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Arritmias por trastornos de la conduccin (Continuacin)

Marcapasos

Un marcapasos es un dispositivo que implantamos y

que consta de los siguientes elementos:

Fuente de Energa: es la batera.

Circuitos electrnicos, que sirven para:Transformar la energa en impulsos.Controlar el funcionamiento correcto del dispositivo.

Elemento conductor: el electrodo. Es la conei!n entre el dispositivo y la c"maracardaca donde se implantar" y a la cual queremos estimular. Conduce los estmulos alcora#!n y adem"s recoge la informaci!n del mismo.

Cuando $ay actividad en el cora#!n el marcapasos act%a dependiendo de lo queescuc$a y tambi&n es capa# de estimular. Colocar un marcapasos es bastante comple'o yde $ec$o $ay cardi!logos especiali#ados en ello.

(a batera consta de una pila que es una aleaci!n de litio y yodo que ocupa m"s del)*+ del dispositivo. Tiene un sistema donde se conectan los cables, el cual si consta deun solo cable, ser" auricular o ventricular, i es de dos cables ser" auricular y ventricular.-inalmente, si $ay tres cables estaremos ante un marcapasos tricameral.

Tambi&n consta de un circuito anal!gico que sirve para amplificar las seales y

escuc$ar el dispositivo/ y un circuito l!gico o microcontrolador, donde est"n losdiferentes algoritmos de funcionamiento del marcapasos. 0or algoritmo entendemos quesi el marcapasos escuc$a una seal en la aurcula $"gase lo mismo en el ventrculo, y siescuc$a una seal en el ventrculo, $"gase en aurcula y ventrculo.

Una parte muy importante es el sistema por el cual nos podemos comunicar con el

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Comisi!n de Cardiologa 1234*3445lenda Espinosa 6arberi(aura Torres 7ern"nde#

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generador, que es la antena y sirve para programar el dispositivo. 0or e'emplo, paciente alcual le ponemos un cable en la aurcula y otro en el ventrculo, tres aos m"s tarde entraen fibrilaci!n auricular. En situaci!n de -9 no necesita un cable en la aurcula porquetoda la energa generada por el dispositivo ser" energa perdida al no producirse onda 0.

9s, la situaci!n del paciente puede cambiar a lo largo del tiempo que est" implantado eldispositivo y nosotros podemos modificar la estimulaci!n en el cora#!n.

7ay enfermos que recuperan totalmente la conducci!n, teniendo que apagar eldispositivo, entendiendo por apagar, ponerlo a un funcionamiento mnimo ;por e'emplo, a? puede de'ar alpaciente $emipl&'ico. 9dem"s, el >? tiene m"s riesgo de formaci!n de trombos que elderec$o.

En el lado derecho se estimula desde el endocardio al epicardio, pero en el izquierdo

es al contrario, es decir, desde el epicardio hacia el endocardio.

(a conei!n del electrodo lleva un c!digo y su punta es para la ampliaci!n pasiva;o fi'aci!n pasiva=. Tiene una morfologa a modo de patitas que se ancla, y en el caso del

ventrculo derec$o, al ser trabeculado, dic$as patitas de pl"stico se anclan a dic$astrab&culas.

En otras ocasiones suele tener un tornillo para incrustarlo dentro del endocardio yen parte del miocardio. Esto sera para la fi'aci!n activa.

(uego tiene un elemento conductor, un lumen para pasar una gua, ya que estoselectrodos son muy blanditos. El electrodo tiene un aislante que puede ser de silicona ode poliuretano.

El anali#ador es un im"n que se coloca encima del electrodo.

Marcapasos nicameral (!entricular):

5eneralmente es ventricular, pero tambi&n puede ser auricular. Consiste en unelectrodo conectado al ventrculo, por lo cual s!lo estimula al ventrculo. i el enfermotiene actividad auricular &sta se va a perder.

