1011 saraf (09) manajemen cidera kepala
TRANSCRIPT
11
dr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.Sdr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.SDepatemen Ilmu Penyakit SarafDepatemen Ilmu Penyakit Saraf
FK UII YogyakartaFK UII Yogyakarta
22
Cedera SSP
Penyebab utama kematian< 45 tahun
Penyebab utama disabilitasneurologi
Kecelakaan kendaraan bermotorTerpelesetJatuh
Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi
(York, 2000)
3333
EpidemiologyEpidemiology
1 mil traumatic brain injuries per 1 mil traumatic brain injuries per yr in USyr in US
Incidence=100:100,000Incidence=100:100,000
50,000 deaths50,000 deaths
M:F 2:1M:F 2:1
Bimodel peakBimodel peak– 15-24 & >7515-24 & >75
4444
EpidemiologyEpidemiology
250,000 concussions/yr in 250,000 concussions/yr in contact sportscontact sports50-80% minor head injuries50-80% minor head injuries8 deaths/yr in football8 deaths/yr in football
55
PATOFISIOLOGI
PENATALAKSANAANDENGAN TEPAT
DISABILITAS ↓KEMATIAN ↓
Definisi Definisi
Trauma kapitis adalah trauma mekanik Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis menyebabkan gangguan fungsi neurologis
yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososia baik temporer maupun psikososia baik temporer maupun
permanen.permanen.
77
Cedera Kepala
(Shepard, 2002)
Tulang
Otak
Aksonal
PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK
(Oslon, 2002)
8888
Perub struktur :Perub struktur :
Fraktur : linier, depressed, fragmented.Fraktur : linier, depressed, fragmented.
Perdarahan : intraserebral, ekstraserebral, epidural. Perdarahan : intraserebral, ekstraserebral, epidural. Subdural.Subdural.
Edema : unilateral, difus.Edema : unilateral, difus.
Cedera akson : cacat struktur otak, bila berat dan Cedera akson : cacat struktur otak, bila berat dan difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl trauma.stl trauma.
99
1010
Biomechanics of Traumatic Head Injury
Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams & Wilkins.
1111
Closed Head Injuries
Open Head Injuries
12121212
Types Of InjuriesTypes Of Injuries
Skull fractures.Skull fractures.
Concussion.Concussion.
Hematoma.Hematoma.
13131313
Epidural HematomaEpidural Hematoma
14141414
Subdural HematomaSubdural Hematoma
15151515
Intracerebral Intracerebral HemmorhageHemmorhage
Lanjutan. . .Lanjutan. . .
Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan : Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1.1. Mekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembusMekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus
2.2. Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat Keparahan : Minor, ringan, sedang, berat dan sangat beratberat
3.3. Morfologi cedera : Morfologi cedera :
a. Fraktur tengkorak : kranium dan basisa. Fraktur tengkorak : kranium dan basis
b. Lesi/hematoma intrakranialb. Lesi/hematoma intrakranial
Klasifikasi berdasarkan mekanisme, Klasifikasi berdasarkan mekanisme, keparahan dan morfologi cederakeparahan dan morfologi cedera
Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameterdurameter
Trauma tumpul Trauma tumpul ::Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobilKecepatan tinggi, contoh : tabrakan otomobilKecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukulKecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul
Trauma tembus Trauma tembus Contoh : luka tembus peluru dan cedera Contoh : luka tembus peluru dan cedera
tembus lainnyatembus lainnya
1717
1818
Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)
Keparahan cederaKeparahan cedera
MinorMinor : : kadang digunakan bila terjadi kadang digunakan bila terjadi ketidaksadaraan sesaat atau hilangnya memori sesaatketidaksadaraan sesaat atau hilangnya memori sesaat
RinganRingan : : jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < 15 menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 15 menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 harihari
SedangSedang : : pingsan antara 20 pingsan antara 20 menit menit – 6 jam, dengan skor – 6 jam, dengan skor GCS 9 – 12GCS 9 – 12 dan dan disertai PTA sampai 1 minggu disertai PTA sampai 1 minggu
