100264352 3g tehnika slojevnog snimanja pred

Stručni studij radiološke tehnologije/3 godina/ Autor: prof.dr.sc. Damir Miletić

Kolegij: Tehnike slojevnog snimanja

1

1

Krešimirova 42, 51000 Rijeka, Hrvatska KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR RIJEKA Klinički zavod za radiologiju Predstojnik: Prof.dr.sc. Damir Miletić , dr. med. Sveučilište u Rijeci - Medicinski fakultet

� +385 51 65 83 86; � +385 51 65 83 86 Katedra za radiologiju E-mail: [email protected]

Tehnike slojevnog snimanja

Tehnike slojevnog snimanja obuhvaćaju radiološku dijagnostiku koja prikazuje presjeke tijela

u slojevima zadane debljine. Na taj se način izbjegava preklapanje pojedinih organa ili tkiva

na istoj slici, što predstavlja glavni nedostatak projekcijskih metoda slikovnog prikaza kao što

su radiografija i dijaskopija u radiologiji, odnosno scintigrafija u nuklearnoj medicini. Za

kompjutoriziranu tomografiju (CT) su karakteristični aksijalni (transverzalni) presjeci kroz

tijelo koji nastaju u ravnini rotacije rendgenske cijevi uz ograničenu mogućnost korištenja

nagiba kućišta uređaja, odnosno otklona od transverzalne ravnine. Slike u drugim ravninama

je moguće dobiti naknadnom obradom prikupljenih podataka. Ultrazvuk (UZ) i magnetna

rezonancija (MR) nemaju tih ograničenja i mogu izravno stvarati sliku u bilo kojoj ravnini u

odnosu na tijelo bolesnika. Ipak, učinkovitost ultrazvuka nije jednaka u svim ravninama

skeniranja zbog interpozicije zraka ili koštanih struktura. Osim toga, ultrazvučni je snop

ograničen po dubini tkiva jer dolazi do atenuacije i gubitka energije u dubljim strukturama,

ovisno o frekvenciji ultrazvučnih valova koji se primjenjuju. Odsustvo ionizirajućeg zračenja

kod UZ i MR ih čini neopasnima za ljudsko zdravlje te se mogu bez ograničenja koristiti kod

sistematskih pregleda ispitanika, a posebice su prikladni za dijagnostiku u djece i trudnica.

Iako su CT, MR i UZ dijagnostičke metode koje rade na sasvim različitim fizikalnim

postavkama, neke su značajke načina prikupljanja podataka i obrade dobivenog signala slične

te se navode u uvodnom dijelu. Za sve tehnike slojevnog snimanja je potrebno poznavati

slijedeće pojmove: polje pregleda (FOV), prostorna, kontrastna i vremenska (temporalna)

rezolucija te raspon sive skale. Prostorna rezolucija se odnosi na razlučivost pojedine

dijagnostičke metode za vrlo blisko smještene objekte, kontrastna rezolucija odražava

sposobnost razlikovanja intenziteta signala susjednih objekata. Temporalna rezolucija

označuje mogućnost vremenskog razlučivanja pojava koje se odvijaju u određenom

vremenskom razmaku, a važna je kod organa koji su u pokretu i kod protoka u krvnim žilama.



2

2

Nakon što je odabrana orijentacija sloja kroz ljudsko tijelo u odnosu na sve tri ravnine,

važno je odabrati tzv. polje gledanja (FOV = field of view), dakle područje iz kojeg će se

dobivati podatci, odnosno mjeriti neka fizikalna veličina. Na konačnoj slici odabranog sloja

rezultati mjerenja se pretvaraju u svjetlinu sive skale i prikazuju samo područje obuhvaćeno

sa FOV. Polje gledanja na CT i MR uređajima ograničuje otvor kućišta, dok je FOV kod

ultrazvuka ograničen veličinom i oblikom sonde. U suvremenim uređajima sonda se može

mijenjati tijekom pretrage bez potrebe za isključivanjem uređaja ili operacijskog programa.

Kod CT i MR skeniranja glave, trupa i ekstremiteta FOV obuhvaća čitav presjek kroz taj dio

tijela uključujući kožu i potkožno masno tkivo, no u pojedinim indikacijama se informacija

prikuplja samo iz dijela presjeka tijela (CT ili MR kralježnice, hipofize, paranazalnih sinusa

ili orbita kada FOV obuhvaća primjerice samo kralješke i paravertebralnu muskulaturu, a ne

dobiva se informacija o jetri ili žučnom mjehuru koji se nalaze u istom presjeku. Odabere li se

veći FOV te se naknadno uvećava samo onaj detalj na presjeku koji je od dijagnostičkog

interesa, smanjuje se rezolucija slike, što je u izravnoj svezi s veličinom piksela. Problem s

odabirom FOV je evidentan kada se želi CT-om skenirati istovremeno vrat i toraks, jer se radi

o dijelovima tijela s različitom površinom presjeka. Tako će primjerice FOV za vrat

obuhvatiti samo medijastinum u toraksu, a FOV za toraks biti prevelik i stoga nepogodan za

analizu vratnih struktura. Općenito, treba odabrati najmanji mogući FOV koji će potpuno

obuhvatiti regiju od dijagnostičkog interesa. Kod CT-om vođenih intervencijskih postupaka,

primjerice biopsije tkiva ili organa vođene ovom metodom, FOV mora biti znatno širi od

opsega objekta jer treba prikazati biopsijsku iglu ili drugi instrument izvan tijela u istom

presjeku.

Najmanji element slike (pixel) je odraz mjerenja određenog svojstva tkiva iz jednog

volumnog elementa (voksela) koji pak predstavlja isječak objekta (tijela) približnog oblika

četverostrane prizme. Idealan voksel se formom približava kocki (tzv. izotropni voksel)

Kod CT i MR realna se veličina piksela može mijenjati samo ponavljanjem skeniranja (već je

rečeno da je uvećanje fokusiranjem na gotovoj slici praćeno gubitkom oštrine), što je

postupak koji troši vrijeme, a kod CT-a dovodi do neopravdanog izlaganja bolesnika

ionizirajućem zračenju. Kod ultrazvuka je vrijeme skeniranja vrlo kratko te se FOV može

mijenjati tijekom pregleda uz istodobnu promjenu veličine piksela. Ultrazvuk pak ima FOV

ograničen veličinom i oblikom sonde koja odašilje ultrazvučni snop, ovisan o njenoj veličini i

konfiguraciji, za razliku od CT i MR koje ograničuje veličina otvora kućišta. Stoga se



3

3

ultrazvukom pregledava sektor po sektor objekta i to u živoj slici, odnosno u stvarnom

vremenu (osvježavanje slike na monitoru je brže od mogućnosti detekcije prostim okom), dok

se kod CT i MR u pravilu gleda «zamrznuta» slika čitavog presjeka kroz tijelo u zadanoj

ravnini. Panoramsko oslikavanje na ultrazvuku, «real time MRI» u pretragama srca i CT

dijaskopija su nove tehničke mogućnosti koje donekle mijenjaju ove postavke. Uvijek treba

imati na umu da se patološki proces uopće ne može prikazati ukoliko se nalazi izvan FOV-a,

bez obzira na tehniku slojevnog snimanja koja se koristi. Primjerice, CT i MR kralježnice ne

mogu prikazati patologiju jetre ili slezene ako se skenira kralježnica i paravertebralno

područje, dok ultrazvuk linearnom sondom visoke frekvencije ne može prikazati aortu zbog

nedovoljne prodornosti ultrazvučnog snopa koja ograničuje FOV, makar se sonda nalazila nad

tim područjem.

Siva skala označuje raspon nijansi između crne i bijele boje. Ona odražava razlike između

susjednih tkiva u odnosu na mjereno svojstvo. Boja se može dodati kada se mjeri neko drugo

svojstvo, primjerice kod doplerskih mjerenja brzine protoka gdje se kretanje eritrocita u

krvnoj struju kodira crvenom ili plavom bojom.

Kompjutorizirana tomografija (CT)

CT je tehnika slojevnog snimanja koja koristi kolimirani (suženi) rendgenski snop

usmjeren okomito na uzdužnu os tijela što rezultira aksijalnim presjekom (presjek u

transverzalnoj ravnini) odabrane debljine sloja. Detektori mjere intenzitet oslabljene radijacije

nakon prolaska kroz tijelo. Matematička rekonstrukcija slike se temelji na izračunu

koeficijenta atenuacije za svaki element slike (piksel) kojem se pridjeljuje jedna nijansa sive

skale. Konvencionalni CT uređaji skeniraju volumen od interesa na sekvencijski način (sloj

po sloj). Prve dvije generacije uređaja za kompjutoriziranu tomografiju su koristile

kombinaciju translacije i rotacije rendgenske cijevi. Kod treće generacije cijev i detektori

posloženi u obliku luka putuju sinkrono oko bolesnika i pokrivaju čitav volumen tijela. U

četvrtoj generaciji stacionarni detektori pokrivaju čitav otvor skenera (raspoređeni su oko

čitave cirkumferencije), a samo cijev rotira oko bolesnika. Skeneri treće genaracije ostvaruju

bolju kontrolu raspršenog zračenja i zahtijevaju manje detektorskih elemenata, zbog čega su

upravo tu tehnologiju preuzeli suvremeni MDCT (multidetektorski) uređaji. Potrebu za



4

4

ubrzanjem skeniranja pokušavalo se rješavati skenerima sa više rendgenskih cijevi, «electron

beam» sustavima na principu magnetske defleksije rendgenskog snopa, spiralnim i MSCT

uređajima (više redova detektora). Samo su spiralni i MSCT uređaji zasad postigli široku

kliničku primjenu, no najnovija tehnologija ponovno pokreće istovremeno skeniranje sa dvije

rendgenske cijevi.

Rekonstrukcija slike

Nakon nekoliko korekcijskih koraka i pretvorbe intenziteta zračenja koje je prošlo

određenim slojem ljudskog tijela u atenuacijske vrijednosti dobivaju se podaci koje zovemo

«row data». Stvaranje slike zapravo započinje već odabirom FOV (polja ili područja pregleda

koji je od interesa), jer se samo one rendgenske zrake koje prođu kroz njega koriste za

konačnu CT sliku. Atenuacijski koeficijent jedne točke na slici (piksel) se određuje kao

prosjek atenuacijskih vrijednosti svih rendgenskih zraka koje prođu kroz odgovarajući

volumni element (voksel). Takva nefiltrirana povratna projekcija daje vrlo neoštru sliku

zamućenih rubova objekata. Stoga se ona podvrgava matematičkom filtriranju poznatom kao

proces konvolucije. Rekonstrukcijski algoritam koji se još naziva «convolution kernel»

određuje tip filtriranja glede odnosa prostorne rezolucije i šuma (buke), varirajući od mekanog

(blagog) do oštrog pojačanja rubova. Naime, povećavanjem prostorne razlučivosti nažalost

raste i količina šuma. Općenito treba odabrati visokorezolutni (oštri – sharp) algoritam za

prikaz tkiva s velikim prirodnim kontrastom kod kojih šum neće značajnije degradirati

kontrast slike, dok se slabija definicija rubova (mekani ili soft algoritam) odabire za prikaz

tkiva s malim prirodnim kontrastom kod kojih je cilj smanjiti šum da bi se uočila patologija.

Prikaz slike (image display) i dokumentacija

CT slika je složena od mozaika kvadratića u rasponu od 256x256 preko 512x512 do

1024x1024 koji predstavljaju element slike, a nazivaju se pikseli (engl. picture element).

Svaki piksel predstavlja dvodimenzionalni prikaz prosječne vrijednosti atenuacije

rendgenskog snopa unutar odgovarajućeg volumnog elementa - voksela čiji oblik prije svega

ovisi o odabranoj debljini sloja. U većine CT pretraga voksel je anizotropan poput šibice

(četverostrane prizme), odnosno mnogo je veće dužine u odnosu na širinu. Naime element

slike je u pravilu manji od jednog milimetra, dok je debljina sloja na skenerima s jednim

redom detektora u većini aplikacija veća od 5 milimetara, a samo za manje dijelove tijela bi se

mogla približiti veličini piksela. Tek su se novi MDCT uređaji svojom uskom kolimacijom



5

5

približili kockastom obliku (izotropnosti) voksela kod skeniranja većih dijelova tijela, što je

omogućilo rekonstrukciju slike u bilo kojoj odabranoj ravnini bez gubitka rezolucije (presjek

kocke je podjednak bez obzira s koje je strane promatrali). Prikazom zadanog FOV-a iskoristi

se ukupna količina sirovih podataka za stvaranje slike. Ako se primjenjuje magnifikacija

(naknadno uvećanje slike), prikaz na monitoru je fokusiran na dio slike, no pikseli se

povećavaju i gubi se oštrina. Stoga je bolje već prije početka skeniranja odabrati manji

rekonstrukcijski FOV ili pak matricu veće gustoće ako je od dijagnostičkog interesa samo

manji dio objekta ili ako je objekt uzak (primjerice vrat, kralježnica).

CT brojevi (atenuacijski koeficijenti)

Tijekom rekonstrukcije slike svakom se vokselu pridjeljuje numerička vrijednost koja

ovisi o stupnju atenuacije rendgenskih zraka kojeg taj mali dio tkiva uzrokuje. Da bi se

izbjegla ovisnost atenuacijskog broja o energiji rendgenskog snopa, CT broj se izražava u

relativnom omjeru prema vodi čiji je radiodenzitet konstantan. Jedinica za CT broj je HU

(Hounsfield unit) kod čega je vrijednost za zrak -1000, a za vodu 0, dok gornjeg limita skale

nema. Raspon CT brojeva ovisi o dubini piksela (broju bitova po pikselu). Obično se koristi

12 do 16 - bitna rezolucija, što znači 212 do 216 bitova po pikselu. Ljudsko oko može

razlikovati ograničeni raspon nijansi sive skale (oko 40 do 100, ovisno o uvjetima gledanja).

Stoga, ako se promatra slika koja prikazuje čitav raspon HU, ne može se međusobno

razlikovati tkiva bliskih HU vrijednosti. Da bi se ipak mogla uočiti manja razlika za određeni

objekt promatranja, koristi se prikladni segment sive skale (tzv. prozor ili window koji

određuje raspon atenuacijskih koeficijenata unutar sive skale i utječe na kontrast slike), a

sredinu skale treba odabrati prema atenuacijskom koeficijentima tkiva koja su od najvećeg

dijagnostičkog interesa (tzv. level koji utječe na svjetlinu slike). Primjerice, za oslikavanje

mozga koristi se uski raspon sive skale da bi se naglasila razlika između sive i bijele tvari, a

sredina skale se podesi otprilike između njihovih vrijednosti (tipičan W/L za mozak je oko

90/30 HU). Za prikaz plućnog parenhima potreban je veliki raspon sive skale jer se istodobno

žele prikazati tkiva s vrlo različitim atenuacijskim vrijednostima (tipičan W/L za plućni

parenhim je 1500/-800).

Obrada slike i analiza

Na dobivenoj CT slici presjeka kroz tijelo se mogu vršiti različita mjerenja.

Jednostavniji postupci obuhvaćaju mjerenja duljine, kutova i prosječnih CT brojeva unutar



6

6

regije interesa (ROI). Točno određivanje duljine može biti presudno u praćenju liječenja

nekog tumora kada se želi procijeniti je li došlo do smanjenja ili povećanja tumora u

usporedbi s prethodnim CT pregledom. Na nekim uređajima postoji mogućnost određivanja

volumena nekog patološkog procesa iz više presjeka, tako da se rast ili smanivanje tumora

nakon primjenjene terapije može točnije procijeniti. Određivanje kutova pomaže kod CT- om

vođene punkcije patološkog procesa ili kod planiranja radioterapije nekog tumora. Za prikaz

presjeka kroz tijelo u nekoj drugoj ravnini osim ravnine skeniranja koristi se multiplanarno

reformatiranje (MPR) skeniranog volumena uz 3D rekonstrukcije. Rekonstukcija slike u

određenoj ravnini je posebno važna u planiranju kirurškog zahvata. Naknadna obradba slike

(postprocessing) je tema kolegija «Digitalni zapis» u radiologiji koji se obrađuje u III

trimestru.

Dokumentiranje

Sve CT slike dobivene na konvencionalnom skeneru se printaju na film, odnosno

posebni papir, ili se pohranjuju na MOD, CD te unose u digitalnu arhivu. Važno je pohraniti

sve kombinacije raspona i sredine sive skale (window settings) relevantne za pretragu tog

dijela tijela. Primjerice torakalne organe treba obvezno dokumentirati u mekotkivnom i

plućnom prozoru, za skeletne metastaze još dodati koštani prozor. Kada se slika pohranjuje u

tzv. DICOM formatu, dovoljno je pohraniti jedan set slika u određenom presjeku i određenooj

postavci raspona i centra sive skale, jer takva slika zadržava podatke pomoću kojih je moguće

mijenjati W/L na radnoj stanici na kojoj se slika analizira. Suvremeni spiralni i višeslojni CT

uređaji daju veliki broj slika zbog čega se sve više ide ka pohranjivanju u digitalnim arhivama

(PACS sustavi) i analizi pretrage na radnim stanicama s vrlo malo printanja na rendgenski

film ili papir.

Parametri skeniranja

Angulacija Gantry-a (kućišta) je potrebna za dobivanje kosih presjeka, obično u rasponu

±30°. Najčešće se rabi kod skeniranja glave, vrata ili kralježnice. Danas se sve više napušta

kod MDCT skenera zbog izvrsne multiplanarne rekonstrukcije iz volumnog seta podataka, što

znači da se umjesto zakretanja kućišta isti nagib može postići naknadnom multiplanarnom

rekonstrukcijom slike.



7

7

Debljina sloja (section thickness)

Profil sloja (section profile) značajno utječe na kvalitetu slike presjeka kroz tijelo. Kolimacija

rendgenskog snopa određuje debljinu CT sloja, ali treba uvažiti divergenciju snopa zbog koje

je rendgenski snop na ulazu u sloj uži nego na izlazu prema detektorima. Usprkos kolimaciji

na izlazu rendgenske cijevi i kolimatorima postavljenim ispred detektora kod nekih skenera, u

praksi se nikad ne dobije paralelna projekcija, zbog čega je uvijek dio objekta izvan željenog

sloja uključen u sliku. Zbog činjenice da fokus nije točkast, javlja se polusjena (penumbra).

Zbog svega navedenog profil sloja snimanja nikad nije idealno pravokutan (idealno bi bilo da

na CT broj utječu podjednako tkiva unutar odabranog sloja bez utjecaja tkiva izvan snopa).

Zaobljenost rubova profila (zvonasti oblik) se pogoršava kod tanjeg sloja, a približava

idealnom kod debljine 7 ili 10 mm (klasični skeneri).

Efektivna debljina sloja koja odražava ranije navedene probleme profila se naziva section

width (SW) i kod konvencionalnih CT skenera odgovara kolimaciji snopa (SC = section

collimation), ali nije jednaka kolimaciji kod spiralnih skenera, o čemu će kasnije biti riječi.

Parcijalni volumni efekt (partial volume effect) dolazi do izražaja kada tkiva različitog

denziteta zauzimaju dijelove istog voksela (primjerice krvne žile i plućni parenhim), jer CT

broj odgovara prosječnoj atenuacijskoj vrijednosti. Parcijalni volumni efekt je minimalan kod

okomitog smjera rdg snopa na anatomsku strukturu, a značajno raste kod objekta koji je

usporedan sa smjerom rdg zračenja (primjerice dijafragma, apeks pluća, pol bubrega)

Kolimacija snopa zračenja (section collimation) se odabire prema objektu pretrage. Ako je u

pitanju manji organ i/ili struktura paralelna s rendgenskim snopom, treba uzeti kolimaciju

snopa 3-5 mm. Još tanja kolimacija (l-2 mm) je potrebna za detaljnu analizu plućnih struktura

u intersticijskih bolesti. Deblja kolimacija je dostatna za veće parenhimske organe. Kod

MDCT tanka kolimacija je postala standardom, a deblje slojeve se može dobiti

rekonstrukcijom iz tanjih.

Pomak stola (table feed) u sekvencionalnom skeniranju najčešće odgovara debljini sloja, što

znači da se stol nakon završenog skena pomiče za jednaku debljinu, odnosno da će idući sken

odražavati sloj koji je neposredno uz prethodni (skeniranje sloj po sloj). Smanjenjem TF-a

dolazi do međusobnog preklapanja slojeva i pojačanog izlaganja bolesnika zračenju.

Preklapajući slojevi bi mogli donekle poboljšati kvalitetu 3D rekonstrukcija u

konvencionalnom skeniranju, ali u spiralnom nemaju smisla. Povećanjem TF-a u

konvencionalnom skeniranju se preskaču slojevi, primjerice kod višekratne CT kontrole

volumena većeg tumora koji je već ranije patohistološki verificiran.



8

8

Rekonstrukcijski algoritam (convolution kernel) se koristi kod rekonstrukcije slike iz

sirovih podataka. Za kvalitetu slike je vrlo bitan odnos signala i šuma (SNR – signal to noise

ratio). Budući da odnos signala i šuma ovisi o rekonstrukcijskom algoritmu, radiološki

tehnolog treba odabrati algoritam za rekonstrukciju slike koji će najbolje odgovarati tkivu

kojeg se treba analizirati. High-resolution algoritmi (HR kernels, sharp kernels) povećavaju

prostornu rezoluciju neproporcionalno povećavajući šum. Visoka prostorna rezolucija je

neophodna za detekciju vrlo finih morfoloških promjena u plućima ili kostima. Šum

ograničuje kontrastnu rezoluciju i time ometa razlučivanje struktura koje su malo drugačijeg

denziteta u odnosu na svoju okolinu, što neće smetati analizi koštane strukture ili plućnog

parenhima gdje su prirodni kontrasti susjednih tkiva veliki. Visoka kontrastna rezolucija je

pak presudna za detekciju fokalnih lezija parenhimskih organa, primjerice jetre i gušterače, jer

su one denzitetom često slične zdravom parenhimu. Za tu svrhu treba koristiti mekane

(uravnotežene) algoritme (soft or smooth kernels) koji smanjuju šum, ali i prostornu

rezoluciju. Standardni kerneli su napravljeni kao kompromis između dobre prostorne

rezolucije i razumno niske buke (šuma slike – image noise) i dobar su izbor kad god nije

unaprijed određen rekonstrukcijski algoritam.

