106786367 patologia chirurgicala a esofagului

Upload: vlad-tarala

Post on 14-Apr-2018

229 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    1/62

    PATOLOGIA CHIRURGICAL A ESOFAGULUI

    1. ANATOMIACHIRURGICALIFIZIOLOGIAESOFAGULUI

    2. MANIFESTRIFUNCIONALENBOLILEESOFAGIENE

    3. TULBURRIMOTORIIESOFAGIENE

    4. BOALAREFLUXULUIGASTRO - ESOFAGIAN

    5. ESOFAGITEISTENOZEESOFAGIENE

    6. DIVERTICULIIESOFAGIENI

    7. SINDROMUL MALLORY-WEISS

    8. TRAUMATISMELEESOFAGULUI

    9. MEMBRANEIINELE

    10. VARICELEESOFAGIENE

    11. TUMORIBENIGNE

    12. CANCERULESOFAGIAN

    1

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    2/62

    9.1. ANATOMIA CHIRURGICAL I FIZIOLOGIA ESOFAGULUI

    9.1.1. ANATOMIECHIRURGICALEsofagul este un conduct musculo-membranos cu direcie longitudinal

    destinat s transmit alimentele de la faringe (pe care-l continu), la stomac.Este format din fibre musculare striate i netede i are la adult o lungime

    de 20-25 cm. Topografic esofagul prezint trei segmente:a. cervical, care corespunde regiunii subhioidiene;b. toracic, ce parcurge toat lungimea acestuia,c. abdominal, situat n partea superioar a cavitii peritoneale.

    Pe traiectul su esofagul prezint trei zone mai nguste [9]:-jonciunea faringo - esofagian saugura esofagului, situt la aproximativ 16cm de arcada dentar;-strmtoarea bronho - aortic, la 23 cm. de arcada dentar;-jonciunea eso - gastric, la 40 cm.

    Ultimii 4 cm ai esofagului toracic prezint un segment mai dilatat, ampulaepifrenic

    Musculatura esofagian este constituit din fibre musculare orientate ndou direcii [6,7,16,20]:

    -ptur muscular format din fibre longitudinale, paralele cu axul lung al

    esofagului;- fibre musculare circumfereniale dispuse n 1/3 inferioar esofagului.

    Musculatura esofagian este diferit n raport cu specia i localizarea peesofag. Astfel, n 1/3 superioar este format din fibre musculare striate, iar n 1/3inferioar, din fibre musculare netede. Exist o zon de tranziie ntre acestedou categorii de fibre, mai evident pe cele circulare [16].

    Ultimii 2,5 cm, difer anatomic i funcional de restul esofaguluiconstituind sfincterul esofagian inferior (S.E.I.) [2,16,13]. n structura acestuiase ntlnesc trei elemente importante: fibre musculare, elemente nervoase i

    celule endocrine.

    9.1.2. FIZIOLOGIERolul important al esofagului este de a transporta bolul alimentar de la

    faringe la stomac, iar prin mecanisme anatomo-funcionale s previn refluxulgastro-esofagian.

    Existena S.E.S. i S.E.I. previne aceast tulburare datorit existenei unuitonus bazal prin contracie muscular. n repaus, esofagul este nchis prinmecanisme sfincteriene de tip funcional.

    Tranzitul esofagian este determinat de contracia muscular i deinterveniagravitaiei. Aceste dou fore intervin n funcie de poziia individului

    2

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    3/62

    i de tipul alimentelor ingerate: ingestia de alimente solide determin o und decontracie iniial de deglutiie numit contracie peristaltic primar carencepe la faringe i se termin la nivelul cardiei, propulsnd bolul alimentar nstomac.

    n faza orofaringian a deglutiiei bolusul este mpins de contracia limbiiprin micri voluntare, iar faringele se contract; concomitent glota inazofaringele sunt nchise.

    Se creeaz astfel o presiune crescut faringian cu diminuarea presiuniiS.E.S., fenomen care creeaz posibilitatea ptrunderii alimentelor n esofagulsuperior. Odat cu trecerea acestuia musculatura faringian se relaxeaz, iartonusul S.E.S. crete. Ptruns n esofag, bolusul este propulsat involuntar ctrestomac, apoi o nou contracie progresiv, circular, este iniiat n esofagulsuperior. n timpul activitii de propulsie a bolusului alimentar, esofagul sescurteaz cu aproximativ 10% din lungimea sa .

    Undele peristaltice secundare sunt determinate de distensia esofaguluiprin prezena refluxului gastro-esofagian (iritani chimici i mecanici) i nu suntinduse de deglutiie. Aceste unde se produc numai n esofag dei iau natere lanivelul stomacului i sunt mediate de centrul deglutiiei .

    Viteza undelor peristaltice este de 3 cm/sec n esofagul cu musculaturstriat i de 5 cm/sec n segmentul cu musculatur neted. Undele peristalticesecundare previn leziunile de reflux gastro-esofagian realiznd clearance-ulesofagian..

    9.2. MANIFESTRI FUNCIONALE N BOLILE ESOFAGIENE

    9.2.1 DISFAGIA

    Disfagia este reprezentat de dificultatea de pasaj a alimentelor prin

    esofag ctre stomac, cu senzaia de ncetinire sau oprire a acestora pe traiectulconductului. Este simptomul cel mai comun i caracteristic din bolile esofagieneorganice sau funcionale i reprezint un element important n constituireasindromului esofagian.

    9.2.2 PIROZISULEste o manifestare clinic frecvent ntlnit n patologia esofagian avnd

    substrat funcional sau organic. Este definit ca o arsur dureroas retrosternalaccentuat de ingestia unor substane iritative (alcool, dulciuri, cafea etc.) i

    favorizat de poziia pacientului. Este frecvent ntlnit la populaia sntoas fr

    3

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    4/62

    a avea o semnificaie patologic, ignorat n general i care apare dup uneleabuzuri alimentare.

    Aciunea coninutului gastric se manifest cnd acesta este acid (ulcerduodenal, gastrit etc.) sau alcalin (ca urmare a unui reflux duodeno-gastric

    excesiv). n acest din urm caz agresivitatea esofagian este determinat deaciunea srurilor biliare i fermenilor pancreatici care determin leziuni alemucoasei .

    Pirozisul apare mai frecvent noaptea

    9.2.3 ODINOFAGIAOdinofagia este durerea ce apare n timpul deglutiiei. Este produs de

    procese inflamatorii ale mucoasei esofagiene care uneori penetraz i n paturamuscular. Sediul durerii este retrosternal cu iradiere n spate. Apare dup

    ingestia alcoolului, a lichidelor fierbini i alimentelor iritante. Cea mai comuncauz de declanare a fenomenelor dureroase este ingestia de caustice,candidoza, herpesul i esofagita peptic. Odinofagia poate fi asociat cu disfagiade care poate fi difereniat cu dificultate.

    9.2.4 GLOBUSULESOFAGIANGlobusul esofagian sau senzaia de nod n gt este un semn clinic care

    nu are legtur cu deglutiia. Este frecvent ntlnit la femeile de vrst medie,senzaia fiind diferit descris de pacieni: de nod n gt, strangulare, tensiune. S-a presupus c aceast manifestare ar fi produs de o disfuncie a S.E.S.Determinrile manometrice arat ns, o funcionalitate normal; se consider cfenomenul ar fi determinat de unele manifestri psihice (depresie, panic,anxietate etc.). simptomul apare ntre mese i este calmat de ingestia de lichidesau alimente [16].

    9.2.5 DUREREATORACIC

    Este reprezentat de o senzaie de apsare sau arsur cu localizareretrosternal care iradiaz n spate, gt, mandibul, membrul superior i care seconfund cu durerile de tip anginos. De aceea, toi pacienii care prezintasemenea manifestri trebuie considerai pn la proba contrarie drept bolnavicardiaci. Dei durerea toracic nu este declanat de deglutiie, totui, ingestia delichide i alimente fierbini sau reci, ca i emoiile (fric, anxietate etc.) potinduce durerea, uneori cu caracter sever [13,16].

    Durata simptomului este variabil de la cteva minute la ore sau chiarzile; nu iradiaz lateral i intrerupe somnul, fiind ameliorat de ingestia deantiacide, (ceea ce atest originea esofagian a durerii), ca i de efectuarea unormanevre diferite (folosirea de antiacide are efect benefic pentru unii pacieni,nitroglicerina, sublingual, pentru alii).

    REGURGITAIILE

    4

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    5/62

    Reprezint rentoarcerea n cavitatea bucal a unor cantiti din alimenteleingerate, din coninutul esofagului sau/i stomacului, fr grea sau efortdeosebindu-se astfel de vrsturi.

    Apariia acestui fenomen se datorete reflurii prin prea-plin a

    coninutului gastric i esofagian sau ca urmare a undelor antiperistaltice cuincompetena celor dou sfinctere (S.E.S. i S.E.I.) fr participarea pereteluiabdominal (cum se ntmpl n vrsturi). Este posibil ca n momentulregurgitrrii s se produc o aspiraie traheo-bronic cu apariia pneumopatieide aspiraie.

    9.2.7. MIRILISMUL (RUMINAIA)Const ntr-o regurgitaie cu remestecare i reluarea deglutiiei sau

    expulxare la exterior. Este un fenomen asemntor cu rumegarea ntlnit la

    ierbivore; const ntr-o disfuncie esofago-gastro-intestinal la care contribuieatt factori fiziologici ct i psiho-somatici. Fenomenul se ntlnete maifrecvent la persoane cu status mental subnormal sau cu tulburri psihice.

    9.2.8. ERUCTAIILEnseamn eliminarea pe gur a gazelor din esofag sau stomac, dup mese,

    ca rspuns la aerofagie. Se datorete relaxrii S.E.I. ce permite refluxul gazos nesofag. Aceasta determin o relaxare a S.E.S. cu expulzia gazelor. Uneori,acumularea de gaze nghiite n timpul zilei determin o senzaie de plenitudineepigastric urmat de eructaii importante producndu-se o ameliorare evident.Eructaia este un simptom care nsoete unele afeciuni digestive i face partedin tabloul clinic al ulcerului gastric sau duodenal, colecistite etc. Poate deasemeni s apar n tulburri psihice.

    9.2.9. SUGHIULEste reprezentat de contracia spasmodic involuntar a diafragmului i a

    muchilor intercostali externi cu nchiderea glotei i oprirea brusc a fluxului deaer i producerea unui zgomot caracteristic .

    Poate dura cteva secunde sau chiar minute, i obinuit este determinat dedistensia stomacului, urmare a unui prnz prea rapid. n realitate, numeroaseafeciuni esofagiene pot determina sughiul: R.G.E., stenozele esofagiene,cancerul jonciunii eso-gastrice, corpii strini, peritonite etc. Sughiul se produceca urmare a excitrii receptorilor ce transmit impulsuri pe calea nervului vag lanivelul sistemului nervos central .

    9.3. TULBURRILE MOTORII ESOFAGIENE

    5

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    6/62

    - Motilitatea normal a esofagului const n prezena micrilor peristaltice lanivelul conductului i sfincterelor sale. Fiziopatologic pot apare tulburrimotorii esofagiene ca rezultat al unor disfuncii ale aparatului neuro-muscular

    9.3.1. TULBURRIDEMOTILITATEALES.E.S.(ACHALAZIACRICOFARINGIAN)Disfuncia S.E.S. determin instalarea unei disfagii importante. Bolnavii

    prezint dificulti de deglutiie ca urmare a faptului c bolusul alimentar nupoate fi propulsat din hipofaringe prin S.E.S. n esofagul superior. Boala sentlnete mai frecvent la persoane peste 60 ani, fie izolat, fie n asociere cu alte

    boli esofagiene, de regul diverticuli esofagieni Zenker.Cauzele care determin apariia odinofagiei sunt multiple: afeciuni

    intrinseci ale faringo-esofagului (carcinom oro-faringian, tumori benigne,

    diverticul Zenker, stenoze esofagiene nalte, corpi strini etc.), extrinseci (guivoluminoase, anomalii vasculare etc.), boli neuromusculare (boala Parkinson,accidente cerebro-vasculare, miopatii inflamatorii, miastenia gravis etc.).

