衛生福利部疾病管制署

中華民國 104 年 6 月

104 年度老人福利機構

及身心障礙福利機構

感染管制查核作業手冊 （金門縣及澎湖縣適用）

1

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

目錄

壹 總論 4

一 辦理機關及辦理事項 4

二 查核對象 4

三 查核內容 5

貳 查核作業規範 6

一 感染管制查核項目 6

二 查核基準評分方式 7

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口 7

四 查核委員 8

五 查核名單確認及機構自評 8

六 實地查核排程及通知 10

七 實地查核 11

八 查核結果處理 13

九 後續追蹤輔導及複查 15

參 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核作業流程16

2

附件

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基

準及評分說明 20

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及

評分說明 28

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單 34

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統

計總表 35

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作

業-自評表 36

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-

自評表 44

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 51

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 52

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例) 53

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例) 55

附件 11實地查核行程表(範例) 56

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例) 57

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核

表 58

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表 61

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔 64

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔 67

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情

形一覽表 70

3

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦

理情形一覽表 72

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例） 74

4

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

壹 總論

為提升老人福利機構及身心障礙福利機構之服務對象安全環境及照護

品質衛生福利部疾病管制署(疾管署)依據傳染病防治法三十三條第二項規

定參考衛生福利部「老人福利機構」「身心障礙福利機構」評鑑基準

並諮詢衛生福利部傳染病諮詢會感染控制組委員意見再研訂前述機構適

用之感染管制查核基準並透過地方主管機關執行感染管制查核期望藉

由地方主管機關之督導和查核提升機構對於感染管制之重視加強機構

落實感染管制作為降低機構內醫療照護相關感染風險及群聚事件之發

生亦可強化工作人員知識和服務態度落實於照護服務對象之技能中

達成有效防範於未然之效果提升照護服務品質

一 辦理機關及辦理事項

(一) 衛生福利部疾管署訂（修）定老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制查核基準查核作業規範查核作業流程彙整分析查核

結果等事項

(二) 各縣市衛生局實地查核轄區內老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制措施執行情形彙整查核成績和撰寫報告等事項

二 查核對象

(一) 依據老人福利法第三十四條第三十六條及身心障礙者權益保障法

第六十二條規定申請設置並於查核年 1 月 1 日前開業之「老人福利

機構」及「身心障礙福利機構」

(二) 查核年申請評鑑之機構不列入查核

(三) 若為查核年 1 月 1 日以後開業之機構由各縣市衛生局自行決定是

否查核

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

1

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

目錄

壹 總論 4

一 辦理機關及辦理事項 4

二 查核對象 4

三 查核內容 5

貳 查核作業規範 6

一 感染管制查核項目 6

二 查核基準評分方式 7

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口 7

四 查核委員 8

五 查核名單確認及機構自評 8

六 實地查核排程及通知 10

七 實地查核 11

八 查核結果處理 13

九 後續追蹤輔導及複查 15

參 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核作業流程16

2

附件

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基

準及評分說明 20

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及

評分說明 28

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單 34

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統

計總表 35

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作

業-自評表 36

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-

自評表 44

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 51

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 52

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例) 53

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例) 55

附件 11實地查核行程表(範例) 56

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例) 57

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核

表 58

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表 61

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔 64

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔 67

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情

形一覽表 70

3

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦

理情形一覽表 72

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例） 74

4

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

壹 總論

為提升老人福利機構及身心障礙福利機構之服務對象安全環境及照護

品質衛生福利部疾病管制署(疾管署)依據傳染病防治法三十三條第二項規

定參考衛生福利部「老人福利機構」「身心障礙福利機構」評鑑基準

並諮詢衛生福利部傳染病諮詢會感染控制組委員意見再研訂前述機構適

用之感染管制查核基準並透過地方主管機關執行感染管制查核期望藉

由地方主管機關之督導和查核提升機構對於感染管制之重視加強機構

落實感染管制作為降低機構內醫療照護相關感染風險及群聚事件之發

生亦可強化工作人員知識和服務態度落實於照護服務對象之技能中

達成有效防範於未然之效果提升照護服務品質

一 辦理機關及辦理事項

(一) 衛生福利部疾管署訂（修）定老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制查核基準查核作業規範查核作業流程彙整分析查核

結果等事項

(二) 各縣市衛生局實地查核轄區內老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制措施執行情形彙整查核成績和撰寫報告等事項

二 查核對象

(一) 依據老人福利法第三十四條第三十六條及身心障礙者權益保障法

第六十二條規定申請設置並於查核年 1 月 1 日前開業之「老人福利

機構」及「身心障礙福利機構」

(二) 查核年申請評鑑之機構不列入查核

(三) 若為查核年 1 月 1 日以後開業之機構由各縣市衛生局自行決定是

否查核

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

2

附件

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基

準及評分說明 20

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及

評分說明 28

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單 34

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統

計總表 35

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作

業-自評表 36

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-

自評表 44

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 51

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表 52

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例) 53

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例) 55

附件 11實地查核行程表(範例) 56

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例) 57

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核

表 58

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表 61

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔 64

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔 67

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情

形一覽表 70

3

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦

理情形一覽表 72

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例） 74

4

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

壹 總論

為提升老人福利機構及身心障礙福利機構之服務對象安全環境及照護

品質衛生福利部疾病管制署(疾管署)依據傳染病防治法三十三條第二項規

定參考衛生福利部「老人福利機構」「身心障礙福利機構」評鑑基準

並諮詢衛生福利部傳染病諮詢會感染控制組委員意見再研訂前述機構適

用之感染管制查核基準並透過地方主管機關執行感染管制查核期望藉

由地方主管機關之督導和查核提升機構對於感染管制之重視加強機構

落實感染管制作為降低機構內醫療照護相關感染風險及群聚事件之發

生亦可強化工作人員知識和服務態度落實於照護服務對象之技能中

達成有效防範於未然之效果提升照護服務品質

一 辦理機關及辦理事項

(一) 衛生福利部疾管署訂（修）定老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制查核基準查核作業規範查核作業流程彙整分析查核

結果等事項

(二) 各縣市衛生局實地查核轄區內老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制措施執行情形彙整查核成績和撰寫報告等事項

二 查核對象

(一) 依據老人福利法第三十四條第三十六條及身心障礙者權益保障法

第六十二條規定申請設置並於查核年 1 月 1 日前開業之「老人福利

機構」及「身心障礙福利機構」

(二) 查核年申請評鑑之機構不列入查核

(三) 若為查核年 1 月 1 日以後開業之機構由各縣市衛生局自行決定是

否查核

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

3

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦

理情形一覽表 72

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例） 74

4

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

壹 總論

為提升老人福利機構及身心障礙福利機構之服務對象安全環境及照護

品質衛生福利部疾病管制署(疾管署)依據傳染病防治法三十三條第二項規

定參考衛生福利部「老人福利機構」「身心障礙福利機構」評鑑基準

並諮詢衛生福利部傳染病諮詢會感染控制組委員意見再研訂前述機構適

用之感染管制查核基準並透過地方主管機關執行感染管制查核期望藉

由地方主管機關之督導和查核提升機構對於感染管制之重視加強機構

落實感染管制作為降低機構內醫療照護相關感染風險及群聚事件之發

生亦可強化工作人員知識和服務態度落實於照護服務對象之技能中

達成有效防範於未然之效果提升照護服務品質

一 辦理機關及辦理事項

(一) 衛生福利部疾管署訂（修）定老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制查核基準查核作業規範查核作業流程彙整分析查核

結果等事項

(二) 各縣市衛生局實地查核轄區內老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制措施執行情形彙整查核成績和撰寫報告等事項

二 查核對象

(一) 依據老人福利法第三十四條第三十六條及身心障礙者權益保障法

第六十二條規定申請設置並於查核年 1 月 1 日前開業之「老人福利

機構」及「身心障礙福利機構」

(二) 查核年申請評鑑之機構不列入查核

(三) 若為查核年 1 月 1 日以後開業之機構由各縣市衛生局自行決定是

否查核

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

4

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核

作業手冊

壹 總論

為提升老人福利機構及身心障礙福利機構之服務對象安全環境及照護

品質衛生福利部疾病管制署(疾管署)依據傳染病防治法三十三條第二項規

定參考衛生福利部「老人福利機構」「身心障礙福利機構」評鑑基準

並諮詢衛生福利部傳染病諮詢會感染控制組委員意見再研訂前述機構適

用之感染管制查核基準並透過地方主管機關執行感染管制查核期望藉

由地方主管機關之督導和查核提升機構對於感染管制之重視加強機構

落實感染管制作為降低機構內醫療照護相關感染風險及群聚事件之發

生亦可強化工作人員知識和服務態度落實於照護服務對象之技能中

達成有效防範於未然之效果提升照護服務品質

一 辦理機關及辦理事項

(一) 衛生福利部疾管署訂（修）定老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制查核基準查核作業規範查核作業流程彙整分析查核

結果等事項

(二) 各縣市衛生局實地查核轄區內老人福利機構及身心障礙福利機構

感染管制措施執行情形彙整查核成績和撰寫報告等事項

二 查核對象

(一) 依據老人福利法第三十四條第三十六條及身心障礙者權益保障法

第六十二條規定申請設置並於查核年 1 月 1 日前開業之「老人福利

機構」及「身心障礙福利機構」

(二) 查核年申請評鑑之機構不列入查核

(三) 若為查核年 1 月 1 日以後開業之機構由各縣市衛生局自行決定是

否查核

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

5

三 查核內容

依據疾管署訂定之 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管

制查核基準及評分說明辦理(附件 1-2P20)

