10.2. tetanos

Download 10.2. Tetanos

Post on 17-Feb-2016

22 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

infectioase

TRANSCRIPT

  • TETANOS

  • Cl. tetani: BGP sporulat. Sporul se formeaz n condiii nefavorabile (ca form de rezisten) la unul din capete aspect de "rachet" sau ac de gmlie. Este strict anaerob.

    Rezistena n mediu este mic pentru formele vegatative; sporii rezist n sol civa ani. La fierbere rezist 3-4 ore.

    Toxina este o substan proteic foarte puternic; doza letal pentru om= 0,1-0,25 mg. Ea are mare afinitate pentru esutul nervos, legndu-se de receptorii celulari specifici.

  • EPIDEMIOLOGIE

    Circuitul natural al germenelui presupune ingestia sporilor de ctre animale, n special ierbivore multiplicare intestinal eliminarea fecal, germenii supravieuind pe sol sub form de spori.

    Odat cu praful uscat sunt vehiculai de curenii de aer; se gsesc n locuine, saloane, chiar sli de operaie.

    Incidena maxim a bolii este n regiunile tropicale i mai mic n zonele temperate.

  • Infecia cu Cl. tetani la om are loc la nivelul unei pori de intrare o plag cutanat infectat (plgi prin zdrobire, tiere, nepare, mucare).

    Riscul cel mai mare n cazul plgilor profunde, anfractuoase, cu corpi strini sau esuturi devitalizate i condiii de anaerobioz favorabile dezvoltrii i multiplicrii formelor vegetative ale bacilului.

    n cazuri rare, infecia s-a realizat dup extracii dentare, injecii im. cu substane puternic reductoare (chinina) sau efectuate n condiii septice (toxicomani).

  • Au fost relatate i cazuri de tetanos chirurgical (cu poart de intrare visceral) dup intervenii pe tubul digestiv, tetanos obstetrical- dup avorturi provocate sau nateri neasistate.

    Uneori poarta de intrare rmne necunoscut (7-23% din cazuri).

    Sporii trec n forme vegetative n 24 ore 7 zile, n funcie de mrimea inoculului i de condiiile locale.

    Formele vegetative elaboreaz tetanospasmina (denumit toxina tetanic) i tetanolizina.

  • Toxina tetanic difuzeaz rapid n organism, n principal pe calea fibrelor nervoase, fixndu-se preferenial i ireversibil pe sinapsele inhibitorii ale neuronilor motori spinali, cu blocarea eliberrii neurotransmitorului specific.

    Consecina blocrii sinapselor inhibitorii preponderena necontrolat a sinapselor excitatorii, ceea ce antreneaz:- muchiul intr ntr-o contracie prelungit tetanic; - sunt afectai cu precdere mm. mari, posturali. - intrarea n "starea de contractur" a muchilor este progresiv, primii fiind maseterii

  • Orice excitaie sosit din periferie va avea toate condiiile s difuzeze rapid de la nivelul aferent la toate etajele producnd un rspuns contractil simultan i generalizat, ca i cum ar fi un stimul deosebit de puternic.

    Se produce o contracie paroxistic, proprie bolii.

  • Fixarea toxinei pe sinapsele inhibitorii este ireversibil; ameliorarea i vindecarea pot surveni dup aproximativ 4 sptmni, odat cu formarea unor noi butoni sinaptici.

  • TABLOUL CLINIC

    Incubaia: este invers proporional cu cantitatea de toxin elaborat. Cea mai scurt incubaie (minim 2-3 zile) caracterizeaz formele cele mai severe, supraacute. Incubaiile lungi (peste 1 lun) corespund cazurilor cu inocul mic sau cu un rest de imunitate, cnd parte din toxina elaborat este inactivat de antitoxinele reziduale postvaccinale.

    Debut: instalarea contracturii la maseteri (trismus). Pot s apar prodromal parestezii, durere sau prurit la poarta de intrare, cefalee, hiperestezie cutanat. Rareori, poate debuta cu contractur la nivelul grupelor musculare nvecinate porii de intrare.

  • P. de generalizare: dureaz mai mult n cazurile uoare (7-10 zile) i puin (12-24 ore) n formele foarte severe. Contractura cuprinde progresiv i alte grupe musculare: mm. cefei i ai jgheburilor vertebrale, mm. lai abdominali i intercostali; mm. pieloi ai feei "risus sardonicul"; mm. laringelui; mm. extensori ai membrelor inferioare; mm. flexori ai membrelor superioare.

  • P. de stare: se instaleaz contraciile paroxistice generalizate, n cursul crora se realizeaz poziii caracteristice: opistotonus, emprostotonus, ortostotonus.

    Paroxismele au o perioad iniial (zile) cnd devin din ce n ce mai frecvente, mai prelungite i mai ample. Sunt induse de zgomote, lumin, diverse excitaii sau fr o cauz aparent.

    Ulterior se produce o involuie a paroxismelor se intr n perioada de declin.

    Paroxismele sunt dureroase i pot determina deces prin stop cardio-respirator n apnee prelungit, sau stop cardiac prin anoxie.

  • Perioada de stare dureaz 3-4 sptmni i asociaz:- pierderi lichidiene importante prin termoliz exagerat. Pentru echilibrare sunt necesari 3500-4000 ml/zi;- pierderi importante de mas corporal;- dezechilibre metabolice (hiperazotemie, hiperglicemie, acidoz metabolic);- modificri circulatorii: tahicardie sinusal, tahiaritmii;- disfuncie ventilatorie;- hipertermia apare doar n cazurile severe sau preterminal;- starea de contien este pstrat.

  • Declinul i convalescena nu au delimitare exact; depind de forma clinic i de complicaii.