    9.3.1.1. Semne cliniceBolnavii au dificulti de deglutiie mai accentuate pentru solide dect

    pentru lichide, determinnd aa-numita disfagie de transfer. Bolusul alimentarptrunde n esofag dup eforturi de deglutiie repetate. Uneori, datorittulburrilor de motilitate se poate produce reflux traheo-bronic sau faringo-nazalurmat de tuse i infecii respiratorii. n cazuri grave, saliva nu mai poate fi

    nghiit. Cauzele acestor manifestri sunt reprezentate de boli ale sistemuluinervos, astfel c manifestarea esofagian face parte din tabloul clinic al acestora;de aici necesitatea unui examen clinic amnunit.

    9.3.1.2. DiagnosticulEste relativ uor datorit prezenei disfagiei precoce i a contextului n

    care se produce boala. Pentru precizare se va apela la: examen radiologic,cineradiografia (care vor preciza prezena unui obstacol crico-faringian cesugereaz obstrucia mecanic), endoscopia care va stabili situaia obstacoluluifa de lumenul faringian, manometria S.E.S., hipofaringelui i esofagului

    superior arat fie o relaxare incomplet a sfincterului n timpul deglutiiei sau onecoordonare ntre relaxarea i contracia faringian ori ambele].

    9.3.1.3. TratamentSe adreseaz n primul rnd cauzei determinante. Trei categorii de

    tratament sunt descrise:-strategia compensatorie care caut s elimine simptomele prin modificarea

    poziiei capului i corpului, precum i controlul alimentaiei;- terapia indirect ce const n exerciii de coordonare a micrilor limbii;- terapia direct prin dilataii cu sonde cu balona cu rezultate satisfctoare i

    miotomia pe cale chirurgical, care amelioreaz simptomele pn ladispariie; aceasta se execut pe o distan de 3-4 cm, secionnd fibrele

    6

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    7/62

    muchiului crico-faringian i ale esofagului superior, pe linia median a feeiposterioare pn la nivelul mucoasei, care trebuie s proemine n plag;rezultate favorabile n 80-90% din cazuri.

    9.3.2. ACHALAZIACARDIEIEste una din cele mai importante tulburri de motilitate ale esofagului,definit ca o tulburare neuromuscular a fibrelor netede, n care esofagul sedilat i se hipertrofiaz n absena oricrui obstacol. Aceast dilatare i stazexplic cele mai multe simptome ca i complicaiile bolii. Termenul de achalazienseamn insuficien (deficien) de relaxare, precizndu-se astfel caracteristica

    principal a bolii, adic o diminuare a relaxrii S.E.I.

    9.3.2.1. EtiologieCauza determinant a achalaziei este nc necunoscut. Boala se

    caracterizeaz printr-o asinergie peristaltico-sfincterian, nsoit de lipsa derelaxare a cardiei ca rspuns la deglutiie (Hurst).Sunt luai n considerare numeroi factori: toxici (megaesofagul

    morfinomanilor), leziuni ale SNC (traumatisme cerebrale), leziuni ale sistemuluinervos vegetativ (n special nervul vag), tulburri endocrine (mixedemul),avitaminozele; infecia neuronilor esofagieni prin virui (herpes zoster) sau aliageni patogeni a fost susinut prin similitudinea cu boala Chagas, darcercetrile microscopice asupra nervului vag i plexurilor mienterice ca icontextul epidemiologic nu confirm aceast cauz.

    Influena genetic n dezvoltarea bolii este incriminat ocazional mai alescnd boala apare n context familial sau la gemeni.Boala afecteaz ambele sexe cu predominana sexului feminin; incidena

    maxim este la vrste ntre 30-60 ani.

    9.3.2.5. Tablou clinicDebutul bolii poate fi insidios (situaia cea mai frecvent) sau acut, brutal.

    Acest din urm aspect se ntlnete mai frecvent la indivizii cu stri emoionalesau de tensiune psihic sau n situaia ingerrii unui bolus alimentar dedimensiuni mari.

    Tabloul clinic este dominat de:-Disfagia - intensitatea acesteia variaz n raport cu stadiul evolutiv. Puinimportant la debut, devine cu timpul persistent att pentru solide ct i

    pentru lichide. Poate avea unele caractere:paradoxal, mai accentuat pentrulichide; intermitent (survine n crize); poate fi brusc, mai ales dup emoiisau traumatisme psihice; este selectiv, numai pentru unele alimente; sediulobinuit al disfagiei este retrosternal sau retroxifoidian;- durerile toracice au iradiere precordial, cervical, simulnd o crizcardiac; apar n 30-40%din cazuri. Este intens n fazele de debut i diminun intensitate pe msura decompensrii esofagiene. Confuzia cu angina

    7

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    8/62

    pectoral este regula i de aceea, pn la proba contrarie, bolnavul trebuieconsiderat un cardiac;-pirozisulapare n 25% din cazuri, cu precdere n stadiile avansate ale bolii,datorit stazei i fermentaiilor bacteriene ale alimentelor din esofag. Nu este

    influenat de antiacide sau antihistaminice, ceea ce l difereniaz de refluxulgastro-esofagian;- regurgitaiile constituie un simptom important n formele decompensatereprezentate de evacuarea coninutului esofagian. Apar de obicei n cursulnopii cnd bolnavul doarme sau la schimbarea de poziie. Se produc frefort i, de obicei calmeaz manifestrile clinice;- simptomatologia se agraveaz treptat, bolnavii i reduc alimentaiainstalndu-se un sindrom de denutriie; concomitent apar fenomenerespiratorii prin reflux alimentar eso-traheal, ca i prezena fenomenelor decompresiune prin dilataia esofagian;- o form particular, numit achalazia viguroas, se caracterizeaz prindureri toracice i spasme esofagiene intense; se ntlnete la unii pacieni,generat de contracii simultane i nepropulsive, de amplitudine mare,localizate n 1/3 inferioar a esofagului.

    9.3.2.5. Diagnostic9.3.2.5.1. Diagnostic pozitiv

    Diagnosticul achalaziei se bazeaz pe semnele clinice, ndeosebi peprezena disfagiei. Anamneza minuioas stabilete evoluia ndelungat a

    acesteia i atrage atenia asupra suferinei esofagiene, impunnd efectuareaexamenelor paraclinice pentru precizarea cauzei. Ca urmare, se vor efectua:examenul radiologic, endoscopic, manometric i scintigrafia secvenialesofagian (radionuclidul).

    Examenul radiologic este o explorare de rutin, cu rol important nprecizarea diagnosticului. Modificrile constatate sunt n raport cu stadiulevolutiv al bolii.

    n stadiul iniial (I) peristaltismul apare nemodificat, dar relaxarea S.E.I.se produce cu oarecare dificultate, deoarece necesit micri de deglutiiesuplimentare.

    nstadiile avansate (II, III) esofagul este dilatat, avnd aspect fusiform saucilindric. S.E.I. se relaxeaz cu dificultate i are aspect filiform. n esofaguldilatat, substana de contrast disperseaz n lichidul de staz, lund aspectul defulgi de zpad. Apare o lrgire a mediastinului spre dreapta, micrile

    peristaltice ale esofagului n 1/3 inferioar sunt absente, bariul trece n stomacnumai dup ce presiunea crete n esofag. Contraciile sunt simetrice, repetitive,aperistaltice, de amplitudine variabil [30], mucoasa este normal. n formele cuevoluie lung, esofagul, dei dilatat, se alungete, devine sinuos, tortuos;marginile esofagului sunt atone, achinetice [15,30].

    8

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    9/62

    Endoscopia apreciaz starea mucoasei esofagiene, care poate fi normalsau eritematoas, friabil la atingere, cu ulceraii. Endoscopul trece cu uurin

    prin S.E.I. n stomac. Endoscopia permite prelevarea de biopsii n caz de leziuniale mucoasei sau de suspiciune a unor leziuni kariokinetice. Carcinomul cardiei

    se poate asocia cu achalazia.Manometria are valoare diagnostic. Indicaia major este n formele deachalazie cu semne clinice incerte i pentru a o diferenia de alte tulburrimotorii primare sau secundare. Manometria n achalazie constat de regul:absena contraciilor peristaltice n 1/2 inferioar a esofagului, hipertonia S.E.I. irelaxarea incomplet a acestuia, creterea presiunii intraesofagiene [17,30].

    Scintigrafia secvenial esofagian determin timpul de evacuare aesofagului. Examineaz bolusul n tranzitul esofagian marcat cu techneiu

    (Tc99m), ceea ce permite cuantificarea nerealizabil prin metode radiologice.

    Radioactivitatea este masurat n esofag cu o gamma-camer poziionatdeasupra subiectului astfel nct s cuprind ntreg conductul esofagian de lacartilagiul tiroid la apendicele xifoid. Dei metoda nu are valoare n achalazie,ea permite ca, mpreun cu celelalte metode de explorare, s stabileasc cu maimult exactitate nivelul i importana tulburrilor motorii i, mai ales de aaprecia rezultatele tratamentului aplicat.

    9.3.2.7. TratamentScopul tratamentului este de a diminua obstrucia funcional a cardiei.

    Cum din punct de vedere patogenic, boala este determinat de leziuni

    degenerative nervoase, rezult c orice tratament se va aplica, el nu poatecorecta aceast deficien. Ca urmare, el devine pur paleativ, n scopulameliorrii simptomelor i prevenirii complicaiilor. Din punct de vedere practicacesta poate fi: farmacodinamic, dilataia i tratamentul chirurgical (miotomia).

    a. Tratamentul farmacodinamic se aplic n fazele iniiale ale boliifolosind diverse droguri care au aciune relaxant pe musculatura neted aesofagului inferior: isosorbid dinitrat (5-10 mg, naintea meselor), blocante decalciu (Nifedipin, Verapamil etc). Rezultatele sunt favorabile n 60-70% dincazuri.

    b. Dilataia S.E.I. se efectueaz cu ajutorul unor sonde cu balona care sevor poziiona corect la nivelul jonciunii eso-gastrice. Diametrul balonauluivariaz ntre 3 i 4 cm. Este suficient a se practica 3-4 dilataii pentru a se obineameliorarea simptomelor. Metoda este nsoit de durere i de ruptura fibrelormusculare ale S.E.I. Rezultatele sunt notabile n 60% din cazuri. Se poate

    produce perforaia, hemoragia i chiar moartea subit.c. Tratamentul chirurgicaleste indicat n caz de eec al tratamentului prin

    dilataie, la persoanele tinere i n caz de asociere cu alte leziuni ale esofaguluiinferior sau stomacului (hernia hiatal etc.).

    Cardiomiotomia extramucoas Hellereste procedeul de ales i const ntr-

    o miotomie longitudinal n axul esofagului cu pstrarea integritii mucoasei.Incizia se ntinde pe o distan de 10-12 cm care s intereseze zona S.E.I. i s se

    9

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    10/62

    extind 1-2 cm pe stomac. Se obine un ectropion de mucoas esofagian.Seciunea trebuie s intereseze toate fibrele circulare, deoarece prezena unuinumr redus de fibre nesecionate determin persistena disfagiei.

    Rezultatele sunt excelente n 90% din cazuri. Un numr de 10-20% dintre

    pacieni pot prezenta esofagite de reflux, ceea ce impune efectuarea unei operaiiantireflux ca hemivalva anterioar Dor sau nchiderea unghiului Hiss, operaiaNissen fiind contraindicat.

    Esocardiomiotomia se poate executape cale abdominal sau toracic prinincizii clasice. Actualmente, intervenia se execut pe cale laparoscopic care

    permite o miotomie precis i controlat, iar incidena refluxului gastro-esofagian este mult mai redus.

    Controlul prin scintigrafia secvenial esofagian arat o diminuare atimpului de tranzit esofagian proporional cu reducerea presiunii S.E.I. Recidivaeste posibil dup ambele tipuri de efectuare a interveniei.

