10.2 产后出血 10.2 postpartum hemorrhage

10.2 产后出血

10.2 Postpartum hemorrhage

上海交通大学护理学院

桑未心

10.2 产后出血

教学目标一、识记

1. 能准确陈述：产后出血的定义、

原因、可能的护理诊断、首选

的宫缩剂。

一、识记

2. 能迅速说出：产后出血的处理原则；

产后首次排尿的时间

3. 能准确识别本节的英文专业名词。

二、理解

1. 能用自己的语言解释为何：妊高征是产后出血的诱发因素？死胎是导致产后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱？为什么？

二、理解 2. 能根据检查胎盘获得的体征，判断常见的胎盘性产后出血的病因。 3. 能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护理措施。三、应用 1. 能用所学知识，制订一份预防产后出血的护理措施。

本单元教学计划1 、复习相关知识

2 、以个案分析讲解产后出血病因和处

理原则

3 、讲授预防产后出血的护理措施

4 、复习以往知识，指导预防产后出血

5 、个案分析

复习已学过的知识 (1)1. 胎盘娩出后宫底位置的体表投影

胎盘娩出后宫底在脐平R

胎儿娩出后

胎盘剥离

未排出

胎盘娩出后

复习已学过的知识 (1)

2. 胎盘剥离征象

宫底上升阴道少量流血外露脐带延长按耻骨联合脐带不回缩

10.2 产后出血 (Postpartum Hemorrhage)定义 : 时间出血量产后 24 小时

内＞500ML流行病学产妇死亡的首位首位原因。

80%80% 发生在产后产后 22 小时小时内。晚期

产后出血可发生于产后 1-2 周，

甚至更晚。

严重者的后遗症 -- 席汉综合征。

个案

一产妇，产钳分娩一女婴， 4050 克，

第四产程观察期间，主诉有排便感，

宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有

约 200 毫升血块排出，且阴道持续

小量鲜红血液。

个案分析

1. 哪些症状应考虑产后出血？

2.接着考虑可能是何原因？

4.最后拟定处理原则

3.需收集哪些客观依据？

【Nursing Assessment】（二） Psychosomatic State休克前期或休克症状主诉肛门坠胀感宫底轮廓不清，不按摩又变软宫底上升 , 挤压排出血块软产道活动性出血频死的感觉

【Nursing Assessment】（一）Medical History 根据症状考虑病因（原因）

多次人流、子宫肌瘤、多胎、妊高征 —前置胎盘、胎盘早剥—助产操作不当—重症肝炎、血小板减少症 --

宫缩乏力宫缩乏力胎盘因素胎盘因素

软产道裂伤凝血功能障碍凝血功能障碍

【Nursing Assessment】( 二 ) Psychosomatic State

提示：软产道损伤或缝合不好，

主诉肛门坠胀感（排便感）

子宫与直肠的位置

子宫阴道在前直肠在后，

一旦软产道血肿，压迫直肠产生

排便感

【Nursing Assessment】

（三）Diagnosis & Examination

1.评估出血量盆接法较普及 ,不适目测法常偏低称重法复杂

【Nursing Assessment】（三） Diagnosis & Examination3.腹部检查

胎盘未排出，宫底升高—胎盘因素

未扪及宫底，按摩变硬，停止按摩又变软—宫缩乏力

宫缩好，出血多，色猩红—凝血障碍、软产道裂伤

【Nursing Assessment】（三） Diagnosis & Examination4.软产道检查查宫颈、阴道穹隆5. 胎盘检查 ( 发现考虑诊断 )o胎盘、胎膜的不完整—胎盘、膜残留o陈旧血块附着— 胎盘早剥o胎膜破口＜ 7cm --前置胎盘o胎盘边缘有断裂的血管 --胎盘小叶残留

【Nursing Assessment】（三） Diagnosis & Examination

胎膜破口＜ 7 cm 为前置胎盘

大于 7 cm 小于 7cm

【Nursing Assessment】（三） Diagnosis & Examination

胎盘小叶

副胎盘

血管血管

副胎盘残留

【Therapy Principle & Nursing Intervention 】

检查 + 止血 + 抗休克 + 抗感染

有效止血

【 Therapy Principle & Nursing Intervention】一 . 预防为主(2) 分娩期：胎头、肩相隔 3 分钟娩出，肩娩出即用缩宫素胎盘未剥离不可牵拉，已剥离即娩出

【 Therapy Principle & Nursing Intervention】

一 . 预防为主(3) 产褥期：产后 2 小时出血量≥ 100ml 产后 2-4 小时出血≥ 200ml

处

理第四产程 30 分钟观察一次

产后 6小时内排空膀胱

早期吸吮乳头?