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

6

貳 查核作業規範

一 感染管制查核項目

(一) 「老人福利機構」共計 10 項

(二) 「身心障礙福利機構」共計 8 項

查核項目

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形

12 服務對象健康檢查及健康管理情形

13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情形

2環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監測情形

查核項目

1人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康管理

13 對新進員工提供足夠之職前訓練

14 員工在職訓練情形

2環境管理

21 環境清潔衛生

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

7

二 查核基準評分方式

(一) 「老人福利機構」採 5 等級評分以 A-E 表示其代表達成度如下

A優

B良

C符合規定

D應設法改善

E應限期改善

(二) 「身心障礙福利機構」採 5 等級評分以 0-4 表示其代表達成度

如下

4優

3良

2符合規定

1應設法改善

0應限期改善

三 疾管署及各區管制中心查核基準諮詢窗口

諮詢單位 姓名 聯繫電話

感管組 詹宜娟 02-23959825分機3865

台北區管制中心（金門縣） 劉美玲 02-85905000分機5015

高屏區管制中心（澎湖縣） 陳素琴 07-5570025分機614

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

8

四 查核委員

每家機構至少由 1 位查核委員進行查核查核委員須符合下列任一項

條件由各縣市衛生局視需要聘任

(一) 感染症專科醫師或感染管制師

(二) 各縣市衛生局內部受過感染管制訓練或從事感染管制相關業務之

人員

(三) 具感染管制實務經驗之評鑑查核委員

五 查核名單確認及機構自評

(一) 縣市衛生局確認 104 年度擬進行「老人福利機構」和「身心障礙福

利機構」感染管制查核之機構名單

各縣市衛生局依據「查核名單」(附件 3P34 )格式填寫轄區之

「老人福利機構」和「身心障礙福利機構」及該機構是否需進行

查核不需進行查核的原因等並填報「統計總表」(附件 4P35

)及核章於 104年 6月 30日前提交予轄屬疾管署區管制中心進行

彙整區管制中心確認資料完整及正確後於 104 年 7 月 15 日前

提交疾管署感管組

(二) 機構自評感染管制執行情形

1 請各機構逕自至疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查

核作業)下載適用之「自評表」(附件 5-6P36)填報基本資料及

受查機構自評表述明機構之感染管制業務執行狀況以提供查

核委員參考

9

2 自評表填報注意事項

(1) 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

(2) 封面須完整填寫機構之基本資料包含機構名稱（含縣市別）

負責人聯絡人聯絡方式等機構負責人及聯絡人於「請簽章」

處採簽名或蓋私章擇一即可

(3) 「床數資料」欄位須完整填寫呈現立案床數收住服務對象

人數等設置概況

(4) 「自評等級」欄位每項目均需勾選參考基準說明及評分標準

勾選符合的等級

(5) 「執行狀況簡述」欄位每項目均需填寫對該項之執行現況進

行簡單描寫以不超過 100 字為原則

3 由各縣市衛生局自行訂定轄區機構自評表繳交截止日期請各受查

機構於截止日期前提交完整自評表一式 2 份本年非受查機構則請

提交自評表封面之基本資料一式 2 份予轄屬衛生局進行確認

4 各縣市衛生局稽核作業

(1) 衛生局於收到受查機構自評表後即應確認自評表之內容及其完

整性並填報「衛生局稽核表」(附件 7-8P51)若機構填報

不完整數據有出入等情況衛生局應與機構進行確認及要求補

正以確保機構自評表內容之正確性

(2) 本年受查機構自評表及非受查機構自評表封面之基本資料1 份

由衛生局留存另 1 份則於 104 年 8 月 20 日前併同衛生局稽核

表提送轄屬疾管署區管制中心

5 疾管署區管制中心確認轄區各衛生局提報之資料完整及正確並留

存備查

10

六 實地查核排程及通知

(一) 由各縣市衛生局進行實地查核排程及通知並於實地查核作業開始

前一週函送「查核名單(含實地查核日期)」【函文及查核名單(含實

地查核日期)範例如附件 9P53】予疾管署區管制中心(受文者為

疾病管制署)區管制中心確認資料完整及正確後提交疾管署感管

組備查

(二) 衛生局需先與委員聯繫排程之合宜性排程確認後再函知查核

委員(函文範例如附件 10P55)以利委員提前準備與請假等事

宜並於適當期間內寄送「實地查核行程表」(範例如附件 11P56)

及參考資料(如受查機構自評表前次查核結果等)予查核委員並

與查核委員確認查核行程及相關集合地點

(三) 衛生局應於適當期間內函知受查機構(函文範例如附件12P57)並

以電話聯絡確認查核日期協助配合事項聯繫窗口

(四) 查核日期確定後原則上不再調整惟發生可能突發狀況之因應方案

如下

1 天災(如颱風地震等)將視受查機構查核委員各縣市衛生局

所在地受災狀況或依「行政院人事行政局」公告停止上班及上課

規定由各縣市衛生局依實際狀況彈性調整並通知相關單位

2 下列情形由各縣市衛生局依實際狀況與相關單位研商確認後調

整並呈報及通知相關單位

(1) 國內或受查機構臨時發生重大疫情

(2) 服務對象有重大事件需立即處理者如嚴重暴力重大傷害等

(3) 受查機構因無法抗拒之天然災害或人為因素致設施設備嚴重受

損者

11

七 實地查核

(一) 查核團隊成員

1 查核委員

2 衛生局人員

(二) 實地查核進行程序

1 會前會衛生局人員應說明受查機構近期感染管制異常或群突發事

件由查核團隊針對受查機構之概況進行討論及釐清相關疑義以

建立初步查核共識

2 人員介紹及流程說明由查核委員說明查核目的與預定流程並介

紹查核團隊成員由受查機構介紹陪同人員

3 受查機構簡報由受查機構進行感染管制執行重點及前次查核改善

情形等報告

4 實地查核作業查核委員依疾管署公布之查核基準及評分說明進行

查核及填寫「查核表」 (附件13-14P58)

5 查核結果整理與討論查核團隊針對查核結果逐一確認

6 查核團隊與受查機構意見交流

(1) 由查核團隊說明查核結果及與受查機構進行意見交流與確認說

明內容應與查核表上建議內容一致

(2) 受查機構可針對查核結果有意見之部分提出補正資料經查核

團隊成員討論後當場進行決議

(3) 若受查機構對部分基準之查核結果未能與查核成員達成共識則

請列舉於查核表之「受查機構回饋意見」欄位

(4) 於意見交流過程中查核委員應秉持「專業」「客觀」「理

性」原則並引導討論確保討論交流過程之「帄和」與「效率」

7 簽署查核表查核表分別由查核團隊成員及受查核機構負責人簽名

後正本由衛生局帶回影印或拍照由受查機構留存

12

8 若受查機構於查核期間發生干擾查核進行之情況經衛生局人員提

醒3次未改善應由查核委員召開會議討論是否中止查核若決定

中止成績以中止查核時已完成之查核項目計算並呈報及通知相

關單位「干擾查核進行」之定義如下

(1) 查核委員在查核過程中遭受恐嚇威脅

(2) 查核委員在查核過程中機構人員對查核有意見並產生爭執

(三) 實地查核作業時間分配表衛生局可視機構規模自行斟酌調整

(四) 感染管制查核表書寫原則

1 「評分等級」勾選

(1) 「老人福利機構」以 A-E 五等級評分「身心障礙福利機構」以

0-4 五等級評分

(2) 請查核委員參照查核基準及評分說明依受查機構實際狀況勾

選適當等級

2 「缺失及建議事項」書寫

(1) 評分等級勾選為「D」「E」或「0」「1」之項目請查核

委員務必說明原因並提供具體清晰的改善意見以利受查機構

參照改善

(2) 評分等級為「B」「C」或「2」「3」之項目則由查核委

進行方式 時間分配 參與人員

會前會 10 分鐘 查核團隊

人員介紹及流程說明 10 分鐘 查核團隊及受查機構

受查機構簡報 10 分鐘 查核團隊及受查機構

實地查核作業 50-70 分鐘 查核團隊及受查機構

查核結果整理與討論 20 分鐘 查核團隊

查核團隊與受查機構意見交流 20 分鐘 查核團隊及受查機構

簽署查核表 查核團隊及受查機構

合計 120-140分鐘

13

員視需要提供建議意見以利受查機構提升品質

3 「其他建議」書寫由查核委員視需要提供其他建議事項已於「缺

失與建議事項」欄提供之建議無須重複書寫

4 「受查機構回饋意見」書寫由受查機構簡要描述對實地查核作

業過程查核結果之意見

5 查核成員須於「查核成員簽章」欄位簽名或蓋章受查機構代表須

於「受查機構代表簽章」欄位簽名或蓋章

6 書寫注意事項

(1) 書寫之結果若有任何刪除或修改請於修改處簽名或蓋章

(2) 請使用完整之字句描述且避免使用疑問句

(3) 書寫請儘量清晰工整

(4) 常見用詞標準化「服務對象」「感染管制」

八 查核結果處理

(一) 各縣市衛生局依疾管署提供之「查核結果登打檔」(附件 15-16P66

【電子檔置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制

查核作業】)登打轄區內受查機構查核結果查核成績計算方式如

下

1 老人福利機構

(1) 達 C 以上比率=[「C」「B」「A」之項目數實際查核項目]100

(2) 達 B 以上比率=[「B」或「A」之項目數實際查核項目]100

(3) 達 A 以上比率=[「A」之項目數實際查核項目]100

2 身心障礙福利機構

評分達 2 以上比率=[「2」「3」「4」之項目數實際查核項

目]100

10

六 實地查核排程及通知

(一) 由各縣市衛生局進行實地查核排程及通知並於實地查核作業開始

前一週函送「查核名單(含實地查核日期)」【函文及查核名單(含實

地查核日期)範例如附件 9P53】予疾管署區管制中心(受文者為

疾病管制署)區管制中心確認資料完整及正確後提交疾管署感管

組備查

(二) 衛生局需先與委員聯繫排程之合宜性排程確認後再函知查核

委員(函文範例如附件 10P55)以利委員提前準備與請假等事

宜並於適當期間內寄送「實地查核行程表」(範例如附件 11P56)

及參考資料(如受查機構自評表前次查核結果等)予查核委員並

與查核委員確認查核行程及相關集合地點

(三) 衛生局應於適當期間內函知受查機構(函文範例如附件12P57)並

以電話聯絡確認查核日期協助配合事項聯繫窗口

(四) 查核日期確定後原則上不再調整惟發生可能突發狀況之因應方案

如下

1 天災(如颱風地震等)將視受查機構查核委員各縣市衛生局

所在地受災狀況或依「行政院人事行政局」公告停止上班及上課

規定由各縣市衛生局依實際狀況彈性調整並通知相關單位

2 下列情形由各縣市衛生局依實際狀況與相關單位研商確認後調

整並呈報及通知相關單位

(1) 國內或受查機構臨時發生重大疫情

(2) 服務對象有重大事件需立即處理者如嚴重暴力重大傷害等

(3) 受查機構因無法抗拒之天然災害或人為因素致設施設備嚴重受

損者

11

七 實地查核

(一) 查核團隊成員

1 查核委員

2 衛生局人員

(二) 實地查核進行程序

1 會前會衛生局人員應說明受查機構近期感染管制異常或群突發事

件由查核團隊針對受查機構之概況進行討論及釐清相關疑義以

建立初步查核共識

2 人員介紹及流程說明由查核委員說明查核目的與預定流程並介

紹查核團隊成員由受查機構介紹陪同人員

3 受查機構簡報由受查機構進行感染管制執行重點及前次查核改善

情形等報告

4 實地查核作業查核委員依疾管署公布之查核基準及評分說明進行

查核及填寫「查核表」 (附件13-14P58)