    9.3.3. SPASMULESOFAGIANDIFUZEste o tulburare motorie a musculaturii netede esofagiene care apare de

    regul la vrstnici i se caracterizeaz prin contracii teriare, neperistaltice,spontane sau n timpul deglutiiei, simultane, puternice, repetitive.

    9.3.3.1. EtiopatogenieCauza acestor dezordini este necunoscut. Cercetrile manometrice au

    demonstrat asocierea cu o varietate de boli incluznd dezordini psihice. Datorit

    faptului c boala apare la vrstnici s-a emis ipoteza unor leziuni legate de nervulpneumogastric, dar aceste modificri nu au fost depistate n mod constant.

    9.3.3.4. Tablou clinicTulburrile spastice apar la orice vrst, dar media este de 40 de ani i

    este afectat n special sexul feminin. Prevalena nu este cunoscut dar prezenacontraciilor anormale reprezint cea mai frecvent anomalie la aceti bolnavi.

    Disfagia este prezent n 30-60% dintre pacieni, situat la nivelulesofagului mijlociu. Are caracter intermitent cu variaii n cursul zilei sau chiar

    n timpul aceleeeai mese i nu are caracter progresiv.Regurgitaia alimentar ia lichidelor n cavitatea bucal sau nazofaringe poate acompania disfagia dareste incomparabil mai rar dect n achalazie. Disfagia nu determin scdere ngreutate.

    Durerea toracic, prezent la 80-90% din cazuri, este localizatretrosternal, cu iradieri n spate, gt i membre. Are caracter constrictiv sau dearsur. Dureaz 3-4 minute i cedeaz la ingestia de ap sau nitroglicerin.

    Arsurile esofagiene completeaz sindromul esofagian i au o frecven de20%. Acest simptom reflect o senzaie esofagian anormal i nu este vorba de

    reflux mai ales c acesta nu poate fi reprodus prin instilaii acide i rspundemodest la terapia antireflux.

    10

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    11/62

    Tulburrile de ritm i sincopa vaso-vagal (sincopa esofagian) se potdeclana ca urmare a distensiei esofagului supraiacent

    9.3.3.5. DiagnosticSpasmul esfagian difuz este suspectat atunci cnd disfagia sau durerea

    toracic sau ambele, au o istorie ndelungat. Diagnosticul se stabilete prinexamen radiologic, manometric i endoscopic.La examenul radiologic cu substan baritat, esofagul este ntrerupt de

    contracii segmentare, etajate, alternnd cu zone dilatate, asimetrice, lund unaspect moniliform sau de tirbuon. Cineradiografia este examenul carenregistreaz modificrile n timpul deglutiiei i uureaz pre4cizareadiagnosticului. Endoscopia poate pune n eviden prezena esofagitei saustenozelor; nu exist modificri endoscopice caracteristice.

    9.3.3.6. TratamentAnormalitile spastice ale musculaturii netede esofagiene nu suntprogresive i nu amenin via, tratamentul viznd reducerea simptomelor.

    Durerea toracic este influenat de administrarea de isosorbid dinitrat, 5-10 mg sublingual. Acesta are un efect relaxant pe muculatura neted dar nuinflueneaz manometria. Utilizarea blocantelor de calciu (nifedipin, diltiazem)are acelai efect. Se vor asocia sedative. Dac acest tratamet nu are efect, se vautiliza bujirajul sau dilataia pneumatic. Dilataia pneumatic este indicat la

    bolnavi selectai, influennd mai ales disfagia.

    Eecul acestor tratamente impune tratamentul chirurgical. Oesofagomiotomie lung, care ncepe de la nivelul arcului aortic d o ameliorarenet n cazurile severe de spasm difuz n 50% din cazuri.

    9.4. BOALA REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN

    Refluxul gastro-esofagian (R.G.E.) este un fenomen complex reprezentatde manifestrile clinice sau histopatologice produse de episoade de reflux acidi/sau alcalin. Este deci un sindrom fiziopatologic care traduce tulburri demotilitate i presiune ale sfincterului esofagian inferior (S.E.I.).

    Studii manometrice i de pH au stabilit c episoade de reflux se produc ila persoane normale cu o frecven de 5-7 %, fiind considerat un reflux

    11

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    12/62

    fiziologic, care se produce n timpul sau dup mese, rareori n timpul somnuluifr manifestri clinice. Acest fenomen se datorete relaxrii S.E.I. ca rspuns ladeglutiie sau chiar spontan.

    Agresivitatea sucului gastric sau bilio-pancreatic asupra mucoasei

    esofagiene este important, determinnd leziuni inflamatorii i complicaiisevere. Nu trebuie confundat R.G.E. cu esofagita de reflux, pentru c existanumite situaii cnd aceasta nu se produce, fenomen constatat endoscopic ifr semne clinice.

    9.4.1 ETIOPATOGENIECauza determinant a R.G.E. este necunoscut ntr-un numr important de

    cazuri. Acesta poate fi condiionat de prezena tulburrilor de motilitate alejonciunii eso-cardiale sau de afeciuni ale organelor vecine i n mod special

    stomacul. Ulcerul gastro-duodenal este deseori incriminat deoarece secreiaacid crescut caracteristic leziunii, reprezint un factor etiologic important.Leziunile stenozante gastro-duodenale care determin creterea presiunii

    intragastrice favorizeaz refluxul.Hernia hiatal (H.H.) este considerat de muli autori ca fiind unul din

    factorii determinani ai R.G.E.. Relaia patogenic ntre hernia hiatal i refluxeste imprecis. Studiindu-se aceast problem s-a constat c un numr importantde pacieni cu hernie hiatal, nu au reflux i nici esofagit.

    Apariia refluxului n aceste cazuri se datorete scderii sau modificriipresiunii S.E.I.. S-a constatat c meninerea unei presiuni ridicate la nivelulS.E.I. peste 12 mmHg nu se nsoete de reflux. n general refluxul este indus decreterea brusc a presiunii abdominale, de mrimea H.H. ca i de modificrilede presiune. H.H. crete vulnerabilitatea refluxului cnd presiunea este sczut .Interveniile chirurgicale care se adreseaz jonciunii eso-cardio-tuberozitare(vagotomie, gastrectomiile, operaia Heller) sunt nsoite de R.G.E. n 30% dincazuri.

    Obezii, ca i bolnavii purttori de sond nazo-gastric pot prezenta refluxsau chiar esofagit.

    9.4.2. SEMNECLINICESemnele clinice ale bolii de reflux sunt variabile. Exist forme

    asimptomatice, iar pacienii se prezint cu una din complicaiile refluxului fr aputea preciza boala i forme simptomatice cu aspect caracteristic: pirozis,regurgitaii, dureri toracice, disfagie.

    Pirozisuleste definit ca o arsur retrosternal de intensitate variabil situatde obicei pe linia median. Bolnavul i poate preciza cu aproximaie locul undeapare jena. Fenomenul se instaleaz la scurt timp dup mese cnd pacientul seridic sau se afl n decubit dorsal. Are o evoluie sinuoas i durat ondulant.

    12

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    13/62

    Fenomenul se datorete stimulrii acide a terminaiilor nervoasesenzoriale care la nivelul epiteliului esofagian sunt protejate de un nveliimpermeabil care sub aciunea fluxului acid i pierd aceast proprietate.

    Regurgitaia const n rentoarcerea coninutului gastric i/sau esofagian la

    nivelul faringelui. Se distinge de vrstur prin absena senzaiei de grea, aefortului de vom i contracturilor abdominale. Dac coninutul ajunge la nivelulfaringelui, pacientul simte gustul acru sau amar dup cum acesta este acid saualcalin.

    Durerea toracic poate fi asociat cu pirozisul sau nu. Sediul este nregiunea epigastric cu iradiere ascendent urmnd direcia refluxului. Aparemai frecvent noaptea cnd bolnavul doarme, trezindu-l. creterea brusc a

    presiunii abdominale ca i consumul unor alimente (dulciuri, miere, apeminerale gazoase etc.) poate declana acest fenomen.

    Uneori durerea poate avea aspect de criz anginoas fr a prezentamodificri EKG .

    Disfagia apare n 30% din cazuri ca urmare a instalrii unei stenozepeptice, a disfunciei peristaltice sau prezenei cancerului esofagian care denoto evoluie avansat a bolii; alteori se instaleaz fr nici un motiv.

    Odinofagia este prezent n esofagita sever cu ulceraii.Hipersalivaia este un simptom reflex determinat de prezena R.G.E..Manifestri respiratorii. Sunt consecina aspiraiei unor cantiti mici de

    reflux acid n arborele bronic determinnd fenomene de astm, tuse nocturn,pneumopatii, wheezing, dispnee. Pot aprea fenomene de laringit, faringit,

    fiind dificil de stabilit relaia care exist ntre reflux i aceste manifestri.Semnele menionate se produc fr existena de leziuni faringo-esofagiene.

    9.4.3. EXPLORRIPARACLINICE

    9.4.3.1. Examenul radiologicEste efectuat de rutin i poate depista tulburri de contenie a

    complexului eso-cardial . Examenul cu substan baritat n poziieTrendelenburg, arat o rentoarcere a acestuia din stomac n esofag, ce poateajunge pn la bifurcaia traheei sau chiar gura esofagului. Substana poate fi

    repede evacuat n stomac ca urmare a apariiei undelor de contracie peristalticesau, din contra, s stagneze o perioad variabil de timp dup care poate fievacuat n stomac. Radiografia cu dublu contrast este un examen mult maifidel. Acest examen este util pentru evaluarea funciei contractile a esofagului i

    pentru depistarea de inele sau stricturi ale conductului. Pliurile mucoasei suntngroate ca urmare a prezenei procesului inflamator consecutiv refluxului;cardia este beant iar esofagul hipoton.

    9.4.3.2. EsofagoscopiaEste metoda cea mai util, care evideniaz modificrile mucoasei

    esofagiene determinate de refluxul acid i/sau alcalin. Stabilete gradul deevoluie a leziunilor mai ales n esofagitele incipiente (grd. I i II), ceea ce

    13

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    14/62

    examenul baritat nu o poate face. Mucoasa esofagian este congestiv, friabil,cu mici ulceraii superficiale. n formele avansate acestea devin profunde,longitudinale, de dimensiuni variabile iar peristaltica esofagian este redus.

    Examenul endoscopic permite: diagnosticul de reflux, cuantific

    cantitatea acestuia, determin consecinele asupra mucoasei esofagienepermind efectuarea de biopsii excluznd sau confirmnd diagnosticul decancer.

    9.4.3.3. Scintigrafia esofagianPermite cuantificarea refluxului, este util pentru diagnostic i urmrete

    rezultatele tratamentului chirurgical.

    9.4.3.4. pH - metriaMonitorizarea pH-ului n esofagul inferior pune n eviden refluxul, fiind

    o metod sensibil. Tehnicile folosite permit msurarea cu acuratee a volumului

    refluat, a frecvenei episoadelor de reflux i timpul de producere .

    9.4.6. TRATAMENTULBOLIIDEREFLUXGASTRO-ESOFAGIAN

    9.4.6.1. Tratamentul medicalConst n identificarea factorilor de risc cu tratarea sau excluderea

    acestora, cu precdere a drogurilor sau alimentelor cu influen asupra presiuniiS.E.I.; vor fi evitate grsimile, condimentele, ciocolata, cafeaua, cofeina,alcoolul, laptele, tutunul.

    Medicaia administrat trebuie s tonifice aciunea S.E.I. i s neutralizeze

    influena refluatului . Medicaia antiacid ndeplinete aceste deziderate; sefolosesc : Zantac, Tagamet, Omeprazol, Pepcid etc. n doze suficiente nraport cu posologia, pe o durat de cel puin 4-8 sptmni. Colinergicele cresc

    presiunea S.E.I. i faciliteaz evacuarea coninutului esofagian n stomac. Seutilizeaz cu bun eficien betanecholul40mg x 4/ 24 ore

    Metaclopramid, Cisapride, au aciune asupra S.E.I., cresc evacuareastomacului cu influen favorabil asupra clearance-ului esofagian .

