11 presentase jpkm askes tobamas p.siantar1
TRANSCRIPT
Health Insurance Specialist
PROGRAMPROGRAMJPKM – ASKESJPKM – ASKES
HUSADA HUSADA PARIPURNA PARIPURNA
T O B A M A ST O B A M A SKABUPATEN TOBA KABUPATEN TOBA
SAMOSIRSAMOSIRTAHUN 2006 - 2007TAHUN 2006 - 2007
DINAS KESEHATANDINAS KESEHATANKABUPATEN TOBA SAMOSIRKABUPATEN TOBA SAMOSIR
TAHUN 2007TAHUN 2007
JAMINAN PEMELIHARAAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKATKESEHATAN MASYARAKAT
(JPKM) - ASKES(JPKM) - ASKESHUSADA PARIPURNA HUSADA PARIPURNA
TOBAMASTOBAMAS
PELAKSANAANPELAKSANAAN
DIDI
KABUPATEN TOBA SAMOSIRKABUPATEN TOBA SAMOSIRPROPINSI SUMATERA UTARAPROPINSI SUMATERA UTARA
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Satu dari Empat pilar pembangunan 2005 – Satu dari Empat pilar pembangunan 2005 – 2010 (Pendidikan, Pertanian, Kesehatan, 2010 (Pendidikan, Pertanian, Kesehatan, Pariwisata)Pariwisata)
Akses terhadap pelayanan kesehatanAkses terhadap pelayanan kesehatan Pembiayaan masih jadi Masalah Pelayanan Pembiayaan masih jadi Masalah Pelayanan
Kesehatan Kesehatan Asuransi : Solusi Masalah PembiayaanAsuransi : Solusi Masalah Pembiayaan Menampung Kelompok Masyarakat Yang Menampung Kelompok Masyarakat Yang
Tergolong Tidak Kaya dan Tidak Miskin Tergolong Tidak Kaya dan Tidak Miskin (Sadikin)(Sadikin)
Variabel 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Kebijakan Baru =
-% Coverage 35 55 65 75 85
Kegiatan/Strategi Lokakarya, pelatihan, survey, advokasi
Pengembangan
COVERAGE PLANNING/PHPRencana Cakupan Asuransi
Di Kab. Toba Samosir
STRUKTUR EKONOMI STRUKTUR EKONOMI MASYARAKAT TOBA SAMOSIRMASYARAKAT TOBA SAMOSIR
KAYA DAN SANGAT KAYA
MENENGAH
EKONOMI LEMAHSEDERHANA
SEDIKIT diatas MISKIN/SADIKIN
MASYARAKAT MISKINASKES MISKIN (JPS)
MASY.MISKIN PEGAWAI NEGERI LAIN-LAIN
49.000 JIWA 15.000 JIWA 113.000 JIWA
49.000 JIWA
55.000 JIWA
30.000 JIWA
23.000 JIWA
5.000 JIWA
JLH PENDUDUK
TOBASA
172.000 JIWA
High Income Low Income
Tabel: -1. Struktur masyarakat Tobasa dari segi upaya pembiayaan pelayanan kesehatan
CoverageCoverage InsuredInsured UninsuredUninsured
InstitutionInstitution Private Private InsuranceInsurance
Social Social securitysecurity
Ministry of Ministry of Health/AskesHealth/Askes
Out of Out of pocketpocket
SadikinSadikin
PopulationPopulation 232232 13.36113.361 49.43449.434 130.031130.031 ????