Parcijalni sken (podaci iz polovične rotacije) se koristi zbog identične atenuacije rdg snopa u

oba smjera kod 360° rotacije, a značajno skraćuje vrijeme skeniranja.

Spiralno CT skeniranje

Za razliku od sekvencionalnog skeniranja (rotacija cijevi, nakon toga pomak stola pa

opet rotacija...), kod spiralnog skeniranja koristi se kontinuirana rotacija rendgenske cijevi

koja pak mora biti visokog toplinskog kapaciteta da bi izdržala stotinjak sekundi neprekidnog

zračenja. Istovremeno, stol se pomiče konstantnom brzinom. Spiralno je zapravo kretanje

centralne zrake u odnosu na bolesnika (odnosno skenirani objekt). Na taj način, detektor

prikuplja podatke iz čitavog skeniranog volumena, primjerice toraksa ili zdjelice. CT slika se

može rekonstruirati iz bilo kojeg dijela skeniranog volumena, tako da pomak stola nema veze

s mjestom rekonstrukcije slike. Djelomično preklapanje susjednih slojeva je ovdje moguće

postići naknadnom obradom, bez povećavanja količine zračenja. Razmak između

rekonstruiranih slojeva se naziva rekonstrukcijski interval (RI, reconstruction interval,

increment or index). SC (kolimacija rendgenskog snopa, nominalna debljina sloja) i TF



9

9

(pomak stola) se mogu neovisno mijenjati kod spiralnog CT-a. Pitch je po definiciji omjer

pomaka stola tijekom jedne rotacije rdg cijevi i kolimacije snopa zračenja. Povećanjem pitcha

«razvlači se spirala», smanjuje doza zračenja za bolesnika i povećava dužina skeniranog dijela

tijela (scan coverage) što je iznimno važno kod periferne CT angiografije ili politraume.

Prednosti spiralnog skeniranja proizlaze iz kontinuiranog prikupljanja podataka i

skraćenja ukupnog vremena skeniranja. Kontinuirano prikupljanje eliminira mogućnost

preskakanja malih lezija, dok tanki slojevi smanjuju parcijalni volumni efekt. Brzina

skeniranja omogućuje efikasniju uporabu kontrastnih sredstava. Primjerice, arterijsku fazu

skeniranja abdomena je moguće postići samo kod spiralnog skeniranja i primjene automatskih

injektora, čime se bitno poboljšava detekcija jetrenih i pankreatičnih lezija. Sekvencionalno

skeniranje je, naime, presporo da bi se svi slojevi kroz trbuh učinili u kratkom vremenskom

razmaku koliko traje arterijska faza. Dobar (jak) kontrast je također preduvjet CT angiografije

koja nije moguća kod konvencionalnih CT uređaja.

Nedostaci spiralnog CT-a kod starije generacije su jak šum zbog potrebe uzimanja

male količine zračenja (neizdržljive cijevi kod kontinuiranog skeniranja) i nešto duže vrijeme

rekonstrukcije slike. Noviji skeneri su oba problema riješili, ali ostaje problem velike količine

slika što zahtijeva veće kapacitete pohranjivanja i opterećuje radiologa.

Parametri skeniranja

Korisnik može odabrati po volji 3 temeljna parametra i to: SC, TF i RI, svi ostali se izvode iz

njih. Neki skeneri nude odabir pitch-a (P) umjesto TF. SC, TF i P su najvažniji akvizicijski

parametri (koji utječu na prikupljanje podataka), dok je RI najvažniji rekonstrukcijski

parametar (određuje način obrade sirovih podataka).

Akvizicijski parametri se mogu odabrati po volji, ali unutar određenih limita. Skeniranje s

pitchom manjim od 1 nema opravdanja u današnjim uređajima, jer minimalni dobitak u

kvaliteti 3D rekonstrukcije struktura paralelnih sa ravninom skeniranja ne opravdava značajno

povećanje doze za bolesnika. Ako se koristi P veći od 2, dio volumena će biti poduzorkovan

(under-sampled) što neminovno dovodi do artefakata. To je prihvatljivo npr. kod

traumatiziranih bolesnika kod kojih je prioritetno brzo skeniranje velikog volumena, no u

pravilu se treba izbjegavati. Izuzetak predstavlja vrlo tanka kolimacija, npr. 1mm kod koje se

može rabiti pitch do 3 bez ozbiljnih artefakata (kod takve kolimacije čak i konvencionalni

uređaji daju zvonasti profil sloja). Stoga, ako se koristi vrlo tanka kolimacija, treba podići P

(TF) i smanjiti dozu, odnosno povećati skenirani volumen, makar ne treba zaboraviti na



10

10

određeno povećanje stvarne širine sloja (SW) koje je kod 180° LI algoritma prihvatljivo. Pitch

između 1.5 i 2 je najprihvatljiviji kompromis za većinu kliničkih indikacija. RI

(reconstruction increment) ne ovisi o SC ili SW, odnosno nije s njima u nikakvoj svezi. On

određuje stupanj međusobnog preklapanja podataka dobivenih aksijalnim skeniranjem.

Spiralni CT uključuje nešto manje šuma u odnosu na konvencionalni samo kod uporabe 360°

LI (linearna interpolacija podataka), dok se kod 180° LI dobiva oko 15% više šuma za istu

dozu zračenja. Spiralni CT daje znatno veći broj slika od konvencionalnog po određenoj

regiji, posebice ako se koristi mali RI. Javlja se problem dokumentiranja i pregledavanja

velikog broja slika. Može se na film staviti svaka treća ili četvrta slika. Kod MDCT koristi se

debele aksijalne rekonstrukcije za dokumentiranje na filmu i/ili u elektroničkoj arhivi kod

čega se uzme matematički prosjek nekoliko tankih slojeva i kreira deblji.

CT skeniranje sa višerednim detektorom

Radi se o novoj tehnologiji koja koristi više redova detektora poredanih u luku koji se

sinkrono rotiraju sa rendgenskom cijevi (koristi se tehnologija 3.generacije). Rotacija cijevi

ovdje traje kraće od 0.5 sekundi. Obično se radi spiralno prikupljanje podataka, makar je

moguće skeniranje u sekvencijskom modu koje se koristi za skeniranje glave i za posebne

indikacije (HRCT pluća, intervencijski postupci, ponekad lumbalna kralježnica).

Sekvencionalno skeniranje ostaje standard za CT pretragu mozga jer se radi o mirnom objektu

kod kojeg brzina skeniranja nema nikakvu dijagnostičku vrijednost, a sekvencionalni sken

daje kvalitetniju sliku (profil sloja je gotovo pravokutan).

Prednosti MDCT-a. Višestruko su poboljšane performanse uređaja u odnosu na

konvencionalne. MDCT je riješio glavni problem spiralnih CT uređaja, a to je inverzna

relacija između raspona skeniranja i kolimacije snopa. Naime, ako se trebao pokriti veći

raspon (veći dio tijela) morala se povećati kolimacija snopa («podebljati izlazno rdg snop»).

Obrnuto, ako se tražio tanki sloj zbog izotropnog voksela i kvalitetnog multiplanarnog

prikaza, morao se smanjiti raspon skeniranja. Stoga, angiografija većeg područja (primjerice

periferna angiografija) na takvim skenerima nije bila uspješna. Kratko vrijeme skeniranja je

bitno za eliminaciju artefakata pokreta (trauma, djeca), karakterizaciju jetrenih lezija,

smanjenje količine kontrasta. Povećanje brzine skeniranja je neophodno za CT angiografije

jer je potrebno u kratkom vremenu (angiografska faza) skenirati veliki dio tijela (posebice kod

periferne angiografije). Konačno, najveći je dobitak gotovo izotropni voksel sa kvalitetnom

multiplanarnom rekonstrukcijom u svim ravninama. Glavni nedostatak MDCT-a je ogromna



11

11

količina prikupljenih podataka, što rezultira višetruko većim brojem slika koje treba obraditi i

evaluirati. Današnji MDCT protokoli za rutinsku kliničku primjenu su modificirani protokoli

spiralnog CT-a uz nešto tanju kolimaciju. Još nisu iskorištene sve mogućnosti gotovo

izotropnog skeniranja. Povećano zračenje bolesnika vrijedi samo za protokole s vrlo tankim

slojevima visoke rezolucije. U standardnim protokolima MDCT zrači manje od

konvencionalnog CT-a, otprilike na razini spiralnog CT-a uz uporabu pitcha 2.

Matrični detektori (matrix detectors) su građeni od više nizova jednake širine. Treba

znati da je stvarna širina elementa detektora otprilike dvostruko veća od nominalne koja

odgovara debljini sloja skeniranja. Adaptivni niz detektora (adaptive array detectors) čine

detektori manje širine u centru sa povećavanjem širine ka periferiji. Hibridni detektori su

slični matričnim, ukupne širine 32 mm; set užih je smješten u sredini a dvostruko širi su na

periferiji. Toshiba koristi posebne pregrade između redova detektora koje su nepropusne za

scintilacijsku svjetlost (koju proizvode detektorski elementi) čime eliminiraju cross-talk, ali

propuštaju slučajnu iradijaciju (time se povećava efikasnost doze - dose efficiency, no raste i

osjetljivost detektora za raspršeno zračenje).

Cone beam sustavi (volumetrijski CT) u budućnosti će se temeljiti na širokom kutu

rendgenskog snopa kojim će biti pokriveni veliki dijelovi tijela uzduž z-osi. Budućnost neki

vide u flat panel detektorima. Cilj je skenirati čitavo tijelo u jednom okretu rendgenske cijevi.

Zasad su nerješivi problemi budućih tehnologija raspršeno zračenje te ogromna količina

informacija koju treba obraditi, uz porast šuma. Definicija pitch faktora kod MSCT ovisi

uzima li se jedna kolimacija sloja (SC) ili totalna kolimacija niza detektora (tzv. volume

pitch). U višeslojnim sustavima volumni pitch se ograničava, primjerice na 1.5 (nikako više

od 2). Multislice linear interpolation (MLI) je kompliciran proces obrade informacije koji se

primjenjuje na 16-slojnim skenerima. Da bi zadržao šum i debljinu sloja neovisnima od pitcha

uz istu ekspoziciju bolesnika Siemens koristi adaptivnu Z-filtraciju. Šum je u tim sustavima

značajno manji u odnosu na konvencionalne CT uređaje, no sekcijski je profil uvijek oko 30%

širi od kolimacije. Parametri skeniranja kod MSCT: najvažniji akvizicijski su parametri

također kolimacija rendgenskog snopa (SC= section collimation), pomak stola po jednoj

rotaciji cijevi (TF) i pitch (P), dok su rekonstrukcijski parametri RI i SW (section width ili

efektivna debljina sloja). Kod 16-slojnih skenera uska je kolimacija postala standardom čak i

kod rutinskog brzog spiralnog skeniranja (fast spiral scanning). Različiti proizvođači nude

različite opcije, primjerice Siemens za brzo spiralno skeniranje nudi 16x1.5 mm, a za

izotropno volumetrijsko oslikavanje 16x0,75 mm (GE 1,25 i 0.62 mm, Toshiba 0.5, 1 i 2



12

12

mm). Odabir debljine rekonstruiranog sloja ovisi o kliničkoj indikaciji, no preporučuje se da

bude veći od kolimacije rendgenskog snopa (ako su jednaki, šum je izrazito velik), a RI sa

20%-tnim preklapanjem zadovoljava kliničku rutinu. Za 3D rekonstrukcije, preklapanje

susjednih rekonstruiranih slojeva mora biti 50% da bi rezolucija slike bila dobra u svim

ravninama. Preklapanje rekonstruiranih slojeva nastaje kada novi sloj uzima dio informacije

iz prethodnog sloja (primjerice debljina sloja od 2 mm uz pomak idućeg sloja za 1 mm), što

poboljšava kvalitetu multiplanarne rekonstrukcije. Za većinu CT pretraga trupa u kojih je

FOV oko 30-40 cm, a matrica 512x512 veličina piksela varira od 0.6 do 0.8 mm. Stoga će RI

tog raspona omogućiti izotropnu rešetku mjernih točaka. Siemensov MSCT podešava mAs

automatski, ovisno o pitchu, čime održava šum konstantnim, ali i povećava ekspoziciju

snimanog dijela tijela. Kod MSCT su prikladniji pojmovi fast spiral scanning i volumetric

imaging. S obzirom na ogroman broj slika kod MSCT, potrebna je vrlo brza rekonstrukcija od

nekoliko slika u sekundi da bi se omogućio protok bolesnika. Za standardni pregled slika

inženjer medicinske radiologije mora pripremiti setove MPR, ali i MIPove kod vaskularnih

pretraga, odnosno 3D pogled za kosti i sl. Idealno bi bilo interaktivno pretraživanje, no ono je

moguće samo za neke operacije koje se rade gotovo u stvarnom vremenu. Za složene zahtjeve

suvremenih skenera radna stanica mora imati što veću radnu memoriju. Za dokumentiranje se

može koristiti snimanje debljih rekonstrukcija na film ili čitave pretrage na CDR (DICOM

pretraživači se stave na isti CD s podacima o bolesniku da bi se slike mogle gledati na bilo

kojem PC-u). Najbolje rješenje predstavljaju PACS sustavi koji osiguravaju arhiviranje i

distribuciju slika te njihovu dostupnost u svakom trenutku.

Priprema bolesnika za pojedine CT pretrage

Kada se bolesnik naručuje na CT pretragu potrebno je provjeriti je li potrebna posebna

priprema. U bolesnika sa značajnim poremećajem bubrežne funkcije ili drugim

kontraindikacijama za uporabu kontrasta treba razmotriti druge slikovne dijagnostičke

mogućnosti, primjerice ultrazvuk ili MR. Za provjeru bubrežne funkcije prije aplikacije

jednog kontrastnog sredstva bolesnik treba priložiti laboratorijski nalaz sa vrijednostima ureje

i kreatinina, makar je klinrens kreatinina mnogo bolji pokazatelj bubrežne funkcije. Ukoliko

je potrebno dati oralni kontrast bolesnik mora doći prije vremena koje je određeno za

pretragu. Za CT pretragu gornjeg abdomena obično je dovoljno naručiti bolesnika 30 minuta



13

13

ranije, no za pretragu čitavog abdomena i zdjelice poželjno je bolesnika naručiti oko 60 do 90

minuta prije termina CT skeniranja da bi se postigla dobra opacifikacija crijeva. U bolesnika s

povećanim rizikom nastanka kontrastom inducirane nefropatije potrebne su preventivne mjere

uz mogućnost korištenja dijalize ako se ukaže takva potreba. Ako se radi o dijaliziranim

bolesnicima, a ipak se zahtijeva kontrastna CT pretraga, bolesnika je potrebno naručiti

neposredno prije planirane redovite dijalize. Važna je odgovarajuća nadoknada tekućine prije

pretrage uz uporabu izoosmolarnih neionskih kontrastnih sredstava. Profilaktička infuzija H1 i

H2 antihistaminika u bolesnika s dokazanom alergijom na kontraste i aplikacija

kortikosteroida su još uvijek kontroverzni. Kod hipertireoze ekscesivna aplikacija joda može

dovesti do tireotoksične krize, a također onemogućuje dijagnostičku tiroidnu scintigrafiju,

odnosno djelovanje radioaktivnog joda u svrhu terapije kroz neko vrijeme.

Pregled gastrointestinalnog trakta može ometati sadržaj želuca, dvanaesnika ili kolona

na CT presjecima. Ukoliko posebni dijagnostički interes nije usmjeren prema tim organima,

nikakva posebna priprema nije neophodna, no preporučuje se prekinuti uzimanje solidne

hrane tri do četiri sata prije pretrage. Spazmolitici i negativna kontrastna sredstva će značajno

poboljšati dijagnostičku kvalitetu pretrage želuca i gušterače. Za posebne CT pretrage tankog

crijeva (CT enterokliza) uzimanje solidne hrane treba prekinuti 24 sata prije pretrage.

Potrebna je dijeta s malo ostataka te pojačan unos tekućine u kombinaciji s laksativima dan

prije pretrage. Posebne CT pretrage debelog crijeva (CT kolonografija) zahtijevaju sličnu

pripremu samo nešto dužeg trajanja (najmanje dva dana prije pretrage).

Pozicioniranje

Pozicioniranje uključuje postavljanje bolesnika u udoban položaj, simetrično u odnosu na

podlogu uz postavljanje adekvatne zaštite od zračenja. Podlošci se postavljaju pod glavu,

koljena ili potkoljenice da bi bolesniku bilo udobno, što će smanjiti eventualne artefakte

pokreta. Da bi se izbjegli artefakti, ruke treba odmaknuti iz područja skeniranja; najbolje je

postaviti ih iznad glave, ako je moguće. Svi metalni objekti se također trebaju odstraniti iz

polja skeniranja.

Planiranje pretrage

Planiranje pretrage se obično čini prema protokolima koji su prilagođeni snimanom dijelu

tijela i konkretnim zahtjevima pretrage. Najčešće se bira jedan iz seta standardnih protokola

koji se može modificirati prema pacijentu (debeli ili mršavi bolesnici, bolesnici s oštećenom

renalnom funkcijom ili s lošim pristupom venskom putu). Standardni protokoli uključuju



14

14

informaciju o pripremi bolesnika, načinu prikupljanja podataka i rekonstrukcijskoj tehnici,

uključujući 3D postprocesing i snimanje na film.

Gastrointestinalna aplikacija kontrastnog sredstva

Oralni kontrast se rutinski aplicira kod CT pretraga abdomena (osim rijetkih izuzetaka). U

pravilu se koristi pozitivni kontrast i to otopina joda ili suspenzija barijeva sulfata koji su

jednako uspješni u opacifikaciji lumena. Osobito je važno da kontrast bude dovoljno

razrijeđen (tri do četiri % za jodne kontraste, dva % za barijevu suspenziju). Spazmolitici se

obično koriste samo ako je neophodna distenzija duodenuma. Kontrastna opacifikacija

želudca i duodenuma je bolja kada posljednju čašu kontrasta bolesnik popije neposredno prije

pretrage i to u nešto višoj koncentraciji (oko 5%). Taj će postupak korigirati česti porast

želučane sekrecije neposredno prije pretrage. Za pretrage gornjeg abdomena samo tanko

crijevo zahtijeva kontrastnu opacifikaciju. To se postiže pijenjem 500 ml kontrasta tijekom 30

minuta. Pretrage koje obuhvaćaju čitav trbuh zahtijevaju također opacifikaciju distalnog

ileuma, često i kolona, posebice kod pretraga zdjelice. To se postiže pijenjem jedne do jedne i

pol litre kontrastnog sredstva. Dozu treba frakcionirati kroz razdoblje od 60 do 90 minuta

prije pretrage. Prerani početak skeniranja dovest će do nedovoljne opacifikacije dijelova

debelog crijeva, dok će prekasno skeniranje stvoriti problem opacifikacije proksimalnog

tankog crijeva. Idealno bi bilo započeti sa uzimanjem kontrasta večer prije pretrage, u slučaju

kada je to izvedivo. Kod multidetektorskog CT-a, posebice kada se koristi vrlo uska

kolimacija, raste važnost prikaza abdominalnih krvnih žila, što zahtijeva negativni kontrast u

lumenu probavne cijevi. Za tanko crijevo preporučuju se preparati metil celuloze zbog visoke

viskoznosti, dok je voda dostatna za pretrage gornjeg abdomena. Kontrastno sredstvo u

količini od 500 do 1000 ml se treba dati u kratkom vremenu da se osigura adekvatna

distenzija želudca i duodenuma. Za pretragu čitavog abdomena su potrebne veće količine (do

1,5 l) i trebaju se aplicirati kroz 30 do 40 minuta prije pretrage. Za donji abdomen neki autori

preporučuju kombinaciju pozitivnog kontrasta nakon kojeg slijedi negativni 15 minuta prije

pretrage. Kod toga je važno napraviti dostatnu pauzu između dvije aplikacije da se izbjegne

miješanje kontrasta.

Topogram (scout, skenogram, pilot) je početni sken pomoću kojeg se planira svaka CT

pretraga. To je pregledni radiogram određenog dijela tijela koji se dobije produljenim

zračenjem rendgenske cijevi (nekoliko sekundi) koja miruje, a stol se tijekom ekspozicije

kontinuirano pomiče. Radiološki tehnolog prikladnim postavljanjem početnog položaja stola



15

15

određuje koji će dio tijela biti obuhvaćen topogramom. Budući da rendgenska cijev ne rotira

te da je detektor također nepomičan, dobiveni topogram je sumacijska snimka poput

standardnog radiograma. Na njemu se određuje raspon (range) skeniranja, dakle početni i

završni sken kojim će se osigurati da dio tijela koji treba pregledati CT-om bude u potpunosti

uključen. Osim raspona koji se određuje u kranio-kaudalnom smjeru, na topogramu se

određuje i polje gledanja (FOV) o kojem je ranije bilo riječi. Polje gledanja treba obuhvatiti

anteroposteriorni promjer skeniranog objekta kod profilnog topograma, odnosno

laterolateralni promjer kod anteroposteriornog topograma. U pravilu se AP tomogram rabi

kod objekata kojima je laterolateralni promjer širi od anteroposteriornog (abdomen, toraks,

zdjelica), dok se lateralni topogram rabi kod duljeg anteroposteriornog promjera objekta (CT

mozga). Lateralni topogram je također neophodan za planiranje CT pretraga regija čije su

koštane granice jedino vidljive iz profila, promjerice CT vrata, orbita, hipofize ili kralježnice.