    Un numr important de pacieni au osimptomatologie persistent evolutivn ciuda tratamentului aplicat, cu aspect de esofagit sever, stenoz sau esofag

    Barrettcare necesit tratament chirurgical.9.4.6.2. Tratamentul chirurgicalEste aplicat n 15% din cazuri. Obiectivul acestuia este de a reface

    mecanica jonciunii eso-gastrice, de a pune ultimii centimetri a esofagului npoziie abdominal normal, reconstruirea ligamentului gastro-frenic i refacereaunghiului Hiss. Indicaia chirurgical este formal n: esofagita de gradul IIIrefractar la tratamentul medical, esofagita hemoragic, stenoza esofagian, sdr.Barrett, hernia hiatal.

    Exist numeroase tipuri de operaii care trateaz refluxul i a crui scop

    este de a reface valva S.E.I. i de a preveni R.G.E. Acestea pot fi executate pecale abdominal (cel mai frecvent) sau toracic, clasic sau minim-invaziv

    14

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    15/62

    (laparoscopic, toracoscopic - folosind incizii mici sub ghidaj telescopic,eliminndu-se inciziile clasice mari i cu durat mare de spitalizare).

    Tehnica comun pentru repararea valvei folosete fundusul gastric cumobilizarea esofagului abdominal i a jonciunii eso-gastrice. Prin spaiul retro-

    esofagian creat dup decolare se plicatureaz marea tuberozitate n jurulesofagului ca un manon, realizndu-se o valv care trebuie bine calibrat pentrua nu crea dificulti de deglutiie; este operaia Nissen (fig. 9.10).

    Exist numeroase variante de operaii pentru prevenirea refluxului:hemivalva anterioar Dor, hemivalva posterioar Toupet, procedeul Hill, iar pecale toracicBelsey Marck IVn leziunile de reflux produs prin hernie hiatal. nesofagitele consecutive diverselor tipuri de rezecii gastrice se va practicadiversiunea duodenal total.

    9.5. ESOFAGITELE I STENOZELE POSTCAUSTICE

    9.5.1. ESOFAGITELEPOSTCAUSTICEIngestia voluntar sau involuntar de soluii puternic alcaline sau acide,

    determin o arsur chimic extensiv a tractului digestiv superior (esofag,stomac, chiar intestin) denumit esofagit coroziv, a crei evoluie esteimprevizibil.

    9.5.1.1. EtiopatogenieSubstanele caustice ajung n esofag ca urmare a ingestiei voluntare n

    scop de sinucidere la adult (status emoional sau psihotic), dar mai alesinvoluntar, n special la copii (35%). [42] Extinderea i severitatea leziunilor,laringo-faringo-esofagiene ca i cele gastrice depind de: natura, concentraia,cantitatea i durata de aciune a causticului.

    Persoanele cu tulburri de motilitate esofagian, fac forme de esofagitgrav datorit persistenei substanei n esofag prin deficit de evacuare.

    Cele mai frecvente soluii caustice ce se ntlnesc n practic sunt: n 71%

    soluii alcaline puternice (hidroxid de sodiu sau de potasiu, carbonat de calciu,amoniacul i n ultima vreme, unii detergeni - metasilicat de sodiu), soluiiacide (acid sulfuric, clorhidric, azotic, fosforic etc.) i alte substane (clorur demercur, iod, benzin, sruri de argint etc.). agresivitatea cea mai mare o ausubstanele alcaline i acide care sunt folosite n gospodrie pentru curenie saula fabricarea spunurilor i la unele meteuguri artizanale.

    9.5.1.3. Semne cliniceTabloul clinic este n funcie de tipul causticului ingerat, de cantitatea i

    durata de aciune, care se suprapune pe modificrile anatomo-patologice, astfel:

    -faza acut dureaz aproximativ 10 zile. Semnele clinice se instaleaz brutalcu: disfagie total, durere vie retrosternal accentuat de tentativele frecvente

    15

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    16/62

    de deglutiie, sialoree, regurgitaii sanguinolente ce conin poriuni demucoas esofagian, dispnee datorit edemului laringian, febr. Din cauzadeshidratrii i fenomenelor toxice prin resorbie din focarul esofagian, seinstaleaz o stare de oc hipovolemic i toxic, care necesit tratament de

    urgen.-faza de remisiune (acalmie neltoare), se caracterizeaz prin diminuareaprogresiv a fenomenelor acute. Disfagia diminu treptat, durerea dispare iarstarea general se amelioreaz vizibil; totul pare s reintre n normal. Aceaststare dureaz 6 luni, pn la un an, perioad care corespunde cicatrizriileziunilor i care explic reapariia unor fenomene care anun stenoza.-faza de stenoz, este dominat de reinstalarea sindromului esofagian.

    Disfagia (semnul caracteristic) devine persistent i progresiv. La nceputeste prezent la ingestia de alimente solide, apoi i pentru lichide, pentru adeveni total. Durerea este rareori prezent, n schimb starea general sedegradeaz progresiv, ca urmare a denutriiei, prin lips de alimentare. Seinstaleaz ocul cronic astfel c rezistena i mai ales imunitatea la diverseafeciuni inflamatorii este mult diminuat.

    9.5.1.4. Explorri paraclinice9.5.1.4.1. EndoscopiaEste metoda care permite evaluarea, severitii , a ntinderii i profunzimii

    leziunilor. Examenul se efectueaz n primele 24 de ore de la accident i numaidup ce s-a practicat o resuscitare eficient pentru combaterea fenomenelor de

    oc. Constatrile endoscopice n faza acut, pot fi clasificate n trei grade:-gradul I: leziuni esofagiene superficiale ce constau n hiperemie i edem, cudescuamri ale mucoasei;-gradul II: leziuni pariale ale mucoasei i stratului muscular, cu prezenahemoragiilor, exsudatului, ulceraiilor, pseudomembranelor i apariiaesutului de granulaie, dac examenul este efectuat tardiv;-gradul III: leziuni profunde ale esofagului i stomacului, cu extensie nesuturile adiacente; sunt prezente ulceraii profunde, iar lumenul esofagian

    poate fi obstruat prin edem i formeaz escare care pot evolua ctre perforaie.Examenul endoscopic efectuat n faza acut nu este lipsit de riscuri. Se pot

    produce perforaii mai ales la copii, a cror cooperare este dificil. Dateleobinute prin acest examen sunt utile n vederea stabilirii unui tratament corect.

    9.5.1.4.2. Examenul radiologicRadiografia cu substan de contrast (bariu, Gastrografin) nu se va efectua

    nainte de 2-3 sptmni. n faza acut, radiografia toracic poate furniza uneleinformaii asupra perforaiilor mediastinale (emfizem mediastinal i cervical)sau peritoneale (pneumoperitoneu). [20]

    Tardiv examenul radiologic evideniaz prezena stenozelor cicatriceale,precizeaz numrul, sediul i diametrul lor. Stenozele pot fi circulare sau

    16

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    17/62

    asimetrice. Att examenul radiologic dar mai ales cel endoscopic precizeazeventuala prezen a carcinomului.

    9.5.1.7. TratamentDeoarece causticele puternice se fixeaz rapid pe esuturi, acestea

    determin leziuni ireversibile, astfel nct tentativa de a neutraliza aciuneatoxicului este ineficient i tardiv. Cu toate acestea se mai practic nc acesttratament, administrndu-se soluii acide cnd toxicul este alcalin (suc delmie, oet diluat etc.) i invers, cnd soluia este acid se recomand ingestiade lapte, soluii alcaline etc.

    Atitudinea terapeutic corect trebuie s previn complicaiile esofagiteicorozive acute, n caz contrar se pot produce dezastre.

    9.5.1.7.1. Tratamentul de urgenAre drept scop:

    a. Combaterea strii de oc: se va asigura libertatea cilor aeriene superioare,la nevoie se va practica traheostomia. Se interzice orice alimentaie oral; seva efectua reechilibrarea hidro-electrolitic, utiliznd seruri, transfuzii cusnge, plasm i substituieni, aplicndu-se aceleai principii ca n oricearsur. Hipovolemia prezent este secundar stazei mediastinale i eso-gastrice, a resorbiei toxinelor din focar i lipsei de aport prin imposibilitateade alimentare. Nu vor lipsi din terapia de deocare sedativele, antalgicele etc.b. Corticoterapia prin aciunea s-a antiinflamatorie, diminu durerea iedemul i are efecte favorabile asupra leziunilor esofagiene, permind

    realimentarea. Se administreaz prednison 60-80 mg/zi timp de 6-8 sptmnila adult, iar la copil 1mg / kgc / zi.c. Antibioterapia este indicat datorit prezenei de regul a suprainfeciei lanivelul ulceraiilor caustice. Ea ncepe imediat dup accident i se continutimp de 3-4 sptmni (ampicilin, cefalosporine etc.).d. Utilizarea drogurilor anticolagenice ca -aminopropionitril, colchicin i

    penicilamin este nc n studiu n patologia uman.e. n esofagitele de gradul I, terapia nu va fi agresiv; pacientul va fi urmritn spital i la domiciliu administrndu-se cortizon i antibiotice.

    f. n leziunile de gradul II i IIIse va introduce endoscopic un stend (tub desilastic) prin esofag pn n stomac asociat cu o jejunostomie de alimentare.Tubul va fi lsat pe loc timp de 3 sptmni timp n care se va efectua oesofagogram. Dac bariul trece liber pe lng sond, aceasta se va scoate,iar dac nu, se va lsa nc o sptmn dup care se va repeta esofagograma.Acest tratament este eficace n arsura esofagian de gradul II. Dac aparetotui stenoza, se va ncepe tratamentul dilatator.

    9.5.1.7.2. Tratamentul dilatatorEficiena i aplicarea acestuia este nc controversat. Dup unii autori

    dilataia este eficient n stenozele limitate i recente ale esofagului mai ales la

    17

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    18/62

    copii. Alii consider c aplicarea de regul a metodei favorizeaz dezvoltareaesutului cicatriceal i reprezint un pericol de perforaie.

    Dilataiile ncep n sptmna a doua dup accident cnd epitelizarea esten plin formare i vor continua att timp ct este necesar, innd cont de starea

    funcional i local a bolnavului [36].Dilataia se poate efectua cu bujii de diferite dimensiuni, dar existpericolul perforaiei fiind o metod oarb. Se pot utiliza bujii de plastic tipSavary - Guillard. La copii, cu stenoze izolate sau persistente se poate folosi uncateter cu balon gonflabil tip Gruntzing, preluat din tehnica angioplastiei.Poziionarea acestuia se face sub control endoscopic i fluoroscopic, balonaulfiind umplut cu substan de contrast. Sonda de dilataie va fi dirijat n aa felnct s nu intereseze numai zona cicatriceal, care se poate rupe. [36]

    Dilataia endoscopic cu balon ghidateste o tehnic recent care foloseteun endoscop flexibil cu screening fluoroscopic sub anestezie general.Endoscopia identific i rezolv incertitudinile de diagnostic; pacientul caresuport aceste dilataii are o stare general bun, durerea este mult atenuat ncomparaie cu metodele oarbe i i poate relua alimentaia.

    Dilataia prin fir continuu trecut prin cavitatea bucal, esofag, stomac igastrostomie; acest procedeu este aplicat n stenozele ntinse cu interesarea ntotalitate a conductului digestiv sau stenoze multiple. [36, 21] Prezenta unorastfel de stenoze impune dilataii precoce prin trecerea unui fir sau catetersubire n stomac, care va permite introducerea ulterioar a unor bujii pringastrostomie, ce folosete n acelai timp, i pentru alimentaie. Sunt utilizate

    bujii Tucker trecute prin gastrostomie i ghidate de firul trecut prin esofag.Metoda nu trebuie absolutizat.

    Stenozele limitate la 1-2 cm lungime care nu rspund la dilataie, vorbeneficia de injectarea local, sub control endoscopic de steroizi. Dup instilarese vor relua dilataiile, rezultatele fiind ncurajatoare.