En el caso de la aurcula, se puede utili#ar en enfermos con un sndorme de

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disfunci!n sinusal con ramas sinoauriculares intactas, ya que en este caso, no tendrasentido colocar un electrodo en el ventrculo. i lo que est" mal es la aurcula, no segeneran ondas 0, por lo que $ay que $acer es estimular la aurcula.

Marcapasos "icamerales o Auriculo#entriculares:

on muc$o m"s fisiol!gicos, porque si el enfermo tiene actividad auricularaprovec$amos su contracci!n. (a contracci!n auricular contribuye en una granproporci!n al gasto cardaco. i el paciente ya tiene actividad auricular, vale la pena noperderla. 9s, se coloca un electrodo en la aurcula y otro en el ventrculo y se sincroni#anmerced a los algoritmos.

Marcapasos $ricamerales:

Estimulan a la aurcula derec$a, ventrculo derec$o y al ventrculo i#quierdo, atrav&s de las venas coronarias, que son las que recogen el desagAe de toda la circulaci!ncoronaria. Ese desagAe se $ace en un conector com%n, que se denomina seno coronario ydrena a la aurcula derec$a, cerca de la v"lvula tric%spide.

0rimero sondaremos el seno coronario y luego elegiremos una vena que venga$acia la pared lateral del ventrculo i#quierdo.

Este tipo de marcapasos se usa para el tratamiento de la disfunci!n sist!licaventricular i#quierda y en ventrculos asincr!nicos o con disincronas ;el ventrculo no secontrae de forma sincr!nica, sino de manera desorgani#ada=, de tal manera que con esta

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forma de estimulaci!n se sincroni#an ambos ventrculos, $aciendo que se contraigan almismo tiempo.

(os marcapasos implantados se pueden clasificar por su modo de funcionamiento,

tambi&n seg%n el n%mero de c"maras accedidas ;mono, bi o tricamerales= y por suconfiguraci!n el&ctrica ;mono o bipolar=.

Cuando $ablamos de marcapasos tenemos un c!digo de cinco letras para abreviar lamanera de epresarse. Con que se sepan las < primeras es m"s que suficiente.

El marcapasos cuando detecta no $ace nada, se sincroni#a al latido que escuc$a, yse in$ibe cuando escuc$a un latido.

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Formas m%s &recuentes de estimulacin:

Modo VOO:primer marcapasos conun %nico electrodo que estimula alventrculo, no detecta en ning%n

sitio y no emite ning%n tipo deactividad con la detecci!n. econecta en el ventrculo y ocurra loque ocurra en dic$o ventrculo;recuperaci!n del latido pore'emplo=, el marcapasos siempre vaa estimular a la frecuenciaprogramada. Bbsoleto en laactualidad.

Modo VVI:modo m"s utili#ado deestimulaci!n unicameral. e trata deun %nico electrodo que estimula alventrculo y que detecta su funci!n,es decir, que si detecta latidos en elventrculo es capa# de in$ibirse. ipor el contrario no $ay latido,estimula a la frecuenciaprogramada. o detecta ondas 0.

9l marcapasos se le dota deun sensor de actividad que cuandodetecta actividad fsica o aumento

de la frecuencia respiratoria por parte del paciente, empie#a a estimular a mayorfrecuencia. 9 esto se le denomina Bnda B. 9s si el paciente reali#a una actividad o 'adea,el marcapasos aumenta su frecuencia de descarga.

Modo VDD: est" colocado en elventrculo pero tiene un sensor en laaurcula y se sincroni#a con ella. oestimula a la aurcula pero s laescuc$a, de modo que, la c"maraestimulada es el ventrculo perosensa tanto al ventrculo como a la

aurcula. e in$ibe o se dispara conla actividad auricular. El modo deestimulaci!n de este marcapasostiene la venta'a de que con un solocable escuc$amos la actividadauricular y nos sincroni#amos a ella.

Cuando $ay actividad auricular, se sincroni#a y estimula al ventrculo.Cuando no $ay actividad auricular, estimula al ventrculo.

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i $ay actividad auricular y ventricular, se in$ibe.