5 查核結果整理與討論查核團隊針對查核結果逐一確認

6 查核團隊與受查機構意見交流

(1) 由查核團隊說明查核結果及與受查機構進行意見交流與確認說

明內容應與查核表上建議內容一致

(2) 受查機構可針對查核結果有意見之部分提出補正資料經查核

團隊成員討論後當場進行決議

(3) 若受查機構對部分基準之查核結果未能與查核成員達成共識則

請列舉於查核表之「受查機構回饋意見」欄位

(4) 於意見交流過程中查核委員應秉持「專業」「客觀」「理

性」原則並引導討論確保討論交流過程之「帄和」與「效率」

7 簽署查核表查核表分別由查核團隊成員及受查核機構負責人簽名

後正本由衛生局帶回影印或拍照由受查機構留存

12

8 若受查機構於查核期間發生干擾查核進行之情況經衛生局人員提

醒3次未改善應由查核委員召開會議討論是否中止查核若決定

中止成績以中止查核時已完成之查核項目計算並呈報及通知相

關單位「干擾查核進行」之定義如下

(1) 查核委員在查核過程中遭受恐嚇威脅

(2) 查核委員在查核過程中機構人員對查核有意見並產生爭執

(三) 實地查核作業時間分配表衛生局可視機構規模自行斟酌調整

(四) 感染管制查核表書寫原則

1 「評分等級」勾選

(1) 「老人福利機構」以 A-E 五等級評分「身心障礙福利機構」以

0-4 五等級評分

(2) 請查核委員參照查核基準及評分說明依受查機構實際狀況勾

選適當等級

2 「缺失及建議事項」書寫

(1) 評分等級勾選為「D」「E」或「0」「1」之項目請查核

委員務必說明原因並提供具體清晰的改善意見以利受查機構

參照改善

(2) 評分等級為「B」「C」或「2」「3」之項目則由查核委

進行方式 時間分配 參與人員

會前會 10 分鐘 查核團隊

人員介紹及流程說明 10 分鐘 查核團隊及受查機構

受查機構簡報 10 分鐘 查核團隊及受查機構

實地查核作業 50-70 分鐘 查核團隊及受查機構

查核結果整理與討論 20 分鐘 查核團隊

查核團隊與受查機構意見交流 20 分鐘 查核團隊及受查機構

簽署查核表 查核團隊及受查機構

合計 120-140分鐘

13

員視需要提供建議意見以利受查機構提升品質

3 「其他建議」書寫由查核委員視需要提供其他建議事項已於「缺

失與建議事項」欄提供之建議無須重複書寫

4 「受查機構回饋意見」書寫由受查機構簡要描述對實地查核作

業過程查核結果之意見

5 查核成員須於「查核成員簽章」欄位簽名或蓋章受查機構代表須

於「受查機構代表簽章」欄位簽名或蓋章

6 書寫注意事項

(1) 書寫之結果若有任何刪除或修改請於修改處簽名或蓋章

(2) 請使用完整之字句描述且避免使用疑問句

(3) 書寫請儘量清晰工整

(4) 常見用詞標準化「服務對象」「感染管制」

八 查核結果處理

(一) 各縣市衛生局依疾管署提供之「查核結果登打檔」(附件 15-16P66

【電子檔置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制

查核作業】)登打轄區內受查機構查核結果查核成績計算方式如

下

1 老人福利機構

(1) 達 C 以上比率=[「C」「B」「A」之項目數實際查核項目]100

(2) 達 B 以上比率=[「B」或「A」之項目數實際查核項目]100

(3) 達 A 以上比率=[「A」之項目數實際查核項目]100

2 身心障礙福利機構

評分達 2 以上比率=[「2」「3」「4」之項目數實際查核項

目]100

11

七 實地查核

(一) 查核團隊成員

1 查核委員

2 衛生局人員

(二) 實地查核進行程序

1 會前會衛生局人員應說明受查機構近期感染管制異常或群突發事

件由查核團隊針對受查機構之概況進行討論及釐清相關疑義以

建立初步查核共識

2 人員介紹及流程說明由查核委員說明查核目的與預定流程並介

紹查核團隊成員由受查機構介紹陪同人員

3 受查機構簡報由受查機構進行感染管制執行重點及前次查核改善

情形等報告

4 實地查核作業查核委員依疾管署公布之查核基準及評分說明進行

查核及填寫「查核表」 (附件13-14P58)