    9.5.1.7.3 Tratamentul chirurgicaln faza acut este dictat de evoluia grav a leziunilor, de profunzimea lor,

    de imposibilitatea realimentrii sau apariia complicaiilor perforative sauhemoragice. Existena acestor complicaii, a sepsisului, impun instituirea unor

    msuri chirurgicale radicale (esofagectomia) ca fiind singurele metode desalvare a pacienilor.

    Esofagectomia transhiatal fr toracotomie cu jejunostomie dealimentare este metoda de ales. Pentru refacerea continuitii digestive se vafolosi stomacul sau colonul, innd cont de starea anatomic a acestora.Utilizarea stomacului este de preferat, dac condiiile anatomice o permit; cndacesta prezint leziuni importante - necroz ntins sau stenoz - gastrectomia

    parial sau total se impune, iar refacerea se va face cu intestin subire saucolon.

    Metodele conservatoare, reparare, diversiune sau drenaj pentru acestestri morbide au indicaii mai restrnse din cauza mortalitii i morbiditii

    18

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    19/62

    ridicate, n comparaie cu esofagectomia, care, pe lng suprimarea cauzeipermite i realuarea precoce a alimentaiei. Gastrostomia sau jejunostomia dealimentare [36] poate pune n repaus o leziune esofagian cu condiia asocieriintotdeauna a unui drenaj al sepsisului pleural sau mediastinal. Aceste intervenii

    paleative se vor aplica la pacienii cu stare general precar la care oesofagectomie iar pune via n pericol.

    9.5.2. STENOZELEESOFAGIENEStenoza esofagian const ntr-o ngustare permanent i fix a lumenului

    conductului i recunoate numeroase cauze. Dicionarul limbii romne(ineanu) specific 2 noiuni pentru diminurile de calibru ale esofagului:

    stricturi - prin care se nelege ngustarea lumenului esofagian i care provine dela latinesculstriago = a strnge i stenoza care semnific micorarea orificiilor

    conductului, termenul provenind de la grecescul stenoo = a ngusta. Deoareceambele noiuni au acelai neles n practic se utilizeaz termenul de stenozpentru cele dou stri morbide.

    Cauza cea mai frecvent a stenozelor esofagiene o reprezint esofagitapostcaustic, stenoza care se instaleaz la scurt timp de la accidentul acut dactartamentul este incorect sau tardiv.

    Bolile infecioase (difteria, febra tifoid etc.) sunt urmate de stenoze princicatrizarea leziunilor esofagiene consecutive bolii; sifilisul i tuberculoza suntcauze rare de stenoz.

    Ulcerul peptic al esofagului, traumatismele, corpii strini esofagieni pot fialte cauze de stenoze.

    9.5.2.2. Manifestri cliniceSemnul clinic caracteristic al stenozelor cicatriceale l reprezint disfagia

    care este permanent i progresiv. La nceput pacientul constat dificulti dedeglutiie la alimentele solide, apoi semisolide i n cele din urm i la lichide,astfel c disfagia devine total.

    Cu timpul se instaleaz regurgitarea i sialoreea. Regurgitarea alimentelori lichidelor are loc precoce n cazul stenozelor nalte, n timp ce n cele jossituate din cauza dilataiei, acestea stagneaz, fermenteaz, determinnd ohalen neplcut att pentru bolnav ct i pentru anturaj i apare mult mai trziu.

    nstenozele strnse deglutiia devine chinuitoare pentru orice bolnav, ceeace l determin s se abin de a se alimenta normal; ca urmare se instaleaz ostare de caexie cu modificri proteice i hidro-electrolitice importante (anemie,hipoproteinemie etc.) care necesit reechilibrare i alimentare, fie parenteral,dar mai ales prin gastro - sau jejunostomie.

    Sialoreea este un semn constant, la nceput redus apoi devine din ce n cemai abundent, cu ct stenoza este mai strns i mai nalt. Existena stenozei

    faringo-esofagiene se nsoete de o abundent secreie salivar care creeaz ostare de invaliditate pacientului. Din cauza dilataiei i distensiei esofagiene

    19

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    20/62

    poate apare durerea care completeaz sindromul esofagian descris clasic(disfagie, regurgitaie, sialoree, durere).

    9.5.2.3. Explorri paraclinice:Examenul cu substan baritat pune n eviden stopul total sau

    parial al coloanei baritate la nivelul stenozei. O mic parte trece prin segmentulstricturat avnd un aspect filiform; examenul radiologic permite aprecierealungimii i aspectului stenozei, existena deviaiilor, a dilataiei precum irapoartele esofagului.Examenul stomacului este obligatoriu deoarece poate fi

    sediul unor leziuni care vor necesita tratament chirurgical (stenoze, ulcere),nainte de a se tenta o esofagoplastie.

    Endoscopia este obligatorie, pentru a stabili prezena modificrilor demucoas (edem, congestie, inflamaie etc.). Se va verifica prezena leziunilorcicatriceale, care au aspect albicios, att la nivelul stenozei ct i n zonele

    vecine. Endoscopia permite stabilirea leziunilor parietale la nivelul dilataieisuprastricturale (ulceraii, zone hemoragice, resturi alimentare). Dac esteposibil se va identifica situaia topografic a orificiului stenotic. Se vor recoltabiopsii atunci cnd exist suspiciunea de malignizare.

    9.5.2.5. Tratamentul stenozelor esofagiene post-causticeReconstrucia esofagian este unica metod terapeutic capabil s refac

    tranzitul digestiv. Este indicat n caz de eec al tratamentului dilatator, nstenozele laringo - faringo - esofagiene grave i denutriiile avansate ale

    bolnavului.

    Practic, pentru reconstrucia esofagian sunt utilizate 3 viscere:stomacul,colonul i jejunul.Stomaculpoate nlocui n totalitate esofagul toracic i prezint avantajul,

    n comparaie cu alte segmente digestive, a unei vascularizaii abundente antregului perete asigurat de cele 5 surse arteriale (coronara, pilorica, gastro-epiploica dreapt, gastro-epiploica stng i vasele gastrice scurte) carerealizeaz o reea de colaterale foarte bogat. Mobilizarea stomacului pentruesofagoplastie pstreaz artera gastroepiploic dreapt i vasele scurte ale mariicurburi, bine dezvoltate, capabile s asigure sursa sanguin a grefonului.

    Stomacul are un perete gros care i permite pasajul i amesteculalimentelor semisolide. Acest aspect l deosebete de colon i jejun al cror

    perete esteflasc, sinuos i o funcionalitate iniial mai redus. Poate fi mobilizatn totalitate sau prin confecionarea unui tub gastric izo- sau anizoperistaltic(Gavriliu) trecut de obicei prin mediastin, pre- sau retrosternal. Nu poate fiutilizat n caz de arsuri, ulceraii sau existena unor operaii anterioare.

    Colonul drept sau stng poate fi folosit pentru nlocuire sau by-passesofagian. naintea utilizrii se vor controla cu atenie sursele arteriale, mrimeaacestora, integritatea arcadelor vasculare, prezena sau nu a anomaliilor, ct i afenomenelor de ateroscleroz sau alte boli. Prezena de diverticulit, polipi,

    stricturi, leziuni maligne contraindic utilizarea segmentului colic. De aici

    20

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    21/62

    necesitatea explorrii preoperatorii prin colonoscopie, angiografie, clismebaritate nainte cu cel puin 5 zile de actul operator.

    Care din cele dou segmente, drept sau stng, se utilizeaz mai frecvent?Colonul drept este folosit astzi mai puin, din cauza variabilitii

    vasculare, a pediculilor scuri ct i a calibrului su inegal care face dificiltranspunerea toracic; pentru a prelungi acest grefon se vor recolta i ultimii 15cm din ileon (rezultate pozitive n 84% din cazuri).

    Colonul stngare un calibru uniform, este mai gros i se preteaz la suturibune. Sursele arteriale sunt mai mari i mai constante i au pedicul, n general,lung ceea ce permite mobilizarea i transplantarea pn la nivelul faringelui.Poate fi trecut prin mediastin pre- sau retrosternal, izoperistaltic - cel maifrecvent - sau anizoperistaltic - mai rar (datorit refluxului gastric important).Lungimea grefonului se stabilete prin msurare direct. Se va utiliza colonultransvers i flexura splenic care obinuit are o circulaie bun i un pediculviguros. Se va urmri culoarea grefonului i se vor aprecia pulsaiile arterialenainte i dup clampare cu bull-dogi a pediculilor arteriali pentru a stabili dacsursa vascular este suficient. Uneori, utilizarea nu este posibil din cauzavariabilitii de lungime relativ a segmentelor convenionale i a anomaliilorvasculare. Rezultate bune n 87% pe cazuistica personal.

    Jejunuleste folosit pentru nlocuirea esofagului cnd stenozele suntjoase,unice i consecutive R.G.E. Datorit variaiilor anatomice, a volumului i ainconsecvenei arcadelor vasculare, pericolul necrozei este major, ceea celimiteaz utilizarea acestuia ca material de plastie. Efectuarea unei anastomoze

    vasculare cu o surs arterial (de obicei mamara intern) aduce un flux sanguinsuficient pentru o plastie sigur.

    Indicaia de tratament trebuie s aib n vedere 2 aspecte: intenia deradicalitate (rezecie) sau un simplu by-pass. Metoda utilizat trebuie s in contde datele furnizate de explorri. n stenozele unice i jos situate, rezecia seimpune. Stenozele nalte i multiple sau care cuprind ntreg esofagul, extirparea

    acestuia devine posibil numai n cazul cnd nu exist periesofagit, dacstenoza nu este veche i dac nu sunt leziuni laringo - faringo - esofagienegrave. Extirparea prin toracotomie sau stripping devine periculoas i inutil.

    Ca urmare by - pass -ul reprezint o metod sigur de rezolvare atranzitului digestiv. Exist nc controverse cu privire la acest tip de operaii,datorit riscului de cancerizare a cicatricelor post-caustice i formarea demucocel esofagian. Numrul redus al acestor copmplicaii fac totui util aceastmetod.

    Indiferent de organul ce se utilizeaz pentru plastie, pregtirea i

    controalele preoperatorii al acestor bolnavi, deshidratai, denutrii, cu afeciunicu evoluie cronic este obligatoriu. Reechilibrarea hidroelectrolitic, proteic,

    21

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    22/62

    cu refacerea pe ct posibil a strii generale reprezint o necesitate pentru o astfelde intervenie. Se vor trata afeciunile pulmonare, cardiace. Se va institui untratament preventiv cu antibiotice. Pregtirea intestinului i colonului printr-odiet fr reziduuri i evacuarea coninutului prin administrare deFortrans sau

    X-prep

    - cu 24 ore naintea operaiei.Tipurile de intervenii utilizate sunt:1. Rezecia esofagian segmentar cu anastomoz termino-terminal areindicaii limitate dei pare intervenia cea mai fiziologic. [41,37] Indicat nstenozele limitate (pn la 5 cm) [41] cu precdere celejos situate, urmate deo anastomoz intratoracic cu stomacul. Obligatoriu se va face o operaieantireflux. Datorit multiplicitii stenozelor, a reaciilor scleroase

    periesofagiene apar dificulti tehnice urmate de complicaii nedorite (fistule,dezuniri etc.), mai ales c organul nu se preteaz la anastomoz ntre cele

    dou segmente ale sale.2. Esofagoplastia cu patch Thal (fig. 9.14) se utilizeaz n stenozele limitateale esofagului inferior. De fapt, este o istmoplastie iar la defectul creat se

    sutureaz fundusul gastric. Obligatoriu se va asocia cu o fundoplicaturNissen. Intervenia se poate efectua att pe cale toracic ct i abdominal.Este nsoit deseori de complicaii. Consider c n aceste cazuri, o dilataie

    bine fcut d, surprinztor, n multe cazuri rezultate bune.3. Esofagoplastia cu interpoziie de colon (Belsey) sau jejun (Merendino)utilizat pentru nlocuirea toracic a unor segmente scurte cu rezultate bune n

    75-80% din cazuri. Metoda este utilizat atunci cnd stomacul nu poate fifolosit (operaii anterioare, arsuri, cicatrice etc.). [37,28,36,40]4. Esofagoplastiile cu colon sunt mult utilizate.

    n general, metodele de nlocuire ale esofagului trebuie s ndeplineascurmtoarele condiii:

    - operaia trebuie fcut n siguran;- operaia trebuie s previn refluxul;- s permit trecerea liber a alimentelor ctre stomac.