Modo DDD:es el modo m"s perfeccionado, ya que no s!lo escuc$a a la aurcula sino quetambi&n la estimula. 0or tanto, sensa y estimula las dos c"maras. e in$ibe y estimula

seg%n lo que escuc$a.

i $ay una actividadauricular ;atrial sense=no act%a el marcapasos.

i $ay actividadauricular, la escuc$apero no $ace nada, yaque el paciente puedegenerar su propia onda

0, se sincroni#a luego yestimula al ventrculo.

En el caso de que no$aya actividad auricular,&l mismo genera la onda 0, se sincroni#a y luego estimula ventrculo.

i el paciente no genera ni onda 0 ni comple'o D, el marcapasos las produce.

i $ay actividadintrnseca, se in$ibe.

Modo DDDR: es aadirle alanterior modelo un biosensor,aumentando las frecuencias dedescarga de aurculas yventrculos seg%n la necesidaddel paciente.

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(as v"lvulas cardacas no cierran $erm&ticamente, no son perfectas, por lo quesiempre eiste una pequea insuficiencia fisiol!gica.

(os cables de 1mm de los marcapasos generan pequeas insuficiencias valvularessin significado.

El >8 no se coagula cuando se coloca un marcapasos porque en &l se generanpocos de estos co"gulos.

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Arritmias cardacas por alteracin en la ela'oracin de un

estmulo

$aquicardias

Conceptos que se deben conocer

Etrasstole: (atido prematuro. 0uede ser ventricular, auricular o nodal. $aquicardia: F"s de < etrasstoles consecutivas. Flutter: 9leteo auricular o ventricular. 9rritmia que cuando aparece tiene una

frecuencia de unos

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estado general del mismo.

Esta repercusi!n $emodin"mica se manifiesta con sntomas tanto antergradoscomoretrgrados:

Antergrados: signos de perfusi!n, ya que el cora#!n no se contrae de maneraadecuada y aparecen:

ignos de 6a'o 5asto Cardaco $ocH o colapso circulatorio

*etrgrados:signos de congesti!n: Congesti!n 0ulmonar: Crepitantes I 8isnea Congesti!n sist&mica: 7ipertensi!n >enosa

Repercusin Neurohormonal:

Consiste en la liberaci!n de los 09 y 0C. 8ebido a esto es frecuente que lospacientes con taquicardia refieran este sntoma: Jel corazn me comienza a latir y me danganas de orinar, por lo cual estoy orinando continuamente durante dos horas, mientrastengo la arritmiaK. Esto se debe a que el 09 in$ibe a la vasopresina y favorece ladiuresis del paciente.

Repercusin Cardaca a laro pla!o:

i las taquicardias se mantienen durante das o meses, pueden dar lugar a una

verdadera taquimiocardiopata, afectando a la capacidad contr"ctil del miocardio.

Etiologa

5eneralmente, las arritmias por alteraci!n en la elaboraci!n de un estmulo ser"n decausa:

Brg"nica: ?nflamatoria 3 ?squ&mica 3 Cong&nita 3 T!ica. -uncional: Fetab!lica 3 ?squemia Transitoria.

Mecanismos de produccin de las arritmias

El profesor al tratar este tema di'o que se saltara las diapositivas correspondientesya que $aba una clase completa dedicada a estos mecanismos. olamente mencion! que:0rincipalmente son los postpotenciales precoces y tardos o los circuitos de reentrada.

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Clasi&icacin de las taquicardias:

"# $upra%entriculares

e generan por encima de la divisi!n del 7a# de 7iss.

u principal caracterstica es que el D es fino, similar al de base, es decir, quepresenta la misma amplitud y grosor. (os tipos que tenemos son:

&aquicardia $inusal: es totalmente fisiol!gica, es la que tenemos ante cualquiersituaci!n de estr&s ;antes de un eamen= o en un $ipertiroidismo, anemia, fiebre,entre otras causas. e genera un aumento de la frecuencia como respuesta a unestmulo. El n!dulo sinusal descarga a una frecuencia L 4** lpm.