5 查核結果整理與討論查核團隊針對查核結果逐一確認

6 查核團隊與受查機構意見交流

(1) 由查核團隊說明查核結果及與受查機構進行意見交流與確認說

明內容應與查核表上建議內容一致

(2) 受查機構可針對查核結果有意見之部分提出補正資料經查核

團隊成員討論後當場進行決議

(3) 若受查機構對部分基準之查核結果未能與查核成員達成共識則

請列舉於查核表之「受查機構回饋意見」欄位

(4) 於意見交流過程中查核委員應秉持「專業」「客觀」「理

性」原則並引導討論確保討論交流過程之「帄和」與「效率」

7 簽署查核表查核表分別由查核團隊成員及受查核機構負責人簽名

後正本由衛生局帶回影印或拍照由受查機構留存

12

8 若受查機構於查核期間發生干擾查核進行之情況經衛生局人員提

醒3次未改善應由查核委員召開會議討論是否中止查核若決定

中止成績以中止查核時已完成之查核項目計算並呈報及通知相

關單位「干擾查核進行」之定義如下

(1) 查核委員在查核過程中遭受恐嚇威脅

(2) 查核委員在查核過程中機構人員對查核有意見並產生爭執

(三) 實地查核作業時間分配表衛生局可視機構規模自行斟酌調整

(四) 感染管制查核表書寫原則

1 「評分等級」勾選

(1) 「老人福利機構」以 A-E 五等級評分「身心障礙福利機構」以

0-4 五等級評分

(2) 請查核委員參照查核基準及評分說明依受查機構實際狀況勾

選適當等級

2 「缺失及建議事項」書寫

(1) 評分等級勾選為「D」「E」或「0」「1」之項目請查核

委員務必說明原因並提供具體清晰的改善意見以利受查機構

參照改善

(2) 評分等級為「B」「C」或「2」「3」之項目則由查核委

進行方式 時間分配 參與人員

會前會 10 分鐘 查核團隊

人員介紹及流程說明 10 分鐘 查核團隊及受查機構

受查機構簡報 10 分鐘 查核團隊及受查機構

實地查核作業 50-70 分鐘 查核團隊及受查機構

查核結果整理與討論 20 分鐘 查核團隊

查核團隊與受查機構意見交流 20 分鐘 查核團隊及受查機構

簽署查核表 查核團隊及受查機構

合計 120-140分鐘

13

員視需要提供建議意見以利受查機構提升品質

3 「其他建議」書寫由查核委員視需要提供其他建議事項已於「缺

失與建議事項」欄提供之建議無須重複書寫

4 「受查機構回饋意見」書寫由受查機構簡要描述對實地查核作

業過程查核結果之意見

5 查核成員須於「查核成員簽章」欄位簽名或蓋章受查機構代表須

於「受查機構代表簽章」欄位簽名或蓋章

6 書寫注意事項

(1) 書寫之結果若有任何刪除或修改請於修改處簽名或蓋章

(2) 請使用完整之字句描述且避免使用疑問句

(3) 書寫請儘量清晰工整

(4) 常見用詞標準化「服務對象」「感染管制」

八 查核結果處理

(一) 各縣市衛生局依疾管署提供之「查核結果登打檔」(附件 15-16P66

【電子檔置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制

查核作業】)登打轄區內受查機構查核結果查核成績計算方式如

下

1 老人福利機構

(1) 達 C 以上比率=[「C」「B」「A」之項目數實際查核項目]100

(2) 達 B 以上比率=[「B」或「A」之項目數實際查核項目]100

(3) 達 A 以上比率=[「A」之項目數實際查核項目]100

2 身心障礙福利機構

評分達 2 以上比率=[「2」「3」「4」之項目數實際查核項

目]100

12

8 若受查機構於查核期間發生干擾查核進行之情況經衛生局人員提

醒3次未改善應由查核委員召開會議討論是否中止查核若決定

中止成績以中止查核時已完成之查核項目計算並呈報及通知相

關單位「干擾查核進行」之定義如下

(1) 查核委員在查核過程中遭受恐嚇威脅

(2) 查核委員在查核過程中機構人員對查核有意見並產生爭執

(三) 實地查核作業時間分配表衛生局可視機構規模自行斟酌調整

(四) 感染管制查核表書寫原則

1 「評分等級」勾選

(1) 「老人福利機構」以 A-E 五等級評分「身心障礙福利機構」以

0-4 五等級評分

(2) 請查核委員參照查核基準及評分說明依受查機構實際狀況勾

選適當等級

2 「缺失及建議事項」書寫

(1) 評分等級勾選為「D」「E」或「0」「1」之項目請查核

委員務必說明原因並提供具體清晰的改善意見以利受查機構

參照改善

(2) 評分等級為「B」「C」或「2」「3」之項目則由查核委

進行方式 時間分配 參與人員

會前會 10 分鐘 查核團隊

人員介紹及流程說明 10 分鐘 查核團隊及受查機構

受查機構簡報 10 分鐘 查核團隊及受查機構

實地查核作業 50-70 分鐘 查核團隊及受查機構

查核結果整理與討論 20 分鐘 查核團隊

查核團隊與受查機構意見交流 20 分鐘 查核團隊及受查機構

簽署查核表 查核團隊及受查機構

合計 120-140分鐘

13

員視需要提供建議意見以利受查機構提升品質

3 「其他建議」書寫由查核委員視需要提供其他建議事項已於「缺

失與建議事項」欄提供之建議無須重複書寫

4 「受查機構回饋意見」書寫由受查機構簡要描述對實地查核作

業過程查核結果之意見

5 查核成員須於「查核成員簽章」欄位簽名或蓋章受查機構代表須

於「受查機構代表簽章」欄位簽名或蓋章

6 書寫注意事項

(1) 書寫之結果若有任何刪除或修改請於修改處簽名或蓋章

(2) 請使用完整之字句描述且避免使用疑問句

(3) 書寫請儘量清晰工整

(4) 常見用詞標準化「服務對象」「感染管制」

八 查核結果處理

(一) 各縣市衛生局依疾管署提供之「查核結果登打檔」(附件 15-16P66

【電子檔置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制

查核作業】)登打轄區內受查機構查核結果查核成績計算方式如

下

1 老人福利機構

(1) 達 C 以上比率=[「C」「B」「A」之項目數實際查核項目]100

(2) 達 B 以上比率=[「B」或「A」之項目數實際查核項目]100

(3) 達 A 以上比率=[「A」之項目數實際查核項目]100

2 身心障礙福利機構

評分達 2 以上比率=[「2」「3」「4」之項目數實際查核項

目]100

13

員視需要提供建議意見以利受查機構提升品質

3 「其他建議」書寫由查核委員視需要提供其他建議事項已於「缺

失與建議事項」欄提供之建議無須重複書寫

4 「受查機構回饋意見」書寫由受查機構簡要描述對實地查核作

業過程查核結果之意見

5 查核成員須於「查核成員簽章」欄位簽名或蓋章受查機構代表須

於「受查機構代表簽章」欄位簽名或蓋章

6 書寫注意事項

(1) 書寫之結果若有任何刪除或修改請於修改處簽名或蓋章

(2) 請使用完整之字句描述且避免使用疑問句

(3) 書寫請儘量清晰工整

(4) 常見用詞標準化「服務對象」「感染管制」

八 查核結果處理

(一) 各縣市衛生局依疾管署提供之「查核結果登打檔」(附件 15-16P66

【電子檔置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病

介紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制

查核作業】)登打轄區內受查機構查核結果查核成績計算方式如

下

1 老人福利機構

(1) 達 C 以上比率=[「C」「B」「A」之項目數實際查核項目]100

(2) 達 B 以上比率=[「B」或「A」之項目數實際查核項目]100

(3) 達 A 以上比率=[「A」之項目數實際查核項目]100

2 身心障礙福利機構

評分達 2 以上比率=[「2」「3」「4」之項目數實際查核項

目]100

14

(二) 各縣市衛生局最遲應於實地查核作業完成二週內將「查核結果」(附

件 15-16 查核結果登打檔中之查核結果表單P67)和「缺失及建

議事項辦理情形一覽表」(附件 17-18P72填寫 step1 衛生局提

供欄位)函知受查機構(函文範例如附件 19P 76)「缺失事項」

請受查機構限期改善而「建議事項」請受查機構參酌辦理

1 「缺失事項」指評分等級勾選為「D」「E」或「0」「1」項

目之意見

2 「建議事項」指評分等級勾選為「B」「C」或「2」「3」項

目之意見及「其他建議」

(三) 受查機構若於查核表之「受查機構回饋意見」欄位填寫未能與查核

成員達成共識之查核結果事項各縣市衛生局應提供書面答復必

要時可請查核委員提供意見惟查核成績不予修改

(四) 受查機構若發現轄屬衛生局函知的「查核結果」和「缺失及建議事

項辦理情形一覽表」內容與實地查核當日取得之查核表內容不同或

有疑義時應於限期內函知衛生局以重新進行內容核對和確認

如有修正衛生局應重新函知受查機構除成績計算或繕打有誤

外查核成績不予修改

(五) 各縣市衛生局應將已完成之「查核結果登打檔」與查核表影本一併

提交轄屬疾管署區管制中心最遲應於 104 年 11 月 15 日前全數

完成疾管署區管制中心應確認轄區各衛生局提報之資料完整及

正確並於 104 年 11 月 30 日前將轄區「查核結果登打檔」提交

感管組

15

九 後續追蹤輔導及複查

(一) 各縣市衛生局應要求受查機構限期回復「缺失及建議事項辦理情形

一覽表」(填寫 step2 機構填寫欄位)並進行後續追蹤輔導

(二) 受查機構查核成績「達 C 以上比率」未達 60者或「達 2 以上比

率」未達 60者須由各縣市衛生局加強追蹤輔導及複查必要時

可聘請查核委員協助進行複查應於 104 年 12 月 20 日前完成

(三) 各縣市衛生局應於 105 年 1 月 10 日前將「缺失及建議事項辦理情

形一覽表」(填寫 step3 衛生局填寫欄位)及複查結果(「複查結果登

打檔」【置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病介

紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查核

作業】及查核表影本)提交轄屬疾管署區管制中心備查疾管署區管

制中心應確認轄區各衛生局提報之資料完整及正確並於 105年 1

月 20 日前將「缺失及建議事項辦理情形一覽表」及「複查結果登

打檔」提交感管組

15

九 後續追蹤輔導及複查

(一) 各縣市衛生局應要求受查機構限期回復「缺失及建議事項辦理情形

一覽表」(填寫 step2 機構填寫欄位)並進行後續追蹤輔導

(二) 受查機構查核成績「達 C 以上比率」未達 60者或「達 2 以上比

率」未達 60者須由各縣市衛生局加強追蹤輔導及複查必要時

可聘請查核委員協助進行複查應於 104 年 12 月 20 日前完成

(三) 各縣市衛生局應於 105 年 1 月 10 日前將「缺失及建議事項辦理情

形一覽表」(填寫 step3 衛生局填寫欄位)及複查結果(「複查結果登

打檔」【置於疾管署網頁(httpwwwcdcgovtw)專業版傳染病介

紹感染管制及生物安全長期照護機構感染管制機構感染管制查核

作業】及查核表影本)提交轄屬疾管署區管制中心備查疾管署區管

制中心應確認轄區各衛生局提報之資料完整及正確並於 105年 1

月 20 日前將「缺失及建議事項辦理情形一覽表」及「複查結果登

打檔」提交感管組

16

參 104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核作業流程

流 程 完成日期 所需文件 作業說明 權責單位

6 月 30 日 1 查核名單

2 查核名單統

計總表

衛生局提交查核名單予

區管中心

區管中心確認資料正確

性後於7月15日前送感

管組

衛生局

疾管署區

管中心感

管組

8 月 20 日 1 自評表

2 衛生局稽核

表

機構填報自評表(一式 2

份)並繳交衛生局(衛生

局自訂繳交日期)

衛生局填報稽核表確認

自評表內容之完整性

自評表及稽核表各 1 份

送區管中心確認資料正

確性後留存備查

機構

衛生局

疾管署區

管中心

實地查核作

業開始前一

週

1 函文範本

2 查核名單

(含實地查

核日期)

衛生局函送查核名單

(含實地查核日期)予區

管中心

區管中心確認資料正確

性後送感管組

衛生局

疾管署區

管中心感

管組

實地查核前

(應提供委

員及機構充

裕之準備時

間)

1 函文範本

2 實地查核行

程表

3 參考資料

受查機構自

評表等

衛生局聯繫並函知查核

委員相關查核事宜

衛生局寄送實地查核行

程表及參考資料予查核

委員

衛生局

查核委員

函文範本

衛生局函知受查機構確

認查核相關事宜

衛生局

受查機構

9 月-10 月 查核表 查核委員依查核基準及

評分說明進行查核並填

寫查核表

查核委員衛生局及受

查機構負責人簽署查核

表

查核表影印或拍照一

份由受查機構留存一

份由衛生局留存

查核委員

衛生局

受查機構

查核名單確認

機構自評

實地查核排程

及通知

實地查核

17

備註

衛生局應辦事項

疾管署應辦事項

機構應辦事項

實地查核

後二週

1 函文範本

2 查核結果

3 缺失及建議

辦理情形一

覽表 step1

衛生局函知查核結果

(查核結果登打檔中之

查核結果表單)及缺失

及建議辦理情形一覽表

(填寫 step1)予受查機

構

衛生局

受查機構

11 月 15 日 1 查核結果登

打檔

2 查核表影本

衛生局提交查核結果登

打檔查核表影本予區

管中心

衛生局

疾管署區

管中心

11 月 30 日 查核結果登打

檔

區管中心確認資料正確

性後提交查核結果登打

檔予感管組

疾管署區

管中心感

管組

12 月 20 日 缺失及建議辦

理情形一覽表

step2

受查機構回復缺失及建

議辦理情形一覽表(填

寫 step2)

衛生局完成追蹤輔導及

複查

受查機構

衛生局

1 月 10 日 1 缺失及建議

辦理情形一

覽表 step3

2 複查結果登

打檔

3 查核表影本

衛生局提交缺失及建議

辦理情形一覽表(填寫

step3)複查結果登打

檔查核表影本予區管

中心

衛生局

疾管署區

管中心

105 年 1 月

20 日

1 缺失及建議

辦理情形一

覽表

2 複查結果登

打檔

區管中心確認資料正確

性後提交缺失及建議辦

理情形一覽表複查結

果登打檔予感管組

疾管署區

管中心感

管組

查核結果

追蹤輔導及

複查

18

附件

19

20

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 工作人

員定期

接受健

康檢查

情形

1 新進工作人員健康檢查

項目包含胸部 X 光

血液常規及生化尿液

及糞便檢查 (阿米巴痢

疾桿菌性痢疾寄生

蟲) 且有紀錄及 B 型

肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受

健康檢查檢查項目應

包含胸部 X 光血液

常規及生化尿液檢

查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述

檢查項目外另須增加A

型肝炎傷寒（糞便）

及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對

於檢查異常值之項目

有追蹤輔導措施

文件檢閱

1 檢閱健康檢查報告書及相

關處理紀錄

2 不得以勞工檢查代替因該

檢查不符合感控要求

3 工作人員包括自行聘用

兼職報備支援以及外包

之人力

4 依據疾病管制署公告之人

口密集機構感染控制措施

指引

5 新進人員健檢日期應於到

職日前

6 外勞檢查次數依勞工主管

機關規定辦理

E完全不符合

D符合第 1-3 項中

之任 1 項

C符合第 1-3 項中

之任 1 項且符合

第 4 項

B符合第 1-3 項中

之任 2 項且符合

第 4 項

A完全符合

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人員

之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查以

到職日前 3 個月之檢查報

告為主

4 在職人員在同一負責人的

機構轉換執業地點視為

新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合法

檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報備

支援人員報備支援人員

可請本部提供健康檢查資

料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應102

年老人福

利機構評

鑑指標

A28

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

17

備註

衛生局應辦事項

疾管署應辦事項

機構應辦事項

實地查核

後二週

1 函文範本

2 查核結果

3 缺失及建議

辦理情形一

覽表 step1

衛生局函知查核結果

(查核結果登打檔中之

查核結果表單)及缺失

及建議辦理情形一覽表

(填寫 step1)予受查機

構

衛生局

受查機構

11 月 15 日 1 查核結果登

打檔

2 查核表影本

衛生局提交查核結果登

打檔查核表影本予區

管中心

衛生局

疾管署區

管中心

11 月 30 日 查核結果登打

檔

區管中心確認資料正確

性後提交查核結果登打

檔予感管組

疾管署區

管中心感

管組

12 月 20 日 缺失及建議辦

理情形一覽表

step2

受查機構回復缺失及建

議辦理情形一覽表(填

寫 step2)