    Rezultatele acestor tipuri de intervenii sunt favorabile n 87% din cazuri.

    9.6. DIVERTICULII ESOFAGIENI

    Diverticulul esofagului este o hernie sacular proiectat n afaralumenului esofagian, cu care comunic printr-un orificiu de mrime variabil.

    Dilataia este circumscris, excentric i bine delimitat.

    22

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    23/62

    9.6.3. DIVERTICULULDEPULSIUNEFARINGO-ESOFAGIAN(ZENKER)Este cea mai comun form de diverticul . Apare mai frecvent la sexul

    masculin ntre 30-50 ani (70%) (Orringer). A fost descris de Ludlow n 1764 iapoi de Zenker care i stabilete cadrul morfologic.

    Este unfals diverticul de pulsiune care se produce ntr-o zon slab situatpe linia median i inferioar a feei posterioare a faringelui, ntrefibrele obliceale muchiului constrictor inferior i cele transversale ale muchiuluicricofaringian. ntre aceti doi muchi exist o zon de 2-3 cm numit triunghiul

    Killian a crui perete este format din mucoasa esofagian i un esut fibros ) fig.9.14.

    9.6.3.1. EtiopatogenieFrecvena diverticulului este de 3% [9,11]. Mecanismul de producere este

    complex, cu implicarea modificrilor de tonus i de presiune esofagian.

    Cercetrile manometrice la bolnavii cu diverticul Zenker au constatat prezenatulburrilor de sincronizare ntre mecanismul de deglutiie i contracia SESindiferent de mrimea sacului. Hunt [10] constat c presiunea SES la pacieniicu diverticul Zenker este aproape dubl fa de normal i consider c estedeterminat de existena unui spasm al muchiului cricofaringian. Ellis [5]susine ns, c aceast incoordonare ntre faringe i activitatea muchiuluicricofaringian n timpul deglutiiei se datoreaz contraciei premature a SES.

    Bolusul alimentar exercit presiune la nivelul faringelui, iar mucoasa isubmucoasa esofagian herniaz prin punctul slab anatomic deasupra

    muchiului cricofaringian. Evolutiv, diverticulul crete n dimensiuni i disecspaiul prevertebral ajungnd pn n mediastin.

    9.6.3.3. Tablou clinicn stadiul iniial (I) diverticulul este mut clinic i reprezint o descoperire

    radiologic, la examinarea efectuat pentru o suferin esofagian. Evoluiandelungat este nsoit de un tablou clinic necaracteristic: senzaie de arsur,tuse seac, salivaie, senzaie de corp strin n gt.

    n formele cu punga mijlocie se instaleaz disfagia de intensitate variabil.Instalarea ei este cu att mai precoce cu ct punga este mai mic i se umple mai

    repede cu alimentele ingerate. n pungile mari, datorit volumului crescut,fenomenul nu apare dect dup umplerea acesteia, moment n care se instaleazi disfagia din cauza compresiunii esofagiene. Bombeaz la baza gtului, iaralimentele nu se evacueaz niciodat complet i se descompun din cauzastagnrii ndelungate.

    Regurgitaia alimenteloreste un semn caracteristic diverticulilor. Aceastapoate fi imediat , cnd alimentele nghiite sunt eliminate sau tardiv cnd

    acestea sunt evacuate dup 2-3 zile. Uneori alimentele revin n gur, suntmestecate i nghiite ajungnd din nou n pung, fiind practic rumegate. Cnd

    23

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    24/62

    diverticulul este mare (de gradul III) alimentele stagneaz, devine suprtor iarbolnavul i evacueaz cu mna coninutul. Datorit fermentaiei bolnavul are ohalen neplcut cea ce este deranjant att pentru el ct i pentru anturaj.

    Pot aprea fenomene de compresiune pe organele vecine: trahee i nevii

    recureni determinnd tuse, dispnee i voce rguit. Compresiunea simpaticuluicervical poate determina sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, ptozapleoapei superioare, enoftalmie, roeaa pielii).

    Punga diverticular are un dublu coninut: aer i alimente explicndzgomotele hidroaerice.

    9.6.3.4. DiagnosticulSe bazeaz pe anamnez - disfagie i regurgitaii - i examenul radiologic

    care stabilete de regul diagnosticul. Acesta trebuie efectuat jeun, substanade contrast ajungnd din esofag direct n punga diverticular, cu apariia unei

    imagini rotunde bine delimitate situat retro-esofagian sau lateral i ntotdeaunadedesubtul orificiului de comunicare cu esofagul. Evacuarea parial a pungiidetermin o imagine hidro-aeric.

    Endoscopia nu este utilizat din cauza riscului crescut de perforaie. Va fifolosit numai n caz de suspiciune a carcinomului.

    9.6.3.6. Tratamentn formele anatomice reduse (stadiul I) msurile igieno-dietetice sunt

    suficiente. n formele mijlocii i mari, intervenia chirurgical devine formal:cervicotomie cu diverticulectomie i miotomia SES; se poate practica pe cale

    clasic (deschis), sutura realizndu-se manual sau cu ajutorul unui stapler oriprin abord minim invaziv. Diverticulectomia pe cale endoscopic utilizndpense de sutur mecanic speciale se poate realiza n diverticulii sub 2 cm. [17]

    9.6.4. DIVERTICULULESOFAGULUIMIJLOCIUEste considerat a fi un diverticul de traciune localizat n 1/3 medie a

    esofagului determinat de prezena n vecintate a unui proces inflamator.Apariia fibrozei (inerent n procesul de cicatrizare) determin o traciune pe

    peretele esofagian formnd diverticulul. Cauza, este infecia mediastinal i

    periaortic tuberculoas (care se nsoete de adenopatie), pleureziile purulentecronice, pericarditele etc. Existena diverticulilor n afara proceselor inflamatoriirecunoate drept mecanism o tulburare motorie sau reprezint o afeciunecongenital. [2,16]

    9.6.4.2. Semnele cliniceDe obicei sunt asimptomatici. Poziia anatomic a acestora face

    imposibil retenia i stagnarea alimentelor, astfel c tulburrile de deglutiielipsesc. Disfagia este foarte rar. Hemoragiile, perforaia i malignizarea sunt

    excepionale. Perforaia are loc n trahee, plmn, bronhii, pleur determinndfistule cu evoluie imprevizibil.

    24

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    25/62

    9.6.4.3. Diagnostic i tratamentSunt descoperii ntmpltor prin examen radiologic cu substan de

    contrast sau endoscopie efectuate pentru alte afeciuni digestive. Evoluia lenti asimptomatic a diverticulilor toracici impune rareori intervenia chirurgical.

    Supravegherea clinic i igieno-dietetic este uneori suficient.9.6.5. DIVERTICULULDEPULSIUNEEPIFRENICSe ntlnesc mai rar dect cei faringo-esofagieni mai ales la persoanele n

    vrst, predominant la sexul masculin. Vrsta este cuprins ntre 25-82 ani. Suntlocalizai pe esofagul toracic inferior la 10 cm deasupra cardiei, dar pot aprea imai sus.

    9.6.5.1. EtiopatogenieDiverticulul epifrenic se dezvolt ca o consecin a unor tulburri motorii

    esofagiene sau obstrucii mecanice (fig. 9.15a.). Spasmele esofagiene iachalazia sunt cel mai frecvent ntlnite. Contraciile esofagiene sunt de mareamplitudine, asociate cu incapacitatea SEI de a se relaxa. Aceste perturbridetermin creterea presiunii intraluminale ce favorizeaz apariia diverticululuin zonele mai puin rezistente unde fibrele longitudinale se intric cu celecirculare. Prezena tulburrilor motorii justific astfel miotomia esofagian dupefectuarea diverticulectomiei [3,16,17].

    Au mrimi variabile putnd atinge uneori dimensiuni impresionante de400-500 ml. Peretele pungii este constituit din totalitatea straturilor esofagiene,

    prezentnd uneori alterri inflamatorii determinate de staza ce se produce npung. Orificiul de comunicare cu esofagul este ngust, fr a avea relaii cuvolumul acesteia. Uneori pediculul de implantare este lung determinnd unaspect piriform.

    9.6.5.2. Tablou clinicDiverticulii epifrenici sunt de regul asimptomatici. Nu exist o corelaii

    ntre mrimea diverticulului i semnele clinice. De regul se manifest printr-osenzaie de tensiune retrosternal, dureri, disfagie i regurgitaii nocturne. ngeneral, semnele nu sunt caracteristice i pot fi confundate cu cele ale herniei

    hiatale, achalaziei, stricturilor, spasmului difuz. Pot aprea complicaiipulmonare dar care sunt mai rare dect n cazul diverticulului faringo-esofagian.Carcinomul primitiv este rar ntlnit, ca i tumorile benigne (leiomiom saulipom).

    9.6.5.3. DiagnosticExamenul radiologic precizeaz diagnosticul evideniind una sau mai

    multe pungi diverticulare pe ultimii 10 cm ai esofagului toracic. Endoscopia nu

    aduce date suplimentare dect n cazul complicaiilor. Manometria este

    25

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    26/62

    obligatorie pentru a constata natura i importana tulburrilor motorii care impunmsuri chirurgicale suplimentare.

    9.6.5.4. TratamentTratamentul chirurgical este indicat n toate cazurile n care semnele

    clinice sunt evidente iar retenia n pung prezent i persistent. n cazul celorasimptomatici sau cu semne clinice minime se opteaz pentru tratamentconservator sub supraveghere medical [16,18].

    Diverticulectomia cu esofagomiotomie este intervenia standard. Abordulclasic se face prin toracotomie dreapt sau stng, dar este posibil i abordulminim-invaziv toracoscopic. Concomitent se vor trata i bolile asociate: spasmuldifuz, achalazia, stenozele etc.

    9.7. SINDROMUL MALLORY WEISS

    Prof. Dr. Costel Plea

    Reprezint 3-15% [13,14] din cauzele de hemoragie digestiv superioari se caracterizeaz prin rupturi liniare, verticale ale mucoasei i submucoasei

    jonciunii eso-gastrice. Se manifest prin hematemez i melen, cu gradevariabile de gravitate.

    9.7.1. ETIOPATOGENIESindromul a fost considerat mult timp ca o raritate clinic, dar prin

    introducerea examenului endoscopic de urgen n hemoragiile digestivesuperioare, s-a dovedit a fi o leziune destul de frecvent, ntlnit mai ales la

    brbai (80%) .Factorul patogenic esenial l reprezint creterea brusc a presiunii

    intraabdominale i intragastrice n timpul vrsturilor cu caracter exploziv. n

    mod normal, n timpul acestora, cardia se deschide i coninutul gastric esteevacuat n esofag i apoi la exterior.

    Atunci cnd vrsturile sau eforturile de vrstur se succed rapid, seproduce un asincronism ntre funcionalitatea S.E.I. i presiunea intragastric, cuproiectarea violent a coninutului gastric spre esofag - a crui cardie estenchis - presiunea crete i determin fisurarea sau ruptura mucoasei

    joncionale [11,13].Etiologic s-au descris numeroi factori: vrsturi violente i repetate,

    regurgitaiile declanate de consumul de alcool, excesele alimentare, sarcina,

    unele procese expansive cerebrale, hernii hiatale etc. [2,11,13]. Creterea brusca presiunii abdominale n timpul chintelor de tuse din astmul bronic [2], BPOC,

    26

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    27/62

    crizele comiiale, contuziile abdominale [2,11] pot determina fisuri ale mucoaseieso-gastrice nsoite de hemoragie. Crizele repetate, gastritele alcoolice,

    Helicobacter pilory, R.G.E. sunt considerai factori favorizani, prin fragilizareaeso-gastric cu apariia leziunilor hemoragice.