Berat : Berat : pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3 – 8pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3 – 8 dan dan disertai PTA > 1 minggudisertai PTA > 1 minggu
Sangat berat : Sangat berat : pingsan > 48 jampingsan > 48 jam
1919
2020
Cohadon, 1995Cohadon, 1995
TraumaIschemia
•Edema sitotoksik•Ggn membran•Ggn sintesis protein
Energi turun Depolarisasi
Sel
Fe lepas
Disrupsi Ca Glutamat lepas
Radikal bebas
Destruksi selAsidosis
2121
CEDERA KEPALA
Nee dkk., 1999 Fraktur 4x risiko muntah
Ro” tengkorak
Adams & Rooper, 2001
Fraktur tengkorak Cedera otak 5-10x
Fraktur linierJarang fatal, kecualiperlintasan Vasa besar
22222222
Pembagian :Pembagian :
CKR : GCS 13-15CKR : GCS 13-15
CKS : GCS 9-12CKS : GCS 9-12
CKB : GCS < 8CKB : GCS < 8
75-80 % CKR75-80 % CKR
2323
(Hoffman dkk., 1996)(Hoffman dkk., 1996)
Gejala Fisik/Somatik
Nyeri kepalaDizzinesNauseaVomitus
Gejala kognitif
Gangguan memoriGangguan perhatian,
Gangguan berfikir kompleks
Gejala emosional/kepribadianKecemasanIritabilitas
1
3
2
2424
GCS: < 14
Unresponsiveness
Defisit lokal
Amnesia
Gangguan status mental
Perburukan status neurologis
Ada bukti fraktur basis cranii/ calvaria
IndikasiHEAD CT SCAN (Greenberg, 2001; Turner, 2000)
2525
Direkomendasikan
Risiko Tinggi:
• GCS < 15 pada 2 jam paska trauma• Fraktur Terbuka/Depressed• Fraktur Basis Kranii• Muntah > 2 kali• Umur > 65 thn
(Jin & Bullard, 2002)
2626
1. Muntah
2. Nyeri Kepala
3. Refleks Babinski
(Suseno, 2002)
2727
AMNESIAAMNESIA
RetrogradRetrograd (ketidakmampuan (ketidakmampuan menghubungkan apa yang terjadi sebelum menghubungkan apa yang terjadi sebelum cedera)cedera)
AnterogradAnterograd (pasien gagal mengingat apa (pasien gagal mengingat apa yang terjadi setelah kejadian) yang terjadi setelah kejadian)
hati-2 pada pengguna alkohol atau obat hati-2 pada pengguna alkohol atau obat dan malingeringdan malingering
2828
Cedera Kepala(Teasdale, 2000)
Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder (Tunner, 2000)
Obat : Neuroprotektan (Teasdale, 1997)
2929
I. KONSENSUS UMUMI. KONSENSUS UMUM
Trauma kapitis --> penyebab kecacatan Trauma kapitis --> penyebab kecacatan dan kematian yang tinggi dalam neurologi.dan kematian yang tinggi dalam neurologi.
Masalah kesehatan : orang muda, sehat Masalah kesehatan : orang muda, sehat dan produktif >>>dan produktif >>>
Manajemen trauma kapitis dibagi dua :Manajemen trauma kapitis dibagi dua :
- Non operatif (>>) : neurologi- Non operatif (>>) : neurologi
- Operatif : bedah saraf - Operatif : bedah saraf
3030
KlasifikasiKlasifikasiKlasifikasi trauma kapitis berdasarkan : Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : PatologiPatologi 1.1. Komosi serebri1.1. Komosi serebri 1.2. Kontusio serebri1.2. Kontusio serebri 1.3. Laserasio serebri1.3. Laserasio serebri2. Lokasi lesi2. Lokasi lesi 2.1. Lesi diffus2.1. Lesi diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal2.3. Lesi fokal
3131
2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2. Hematoma intrakranial2.3.2. Hematoma intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural 2.3.2.1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural)(hematoma epidural) 2.3.2.2. Hematoma subdural2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal 2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral 2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar
3232
3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG3. Derajat kesadaran berdasarkan SKG
Kategori SKG Gambaran Klinik CT Scan otak
Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-)
Normal
Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,
Defisit neurologik (-)
Normal
Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam
defisit neurologik (+)
Abnormal
Berat 3-8 Pingsan >6 jam,
Defisit neurologik (+)
Abnormal
Catatan : 1.Pedomam triase di gawat darurat2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat
3333
Diagnostik paska perawatanDiagnostik paska perawatanMinimal Ringan Sedang Berat
SKG 15 13-15 9-12 <9
Pingsan - < 30 mnt 30 mnt-24 jam
> 24 jam
APT - < 1 jam 1-24 jam > 7 hari
CT Scan N N
Perawatan
- < 48 jam > 48 jam
3434
