RIESGOS MÉDICOS PREVIOS AL EMB.

* COMPLICACIONES ACTUALES AL EMB.* COMPLICACIONES ACTUALES AL EMB.

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Tabaquísmo :Tabaquísmo : Responsable del 30 % de neonatos de bajo peso y Responsable del 30 % de neonatos de bajo peso y

6-10 % de muerte perinatal. 6-10 % de muerte perinatal. Aumento de riesgo de DPPNI y Placenta Previa Aumento de riesgo de DPPNI y Placenta Previa

( 28 % y 48 % respect. )( 28 % y 48 % respect. ) El incremento de niveles de catecolamínas , El incremento de niveles de catecolamínas ,

nicotinamína, monóxido de carbono y cianuro, nicotinamína, monóxido de carbono y cianuro, se asocian a alteraciones estructurales de los se asocian a alteraciones estructurales de los vasos de las vellosidades.vasos de las vellosidades.

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Factores Mediadores :Factores Mediadores :

* * INFEC. CERVICALES , VAGINALES YINFEC. CERVICALES , VAGINALES Y LIQ. LIQ. AMNIÓTICO. AMNIÓTICO.

* * VARIACIONES VARIACIONES ENEN LA LA CONTRACTILIDAD CONTRACTILIDAD UTERÍNA . UTERÍNA .

* * ESTRES .ESTRES .

* * FALTA FALTA DE DE AUMENTO DEL AUMENTO DEL VOLUMEN VOLUMEN PLASMÁTICOS . PLASMÁTICOS .

* * TOXINAS TOXINAS FETOPLASCENTARIAS . FETOPLASCENTARIAS .

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PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOPSISTEMA DE PUNTUACIÓN DE BISHOP

Puntación 0 1 2Puntación 0 1 2A)A) Dilatación Cx Dilatación Cx < 1 < 1 1 - 21 - 2 3 - 43 - 4B)B) Long Cx Long Cx > 2> 2 1 - 21 - 2 < 1< 1C)C) Consistencia Consistencia FirmeFirme MediaMedia BlandoBlandoD)D) Posición Posición PosteriorPosterior CentralCentral AnteriorAnteriorE)E) Estación de la Estación de la presentación presentación

estación estación

- 3 - 3

estación estación

- 2- 2

estación estación

- 1- 1N7ota : La calific. es de 0 a 10 puntos . Si es < 4 tiene de 80-90 % de N7ota : La calific. es de 0 a 10 puntos . Si es < 4 tiene de 80-90 % de éxito la utero-inhibición .éxito la utero-inhibición .

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PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO INDICE TOCOLITICO DE GRUBERINDICE TOCOLITICO DE GRUBERCLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 00 11 2 2

33

Longitud del CérvixLongitud del Cérvix 2.5 a 3 cm2.5 a 3 cm 2 cm2 cm 1 cm1 cm 0.5 cm0.5 cm

Dilatación OI CérvixDilatación OI Cérvix < 1.5< 1.5 2 a 32 a 3 4 a 54 a 5 > 6 > 6

Ruptura prematura Ruptura prematura

membranasmembranas

integrasintegras -- -- rotasrotas

Posición del CérvixPosición del Cérvix PosteriorPosterior IntermedioIntermedio -- CentralCentral

Consistencia del Cx.Consistencia del Cx. DuroDuro ReblandecidoReblandecido - - BlandoBlando

Altura de la presenta.Altura de la presenta. LibreLibre AbocadaAbocada -- EncajadaEncajada

Frec. Cont. En 10 minFrec. Cont. En 10 min < 1 < 1 1 a 21 a 2 33 44

Intensidad de Cont.Intensidad de Cont. ++ + ++ + + + ++ + + + + + ++ + + +

Nota : calif. 0-24 puntos . Si es < 10 las condiciones de éxito en la Nota : calif. 0-24 puntos . Si es < 10 las condiciones de éxito en la utero-inhibición son de 80-85 %utero-inhibición son de 80-85 %

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* Con la valoracion de Gruner en el IMSS se * Con la valoracion de Gruner en el IMSS se determina los siguientes Grados para medir el determina los siguientes Grados para medir el manejo terapeutico :manejo terapeutico :

Grado IGrado I : : 1-41-4 , manejo primordial reposo con y , manejo primordial reposo con y sin uteroinhibición oral.sin uteroinhibición oral.