    9.7.3. TABLOUCLINICSindromul se manifest prin hematemez consecutiv unor vrsturi sau

    eforturi de vrstur exploziv. Intervalul de timp scurs ntre vrstur i apariiahemoragiei este variabil de la cteva minute la cteva ore i rareori 2-3 zile.

    Hemoragia iniial se poate repeta, devenind abundent, evolund cusemne de hemoragie acut sau oc. Uneori este nsoit de dureri toracice sauodinofagie . n general, semnele clinice sunt reduse, cu excepia copiilor la care

    tabloul clinic este mai complex.9.7.4. DIAGNOSTICApariia hematemezei i tardiv a melenei stabilete diagnosticul de

    hemoragie digestiv superioar, a crei cauz se precizeaz prin endoscopie .Aceasta se efectueaz n primele 24-48 de ore, cu mult atenie pentru adescoperi att leziunea care sngereaz, ct i prezena bolilor asociate (gastrite,ulcere etc.).

    Examenul radiologic este contraindicat n urgen, deoarece nu are nici otraducere lezional, descoperind doar prezena unor afeciuni asociate (stenoze,ulcere, varice esofagiene etc.)

    9.7.5. TRATAMENTDeoarece sindromul are tendin la vindecare spontan, se va aplica un

    tratament conservator care const n:- redresarea hemodinamic prin seruri, snge, plasm, substitueni de volum:- administrarea de inhibitori de protoni sau anti-H2 ;

    - hemostatice;

    - vasopresina n perfuzii i.v. are un efect favorabil;- tratamentul endoscopic este eficace n cazurile grave, prin aplicareaconcomitent a scleroterapiei, termocoagulrii, hemoclipuri etc.- aplicarea sondei Blakemore este controversat, deoarece ar favoriza mrirealeziunilor;

    Cazurile care nu rspund la terapeutica medical necesit hemostazchirurgical; se va efectua o gastrotomie cu explorare i identificarea leziuniiurmat de hemostaz in situ.

    9.8. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

    27

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    28/62

    9.8.2. ETIOPATOGENIEDac pn la mijlocul secolului al XX-lea cele mai frecvente erau

    perforaiile spontane i cele traumatice, creterea utilizrii unor metode agresivede diagnostic i tratament au dus treptat la schimbarea acestei situaii, astfelnct astzi 75-80% dintre perforaiile esofagiene sunt iatrogene [1,4] (tabel 9.1).

    Tabloul clinic al unui pacient cu traumatism esofagian depinde deetiologie, de timpul scurs de la accident, ca i de prezena unor boli asociate.

    9.8.2.1. Perforaiile esofagiene9.8.2.1.1. Perforaiile de cauze intraluminale

    Sunt determinate n numeroase cazuri de explorri cu instrumente rigide(esofagoscop) sau flexibile: tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau

    mecanice i chiar tuburi nazo-gastrice. Severitatea leziunii esofagiene mreteriscul perforaiei i este proporional cu mecanismul de producere. Perforaiadeterminat de endoscopie este cea mai frecvent; n ordinea frecvenei, estelocalizat pe: esofagul cervical, toracic i apoi abdominal. Perforaia depinde deinstrument i procedeul folosit. Anatomic aceasta poate fi o ruptur larg cudisecie intramural sau s apar ca o perforaie mic direct. Perforaiile ce se

    produc pe esofagul ce prezint afeciuni preexistente (diverticuli, achalazie,cancer, stricturi) sunt mult mai frecvente i au un grad mare de periculozitate dincauza contaminrii spaiilor vecine cu o flor microbian polimorf, cu risc de

    sepsis i oc septic.Semnele clinice depind de localizare i cauza determinant. n perforaiileesofagului cervicalsemnul cel mai frecvent este emfizemul subcutanatlocalizatla nivelul gtului i odinofagia.Durerea profund, estompat, se exacerbeaz lamicrile capului, deglutiie sau tuse. Sunt prezente de asemenea regurgitaiisanguinolente. Pleura apical poate fi interesat determinnd pneumotorax. Dactraheea este afectat apare dispnee, stridor cu posibilitatea de apariie a fistuleieso-bronice. Ptrunderea salivei n esuturile paraesofagiene, ca i colonizareamicrobian, determin mediastinit cu evoluie imprevizibil . Perforaiile

    esofagului toracic determin tahicardie i fenomene septice instalate dup ctevaore de la accident. Durerea retrosternal este important, iar dispneea esterelevant pentru pneumotorax.Disfagia, sputa hemoragic, durerea retrosternali emfizemul subcutanat sunt edificatoare pentru perforaia esofagului toracic.Dac concomitent se produc leziuni ale vaselor, mai ales n plgile penetrante,se poate forma o fistul aorto-esofagian care este fatal. Cu toate acestea, datfiind frecvena cunoscut a leziunilor iatrogene, consecina cea mai de temuteste mediastinita.

    9.8.2.1.2. Perforaiile produse de cauze extraluminale

    Apar n timpul interveniilor chirurgicale sau a intubaiilor oro-traheale;pot afecta organele vecine determinnd mediastinite, bronhopneumonii,

    28

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    29/62

    pericardit, empiem i septicemii. Important n aceste cazuri, este de arecunoate ruptura i a o repara imediat prevenind astfel complicaiileredutabile, frecvent fatale.

    9.8.2.1.3. Perforaiile esofagului intra-abdominal

    Determin instalarea brutal a durerii cu sediul epigastric, profund, cuiradiere n umrul drept sau stng. Apar fenomene de iritaie peritoneal, cusughi rebel, semne de oc septic (hipotensiune, febr, frison, facies peritonealetc.) cu evoluie spre deces. Uneori se poate dezvolta un abces retroperitonealdificil de diagnosticat clinic.

    9.8.2.2.Ruptura spontan a esofagului (sindromul Boerhaave)Reprezint ntreruperea continuitii esofagiene fr implicarea vreunui

    factor extern sau intern. Este un sindrom clinic grav cu mortalitate de 100% ncazurile netratate. Apare mai frecvent la brbai ntre 40-60 de ani interesnd

    jumtatea inferioar postero-lateral la 3-5 cm deasupra jonciunii eso-gastrice .Cauzele sindromului Boerhaave sunt multiple: vrsturile violente,

    accesele de tuse, naterea sau convulsiile puternice. Dintre acestea, vrsturareprezint factorul etiologic cel mai frecvent i important. Aceasta este un actreflex ce apare de obicei dup unele medicamente emetigene. Fiziopatologic, se

    produce o contracie a cutiei toracice cu coborrea diafragmului, nchidereaglotei, urmat de creterea presiunii att, toracice ct i intraluminale esofagiene.Contracia concomitent a peretelui abdominal determin o cretere a presiuniiintraperitoneale. Lrgirea cutiei toracice este urmat de scderea presiunii i

    instalarea unui important gradient gastro-esofagian care reprezint factorul celmai periculos n inducerea rupturii esofagiene . S.E.S. se relaxeaz iar coninutulgastric este expulzat la exterior.

    CAUZEINTRALUMINALE

    iatrogene

    - endoscopie digestiv superioar;- dilataie cu sond cu balona saubujii;-sond nazo-gastric;-sclerozare endoscopic;

    - terapie endoscopic cu laser;- intubaia stenozelor maligne.

    barogenic

    e

    -postemetice (sdr. Mallory-Weiss, sdr.Boerhaave);- n travaliu;- n convulsii;- ridicare brusc de greuti mari;- efort de defecaie;- traumatisme abdominale nchise.

    29

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    30/62

    corpi

    strini

    intralumin

    ali

    leziunicaustice

    CAUZE

    EXTRALUMINALE

    iatrogene

    - intubaie endotraheal;- mediastinoscopie;- leziuni esofagiene intraoperatorii ncursul rezeciilor tiroidiene, aenucleerii unor leiomioameesofagiene, a vagotomiilor,

    fundoplicaturii gastrice, miotomiei

    esofagiene, rezeciilor pulmonare etc.

    plgi

    penetrante

    - cervicale;- toracice;- abdominale.

    Tabelul 9.1: Etiologia traumatismelor esofagiene

    Localizarea leziunilor la nivelul esofagului inferior este explicat derezistena diminuat a peretelui ca urmare a structurii sale. n jumtateainferioar fibrele musculare striate sunt nlocuite cu fibre netede a crororganizare este inelar sau spiralat dar inegal, ceea ce creeaz zone mai puinrezistente.

    Creterea presiunii intraluminale, ca urmare a vrsturilor violente,determin de regul, ruptura postero-lateral stng a esofagului inferior.Aceasta se poate produce i la nivel medio-toracic, pe partea dreapt, la nivelulvenei azygos.

    Tabloul clinic este dominat de instalarea brutal a durerii toracice, nsoitde tahipnee, hiperpnee, disfagie, hipotensiune. Prezena pneumotoraxului sau

    hidrotoraxului complic evoluia asociindu-se cu o hipovolemie accentuat. Rataacumulrii lichidului n torace este de circa 1 litru/or cu edem mediastinal, maiales pe dreapta. Prin ptrunderea aerului n mediastin rezult un zgomotcrtor (mediastinal crunch) determinat de btile cordului pe esuturileinfiltrate (semnul Hamman). Dac pleura este intact, emfizemul mediastinal se

    produce repede. Comunicarea cu pleura apare n 75% din cazuri . Toracele stngeste afectat n 70%, iar cel drept n 20%, rareori bilateral (10%). Se instaleazrapid ocul cardio-respirator, cu agitaie extrem, paloare, cianoz i dispneeintens.

    30

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    31/62

    Diagnosticulsindromului este dificil i posibil doar n 50% din cazuri.Confuzia cu infarctul miocardic, disecia de aort, perforaia unui ulceresofagian sau gastric este posibil.

    9.8.2.3. Corpii strini intra-esofagieniSe ntlnesc la orice grup de vrst, localizai pe esofag la niveluri diferite.

    Determin numai un disconfort esofagian sau produc perforaii n mediastin cufenomene inflamatorii intense. Corpii strini ajung accidental n esofag sau nscop de sinucidere (psihopai, deinui).

    Se ntlnesc mai frecvent la copii care nghit diferite obiecte: monede,nasturi, fragmente de jucrii, cuie, cheie etc. la adult se ntlnesc fragmente deos de pasre sau pete, fragmente sau chiar proteze dentare, cartilagii sau bucide carne nemestecat. Persoanele cu tulburri psihice inger fragmente metalice,

    srm, sticl, cozi de lingur etc. Acestea se opresc de regul la nivelulstrmtorilor esofagiene (cricoidian, bronho-aortic i eso-cardial) sau lastricturile patologice (stenoze, tumori etc.). 90% din obiectele nghiite trec nstomac, dac dimensiunile nu sunt prea mari, i de aici n intestin fiind eliminaifr a determina accidente. 10% rmn n esofag , iar dac unele trec, rmnapoi n stomac fiind necesar intervenia chirurgical.

    Aproximativ 10% din corpii strini ajung n arborele bronic, mai ales lacopil, determinnd fenomene obstructive, cu insuficien renal acut i deces

    dac nu se intervin de urgen pentru extragerea acestuia].La persoanele adulte, protezele dentare, bucile de carne nemestecate,obiectele metalice mari, nghiite accidental, se opresc la nivelul esofaguluicervical unde pot determina fenomene obstructive i compresiuni pe organelevecine, n special pe trahee urmate de fenomene respiratorii acute.

    O situaie particular reprezint nghiirea unor pachete cu narcotice(cocain etc.) n scop de contraband. Acestea se pot rupe n stomac sau intestinde unde drogul este resorbit n circulaia general cu depresie respiratorie imoarte.

    Semnele clinice:Ptrunderea corpilor strini la nivelul esofagului determin instalarea

    brusc a senzaiei de obstacol, nod n gt, urmat de disfagie, durereretrosternal, sialoree i regurgitarea alimentelor ingerate ulterior.