Penegakkan DiagnosisPenegakkan Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkanDiagnosis ditegakkan berdasarkan1.1. AnamnesisAnamnesis - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran
atau dengan interval lucidatau dengan interval lucid - Perdarahan/otorhea/rhinorrhea- Perdarahan/otorhea/rhinorrhea - Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)- Amnesia traumatika (retrograd/anterograd)2. Pemeriksaan neurologis2. Pemeriksaan neurologis3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal --> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup--> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH, 5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH,
SDH, SAH, PISSDH, SAH, PIS
3535
Pemeriksaan Klinis Umum dan Pemeriksaan Klinis Umum dan NeurologisNeurologis
Penilaian SKGPenilaian SKGPenilaian fungsi vitalPenilaian fungsi vitalOtorrhea, RhinorrheaOtorrhea, RhinorrheaEcchymosis periorbital bilateralEcchymosis periorbital bilateralEcchymosis mastoid bilateral/battle’s SignEcchymosis mastoid bilateral/battle’s SignGangguan fokal neurologikGangguan fokal neurologikFungsi motorik : lateralisasi, kekuatan ototFungsi motorik : lateralisasi, kekuatan ototRefleks tendon, refleks patologisRefleks tendon, refleks patologisPemeriksaan fungsi batang otakPemeriksaan fungsi batang otakPupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokorPupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokorRefleks korneaRefleks korneaDoll’s eye phenomenDoll’s eye phenomen
3636
Hematome EpiduralHematome Epidural
Perdarahan yang terjadi antara tabula interna Perdarahan yang terjadi antara tabula interna – duramater. Hematom masif akibat pecahnya – duramater. Hematom masif akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosusa.meningea media atau sinus venosusTanda Diagnostik Klinis :Tanda Diagnostik Klinis :
- Lucid interval (+)- Lucid interval (+) - Kesadaran makin menurun- Kesadaran makin menurun - Late hemiparese kontralateral lesi- Late hemiparese kontralateral lesi - Pupil anisokor- Pupil anisokor - Babinsky (+) kontralateral lesi- Babinsky (+) kontralateral lesi - Fraktur di daerah temporal- Fraktur di daerah temporal
3737
Hematoma epidural di fossa Hematoma epidural di fossa posteriorposterior
Gejala dan tanda klinis :Gejala dan tanda klinis : - Lucid interval tidak jelas- Lucid interval tidak jelas - Fraktur kranii oksipital- Fraktur kranii oksipital - Kehilangan kesadaran cepat- Kehilangan kesadaran cepat - Gangguan serebellum, batang otak dan - Gangguan serebellum, batang otak dan penapasanpenapasan - Pupil isokor- Pupil isokor
Penunjang Diagnostik :Penunjang Diagnostik : HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura, HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura,
umumnya temporal dan tampak bikonveks umumnya temporal dan tampak bikonveks
3838
Hematoma subduralHematoma subdural
Perdarahan yang terjadi diantara duramater – Perdarahan yang terjadi diantara duramater – arakhnoid akibat robeknya arakhnoid akibat robeknya bridging veinbridging veinHematoma Subdural akutHematoma Subdural akut
Gejala dan tanda klinis :Gejala dan tanda klinis : - Sakit kepala- Sakit kepala - Kesadaran menurun +/-- Kesadaran menurun +/- Penunjang diagnostik :Penunjang diagnostik : - HCTS : Hiperdens antara duramater dan - HCTS : Hiperdens antara duramater dan
araknoid akibat robeknya araknoid akibat robeknya bridging veinbridging vein tampak tampak seperti buan sabit seperti buan sabit
3939
Hematom IntraserebralHematom Intraserebral
Perdarahan parenkim otak akibat Perdarahan parenkim otak akibat pecahnya arteri intraserebral pecahnya arteri intraserebral monomono atau- atau-multiplemultiple
4040
Fraktur Basis KraniiFraktur Basis Kranii1.1. AnteriorAnterior - rinorea- rinorea - racoon eye (ekimosis periorbital bilateral)- racoon eye (ekimosis periorbital bilateral) - anosmia- anosmia2.2. MediaMedia - otorea- otorea - parese n VII & VIII- parese n VII & VIII3.3. PosteriorPosterior - ekimosis mastoid bilateral - ekimosis mastoid bilateral Penunjang diagnostik :Penunjang diagnostik : - tes halo- tes halo - HCTS - HCTS
4141
4242
Diffuse Axonal Injury (DAI)Diffuse Axonal Injury (DAI)
Prolonged comaProlonged coma
Disfungsi saraf otonomDisfungsi saraf otonom