Poor
Jaminan Pemeliharaan KesehatanJaminan Pemeliharaan Kesehatan
NO PUSKESMAS BAPEL ASKESOS ASKESKINJAMSOS
TEKD
SEHAT JUMLAH
1 BALIGE 0 1.420 4.180 46 0 5.646
2 SOPOSURUNG 0 1.137 1.941 24 0 3.102
3 LAGUBOTI 0 1.620 3.113 22 0 4.755
4 PORSEA 0 1.541 2.407 120 0 4.068
5 NARUMONDA 0 472 1.780 0 0 2.252
6 PINTU POHAN M 0 562 1.815 0 0 2.377
7 SILAEN 0 1.219 3.762 0 0 4.981
8 BORBOR 0 470 1.238 0 0 1.708
9 PARSOBURAN 0 924 3.072 0 0 3.996
10 ULUAN 0 493 3.109 0 0 3.602
11 AEK NATOLU 0 344 2.470 0 0 2.814
12 AJIBATA 0 592 1.547 20 0 2.159
13 LUMBAN JULU 0 541 - 0 0 541
14 LUMBAN LOBU 0 179 - 0 0 179
15 JANJI MATOGU 0 323 - 0 0 323
16 SIGUMPAR 0 230 - 0 0 230
12.067 30.434 42.733
MODAL DASAR JPKM ASKES HUSADA MODAL DASAR JPKM ASKES HUSADA PARIPURNA TOBAMASPARIPURNA TOBAMAS
Political willPolitical will pemkab dan DPRD Tobasa : dana pemkab dan DPRD Tobasa : dana (+)(+)
Kesiapan Dinkes Tobasa: Program (+)Kesiapan Dinkes Tobasa: Program (+) Kesiapan RSUD Porsea : SDM (+)Kesiapan RSUD Porsea : SDM (+) Kebutuhan Masy. Real : wtp/atp (+)Kebutuhan Masy. Real : wtp/atp (+) Dukungan tokoh masyarakat/lsm (+)Dukungan tokoh masyarakat/lsm (+) Keberadaan program dari pt askes, program Keberadaan program dari pt askes, program
askes sukarela : alba (+)askes sukarela : alba (+) Kemauan utk belajar kepada daerah lainKemauan utk belajar kepada daerah lain
KONSEP PELAKSANAANKONSEP PELAKSANAAN
PT ASKES (PT ASKES (HASIL NEGOSIASI)HASIL NEGOSIASI)
Produk Askes Sukarela : AlbaProduk Askes Sukarela : Alba Premi : Rp. 72.000,-/Jiwa/TahunPremi : Rp. 72.000,-/Jiwa/Tahun Pembayaran Premi Di Muka Untuk Periode 1 (Satu) TahunPembayaran Premi Di Muka Untuk Periode 1 (Satu) Tahun Rawat Inap Kelas IIIRawat Inap Kelas III Tambah Biaya Pada Kelas Lbh TinggiTambah Biaya Pada Kelas Lbh Tinggi RS Rujukan, Rs Tipe B diluar Kabupaten (Pematang RS Rujukan, Rs Tipe B diluar Kabupaten (Pematang
Siantar)Siantar)
A. DASAR HUKUMA. DASAR HUKUM
1.1. UUD Tahun 1945 pasal 28 H dan pasal 34UUD Tahun 1945 pasal 28 H dan pasal 342.2. UU No 23 th 1992 tentang kesehatan pasal 4, 5, UU No 23 th 1992 tentang kesehatan pasal 4, 5,
65 dan 6665 dan 663.3. UU No 32 th 2004 tentang Pemerintahan DaerahUU No 32 th 2004 tentang Pemerintahan Daerah4.4. UU No 40 th 2004 tentang SJSNUU No 40 th 2004 tentang SJSN5.5. Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No
007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSNttg SJSN
6.6. Kep. Menkes 1241/Menkes/SK/XI/2004 tentang Kep. Menkes 1241/Menkes/SK/XI/2004 tentang penugasan PT Askes sebagai pengelola JPKMMpenugasan PT Askes sebagai pengelola JPKMM