衛生局完成追蹤輔導及

複查

受查機構

衛生局

1 月 10 日 1 缺失及建議

辦理情形一

覽表 step3

2 複查結果登

打檔

3 查核表影本

衛生局提交缺失及建議

辦理情形一覽表(填寫

step3)複查結果登打

檔查核表影本予區管

中心

衛生局

疾管署區

管中心

105 年 1 月

20 日

1 缺失及建議

辦理情形一

覽表

2 複查結果登

打檔

區管中心確認資料正確

性後提交缺失及建議辦

理情形一覽表複查結

果登打檔予感管組

疾管署區

管中心感

管組

查核結果

追蹤輔導及

複查

18

附件

19

20

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 工作人

員定期

接受健

康檢查

情形

1 新進工作人員健康檢查

項目包含胸部 X 光

血液常規及生化尿液

及糞便檢查 (阿米巴痢

疾桿菌性痢疾寄生

蟲) 且有紀錄及 B 型

肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受

健康檢查檢查項目應

包含胸部 X 光血液

常規及生化尿液檢

查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述

檢查項目外另須增加A

型肝炎傷寒（糞便）

及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對

於檢查異常值之項目

有追蹤輔導措施

文件檢閱

1 檢閱健康檢查報告書及相

關處理紀錄

2 不得以勞工檢查代替因該

檢查不符合感控要求

3 工作人員包括自行聘用

兼職報備支援以及外包

之人力

4 依據疾病管制署公告之人

口密集機構感染控制措施

指引

5 新進人員健檢日期應於到

職日前

6 外勞檢查次數依勞工主管

機關規定辦理

E完全不符合

D符合第 1-3 項中

之任 1 項

C符合第 1-3 項中

之任 1 項且符合

第 4 項

B符合第 1-3 項中

之任 2 項且符合

第 4 項

A完全符合

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人員

之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查以

到職日前 3 個月之檢查報

告為主

4 在職人員在同一負責人的

機構轉換執業地點視為

新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合法

檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報備

支援人員報備支援人員

可請本部提供健康檢查資

料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應102

年老人福

利機構評

鑑指標

A28

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

18

附件

19

20

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 工作人

員定期

接受健

康檢查

情形

1 新進工作人員健康檢查

項目包含胸部 X 光

血液常規及生化尿液

及糞便檢查 (阿米巴痢

疾桿菌性痢疾寄生

蟲) 且有紀錄及 B 型

肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受

健康檢查檢查項目應

包含胸部 X 光血液

常規及生化尿液檢

查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述

檢查項目外另須增加A

型肝炎傷寒（糞便）

及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對

於檢查異常值之項目

有追蹤輔導措施

文件檢閱

1 檢閱健康檢查報告書及相

關處理紀錄

2 不得以勞工檢查代替因該

檢查不符合感控要求

3 工作人員包括自行聘用

兼職報備支援以及外包

之人力

4 依據疾病管制署公告之人

口密集機構感染控制措施

指引

5 新進人員健檢日期應於到

職日前

6 外勞檢查次數依勞工主管

機關規定辦理

E完全不符合

D符合第 1-3 項中

之任 1 項

C符合第 1-3 項中

之任 1 項且符合

第 4 項

B符合第 1-3 項中

之任 2 項且符合

第 4 項

A完全符合

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人員

之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查以

到職日前 3 個月之檢查報

告為主

4 在職人員在同一負責人的

機構轉換執業地點視為

新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合法

檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報備

支援人員報備支援人員

可請本部提供健康檢查資

料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應102

年老人福

利機構評

鑑指標

A28

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

19

20

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 工作人

員定期

接受健

康檢查

情形

1 新進工作人員健康檢查

項目包含胸部 X 光

血液常規及生化尿液

及糞便檢查 (阿米巴痢

疾桿菌性痢疾寄生

蟲) 且有紀錄及 B 型

肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受

健康檢查檢查項目應

包含胸部 X 光血液

常規及生化尿液檢

查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述

檢查項目外另須增加A

型肝炎傷寒（糞便）

及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對

於檢查異常值之項目

有追蹤輔導措施

文件檢閱

1 檢閱健康檢查報告書及相

關處理紀錄

2 不得以勞工檢查代替因該

檢查不符合感控要求

3 工作人員包括自行聘用

兼職報備支援以及外包

之人力

4 依據疾病管制署公告之人

口密集機構感染控制措施

指引

5 新進人員健檢日期應於到

職日前

6 外勞檢查次數依勞工主管

機關規定辦理

E完全不符合

D符合第 1-3 項中

之任 1 項

C符合第 1-3 項中

之任 1 項且符合

第 4 項

B符合第 1-3 項中

之任 2 項且符合

第 4 項

A完全符合

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人員

之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查以

到職日前 3 個月之檢查報

告為主

4 在職人員在同一負責人的

機構轉換執業地點視為

新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合法

檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報備

支援人員報備支援人員

可請本部提供健康檢查資

料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應102

年老人福

利機構評

鑑指標

A28

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

20

附件 1104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 工作人

員定期

接受健

康檢查

情形

1 新進工作人員健康檢查

項目包含胸部 X 光

血液常規及生化尿液

及糞便檢查 (阿米巴痢

疾桿菌性痢疾寄生

蟲) 且有紀錄及 B 型

肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受

健康檢查檢查項目應

包含胸部 X 光血液

常規及生化尿液檢

查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述

檢查項目外另須增加A

型肝炎傷寒（糞便）

及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對

於檢查異常值之項目

有追蹤輔導措施

文件檢閱

1 檢閱健康檢查報告書及相

關處理紀錄

2 不得以勞工檢查代替因該

檢查不符合感控要求

3 工作人員包括自行聘用

兼職報備支援以及外包

之人力

4 依據疾病管制署公告之人

口密集機構感染控制措施

指引

5 新進人員健檢日期應於到

職日前

6 外勞檢查次數依勞工主管

機關規定辦理

E完全不符合

D符合第 1-3 項中

之任 1 項

C符合第 1-3 項中

之任 1 項且符合

第 4 項

B符合第 1-3 項中

之任 2 項且符合

第 4 項

A完全符合

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人員

之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查以

到職日前 3 個月之檢查報

告為主

4 在職人員在同一負責人的

機構轉換執業地點視為

新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合法

檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報備

支援人員報備支援人員

可請本部提供健康檢查資

料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應102

年老人福

利機構評

鑑指標

A28

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

21

12 服務對

象健康

檢查及

健康管

理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

文件檢閱

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染制措施指引為原

則

1 入住時應有最近 3 個月內

X 光檢驗報告阿米巴痢疾

及桿菌性痢疾須在入住前

1 星期內檢查或安排區

隔 1 週觀察有無腸道傳

染病疑似症狀經確認無

虞後才入住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可

配合成人健檢或老人健

檢

3 由醫院入住之服務對象直

接從醫院過來的已做過體

檢而阿米巴痢疾及桿菌性

痢疾醫院未驗若為緊急入

住應先將服務對象隔離

並在病歷內載明原因及補

驗日期

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項

且第 3 項部分符

合

A完全符合

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似機

構轉入亦須有合於效期

內的入住前體檢文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B214

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

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104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

22

13 服務對

象及工

作人員

接受疫

苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感疫

苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因留

有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

文件檢閱

檢閱預防性疫苗接種紀錄（接

種清冊）

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

1 未施打疫苗的原因包括

經醫師評估不適合接種者

(如對蛋白質或疫苗其他

成份過敏者等)

2 機構需有宣導活動且有實

際與具體之鼓勵策略如

教育訓練提供宣傳文宣

等

基準說明

第 12 項

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B217第

3 項為疾

病管制署

新增項目

14 新進工

作人員

職前訓

練

1 新進工作人員至少接

受 4 小時感染管制職

前訓練等

2 新 進 工 作 人 員 職

前 訓 練應於到職後 1

個月內完成

3 對 於 訓 練 有 效 益

評 量包 含 受 訓 人

員 意 見 調 查 或 回

饋 表

文件檢閱

檢閱辦理新進工作人員職前

訓練之項目內容及紀錄

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項

且第 3 項部份符

合

A完全符合

1 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練課

程只要與感染管制相

關即可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應老人

福利機構

評鑑指標

A29

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

23

15 在職教

育訓練

計畫及

辦理情

形

1 訂定員工感染管制

在職教育訓練計

畫依機構需求安排

相關課程

2 每位工作人員每年

至少接受感染管制教

育訓練 4 小時

3 參與機構外教育訓

練之人員應有心得

報告

文件檢閱

1 檢閱辦理在職教育之項

目內容及紀錄

2 工作人員係指主任（院長）

社工護理照服員及其

他專任醫事人員

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

1 工作人員接受感染管制

教育訓練可包含機構內

及機構外訓練課程只

要與感染管制相關即

可

2 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管署

傳染病數位學習網等 )

錄製之感染管制相關

課程亦可列計但須提

出證明文件

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

A210

2環境管理

21 機構環

境清潔

及病媒

防治措

施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

文件檢閱

實地察看

以疾病管制署公告之人口密

集機構感染控制措施指引為

原則

1 檢閱清掃消毒害蟲防

治檢討改進等相關紀錄

若工作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設

施

3 環境消毒作業可自行實

施亦可委外辦理惟均需

有消毒紀錄資料可查證

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審

視基準第 1 項至第

3 項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C32

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

24

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

文件檢閱

現場訪談

1 檢閱服務對象及工作人員

體溫紀錄表是否依規定

量測體溫及有否異常

2 檢閱通報作業流程

3 訪談工作人員是否熟悉

以口述或實際操作電腦

4 每間寢室有洗手設施包含

(乾)洗手液或酒精性消毒

液且在效期內並實地察

看其設施

5 公共區域(如餐廳廁所

等)張貼衛生宣導品或警

語並設置洗手設施

6 抽測工作人員是否正確執

行洗手步驟

7 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設

備包括管理規範填寫

訪客紀錄單並有保存記

錄探訪前後均應洗手

必要時戴口罩

8 換藥車上應備有蓋之感染

性垃圾桶並定期清理

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

1 洗手設施及實施手部衛生

作業

(1) 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

(2) 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制定

手冊內容相關資訊可至

疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構自

訂至少每年檢視或更新 1

次(須紀錄日期)但若遇有

緊急疫情如 H7N9 流感

等則需及時檢視防疫機

制是否足以因應並做必

要的更新

3 訪客管理機制

基準說明

第 1-4 項

對應老人

福利機構

評鑑指標

B22第

5-8項為疾

病管制署

新增項目

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

25

9 對於沾有血液引流液

體液之環境及儀器應以

500ppm 之漂白水擦拭

並能正確調配稀釋濃度

10 防疫物資管理包括防護

裝備物資(如口罩手套

等)應定期檢視有效期限

並有紀錄應儲放於通風

場所外科口罩及手套等

防護物資應有適當儲備量

(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為

安全用量)並應製作庫存

量報表

11 訂定疑似感染傳染病者之

轉介送醫流程(包含安全

防護病人隔離動線清

消等)及送醫過程紀錄(含

症狀描述防護措施送

醫院名稱及護送人等)並

有文件備查

12 轉送疑似感染傳染病者就

醫或進行相關個人照護

時應配帶口罩手套及

隔離衣(視需要)做好個人

防護

(1) 能依據不同疫情(機構內發

生疫情或配合政府發布疫

情警示等)訂定規範如訪

客時間體溫監測及注意

事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探訪

日期訪客姓名被探訪

者(服務對象)之姓名房號

或床號和雙方關係等以

利發生疫情時追蹤查詢

4 器材及醫療用品管理物

品(如無菌敷料器械等)