CT mozga

CT mozga je najčešća pretraga ovom tehnikom. Naime, standardna radiografija ne daje

nikakvih podataka o mozgu zbog koštanog oklopa koji daje vrlo gustu sjenu. CT mozga je

metoda izbora u hitnim neurološkim stanjima te u kraniotraumi. Ova pretraga daje sve

relevantne dijagnostičke podatke koji određuju terapijski potupak u hitnog neurološkog ili

neurokirurškog bolesnika. Bolesnik kod ove pretrage leži na radiografskom stolu, ruke su

spuštene niz tijelo, a glavu je potrebno postaviti u posebni nosač i fiksirati platnenom trakom

kako bi se izbjeglo kretanje tijekom pretrage. CT pretraga mozga započinje izradom

lateralnog topograma kojim se potrebno obuhvatiti čitavu glavu uključujući bazu lubanje i vrh

tjemena. Zatim se planira raspon skeniranja između tih točaka te zakretanje kućišta usporedno

s orbitomeatalnom linijom. Naime, spojnica lateralnog ruba orbite i vanjskog slušnog otvora

određuje položaj baze lubanje koju treba prikazati prvim skenom. Slijede presjeci prema

kranijalno debljine 5,7 ili 10 mm na CT skenerima s jednim redom detektora, dok se kod

MSCT uređaja deblji sloj dobiva rekonstrukcijom tankih koji su zadani konstrukcijom

detektora. Bez obzira na vrstu uređaja, CT mozga se radi sekvencionalnim načinom koji daje

kvalitetniju sliku presjeka od sloja dobivenog spiralnom tehnikom, a to je moguće jer je

mozak mirni objekt kojem ne smetaju respiracijski pokreti. Kod jednorednih detektora skenira

se sloj po sloj kod čega pomak stola odgovara debljini presjeka, bez razmaka ili međusobnog

preklapanja slojeva. Tipičan raspon i centar sive skale su 90/30 za mozak ili 120/35, za

koštanu strukturu...



16

16

CT orbita

CT pretraga orbita uvijek obuhvaća obje strane (orbite). Za odabir presjeka koristi se lateralni

(profilni) topogram na kojem se moraju prikazati krov i dno orbita. Važno je izbjeći rotaciju

glave, odnosno laterofleksiju vrata da bi se na slojevima prikazale usporedne strukture dviju

orbita. Za razliku od CT mozga, kod kojeg prvi sken ne smije prolaziti kroz očnu leću, CT

orbita uključuje sve strukture koje pripadaju orbitama te periorbitalno područje. Aksijalni

presjeci se planiraju usporedno s očnim živcem. Ako bolesnik surađuje, treba zatražiti da

fiksira pogled gledajući ravno ispred sebe tijekom skeniranja. Na taj će način imobilizirati

strukture očne jabučice. Debljina sloja mora biti što je moguće manja kako bi multiplanarne

rekonstrukcije bile što vjernije. Tipična je koronalna rekonstrukcija kroz obje orbite i dvije

sagitalne rekonstrukcije posebno za svaku orbitu, opet usporedno s očnim živcem. Standardno

se koristi širi prozor koji će istodobno prikazati koštane strukture i meka tkiva orbita. Kod

traume osobito je važno prikazati koštano dno orbite u sagitalnim rekonstrukcijama zbog

utvrđivanja «blow-out» frakture te medijalnu stijenku (lamina papyracea) koja se dobro

prikaže na osnovnim aksijalnim presjecima. Intravenski kontrast se kod standardnog CT

pregleda orbita ne aplicira, daje se samo na traženje radiologa.

CT viscerokranija (paranazalnih sinusa)

Na standarnim aksijalnim CT presjecima viscerokranija dobro se prikažu stražnje etmoidne

celule, otvor sfenoidnog sinusa i stijenke frontalnog sinusa. Aksijalni presjeci se planiraju na

AP topogramima od gornjeg ruba frontalnog sinusa do dna maksilarnih sinusa. Izravni

koronalni sken kroz paranazalne sinuse zahtijeva maksimalno zabacivanje glave unatrag i

ukošenje kućišta CT uređaja tako da je ravnina skeniranja okomita na tvrdo nepce. Topogram

za izravni koronalni sken mora biti profilni, a raspon je od prednje stijenke frontalnog do

stražnje stijenke sfenoidnog sinusa. Koronalni presjeci izvrsno prikazuju nosni septum, nosne

školjke i etmoidne celule. Kvalitetne multiplanarne rekonstrukcije na uređajima koji koriste

vrlo tanke aksijalne presjeke mogu zamijeniti izravno koronalno skeniranje koje je vrlo

neudobno za bolesnika, a kod nekih i neizvedivo. CT paranazalnih sinusa ne uključuje

aplikaciju kontrasta. Koristi se široki prozor i visoka srednja vrijednost (2000/250 npr.)

kojima se postiže dobar prikaz kostiju i mekih tkiva istodobno.



17

17

CT pretraga vrata

CT pregled vrata se vrši u položaju supinacije (ležeći na leđima). Bolesnik lagano zabaci

glavu (blaga ekstenzija vratne kralježnice) maksimalno spusti ramena. Vrlo je važna simetrija

položaja glave, vrata i trupa u odnosu na medijanu ravninu. Bolesnik treba plitko disati

tijekom skeniranja da bi glasnice bile stalno otvorene i da se izbjegne kašljanje, što je

pogodnije od skeniranja u punom inspiriju. Iznimno je važno spriječiti gutanje koje bi

uzrokovalo značajne artefakte tijekom skeniranja. Ponekad je bolje gutanje niti ne spominjati

jer se kod nekih bolesnika tek tada javi problem zaustavljanja refleksa. Topogram ili «scout»

radiogram se radi u profilnoj projekciji (lateralni). Angulacija kućišta se obično podešava

paralelno u odnosu na glasnice za CT pretragu grkljana i vrata, odnosno paralelno s tvrdim

nepcem za skeniranje kostiju lica. Presjeci kroz viscerokranij se planiraju zasebno od vrata,

međusobno se preklapaju straga, a izbjegava se dentalni amalgam. Ako položaj glasnica nije

jasan iz lateralnog topograma, za orijentaciju se može uzeti hioidna kost ili jedan od središnjih

vratnih diskusa. Osim amalgama, ramena predstavljaju drugi veliki izvor artefakata. Problem

se može riješiti tako da se ramena ne skeniraju spiralnim, nego sekvencijskim načinom uz

povećanje mAs i kV ili odabirom sporije rotacije rendgenske cijevi. Noviji MSCT skeneri

nude modulaciju doze prilagođenu debljini objekta koju određuje sam uređaj ovisno o

atenuaciji tako da su primjerice mA znatno viši u lateralnoj poziciji cijevi u odnosu na AP

položaj kod skeniranja ramena. Modulacija doze značajno smanjuje artefakte istodobno

smanjujući ukupnu dozu zračenja u usporedbi sa standardnim skeniranjem regije koja ima

nejednaku debljinu (osim ramena, isto se odnosi na zdjelicu u mršavijih bolesnika). Program

za modulaciju doze se treba uključivati tek kada se s vrata prelazi na rame i slično. CT

pretraga vrata se često izvodi bez nativnih presjeka koji zapravo ne daju dostatnu

dijagnostičku informaciju, a ne mogu zamijeniti kontrastnu pretragu. Skenira se nakon

intravenske aplikacije jodnog kontrastnog sredstva u arterijskog fazi; kod tumora se obično

dopuni skeniranje vrata u odgođenoj fazi (60-70 s nakon početka aplikacije). Izbjegavanje

nativnog skeniranja štedi bolesnika od ionizirajućeg zračenja. Jodni kontrast se ne smije

primijeniti u bolesnika sa sumnjom na nereguliranu hipertireozu ili kod tumora štitne žlijezde

kod kojih se uskoro planira dijagnostička ili terapijska primjena radionuklida na bazi joda.

CT toraksa

Kada se planira CT pregled pluća, treba odrediti je li potreban pregled čitavih pluća,

primjerice kod fokalnih bolesti ili se nekontinuiranim skenovima visoke prostorne rezolucije



18

18

(HRCT) prati diseminirana plućna bolest. Samo će skeneri sa više redova detektora

djelomično ispuniti oba zahtjeva jer je u jednoj rotaciji rendgenske cijevi moguće dobiti

nekoliko tankih presjeka kroz tijelo. Oralni kontrast se u pravilu ne primjenjuje kod CT

pretrage toraksa; eventualno se rabi kod patoloških procesa koji zahvaćaju jednjak.

Intravenski kontrast je potreban za evaluaciju patoloških procesa medijastinuma i pleure te

vaskularne patologije (primjerice plućne embolije), najčešće nije potreban u procjeni bolesti

plućnog intersticija. Rutinski CT pregled toraksa se izvodi spiralnom tehnikom u dubokom

inspiriju. Bolesnike s teškom dispnejom koji ne bi mogli zaustaviti disanje tijekom skeniranja

se savjetuje da umjesto toga plitko dišu (minimalni respiracijski pokreti). Artefakte

respiracijskih pokreta također se može smanjiti kaudokranijalnim skeniranjem jer su bazalni

plućni segmenti više respiracijski pokretni od apikalnih. Nekoliko dubokih udaha neposredno

prije početka skeniranja mogu pomoći bolesniku da dulje izdrži apneju. U spiralnih skenera s

jednorednim detektorom se preporučuje kolimacija 5 mm uz pomak stola po rotaciji 10 mm.

Za optimalnu kvalitetu slike, moraju se koristiti dva različita rekonstrukcijska algoritma i to

«sharp kernel» visoke rezolucije za pluća, odnosno «soft kernel» za medijastinum. Za

opacifikaciju velikih krvnih žila u medijastinumu dovoljna je manja količina kontrasta, obično

50 ml uz ispiranje injektora fiziološkom otopinom. Zbog manje apsorpcije zračenja u

plućima, doze za CT toraksa su gotovo upola manje u odnosu na CT pretragu abdomena. Kod

standardnog skeniranja toraksa mogu se očekivati slabiji rezultati ako se zahvati dio vrata,

odnosno artefakti u području ramena i gornjeg dijela jetre. Ovdje pomaže longitudinalna

modulacija doze, ukoliko je dostupna na uređaju. Za procjenu proširenosti plućnih tumora

(«staging») intravenska primjena kontrasta je neophodna (brzina obično 2-3 ml/s), a

skeniranje treba započeti otprilike 30 sekundi nakon početka aplikacije. Dopunski CT presjeci

kroz tumor u ekspiriju (procjena respiracijske pokretljivosti, odnosno fiksacije tumora) se

ponekad koriste u procjeni proširenosti lezije na pleuru te kod procjene zarobljavanja zraka.

Postoji također opcija skeniranja na trbuhu.

HRCT («high-resolution CT» ili CT visoke rezolucije) je indiciran u difuznih bolesti plućnog

parenhima. U fokalnih bolesti se HRCT u pravilu ne primjenjuje kao jedina opcija, nego samo

kao dopuna standardnom spiralnom CT pregledu kada se neka regija želi posebno analizirati.

U modernih MSCT uređaja moguće je sasvim tanke i deblje standardne slojeve rekonstuirati

iz istog seta sirovih podataka zahvaljujući uskoj kolimaciji. Kada MSCT skener nije na

raspolaganju, HRCT procjena difuznih intersticijskih plućnih bolesti se radi debljinom sloja

1-2 mm uz visokorezolucijski kernel i diskontinuirano prikupljanje koje uključuje razmak



19

19

između slojeva od 10 do 20 mm. Skeniranje se vrši obično u maksimalnom udahu kod

bolesnika koji leži na leđima (supinacijski položaj). Ekspiracijski skenovi su neophodni za

detekciju zarobljavanja zraka («air trapping») i razlikovanje tog fenomena od zasjenjenja tipa

mutnog stakla (ground-glass opacities). Ponekad se rabe za razlikovanje fibroznih promjena

koje smanjuju rastezljivost pluća od edema. Presjeci u položaju na trbuhu (pronacija)

omogućuju razlikovanje hipostatskog edema od subpleuralne fibroze ili infiltracije. Samo

područja koje su bila suspektna na supinacijskim presjecima treba ponovno skenirati u

pronaciji (obično su to bazalni segmenti). Skeniranje isključivo u pronaciji može biti korisno

u probiru bolesnika koji su bili izloženi azbestu, budući da su promjene na plućima

dominantno smještene straga. Za potrebe probira, broj presjeka se može smanjiti i tako

reducirati količina zračenja za bolesnika. Za HRCT presjeke se u pravilu koristi veća količina

rendgenskog zračenja (podesiti mAs na 50-100% veću vrijednost) u odnosu na standardni CT

toraksa zbog većeg šuma koji prati tanke slojeve. MSCT uređaje treba podesiti na jednoslojne

presjeke.

CT srca

Srčani pokreti su vrlo brzi i složeni, zbog čega je tehnički problem dobiti sliku smrznutog

organa. U nekim indikacijama niti artefakti koji se nisu mogli izbjeći neće biti prepreka u

dobivanju odgovora na kliničko pitanje. Temeljno je pravilo prikupljati podatke u što kraćem

vremenskom razdoblju, dok se srce ne kontrahira. Skraćivanje vremena prikupljanja podataka

je moguće postići skraćenjem vremena rotacije rendgenske cijevi (ubrzanjem rotacije),

rekonstrukcijom iz polovice skena, EKG- gatingom. Smanjivanje srčanih pokreta nerijetko

zahtijeva premedikaciju bolesnika. Ubrzanje srčanog ritma, odnosno povećavanje broja

otkucaja preko 70 u minuti, poglavito će skratiti dijastolu, a to znači optimalni interval

skeniranja. Noviji MSCT uređaji stalnim napretkom tehničkih rješenja uspijevaju značajno

skratiti vrijeme prikupljanja podataka te su sve manje ovisni o brzini rada srca. Srčane

aritmije mogu predstavljati nepremostivu zapreku za uspješni EKG- gating, odnosno

predviđanje optimalnog vremena prikupljanja. Faza izometričke kontrakcije u ranoj sistoli te

izovolumetrijske relaksacije u kasnoj sistoli ostaju relativno konstantne bez obzira na srčani

ritam te bi mogle biti bolji izbor od kasne dijastole za prikupljanja podataka. MSCT skeneri

još uvijek nisu postigli temporalnu rezoluciju EBCT skenera. Tijekom skeniranja srca

bolesnik mora zaustaviti disanje nešto duže jer je prikupljanje podataka usklađeno s EKG-om

i stoga se ne odvija kontinuirano. Pomoći može forsirana hiperventilacija neposredno prije



20

20

zaustavljanja disanja ili nazalna aplikacija kisika. Oba postupka će pomoći bolesniku da duže

izdrži apneju. Skeniranje toraksa bez usklađivanja s EKG-om može rezultirati oštrim

prikazom srca samo slučajno, kada se prikupljanje podataka zbivalo tijekom dijastole. Hoće li

se to dogoditi ovisi o srčanom ritmu i brzini rotacije rendgenske cijevi. Srčane kontrakcije će

rezultirati nazubljenom konturom srca u koronalnim rekonstrukcijama, što se naziva

kimografskim efektom. MSCT skeneri uspijevaju pokriti čitavo srce u 1-2 sekunde tako da se

po nekoliko centimetara uspije skenirati u dijastoli te su skenovi srca vrlo kvalitetni čak i bez

usklađivanja s EKG-om.

Prospektivni EKG- triggering je metoda koja se koristi kod sekvencionalnog načina

skeniranja kojim se kod jednorednog detektora dobije jedan sloj po rotaciji cijevi, a kod

višerednog detektora nekoliko slojeva. Prospektivni okidač se stvara iz EKG signala i

započinje skeniranje u fazi minimalnih srčanih kretnji. Prospektivni se okidač određuje kao

vrijeme proteklo od predhodnog R vala u EKG-u (apsolutno kašnjenje) ili vrijeme prije

idućeg R vala, odnosno kao postotak unutar RR intervala, (relativni triger). Relativni interval

između dva R vala se obično podešava između 40% i 80%. Problem prospektivnog trigeringa

predstavlja srčani ritam, budući da se položaj idućeg R vala može samo matematički

predvidjeti temeljem predhodnog RR intervala, a ne apsolutno sigurno odrediti. Stoga će

promjena srčanog ritma dovesti do okidanja u krivoj fazi RR intervala. Kada je srčani ritam

ujednačen, frekvencije oko 60/min, postižu se izvrsni prikazi srca gotovo bez pokreta. Noviji

MSCT skeneri sa 64-rednim detektorima, ev. sa dvije cijevi, omogućuju izvrsne skenove i

kod veće srčane frekvencije. Ponekad je prije pretrage neophodna primjerna beta-blokera koje

treba davati u nazočnosti kardiologa. „Smrznuti presjeci“ srca su neophodni kod morfoloških

procjena, primjerice kongenitalnih anomalija. Kod tzv. „calcium scoring“-a artefakti nisu tako

presudni te je moguće dobiti odgovarajuće rezultate i kod bržeg srčanog ritma. To znači da je

potrebno znati indikaciju za pretragu prije planiranja tehničke provedbe CT pretrage srca.

Retrospektivni EKG- gating rabi kontinuirani spiralni način skeniranja sa pitchom manjim od

1 što dovodi do preklapanja i povećane doze za bolesnika. Pitch se ovdje određuje prema

frekvenciji rada srca tako da se povećava kod povećanja frekvencije i obrnuto. Nakon

prikupljanja podataka, naknadno se određuje vrijeme unutar EKG-a iz kojeg će se prikupljene

informacije rekonstruirati, dok se ostale ne uključuju. Zračenje za bolesnika je kod gatinga

daleko veće nego kod triggeringa jer se ovdje dio informacija dobivenih ionizirajućim

zračenjem uopće ne koristi, dok se kod trigeringa za stvaranje slike rabe sve prikupljene



21

21

informacije. U novije se vrijeme razvijaju složeniji softveri za učinkovitije korištenje

informacija iz različitih dijelova srčanog ciklusa.

Premedikacija kod CT pretrage srca najčešće uključuje beta-blokere koji stabiliziraju i

usporavaju srčani ritam. U pravilu se daju oralno 30-90 minuta prije pretrage. Zabranjeno je

uzimati supstancije koje ubrzavaju srčani ritam, primjerice kofein, atropin, nitroglicerin,

teofilin, butilskopolamin. Beta-blokeri su pak kontraindicirani kod bronhijalne astme, AV

bloka, teške hipotenzije te kod nekih oblika srčane insuficijencije (konzultirati kardiologa).

CT pretraga srca se može izvesti na nakoliko načina: koronarna CT angiografija, procjena

kardijalne morfologije ili „calcium scoring“.

CT abdomena

Općenito, CT pretraga abdomena obuhvaća kupolu dijafragme uključujući frenikokostalne

sinuse i srčani apeks, a proteže se do ilijačnih krista. Ovom se pretragom trebaju obuhvatiti

donji polovi bubrega. Kada se procjenjuje crijevna patologija, pretragu treba nastaviti do dna

zdjelice. Pod CT pretragom abdomena u pravilu se razumijeva skeniranje parenhimskih

organa gornjeg abdomena, a svaki od organa ima svoje optimalne protokole skeniranja o

kojima će biti riječi u nastavku. Stoga bi CT pretragu abdomena trebalo unaprijed planirati u

dogovoru sa radiologom koji je pregledao dostavljenu dokumentaciju, no najčešće se uzme

kompromisni protokol koji će zadovoljiti većinu indikacija. Iako CT abdomena obuhvaća

bubrege, CT pretraga urogenitalnih organa se mora planirati kao zasebna pretraga, prema

urološkoj indikaciji.

CT jetre je obično dio CT pretrage gornjeg abdomena ili čitavog trbuha. Nekontrastni CT

presjeci kroz jetru su važni u dijagnostici krvarenja, hemokromatoze i steatoze, no CT pregled

jetre zapravo podrazumijeva intravensku aplikaciju jodnog kontrasta, najčešće uz uporabu

automatskog injektora. U suvremenih MSCT skenera standard je arterijski i venski

postkontrastni sken kroz jetru. U pretragama gornjeg abdomena obično se oralno aplicira 500-

600 mililitara jako razrijeđenog jodnog ili pak barijeva kontrasta 30 minuta prije pretrage.

Danas se još uvijek češće primjenjuju pozitivna oralna kontrastna sredstva, makar negativna

imaju određenih prednosti. Primjerice, voda ili metilceluloza će bolje ocrtati crijevnu stijenku

pritom ne ometajući prikaz krvnih žila u arterijskoj postkontrastnoj fazi, a posebice kod CT

angiografije. Spiralno skeniranje je neophodno za prikaz čitave jetre bez obzira na vremenski

razmak u odnosu na aplikaciju kontrasta. Dijagnostički problem mogu predstavljati male

fokalne lezije zbog parcijalnog volumnog efekta i šuma. Parcijalni volumni efekt se može



22

22

značajno smanjiti uskom kolimacijom i preklapanjem rekonstruiranih slojeva. Nedostaci

takve strategije su povećanje broja slika koje treba pregledati, dokumentirati, pohraniti i

poslati liječniku koji je zatražio pretragu. Osim toga, uska kolimacija u skenera s jednorednim

detektorom značajno produžuje vrijeme skeniranja i povećava opasnost artefakata

respiracijskih pokreta. Tanki slojevi također nose veći šum, što se pak može kompenzirati

povećanjem doze zračenja. Preklapanje rekonstruiranih slojeva kod spiralnog CT skeniranja

jetre značajno poboljšava detekciju manjih lezija, primjerice metastatskih depozita. Za većinu

indikacija postkontrastni CT gornjeg abdomena se može provesti u tzv. portalnoj fazi koja

započinje oko 50-70 sekundi nakon početka aplikacije kontrasta. Ako se poštuje standardni

protokol, treba injicirati ukupno oko 150 ml kontrasta (oko 1.5 do 2 mililitra na kilogram

tjelesne težine bolesnika) sa protokom 3-5 ml/s. Standardni CT pregled jetre uključuje

skeniranje u arterijskoj fazi (20-30 s nakon početka aplikacije) i portalnoj fazi što se uz punu

količinu kontrasta može postići samo uporabom injektora. Ponekad se rabe rani odgođeni

skenovi kroz jetru nakon 3-5 minuta, još rjeđe kasni odgođeni skenovi nakon 10-15 minuta,

uvijek u dogovoru s radiologom koji interpretira CT pretragu. Sve rjeđe se rabe dvije

invazivne dijagnostičke tehnike: CT hepatična angiografija nakon uvođenja katetera u

hepatiku propriju pod dijaskopskom kontrolom i CT tijekom arterijske portografije na

principima indirektne splenične i mezenterične portografije. Lipodol se ponekad rabi kao

specifična dijagnostička metoda za detekciju HCC-a. Radi se o liposolubilnom jodnom

kontrastu koji se injicira putem katetera uvedenog angiografski u hepatiku propriju 2-4 tjedna

prije CT skeniranja. HCC će nakupljati kontrast dok će njegova koncentracija u zdravom

jetrenom parenhimu biti vrlo mala. Zaključno, brzo skeniranje i dobar „timing“ su ključni za

optimalnu detekciju i karakterizaciju fokalnih lezija jetre. Artrijska i portalna faza su ovisne o

ukupnom volumenu apliciranog kontrasta, brzini aplikacije i individualnom vremenu

cirkulacije. Postkontrastna opacifikacija jetre bi se mogla podijeliti na hepatičnu arterijsku

fazu i to ranu (5-10s) i kasnu arterijsku fazu (20-30s), zatim portalnu vensku fazu (60-70s),

intersticijsku fazu (10-15 min) te hepatičnu ekskrecijsku fazu nekoliko sati nakon injekcije

kontrasta.