7.7. Surat persetujuan Menteri BUMN No s-697/Surat persetujuan Menteri BUMN No s-697/ MBU/2004 tentang penugasan pd PT Askes dlm MBU/2004 tentang penugasan pd PT Askes dlm
pengelolaan JPKMMpengelolaan JPKMM8.8. Surat Perjanjian Kerjasama Pemkab Tobasa - Surat Perjanjian Kerjasama Pemkab Tobasa -
AskesAskes
UU No 40 th 2004 tentang SJSNUU No 40 th 2004 tentang SJSN
Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No 007/PUK-III/2005 Putusan Mahkamah Konstitusi thd perkara No 007/PUK-III/2005 ttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSNttg pengujian UU No 40 th 2004 ttg SJSN
Dimulai dalam Anggaran APBD Tobasa Tahun Dimulai dalam Anggaran APBD Tobasa Tahun 20062006
Pemkab memberi Subsidi Premi Pemkab memberi Subsidi Premi Rp. Rp. 36.000,-/jiwa/tahun36.000,-/jiwa/tahun
Target 2006 : 30.000 peserta, dana 2006 : Rp. Target 2006 : 30.000 peserta, dana 2006 : Rp. 1.400.000.000,-1.400.000.000,-
Target 2007 : 22.500 peserta, dana 2007 : Rp. Target 2007 : 22.500 peserta, dana 2007 : Rp. 1.260.000.000,-1.260.000.000,-
Konsep PelaksanaanKonsep Pelaksanaan
konsep pelaksanaan
PT Askes
Menerima dan mengelola premiMembayar biaya pelayanan
kepada bidan desa, pustu, puskesmas, dan rumah sakit
PENCANANGAN PELAKSANANPENCANANGAN PELAKSANAN
Penandatangan Naskah Perjanjian Kerja Penandatangan Naskah Perjanjian Kerja SamaSama
Pemerintah Kab. Toba Samosir denganPemerintah Kab. Toba Samosir dengan
PT Askes Indonesia di Balige, 16 Maret PT Askes Indonesia di Balige, 16 Maret 20062006
Program Mulai 1 April 2006 – 30 Maret Program Mulai 1 April 2006 – 30 Maret 20102010
METODE SOSIALISASIMETODE SOSIALISASI
Pertemuan (Kabupaten & Kecamatan)Pertemuan (Kabupaten & Kecamatan)Pembagian Buku Petunjuk PelaksanaanPembagian Buku Petunjuk PelaksanaanPenempelan PamfletPenempelan PamfletPembagian Brosur-brosurPembagian Brosur-brosurMedia Cetak & Elektronik (Radio)Media Cetak & Elektronik (Radio)Penyebaran Stiker TempelPenyebaran Stiker TempelMimbar-mimbar Gereja Dan MesjidMimbar-mimbar Gereja Dan MesjidPendayagunaan Bidan Desa : 1 Bidan Desa Pendayagunaan Bidan Desa : 1 Bidan Desa Merekrut 100 – 200 Peserta.Merekrut 100 – 200 Peserta.Pendayagunaan Kader PosyanduPendayagunaan Kader PosyanduPendayaan Lsm, Paguyuban Marga, dllPendayaan Lsm, Paguyuban Marga, dllPendayagunaan Perantau Di Luar DaerahPendayagunaan Perantau Di Luar Daerah
Bulan 2006 - 2007 2007 - 2008
April 3,461 25,710
Mei 3,494 25,985
Juni 9,006 20,675
Juli 13,292 17,502
Agustus 15,425 16,847
September 16,163 16,710
Oktober 17,047 18,975
November 17,225 20,784
Desember 23,052 16,194
Januari 26,387 18,469
Pebruari 28,003 22,500
Maret 30.000
DATA TERAKHIR KEPESERTAAN JPKM ASKES TOBAMAS