?

为何强调需排空膀胱？

膀胱与子宫的位置膀胱前子宫后膀胱充盈子宫被顶出盆腔不能

很好收缩产后出血

吸吮乳头与控制产后出血的关系吸吮乳头子宫收缩出血减少

【 Therapy Principle &

Nursing Intervention】二 .止血措施 1 。宫缩乏力（ 1）按摩子宫

按摩宫底


Nursing Intervention】

二 .止血措施 1 宫缩乏力（ 1）按摩子宫

腹壁按摩宫底腹壁 - 阴道双手按摩子宫

耻骨联合阴道

二 .止血措施

(2) 应用宫缩剂心血管病者禁用 (3) 宫腔填塞：由宫底向外填紧， 24H取

出，取前用宫缩剂


麦角新碱


2.软产道裂伤伤口 --逐层超顶端缝合 ;

血肿—切开、清除、再缝合

切口

超顶端缝合

4.凝血功能障碍5.抗休克6. 心理支持


二 .止血措施3. 胎盘因素粘连—徒手剥离残留—刮取植入—切开子宫探查嵌顿—麻醉、导尿、取出

个案

一产妇，产钳分娩一女婴， 4050 克，

第四产程观察期间，主诉有排便感，

宫底脐平指，宫底硬，按压宫底有

约 200 毫升血块排出，且阴道持续

小量鲜红血液。

个案

1. 哪些症状应考虑产后出血？




1. 主诉有排便感，有约 200 毫升血块排出，

且阴道持续小量鲜红血液

2.软产道损伤（ 4050 克巨大儿，产钳助产

可能损伤阴道）

3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量

4. 阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿

拆开重缝，术后用止血剂和抗生素

个案分析

10.3 子宫破裂 (rupture of uterus)

教学目标一、识记

1. 能准确陈述：子宫破裂的定义、原因、腹部和肛门检查的阳性体征、实验室检查的特征性数据。

一、识记

2. 能迅速说出先兆子宫破裂时抑

制宫缩的常用药名

3. 能准确识别本节的英文专业名词

二、理解

1.从“腹部和肛门检查”身心状况

的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“子

宫破裂”的不同点。

2. 能用自己的语言向家属讲解子

宫破裂的处理原则。

二、理解 3. 能用已学过的知识，解释为何对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估？评估哪一项目？

三、应用

1. 能运用所学知识，制订预防子宫破

裂的护理措施

本单元教学计划

1 、复习相关知识

2 、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病

因和处理原则

3 、讲授子宫破裂的护理措施

4 、个案分析

10.3 子宫破裂 (Rupture of Uterus)

定义 : 时间部位妊娠期

分娩期

子宫体部

子宫下段

复习已学过的知识

1. 分娩时子宫下段的特点

子宫下段生理缩复环


2. 缩宫素引产正确的静脉滴注法500ML补液， 8-10滴 /分，再加入缩宫

素 2.5-5U。每 15 分钟观察宫缩、胎心、

血压，逐渐增加滴速，但不超过 40滴 /分。

P.154P.154

一产妇，第一产程 12H ，宫缩弱 -中度，宫口指尖，胎方位 LOP ，先露 -2 ，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强， 4H 后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿

个案

个案

1. 哪些症状应考虑先兆子宫破裂？


4.立即拟定处理原则


胎儿

【Nursing Assessment】 ( 二 ) Psychosomatic State 1.先兆子宫破裂阶段宫缩强烈

先露下降受阻拒按下腹出现血尿

胎动频繁胎心率异常

孕妇

【Nursing Assessment】 ( 二 ) Psychosomatic State 2.子宫破裂阶段突感下腹剧痛后 ,宫缩停止

孕妇

全腹痛缓解，宫缩停休克症状

胎儿

胎动消失胎心音消失


( 一 )Medical History：

根据症状考虑病因（原因）

1.先露下降受阻—

2.子宫疤痕 --

3. 宫缩剂使用不当—

4.手术创伤 --

头盆不称

滴速过快宫口未开全行助产术


( 三 ) Diagnosis & Examination

1.腹部和肛门检查

腹查 : Pathologic retraction ring

先兆子宫破裂腹部外观

生理与病理缩复环鉴别•病理缩复环不断上升•病理缩复环有压痛


( 三 ) Diagnosis & Examination

1.腹部和肛门检查

腹查

完全破裂

不完全破裂

子宫轮廓清 ,压痛 ,一侧包块

全腹压痛 ,扪及清晰胎体 , 子宫位于一侧 ,胎心消失

【Nursing Assessment】 ( 三 ) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查肛查 :