Demam tinggiDemam tinggi
HCTS : awal – normal, perdarahan (-), HCTS : awal – normal, perdarahan (-),
edema (-), kontusio (-)edema (-), kontusio (-)
ulangan setelah 24 jam : edemaulangan setelah 24 jam : edema
otak luas otak luas
4343
Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan Subarakhnoid TraumatikaTraumatika
Kaku kudukKaku kuduk
Nyeri kepala Nyeri kepala
Gangguan kesadaran Gangguan kesadaran ±±
HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoidsubarakhnoid
4444
III. KONSENSUS MANAJEMEN III. KONSENSUS MANAJEMEN DI UGDDI UGD
4545
Penanggulangan Trauma Kapitis Penanggulangan Trauma Kapitis AkutAkut
1.1. Survei primerSurvei primer A = AirwayA = Airway B = Breathing (target O2 > 92%)B = Breathing (target O2 > 92%) C = CirculationC = Circulation - TDS > 90 mmHg- TDS > 90 mmHg - Nacl 0.9% atau RL- Nacl 0.9% atau RL - Hindari cairan hipotonis- Hindari cairan hipotonis - Kalau perlu obat vasopresor & inotropik- Kalau perlu obat vasopresor & inotropik --> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi--> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi D = Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi
umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi)neurologi)
4646
2.2. Survei sekunderSurvei sekunder
E = LaboratoriumE = Laboratorium
- Darah : Rutin, ureum, kreatinin, - Darah : Rutin, ureum, kreatinin,
GDS, AGD dan elektrolitGDS, AGD dan elektrolit
- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll- Radiologi : Foto kepala, HCTS dll
F = Manajemen TerapiF = Manajemen Terapi
- Operasi pasien yang indikasi- Operasi pasien yang indikasi
- Ruang rawat- Ruang rawat
- penanganan luka-luka- penanganan luka-luka
- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan
4747
Indikasi OperasiIndikasi Operasi
1.1. Epidural hematomeEpidural hematome a. >40cc + midline shift dengan fx batanga. >40cc + midline shift dengan fx batang otak baikotak baik b. >30cc fossa posterior + td penekanan b. >30cc fossa posterior + td penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baikfungsi batang otak baik c. EDH progresifc. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadarand. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasibukan indikasi operasi
4848
2.2. Subdural hematomeSubdural hematome
a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6
fungsi batang otak baikfungsi batang otak baik
b. SDH tipis + kesadaranb. SDH tipis + kesadaran↓ bukan indikasi↓ bukan indikasi
operasioperasi
c. SDH + edema serebri/kontusio serebric. SDH + edema serebri/kontusio serebri
disertai midlineshift dengan fungsi disertai midlineshift dengan fungsi
batang otak baikbatang otak baik
4949
3. Perdarahan Intraserebral paska trauma3. Perdarahan Intraserebral paska trauma
a. penurunan kesadaran progresifa. penurunan kesadaran progresif
b. Hipertensi, bradikardi & tandab. Hipertensi, bradikardi & tanda
gangguan nafas (cushing refleks)gangguan nafas (cushing refleks)
c. perburukan defisit neurologi fokalc. perburukan defisit neurologi fokal
4. Fraktur impresi > 1 diploe4. Fraktur impresi > 1 diploe
5. Fraktur kranii + laserasi serebri5. Fraktur kranii + laserasi serebri
6. Fraktu kranii terbuka6. Fraktu kranii terbuka
7. Edema serebri berat + TIK7. Edema serebri berat + TIK↑ ↑
5050
Kasus RinganKasus Ringan
1.1. Pemeriksaan status umum dan neurologiPemeriksaan status umum dan neurologi2.2. Perawatan luka-lukaPerawatan luka-luka3.3. Pasien pulang dengan penawasan ketatPasien pulang dengan penawasan ketat 48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini - cenderung mengantuk- cenderung mengantuk - sakit kepala cenderung memberat- sakit kepala cenderung memberat - muntah proyektil- muntah proyektil4. Indikasi rawat :4. Indikasi rawat : - Gangguan orientasi- Gangguan orientasi - Sakit kepala dan muntah- Sakit kepala dan muntah - Tidak ada yang mengawasi di rumah- Tidak ada yang mengawasi di rumah - Letak rumah jauh dari RS- Letak rumah jauh dari RS
5151
IV. KONSENSUS DI RUANG IV. KONSENSUS DI RUANG RAWATRAWAT
5252
