10248500 mikrobiologiske prøver 064 02 2018 - forside · klinikk og lokal epidemiologi...
TRANSCRIPT
ANTISTOFFPÅVISNING (Serologi)
AGENSPÅVISNING (PCR og dyrkning)
INNSENDT MATERIALE
Prøvetakingsdato for tilsendte prøver SKAL fylles ut.
DAG
MND.
REKVIRENT
Adr./Post
Postnr.
Rekvirentkode
Avdeling for medisinsk mikrobiologiwww.stolav.no/mikrobiologi • Tlf. 72 57 32 00
HASTER (kontakt vakthavende mikrobiolog)
Utenlandsreise Hvor/Når .....................................................................................
Tidspunkt for debut/eksposisjon ........................................................................
Kryss her hvis det IKKE ønskes supplerende undersøkelser som laboratoriets leger finner indisert.
Halssekret
Kateterspiss
Leddvæske*
Pleuravæske
Nasofarynksaspirat/pensel
Negler Hud* Hår
Morsmelk
Spinalvæske
Sårsekret*
Vesikkelinnhold*
Vev/biopsi*
Øresekret
Øyesekret
Annet
..........................................
MRSA Screening
Hals
Nese
Perineum
Bakteriologisk dyrkning
Soppdyrkning
Diarefremkallende agens
Kontrollprøve fæces, oppgi agens
Norovirus
Clostridium difficile
Helicobacter pylori(biopsi)
Tarmparasitter(cyster og egg)
Chlamydia trachomatis (genital)
Gonokokk PCR
Mycoplasma genitalium
Trichomonas PCR
Gonokokk dyrkning
GBS-screening
MRSA-undersøkelse
Legionella pneumophilia
Mycobacterium tuberculosis
Bordetella pertussis (kikhoste)
Chlamydophila pneumoniae (luftveier)
Mycoplasma pneumoniae
Influensa (i sesong)
Øvrige virus*
Malaria
Annet ..........................................
* vurderes av laboratoriet basert på klinikk og lokal epidemiologi
Cytomegalovirus
Epstein-Barr-virus
Herpes simplex-virus
Varicella-zoster-virus
Puumala/Hantavirus
Denguevirus
Zikavirus
Parotittvirus (kusma)
Morbillivirus (meslinger)
Rubellavirus
Parvovirus B19
Toxoplasma gondii
IGRA, QuantiFERON TB*
* Spesialglass, 4stk.
Tas på nærmeste sykehus.
Hepatitt A-virus
Hepatitt B-virus (aktuell inf./bærer)
anti-HBs (vaksinetiter)
Hepatitt C-virus
HIV
Syfilis
Yersinia enterocolitica
Streptokokk-anti-DNase B
Antistreptolysintiter
Helicobacter pylori
Francisella tularensis
Borrelia burgdorferi
Bordetella pertussis (kikhoste)
Rekv. lege Mott. lab. LAB.lege Ktr.
Vaksinert
Blodgiver/Beindonor
Gravid _________ svangerskapsuke
Første prøve
Oppfølgingsprøve
* ANGI LOKALISASJON ..................................................................................................................................................................................................
StO
156
709
- -
02.
18 B
od
oni
AS
Antibakteriell/viral behandling:
Medikament, oppstartdato: .........................................
KLINISKE OPPLYSNINGER (nødvendig for optimal undersøkelse):
Abscessinnhold*
Aspirat*
Autopsimateriale
Blod/EDTA
Blod/serum
Blodkultur
Bronkialskyllevæske
Cervixsekret
Ekspektorat
Fæces
Tilsendt stamme*
Trakealaspirat
Urethrasekret
Urin, førstestråleprøve
Urin, midtstråleprøve
Urin blærepunksjon
Urin engangskateter
Urin samlepose fra barn
Urin permanent kateter
Vaginalsekret
Klokkeslett: .......................................
10
1
20
2
30
3
1
4
2
5
3
6
4
7
5
8
6
9
7
10
8
11
9
12
007
PASIENT
Fødselsnr.
(11 siffer)
Navn
Adr./Postnr.
Trygdek. Poliklinisk Inneliggende sykehus .........................................................................
Denne blanketten skal leses maskinelt. Bruk blå eller svart kulepenn. Kryss slik, ikke slik!
Rekvisisjon for MIKROBIOLOGISKE PRØVER
Kopi av svar ønskes sendt til (navn/event. rekvirentkode og kryss av i boksen).
Prøvene er tatt ved ...............................................................................................
EHIC nr.:
Kvinne
Mann
TEST 263
Antall: Prøvemateriale:Serum
EDTA
ESWAB
UTM
Sterilt glass
Urin
Fæces
Annet
SIGN.
FOR LABORATORIET
MIK: 1. STUART2. SPRØYTE3. STERILT GLASS4. ESWAB5. UTM
SENDT FOLKEHELSA:
FROSSET: STIKKAGAR:
ESKE: PLASS:
Arbeidsskjema
TLF.:
Sign.bioing.
Sign.lege
Prøve merket
Prøve utsådd
Avlest 1. dag
Avlest 2. dag
Avlest 3. dag
Avlest 4. dag
Avlest 5. dag
Besvart
Svarrapport ktr.