CT pretraga bilijarnog trakta je također dio pretrage gornjeg abdomena. Nativni presjeci

mogu otkriti kalcificirane konkremente, no većina žučnih kamenaca ne sadrži dovoljno vapna.

Portalna faza postiže optimalan kontrast između opacificiranog jetrenog parenhima i žučnih

vodova koji nisu primili kontrastno sredstvo. Kasni odgođeni skenovi (10-15 min) se ponekad

koriste za dokazivanje hipovaskularnih kolangiokarcinoma koji se zbog bogatije vezivne



23

23

komponente oboje tek u intersticijskoj fazi. CT kolangiografija rabi kolangiografsko

kontrastno sredstvo u sporoj infuziji za opacifikaciju bilijarnog trakta 30-60 min prije

skeniranja. Danas se vrlo rijetko koristi jer su nuspojave relativno česte.

CT pretraga slezene je također dio pretrage gornjeg abdomena. Nekontrastni skenovi pomažu

u detekciji svježeg posttraumatskog krvarenja. Treba istaknuti vrlo heterogenu opacifikaciju

parenhima slezene u arterijskoj fazi (prugasti, tigrasti uzorak) koju se ne smije zamijeniti s

patološkim nalazom. Stoga je za evaluaciju parenhimskih lezija slezene idealna venska

postkontrastna faze.

CT pretraga gušterače ovisi o dijagnozi. Kod procjene tumora gušterače skenira se po

protokolu za gornji abdomen, dok se kod pankreatitisa mora obuhvatiti čitav abdomen do

male zdjelice. Duodenum zbog svoje učestale peristaltike čini artefakte, posebice kod

procjene tumora glave gušterače. Punjenje duodenuma kontrastom ili vodom se poboljšava

pijenjem zadnje čaše na CT stolu u desnom bočnom položaju neposredno prije pretrage.

Nakon toga se bolesnik okrene na leđa i započne se sa skeniranjem. Ako je spazmolitik iz

nekog razloga kontraindiciran, može se nastaviti skeniranje u desnom bočnom položaju.

Argumenti za primjenu negativnog oralnog kontrastnog sredstva (voda, mlijeko, plin) su bolja

procjena invazije sluznice šupljih organa i mogućnost CT angiografije zbog procjene

zahvaćenosti krvnih žila tumorskim procesom te lakša uočljivost eventualnih konkremenata u

žučnim vodovima. Pozitivno oralno kontrastno sredstvo je svakako u prednosti kod markacije

crijevnih vijuga, što može biti od koristi kod procjene komplikacija akutnog pankreatitisa

(pseudociste, apscesi). Postkontrastno skeniranje u arterijskoj i portovenskoj fazi je

neophodno za procjenu proširenosti pankreatičnih tumora. U arterijskoj fazi također treba

procijeniti zahvaćenost arterija tumorom, dok se u venskoj procjenjuje invazija vena.

CT gastrointestinalnog trakta zahtijeva odgovarajuću pripremu, ovisno o dijelu probavne

cijevi koju se želi prikazati, što je već ranije opisano. Treba imati na umu da kod CT

angiografije abdominalnih krvnih žila pozitivni oralni kontrast ne dolazi u obzir jer može

maskirati vaskularne strukture koje su od primarnog dijagnostičkog značaja. Smiju se koristiti

samo negativna oralna kontrastna sredstva.

CT bubrega može biti sastavni dio CT pretrage drugih abdominalnih organa prema kojima je

određen protokol pregleda. Kada je CT pregled bubrega u fokusu dijagnostike, nativni je sken

vrlo bitan, za razliku od drugih parenhimskih organa. Na nativnim se presjecima uočavaju



24

24

konkrementi bubrega i uretera, određuje denzitet bubrežnih cista te prati izostanak njihove

postkontrastne opacifikacije (ciste u bubregu ponekad mogu imati visoke atenuacijske

vrijednosti), određuje denzitet masne komponente kod angiomiolipoma, tipične benigne

neoplazme bubrega. Kod pretrage kanalnog sustava bubrega vrlo je bitna hidracija organizma,

najčešće oralna, po potrebi intravenska. Na taj se način također smanjuje rizik nastanka

kontrastom inducirane nefropatije (CIN), a veća količina vode u lumenu probavne cijevi može

poslužiti kao dobar negativni kontrast. Idealna postkontrastna faza za analizu bubrega je tzv.

nefrografska faza, otprilike 100-150 sekundi nakon i.v. aplikacije kontrasta. Korteks i medula

su ovdje podjednako opacificirani kontrastom, dok su lezije u pravilu nižeg denziteta zbog

čega je detekcija tumora optimalna. Nažalost, standardni protokoli za abdominalne pretrage

ne uključuju nefrografsku postkontrastnu fazu. Tada ostaje kortikomedularna faza (arterijska,

25-35 sekundi nakon početka aplikacije) u kojoj se izvrsno prikažu krvne žile bubrega, što

može pomoći planiranju poštednijih kirurških zahvata, ali se također može promašiti

hipovaskularna lezija u meduli bubrega. Ovu se postkontrastnu fazu kod pretrage bubrega

može izostaviti. Ekskrecijska faza CT pretrage urotrakta zove se još CT urografija, tipično se

radi oko 5 minuta nakon intravenske aplikacije kontrasta. Izvrsna je u dijagnostici izvodnih

kanala. Postoji također mogućnost izbjegavanja dvostukog postkontrastnog skeniranja

bubrega tako da se neposredno prije ekskrecijske faze dodatno aplicira 20-40 ml kontrasta.

Tako se istodobno dobiju nefrografska i ekskrecijska faza tijekom jednog skeniranja.

Odgođena ekskrecijska faza, nakon više od 15 minuta, vrlo se rijetko koristi i to za detekciju

urinoma ili dokazivanje retencije kontrasta u renalnim tubulima, što je karakteristično za

akutne upale bubrega. Na odgođenim skenovima treba također pratiti tzv. fenomen ispiranja

kontrasta (>10 HU) koji je karakterističan za tumore, za razliku od hiperdenznih cista.

U bolesnika s renalnom insuficijencijom treba biti posebno oprezan, odnosno razmotriti druge

dijagnostičke mogućnosti (MR ili US). Temeljna je dobra hidracija da se izbjegne

precipitacija kontrasta u bubrežnim tubulima koju se postiže infuzijom fiziološke otopine

jedan sat prije pretrage u količini od 1000 ml, a treba je nastaviti 12-24 sata nakon i.v.

aplikacije kontrasta. Treba koristiti niskoosmolarna ili izoosmolarna kontrastna sredstva, po

mogućnosti u manjoj koncentraciji, primjerice 300 mg/ml.

CT mokraćnog mjehura Mokraćni mjehur se može evaluirati CT-om ako je dostatno

ispunjen urinom jer se postiže distenzija stijenke i vertikalizira kontaktna ploha između

mjehura i uterusa u žena, što je pogodnije za procjenu tumorske invazije suležećeg organa.

Dobra ispunjenost mokraćnog mjehura se postiže standardnom pripremom bolesnika za CT



25

25

zdjelice, budući da mora popiti oko 1.5 litara kontrasta tijekom 60-90 minuta. Urinarni kateter

treba klemati najmanje 30 minuta prije pretrage, a putem katetera se može dodati fiziološka

otopina izravno u mokraćni mjehur. Temeljni problem CT analize mokraćnog mjehura je

parcijalni volumni efekt gornje i donje stijenke koje su paralelne s ravninom skeniranja.

Rješenje daju MSCT skeneri uskom kolimacijom ili se treba koristiti preklapanje

rekonstruiranih slojeva kod spiralnog CT skenera s jednim redom detektora kako bi se

popravila kvaliteta multiplanarne rekonstrukcije. CT presjeci u bočnom položaju mogu biti

korisni za razlikovanje intraluminalnog od muralnog defekta punjenja. Nativni skenovi

otkrivaju konkremente i krvarenja, postkontrastni su presudni za procjenu lokalne proširenosti

tumora. Problem razlikovanja limfnih čvorova od ilijačnih vena nastaje zbog nešto kasnijeg

povratka venske krvi iz donjih ekstremiteta te inkompletnog punjenja lumena kontrastom. CT

cistografija se koristi u traumatiziranih bolesnika sa sumnjom na rupturu mokraćnog mjehura

ili uretre.

CT pretraga zdjelice

U pripremi bolesnika za pretragu presudna je adekvatna kontrastna opacifikacija crijeva da bi

se omogućilo sigurno razlikovanje crijevnih vijuga od pelvičnih organa, patoloških formacija

ili tekućih kolekcija. Neopacificirano crijevo je, naime, vrlo sličnih karakteristika na nativnom

CT pregledu kao okolne strukture. Nakon peroralne aplikacije vrlo razrijeđene otopine jodnog

kontrasta ili suspenzije barijeva sulfata u količini od 1000-1500 ml obilježi se crijevni lumen.

Istodobno se zbog apsorpcije viška tekućine puni mokraćni mjehur koji potiskuje zbijene

vijuge tankog crijeva prema kranijalno i podiže uterus u uspravni položaj. Važno je da

bolesnik uzima kontrastno sredstvo u kontinuitetu tijekom najmanje 45 minuta. Ukoliko se

skenira prerano, distalne vijuge tankog crijeva se još neće opacificirati. Ako bolesnik popije

kontrast odjednom, proksimalne vijuge mogu ostati neopacificirane. Potpuna crijevna

distenzija obično nije potrebna jer je i mala količina intraluminalnog kontrasta dostatna za

identifikaciju crijevne strukture. Uporaba negativnih kontrasta kao što su voda ili preparati

metilceluloze ima prednost u boljoj vizualizaciji kontrastom obojenih okolnih vaskularnih

struktura, ali nosi rizik od nedovoljne crijevne distenzije kod čega se crijevo ne može

razlikovati od ostalih zdjeličnih struktura. Uporaba CT uređaja s više redova detektora, zbog

uske kolimacije, omogućuje izvrsnu kvalitetu MPR koja pak pomaže razlikovati i slabije

distendirano crijevo od okolnih struktura jer ga se može pratiti u duljim odsječcima. Za

idealan CT prikaz zdjeličnih struktura optimalna je umjerena distenzija mokraćnog mjehura.



26

26

Stoga se pacijentu preporučuje mokrenje otprilike pola sata prije pretrage. Neki preporučuju

rektalnu aplikaciju kontrasta kao dopunu prethodno opisanoj pripremi, no prevelika distenzija

rektuma dovodi do nepoželjne kompresije perirektalnog masnog tkiva što otežava

interpretaciju CT nalaza. Intraperitonealna instilacija 1000-2000 ml razrijeđenog (1:20)

sterilnog neionskog jodnog kontrasta se rijetko primjenjuje u procjeni recidiva ovarijalnog

karcinoma.

Za adekvatan prikaz maternice i adneksa potrebna je uska kolimacija rendgenskog snopa. Na

16-slojnom MSCT skeneru ona standardno iznosi 0.75 do 1.50 mm dok se u rekonstrukciji

rabe deblji slojevi, primjerice 3-7 mm da bi se poboljšao odnos signala i šuma. Šum slike u

zdjelici je anizotropan jer apsorpcija varira ovisno o rotacijskom kutu rendgenske cijevi.

Apsorpcija je veća za lateralnu projekciju u odnosu na sagitalnu projekciju jer je zdjelica u

tom smjeru znatno deblja, masivnija. Stoga šum na CT slici neće imati točkastu strukturu,

nego će biti igličaste forme sa usmjerenjem linearnih artefakata u horizontalnom smjeru

(koronalna rekonstrukcija stoga smije biti učinjena sa najmanjom debljinom, primjerice 2-4

mm). Softverski filteri koji moduliraju set podataka iz smjera pojačane apsorpcije

poboljšavaju kvalitetu slike i omogućuju smanjenje doze zračenja. Druga tehnika je adaptivna

modulacija doze kod koje količina zračenja (mA) koja izlazi iz rendgenske cijevi stalno varira

zbog prilagodbe većim zahtjevima u lateralnoj projekciji, odnosno manjim zahtjevima u AP

projekciji. Ovom tehnikom je moguće smanjiti dozu zračenja čak za 30% uz zadržavanje

komparabilne kvalitete slike. Kod početne procjene proširenosti poznatog malignog tumora

doza nema kliničkog značaja, te se koristi veća ekspozicija da bi se postigla optimalna

kvalitete slike. Posebice kod pretilih bolesnika treba paziti na dovoljnu prodornost

rendgenskog zračenja (140 kVp), odabir debljih slojeva i najveće dozvoljene količine zračenja

(mA). Također su potrebni manji pitch faktori, primjerice 1 kod spiralnog skenera, odnosno

manji od 1 kod MSCT uređaja (volumni pitch ovisi o broju redova detektora). U svih

nemalignih bolesti u zdjelici treba koristiti tehnike automatske kontrole doze, ali zadržati

prodornost (posebice za malu zdjelicu) oko 140 kV.

CT zdjelice najčešće podrazumijeva intravensku aplikaciju kontrastnog sredstva. Na nativnim

se presjecima može jedino uočiti akutno krvarenje. Ako je zbog procjene proširenosti

potrebno skenirati čitav abdomen i zdjelicu, preporučuje se kaudokranijalni smjer jer je

najbolja parenhimska opacifikacija zdjeličnih organa u ranijoj fazi (30-40s). Odgođeni

presjeci nakon 3-5 minuta će pomoći u evaluaciji stromalne invazije, apscesa, infiltracije

stijenke mokraćnog mjehura ili distalnih segmenata uretera.



27

27

CT angiografija (CTA)

CT angiografija je revolucionarno promijenila standardno oslikavanje krvnih žila. Iako je bila

moguća na spiralnim skenerima s jednorednim detektorom, nakon uvođenja MSCT uređaja

CTA je postala metodom izbora u dijagnostici krvožilnog sustava, smanjujući indikacije za

dijagnostičku DSA. Prednosti CTA pred DSA su neinvazivnost, bolja podnošljivost, manje

izlaganje bolesnika ionizirajućem zračenju, manja cijena koštanja, istovremen prikaz lumena i

stijenke krvne žile, mogućnost pregledavanja žilja iz bilo kojeg smjera nakon samo jednog

prikupljanja podataka, mogućnost prikaza iz kraniokaudalnog smjera što nije uopće moguće

postići kod DSA. Kod prikaza vrlo malih žila, DSA je superiornija tehnika zbog još uvijek

bolje prostorne rezolucije.

CTA se temelji na spiralnom skeniranju uz vrlo usku kolimaciju snopa i optimalnoj

vremenskoj procjeni pristizanja kontrasta u lumen krvne žile koja je od dijagnostičkog

interesa. Ako se sumnja na postojanje hematoma (muralnog ili u okolnim mekim tkivima)

treba to područje skenirati nativno, prije aplikacije kontrasta. Duljinu skena se određuje na

skenogramu (topogramu), također prije aplikacije kontrasta. Zatim se aplicira test-bolus

kontrasta da bi se odredilo vrijeme potrebno da kontrast ispuni žilje koje se želi prikazati.

Bolus triggering je softeversko rješenje koje omogućuje prepoznavanje nailaska kontrasta u

određenu krvnu žilu, nakon čega uređaj sam započinje skeniranje. Ako je dostupan bolus-

triggering, test-bolus nije potreban.

U pripremi za CT angiografiju, pacijent ne smije jesti nekoliko sati prije pretrage. Pozitivna

oralna kontrastna sredstva se ne smiju koristiti. Kada se CTA pretragom skenira veći

volumen, primjerice kod CTA perifernih krvnih žila, trajanje skeniranja se produžuje preko

mogućnosti zaustavljanja disanja. Stoga se zaustavljanje disanja koristi u abdominalnom

segmentu, a skeniranje sa disanjem nastavlja kroz donje ekstremitete. Kvalitetna injekcija

kontrasta je presudna za uspjeh CTA. Bolja je rezolucija što je smjer krvne žile okomitiji na

ravninu skeniranja. Standardni je kubitalni venski pristup iglom ili kateterom širine 18 gauge-

a. Za angiografije torakalne regije bolje je injicirati kontrast u desnu kubitalnu venu da se

izbjegnu artefakti zbog poprečnog smjera lijeve brahiocefalične vene. Glavni cilj injiciranja

kontrastnog sredstva je osigurati postojanu i dovoljno dugu kontrastnu opacifikaciju krvnih

žila tijekom prikupljanja podataka. Kontrast koji se aplicira se trajno razrjeđuje na svom putu

zahvaljujući pritocima neopacificirane krvne struje. Dilucija je veća kod većeg udarnog

volumena, odnosno kod mladih i zdravih ispitanika. U većine standardnih indikacija koristi se



28

28

monofazna injekcija kontrasta. Radiološki tehnolog mora odrediti ukupni volumen kontrasta

kojeg će aplicirati, brzinu uštrcavanja, također i vrijeme odgode skena. Bifazična aplikacija

kontrasta omogućuje homogeniju opacifikaciju lumena. Boljoj vaskularnoj opacifikaciji

pridonosi uštrcavanje fiziološke otopine nakon aplikacije kontrasta čime se produžuje plato

kontrasta u žilama, a također ispire kontrast iz gornje šuplje vene (smanjuju se arefakti).

Bolus fiziološke otopine se uštrcava približno istom brzinom i u nešto manjoj količini u

odnosu na prethodno kontrastno sredstvo. Uspjeh CTA ovisi o bolus triggeringu koji je

dostupan na suvremenim uređajima. Radi se o ponavljanju istog presjeka kroz tijelo koristeći

manju dozu zračenja uz mjerenje denziteta regije od interesa (ROI). ROI zadaje inženjer

medicinske radiologije prema regiji u kojoj se treba učiniti CTA. Primjerice, za renalnu

angiografiju, ROI se postavlja u lumen torakalne aorte. Nakon što kontrast dosegne određenu

koncentraciju i povisi HU preko granične vrijednosti, triger pokreće stol u početni položaj za

skeniranje. Kod vrlo brzih skenera, primjerice 16-slojnih (posebice 64-slojnih), treba povećati

vrijeme odgode od postizanja denziteta do početka skena – u protivnom skeniranje može biti

prebrzo, prije dolaska kontrasta do ciljnog žilja.

CT muskuloskeletnog sustava

Obično se razlikuje podešavanje tehničkih parametara kod ortopedske u odnosu na

traumatološku indikaciju. Općenito se rabe tanki slojevi, a kratko vrijeme skeniranja će

pomoći bolesnicima koji trpe boli; ujedno se smanjuju artefakti pokreta. Bolesnik mora biti

udobno smješten, koliko to dozvoljava imobilizacija. Za skeniranje proksimalnih dijelova

ekstremiteta se koriste aksijalni presjeci, dok se kod distalnih (radiokarpalni zglob, gležanj)

može primijeniti neaksijalno skeniranje. Da bi se izbjegli pokreti skeniranih dijelova tijela

najčešće je potrebna imobilizacija trakama ili plahtama. Plastična imobilizacija se ne treba

skidati ali je potrebno podesiti mAs postavke (settings) zbog veće atenuacije rendgenskog

snopa. Kolimacija se podešava na 1-3 mm, ovisno o regiji koju se skenira, odnosno o

ukupnom volumenu kojeg treba obuhvatiti. Preporučuje se pitch faktor od 1.5 prema višem.

Ako se radi o većim regijama i kolimaciji 1mm, pitch se može povećati na 3 (primjerice

koljeno ili cervikalna kralježnica) uz rekonstrukcijski interval koji iznosi polovicu vrijednosti

kolimacije zbog što kvalitetnije multiplanarne rekonstrukcije slike. MSCT uređaji rabe usku

kolimaciju za sve muskuloskeletne indikacije i to 1-1.5 mm, a samo za manje zglobove,

primjerice koljeno, ATC, lakat, radiokarpalni zglob ili zglobove šaka, odnosno stopala,

opravdana je submilimetarska kolimacija (0.5-0.75 mm). To će rezultirati gotovo izotropnim



29

29

setovima podataka što omogućuje visookorezolutne MPR u bilo kojoj ravnini. Važno je

postaviti regiju interesa točno u sredinu otvora gentrija da bi se smanjili artefakti divergencije

rendgenskog snopa.