JUMLAH PREMI KEPESERTAAN PER TAHUN JUMLAH PREMI KEPESERTAAN PER TAHUN UNTUK FASILITAS PELAYANAN KELAS IIIUNTUK FASILITAS PELAYANAN KELAS III
KelasKelasPelayananPelayanan
PremiPremiKeteranganKeteranganPemkabPemkab
Tobasa Tobasa PesertaPeserta(Masyarakat)(Masyarakat)
KELAS IIIKELAS III Rp. 36.000,-Rp. 36.000,- Rp. 36.000,-Rp. 36.000,- Rp. 72.000,-Rp. 72.000,-
typology of healthcare financingtypology of healthcare financing terbagi dalam empat tipe terbagi dalam empat tipe (Hurley, 2001): (Hurley, 2001):
Type 1Type 1: murni pembiayaan swasta melalui : murni pembiayaan swasta melalui asuransi swasta dengan pembayaran biaya asuransi swasta dengan pembayaran biaya pasien kepada pasien kepada providersproviders;;
Type 2Type 2: subsidi kepada masyarakat untuk tujuan : subsidi kepada masyarakat untuk tujuan membantu kepesertaan asuransi di sektor membantu kepesertaan asuransi di sektor asuransi swasta baik secara asuransi masyarakat asuransi swasta baik secara asuransi masyarakat atau khusus pada populasi dan sub – group atau khusus pada populasi dan sub – group tertentu;tertentu;
Type 3:Type 3: universal publicly-financed insurance, universal publicly-financed insurance, paralelparalel terhadap asuransi swasta yang terhadap asuransi swasta yang memberikan pelayanan yang sama dengan yang memberikan pelayanan yang sama dengan yang diselenggarakan oleh asuransi publik.diselenggarakan oleh asuransi publik.
Type 4Type 4: universal publicly-financed insurance : universal publicly-financed insurance tanpa paraleltanpa paralel dengan sektor asuransi swasta. dengan sektor asuransi swasta.
PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG ASKES PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG ASKES TOBAMASTOBAMAS
OPERASI JANTUNG, OPERASI GINJALOPERASI JANTUNG, OPERASI GINJAL OPERASI TENGKORAK KEPALAOPERASI TENGKORAK KEPALA PEMBELIAN KURSI RODA, TINGKAT PENYANGGAPEMBELIAN KURSI RODA, TINGKAT PENYANGGA KACA MATAKACA MATA PENYAKIT AKIBAT NARKOBA DAN HIV-AIDSPENYAKIT AKIBAT NARKOBA DAN HIV-AIDS PENYAKIT KARENA UPAYA BUNUH DIRIPENYAKIT KARENA UPAYA BUNUH DIRI UPAYA MEMPERCANTIK DIRIUPAYA MEMPERCANTIK DIRI MERAPIKAN GIGIMERAPIKAN GIGI MEMANCUNGKAN HIDUNGMEMANCUNGKAN HIDUNG KAKI PALSU, GIGI PALSUKAKI PALSU, GIGI PALSU
PELAYANAN YANG DITANGGUNG ASKES PELAYANAN YANG DITANGGUNG ASKES TOBAMASTOBAMAS