Grado IIGrado II : : 5-10 , uteroinhibición parenteral.5-10 , uteroinhibición parenteral. Grado IIIGrado III : : > 10 o con RPM> 10 o con RPM , ningún tto. es útil , ningún tto. es útil

para llegar a término el emb. y solo queda mejorar para llegar a término el emb. y solo queda mejorar las condiciones de madurez pulmonar fetal y las condiciones de madurez pulmonar fetal y evitar la hipoxia trans y postparto.evitar la hipoxia trans y postparto.

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DIAGNOSTICO : ( 2 )DIAGNOSTICO : ( 2 ) 1 ) 1 ) Longitud del cervixLongitud del cervix : : se realiza por USG se realiza por USG

transvaginal y una longitud menor de 3 cm tiene transvaginal y una longitud menor de 3 cm tiene un valor predictivo positivo ( 30-50 % )un valor predictivo positivo ( 30-50 % )

2 ) Fibronectina fetal2 ) Fibronectina fetal : Glucoproteina que se : Glucoproteina que se encuentra en liquido cervicovaginal ( en etápas encuentra en liquido cervicovaginal ( en etápas tardías del 2o y etápas tempranas del 3o trim ) y se tardías del 2o y etápas tempranas del 3o trim ) y se ha relacionado con parto pretérmino. Y el valor ha relacionado con parto pretérmino. Y el valor predictivo positivo es de 30 %.predictivo positivo es de 30 %.

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MANEJO INTEGRAL :MANEJO INTEGRAL : 1) CUANDO DEBE EVITARSE EL 1) CUANDO DEBE EVITARSE EL PARTO PRETÉRMINOPARTO PRETÉRMINO ? ? .. 2) DEBE ACELERARSE LA MADUREZ 2) DEBE ACELERARSE LA MADUREZ

PULMONAR PULMONAR ? ? .. 3) 3) CUAL ES LA CUAL ES LA VÍA DE NACIMIENTO VÍA DE NACIMIENTO MAS MAS ÓPTIMA .ÓPTIMA . 4) COMO PUEDE HACERSE ÓPTIMAS LAS 4) COMO PUEDE HACERSE ÓPTIMAS LAS CONDICIONES DEL RECIEN NACÍDOCONDICIONES DEL RECIEN NACÍDO ? ? ..

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-FACTORES DECISIVOS -FACTORES DECISIVOS PARA NOPARA NO DETENER EL PARTO PRETERMINODETENER EL PARTO PRETERMINO

* EDAD GESTACIONAL* EDAD GESTACIONAL* PATOLOGÍA OBST. ASOCIADA * PATOLOGÍA OBST. ASOCIADA * ESTADO DEL PARTO AL MOMENTO DEL * ESTADO DEL PARTO AL MOMENTO DEL

INGRESO . INGRESO .* RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS* RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS* UTILIZACIÓN A CORTO PLAZO DE UTERO - * UTILIZACIÓN A CORTO PLAZO DE UTERO -

INHIBICIÓN INHIBICIÓN o CONTRAINDICACIÓN o CONTRAINDICACIÓN DE LA MISMA .DE LA MISMA .

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CONTRINDICACIONES DE TOCOLISIS.CONTRINDICACIONES DE TOCOLISIS. A ) RELATIVAS .A ) RELATIVAS . - Hemorragia vaginal importante.- Hemorragia vaginal importante.

- Preeclampsia/Eclampsia .- Preeclampsia/Eclampsia . - R.C.I.U.- R.C.I.U.

B ) ABSOLUTAS .B ) ABSOLUTAS . - Muerte fetal.- Muerte fetal.