Kod MSCT skenera preporučuje se pitch faktor 0.7-0.9. Rekonstrukcijski pomak idućeg sloja

se podesi na 50-60% debljine rekonstruiranog sloja. Kada je potrebno brzo skeniranje kod

traumatiziranih bolesnika nepreklapajući slojevi debljine 2-3 mm se prvi rekonstruiraju, no

neki predlažu uporabu tzv. sekundarnog row data seta za naknadnu analizu problematičnih

regija i MPR rekonstrukciju u sve tri ravnine.

Kada se skenira kolimacijom od 1 mm ili višom za optimizaciju kvalitete slike se preporučuje

princip kosog skeniranja. To znači postaviti ekstremitet da je ravnina skeniranja kosa u

odnosu na zglobne plohe od interesa i to po mogućnosti pod kutom od 45 stupnjeva. Za

maksimalnu rezoluciju u ravnini skeniranja zglob mora biti postavljen u sredinu otvora

gentrija.

Ako je samo kost od dijagnostičkog interesa, ekspozicijsku dozu se može reducirati u

bolesnika koji nisu pretili, jer koštani prozor (W=1000-2000) značajno smanjuje vizualizaciju

šuma na slici. Adaptivna modulacija doze se preporučuje posebice za skeniranje ramenog

obruča ili zdjeličnih kostiju, dok je modulacija po z osi potrebna kada je varijacija u atenuaciji

skeniranog objekta izrazito nejednaka, primjerice kod skeniranja vrata i toraksa ili toraksa i

abdomena. Uporaba algoritma visoke rezolucije će poboljšati kvalitetu aksijalnih slojeva i

MPR, ali kada se koristi SSD ili VRT preporučuju se standardni ili soft algoritimi koji će

smanjiti šum slike. Za ramena i zdjelicu uvijek se preporučuju kerneli sa manjom rezolucijom

zbog povećanog šuma slike u tim regijama koje jako apsorbiraju rendgensko zračenje. Za

optimalnu prostornu rezoluciju treba odabrati malo polje gledanja (FOV) prilagođeno regiji

od dijagnostičkog interesa, a kod velikih FOV primijeniti veću matricu (primjerice

1024x1024).

MPR ovisi o specifičnim dijagnostičkim problemima, no u pravilu je potrebna rekonstrukcija

u više ravnina (ortopedske ili traumatološke indikacije). MPR treba prilagoditi stvarnom

položaju zgloba, bez obzira na položaj stola. Zakrivljene koronalne rekonstrukcije su koriste

kod prikazivanja kralježnice ako se prilagode smjeru spinalnog kanala. Trodimenzionalni

prikazi su korisni kod kompleksnih fraktura u slučajevima kada su anatomski detalji

prekriveni. Rutinski se primjenjuju kod acetabularnih fraktura. Danas je općenito VRT sve

češće korištena tehnika za pretraživanje muskuloskeletnog sustava. U bolesnika s metalnim

implantatima potrebno je primijeniti visoku prodornost rendgenskog snopa (140 kV), visoku



30

30

dozu (mAs) i tanke slojeve. Tanki slojevi smanjuju parcijalni volumni efekt i tako smanjuju

linearne artefakte, a još više smanjuju te artefakte na reformatiranim slikama. Veću efektivnu

dozu (mAs) se kod MSCT skenera može postići smanjivanjem pitcha na manje od 1. Artefakti

zlatnih zuba su još veći. Titanski implantati stvaraju najmanje arefakata od svih metala i stoga

se favoriziraju u suvremenoj kirurgiji. Neki uređaji posjeduju specijalne algoritme za

korekciju metalnih artefakata.

CT kralježnice

Kod traumatiziranih bolesnika se općenito prednost daje skeniranju en bloc jer taj način

omogućuje kvalitetan MPR. Kod toga za cervikalnu kralježnicu treba koristiti najužu

kolimaciju koja nam stoji na raspolaganju (0.5 ili 0.75 mm), dok za torakalnu, a posebice

lumbalnu kralježnicu možemo povećati kolimaciju na 1-2.5 mm. Kod standardnih spiralnih

skenera obično se fokusiramo na određeni segment kralježnice, dok nam MSCT uređaji

omogućuju skeniranje čitavog segmenta kralježnice (primjerice vratnog) uskom kolimacijom

rendgenskog snopa. Kod seta za politraumu kralježnicu možemo rekonstruirati iz vratnih i

torakolumbalnih skenova u čitavoj dužini.

Evaluacija spinalnog kanala i intervertebralnih diskusa zahtijeva visoke doze i tanke slojeve.

Standardna tehnika uključuje nagib gentrija paralelno sa diskom koji želimo analizirati, a

nagib se određuje prema lateralnom skenogramu, no to dovodi do distorzije MPR-a kod nekih

skenera. Skeniranje čitave regije u bloku omogućuje idealnu reformaciju paralelnu sa

diskalnim prostorom čak i u skoliotičnih bolesnika, ali istovremeno povećava iradijacijsku

dozu za bolesnika.

U bolesnika sa radikularnom lumbalnom boli sken mora obuhvatiti čitav foramen (izlazište)

aficiranog živca počevši od donjeg ruba gornjeg do gornjeg ruba donjeg pedikla uključujući

neuroforamina i lateralne recesuse. Ako se detektira hernirani disk ili sekvestar potrebno je

prikazati čitav longitudinalni opseg lezije za točnu evaluaciju. U detekciji cervikalne diskalne

hernijacije intravenska aplikacija kontrasta za opacifikaciju venskog pleksusa može poboljšati

senzitivnost metode.

U rekonstrukciji slike važno je odabrati mali FOV da bismo osigurali optimalnu prostornu

rezoluciju. U traumatiziranih bolesnika obično se za rekonstrukciju koristi visokorezolutni

(koštani) algoritam, no dopunska rekonstrukcija u standardnom algoritmu je potrebna za

evaluaciju paraspinalnih mekih tkiva. Kod skeniranja zbog diskalne bolesti potrebno je

koristiti standardni ili blago mekani (slightly smoothing) rekonstrukcijski algoritam da bismo



31

31

razinu šuma održali niskom. Dodatni visokorezolutni kerneli se mogu koristiti za bolju

evaluaciju koštanog kanala i neuralnih foramina. Obvezatno se koriste sagitalne i

parasagitalne rekonstrukcije ako je izvršeno spiralno (ili MSCT) skeniranje. Reformatiranje

debljine 1-1.5 mm u cervikalnom i 2-3 mm u torakolumbalnom segmentu će smanjiti šum na

slici. Šum koji nastaje u području ramena kod skeniranja cervikotorakalnog prijelaza može

bitno smanjiti kvalitetu CT slike, zbog čega se ovdje rabi adaptivna modulacija doze uz novije

3D interpolacijske filtre za rekonstrukciju slike (adaptivno filtriranje). Ako nemamo takvu

mogućnost za poboljšanje slike, sekvencijsko skeniranje sa dužom rotacijom rendgenske

cijevi (više od 1.5 s) će omogućiti više mAs i može se rabiti za rameni pojas.

CT zglobova

Gornji ekstremitet

Kod CT pretrage ramena skeniranje treba započeti u gornjem dijelu akromiona i nastaviti se

nekoliko centimetara distalno od donjeg ruba glenoida, ponekad čak do donjeg angulusa

skapule. Distalni dio ruke treba imobilizirati vrećicama pijeska , jastucima ili trakama da se

izbjegnu neželjeni pokreti, podrhtavanje i sl. Osim adaptivne modulacije doze, potrebno je

rekonstruirati deblje slojeve (2-3 mm) da bi se šum zadržao ispod kritične granice. Kod

spiralne i MSCT tehnike mogu se za MPR koristiti one ravnine koje su poznate kod

magnetske rezonancije ramena. Lakat se može skenirati tako da je ruka spuštena niz tijelo, no

poželjno je skenirati sa rukom iznad glave u blagoj fleksiji jer je potrebna doza manja uz bolju

kvalitetu slike. Budući da takva pozicija ruke brzo dovodi do zamora potrebna je pažljiva

imobilizacija jastucima. Kada se koristi fleksija voksel bi trebao biti gotovo izotropan tako da

treba koristiti usku kolimaciju i mali pitch kako bi MPR rekonstrukcija bila što vjernija. CT

radiokarpalnog zgloba kod položaja ruke iznad glave se može skenirati izravno u sagitalnim i

koronalnim presjecima adekvatnim podešavanjem položaja šake, ali je tu presudna kvalitetna

imobilizacija podlošcima i jastucima. MSCT uglavnom rješava sve probleme izotropnim

setom podataka iz neutralne pozicije, no ako to nije dostatno, tada se mogu koristiti ovi

položaji koje se rabilo kod konvencionalnog skeniranja. Za skafoidne frakture je optimalno

skenirati uzduž osi te kosti postavljajući šaku u ulnarnu devijaciju.

CT zdjeličnih kostiju je indiciran kod kompleksnih trauma. Za single-slice spiralno CT

skeniranje protokol SC/TF/RI = 2/4/1.5 je etabliran i daje izvrsne rezultate, ali skeniranje

ukupno traje oko 50 sekundi, što može biti problem u životno ugroženog politraumatiziranog

bolesnika. MSCT uređaji sa kolimacijom 1-1.5 mm daju izvrsne rezultate u mnogo kraćem



32

32

vremenu. Neophodna je rekonstrukcije u dvije ravnine okomite na aksijalnu da bi se točno

pozicionirao koštani fragment i klasificirala fraktura. Također su potrebne 3D rekonstukcije

za koje se koriste SSD ili VRT sakruma ili ozljeđenog hemipelvisa. U kompleksnih fraktura

zdjeličnog obruča se preporučuje učiniti 3D projekcije tako da imitiraju standardne

rediografske projekcije; projekcija krila crijevne kosti, obturatorna projekcija, inlet i outlet

pogled, AP i PA pogled, lateralni pogled. Egzartikulacija glave femura osigurava izvrsnu

vizualizaciju frakturirane acetabularne površine. Izotropni setovi podataka su osobito korisni

za 3D prikaz anatomije ATC i stopala, posebice kompleksnih fraktura talusa i kalkaneusa. Isto

tako kompleksne frakture koljena zahtijevaju 3D projekcije. Egzartikulacija femura ili tibije

će pomoći kirurškoj procjeni intraartikularnih fraktura zglobnih tijela.

CT artrografija se koristi nešto rjeđe otkad se pojavila MR artrografija. Najčešće se koristi

CT artrografija ramena za procjenu lezije glenoidnog labruma i kapsule u bolesnika sa

instabilitetom ramena.

Window/leveling

Window width (širina pozora, raspon HU) ima veći utjecaj na vizualnu percepciju šuma nego

doza zračenja ili kolimacija rendgenskg snopa. Primjerice, smanjenje standarnog mekotivnog

raspona sive skale od 400 na 200 kod analize nekontrastnog CT skena jetre dovest će do

udvostručenja percepcijskog šuma, ali i proporcionalnog povećanja kontrastne rezolucije.

Stoga se uz visokorezolutnu filtraciju slike (konvolucijski kernel) kombinira veliki raspon

sive skale (uglavnom preko 1000), primjerice kod CT pretrage skeleta ili plućnog parenhima.

Uski raspon ide uz soft kernele manje oštrine.

Magnetna rezonancija (magnetic resonance imaging)

Temelj svake radiološke analize jest kontrast između svijetlih i tamnih područja na

dobivenoj slici ljudskog tijela. Osim kontrastnog razlučivanja, važno je i prostorno

razlučivanje bliskih objekata. Konvencionalni radiogram je lako razumjeti jer su svijetla i

tamna područja slike određena količinom x-zračenja koje pristiže na određenu površinu

receptora slike (primjerice film-folijski sustav, CR ili DR sustavi). Debljina, gustoća i

prosječni atomski broj elemenata tkiva koje se nađe na putu rendgenskog zračenja određuje



33

33

ukupnu atenuaciju. Kontrast slike na CT-u određuje isključivo elektronska gustoća određenog

voksela. Stoga je na CT slici kost uvijek svijetla (negativ) jer jače atenuira rendgensko

zračenje od mekog tkiva, masti i zraka koji su na slici sve tamniji istim redoslijedom.

MRI se temelji na fizikalnom principu nuklearne magnetne rezonancije. Termin nuklearna

je izbačen iz naziva pretrage da se ne bi dovodila u svezu sa ionizirajućim zračenjem.

Magnetna rezonancija je fizikalna pojava predaje energije vodikovim protonima u tijelu kada

se ona dostavi u točno određenoj frekvenciji koja pak odgovara frekvencijskom rasponu

radio-valova. Prethodno se vodikovi protoni izlože djelovanju osnovnog magnetskog polja.

Dva su temeljna razloga za odabir vodika: rasprostranjenost u tkivima i veliki magnetski

moment jezgre koja sadrži samo jedan proton. Naime, odabirom prikladne frekvencije može

se pobuditi rezonancija bilo kojeg atoma. Nakon ekscitacije (magnetske rezonancije) slijedi

prekid pulsa i relaksacija kao gubitak prethodno dobivene energije. Razlikuje se T1

relaksacija kao oporavak longitudinalne magnetizacije i T2 relaksacija kao gubitak

transverzalne magnetizacije.

Treba razlikovati permanentne, rezistivne i superkonduktivne magnete. Prednost

permanentnih magneta je niska cijena održavanja i otvorenost sustava (mogućnost

intervencijskih postupaka pod vodstvom MR), a nedostaci su ograničena snaga magnetskog

polja i velika težina uređaja. Takvi su uređaji idealni za ortopedske indikacije, odnosno

pretrage lokomotornog sustava, posebice zglobova. Supravodljivi uređaji koriste potpuno

odsustvo otpora toku struje kroz određene legure (niobij + titan, Nb/Ti) kada su ohlađene na

temperature bliske apsolutnoj nuli (-273,16˚C). Snaga magnetskog polja značajno (iako

neizravno) utječe na prostornu rezoluciju slike. Uporabom magnetskih polja vrlo visoke snage

(primjerice 7.0 – 14.0 T) slika se približava mikroskopskoj rezoluciji kada se može govoriti o

magnetskoj mikroskopiji. Magneti takve snage zasad nisu u kliničkoj uporabi. Osim mogućih

nuspojava, problem je visoka cijena takvih uređaja koja raste eksponencijalno sa snagom

magnetskog polja kao i visoka cijena održavanja zbog značajne potrošnje tekućeg helija.

Novija tehnološka rješenja su na tragu značajnog smanjenja potrošnje helija.

Uređaj za magnetnu rezonanciju čini magnet (jezgra), gradijentne zavojnice,

radiofrekventne (RF) zavojnice i kompjutor. Jazgra magneta je smještena u kućištu uređaja

poput tunela i stvara osnovno magnetsko polje longitudinalnog smjera sjever-jug. Osnovno

magnetsko polje dovodi do svrstavanja osjetljivih jezgara (to su jezgre s neparnim brojem

protona, neutrona ili njihovim zbrojem) i male prevage protona nižeg energijskog statusa.

Stoga osnovno magnetsko polje inducira mjerljivu tkivnu magnetizaciju čitavog tijela



34

34

usmjerujući je po uzdužnoj osi. Magnetski vektor tijela smještenog unutar jezgre uređaja

predstavlja zbroj magnetskih momenata osjetljivih jezgara, a radiofrekventni impulsi pomiču

taj vektor prema transverzalnoj ravnini (poprečno na osnovno magnetsko polje). Važno je

znati da se magnetski momenti tkivnih protona ne postavljaju točno u Z-osi, nego «teturaju»

oko te osi poput zvrka određenom kružnom brzinom, odnosno precesijskom frekvencijom.

Upravo je precesijska frekvencija (frekvencija kruženja) magnetskih momenata vodikovih

protona ona koju treba odaslati predajna RF zavojnica da bi dovela do rezonancije, odnosno

predaje energije. Brzina precesije ovisi o snazi osnovnog magnetskog polja i konstanti koja

ovisi o vrsti protona. Stoga je precesijska frekvencija vodikovih protona na magnetu zadane

snage konstantna. Radiofrekventna predajna zavojnica odašilje elektromagnetske valove takve

frekvencije da pobuđuju isključivo vodikove protone (rezonancija), ali neselektivno s obzirom

na dio tijela koji želimo prikazati u sloju. Kada bi se očitao signal koji nastane iz tkiva nakon

isključivanja predajne zavojnice ne bi se dobili podaci iz jednog sloja tijela nego iz čitavog

volumena te bi oni bili neupotrebljivi. Budući da se radiofrekventni impuls aplicira na čitavo

tijelo, logično je da samo vodikovi protoni jednog sloja smiju imati istu precesijsku

frekvenciju da bi taj sloj bio selektivno pobuđen.

Gradijentne zavojnice se koriste za uravnoteženi, linearni poremećaj osnovnog

magnetskog polja uzduž vlastite osi (X laterolateralno, Y anteroposteriorno, Z kraniokaudalno

usmjerena -uzduž osi magneta). Sjeciše svih triju osi predstavlja izocentar magneta koji

zadržava uvijek istu, nazivnu snagu magnetskog polja. Kada je gradijentna zavojnica

uključena vodikovi protoni osjete minimalnu, ali dovoljnu razliku jačine osnovnog

magnetskog polja ovisno o njihovoj udaljenosti od izocentra, zbog čega je njihova precesijska

frekvencija također minimalno različita u odnosu na susjedni sloj. Gradijentne zavojnice -

gradijenti se uključuju i isključuju vrlo brzo tijekom dobivanja slike, određujući sloj snimanja,

fazno i frekvencijsko kodiranje. Predajna RF zavojnica ima ulogu odašiljanja

elektromagnetskih valova točno određenog frekvencijskog raspona kojima ekscitira jezgre

vodika (frekvencijski raspon inače odgovara radio valovima, što znači 20-100 MHz, dok

primjerice rdg zračenje ima frekvenciju reda veličine 105 do 106 MHz). Kako su gradijenti

doveli do linearnog poremećaja magnetskog polja tako će elektromagnetski RF valovi

određenog frekvencijskog raspona pobuditi vodikove protone samo u jednom sloju tijela, iako

je RF puls odaslan neselektivno. Sloj možemo odabrati u bilo kojoj ravnini prikladnim

podešavanjem gradijenata. Budući da se RF puls stalno ponavlja tijekom prikupljanja

podataka popunjavajući jedan po jedan red tzv. K-prostora iz kojeg se rekonstruira slika,



35

35

gradijenti moraju stalno oscilirati da bi svaki novi očitani eho bio zabilježen na pravom

mjestu. Prijamne zavojnice mjere signal koji dolazi iz tkiva i veličinom variraju od velikih

zavojnica za cijelo tijelo do malih površinskih zavojnica. Zavojnice koje priliježu uz

pretraživanu anatomsku regiju imaju povoljniji odnos signala i šuma, ali i mali domet. Odabir

zavojnice prvenstveno ovisi o regiji tijela i udaljenosti objekta kojeg želimo prikazati u

odnosu na površinu. U pravilu treba odabrati zavojnicu postavljenu što bliže izvoru signala

koja je dovoljno velikog opsega i dometa da obuhvati pretraživanu regiju.

Kontrast slike na MRI čine svjetla područja visokog signala i tamna područja niskog

signala (pojam; hiperintenzno i hipointenzno). Za razliku od CT-a gdje postoji samo jedan

mehanizam nastanka kontrasta (elektronska gustoća tkiva), ovdje barem 3 različita svojstva

tkiva utječu na kontrast slike. Protonska gustoća tkiva odgovara broju vodikovih protona u

volumnoj jedinici i analogna je elektronskoj gustoći kod CT-a. Tkiva visoke protonske

gustoće, primjerice parenhim mozga ili mišićno tkivo, imaju visok signal na PD sekvencama.

Kost pak ima uvijek nizak signal zbog male gustoće vodika kao i zrak u plućima (u svim

sekvencama). Za jednostavno i brzo razlučivanje CT od MR slike može poslužiti svjetlina

signala koštane kompakte koja je na CT uvijek svijetla (negativ slike), a na MR uvijek tamna

(mala protonska gustoća). Kod interpretacije MR kosti potreban je oprez zbog koštane srži

koja je visokog signala, a nalazi se između gredica spongioze koje se ne prikažu na slici.

Koštana kompakta je stoga najbolja orijentacija u procjeni stvarnog signala. T1 relaksacija

jest predaja dobivene energije okolini, kod čega efikasnost predaje ovisi o brzini gibanja

molekula (translacija, vibracija, rotacija) u okruženju. U pravilu je brzina gibanja obrnuto

proporcionalna veličini, tako da će manje molekule biti znatno brže od Larmorove frekvencije

vodika, a veće bliže istoj, zbog čega će efikasnije predavati energiju okolini. U prostorima sa

puno vode efikasnost T1 predaje je niska, dok je u okruženju sa puno makromolekula (masti

ili velike proteinske molekule) predaja energije vrlo brza. Kratko Tl vrijeme masnog tkiva

(cca 150-250 ms) daje visok signal masti na T1 opterećenoj slici, dok je signal vode

(primjerice cerebrospinalni likvor ili žuč, 2000-3000 ms) nizak. T1 vrijeme relaksacije

odgovara 63%-tnom oporavku longitudinalne magnetizacije uz predaju viška energije okolini.