DEMAM, MERIANG, SAKIT KEPALADEMAM, MERIANG, SAKIT KEPALA TIFUS ABDOMINALISTIFUS ABDOMINALIS DIARE AKUT (MUNMEN)DIARE AKUT (MUNMEN) INFEKSI USUS (DISENTRI, DLL)INFEKSI USUS (DISENTRI, DLL) SESAK NAFAS (ASMA)SESAK NAFAS (ASMA) SAKIT MAAGSAKIT MAAG REMATIK DAN PENYAKIT TULANG/OTOT LAINNYAREMATIK DAN PENYAKIT TULANG/OTOT LAINNYA PENYAKIT KULITPENYAKIT KULIT PENYAKIT MATA (INFEKSI MATA)PENYAKIT MATA (INFEKSI MATA) PENYAKIT PARU-PARU (TBC)PENYAKIT PARU-PARU (TBC) BROKNKHITIS, ALERGIBROKNKHITIS, ALERGI DARAH TINGGI, PENYAKIT GULADARAH TINGGI, PENYAKIT GULA OPERASI KECIL (TUMOR < 10 CM)OPERASI KECIL (TUMOR < 10 CM) OPERASI SEDANG (USUS BUNTU, MELAHIRKAN : SAMPAI ANAK KE 2)OPERASI SEDANG (USUS BUNTU, MELAHIRKAN : SAMPAI ANAK KE 2) OPERASI BESAR (BIBIR SUMBING, BELAH PERUT) : DENGAN IUR BIAYAOPERASI BESAR (BIBIR SUMBING, BELAH PERUT) : DENGAN IUR BIAYA OPERASI KATARAK (PEMBELIAN LENSA : SAMPAI Rp. 500.000)OPERASI KATARAK (PEMBELIAN LENSA : SAMPAI Rp. 500.000) OPERASI PATAH TULANG NON KOMPLITOPERASI PATAH TULANG NON KOMPLIT
TATA CARA PENDAFTARANTATA CARA PENDAFTARAN
Membawa Fotocopy Ktp Tobasa Dan Atau Membawa Fotocopy Ktp Tobasa Dan Atau Kartu KeluargaKartu Keluarga
Mendaftar Di Puskesmas SetempatMendaftar Di Puskesmas Setempat Membayar Premi Rp.36.000 Untuk Jaminan Membayar Premi Rp.36.000 Untuk Jaminan
Kesehatan Selama 1 TahunKesehatan Selama 1 Tahun Waktu Tunggu 1 BulanWaktu Tunggu 1 Bulan Setelah Mendapat Kartu Dapat Berobat Setelah Mendapat Kartu Dapat Berobat
Gratis Di Seluruh Polindes, Pustu, Puskesmas Gratis Di Seluruh Polindes, Pustu, Puskesmas Dan Rumah Sakit Milik Pemerintah Di Seluruh Dan Rumah Sakit Milik Pemerintah Di Seluruh Tobasa.Tobasa.
Dapat Dirujuk Ke Rsu Pematang SiantarDapat Dirujuk Ke Rsu Pematang Siantar
MANFAAT KERJASAMA DENGAN MANFAAT KERJASAMA DENGAN PT ASKESPT ASKES
Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu unit pemasukan bagi RSunit pemasukan bagi RS
Memasuki pasar baru atau segmen baru Memasuki pasar baru atau segmen baru sehingga memperluas cakupan dan sehingga memperluas cakupan dan menambah menambah revenuerevenue
Kepastian pembiayaan (mengurangi resiko bad Kepastian pembiayaan (mengurangi resiko bad debt)debt)
Sebagai faktor pendorong untuk meningkatkan Sebagai faktor pendorong untuk meningkatkan mutu pelayanan (kontrol mutu)mutu pelayanan (kontrol mutu)
Adanya sistem kendali biaya (cost containment)Adanya sistem kendali biaya (cost containment)
MANFAAT BEKERJA SAMA MANFAAT BEKERJA SAMA DENGAN PT ASKESDENGAN PT ASKES
Peserta Askes sebagai peluang peningkatan Peserta Askes sebagai peluang peningkatan pendapatan RS dengan “cost sharing”pendapatan RS dengan “cost sharing”
85 % pasien Askes rawat inap menempati 85 % pasien Askes rawat inap menempati kelas perawatan di atas haknyakelas perawatan di atas haknya
Captive market (rata rata 40 %)Captive market (rata rata 40 %)
Cakupan pelayananCakupan pelayanan1. RJTP Puskesmas2. RJTL RSU Pemerintah.3. RITP Pusk Tempat tidur4. RI RSUD Porsea, RSUD P.Siantar5. Obat DPHO Askes.6. Beberapa Jenis Pelayanan tidak
ditanggung.
