12 de ontmoetingsdag met het departement geneeskunde cerebrovasculair accident dr. j-p. pierreux...

12de ontmoetingsdag met het departement Geneeskunde

Cerebrovasculair accidentDr. J-P. Pierreux

Prof. Dr. J. De Keyser – Dr. S. De Raedt – Dr. R. BrounsDienst Neurologie

Universitair Ziekenhuis Brussel

Twee typische patiënten

Mevr. Janssens, 85 j.

Diabetes Mellitus (Glurenorm®)

8u45: Verlamming linker armSpraakstoornissen

9u15: Telefoon huisarts(tijdens uw consultatie)

Uw vermoedelijke diagnose?

1. Herseninfarct

2. Hersenbloeding

3. Hypoglycemie

4. 1 of 2 zijn mogelijk

5. 1, 2 of 3 zijn mogelijk


1. Herseninfarct

2. Hersenbloeding

3. Hypoglycemie

4. 1 of 2 zijn mogelijk

5. 1, 2 of 3 zijn mogelijk

Resultaat televoting hier invoegen aub

Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen

Beroerte & ‘stroke mimics’

Plotse verstoring bloedvoorziening in de hersenen

Herseninfarct Hersenbloeding


‘Stroke mimics’


Hypoglycemie

Migraine

Epilepsie

Tumor

Hypoglycemie

Migraine

Epilepsie

Herkenning van CVA

Resultaat televoting invoegen aub

Uw benadering van de situatie?

1. Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn

2. Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk

3. Ik kom onmiddellijk

4. Bel onmiddellijk 112

5. Ik bel zelf onmiddellijk 112

Time is brain !

Aantal verloren neuronen

Aantal verloren synapsen

Hoeveelheid axonen verloren

Per beroerte 1.2 miljard 8.3 triljoen 7140 km

Per uur 120 miljoen 830 miljard 714 km

Per minuut 1.9 miljoen 14 miljard 12 km

Time is brain !

Hersenbloeding

Hematoomexpansie


1. Laat ons even afwachten… Bel me vanmiddag terug als de klachten niet verdwenen zijn

2. Ik werk mijn consultaties af en kom dan zo snel mogelijk

3. Ik kom onmiddellijk

4. Bel onmiddellijk 112

5. Ik bel zelf onmiddellijk 112

Prehospitaal fase van beroerte

Op huisbezoek voor acute beroerte

1. Klinische beoordeling: Linker hemiparese, spraakstoornissen

2. Vitale parameters: 185/115 mmHg, regelmatige pols 82/min

3. Glycemie: 136 mg/dL

4. Bel 112

In afwachting van de ziekenwagen

1. Ik geef een lage dosis aspirine

2. Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine

3. Ik geef een snelwerkend antihypertensivum

4. Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum

5. Ik dien geen medicatie toe

Resultaat televoting invoegen aub



Herseninfarct Hersenbloeding

Eerst beeldvorming

Geen antiaggregatie of anticoagulatie


Vermijd antihypertensiva

Cerebrale autoregulatie

Bloeddruk

Cer

ebra

le p

erfu

sie

Exclusie stroke mimics – cave hypoglycemie

Niets per os - geen medicatie

Vermijd I.M. injecties en arteriële puncties

Registratie vitale parameters

Ev. I.V. toegang – infuus met NaCl 0.9%



Snelle, gerichte verwijzing

Urgent transport met dienst 100 (ev. PIT of MUG)

Multidisciplinaire Stroke Unit – Thrombolyse 24/7

Informatie – bijzonder waardevol!

Wanneer zijn symptomen begonnen

Waargenomen neurologisch deficit

Antecedenten

Medicatie

Uw contactgegevens

In afwachting van de ziekenwagen

1.Ik geef een lage dosis aspirine

2.Ik geef een spuitje (laagmoleculairgewicht) heparine

3.Ik geef een snelwerkend antihypertensivum

4.Ik geef een lage dosis aspirine en een snelwerkend antihypertensivum

5.Ik dien geen medicatie toe


Resultaat televoting opnieuw invoegen aub


Patient in ambulance

Stroke Expert at home

3G network

In-hospitaal fase van beroerte

‘Code Stroke’

RadiologieNeurologieSpoedgevallen

Medische beslissing


Thrombolyse


100 behandelde patiënten

32 hebben voordeel

3 hebben nadeel (intracerebrale bloeding)

10x meer kans om te helpen dan te schaden

Thrombolyse


ThrombolyseIntraveneus Endovasculair

Intra-arterieelEmbolectomie


Stroke Unit

Verpleegkundigen

Patient Care

ArtsenKinesitherapieErgotherapieLogopedie

Sociale dienstDiëtiste

Voorkomen & opsporen

complicaties

Etiologische diagnose

Gerichte revalidatie

Optimale secundaire preventie


Stroke Unit

Verpleegkundigen

Patient CareCardiovasculaire monitoring

KinesitherapieErgotherapieLogopedie

Sociale dienstDiëtiste

Voorkomen & opsporen

complicaties

Etiologische diagnose

Gerichte revalidatie

Optimale secundaire preventie

Artsen

Echografie halsvaten

Echocardiografie

(Aspiratie-)pneumonie

Veneuze thrombose

Decubitus

UrineweginfectieErgotherapie

Kinesitherapie

Logopedie


Wat zou u beletten om een patiënt urgent te verwijzen?