- Anomalia congénita mortal.- Anomalia congénita mortal. - Corioamnionitis .- Corioamnionitis . - S.F.A.- S.F.A. - Enfermdad materna que requiere un parto inmediato- Enfermdad materna que requiere un parto inmediato

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EFICACIA DE LOS TOCOLÍTICOS :EFICACIA DE LOS TOCOLÍTICOS : Odds ratio de partoOdds ratio de parto < 48 hr < 7 dias< 48 hr < 7 dias RITODRINA 0.56 0.65RITODRINA 0.56 0.65 ATOSIBAN 0.67 0.59ATOSIBAN 0.67 0.59 INDOMETACINA 0.12 0.07INDOMETACINA 0.12 0.07 NIFEDIPINO 0.48 NIFEDIPINO 0.48 SULFATO DESULFATO DE MAGNESIO 0.52 1.54MAGNESIO 0.52 1.54 International Journal of Obst & Gynecol (2001) 108;133-42International Journal of Obst & Gynecol (2001) 108;133-42

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Edad gest. % con SDREdad gest. % con SDRen el momento en el momento del parto ( sem) betametasona placebo pdel parto ( sem) betametasona placebo p < de 30 27.8 57.7 0.04< de 30 27.8 57.7 0.04 30 - 32 8.7 56.0 0.001 30 - 32 8.7 56.0 0.001 32 - 34 0.0 12.9 0.0432 - 34 0.0 12.9 0.04 > de 34 5.5 5.4 NS> de 34 5.5 5.4 NS

Incidencia de SDR en niños nacidos vivos 24 hr a 7 dias Incidencia de SDR en niños nacidos vivos 24 hr a 7 dias despues de inicio de tto. Con betametasona y placebodespues de inicio de tto. Con betametasona y placebo

Liggins-Royal College of Obst & Gynecol 1977;281Liggins-Royal College of Obst & Gynecol 1977;281

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Debe acelerarse la madurez pulmonar ?Debe acelerarse la madurez pulmonar ?

* * DURACIÓN CORTICOTERAPIADURACIÓN CORTICOTERAPIA

* PELIGROS POTENCIALES* PELIGROS POTENCIALES

* EFECTOS MODIFICABLES* EFECTOS MODIFICABLES

DE OTRAS DROGAS. DE OTRAS DROGAS.

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MEJOR VÍA DE NACIMIENTO :MEJOR VÍA DE NACIMIENTO :

+ PARTO O CESÁREA EN + PARTO O CESÁREA EN PRESENTACIÓN PÉLVICA .PRESENTACIÓN PÉLVICA .

+ PARTO O CESÁREA EN + PARTO O CESÁREA EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA.PRESENTACIÓN CEFÁLICA.

+ TIPO DE CESÁREA .+ TIPO DE CESÁREA .

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PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO ( A ) ( A ) ( B ) ( B ) Mala atención Mala atención Atención y vigilancia Atención y vigilancia Prenatal Prenatal Prenatal Prenatal + + + + Sin control de la Sin control de la Control y vigilancia Control y vigilancia patología de origen patología de origen de las patologías de las patologías

+ + + + Inmadurez Inmadurez Inductores de la Inductores de la Pulmonar Pulmonar Madurez pulmonar Madurez pulmonar + + + + Agresión o estres Agresión o estres Disminución de la Disminución de la a su extracción a su extracción agresión a su extración agresión a su extración + + + + Mala atención Mala atención Cuidados y vigilancia Cuidados y vigilancia postnatal postnatal postnatal postnatal = NIÑO ENFERMO = NIÑO ENFERMO = NIÑO SANO = NIÑO SANO

BRECHA DE LA PREMATUREZ BRECHA DE LA PREMATUREZ

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CONCLUCIONES :CONCLUCIONES : 1) El parto pretermino se produce 6-10 % de los 1) El parto pretermino se produce 6-10 % de los

embarazos.embarazos. 2) Es dificil predecir el parto pretermino, pero hay 2) Es dificil predecir el parto pretermino, pero hay

resultados alentadores con la valoración cervical y resultados alentadores con la valoración cervical y la determinación de fibronectina.la determinación de fibronectina.

3) Resulta dificil elegir el tocolítico. La 3) Resulta dificil elegir el tocolítico. La indometacina parece el más eficaz, pero el atosibán indometacina parece el más eficaz, pero el atosibán tiene menos efectos secundarios.tiene menos efectos secundarios.

4) Los corticoesteroides prenatales son eficaces 4) Los corticoesteroides prenatales son eficaces para prevenir el sindrome de memb. Hialina.para prevenir el sindrome de memb. Hialina.

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