Gedong Tataan, ------- 20----

Kepada Yth. Bapak Bupati Pesawaran Perihal : Permohonan Izin Pengambilan Cq. Kepala Dinas Mata Air Pertambangan dan Energi Kab. Pesawaran di. Gedong Tataan

Dengan Hormat, Dengan ini, kami mengajukan Permohonan Izin Pengambilan Mata Air dengan keterangan sebagai berikut : A. Pemohon

1. Nama Pemohon : ------------- 2. Jabatan/pekerjaan : ------------- 3. Alamat : -------------

B. Lokasi dan Kegunaan yang dimohon

1. Lokasi : -------------

a. Dusun/Desa : -------------

b. Kabupaten / Kota : -------------

c. Provinsi : -------------

2. Koordinat : ------------- BT

: ------------- LS

3. Kegunaan : -------------

4. Jumlah Maksimum Pemakaian : -------------/hari

C. Lampiran Permohonan 1. Foto copy KTP 2. Foto copy NPWP 3. Izin Lingkungan dari masyarakat sekitar lokasi 4. Rekomendasi Kepala Desa 5. Rekomendasi Camat.

Demikian permohonan ini kami ajukan dan apabila ternyata keterangan ini tidak

benar, kami bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

..............................,..........................20.....

Materai Rp. 6.000

Tembusan : Yth.

1. Camat

2. Kades