T2 vrijeme relaksacije odgovara 63%-tnom gubitku transverzalne magnetizacije uz izmjenu

energije interakcijom magnetskih polja suležećih jezgara (to je drugo relaksacijsko vrijeme

nazvano T2). Brzi gubitak (raspad) transverzalne komponente magnetizacije je povezan prije

svega sa gubitkom fazne koherencije (magnetski momenti vodikovih protona više ne kruže na

istoj točki nego se rasprše po čitavom obodu kruga). Uzrok gubitka fazne koherencije koja je



36

36

bila uspostavljena RF pulsom je s jedne strane prirodna (nepoželjna, ovisna o uređaju)

nehomogenost magnetskog polja, a s druge namjerno potaknuta nehomogenost zbog

uključivanja gradijenata prilikom zbog faznog i frekvencijskog kodiranja (u svrhu

pozicioniranja signala po X i Y osi na slici). Kombinacija ova dva efekta (intrinzičkog zbog

interakcija između dipola i ekstrinzičkog uzrokovanog vanjskim utjecajima) daje ukupnu

brzinu raspada transverzalne magnetizacije, koju označujemo sa T2*. U pravilu se gubitak

transverzalne magnetizacije pojedinog tkiva zbiva brže nego oporavak longitudinalne

magnetizacije, tako da T2 obično iznosi oko 10-20% vremena T1. Vrijeme koje se označuje

kao T2* opisuje stopu gubitka transverzalne magnetizacije zbog zajedničkog djelovanja

ireverzibilnih i potencijalno reverzibilnih vanjskih čimbenika. Spin echo (SE) sekvence

relativno uspješno kompenziraju vanjske utjecaje (vraćaju magnetske momente u fazu tako da

ostaje samo utjecaj T2 relaksacije što znači gubitak transverzalne magnetizacije bez gubitka

faze, odnosno stvarni T2 kontrast umjesto T2*). T2 masti je kraće od vode, pa je gubitak

transverzalne magnetizacije brži, a signal na T2 opterećenoj slici niži. Voda ima visok signal

na slici sa T2 opterećenjem. Različita magnetska svojstva vodika u masti i vodi su uzrokovana

različitim makromolekularnim okruženjem. Tako je u masti vodik ugrađen u makromolekule

lipida i «sakriven» od utjecaja magnetskog polja elektronskim oblacima, dok je u vodi

mobilnost molekula vodika veća. Na intenzitet MR signala nekog tkiva utječu prirođena

tkivna svojstva (T1, T2, PD, protok ...) i ekstrinzični čimbenici koje podešava operater.

Opterećenje («weighting») slike manipulacijom pulsnih parametara omogućava

predominaciju jednog nad ostala dva kontrastna mehanizma. Podešavati se može mnogo

parametara nastanka slike, ali kod opterećenja su najvažniji vrijeme ponavljanja RF pulsa

(time repetition = TR) koje se mjeri u milisekundama i vrijeme dobivanja odjeka (the echo

time = TE također u ms). TR određuje koliko će se relaksacije dogoditi između dva RF pulsa,

odnosno količinu T1 relaksacije. TE kao vrijeme od aplikacije RF pulsa do očitavanja signala

određuje količinu gubitka transverzalne magnetizacije prije očitavanja, odnosno količinu T2

relaksacije. Operater može podešavati i druge parametre, kao što su inversion time (TI), kut

otkona (FA), odabir sloja, NEX, FOV, broj faznih kodiranja, broj frekvencijskih kodiranja i

sl.

T1 opterećenje slike se postiže kratkim TR koji ne dozvoljava potpun oporavak masti i vode.

Ako je TR predugo, sva će tkiva potpuno oporaviti i neće biti kontrasta, odnosno neće se

«vidjeti» razlika u T1 vremenu relaksacije (brzini T1 relaksacije) između različitih tkiva.



37

37

T2 opterećenje slike se postiže dugim TE koji dozvoljava određeni T2 gubitak transverzalne

magnetizacije prije očitavanja signala. Ako je TE prekratko niti mast niti voda nemaju

vremena za gubitak magnetizacije pa se razlika u T2 vremenu relaksacije ne prikaže.

PD opterećenje se postiže eliminacijom utjecaja T1 kontrasta (dugo TR) i T2 kontrasta

(kratko TE). PD mehanizam uvijek sudjeluje u kontrastu MR slike, ne može se u potpunosti

eliminirati. T1 i T2 relaksacija je, grubo uzevši, produžena u homogenim tkivima s većim

volumnim udjelom slobodne tekućine. Nasuprot, tkiva sa više makromolekula (mast,

proteinima bogate tekućine) i malo slobodne tekućine imaju kratko T1 i T2 vrijeme

relaksacije.

Kontrast između bilo kojih tkiva predstavlja razliku intenziteta izmjerenog signala u zadanom

vremenu. Ako se mjerenje vrši u točki križanja krivulja intenziteta signala («cross-over

point»), ta će tkiva postati izointenzna, odnosno neće se moći međusobno razlikovati na MR

slici. Ovakav scenario može dovesti do «nestanka» lezije koja se možda na drugoj sekvenciji

jasno uočava. Upravo mogućnost pojačavanja različitih kontrastnih mehanizama predstavlja

temeljnu prednost MR u usporedbi s bilo kojom drugom slikovnom dijagnostikom.

Podešavanjem vanjskih čimbenika postiže se željeno opterećenje slike, a skup (set)

posloženih parametara čini tzv. sekvencu.

Pulsne sekvence

Osnovna podjela je na spin-echo (SE) i gradient-echo (GRE) grupu.

„Multi-echo“ prikupljanje signala se temelji na jednoj ekscitaciji i višestrukom očitavanju, a

primjenjuje se u SE i GRE sekvencama. Kada se nakon samo jedne ekscitacije istodobno

popune sve linija K-prostora radi se o „single-shot“ tehnikama. Tipičan predstavnik single-

shot SE sekvence je HASTE (half-Fourier acquisition single-shot turbo spin echo), a GRE

sekvence EPI (echo planar imaging).

Inversion recovery (IR) sekvence, kao podvrsta SE, posebne su zbog aplikacije početnog

inverznog pulsa.

GRE sekvence načelno mogu koristiti koherentnu magnetizaciju s podjednakim doprinosom

longitudinalne i transverzalne magnetizacije (primjer: trueFISP – fast imaging with steady

precession) i nekoherentnu longitudinalnu magnetizaciju (primjer: FLASH – fast low-angle

shot, SPGR)

EPI sekvence se koriste u funkcionalnim pretragama organa ili tkiva, kod kojih je vremenska

rezolucija mnogo važnije od prostorne. Za takve sekvence je potrebna veća osnovna snaga

magnetskog polja.



38

38

Uz navedene, koristi se MR angiografija (MRA) i magnetna spektroskopija koja zahtijeva

dopunsku opremu (spektralni analizator koji može mjeriti koncentraciju pojedinih metabolita

u tkivu mozga).

Konvencionalni SE – koristi 90° ekscitacijski puls kojeg slijedi jedan ili više 180°

refokusirajućih impulsa da bi stvorio spin eho. Refokusiranjem se ponovno uspostavlja fazna

koherencija magnetskih vektora i to u trenutku očitavanja signala (uključivanja prijamne

zavojnice). Spin eho sekvence su zlatni standard MRI, rabe se u gotovo svim MR pretragama.

T1 opterećena slika se koristi za prikaz anatomije zbog visokog SNR, a za prikaz patoloških

procesa se može aplicirati kontrast koji će se više nakupljati u bolje prokrvljenim tkivima.

Gadolinijev kontrast skraćuje T1 vrijeme relaksacije i dovodi do povećanja signala tih tkiva u

T1 opterećenoj slici približavajući ih signalu masnog tkiva (patološki proces je svijetlog

signala na tamnoj podlozi). T2 opterećena slika je izvrsna u prikazu patologije jer su bolesna

tkiva općenito edematoznija te se zbog visokog signala vode bolje uočavaju. Tipične

vrijednosti su za dugi TR 2000 ms, kratki TR 600 ms, dugi TE 80 ms, kratki TE 20 ms.

Prednost konvencionalnih SE sekvencija je dobra kvaliteta slike i kvalitetan T2 osjetljiv za

patologiju.

Fast SE jest također SE, ali sa značajno kraćim vremenom skeniranja. Vrijeme skeniranja je

funkcija TR (vrijeme ponavljanja pobuđujućih impulsa), NEX (broj očitavanja signala po

jednoj liniji K-prostora) i broja faznih kodiranja (broj linija po kraćoj osi presjeka snimanog

objekta). TR se ne smije mijenjati zbog opterećenja slike, a smanjenje NEX je nepoželjno

zbog gubitka SNR. Smanjenjem broja faznih kodiranja smanjuje se prostorna rezolucija.

Stoga fast SE sekvence ne mijenjaju niti jedan od ovih parametara, nego koriste više faznih

kodiranja po jednom TR (višestruko očitavanje signala nakon samo jednog pobuđujućeg

impulsa, nekoliko TE unutar jednog TR), tako da se popuni više linija K-prostora u jednoj

ekscitaciji. To se postiže pomoću ponavljanih 180° refoksirajućih pulseva u jednom TR – tzv.

echo-train. Broj takvih pulseva se označuje kao echo-train length ili turbo faktor i s njime se

podijeli broj faznih kodiranja (fazna matrica) za kompletiranje jednog skena. Pojavljuje se

problem korektnog opterećenja slike (jer TE sada nije jednoznačno, nego ih ima više koji

variraju oko optimalnog) koji se elektronički rješava tako da podaci prikupljeni u blizini

efektivnog TE imaju veći utjecaj na kontrast slike od onih s pogrešnim opterećenjem

(popunjavaju centralne linije K-prostora). Fast SE se prvenstveno primjenjuje zbog skraćenja

vremena skeniranja, jer primjerice standardna SE sekvencija sa T2 optećenjem traje 15-30 ili

više minuta. Povišeni signal masti kod FSE treba imati na umu, a može se kompenzirati



39

39

tehnikama supresije signala masti. Parametri (TR, TE, FA) za FAST SE sekvence su kao kod

konvencionalnog SE, ali je ETL (echo train length) 2 ili više (primjerice 4,6,8,12...). Što je

veći turbo faktor, to je kraće vrijeme skeniranja, ali je i veća mješavina opterećenja slike zbog

pogrešnog TE. To najmanje utječe na T2 opterećenu sliku jer se PD opterećenje dijelom

poništava sa teškim T2 opterećenjem (heavily T2 weighting), ali može biti problem kod T1

opterećenja slike.

Inversion recovery (IR)

Ta sekvenca započinje sa 180° inverznim pulsom koji pomiče magnetski vektor vodikovih

protona u potpunu saturaciju, nakon čega slijedi povratak ka početnoj magnetskoj orijentaciji

(longitudinalnoj). Ekscitacijski 90° puls se aplicira u TI vremenu (time from inversion) koje

određuje kontrast slike. Budući da je brzina relaksacije masti i vode različita, može se

kalkulirati TI sukladno vremenu prolaska kroz transverzalnu magnetizaciju pojedinih tkiva

kada je longitudinalna komponenta jednaka nuli. Na taj način možemo eliminirati signal

pojedinih tkiva, primjerice masti kod STIR-a ili vode kod FLAIR-a. Ako se IR rabi za

postizanje teško opterećene T1 slike kojom se izvrsno prikažu anatomske strukture tada je

potrebno odabrati TI koje dozvoljava prolazak vektora magnetizacije svih tkiva kroz

transverzalnu ravninu, ali ne i potpuni oporavak longitudinalne magnetizacije. Teško

opterećena T1 slika je izvrsna u detekciji kongenitalnih anomalija CNS-a. Prednosti IR su

izvrstan odnos signala i šuma (SNR) zbog dugog TR, izvrstan T1 kontrast. Nedostaci su dugo

vrijeme skeniranja osim ako se koristi fast opcija IR-a. Oprez je potreban kod aplikacije

kontrasta koji skraćuje T1 vrijeme dobro vaskulariziranih tkiva. Ako se koristi teško T1

opterećenje, IR će pojačati signal kontrastno opacificiranih tkiva. Ako je u pitanju STIR,

gadolinijev kontrast će signal bolesnih tkiva približiti masti i suprimirati ga, odnosno njegov

efekt će biti smanjen. Stoga je uporaba kontrasta u kombinaciji sa STIR sekvencijama

besmislena. FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) poništava signal cerebrospinalnog

likvora jer se TI podesi sukladno njegovu oporavku u transverzalnu ravninu.

Gradient echo (GE) pulsne sekvence

Kut otklona prema transverzalnoj ravnini je ovdje manji od 90°, a umjesto 180° pulsa

vraćanje u fazu se postiže gradijentima, što nije tako učinkovito kao kod SE. Stoga u

gradijentnim sekvencijama dobiveni echo uvijek sadrži određeni dio T2* informacije. Dobitak

je pak u vremenu skeniranja jer se TR može bitno skratiti. Gradijantne tehnike se primjenjuju



40

40

kod skeniranja abdomena u jednom udahu i kod prikaza vaskularnih struktura, jer su vrlo

osjetljive za protok. Za Tl opterećenja se koristi veliki, a za T2 sliku mali kut otklona.

Kodiranje signala zbog određivanja njegova položaja u tijelu (prostorno kodiranje)

Za točnu lokalizaciju signala koji dolazi iz tijela bolesnika rabe se gradijenti čija je uloga već

opisana. Gradijentne zavojnice su smještene unutar magnetske jezgre. Nagib gradijenta

određuje stupanj promjenjivosti magnetskog polja uzduž njegove osi, tako da strmi gradijent

alterira magnetsko polje jače od plitkog. Kao što je rečeno, zahvaljujući gradijentima je

moguće ekscitirati selektivno sloj čiju debljinu i položaj određuje raspon odaslanih

frekvencija i nagib gradijenta. Naime, nakon selekcije sloja, rezoniraju samo jezgre unutar

odabranog sloja. Z gradijent služi odabiru aksijalnih slojeva, X gradijentom odabiru se

sagitalni slojevi, a Y gradijentom koronalni. Kose slojeve se može odabrati kombinacijom dva

ili sva tri gradijenta.

Kod uzimanja uzoraka (sampling) važno je poštovati Nyquistov teorem. Podaci se prikupljaju

u tzv. K-prostoru koji ima frekvencijsku i faznu os i to sa svakim novim RF impulsom se

popunjava po jedna linija (128, 192, 256 ili 512). Nakon popunjavanja čitavog K-prostora,

slijedi pretvorba u sliku matematičkim postupkom koji se naziva brza Fourierova

transformacija.

Matrica slike određuje broj redova i stupaca, a zajedno sa FOV određuje veličinu piksela. Da

bi se formirala slika svakom pikselu se doznači određeni intenzitet signala koji ovisi o

amplitudi, dok je anatomski položaj određen vrijednostima frekvencijskog i faznog pomaka.

Broj očitavanja po jednoj kosini gradijenta faznog kodiranja se naziva NEX (number of

excitations).

Fenomeni protoka

Kretanje jezgara u krvnoj struji rezultira pogrešnim kodiranjem.

Time of flight fenomen

Jezgre koje putuju u krvnoj struji ne prime ekscitacijski i refokusirajući impuls, dok

stacionarne prime oba. Rezultat je gubitak signala jezgara koje izađu iz sloja prije

refokusiranja ili uđu u njega bez ekscitacije. To se odnosi isključivo na SE sekvence koje rabe

refokusirajući implus. TOF fenomen jače doći do izražaja kod tanjeg sloja snimanja,

produženja TE (SE T2) i bržeg protoka. U gradijent-eho pulsnim sekvencijama signal

putujućih jezgara se pak pojačava, tako da te sekvence smatramo osjetljivima za protok.



41

41

Razlog je selektivna ekscitacija i neselektivno refokusiranje (koje se ne aplicira na sloj, nego

na cijelo tijelo) za razliku od SE. Pojačanje signala krvne struje je izraženije kod usporavanja

protoka, povećanja debljine sloja i skraćenja TE.

Entry slice fenomen: radi se o ulasku nesaturiranih, «svježih» jezgara u FOV koje najveći

efekt daju na prvim slojevima niza koji slijedi. Ako je smjer protoka isti kao smjer odabiranja

slojeva njegov utjecaj se smanjuje, a kod obrnutog povećava.

Gubitak faze unutar voksela: ovisi o vrsti protoka, kod čega magnituda ove pojave ovisi o

stupnju turbulencije.

Za sve navedene fenomene se koriste mehanizmi koji ih kompenziraju. Posebno je

interesantno kompenzirati gubitak faze unutar voksela koji nema dijagnostičku vrijednost, što

se postiže tzv. nuliranjem gradijentnog momenta. Presaturacija minimizira utjecaj entry slice

fenomena i TOF fenomena. Presaturacijski pulsevi poništavaju signal putujućih jezgara

isporukom 90° RF pulsa tkivima izvan FOV, tako da ulaskom u FOV putujuće jezre prime

novih 90° i time postaju saturirane (180°), bez transverzalne komponente magnetizacije.

Saturacija masti i vode

Presaturaciju možemo koristiti za eliminaciju određenih signala, primjerice masti ili vode. To

je kemijska supresija koja se bazira na precesijskoj razlici, odnosno kemijskom pomaku

između masti i vode koji je veći kod jačih magnetskih polja. Ona je najučinkovitija u centru

sloja ili volumena, odnosno nije jednako efikasna na čitavom FOV-u. Najznačajnija primjena

jest razlikovanje između masnih i nemasnih komponenti tumora. Za procjenu masnog

sadržaja jetrenog parenhima ili drugog tkiva poželjno je da distribucija masti i vode u tom

tkivu bude podjednaka.

MR oslikavanje kardiovaskularnog sustava

Tamni prikaz krvne struje se postiže kratkim TR/TE i presaturacijskim impulsima apliciranim

na tkiva izvan FOV-a i postiže se izvrsno razlikovanje između prohodne (signal void) i

opstruirane žile.

Svijetli prikaz krvne struje uporabom gradijentnog refokusiranja, prije svega za sporo

putujuće protone konstantne brzine (venska krv i CSF-mijelografski efekt).

MRA (angiografija pomoću magnetske rezonancije)

Princip je pojačanje signala iz mobilnih protona u krvnoj struji i/ili supresija signala iz

stacionarnih spinova u tkivima. Svježi spinovi ulaze u sloj (entry-slice fenomen ili in-flow



42

42

efekt) a stacionarno je tkivo saturirano, primjerice vrlo kratkim TR. MRA tehnike su TOF,

phase contrast (PC) angiografija, SSFP.

Time of flight angiography (TOF) koristi TR oko 40 ms, što je daleko ispod T1 vremena

stacionarnih tkiva te repetitivnom ekscitacijom dovodi do njihove saturacije. Uporabom

matrice 1024 dobiva se izotropni voksel promjera oko 0,3 mm. Svježi potpuno magnetizirani

putujući spinovi stvaraju snažan signal krvne struje (in-flow efekt). Koristi se što kraći TE

(oko 5 ms) zbog redukcije «intra-voksel dephasing»-a. Pretjeranim skraćenjem TR ili

smanjenjem brzine krvne struje ispod kritične točke, spinovi u krvnoj struji će također postati

saturirani i izgubit će signal. T1 putujućih spinova se može dodatno skratiti aplikacijom

kontrasta čime se pojačava njihov signal, odnosno izbjegava supresija. Za evaluaciju

arterijskog protoka preporučuje se aplikacija impulsa u smjeru venskog protoka. TOF-MRA

je najosjetljiviji za protok okomito usmjeren prema FOV-u i sloju. Kod ove tehnike problem

predstavljaju spori protoci i signal mekih tkiva u podlozi ukoliko imaju vrlo kratko T1

(retroorbitalna mast, methemoglobin: subakutna hemoragija). 2D TOF za sporije protoke, 3D

za brze jer je veća mogućnost saturacije. Za pojačanje kontrasta između krvne struje i

pozadinskih tkiva često se koristi magnetizacijska tranfer kontrast tehnika (MTC) kojom se

saturiraju protoni vezani u makromolekule posebnim izvanrezonantnim RF pulsom. Problem

za TOF može predstavljati karotidni sifon gdje turbulentni protok i saturacija mogu dovesti do

gubitka signala. Gubitak signala zbog artefakta se ne može razlučiti od stenoze. Turbulentni

protok također može uzrokovati gubitak signala kod velikih aneurizmi, što je također

ograničenje TOF tehnike. Dodatna presaturacijska ploča se postavlja iznad arterija mozga

kada se želi eliminarti signal venskih sinusa.

Phase contrast MRA koristi razlike signala između stacionarnih i putujućih spinova koje

nastaju pomoću bipolarnog gradijenta. Izostanak promjene u fazi stacionarnih tkiva dovodi

njihove supresije. Spinovi koji putuju u krvnoj struji uzduž readout gradijenta pak dobivaju

fazni pomak koji je proporcionalan brzini protoka. Za dobru PC MRA treba odabrati što

točniji VENC (velocity encoding) gradijent. Preniski odabrani VENC rezultirat će pojavom

aliasing fenomena (krivo prikazivanje brzih protoka), dok će previsoko podešavanje VENC

značajuno smanjiti osjetljivost za protok. Budući da se VENC određuje manualno, često je

uzrokom pogrešaka. Također se kod PC MRA preporučuje koristiti EKG-okidač da se smanje

artefakti pulzacija. PCA je idealna tehnika kod sumnje na trombozu venskih sinusa u trudnica



43

43

kod kojih je uporaba gadolinijeva kontrasta kontraindicirana. Zahvaljujući paralelnom

imaging-u i značajnom skraćenju vremena prikupljanja podataka, PC MRA je doživio

renesansu u intrakranijskoj angiografiji. Za ostale regije tijela koristi se kao orijentacijski sken

(localizer), odnosno uvod u planiranje određene sekvencije.

Sumarno, kod PC MRA intenzitet signala je proporcionalan protoku, zbog čega je informacija

više funkcijska nego morfološka (otprilike između doplerske i DSA informacije). Ovdje

anatomski detalji nisu savršeno prikazani. MRA izvrsno prikazuje laminarni protok, dok

turbulentni svara artefakte.

Opisane rane angiografske tehnike danas su uglavnom zamijenjene suvremenima. PC MRA i

TOF MRA ostale su u uporabi uglavnom za oslikavanja intrakranijskih krvnih žila.

MRA uz primjenu kontrasta (contrast enhanced MRA)

Danas je MRA uz primjenu kontrasta temeljna angiografska tehnika za većinu MRA

aplikacija. Koristi se fast 3D akvizicija slike uz izvrsnu prostornu rezoluciju i veliki FOV.