先露下降受阻 , 宫口回缩空虚感先露消失宫口扩大不明显

不完全性破

裂完全性破裂


( 三 )Diagnosis & Examination

1.实验室检查

肉眼血尿或尿 Rt 见红细胞

血红蛋白

白细胞

【 Possible Nursing Diagnosis】

4. 无能为力 : 主诉无法控制和影响结果

与孤立无助的处境有关

1. 高危孕妇提前入院??2.对悬垂腹者仔细评估

3.正确应用宫缩剂

【 Nursing Intervention】

（一）预防子宫破裂

1. 有宫腔手术史的

【 Nursing Intervention】

（一）预防子宫破裂

2.悬垂腹者需仔细评估

骨盆内外各径线

提示：头盆不称

36W

40W

即抑制宫缩，术前准备哌替啶，

硫酸镁，

乙醚全麻

剖宫产结束分娩

【Nursing Intervention】

（二）先兆破裂

1. 发现病理缩复环，

2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签署手术同意书


（二）先兆破裂

抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂量抗生素


1. 迅速输血、液，补充水电解质、 S.B等

抗休克治疗

2. 观察记录生命体征、出入水量，血常规

3.术前准备，术中、后抗感染

（三）子宫破裂


1. 耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪

2. 产后护理退奶 ,产后体操 ,再怀孕年

限；再妊娠时高危门诊，提前入院

（四）心理支持

?? ??

【Nursing Intervention】（四）心理支持

退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷，

麦芽饮服，溴隐停口服

再次怀孕：至少产后两年

一产妇，第一产程 12H ，宫缩弱 -中度，宫口指尖，胎方位 LOP ，先露 -2 ，现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引产后宫缩加强， 4H 后产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，产程进展不明显，决定剖宫产，术前导尿，见血尿

个案

个案

1. 哪些症状应考虑先兆子宫破裂？




个案分析1. 产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停，术前导尿，见血尿2. 胎方位 LOP（可能头盆不称），缩宫素引产后宫缩加强 3. 严密观察胎心音，产妇生命体征4.即停引产，抑制宫缩，立即手术结束分娩

10.4 羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism)

教学目标

一、识记

1 ．能准确陈述：羊水栓塞的定义、常见的诱发因素、产科的处理原则、可能的护理诊断、预防措施


教学目标一、识记2. 能迅速说出：首选解痉剂的药名、临床表现的三个阶段3. 能准确识别本节的英文专业名词。


教学目标

二、理解

1 ．能用自己的语言解释为何：人

工破膜术应在宫缩间隙时进行，且

破口小些？在抢救过程中应连续动

态留集阴道流血？


三、应用1 ．运用所学知识，制订预防羊水栓塞的护理措施

二、理解

2. 就阴道流血的性状，比较早期产后大出血的不同点

本单元教学计划

1 、复习相关知识

2 、解释病理生理和处理原则

3 、补充讲授护理诊断和护理措施

4 、小结


Defi

nitio

n

时间（第一、二产程）羊水母体血循环

肺栓休克 DIC


1.DIC 主要的临床表现早期为高凝状态，临床常见静脉针阻塞

晚期为皮下粘膜出血不止，最常见注射

点渗血不止2.肝素是哪一类药物？

抗凝剂药物

由于 :前置胎盘、胎盘早剥、胎膜破裂、宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂导致 :子宫、宫颈内膜静脉，胎盘附着处静脉血窦开放

羊水通过开放血管

母体血循环

肺内羊水栓塞

【 Etiology】

【 Pathophysiology 】（ 1）

心、肺血管和支气管痉挛

母血液中的羊水在肺内形成栓子

肺 A 高压右心衰


变态反应

羊水中胎儿表皮和胎粪

呼吸循环衰竭

肺内小血管痉挛

急性右心衰


母体血管

羊水内的凝血活酶

DIC

急性肾功

能衰竭


激活并消耗纤溶系统

羊水中的纤溶激酶

出血不凝

产后大出

血


( 一 )Medical History

胎膜早破

强直性宫缩

胎盘早剥、前置胎盘

中期妊娠钳刮术等

【Nursing Assessment】（二） Psychosomatic State强烈宫缩时破膜，突然出现呛咳、紫绀、面色苍白、四肢厥冷，心率加快，血压下降，昏迷等呼吸循环衰竭严重者，仅惊叫或打哈欠即昏迷