A. Kritikal – SKG 3-4A. Kritikal – SKG 3-4 Perawatan di unit Intensif NeurologiPerawatan di unit Intensif NeurologiB. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12B. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12 1. Lanjutkan penanganan ABC1. Lanjutkan penanganan ABC 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar
(Observation Chart), cegah :(Observation Chart), cegah : - TDS < 90 mmHg- TDS < 90 mmHg - Suhu >38- Suhu >38°C°C - Frekuensi nafas > 20X/mnt- Frekuensi nafas > 20X/mnt 3. Cegah TIK :3. Cegah TIK : - Posisi kepala 30°- Posisi kepala 30° - Manitol 20% :- Manitol 20% : Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam 24 jam : 24 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam ½-1 jam - Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek.- Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek. 4. Atasi komplikasi4. Atasi komplikasi
5353
4. Atasi komplikasi :4. Atasi komplikasi :– Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah
immediate & early seizure pada kasus ristiimmediate & early seizure pada kasus risti– Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14 Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14
hrhrGastrointestinal – perdarahan lambungGastrointestinal – perdarahan lambungDemamDemamDIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami koagulopati akutkoagulopati akut
5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai 6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai
indikasi.indikasi.C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri)C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri) 1. Dirawat 2 x 24 jam1. Dirawat 2 x 24 jam 2. Tidur dengan posisi kepala 30°2. Tidur dengan posisi kepala 30° 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik
sesuai kebutuhansesuai kebutuhan
5454
V. KONSENSUS V. KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEURORESTORASI DAN
NEUROREHABILITASINEUROREHABILITASI
5555
1. Evaluasi defisit neurologi1. Evaluasi defisit neurologi a. Parese nervus kranialisa. Parese nervus kranialis b. Parese motorikb. Parese motorik c. Gangguan sensorikc. Gangguan sensorik d. Gangguan otonomd. Gangguan otonom e. Koordinasie. Koordinasi f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) :f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) : - TOAG- TOAG - MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75- MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75 - di ruangan- di ruangan - < 30 kirim di divisi neurobehavior- < 30 kirim di divisi neurobehavior g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior)g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior)2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat3. Membuat discharge planning3. Membuat discharge planning4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi
5656
Farmakoterapi CFarmakoterapi Cedera edera KKepalaepala
Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap akibat iskemik dan mencegah TIK meninggiakibat iskemik dan mencegah TIK meninggi
Obat Obat neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neurneuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neurotropik otak.otropik otak.
5757
CitilcholinCitilcholin
Meningkatkan pembentukan kholin dan menghambat Meningkatkan pembentukan kholin dan menghambat pengrusakan fosfatidilkholinpengrusakan fosfatidilkholinPada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemikasam lemak dalam keadaan iskemikMeningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis kardiolipinkardiolipinMemelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolinMemelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolinMerangsang pembentukan glutation yang merupakan Merangsang pembentukan glutation yang merupakan antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen peroksida dan lipid peroksidaperoksida dan lipid peroksidaMengurang peroksidasi lipidMengurang peroksidasi lipidMengembalikan aktivitas Na+/K+ATPaseMengembalikan aktivitas Na+/K+ATPase
5858
Pirasetam Pirasetam
MMeningkatkan cholinergik dan eningkatkan cholinergik dan neurotransmiter eksitatori amin (glutamat neurotransmiter eksitatori amin (glutamat dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, mengurangi radikal bebas, memproteksi mengurangi radikal bebas, memproteksi metab neuron. metab neuron.