應經消毒藥品應在效期

內

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

26

32 隔離空

間設置

及使用

情形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感染

控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道皮

膚性感染等項目）隔離措

施標準作業流程並依個

案需求提供合宜的隔離

照護技術

文件檢閱

實地察看

1 檢閱隔離空間使用規定

2 察看是否設置隔離空間及

其動線

3 隔離空間含在申請的床數

中

4 隔離空間適用對象為新入

住或疑似感染個案

5 機構建築物內設有內化之

隔離空間

6 隔離空間具有獨立的空調

及衛浴設備隔離空間區

域應具有良好動線管制

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123

項

A完全符合

1 若礙於空間及硬體設備限

制對於疑似感染症之服

務對象可請醫師先研判

造成感染的風險再採取

符合感染管制原則的隔離

措施

2 隔離空間應以單人床為

主若礙於空間限制可

將疑似相同感染症狀之住

民集中照護但須採取符

合感染管制原則的隔離措

施

3 若礙於硬體設備不易變

動機構在規劃移動疑似

傳染病個案之動線時仍

須符合感染管制原則

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

C31

33 侵入性

照護之

執行情

形

1 訂有抽痰換藥換管路

等侵入性技術之照護標

準作業流程並由護理人

員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及改

善措施

現場抽測

現場訪談

1 檢閱相關技術之標準流程

及稽核制度

2 抽測護理人員正確執行抽

痰換藥換管路等侵入

性照護（其中一樣即可）

3 訪談服務對象該機構之侵

入性照護由誰執行

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項

且第 4 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B215

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

27

34 服務對

象感染

預防處

理及監

測情形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及流

程並確實執行如有發生

感染案件應逐案及定期

(至少每半年)進行分

析檢討並有改善方案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

文件檢閱

現場訪談

1 檢視資料

2 請教工作人員如何執行

E完全不符合

D第 1 項部分符

合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且

第 2 項部分符

合

A完全符合

對應 102

年老人福

利機構評

鑑指標

B29

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

28

附件 2104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核基準及評分說明－金門縣及澎湖縣適用

104 年 5 月 15 日修訂

查核

項目

查核

基準 基準說明

評核方式

操作說明 評分標準 評量共識 對應

1人員管理

11 員工健

康檢查

情形

1 員工應每 2 年接受健康檢

查檢查項目應包含血液

尿液及胸部 X 光檢查

2 新進人員到職前應接受健

檢健檢項目應包含上述各

項B 型肝炎抗原抗體糞便

檢查（阿米巴痢疾桿菌性痢

疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作人員

應每年接受健康檢查檢查項

目應包含血液尿液及胸部 X

光檢查A 肝傷寒糞便檢

查（含阿米巴痢疾及桿菌性痢

疾）

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

1 檢閱健康檢查報告書及相關

處理紀錄

2 工作人員包括自行聘用及外

包之人力

3 新進人員健檢日期應於到職

日前

4符合標準

且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 資料應依照個資法保密

2 請機構協助列冊註明人

員之到職日及健檢日

3 新進工作人員健康檢查

以到職日前 3 個月之檢

查報告為主

4 在職人員在同一負責人

的機構轉換執業地點視

為新進工作人員

5 健康檢查應於可核發合

法檢驗報告的機構辦理

6 工作人員包括全職兼職

及附設型機構之本部報

備支援人員報備支援人

員可請本部提供健康檢

查資料

7 膳食由外單位供應之機

構可請供應單位提供相

關人員健康檢查資料

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 1301

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

29

12 服務對

象定期

健檢

並作健

康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務

前應提供體檢文件體檢項目

包括胸部Ⅹ光糞便(阿米巴

痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感

染檢驗）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀錄若

服務對象協助供膳者體檢項

目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康

檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤

與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化

尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般

理學檢查(檢查項目參考兒童

健檢手冊)至少每半年 1 次

量測身高體重

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 入住時應有最近三個月內 X

光檢驗報告阿米巴痢疾及桿

菌性痢疾須在入住前一星期

內檢查或安排區隔一週觀

察有無腸道傳染病疑似症

狀經檢驗確認無虞後才入

住一般住房

2 服務對象每年接受體檢可配

合成人健檢或老人健檢

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

1 基準說明第 1 項若有任

一項體檢項目未完成則

不能視為符合

2 服務對象若由其他類似

機構轉入亦須有合於效

期內的入住前體檢文件

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4301

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

30

13 對新進

員工提

供足夠

之職前

訓練

1 新進員工至少接受 1 小時感

染管制訓練及傳染病緊急事

件處理並應於到職後 3 個月

內完成

2 進行訓練效益評量包含受訓

人員意見調查或回饋表

審閱書面資料

檢閱辦理新進工作人員職前訓練

之項目內容及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

1 基準說明第 1 項為新增

項目自公告後實施至

查核期間無新進人員本

項不適用

2 工作人員接受感染管

制教育訓練可包含機

構內及機構外訓練

課程只要與感染管制

相關即可

3 政府部門及衛生單位

數位學習網 (如疾管

署傳染病數位學習網

等 )錄製之感染管制

相關課程亦可列計

但須提出證明文件

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1311

14 員工在

職訓練

情形

1 直接服務人員每人每年應接

受至少 1 小時感染管制相關

內容之在職訓練

2 須進行訓練效益評量如受訓

人員意見調查回饋表等

審閱書面資料

檢閱辦理在職教育之項目內容

及紀錄

4符合標準

且訓練時

數至少2小

時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份

符合

0不符標準

基準說明第 1 項為新增項

目自公告後實施

基準說明

第 1 項為

疾病管制

署新增項

目第 2

項對應

103 年度

身心障礙

福利機構

評鑑指標

1312

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

31

2環境管理

21 環境清

潔衛生

1 機構環境清潔且無異味有具

體杜絕蚊蟲害之防治措施(含

實施計畫及佐證紀錄)及設施

(如紗窗紗門等)

2 每3個月機構環境全面消毒1

次並有紀錄

審閱書面資料

現場實務觀察評估

必要時與工作人員晤談

1 檢閱清掃消毒害蟲防治

檢討改進等相關紀錄若工

作外包請提供合約

2 實地察看內外環境及設施

3 環境消毒作業可自行進行

亦可委外進行惟均需有消

毒紀錄資料可查證

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 3501

3防疫機制建置

31 防疫機

制建置

情形

1 服務對象體溫每日至少測量

1 次工作人員體溫每週至少

測量 1 次且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手部衛

生作業

3 具隔離措施(空間動線洗

手設施)

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱服務對象及工作人員體

溫紀錄表是否依規定量測體

溫及有否異常

2 設有洗手設施包含(乾)洗手液

或酒精性消毒液且在效期

內並實地察看其設施

3 公共區域(如餐廳廁所等)

張貼衛生宣導品或警語並設

置洗手設施

4 抽測工作人員是否正確執行

洗手步驟

5 察看是否設置隔離空間及其

動線

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

洗手設施及實施手部衛生作

業

1 乾洗手液若分裝使用原

則上效期以 1 個月為限

2 須檢核人員於洗手五時

機接觸服務對象前執

行清潔或無菌操作技術

前暴露服務對象體液及

血液風險後接觸服務對

象後接觸服務對象周遭

環境後的洗手正確性

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4311

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

32

32 防疫機

制強化

情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉介送

醫流程

4 制定感染管制手冊確實執行

並定期更新

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 訂有家屬或訪客的防疫機

制並提供手部衛生設備包

括管理規範填寫訪客紀錄單

並有保存記錄探訪前後均應

洗手必要時戴口罩

2 防疫物資管理包括防護裝備

物資(如口罩手套等)應定

期檢視有效期限並有紀錄應

儲放於通風場所外科口罩及

手套等防護物資應有適當儲

備量(即至少為該機構維持一

星期緊急應變之使用量為安

全用量)並應製作庫存量報

表

3 訂定疑似感染傳染病者之轉

介送醫流程(包含安全防護

病人隔離動線清消等)及

送醫過程紀錄(含症狀描述

防護措施送醫院名稱及護送

人等)並有文件備查

4 轉送疑似感染傳染病者就醫

或進行相關個人照護時應配

帶口罩手套及隔離衣(視需

要)做好個人防護

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

1 訪客管理機制

(1) 能依據不同疫情(機構內

發生疫情或配合政府發

布疫情警示等)訂定規

範如訪客時間體溫監

測及注意事項等

(2) 訪客紀錄單建議登記探

訪日期訪客姓名被探

訪者(服務對象)之姓名

房號或床號和雙方關係

等以利發生疫情時追蹤

查詢

2 感染管制手冊

(1) 各機構應依機構特性制

定手冊內容相關資訊可

至疾管署網站查詢

(2) 定期更新的期限由機構

自訂至少每年檢視或更

新 1 次(須紀錄日期)但

若遇有緊急疫情如

H7N9 流感等則需及時

檢視防疫機制是否足以

因應並做必要的更新

疾病管制

署新增項

目

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

33

33 傳染疾

病之預

防與處

理

1 依「人口密集機構傳染病監視

作業注意事項」訂定傳染疾病

(包括呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及群聚感

染等)之預防及處理措施並確

實執行

2 發生傳染疾病事件有處理過

程紀錄且能分析檢討並有改

善方案或預防措施

3 具鼓勵服務對象及工作人員

配合政策接受疫苗注射措

施並有統計數據

審閱書面資料

必要時與工作人員晤談

必要時與服務對象訪談

1 檢閱「人口密集機構傳染病監

視作業注意事項」通報作業流

程

2 訪談工作人員是否熟悉以口

述或實際操作電腦

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

機構需有疫苗注射之宣導活

動且有實際與具體之鼓勵措

施如教育訓練提供宣傳

文宣等

對應 103

年度身心

障礙福利

機構評鑑

指標 4310

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

34

附件 3104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單

(以上內容為填寫範例)