Gadolinij značajno skraćuje T1 vrijeme relaksacije krvi. Za CE MRA tipično se koristi

spoiled gradient-echo (GRE) sa TR oko 5 ms ili manje što dovodi do potpune supresije

signala prije aplikacije kontrasta. Nakon aplikacije kontrastnog sredstva T1 vrijeme krvi se

značajno skraćuje i na slici se prikaže visoki signal krvne struje na tamnoj podlozi. TE

također treba biti što kraće moguće zbog smanjenja efekta gubitka faze unutar intra-voksela.

Vrijeme predstavlja najveći problem za MRA jer se arterijska faza može dobiti unutar 20-tak

sekundi, a kasnije dolazi do progresivnog bojenja vena i tkiva u podlozi, što ometa arterijski

prikaz. Flip angle je tipično 15 do 30º (veći kut otklona dovodi do saturacije, manji smanjuje

SNR).

Noviji pristup CA MRA predstavlja «time-resolved« MRA koja dodaje dinamičku

informaciju o protoku krvi. Tipične su indikacije dijagnostika disekcija, aneurizma,

arterioveskih malformacija, detekcija subklavijalnog sindroma krađe krvi ili aberatnih

aortopulmonalnih krvnih žila.

Kontrastna sredstva za MRA sekvence mogu biti svi paramagnetski (gadolinijevi) kontrasti u

rutinskoj uporabi, ali samo neki su posebno certificirani za tu promjenu. Kontrast slike na

MRI sekvencama je ovisan o prisustvu kontrastnog sredstva tijekom prikupljanja podataka u

središnjim linijama k-prostora. Stoga, točna količina kontrasta mora biti injicirana u strogo

određenom vremenskom razdoblju, što se može postići jedino uporabom automatskog

injektora.



44

44

CE MRA zahtijeva što kraće vrijeme prikupljanja podataka kako bi se izbjegli artefakti. U

tehničkom smislu to je najlakše ostvariti skraćenjem TR koje pak ovisi o performansama MR

uređaja. Međutim, skraćenje TR dovodi do povećanja energije koja se prenosi na bolesnika u

jednoj sekundi. Zakonska ograničenja sprječavaju beskonačno skraćenje TR. Također treba

računati na stimulaciju perifernih živaca kod pretjeranog skraćenja TR. Drugi je način

skraćenja vremena prikupljanja smanjenje linija k-prostora koje prikupljaju signal. Simetrija

k-prostora dozvoljava half-Fourier (1/2 NEX) oslikavanje koje skraćuje vrijeme za 50%, a

SNR smanjuje s faktorom √2. Kod toga je važno popuniti središnje linije koje su odgovorne

za kontrast i to oko 60% kako bi se izbjeglo zamućenje slike. Vrlo je bitna sinkronizacija

dotoka kontrasta u snimane krvne žile i prikupljanja podataka u središnje linije k-prostora.

Ako prikupljanja započne prerano, nastaju hipo i hiperintenzne linije usporedne s krvnom

žilom (artefakti zbog naglog povećanja signala u žili tijekom prikupljanja), dok lumen krvne

žile nije potpuno opacificiran. Ako prikupljanje započne prekasno, vene se superponiraju

preko arterija. U bolesnika s kongestivnom srčanom insuficijencijom često je odgođen dotok

kontrasta koji ipak ostaje relativno koherentan, dok je u hiperdinamične cirkulacije (AV

šantovi, Oslerova bolest) bolus kontrasta nekoherentan, dispergiran, što je uzrokovano

srčanim kontrakcijama. Na sličan način aneurizma abdominalne aorte dovodi do disperzije

bolusa i ometa prikaz perifernih arterija.

Whole-Body MRA

Kardiovaskularne su bolesti još uvijek na prvom mjestu u statistikama morataliteta i

morbiditeta u većini razvijenih zemalja, a njihova pojavnost nastavlja rasti. Ateroskleroza je

sistemna bolest tako da 50% bolesnika s aterosklerotskim promjenama perifernih arterija

također ima signifikantnu bolest koronarnih arterija. Usprkos tih činjenica, dijagnostički

pristup aterosklerozi ostao je dugo vremena lokalno usredotočen na simptomatski klinički

problem. Danas je dijagnostički standard u procjeni ateroskleroze prikazati čitavu

abdominalnu aortu u sklopu periferne angiografije, bez obzira na dijagnostičku tehniku.

DSA ne dolazi u obzir za angiografiju cijelog tijela zbog svoje invazivnosti, prevelikog

izlaganja ionizirajućem zračenju te potencijalno nefrotoksičnog kontrastnog sredstva. Doppler

ima ograničenja u prikazu krvožilja pojedinih organskih sustava. CT angiografija cijelog tijela

se može opravdati samo u politraumatiziranog bolesnika sa suspektnim arterijskim

krvarenjem koje mu ugrožava život, ali nikako u procjeni aterosklerotske bolesti. Stoga je

jedina opravdana metoda za angiografiju cijelog tijela zapravo MRA. Uvođenjem paralelnog



45

45

oslikavanja proširilo se područje pregleda uz istodobno očuvanje dostatne prostorne

rezolucije. Danas se koriste MRA sustavi s mogućnošću pomaka stola u 4 ili 5 uzastopnih

koraka bez pomaka bolesnika. Obično se daju dva bolusa kontrasta kod čega prvi služi

prikazu karotidnih aretrija i intrakranijske cirkulacije te potkoljeničnog žilja, a drugim se

prikazuje aorta s ograncima. Najnovije metode uključuju kontinuirani pomak stola tijekom

angiografije.

Temeljni cilj je postići dobar signal arterija u odnosu na tamnu tkivnu pozadinu bez

istodobnog prikaza venskog sustava. Zahvaljujući mogućnostima pomaka stola u širokom

rasponu, najnoviji MR uređaji ne zahtijevaju repozicioniranje bolesnika tijekom pretrage. U

kombinaciji sa sustavom matričnih zavojnica i multiplih prijamnih kanala ovi MR uređaji

nude maksimalnu fleksibilnost, ne samo za MRA, nego također za detekciju tumora,

metastaza te upalnih bolesti kod bolesnika sa dijabetesom ili reumatizmom. Prije početka

pretrage sve se potrebne zavojnice postave na bolesnika i selektivno odabiru prema potrebama

pregleda. Nakon injiciranja kontrastnog bolusa najprije se prikažu arterije glave i vrata.

Vrijeme potrebno za prikupljanje podataka iz prve stanice i pomaka stola do najdistalnije

stanice (potkoljenice) je kraće od tranzitnog vremena bolusa do potkoljeničnih arterija. Stoga

je moguće prikazati i potkoljenične arterije u arterijskoj fazi kao i vratne. „Rolling platform“

sustav koristi kontinuirani pomak kroz skeniranu regiju i sekvence koje rabe prikupljanje u

središnjim dijelovima češće nego u perifernim dijelovima k-prostora. To rezultira visokom

prostornom rezolucijom bez prikaza vena. Intrakranijske arterije se prikazuju 3D TOF

sekvencama. Arterije od baze lubanje do stopala se prikazuju pomoću CE MRA uz uporabu

3D FLASH sekvencija na 4-5 uzastopnih postaja.

MR srca

MR pretraga srca se mora sinkronizirati s EKG-om koji služi kao okidač za početak

prikupljanja podataka tijekom zadane faze srčanog ciklusa, ovisno o želji radiologa, odnosno

kliničkoj indikaciji. U prospektivnom EKG triggeringu R val služi kao okidač nakon kojeg

slijedi prikupljanje podataka s određenom odgodom, zatim se čeka slijedeći okidač. U

retrospektivnom gatingu podaci se prikupljaju kontinuirano, simultano s EKG-om. Prikupljeni

se podaci potom razvrstavaju u k-prostor prema vremenskim odrednicama. Retrospektivni

gating omogućuje snimanje čitavog srčanog ciklusa te funkcionalnu analizu i mjerenja

protoka. Osim sinkronizacije s EKG-om potrebno je dodatno usklađivanje s položajem

dijafragme (respiratory gating). Ovakva usklađivanja smanjuju učinkovitost uzorkovanja i



46

46

tako produžuju vrijeme pretrage. Real-time oslikavanje srca koristi ultrabrze tehnike

prikupljanja podataka uz eliminaciju artefakata pokreta, ali i smanjenje prostorne rezolucije.

Segmentirano popunjavanje k-prostora. Starije su tehnike prikupljale jednu po jednu liniju k-

prostora u svakom srčanom ciklusu zbog čega su trajale vrlo dugo. Novije tehnike pune

istodobno više linija, odnosno čitav segment k-prostora. U kombinaciji sa FSE sekvencama

turbo faktor (broj očitanih odjeka po jednom 90° impulsu) određuje broj popunjenih linija po

jednom srčanom ciklusu. U kombinaciji sa GRE sekvencama segmentalno prikupljanje

omogućuje dinamičko „cine“ oslikavanje srca. Broj popunjenih linija izravno korelira sa

temporalnom rezolucijom.

Single-shot popunjavanje k-prostora. Ovom se tehnikom prikupe podaci za sve k-linije u

jednom srčanom ciklusu. Kod FSE jednu ekscitaciju prate višetruki refokusirajući impulsi.

Kod spoiled GRE ili SSFP svaka linija k-prostora zahtijeva posebnu ekscitaciju ako se ne

primjene EPI tehnike. Također se rabi djelomična Fourierova tehnika za skraćenje. Single-

shot tehnike zbog vrlo kratkog vremena prikupljanja je moguće koristiti bez zaustavljanja

respiracije uz minimalni utjecaj aritmija na zamućenje slike.

SE/FSE tehnike u kardijalnom MRI. Kod FSE echo train length (ETL) ili turbo faktor (TF)

značajno ubrzava akviziciju. U kombinaciji sa segmentacijom k-prostora ove sekvence

omogućuju prikupljanje jednog sloja u jednom udahu, tako da je za pokrivanje čitavog

volumena potrebno više uzastopnih udaha. TR za dobivanje T1 slike se obično mora produžiti

u odnosu na standardni (oko 1000 ms kod 60 otkucaja u minuti), dok je TR kod T2 dulji od

jednog srčanog ciklusa i može se koristiti tek svaka druga ili treća srčana kontrakcija za

prikupljanje. Kao alternativa za dobivanje T2 mjerene slike može poslužiti single-shot FSE s

jednom ekscitacijom koju slijede višestruki refokusirani odjeci kojima se popunjava k-prostor

tijekom jednog srčanog ciklusa. Kod toga se rabe parcijalne ili half-Fourier tehnike

(primjerice HASTE) za smanjenje broja faznih kodiranja. Single-shot tehnike u usporedbi sa

single-slice FSE omogućuju značajno brže skeniranje čitavog srca, ali na račun smanjenja

SNR, temporalne i prostorne rezolucije. Sve spin echo sekvence daju hipointenzan signal krvi

temeljem TOF fenomena koji je prethodno opisan (uz dodatne korekcije preparacijskim

impulsima kojima se izbjegavaju artefakti zbog kompliciranih protoka u srčanim šupljinama).

MR srca je izvrsna slikovna metoda za prikaz kadijalne anatomije i morfologije. Morfološko

oslikavanje se kombinira sa funkcionalnim da bi se dobilo uvid u patofiziološka zbivanja. Za

morfologiju se koriste standardni MR presjeci u koronalnoj, transverzalnoj i sagitalnoj



47

47

ravnini, ali i presjeci okomiti na srčane osi. Za procjenu srčanih tumora i upala neophodna je

aplikacija kontrastnog sredstva.

Gradijentne i brze gradijentne tehnike. Prednost ovih tehnika je skraćenje vremena

prikupljanja signala zahvaljujući vrlo kratkom TR, a nedostatak je brzi gubitak fazne

koherencije zbog nedostatne kompenzacije inhomogenosti magetskog polja. Gradijetne

tehnike su temelj za evaluaciju kardijalne dinamike (primjerice funkcije, perfuzije, protoka).

U morfološkom oslikavanju gradijentne tehnike daju manje artefakata protoka u odnosu na

SE tehnike, no kontrast mekih tkiva je nešto slabiji.

„Cine imaging“. Temporalna rezolucija je krucijalni čimbenik ovog oslikavanja koje služi

funkcionalnoj analizi (procjena volumena srčanih komora i regionalne kontraktilnosti

miokarda). Najmanje 40 fps (frames per second) je potrebno za približavanje Nyquisovim

kriterijima, a daljnja su poboljšanja potrebna kod povećanja srčane frekvencije. Za održavanje

visoke temporalne i prostorne rezolucije uz istodobno očuvanje „breath-hold“ vremena u

razumnim granicama koristi se segmentalno punjenje k-prostora, phase-sharing i paralelno

oslikavanje. Kombinacijom ovih tehnika moguće je prikazivanje srčane akcije u stvarnom

vremenu bez zaustavljanja respiracije uz određeno žrtvovanje prostorne rezolucije.

Volumetrijske procjene se vrše na short-axis presjecima, no za procjenu regionalne

kontraktilnosti potrebni su također long-axis presjeci. Prikaz i mjerenje protoka krvi unutar

srčanih šupljina može se postići posebnim GRE tehnikama, tzv. PC (phase contrast) cine

sekvencama.

Perfuzija miokarda. Najčešće se rabi „first pass perfusion“, uzorkovanje pomoću ultrabrzih

GRE tehnika nakon brze intravenske aplikacije kontrasta. Najčešće korištene tehnike su

ultrabrze SGE tehnike uz inversion recovery (IR) ili saturation recovery (SR) pripremu

(primjerice turboFLASH), odnosno EPI (echo planar) hibridne tehnike. Ne koristi se

segmentacija k-prostora nego se slika stvara uporabom „snapshot“ tehnike. Budući da za

svaki sloj treba novi srčani ciklus, u procjeni perfuzijskih deficita miokarda moguće je učiniti

3-5 slojeva, ovisno o duljini RR intervala. To omogućuje zadovoljavajuće pokrivanje lijeve

klijetke u short-axis presjecima, dok se dodatni long-axis presjeci mogu naknadno planirati.

Tipično se kod prvog prolaska kontrasta pojavljuju artefakti poput tamnih traka koji mogu

otežavati procjenu perfuzije u subendokardijalnim regijama, no oni su prolazni i najčešće

nestanu do vršne faze kontrastne opacifikacije. Miokardijalno perfuzijsko oslikavanje ima

nešto slabiji SNR i CNR u odnosu na ostale kardijalne tehnike.



48

48

Odgođeno postkontrastno oslikavanje. DE je tehnika koja se rabi za procjenu viabilnosti

miokarda ističući razlike u koncentraciji kontrastnog sredstva unutar miokarda. Potreban je

optimalan kontast da bi se istaknula područja povećane koncentracije kao što su miokardijalni

infarkt i fibroza. Preporučuje se učiniti DE 5-15 minuta nakon aplikacije kontrasta, kada se

već odredila suspektna zona infarkta. Optimizacija vremena inverzije je ključna za uspjeh ove

tehnike.

MR mozga

MR mozga je jedna od najčešćih MR pretraga uopće i pripada skupini rutinskih pretraga koje

mora poznavati svaki radiološki tehnolog. Temeljno je pravilo odrediti skeniranje bolesnikove

glave prema trima ravninama tako da se na dobivenim aksijalnim i koronalnim presjecima

simetrične intrakranijske strukture prikažu istodobno na obje strane. Sagitalni presjeci ne

mogu pokazivati simetriju, no važno je da središnji presjek u potpunosti zahvati korpus

kalozum i hipofizu. Aksijalni (transverzalni) presjeci se planiraju iz sagitalnog pilota, ali sa

mnogo manjim nagibom u odnosu na CT presjeke koji su određeni izbjegavanjem očne leće.

Štoviše, MR presjeci kroz stražnju lubanjsku jamu moraju prikazati i strukture viscerokranija.

S obzirom na relativno dugo trajanje pretrage, treba planirati sekvence tako da se najprije

učini sekvenca koja će dati najviše dijagnostičkih podataka. Stoga se preporučuje započeti s

aksijalnim T2 presjecima, a nastaviti sa sagitalnim T1 presjecima. Tako se i u slučaju potrebe

za prekidom pretrage (klaustrofobija, panika kod bolesnika) pretraga može interpretirati.

FLAIR tehnika omogućuje brisanje signala tekućine u komornom sustavu i subarahnoidnom

prostoru poput T1 slike, ali je odnos signala bijele i sive tvari poput T2 slike.

Neprikazivanje, odnosno izostanak signala koštane strukture na MR mozga omogućuje

izvrstan prikaz kore mozga, bazalnih struktura, stražnje lubanjske jame i produljene moždine

(kod CT pretraga koštana struktura velikog denziteta dijelom zaklanja opisane strukture –

parcijalni volumni efekt). MR signal bijele i sive tvari je dovoljnog intenziteta, tako da je

povoljan odnos signala i šuma na slici.

Gadolinijev kontrast u zdravih ispitanika ne prolazi kroz krvno-moždanu barijeru, nego oboji

moždane ovojnice i krvne žile. Kontrastno bojenje mozgovine znači prekid krvno-moždane

barijere nekim patološkim procesom (primjerice upala, tumor). Gadolinijev kontrast nije

tkivno specifičan, nego se nakuplja na mjestu bolje prokrvljenosti tkiva. Koristi se isključivo

u kombinaciji sa T1 mjerenom slikom jer skraćujući T1 vrijeme relaksacije dovodi do

pojačanja signala onih tkiva koja su inače na T1 sekvencama tamna, odnosno patološki



49

49

promjenjena. Istodobno skraćenje T2 vremena relaksacije nema kliničku primjenu, budući da

su takva tkiva ionako povišenog signala na T2 sekvencama. Isto vrijedi za STIR sekvencu

koju se ne kombinira sa gadolinijem. 3D oslikavanje tankim slojevima s izvrsnim

multiplanarnim rekonstrukcijama je dostupno na suvremenim MR uređajima i omogućuje

izvrsnu predoperacijsku orijentaciju o regijama od posebnog značaja (primjerice centar za

govor).

Osim standardnih sekvenci, MR pretraga mozga nerijetko uključuje magnetno-rezonantnu

spektroskopiju (MRS), difuzijsko oslikavanje (DWI), „diffusion tensor“ oslikavanje i

funkcionalni MRI.

MR hipofize

Prikaz turskog sedla i paraselarne regije bolesnika se kvalitetnije postiže u pronacijskom

položaju, a za prikupljanje signala rabi se standardna zavojnica za glavu (head coil).

Višekanalna zavojnica skraćuje vrijeme akvizicije kada uređaj ima mogućnost paralelenog

skeniranja. Selarna i paraselarna regija su osjetljive na artefakte zbog neposredne blizine

zraka i kosti. Stoga se prednost daje spin-eho sekvencama koji će te artefakte maksimalno

smanjiti. U pravilu se koriste konvencionalne SE sekvence za nativne T1 presjeke, a fast SE

sekvence ta T2 mjerenu sliku i postkontrastne T1 presjeke. Ključna sekvenca je T1 mjerena

slika u sagitalnoj ravnini kojom se prikažu prednji i stražnji lobus te držak hipofize u jednom

presjeku. Koronalni presjeci izvrsno prikazuju odnos hipofize ili adenoma hipofize prema

kavernoznim sinusima, odnosno optičkoj hijazmi. Uporaba gadolinijeva kontrasta je za MR

pretragu hipofize standard, bez obzira na nalaz nativnih presjeka. Sagitalna i koronalna T1

sekvenca se koriste prije i nakon intravenske aplikacije gadolinijeva kontrasta. Prije aplikacije

kontrastnog sredstva se obično napravi koronalna T2 sekvenca kojom se prikažu i susjedne

paraselarne strukture uključujući mozgovinu. Postkontrastni T1 presjeci se prate dinamički,

ponavljajući koronalne presjeke u pravilnim vremenskim razmacima kako bi se istaknula

vremenska razlika u opacifikaciji adenoma i normalnog žljezdanog tkiva. Kvalitetan MR

pregled hipofize zahtijeva tanke slojeve (do 3 mm), bez razmaka između slojeva, gustu

matricu i mali FOV (do 20 cm).

MR orbita

Koristi se zavojnica za glavu ili površinska zavojnica, ovisno o dubini patološkog procesa u

odnosu na prednji segment. Transverzalna ravnina je standardna za prikaz obje orbite i



50

50

kombinira se sa koronalnom ravninom skeniranja koja izvrsno prikazuje vanjske mišiće oka i

suznu žlijezdu. Sagitalni presjeci se planiraju zbog prikaza gornjeg i donjeg očnog segmenta i

to usporedno s očnim živcem. Debljina sloja kod MR orbita ne smije prelaziti 3 mm zbog

redukcije parcijalnog volumnog efekta. Tipične sekvence su SE T1, FSE T2 i STIR za

nuliranje signala retrobulbarnog masnog tkiva. Kontrast se koristi samo kod određene

tumorske patologije.

MR vrata

Regija glave i vrata je vrlo složene anatomske građe. CT je najčešća inicijalna radiološka

metoda za pregled ove regije. MR pretraga glave i vrata zahtijeva barem dvije različite

sekvencije najmanje dvije ravnine skeniranja. T1 mjerena slika je osobito važna u pretragama

vrata jer visoki signal masnog tkiva omogućuje izvrstan kontrast prema drugim tkivima,

posebice patološkim strukturama koje su u pravilu niskog signala. U T2 mjerenoj slici

patološki su procesi u pravilu visokog signala. Zbog toga FSE T2 sekvence moraju koristiti

supresiju masti. Postkontrastne T1 sekvence služe diferencijaciji različitih patoloških

promjena temeljem njihove različite kontrastne opacifikacije. Magneti niže snage obično ne

omogućuju saturaciju masti (koja je neophodna kod postkontrastnih T1, ali i FSE T2

sekvenci) te su neadekvatni za pretrage vrata.

MR kralježnice

Magnetna rezonancija je revolucionalno promijenila oslikavanje kralježnice omogućujući

dijagnostičku informaciju koju niti jedna prethodna metoda nije mogla dati. Iako CT i

konvencionalna radiografija još uvijek prikazuju više detalja koštanih struktura i točnije

oslikavaju kalcifikacije, MR vrlo kontrastno prikazuje sadržaj spinalnog kanala,

intervertebralne diskuse i paravertebralna meka tkiva. Magnetna rezonancija kralježnice je

najčešća indikacija za MR pretragu, posebice lumbalnog segmenta. Radi se o mirnom objektu

koji je pogodan za MR prikaz, a sadržaj spinalnog kanala se jasno razabire zbog slabog

signala susjedne kosti. Bolesnik leži na leđima, zavojnica za kralježnicu je ugrađena u stol.