    COMPLICATIIosteoarticulare: fracturi, rupturi i retracii musculare;respiratorii: bronhopneumonie de aspiraie;circulatorii: miocardite, flebite, colaps circulator;digestive: ileus paralitic, hemoragii digestive;urinare: glob vezical, oligoanurie, infecii urinare.

  • DIAGNOSTIC

    Epidemiologic + clinic +/- laborator (n special serologic: confirmarea este adus de cercetarea titrului de antitoxin; titrul minim protector decelabil la 3-5 ani dup o vaccinare complet= 0,01 UA/ml.

    Orice titru inferior exprim receptivitatea i confirm boala. S-a propus creterea titrului minim protector la 0,1 UA/ml.

  • TRATAMENTDiagnostic i stabilizarea bolnavului: n prima or dup internare.

    Asigurarea funciei respiratorii i a ventilaiei. Dac este nevoie se practic intubaia utiliznd sedarea cu benzodiazepine i curarizante.Se recolteaz snge pentru determinarea nivelului de antitoxin i a prezenei unor toxice (sticnin, antagoniti de dopamin);Se determin poarta de intrare, perioada de incubaie, perioada de instalare a contracturii generalizate i antecedentele vaccinale.

  • TRATAMENT1. Diagnostic i stabilizarea bolnavului: n prima or dup internare.

    Se administreaz o benzodiazepin intravenos (diazepam- 5mg sau lorazepam- 2mg) pentru a controla spasmul i a reduce rigiditatea. Se utilizeaz o doz care este adecvat pentru a produce sedarea i a minimaliza spasmele reflexe. Dac aceast doz compromite funcia respiratorie intubare. Se plaseaz bolnavul ntr-o camer linitit i ntunecoas la ATI.

  • 2. Faza de ngrijiri precoce: primele 24 ore:

    neutralizarea toxinei circulante:- imunglobulin specific antitetanic: 500-2000 U la adult, im; - ser antitetanic heterolog: 2000-20.000 U la copil; 20.000-50.000 U la adult, im, dup desensibilizare.Durata proteciei: 10-14 zile dup ser heterolog i 30 zile dup imunglobulina uman specific. Se ncepe i vaccinarea imediat: 2 ml anatoxin tetanic nativ la 5 zile interval, n 4 administrri.

  • Se ncepe administrarea de antibiotic: metronidazolul este preferat: 500 mg iv la 6 ore. Alternative: penicilina G, cefalosporine, tienam, macrolide, tetracicline. Dac spasmele produc afectarea cilor respiratorii se practic traheostomie.asanarea chirurgical a focarului: incizie, ndeprtarea esuturilor devitalizate; se spal plaga cu soluii slab antiseptice i slab oxidante (ap oxigenat) pansament steril.

  • Montarea unei linii venoase centrale pentru alimentaie artificial sau a unei sonde nazo-gastrice; se asociaz protecie gastric.

    Se continu administrarea de benzodiazepine pentru a controla spasmele i a induce sedare. Dac nu se pot controla spasmele intubaie sub curarizante.

  • 3. Faza ngrijirilor intermediare: urmtoarele 2-3 sptmni:

    Se trateaz hiperactivitatea simpatic cu labetalol : 0,25-1 mg/min pentru controlul TA. Nu se utilizeaz diuretice pentru controlul TA, risc ca reducerea volumului circulant s agraveze instabilitatea autonom.Dac exist hTA se administreaz PEV cu soluii saline, dopamin sau norepinefrin.Bradicardia accentuat impune plasarea de pacemaker.Heparinizare profilactic

  • Se utilizeaz un pat special, care s permit schimbarea poziiei fr a stimula contracturile paroxistice.

    Se menin benzodiazepinele pn cnd severitatea spasmelor diminu semnificativ, apoi se continu cu doze n scdere nc 14-21 zile (pentru a preveni reaciile paradoxale);

    Echilibrul hidro-electrolitic: 3-6 l lichide/zi la adult; controlul echilibrului ionic i acido-bazic.

    Aport caloric:3000-3500 calorii/zi, pe sond nazogastric sau IV.

  • 4. ngrijiri n convalescen: 2-6 sptmni:Dup ce spasmele nu mai sunt prezente se ncepe terapia de recuperare fizic i psihoterapieSe continu vaccinarea anti-tetanic

  • PROFILAXIEVaccinare: anatoxin tetanic , n DTP. Se ncepe la 2-8 luni cu 3 doze de 0,5 ml trivaccin adm. la 4 sptmni interval. Rapel I la 6 luni de la a 3-a inoculare (0.5 ml trivaccin); Rapel II (0,5 ml trivaccin) dup alte 12 luni. Se adm. im.Revaccinarea I: la 6-7 ani, 0,5 ml bivaccin: DT, imRevaccinarea II: la 13-14 ani, 0,5 ml idem sus;Revaccinarea III: femei cu ocazia sarcinilor; brbai la 18-20 ani,Se recomand rapeluri periodice la 10 ani interval (chiar la 5 ani).

  • Profilaxia tetanosului neo-natorum:

    asisten calificat la natere; condiii elementare de asepsie-antisepsie la nivelul plgii ombilicale;

    rapel cu ATPA dup luna a VI-a de sarcin (chiar i n cazul sarcinilor repetate)

  • Profilaxie postexpunere

    toaleta atent i riguroas a plgii, ct mai precoce: splarea abundent cu ap i spun, cu ndeprtarea resturilor de pmnt i a corpilor strini; aplicarea unor soluii dezinfectante blnde sau soluii oxidante; pansament steril.

    Rapelul de necesitate cu 0,5 ml ATPA n toate cazurile, cu excepia plgilor minore la persoane bine imunizate. n cazurile cu vaccinare incomplet sau depit (&gt