填表說明

1 各縣市衛生局依據確認表資料確認填寫各機構是否需進行查核不需進行查核的原因或增刪機構並填報「統計總表」(附件 4)及核章

2 機構屬性A- 老人福利機構 B- 身心障礙福利機構

3 機構資訊1-公立 2-公設民營 3-私立

4 查核情形1-需進行查核 2-停歇業(請註明日期) 3-其他原因不需進行查核(請說明於原因欄位)

5 實地查核日期及查核委員實地查核作業開始前一週再填列

區別 縣市 機構

屬性

機構

編號 機構名稱 機構地址

機構

資訊

查核

情形 原因

停歇業

日期

實地查核

日期

查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

臺北區 金門縣 A A-2 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 2

104106

臺北區 金門縣 B B-1 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 3 評鑑

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

35

附件 4104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單-統計總表

填表日期____年____月____日

________縣市衛生局

104 年度轄區內確認需查核老人福利機構計______家

身心障礙福利機構計______家

填表人員簽章(名)_____________ 職稱_________

單位主管簽章(名)_____________ 職稱_________

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

36

附件 5104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「老人福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（ABCDE）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為ABCDE）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確

認

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

37

104年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請老人福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

38

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 工作人員定

期接受健康

檢查情形

1 新進工作人員健康檢查項目包含胸部 X 光血液常規及生化尿液及糞便檢查 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾寄生蟲) 且有紀錄及 B 型肝炎抗原抗體報告

2 在職工作人員每年接受健康檢查檢查項目應包含胸部 X 光血液常規及生化尿液檢查且有紀錄

3 廚工及供膳人員除上述檢查項目外另須增加 A

型肝炎傷寒（糞便）及寄生蟲檢查

4 了解健康檢查報告並對於檢查異常值之項目有追蹤輔導措施

E完全不符合

D符合第 1-3 項中之

任 1 項

C符合第 1-3項中 之

任 1項且符合第 4

項

B符合第 1-3 項中之

任 2項且符合第 4

項

A完全符合

A B C

D E

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

39

12 服務對象健

康檢查及健

康管理情形

1 服務對象入住前應提供

體檢文件體檢項目包

括胸部Ⅹ光糞便(阿米

巴痢疾桿菌性痢疾及

寄 生 蟲 感 染 檢 驗 陰

性）血液常規及生化

尿液檢查並有完整紀

錄

2 服務對象每年接受 1 次

健康檢查至少包括胸

部Ⅹ光血液常規及生

化尿液檢查並有完

整紀錄

3 針對個別檢查結果進行

追蹤處理與個案管理

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 12 項且

第 3 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

13 服務對象及

工作人員接

受疫苗注射

情形

1 依規定繕造提報流感

疫苗等預防接種名冊

並配合政策施打疫苗

2 未施打疫苗者之原因

留有紀錄

3 具有鼓勵服務對象與工

作人員接種疫苗之策

略

E完全不符合

C符合第 1 項

B符合第 12 項

A完全符合

A B C

E

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

40

14 新進工作人

員職前訓練

1 新進工作人員至少接受

4 小時感染管制職前訓

練等

2 新進工作人員職前訓

練應於到職後 1 個月

內完成

3 對於訓練有效益評量

包含受訓人員意見調查

或回饋表

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 1 2 項

B符合第 1 2 項且

第 3 項部份符合

A完全符合

A B C

D E

15 在職教育訓

練計畫及辦

理情形

1 訂定員工感染管制在職

教育訓練計畫依機構

需求安排相關課程

2 每位工作人員每年至少

接受感染管制教育訓練

4 小時

3 參與機構外教育訓練之

人員應有心得報告

E 完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

E

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

41

2環境管理

21 機構環境清

潔及病媒防

治措施情形

1 每日清掃機構內外環境

且無異味

2 每 3 個月機構內外環

境消毒 1 次並有紀錄

3 有具體杜絕蚊蟲害之防

治措施及設施如紗窗

紗門等

4 委外清潔公司作蚊蟲害

防治應有佐證文件

E完全不符合

D符合其中 1 項

C符合其中 2 項

B符合其中 3 項

A完全符合

無委外機構則僅審視基準第 1項至第 3項

E完全不符合

C符合其中 1 項

B符合其中 2 項

A完全符合

A B C

D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 呼吸道傳染病腸道傳

染病不明原因發燒及

群聚感染事件應訂有作

業流程及通報辦法且依

規定按時通報(即依「人

口密集機構傳染病監視

作業注意事項」規定按

E未符合 D 者

D符合第 1-4 項

C符合第 1-5 項

B符合第 1-7 項

A完全符合

A B C

D E

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

42

時上網登載)

3 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

5 訪客管理機制

6 器材及醫療用品管理

7 防疫物資管理

8 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

32 隔離空間設

置及使用情

形

1 設有隔離空間且在立案

面積內並具獨立空

調衛浴設備及緊急呼

叫設備

2 隔離空間位置符合感

染控制相關規定

3 明確規範隔離空間使用

對象

4 訂有各類（應包含呼吸

道泌尿道腸胃道

皮膚性感染等項目）隔

離措施標準作業流程

並依個案需求提供合宜

的隔離照護技術

E完全不符合

D符合第 1 項

C符合第 12 項

B符合第 123 項

A完全符合

A B C

D E

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

43

33 侵入性照護

之執行情形

1 訂有抽痰換藥換管

路等侵入性技術之照護

標準作業流程並由護

理人員執行

2 護理人員依標準作業流

程執行且技術正確

3 定期稽核侵入性照護技

術之正確性

4 依稽核結果有檢討及

改善措施

E完全不符合

D符合第 12 項

C符合第 123 項

B符合第 123 項且

第 4 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

34 服務對象感

染預防處

理及監測情

形

1 訂有服務對象感染預防

評估措施處理辦法及

流程並確實執行如有

發生感染案件應逐案及

定期 (至少每半年)進行

分析檢討並有改善方

案

2 針對服務對象感染有監

測紀錄且紀錄完整

E完全不符合

D第 1 項部分符合

C符合第 1 項

B符合第 1 項且第

2 項部分符合

A完全符合

A B C

D E

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

44

附件 6104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

自評表填表說明

一 本年非受查機構僅須填寫自評表封面之基本資料

二 封面填寫「身心障礙福利機構」基本資料包含名稱（含縣市別）負責人聯絡人聯絡方式等

三 「床數資料」欄位呈現立案床數收住服務對象人數等設置概況

四 「自評等級」欄位參考查核基準及評分說明勾選該項成績（01234）

五 「執行狀況簡述」欄位

1 受查項目（自評為01234）均需填寫

2 針對該項之執行現況進行簡單描寫以不超過100字為原則

3 部分欄位需填入相關數據資料並以103年1月至103年12月間之資料為填報基礎「對新進員工提供足夠之職前

訓練」中所稱新進員工以104年5月15日後到職者為主「員工在職訓練情形」中之感染管制訓練時數103年

1月至104年查核前之訓練時數皆可算入

六 作業時程完成機構自評表填寫後請於轄屬衛生局訂定之繳交截止日期前提交一式兩份予轄屬衛生局進行確認

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

45

104年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

機 構 名 稱（縣市）

機構負責人 （請簽章）職稱

聯 絡 人 （請簽章）職稱

聯 絡 電 話

傳 真 號 碼

電子郵件信箱

104年是否申請身心障礙福利機構評鑑是 否

自 評 日 期 年 月 日

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

46

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核作業-自評表

壹 床數資料

立案床數 床 現在收住服務對象人數 人

貳 查核內容

查核

項目 查核基準 基準說明 評分標準 自評等級 執行狀況簡述(100 字以內)

1人員管理

11 員工健康檢

查情形

1 員工應每 2 年接受健康

檢查檢查項目應包

含血液尿液及胸部 X

光檢查

2 新進人員到職前應接受

健檢健檢項目應包

含上述各項B 型肝

炎抗原抗體糞便檢查

（阿米巴痢疾桿菌性

痢疾及寄生蟲）

3 廚工或負責夜膳之工作

人員應每年接受健康檢

查檢查項目應包含血

液尿液及胸部 X 光檢

查A 肝傷寒糞便

檢查（含阿米巴痢疾及

桿菌性痢疾）

4符合標準且每年辦

理

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

47

12 服務對象定

期健檢並

作健康管理

1 6 歲以上服務對象接受服務前應提供體檢文件體檢項目包括胸部Ⅹ光糞便 (阿米巴痢疾桿菌性痢疾及寄生蟲感染檢驗）血液常規及生化尿液檢查並有完整紀錄若服務對象協助供膳者體檢項目應加做 A 肝及傷寒

2 每位服務對象每年接受健康檢查

3 健檢項目完整

4 針對個別健檢結果進行追蹤與處理

健檢項目

A 健檢內容血液常規及生化尿液及胸部 x 光檢驗

B 學前帅兒每年應做 1 次ㄧ般理學檢查(檢查項目參考兒童健檢手冊)至少每半年 1 次量測身高體重

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0 不符標準

0 1 2

3 4

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

48

13 對新進員工

提供足夠之

職前訓練

1 新進員工至少接受 1 小

時感染管制訓練及傳染

病緊急事件處理並應

於到職後 3 個月內完

成

2 進行訓練效益評量包

含受訓人員意見調查或

回饋表

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2 3 4

14 員工在職訓

練情形

1 直接服務人員每人每年

應接受至少 1 小時感染

管制相關內容之在職訓

練

2 須進行訓練效益評量

如受訓人員意見調查

回饋表等

4符合標準且訓練時

數至少 2 小時

3符合標準

2符合第 1 項

1第 1 項部份符合

0不符標準

0 1 2

3 4

2環境管理

21 環境清潔衛

生

1 機構環境清潔且無異

味有具體杜絕蚊蟲害

之防治措施 (含實施計

畫及佐證紀錄 )及設施

(如紗窗紗門等)