Koriste se prijamne zavojnice s više elemenata kojima se postiže bolja rezolucija. U pravilu se

postavlja saturacija ispred trupova kralježaka da se izbjegnu artefakti pulzacija krvnih žila,

srčanih kontrakcija ili respiracijskih pokreta. Tipični su sagitalni i aksijalni presjeci uz

uporabu SE T1 i FSE T2 sekvenci. Aksijalni se presjeci planiraju prema sagitalnima tako da

barem jedan sloj prođe kroz intervertebralni disk. Potrebno je aksijalnim presjecima prikazati



51

51

sve diskuse određenog segmenta (vratni, grudni ili slabinski). STIR ili T2 sekvence sa

saturacijom masti mogu se koristiti kao dopunske za prikazivanje patoloških promjena

koštane srži, primjerice kod sumnje na metastatsku bolest kralježnice i to u sagitalnoj ravnini.

MR mijelografija koristi «teško opterećenu» T2 sekvencu sa vrlo dugim TE za prikaz

likvorskih prostora bez primjene kontrastnog sredstva i daje sličnu informaciju kao standardna

mijelografija. Intravenska aplikacija gadolinijeva kontrasta kod pretraga kralježnice se ne

koristi u rutinskom radu nego samo za određene indikacije, primjerice spondilodiscitis ili

tumor u spinalnom kanalu.

MR abdomena

Standardni protokol za MR abdomena uključuje breath-hold sekvence jer kod skeniranja spin-

echo sekvencama dolazi do artefakata respiracijskih pokreta. Za dobivanje T1 mjerene slike

koriste se spoiled gradient-echo sekvence (SGE) bez supresije masti uz prikupljanje u dva

odjeka (in phase, out of phase), SGE sekvence sa supresijom masti ili 3D GE sekvence.

Navedene sekvence se mogu izvršiti u jednom udahu, a tipične ravnine skeniranja su aksijalna

(transverzalna) i koronalna kojom se izvrsno prikažu kupole dijafragme te gornji i donji pol

bubrega, odnosno slezene. U koronalnim presjecima moguće je procijeniti elongaciju i

tortuozitet aorte kod ateroskleroze. T1 i T2 sliku je moguće dobiti i uporabom SE(FSE)

sekvenci koje traju nekoliko minuta na suvremenim skenerima, kada se primjenjuje

sinkronizacija sa respiracijom, odnosno prikupljanje podataka uvijek u istoj fazi respiracije.

Tako je moguće dobiti sliku s boljim odnosom signala i šuma uz uvjet da bolesnik

ravnomjerno diše. U nekim protokolima koriste se STIR presjeci za procjenu parenhimskih

abdominalnih organa. Novije sekvence, kao VIBE (volume-interpolated breath-hold

examination) ili LAVA (liver acquisition with volume accelaration) omogućuju prikupljanje

podataka iz čitavog volumena (abdomen i retroperitoneum, čak i dio zdjelice) u jednom

udahu. Navedene sekvence se mogu kompletirati unutar 25 sekundi, idealne su za dinamičko

postkontrastno skeniranje (arterijska, venska, odgođena faza).

Većina suvremenih protokola za abdomen uključuje HASTE i TrueFisp sekvencu. HASTE je

brza sekvenca sa vrlo kratkim prikupljanjem podataka i pojačanim T2 opterećenjem slike kod

čega većina tkiva ima vrlo niski signal i čini tamnu podlogu, dok stacionarne tekućine,

primjerice žuč u žučnom mjehuru i vodovima, želudčani i duodenalni sekret, sekret u

pankreatičnom vodu, ascites i sl. daju izrazito visoki signal bez potrebe za aplikacijom

kontrastnog sredstva. Tako se koristi „prirodni“ kontrast vode u odnosu na solidna tkiva.



52

52

Treba napomenuti da krv u cirkulaciji također daje niski signal u HASTE sekvencama.

TrueFisp sekvence se koriste za prikaz tankog (MR enterokliza) i debelog (MR kolonografija)

crijeva uz prethodno punjenje lumena vodenim kontrastom. Opisane sekvence sa pojačanim

signalom stacionarnih tekućina su također temelj MRCP pretrage žučnih vodova i

pankreatičnog voda (magnetno-rezonantna kolangiopankreatografija).

MR bubrega i retroperioneuma

Bolesnik leži na leđima sa rukama uz tijelo kod dužeg trajanja pretrage (kod kraćih pretraga

ruke su iznad glave). Transverzalni (aksijalni) presjeci su ključni. Koriste se GRE sekvence,

primjerice T1 u fazi i izvan faze. U pretragama bubrega i retroperitoneuma nerijetko se rabi

intravenska aplikacija kontrastnog sredstva, a za prikupljanje podataka koriste opisane brze

sekvence. Kod slabije suradnje bolesnika mogu pomoći vrlo kratke sekvence poput HASTE

(half-Fourier-acquired turbo spin-echo sequence) koje značajno smanjuju artefakte pokreta.

Pretraga obično započinje sa posebnom sekvencom koja kombinira T2 i T1 opterećenje, iz

grupe steady-state free-presession (FIESTA, trueFISP) u koronalnoj i aksijalnoj ravnini.

MR zdjelice

U pripremi za MR pregled zdjelice bolesnicima se preporučuje da gladuju najmanje 4-6 sati

prije pretrage kako bi se smanjila crijevna peristaltika koja stvara brojne artefakte na slici.

Alternativno rješenje je aplikacija spazmolitika neposredno prije pretrage. Također je

potrebno isprazniti mjehur koji može stvarati artefakte na T2 mjerenoj slici. Bolesnik je na

leđima, zdjelica obložena zavojnicom za trup. Endoluminalne zavojnice se koriste samo u

posebnim indikacijama. Temeljni protokol za žensku zdjelicu obuhvaća spin echo sekvence i

to aksijalne T1 i T2 mjerene slike te sagitalne T2 sekvence. Koronalne T2 sekvence su

optimalne za prikaz anomalija Müllerovih duktusa. T1 sekvence sa saturacijom masti su

neophodne za dijagnostiku endometrioze ili krvarenja i području adneksa. U procjeni

proširenosti ginekoloških tumora važno je aksijalnim presjecima obuhvatiti područje aortalne

bifurkacije. GRE sekvence se mogu koristiti umjesto SE kada se zahtijeva brzina, ali je

kvaliteta slike bitno umanjena. MRI se koristi kod već dokazanih ginekoloških tumora u svrhu

procjene lokalne proširenosti, a primarna MR dijagnoza se može postaviti jedino kao slučajni

nalaz kod pretrage zdjelice zbog druge patologije.

Osim standardnih presjeka, kod karcinoma endometrija se rabe dopunski kosi koronalni

presjeci usmjereni okomito na uzdužnu os trupa maternice ili 3D presjeci. Obavezna je



53

53

aplikacija intravenskog kontrasta za procjenu dubine prodora endometrijalnog karcinoma u

odnosu na miomerij. Tu se koristi dinamički postkontrastni T1 sken.

Karcinom cerviksa zahtijeva također dopunske T2 presjeke okomito usmjerene prema osi

cervikalnog kanala, no aplikacija kontrasta je ovdje samo opcija. U protokolu za karcinom

cerviksa mogu biti uključeni kosi sagitalni presjeci koji prate smjer ilijačnih arterija zbog

procjene zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. STIR sekvenca se koristi za procjenu

koštane invazije zdjeličnih kostiju.

MR muskuloskeletnog (lokomotornog) sustava

Posebna priprema za ove pretrage nije potrebna, treba provjeriti opće kontraindikacije za

MRI. Zglobne proteze i osteosinteze građene od feromagnetskog materijala nisu apsolutna

kontraindikacija za izvođenje pretrage, no treba računati na artefakte ukoliko se skenira taj dio

tijela. Intenzitet arefakata ovisi o snazi magnetskog polja i pulsnoj sekvenci – primjerice SE

sekvence će davati manje arefakte od GRE sekvenci koje su posebno osjetljive. Nakon

kirurških zahvata nerijetko zaostaju tragovi metala koji nisu oučljivi na radiogramu, ali daju

ponekad značajan gubitak signala na MR. Prema kliničkoj indikaciji treba se odlučiti za

manju zavojnicu koja može biti ograničena na jedan zglob i postići maksimalnu rezoluciju

slike uz povoljan odnos signala i šuma ili pak veću zavojnicu koja će obuhvatiti širu regiju ili

oba ekstremiteta uz određeno žrtvovanje rezolucije. Snimanu regiju treba prikazati u najmanje

2 ravnine, a poželjno je također 3D prikupljanje sa submilimetarskom prostornom

rezolucijom i dobivanje izotropnog voksela, što omogućuje rekonstrukciju u bilo kojoj

odabranoj ravnini. Kod procjene proširenja lezije iz kosti prema okolnim mekim tkivima

idealna je aksijalna ravnina prikazivanja patologije. Sagitalna ili koronalna ravnina prikazuju

kost longitudinalno, optimalne su za procjenu zahvaćanja koštane srži uzduž kosti.

Sagitalni presjeci kod MR kralježnice su dobri za procjenu proširenja lezije ka

prevertebralnom tkivu ili spinalnom kanalu, koronalni za paravertebralno proširenje tumora ili

upale, dok aksijalni presjeci izvrsno prikazuju promjene u spinalnom kanalu. Za MR zglobova

u pravilu treba skenirati u sve tri ravnine za adekvatnu procjenu anatomskih odnosa i

patoloških procesa. U određenim indikacijama koriste se kosi presjeci, primjerice kosi

koronalni koji prate tok mišića supraspinatusa kod MR pretrage ramena ili kosi presjeci za

prikaz sakroilijačnih zglobova. Prednji križni ligament koljena će se prikazati u sagitalnim

presjecima čitavom dužinom kada se potkoljenica blago supinira (inače se koriste modificrani

blago ukošeni sagitalni presjeci ili 3D). Položaj bolesnika treba prilagoditi optimalnom



54

54

prikazu anatomske regije od kliničkog interesa. Primjerice, zglobovi trebaju biti u neutralnom

položaju, kralježnica orijentirana u sagitalnoj razvnini. Dinamičke pretrage zglobova,

odnosno prikazi u različitim položajima su mogući kod otvorenih MR uređaja.

Izbor sekvenci ovisi o mogućnostima MR uređaja. Općenito, T2 presjeci sa supresijom masti

u dvije ravnine i T1 presjeci u trećoj ravnini obuhvatit će sve relavantne promjene. Treba

pomno odabrati sekvence koje će osigurati dijagnostički dostatnu prostornu rezoluciju,

povoljan odnos signala i šuma te dobar kontrast slike.

Kost, ligamenti, tetive i vezivne hrskavice (menisci, triangularni disk) su niskog signala u

svim pulsnim sekvencama. Mišići su sličnog signala u različitim sekvencama. Hijaline

hrskavice, koštana srž i zglobni izljev su pak različitog signala u različitim pulsnim

sekvencama.

Zglobni je izljev tipično visokog signala u T2 mjerenim slikama, niskog u T1. Općenito,

signal hijalinih hrskavica opada sa povećanjem vremena odjeka (TE) zbog njihova relativno

kratkog T2 vremena reaksacije.

T1 mjerena slika osigurava izvrstan prikaz morfoloških detalja i prostornu orijentaciju

zahvaljujući povoljnom odnosu signala i šuma, pogodna je za aplikaciju kontrastnih sredstava

koji značajno skraćuju T1 vrijeme relaksacije i dovode do povišenja signala. Mast,

paramagnetske tvari (primjerice methemoglobin) i tekućine bogate proteinima daju visok

signal na T1 mjerenim sekvencama. Većina tekućina, kost, solidni kalcifikati, tumori i mišići

su na T1 mjerenim slikama tamni, niskog signala.

T2 mjerena slika u konvencionalnim SE sekvencama daje niži signal masti i mišića u

usporedbi sa T1 mjerenom slikom. Tekućine i patološki procesi poput upala ili tumora daju

visok signal u odnosu na mast i mišiće. Međutim, zbog predugog trajanja, SE T2 sekvence

danas su zamijenjene brzim T2 sekvencama (sinonimi su FSE – fast SE ili TSE – turbo SE)

koje obično koriste ETL u rasponu od 5 do 10. Značajna ušteda na vremenu se može

upotrijebiti u poboljšanje rezolucije i SNR. Problem kod FSE T2 sekvenci je izrazito

povećanje signala masti, što patološke procese u blizini čini slabije uočljivima. Stoga se

moderne FSE T2 sekvence često primjenjuju uz prethodnu supresiju masti.

Supresija masti se može postići pomoću selektivne presaturacije masti koristeći pripremni

impuls u točnoj precesijskoj frekvenciji masti i „spoling“ gradijente prije stvarnog

ekscitacijskog impulsa. Na taj se način eliminira signal masti iz dobivene slike. Ova se

tehnika može koristiti u kombinaciji sa T1 mjerenom slikom povećavajući signal kontrastom

obojenih tkiva te sa T2 opterećenjem slike jer ističe promjene sa povišenim T2 vremenom



55

55

relaksacije. U obje varijante patološki je proces izrazitije kontrastan prema okolini. Druga

metoda supresije masti je inversion recovery sekvenca sa kratkim vremenom inverzije (STIR)

koja započinje aplikacijom inverznog impulsa (zakretanje za 180°) prije ekscitacijskog

impulsa. Longitudinalna se magnetizacija postupno oporavlja nakon inverznog impulsa, a

ekscitacijski impuls se usklađuje sa momentom kada longitudinalna magnetizacija masti

padne na nulu. Stoga će biti pobuđena sva ostala tkiva, osim masnog. Posljedično, tkiva sa

dugim T1 i T2 vremenom relaksacije postižu visok signal. FAST STIR (TSE-STIR) sekvence

omogućuju skraćenje vremena prikupljanja signala. STIR i fat-saturated T2 sekvence su vrlo

osjetljive za tkivni edem, traumu ili tumor. Sve popularnija tehnika sa supresijom masti je tzv.

ekscitacija vode (water excitation). Rabe se tri vrlo kratka ekscitacijska impulsa koja se

vremenski podešavaju prema razlici rotacijske frakvencije vode i masti tako da na kraju niza

odjeka samo voda pridonosi signalu. Tehnike ekscitacije vode su primjenjive u SE i GRE

sekvencama, a traju znatno kraće od frekvencijski selektivnih presaturacijskih tehnika.

GRE (gradijent eho) sekvence su izvrsne za prikaz zglobova, omogućuju 3D prikupljanje

signala i multiplanarnu rekonstrukciju, dinamičke pretrage sa primjenom kontrasta te prikaz

rekonverzije koštane srži. Radi se o sekvencama kojima se postiže značajno skraćenje

vremena prikupljanja signala. Kontrast tkiva ovisi o pulsnoj sekvenci (steady-state GRE,

spoiled GRE), kutu otklona, TR i TE. Artefakti metala ovdje su vrlo izraženi, dovode do

gubitka signala. Fazni pomak između protona vodika u masti i vodi ovisi o TE, tako da oni

mogu biti u fazi (in-phase) ili izvan faze (out-of-phase, opposed-phase). U „in-phase“

uvjetima signali vode i masti se pribrajaju, dok se u „opposed-phase“ subtrahiraju

(oduzimaju) jedan od drugoga. „Opposed-phase“ GRE je izvrsna u procjeni koštane srži.

Neime, hematopoetska koštana srž sadrži vodenu i masnu komponentu koje se međusobno

subtrahiraju i daju nizak signal, dok neoplastična infiltacija rezultira predominacijom vodene

komponente i stoga povišenjem signala. Kod MR pretraga muskuloskeletnog sustava koriste

se i 3D akvizicije za prikaz hrskavica i postkontrastne dinamične pretrage sa izvrsnim

multiplanarnim rekonstrukcijama.

Postkontrastne T1 sekvence koriste saturaciju masti kako bi se poništio visoki signal masne

koštane srži. Doziranje je standardno, oko 0.1 mmol/kg paramagnetskog gadolinijeva

kontrastnog sredstva intravenskim putem. Obvezno treba učiniti istu sekvencu prije aplikacije

kontrasta zbog usporedbe signala pojedinih segmenata. Postkontrastni presjeci omogućuju

razlučivanje vitalnog od nekrotičnog tumorskog tkiva te izvrsno diferenciraju upalno

zadebljanu sinovijalnu membranu od sinovijalne tekućine.



56

56

MR artrografija zahtijeva izravno uštrcavanje vrlo razrijeđenog paramagnetskog kontrastnog

sredstva u zglobni prostor. Ovom se metodom izvrsno prikazuju lezije zglobne hrskavice,

meniskusa, zglobne kapsule i ligamenata.

Rameni zglob se često pretražuje pomoću MR. Bolesnik leži na leđima, ruka je uz tijelo,

zavojnica prislonjena uz rame. Tipičan je neutralni položaj zgloba uz blagu vanjsku rotaciju

koja će omogućiti napetost prednjeg dijela zglobne kapsule i rotatorne manžete. FOV je oko

140-180 mm. Snima se u tri karakteristične ravnine. Aksijalna ravnina je standardna, dok se

sagitalna modificira usporedno sa zglobnom plohom glenoida (kosa sagitalna ravnina), a

koronalna okomito na glenoid (kosa koronalna). Te tri ravnine se moraju poštovati kod MR

pretrage ramena. MR artrografija je kod ovog zgloba najučinkovitija.

Lakat ima tri zglobne komponente – humeroulnarni, humeroradijalni i proksimalni

radioulnarni zglob. Tipična indikacija za MR pretragu lakta je bol zbog prenaprezanja.

Bolesnik leži na leđima ili na boku snimane strane sa rukom ispruženom prema gore. S

obzirom na zahtjevnu tehniku, optimalnu MR pretragu lakta nije lako ostvariti. Osobito je

važno točno odrediti koronalnu, a potom i sagitalnu ravninu zgloba kako bi anatomske

strukture bile lako prepoznatljive i pogodne za evaluaciju. Atipični presjeci kroz lakat unose

zabunu i umanjuju dijagnostičku vrijednost pretrage. Potrebno je prikazati lakat u sve tri

ravnine, a najučinkovitija je T2 sekvenca sa supresijom masti. 3D GRE sekvence mogu biti

korisne u procjeni hrskavične površine. MR artrografija se rijetko izvodi, a korisna je za

detekciju slobodnih zglobnih tijela i defekata zglobne hrskavice.

Ručni zglob se sve češće prikazuje pomoću MR. Načelno, kao i kod drugih zglobova, ručni se

zglob prikazuje u sve tri ravnine, no ključni su koronalni presjeci (T1, fsT2/STIR + GRE).

Zbog malog područja, potrebno je 3D GRE prikupljanje visoke rezolucije. Aksijalni presjeci

kroz ručni zglob koriste se za prikaz karpalnog kanala i struktura koje sadrži. MR artrografija

ovdje pomaže u otkrivanju ligamentarnih lezija i TFCC lezija.

Temporomandibularni zglob se pretražuje pomoću MR zbog prikaza diskoligamentarne

patologije koja se jedino tom slikovnom tehnikom može neinvazivno evaluirati. Pretraga se

vrši u dva položaja – maksimalno otvorena i zatvorena usta. Položaj otvorenih usta se fiksira

posebnim umetcima. Rabe se posebne zavojnice koje omogućuju simultano pretraživanje oba

TM zgloba. Koriste se visokorezolucijske parasagitalne i parakoronalne sekvence čija se

orijentacija dobije temeljem aksijalnih presjeka. Naime, obje se ravnine podešavaju prema osi

temporomandibularnog zgloba.



57

57

Koljeno je najčešće snimani zglob na magnetskoj rezonanci. U standardnom protokolu za

koljeno moraju se naći sve 3 ravnine skeniranja uz T1, T2*, STIR ili T2 sekvence sa

supresijom masti. T2 sekvenca sa supresijom masti ima nešto povoljniji odnos signala i šuma

od STIR sekvence u magneta veće snage. Međutim, STIR učinkovitije suprimira mast u

magneta manje snage. T1 sekvenca se u istoj ravnini (obično koronalnoj) dopunjuje sa

navedenim, izvrsna je u procjeni anatomskih detalja. Suvremeni uređaji omogućuju 3D

prikupljanje signala čime se postiže izvrsna prostorna rezolucija (izotropni voksel, MPR)

Gležanj i stopalo su sve češće predmet MR pretrage. Snima se u sve tri anatomske ravnine

kada je gležanj od kliničkog značaja, dok se kod stopala često koristi kosa koronalna sekvenca

prema ravnini stopala koje je u neutralnom položaju.

MR dojki

Magnetna rezonancija dojki je izvrsna metoda u ranom otkrivanju raka dojke. Za ostvarenje

tog cilja potrebno je simultano skeniranje obje dojke uz pomoć posebnih zavojnica. Bolesnica

leži na trbuhu kako bi se smanjili artefakti respiracijskih pokreta. Magneti visokog

magnetskog polja, visokorezolucijske matrice i zavojnice omogućuju dobivanje tankih slojeva

debljine oko 1 mm.

Za razliku od većine MR pretraga, MR dojke je nije namijenjena prvenstveno morfološkoj

analizi patoloških promjena, nego otkriva područja pojačanog protoka krvi, dakle

angiogenezu. Stoga je ključna T1 mjerena slika sa supresijom masti nakon intravenske

aplikacije kontrastnog sredstva koja se uzastopno (obično 5 puta) ponavlja kako bi se

procijenila dinamika bojenja. Dinamika nakupljanja i ispiranja kontrasta se može

kvantificirati pomoću prikladnih krivulja.

100264352 3g tehnika slojevnog snimanja pred

Documents