    Obiectele ascuite ptrund n peretele esofagian, determinnd proceseinflamatorii, perforaii i apariia de mediastinite cu evoluie grav; de asemenea

    pot aprea fistule aorto-esofagiene care sunt de regul mortale .

    9.8.3. DIAGNOSTICNu ntmpin dificulti dac se cunosc prin anamnez circumstanele

    producerii accidentului. Dificultatea apare n cazul copiilor care nu pot preciza

    31

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    32/62

    ce anume au nghiit, mai ales dac n-au fost supravegheai. Confirmarea seobine prin examenul radiologic care ne furnizeaz date n raport cu tipul deaccident produs astfel:

    -n plgile i perforaiile iatrogene, examenul radiologic este indispensabil.

    Acesta va trebui efectuat din fa i profil pentru a confirma ezuneaesofagian. n plgile i perforaiile cervicale radiografia arat (vezi cap. 1)prezena de aer n esuturi, n special de-a lungul coloanei cervicale. Traheeapoate fi proiectat anterior de ctre acesta sau de prezena unui hematom.Uneori se constat lrgirea mediastinului superior [8,11].-n leziunile esofagului toracic radiologia pune n eviden

    pneumomediastinul sau pneumotoraxul. Esofagograma cu substan decontrast hidrosolubil (Gastrografin etc.) se va efectua la fiecare pacientsuspectat de perforaie. Dac explorarea nu evideniaz soluia decontinuitate, examenul se va repeta cu sulfat de bariu. La nivelul perforaiei,substana de contrast prsete lumenul esofagian. Endoscopia estecontraindicat n perforaiile esofagului din cauza pericolului de mrire acomunicrii i a contaminrii paraesofagiene.- Corpii strini vor fi vizualizai i urmrii radiologic (fig. 9.18). Acestexamen precizeaz sediul, forma i volumul lor, cu condiia s fie radioopaci.n cazul obiectelor radiotransparente este necesar folosirea substanelor decontrast ce vor contura obstacolul stabilind astfel diagnosticul. Endoscopia

    precizeaz sediul i natura corpului strin i permite extragerea acestuia.Tomografia computerizat poate stabili, pe baza semnelor indirecte, nivelul

    unei perforaii. Bronhografia se utilizeaz pentru precizarea fistulelor eso-bronice.

    Pentru leziunile esofagiene produse n timpul unor intervenii chirurgicaledificile i care nu pot fi depistate prin examenul direct se va proceda astfel: se

    plaseaz esofagul n ser fiziologic, insuflndu-i n acelai timp aer n lumen.Locul pe unde apar bule reprezint comunicarea care trebuie reparat imediat.Perforaiile rmase necunoscute reprezint sursa unor complicaii grave imortale.

    9.8.4. TRATAMENTTratamentul traumatismelor esofagiene este complex, medico-chirurgical,

    aplicat imediat dup accident. Circumstanele n care a avut loc acesta, cauzadeterminant, timpul scurs de la accident, tipul i nivelul la care se situeazleziunea, sunt factori care vor dicta modalitatea terapeutic. n principiu,intervenia chirurgical precoce este cea mai justificat opiune pentru tratareatuturor formelor de leziuni. Sutura soluiei de continuitate esofagian, debridarei excizia esuturilor devitalizate, cu drenaj larg ca i utilizarea unor msurisuplimentare de prevenire a fistulei (lambouri din esuturile din jur), sunt

    frecvent utilizate.

    32

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    33/62

    Tratamentul conservator este folosit numai n perforaiile punctiforme,fr febr i leucocitoz i care nu comunic cu caviti sau organe vecine.Atitudinea terapeutic trebuie s fie electiv :

    -n perforaiile esofagului cervical, cu reacie i revrsat periesofagian redus,

    fr comunicare cu cavitile pleurale, terapia intensiv cu antibiotice cuspectru larg (cefalosporin + gentamicin + metronidazol), cu suprimareaalimentaiei orale, dar utilizarea celei parenterale, sunt suficiente pentruvindecare. n perforaiile cu disecia planurilor periesofagiene, cu reacie iextravazare lichidian important, indicaia chirurgical este formal. Abordul

    prin cervicotomie, cu sutura perforaiei (dac este recent) cu drenaj iantibioterapie, poate aduce vindecarea. n leziunile vechi, unde sunt prezenteesuturi inflamate, necroze sau sunt situate n zone inaccesibile, este suficientdrenajul i antibioterapia. Dac perforaia a interesat una din pleure, aborduleste i toracic pentru a se institui un drenaj pleural. Cnd pierderea desubstan este important, se va putea efectua o esofagostomie cu jejunostomiede alimentare, urmnd ca ulterior s se refac continuitatea digestiv printr-un

    procedeu de esofagoplastie.-n perforaiile esofagului toracic intervenia chirurgical este de urgen n

    primele 24 de ore. Abordul va fi fcut prin spaiul IV - V drept cnd leziuneaeste situat pe esofagul superior i VI - VII stng pentru cel inferior. Se

    practic sutura perforaiei recente (respectnd principiile clasice de sutur aesofagului), cu protejarea prin lambouri din pleur, diafragm sau utilizndfornixul gastric (operaia Thal) pentru prevenirea fistulei. Reechilibrarea i

    antibioterapia sunt metode indispensabile pentru succes. Dac perforaia nu s-a produs pe un esofag cu leziuni preexistente (stenoze, cancer, achalazie)atitudinea va fi eclectic. Dac starea general permite, se va efectuamiotomia Hellerpentru achalazie, esofagectomie pentru stenoze sau cancer ioperaii antireflux pentru esofagite cu refacerea imediat a continuitii, deregul cu stomacul - dac acesta este lipsit de leziuni - sau ntr-un al doileatimp, utiliznd un procedeu clasic de esofagoplastie: colon, stomac sauintestin. n perforaiile mai vechi de 24 de ore, cu comunicare important,febr i semne clinice de sepsis grav, se efectueaz esofagectomia cu

    esofagostomie cervical i gastro- sau jejunostomie de alimentaie, drenajullarg att mediastinal ct i pleural sunt metode logice.-n perforaia esofagului inferior, n absena oricror leziuni asociate, se vautiliza operaia Thal . n perforaiile mici, fr interesare pleural, suturaendoscopic este posibil.-n ruptura spontan a esofagului (sindromul Boerhaave) instituireatratamentului reclam o extrem urgen. Neefectuarea sau amnareainterveniei se coreleaz cu o mortalitate de 100%. Starea general gravnecesit combaterea imediat a ocului prin transfuzii, perfuzii i asigurarea

    unei ventilaii pulmonare eficiente. Administrarea de antibiotice i evacuareaconinutului gastric sunt msuri ajuttoare. Toracotomia cu sutura perforaiei

    33

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    34/62

    i drenaj pleural vor fi efectuate de urgen. Se poate ncerca tratamentulendoscopic (n rupturile de mici dimensiuni), prin plasarea unui stentautoexpandabil metalic la nivelul leziunii. Mortalitatea postoperatorie este de

    peste 90%.

    Corpii strini intra-esofagieni vor fi extrai n primele 24 de ore din cauzacomplicaiilor grave pe care le pot determina (de exemplu fistule aorto-esofagiene). Extragerea se va efectua sub anestezie general, mai ales la copilulmare i la adult, folosind grasping forceps trecut cu un endoscop flexibil.

    Corpii strini cu suprafaa neted se vor scoate cu o sond cu balona. Ceicu diametrul mai mic de 2 cm vor fi mpini n stomac urmrind radiologic

    progresia lor.O metod frecvent folosit pentru extragerea corpilor strini este utilizarea

    sondei Foley sub control radiologic. Metoda are dezavantajul c nu protejeazcile respiratorii. Bucile de carne nemestecat se vor extrage cu ajutorulendoscopului, folosind o sond de polipectomie.

    Insuflarea de gaz poate mpinge un obiect mic n stomac, facilitat i deadministrarea de glucagon pentru relaxarea esofagian i sfincterian.

    Rezult c leziunile esofagiene sunt de o gravitate deosebit prinmorbiditatea i mortalitatea pe care le determin. Se impune deci un diagnosticsigur, precoce i indicaia de tratament cea mai eficace pentru fiecare caz n

    parte.

    9.10. VARICELE ESOFAGIENE

    Varicele esofagiene reprezint o dilataie permanent cu deformareavenelor din plexurile esofagului. Se dezvolt n cazul existenei hipertensiunii

    portale de diverse etiologii.

    9.10.4. TABLOUCLINICManifestrile clinice sunt determinate de etiopatogenia varicelor

    esofagiene (sindrom de ven cav superioar sau sindrom de hipertensiuneportal). Varicele esofagiene pot rmne mult timp asimptomatice. Accidentul

    34

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    35/62

    revelator este hemoragia digestiv superioar, prin ruptura varicelor esofagiene,grav, manifestat prin hematemez i melen. n cca. 50% din cazurihemoragia se oprete spontan , dar riscul de resngerare este de peste 70% n

    primul an.

    Factorii asociai cu resngerarea precoce sunt: vrsta peste 60 de ani,insuficiena renal i sngerare iniial important (hemoglobin sub 8 g/dl), iarresngerarea tardiv este legat de insuficiena hepatic sever, prezenasindromului hepato-renal i carcinomul hepatocelular.

    Riscul de sngerare n varicele esofagiene care au drept etiologie cirozahepatic este n funcie de mai muli factori (tabelul 9.4).

    Presiunea din sistemulport

    peste 12 mmHg

    Mrimea ilocalizarea varicelor

    varice grd. III-IV;pachete varicoase la nivelulfornixului gastric.

    Aspectul endoscopicprezena semnelor roii (eritemdifuz, cherry red spots etc.)

    Gradul insuficieneihepatice

    Clasa C - scorul Child

    Prezena ascitei ascit n tensiune

    Tabelul 9.4: Factori de risc pentru HDS de cauz cirotic

    9.10.5. EXPLORRIPARACLINICEExplorrile biologice (transaminazele, bilirubinemia, electroforeza

    proteinelor, timpii i indicii de coagulare etc.) permit aprecierea funcieificatului, cu stabilirea clasei funcionale.

    Examenul echografic abdominal evideniaz modificrile morfologiei

    ficatului i permite aprecierea HP; deasemeni, evideniaz leziunile asociate iprezena ascitei.Criteriile echografice pentru diagnosticul cert de HP sunt :

    - vena port > 13 mm- trunchiul spleno-mezenteric i vena splenic > 10 mm- vena coronar gastric > 4 mm- recanalizarea venei ombilicale > 3mm (sdr. Cruveilhier-von Baumgarten)- varice eso-gastrice, sigmoidiene- transformare cavernoas a venei porte- splenomegalia i ascita.

    35

  • 7/30/2019 106786367 Patologia Chirurgicala a Esofagului

    36/62

    Examenul radiologic este n general nespecific; pasajul baritat poateevidenia contururile varicelor esofagiene i uneori distensia esofagului.

    Explorarea endoscopic permite (fig. 9.21) diagnosticul, apreciereagradului varicelor esofagiene i unele manevre terapeutice (banding, sclerozare

    endoscopic etc.).Angiografia vizualizeaz arborele venos portal, iar CT i RMN suntutilizate pentru precizarea diagnosticului etiologic (tumori hepatice, pancreatice,mediastinale etc.).

    9.10.8. TRATAMENTTratamentul varicelor esofagiene are n vedere urmtoarele obiective:

    - identificarea i tratarea cauzei,-profilaxia hemoragiei digestive superioare,- tratamentul de urgen al episodului hemoragic cu profilaxia resngerrii.

    9.10.8.1. Tratamentul medicalExist unele medicamente care au ca efect scderea presiunii n sistemul

    venos portal.

    9.10.8.1.1. Beta-blocanii neselectiviBeta blocanii, de tipul Propranololului, acioneaz asupra receptorilor

    tip 2 , cu blocarea acestora, determinnd o predominen a efectului tip -adrenergic, cu vasoconstricie n teritoriul mezenteric i reducerea debitului

    portal. De asemenea, prin efectul inotrop i cronotrop negativ, scad debitulcardiac, cu reducerea aportului sanguin mezenteric.Este