MASYARAKAT TOBASA
CAKUPAN KEPESERTAAN
REALISASI CAKUPAN KEPESERTAAN ASKES TOBAMAS
PERIODE TMT APRIL 2006 2.777 JIWA
PERIODE TMT MEI 2006 5.618 JIWA
PERIODE TMT JUNI 2006 6.691 JIWA
PERIODE TMT JULI 2006 9.486 JIWA
PERIODE TMT AGUSTUS 2006 11.447 JIWA
PERIODE TMT SEPTEMBER 2006 14.251 JIWA
PERIODE TMT OKTOBER 2006 19.644 JIWA
PERIODE TMT NOVEMBER 2006 22.091 JIWA
PERIODE TMT DESEMBER 2006 27.857 JIWA
PERIODE TMT JANUARI 2007 30.508 JIWA
PERIODE TMT PEBRUARI 2007 31.570 JIWA
PERIODE TMT MARET 2007 31.894 JIWA
PERIODE TMT APRIL, TGL 23 2007 32.483 JIWA
PERIODE TMT JUNI, TGL 10 2007 28.228 JIWA
UTILISASI PELAYANAN
REALISASI CAKUPAN KEPESERTAAN ASKES TOBAMAS
TEMPATPERIODE
RAWAT RAWATUGD
HARI RWT
PELAYANAN JALAN INAP INAP
BIDAN DESA APRIL 06 - SKRG 6.336 0 0 0
-
PUSTU APRIL 06 - SKRG 2.112 0 0 0
-
PUSKESMAS APRIL 06 - SKRG 5.280 0 0 0
-
PUSKESMAS TT APRIL 06 - SKRG 1.056 150 0 635
-
RSUD PORSEA APRIL 06 - SKRG 2.746 392 33 1.711
-
RSU HKBP BALIGE JAN. 07 - SKRG 576 83 12 363
-
RSU AIDA LAGUBOTI NOV. 06 – AGUST 07 336 48 8 204
-
RSUD P.SIANTAR APR 06 – AGUST 07 1.012 160 11 672
JUMLAH 19.454 833 64 3.585
BARIERS kepada akses terhadap BARIERS kepada akses terhadap pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan
financial barriersfinancial barriersorganisational barriersorganisational barrierssociocultural barrierssociocultural barriers (Gulliford, 2001)(Gulliford, 2001)
geographical barriersgeographical barriers (ADB, 2004).(ADB, 2004).
PrinsipPrinsip
Peningkatan akses terhadap Peningkatan akses terhadap pelayanan kesehatanpelayanan kesehatan
Geographical bariers, denganGeographical bariers, dengan
PosyanduPosyanduPoskesdesPoskesdesRevitalisasi PuskesmasRevitalisasi PuskesmasTransportasiTransportasiKomunikasiKomunikasi
Sociocultural bariers, dengan:Sociocultural bariers, dengan:
Health promotion (Penyuluhan, Health promotion (Penyuluhan, sosialisasi)sosialisasi)
Health seeking behaviourHealth seeking behaviourHealth care seeking behaviourHealth care seeking behaviourPeran Stakeholders role/Peran PemkabPeran Stakeholders role/Peran Pemkab
Financial/economic bariers Financial/economic bariers dengan:dengan:
ATP/WTPATP/WTPMicroinsurance: jpkm tobamasMicroinsurance: jpkm tobamasAskeskinAskeskinAskes pnsAskes pns Insentif untuk health care workersInsentif untuk health care workers
Organizational bariers, Organizational bariers, dengan:dengan:
Pemerataan dokter dan tenaga Pemerataan dokter dan tenaga kesehatan lainnya sampai ke desakesehatan lainnya sampai ke desa
Puskesmas empowerment :biaya Puskesmas empowerment :biaya operational, kemandirian, operational, kemandirian, pendidikan, pelatihanpendidikan, pelatihan
TantanganTantangan
• Stakeholders belum seluruhnya memahami asuransi kesehatan
• SDM kurang skilled: Dinkes, RS, Askes
• Manajemen Pelayanan
• Perilaku: moral hazard, Freud, abuse, overuse
• Kepuasan pasien
• Cost containment
Harapan - harapanHarapan - harapan
Mencapai visi/misi:• Pada tahun 2010 akan tercapai: 100.000
peserta. Tobasa: Makmur, adil, sejahtera 2010
• Salah satu pilar indonesia sehat: diikuti oleh daerah/kabupaten/kota lain