急

性

休

克


（二） Psychosomatic State

阴道内大出血，且不凝固；

切口或注射点渗血不止

D I C


（二） Psychosomatic State

少尿、无尿肾衰


（三 )Assistance Laboratory

1. 体检：粘膜出血点，出血不凝，

渗血不止，肺部湿罗音，

2.X线摄片：弥漫性点、片状浸润影


（三 )Assistance Laboratory

3. 心电图：右侧房室扩大

4.实验室检查：腔静脉血、痰液

涂片见羊水中的有形式物质；

3P 试验（ +）

1. 气体交换受损：与肺动脉高压 /肺水肿有关2. 组织灌注量改变：与DIC及失血有关3. 恐惧：与发病急危及生命有关

呛咳、紫绀 /吐泡沫痰

四肢厥冷、心率快

沮丧、颤抖

4. 有胎儿受损的危险与羊水栓塞有关

【Nursing Diagnosis】

胎窘

【Therapy Principle & Nursing Intervention 】1. 预防羊水栓塞（ 1）尽早发现病理性胎盘（ 2）专人观察静滴缩宫素（催产素）（ 3）宫缩间歇期人工破膜（ 4）羊膜穿刺≯ 3 次；先破膜后钳夹

2. 处理羊水栓塞（ 1）纠正呼吸循环衰竭、抗过敏性休克（ 2）纠正DIC及继发性纤溶

（ 3）纠正心、肾衰


Nursing Intervention 】

（ 1）纠正呼吸循环衰竭：

补充笔记

立即首选罂粟碱产房必备产房必备



（ 1）纠正呼吸循环衰竭：

R L血压表

大隐 V 切开

气管插管、加压 O2CV

PV gtt

留置导尿

留集阴道流血

急救处理示意图

补充笔记

（ 2）纠正DIC 及继发性纤溶 :

早期用肝素抗凝 ,

晚期抗纤溶 ,

补充凝血因子

输新鲜血

留集出血，动态观察凝血功能



（ 3）抗心、肾衰毛花甙丙（西地兰），呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸）低分子右旋糖酐，多巴胺抗酸中毒用 5% SB



3. 产科处理 :(1)立即停止缩宫素，结束分娩(2)抗休克、纠凝血后，第一产程时剖宫产

(3) 无法控制出血时，抗休克同时次全子宫

切除

(4)立即停止宫腔操作



4. 理解、同情家属的焦虑心情；定时主动通报救治效果；视病情允许家属陪伴，但暂缓重度焦虑家属探视；鼓励产妇、家属参与制订出院后的康复计划



小结1.Postpartum hemorrhage definition: 时间：出血量？2. 产后出血的病因：3.子宫收缩乏力性产后出血的典型症状：4.软产道损伤性产后出血的常见主诉：

小结 5. 产后出血的处理原则

6. 产后首次排尿的时间：为何强调排空膀胱？7. 分娩期预防产后出血的措施：

小结1.Rupture of uterus definition:

时间：部位：2.子宫破裂的原因：3. 病理性缩复环的特征：4.先兆子宫破裂特异性的实验室

检查项目：

小结 1.Amniotic fluid embolism definition: 时间：羊水进入哪里：

2. 羊水栓塞的病因：3. 羊水栓塞临床表现的三个阶段：4. 出现羊水栓塞的肺动脉高压症

状时首选的解痉剂：

小结 5. 学了羊水栓塞的知识后，如何安全地进行人工破膜？6. 羊水栓塞并发 DIC 时，如何发现病人处于高凝状态的病因？7. 病人处于高凝状态时，常用哪种药物处理？

课堂练习 1. 产后出血的病因是 A。羊膜腔压力升高 B 。宫颈内口松驰 C 。产前过多使用镇静剂 D。子宫疤痕 E。宫颈裂伤

√

√ √

课堂练习 2. 软产道有血肿，病人的主诉往往是头晕口渴（） 3. 为预防产后出血，胎前肩娩出即给予宫缩剂（） 4. 一旦产后出血抢救成功，产褥期最常见的护理诊断是 ------------------ 。

--

+

有感染的危险

课堂练习5. 怀疑子宫先兆，首选的抑制宫缩是 A。阿托品 B 。罂粟碱 C 。乙醚全麻

6. 宫缩时人工破膜可能导致羊水栓塞（）

√

+

课堂练习8. 根据羊水栓塞的病生变化，其临床表

现主要为 --------------- 期、 --------- 期、

和 -------------------- 期。

9. 怀疑羊水栓塞，首选的解痉剂是A。硫酸镁 B 。罂粟碱 C 。乙醚全麻

√

急性休克出血

急性肾功能衰竭

10.2 产 后 出 血 10.2 postpartum hemorrhage

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10.2 产后出血 10.2 postpartum hemorrhage