8: depende de la clnica y del EC5.Tratamiento: se basa en tratar la causa desencadenante.

Eiste una entidad muy rara llamada taquicardia sinusal inapropiada. En ella$ay un aumento an!malo del automatismo del sin causa aparente. Tienedifcil arreglo con f"rmacos, pero se puede modular con cat&teres deradiofrecuencia.

&aquicardia 'uricular#

&aquicardia 'uricular Multi(ocal#

)lutter 'uricular: frecuencia auricular alrededor de

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lpm pero el nodo A! &rena a la mitad generando un &lutter de 456 lpm, por

lo cual no se #en los dientes de sierra, pero al comprimir el seno carotdeo se

comienzan a o'ser#ar teniendo el diagnstico.

)ibrilacin 'uricular: es otra arritmia, en la que el ritmo auricular es ca!tico ytendremos una -C L a nivel del nodo 9>. (a eistencia de vas anormales facilitauna conducci!n muy r"pida. e debe tener en cuenta que el nodo frena la mitadde estos estmulos, por lo cual el tratamiento se basa en frenar el nodo.

Clasificaci!n: parostica, persistente y permanente.

Clnica: 8epende del sustrato anat!mico donde incide: si el paciente tiene

enfermedad cardaca o no, de su edad y la condici!n general. -recuencia ventricular media.

Eploraci!n -sica: 0ulso venoso 0ulso: itmo. 9mplitud 9uscultaci!n Cardiaca: 4M ruido.

8 ;muy importante saberse esto=: EC5 ritmo irregular, 2a que el nodo &rena

la mitad de los impulsos que le llegan 2 ausencia de ondas .

Tratamiento:

El&ctrico: Cardioversi!n: Urgente Electiva Estimulaci!n el&ctrica: 0revenci!n 3 Tratamiento, se da el c$oque a nivel

de la onda .

-armacol!gico: el f"rmaco ser" distinto dependiendo de si lo que se quierees controlar la frecuencia ventricular o revertir la arritmia ;se puede usar la

digital, Nb y CaIantagonistas=. iempre anticoagular por va oral, indicadosiempre en pacientes mayores de O* aos y con alg%n factor de riesgo de laescala C79T.

9blaci!n: odo: Control de frecuencia > alta, no controlable y sintom"tica. Curativa: >enas 0ulmonares. D: Fa#e.

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&aquicardia Nodal: segenerapor reentrada a nivel del nodo 9>, tendremos una -C de 11* lpm.Cardiopata cong&nita frecuente en mu'eres, que comien#a a desarrollarse apartir de los 4GI1* aos. Tiene buen tratamiento y la ablaci!n en este caso esmuy efica#.

Clnica: frecuente en '!venes sin cardiopata. 6ien tolerado.8: EC5.8iagn!stico 8iferencial: Comportamiento a compresi!n del seno carotdeo. Comportamiento a 8rogas.

Tratamiento: -armacol!gico y ablaci!n.

Otras

*# Ventriculares

e generan por deba'o de la divisi!n del 7a# de 7iss.

El D est" deformado y anc$o en el EC5. El 8 es peor que en las supraventriculares. e pueden clasificar seg%n su:

8uraci!n: sostenida o no sostenida. -recuencia: taquicardia, flutter y fibrilaci!n. Forfologa del comple'o D: monomorfa o polimorfa ;se est" generando en

varios sitios diferentes=.

)lutter %entricular:presenta un D grueso y casi no se distingue la onda T.Con este se debe acabar r"pidamente o el paciente muere.

&aquicardia %entricular: m"s de < etrasstoles seguidos originados en elventrculo. e puede clasificar seg%n:

Forfologa: Fonom!rfica 0olim!rfica 0leom!rfica

Tiempo:

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)2

EC7 tpico de un "rugada

con 'loqueo de rama derecha

2 ele#acin del segmento 0$.


0rofesor: 8r 6osa

o sostenida P

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