5959
ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALAALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALA
Trauma Kepala
Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+)
Konsultasi Bagian TerkaitCKR (GCS 14-15) CKS (9-13) CKB < 9
Observasi
Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+)
Minimal 24 jam
Head CT Scan
Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atauSub Dural Hematom Luas (+) dan atau
Epidural Hematom (+) dan atauFraktur depressed (+) dan atau
Fraktur impressi (+)Fraktur terbuka (+)
Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) danSub Dural Hematom Luas (-) dan
Epidural Hematom (-) danFraktur depressed (-) dan
Fraktur impressi (-)Fraktur Terbuka (-)
Bedah SarafSaraf
Saraf
Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi
Saraf
BLPL
Faktor penyulit : Cedera diluar kepala
LAMPIRAN 1
6060
Trauma Kepala
Risiko tinggi Risiko rendah
Pulang dengan edukasi pada caregiver
Cedera Intrakranial Fraktur Kalvaria Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria
MondokKemungkinan intervensi
GCS 14-15
CT Scan kepala
Re-evaluasi
Fraktur Terbuka, basilar atau depressed Fraktur simple GCS = 14
Fraktur simple dan GCS = 15
Konsultasi Bedah sarafAntibiotikMondok
Mondok untuk observasiKemungkinan intervensi
Pulang dengan edukasi pada caregiver
Re-evaluasi
GCS = 14 GCS = 15
Pulang dengan edukasi pada caregiver
Observasi UGD6-12 jam
DeteriorasiGCS <= 13
MembaikGCS = 15
Pulang dengan edukasi pada caregiver
CT Scan Kepala ulang
MondokKemungkinan intervensi
LAMPIRAN 2
6161
Trauma Kepala
Pasien Kooperatif Pasien tidak kooperatif
RSI with short acting agent
CT (+) CT (-) dan GCS < 13 CT (-) dan GCS >= 13
Kemungkinan intervensiMondok
GCS 9-13
CT Scan kepala
Mondok
(+) CT (-) CT
Kemungkinan operatifIntervensi
Mondok ICU
CT Scan Kepala
(+) CT (-) CT
Observasi di UGD6-12 jam
Kemungkinan operasiIntervensiMondok
GCS tak berubah GCS meningkat
Ekstubasi segera dgn observasi 24 jam
ICU dg ulang CT scan
GCS 13 atau 14Atau defisit neurologis +
GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis
Pulang dengan edukasi pada caregiver
Mondok
Memburuk GCS meningkat menjadi 15Dan tanpa defisit neurologis
Pulang dengan edukasi pada caregiver
CT Scan ulang segera
Observasi 6-12 jam
LAMPIRAN 3
6262
Trauma Kepala
Proteksi Jalan nafasStabilisasi vertebra cervical
ManitolTinggikan kepala
HiperventilasiPemeriksaan lengkap I
Evaluasi dan pemeriksaan I1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30
GCS < 9
Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK
Reevaluasi dan pemeriksaan II
Kemungkinan operatifIntervensi
Mondok ICU
Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30
CT (+) CT (-)
CT Scan Kepala
(+)EpiduralSubdural
SAHKontusio
Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK
(-)DAI
Tanpa tanda herniasi
Tanda herniasi (+)
Reevaluasi dan pemeriksaan II
CT Scan Kepala
Kemungkinan operatifIntervensi Mondok ICU
NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit
LAMPIRAN 4
6363
THE AMERICAN OF SURGEON’S COMMITEE ON HEAD INJURY
CKR
GCS 14 -15
Defisit Fokal (-)
Susp. # depressed (-)
Klinis fraktur Basis (-)
GROUP 1 GROUP 2GROUP 0
6464
GROUP 0
• GCS : 15• Riwayat Penurunan Kesadaran (-)• Amnesia (-)• Nyeri Kepala (-)• Vomitus (-)• Nyeri Ringan di Tempat Benturan
Menejemen• Ro Tidak perlu
• Pulang Informasi !!!
6565
GROUP 1
• GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari: Penurunan Kesadaran (+) Post Traumatik Amnesia Nyeri Kepala >> Vomitus (+)
Menejemen• Observasi minimal 6 jam• Head Ct Scan Normal Pulang• Head CT Scan Fraktur (+), Lesi intrakranial (-) Observasi min 24 jam• Head Ct Scan Tak Bisa Ro Kepala (-) Observasi > 24 jam
6666
FAKTOR RISIKO
• Alkoholisme• Koagulopati• Tx Antikoagulan• Epilepsi• Drug Use• Riwatar Operasi Neurosurgery• Umur Tua > 60 thn
Group 0 + Faktor Risiko Head CT Scan PulangGroup 1 + Faktor Risiko Head CT Scan Observasi > 24 jam
6767
GROUP 2
GCS : 14 (Confuse) Defisit Neurologik Fokal (-)
MondokPulang Bila Gejala Neurologik Baik
Head CT Scan
6868
CKS dan CKB Post Concussive Syndrome (Greenberg, 2001)
• Somatik• Kognitif• Psikososial
Sekuele/ gejala sisa
• Epilepsi Post Trauma• Hidrosefalus Post Trauma (Adam & Ropper, 2001)
6969
Outcome 1 thn CKR & CKS(Nee dkk, 1999)
73% Kembali Bekerja84% Keluhan Masih32% Nyeri Kepala34% Mudah Lupa42% Konsentrasi Buruk45% Kelelahan
7070
Cedera Otak(Signorini, dkk., 1999)
Umur Tua > 60 thn
SKG Rendah
Pupil Tidak Reaktif
Hematoma intra kranial