2 每 3 個月機構環境全面

消毒 1 次並有紀錄

2符合標準

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

49

3防疫機制建置

31 防疫機制建

置情形

1 服務對象體溫每日至少

測量 1 次工作人員體

溫每週至少測量 1 次

且有完整紀錄

2 配置洗手設施及實施手

部衛生作業

3 具隔離措施(空間動

線洗手設施)

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

32 防疫機制強

化情形

1 訪客管理機制

2 防疫物資管理

3 服務對象疑似傳染病轉

介送醫流程

4 制定感染管制手冊確實

執行並定期更新

4符合標準

3符合 3 項

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3 4

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

50

33 傳染疾病之

預防與處理

1 依「人口密集機構傳染

病監視作業注意事項」

訂定傳染疾病(包括呼吸

道傳染病腸道傳染

病不明原因發燒及群

聚感染等)之預防及處理

措施並確實執行

2 發生傳染疾病事件有處

理過程紀錄且能分析

檢討並有改善方案或預

防措施

3 具鼓勵服務對象及工作

人員配合政策接受疫苗

注射措施並有統計數

據

3符合標準

2符合 2 項

1符合 1 項

0不符標準

0 1 2

3

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

51

附件 7104 年度老人福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別老人福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 工作人員定期接受健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象健康檢查及健康管理情形

填寫完整 13 服務對象及工作人員接受疫苗注射情形

填寫完整 14 新進工作人員職前訓練

填寫完整 15 在職教育訓練計畫及辦理情形

填寫完整 2環境管理 21 機構環境清潔及病媒防治措施情形

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 隔離空間設置及使用情形

填寫完整 33 侵入性照護之執行情形

填寫完整 34 服務對象感染預防處理及監測情形

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

52

附件 8104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-衛生局稽核表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業

衛生局稽核表

________縣市衛生局 填表日期

類別身心障礙福利機構 機構名稱

一機構自評表填寫完整性

二「自評等級」項目完整性

稽核者簽章（名） 主管簽章（名）

請勾選 自評表填寫範圍 填寫內容確認原則

填寫完整 封面 機構基本資料完整

填寫完整 立案床數及收住服務對象人數 立案床數正確資料完整

填寫完整 自評等級 每項目均有勾選

填寫完整 執行狀況簡述 受查每項目均有填寫

請勾選 查核項目 查核基準

填寫完整 1人員管理 11 員工健康檢查情形

填寫完整 12 服務對象定期健檢並作健康管理

填寫完整 13 對新進員工提供足夠之職前訓練

填寫完整 14 員工在職訓練情形

填寫完整 2環境管理 21 環境清潔衛生

填寫完整 3防疫機制建置 31 防疫機制建置情形

填寫完整 32 防疫機制強化情形

填寫完整 33 傳染疾病之預防與處理

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

53

附件 9實地查核名單通知函-疾病管制署 (範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址） 紙本請填列所轄區管制中心之地址

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染

管制查核名單（含實地查核日期）1 份請查照

正本衛生福利部疾病管制署

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

54

附件

104 年度老人福利機構及身心障礙福利機構感染管制查核名單（含實地查核日期）

(以上內容為填寫範例)

操作說明

1 依據附件 3 已填列之查核名單篩選「查核情形」填列 1-需進行查核之機構填寫「實地查核日期」及「查核委員」欄位

2 隱藏「原因」及「停歇業日期」欄位

區別 縣市 機構屬性 機構編號 機構名稱 機構地址 機構資訊 查核情形 實地查核

日期 查核委員

臺北區 金門縣 A A-1 〇〇老人之家 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 104910 〇〇〇

臺北區 金門縣 B B-2 〇〇身心障礙福利機構 金門縣〇〇鎮〇〇路 XX 號 1 1 1041010 〇〇〇

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

55

附件 10實地查核行程通知函-查核委員(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件

主旨檢送本局本（104）年度月至月【老人福利機構身心障礙福利

機構】感染管制查核行程資料份惠請查核委員依行程參與請

查照

說明本局將於查核日期前一週與委員確認行程安排及寄送查核相關資料

不再另函通知以利查核作業進行

正本查核委員

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

56

附件 11實地查核行程表(範例)

實地查核行程表(範例)

委員 委員

日期 104(W)

機構名稱

機構地址 市區路號

行程 0900 抵達機構召開會前會

0930 查核開始

1210 查核結束及意見交流

聯繫單位 市政府衛生局

承辦窗口 02-xxxxxxxx (查核期間聯絡手機 09xx-xxxxxx)

傳真號碼 02- xxxxxxxx

資料清單 104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查

核作業-自評表

備註

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

57

附件 12實地查核行程通知函-受查機構(範例)

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

地址

傳真

聯絡人及電話

電子郵件信箱

（郵遞區號）

（地址）

受文者如正本行文單位

發文日期中華民國 年 月 日 發文字號字第號 速別件 密等及解密條件或保密期限 附件查核時程表

主旨本局訂於 104 年月日至貴機構進行感染管制查核作業請查照

說明

一 依據傳染病防治法第三十三條辦理本局將安排位查核委員進

行查核查核時程表如附件

二 為利查核進行請貴機構參照本年度「老人福利機構身心障礙福

利機構感染管制查核作業查核基準及評分說明」準備簡報及相關

書面資料並請派員說明及陪同

三 本次查核除茶水外不接受機構招待及紀念品或禮品等饋贈

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

58

附件 13104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

104 年度老人福利機構(長期照顧機構安養機構)感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 DE 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查情形 A B C D E

12服務對象健康檢查及健康管理情形 A B C D E

13服務對象及工作人員接受疫苗注射

情形

A B C E

14 新進工作人員職前訓練 A B C D E

15 在職教育訓練計畫及辦理情形 A B C E

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

59

2環境管理

21機構環境清潔及病媒防治措施情形 A B C D E

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 A B C D E

32 隔離空間設置及使用情形 A B C D E

33 侵入性照護之執行情形 A B C D E

34 服務對象感染預防處理及監測情

形

A B C D E

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

60

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章 查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

61

附件 14104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制查核表

104 年度身心障礙福利機構(住宿機構-全日型)感染管制感染管制查核表

機構名稱 查核日期 年 月 日

縣 市 別金門縣 澎湖縣

疾病管制署區管制中心別台北區管制中心 高屏區管制中心

查核項目 評分等級 缺失與建議事項

(查核結果為 01 之項目務必說明原因並提供改善意見)

1人員管理

11 員工健康檢查情形 0 1 2 3 4

12 服務對象定期健檢並作健康管理 0 1 2 3 4

13 對新進員工提供足夠之職前訓練 0 1 2 3 4

14 員工在職訓練情形 0 1 2 3 4

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

62

2環境管理

21 環境清潔衛生 0 1 2

3防疫機制建置

31 防疫機制建置情形 0 1 2 3

32 防疫機制強化情形 0 1 2 3 4

33 傳染疾病之預防與處理 0 1 2 3

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

63

其他建議(對受查機構執行感管業務之其他建議事項前述缺失與建議事項不必再列)

無

建議簡述如下

受查機構回饋意見(請受查機構簡要描述對實地查核作業過程查核結果之意見)

無意見

意見簡述如下

簽章

查核委員 衛生局

受查機構代表

註查核表正本由衛生局留存影印或拍照由受查機構留存

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

64

附件 15104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度老人福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱 達成比率 評分等級

C 以上 B 以上 A 以上 11 12 13 14 15 21 31 32 33 34

老人福利機構 01 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 02 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 03 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

老人福利機構 04 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

65

104 年度老人福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 達成比率

C 以上 B 以上 A 以上

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 工作人員定期接受健康檢查

情形

12 服務對象健康檢查及健康管

理情形

13 服務對象及工作人員接受疫

苗注射情形

14 新進工作人員職前訓練

15 在職教育訓練計畫及辦理情

形

2 環境管理

21 機構環境清潔及病媒防治措

施情形

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 隔離空間設置及使用情形

33 侵入性照護之執行情形

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

66

其他建議

受查機構回饋意見

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

67

附件 16104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果登打檔（成績總覽表）

工作表編號 機構所在縣市 機構名稱

評分達 2以上

比率

評分等級

11 12 13 14 21 31 32 33

身心障礙福利機構 01 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 02 00 0 0 0 0 0 0 0 0

身心障礙福利機構 03 00 0 0 0 0 0 0 0 0

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

68

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核結果

機構所在縣市 機構名稱 2 以上達成比率

查核項目 評分等級 缺失及建議事項

1 人員管理

11 員工健康檢查情形

12 服務對象定期健檢並作健康

管理

13 對新進員工提供足夠之職前

訓練

14 員工在職訓練情形

2 環境管理

21 環境清潔衛生

3 防疫機制建置

31 防疫機制建置情形

32 防疫機制強化情形

33 傳染疾病之預防與處理

34 服務對象感染預防處理及監

測情形

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

69

其他建議

受查機構回饋意見

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

70

附件 17104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度老人福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「D」「E」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

71

二建議事項（評分等級為勾選「B」「C」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

72

附件 18104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

104 年度身心障礙福利機構感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

縣市別 機構名稱

一缺失事項（評分等級為勾選「0」「1」項目之意見）

機構填寫

填表人簽章(名) 職稱 連絡電話

填表日期 機構主管簽章(名)

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫 Step3-衛生局填寫

項目 改善意見

執行狀況

目前執行情形（或尚未執行理由）

成果查核

意見 已完成

執行中

未執行

已完成

執行中

未執行

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

73

二建議事項（評分等級為勾選「2」「3」項目之意見或「其他建議」）

「其他建議」部分其「項目」欄位可留空或填入「其他建議」

Step1-衛生局提供 Step2-機構填寫

項目 改善意見

參酌辦理情

形 備註說明 已

完成

執行中

未參採

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構

74

附件 19查核結果缺失及建議事項通知函（範例）

縣（市）（政府）衛生局 函（範例）

受文者如正副本行文單位

發文日期中華民國 104 年月日

發文字號

速別

密等

附件104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核結果

104 年度【老人福利機構身心障礙福利機構】感染管制查核作業-缺失及建議事項辦理情形一覽表

主旨檢送本局本（104）年月日至貴機構進行感染管制查核之「查核結果」

及「缺失及建議事項辦理情形一覽表」各 1 份請查照並依限惠復

說明

一依據傳染病防治法第三十三條辦理

二「查核結果」和「缺失及建議事項辦理情形一覽表」內容若與實地查核當日之

查核表內容不同或有任何疑義請於本年月日前檢附相關資料具函向

本局申復

三請針對「缺失事項」進行改善「建議事項」則請參酌辦理並請於本年

月日前將辦理情形填復本局

正本受查機構