1. Beperkte neurologische uitval

2. Hoge leeftijd (80+)

3. Dementie

4. Verblijf in een rust- en verzorgingstehuis

5. Geen van bovenstaande

Resultaat televoting hier invoegen aub

Tweede patiënt

Op consultatie bij u om 11u

Mr Peeters, 52 jaar oud

Deze ochtend op het werkPlots moeilijk uit de woorden gerakenDuur: 10 minuten

Op consultatie bij u om 11u

AntecedentenMigraine

Roker

Glycemie 136 mg/dlBloeddruk: 200/90 mmHgGeen neurologische afwijkingen


1.Psychogeen

2.Migraine

3.Transient Ischemic Attack (TIA)

4.Epilepsie

5.Alle bovenstaande opties mogelijk

RESULTATEN TELEVOTING HIER INVOEGEN


1. Psychogeen

2. Migraine

3. Transient Ischemic Attack (TIA)

4. Epilepsie

5. Alle bovenstaande opties mogelijk

Neurologische symptomen < 1 uur (24 u)

Onderscheid met herseninfarct is arbitrair

Transient ischemic attack


1. U heeft geluk gehad! Kom terug als u nieuwe klachten heeft

2. Ik start aspirine en regel een afspraak bij de neuroloog na 3 dagen

3. Ik verwijs patiënt ASAP naar het ziekenhuis

4. Ik start aspirine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis

5. Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis


Risico op herseninfarct binnen de eerste week is

1. 0,1%

2. 1%

3. 3%

4. 5%

5. 12%



Risico op herseninfarct binnen de eerste week is


1. 0,1%

2. 1%

3. 3%

4. 5%

5. 12%

Risico op herseninfarct na TIA is hoog

Totale populatie:

2% in eerste 2 dagen

5% in eerste week

Hoog risico populatie:

12% in eerste week waarvan 2/3 de eerste twee dagen

TIA is ook een urgentie!






5. Ik start aspirine en antihypertensivum en verwijs ASAP naar het ziekenhuis







5. Ik start aspirine en amlodipine en verwijs ASAP naar het ziekenhuis


GEEN aspirine

TIA kan eerste uiting zijn van een hemorrhagisch CVA

Þ Eerst CT ter uitsluiting bloeding

GEEN antihypertensiva

Hypertensie niet te behandelen zolang geen diagnose

en uitsluitsel ivm hoogradige carotisstenose

Risico op herseninfarct is hoog de eerste dagen

Ernstige handicap of overlijden bij asymptomatische patiënt

TIA is ook een urgentie!

Urgente etiologische diagnostiek &

gerichte secundaire preventie

Spoedgevallen – Stroke Unit

Klinische evaluatie

Etiologische diagnostiek (echo duplex halsvaten, cardiale monitoring, echocardiografie)

Specifieke secundaire preventie (statines, antiaggregantie, anticoagulatie…)

-> Thrombolyse indien CVA

Urgent neurologisch nazicht voor TIA

< 24 uur

Spoeddect neuroloog: 02/476 3740

Patiënt op spoed stroke-unit

TIA ikv hooggradige carotisstenose waarvoor

carotisendarterectomie volgende morgen

Ontslag 2 dagen na carotisendarterectomie

Gunstig postoperatief verloop

Behandeling bij ontslag

Aggrenox 1/dag, Asaflow 80 1/dag, na 1 week Aggrenox 2/dag en stop Asaflow

Lipitor 80 mg

Tritace 5 mg

Rookstop aanbevolen

2 dagen na ontslag: consultatie

Hoofdpijn bifrontotemporaal sinds ontslag

Bd 140/90 mmHg

1. Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen

2. Ik schrijf paracetamol 1000 mg voor

3. Ik stop Aggrenox en vervang deze door aspirine

4. Ik stop Lipitor

5. Ik schrijf aspirine 1000 mg voor




Bd 140/90 mmHg

1. Ik zeg geduld te hebben, zal beteren na enkele dagen

2. Ik schrijf paracetamol voor


4. Ik stop Lipitor

5. Ik schrijf aspirine 1000 mg voor


Vermoedelijk hoofdpijn ikv aggrenox

Typisch bifrontotemporaal ong 2-3 u na inname

Betert spontaan na enkele dagen

Paracetamol meestal geen effect

Evt aggrenox samen met voedsel innemen

Aggrenox ad vitam (ESPRIT)


Bd 140/90 mmHg


Hevige kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken

Bd 170/100 mmHg

1. Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor


3. Ik drijf antihypertensivum op

4. Ik dien een triptaan toe

5. Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst



Kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken

Bd 170/100 mmHg

1. Ik schrijf paracetamol en anti-emeticum voor


3. Ik drijf antihypertensivum op

4. Ik dien een triptaan toe

5. Ik verwijs patiënt naar de spoeddienst


Vermoeden cerebraal hyperperfusiesyndroom

CT ter uitsluiting bloeding

Monitoring bloeddruk en optimalisatie antihypertensiva

3%, tot 1 maand postop

Kloppende hemicraniële hoofdpijn linksBraken

Bd 170/100 mmHg

1 maand na ontslag: consultatie

Alles gaat prima, geen nieuwe klachten

Aggrenox 2/dag

Lipitor 80 mg

Tritace 5 mg

Gestopt met roken

Bd 150/95 mm Hg, pols 60/min

Totaal cholesterol 170 mg/dl, LDL cholesterol 65 mg/d

Streefbloeddruk < 140/90

Tritace opdrijven naar 10 mg

Statines

1. Cholesterol is ok, ik stop het statine

2. Ik geef atorvastatine verder aan zelfde dosis

3. Ik verminder dosis atorvastatine, patiënt zou kunnen spierpijnen ontwikkelen

4. Ik schakel over naar simvastatine 20 mg

5. Ik schakel over naar simvastine 40 mg


Statines

Effect statine = anti-inflammatoir, plaque stabilisatie = los van cholesterol Þ ook te geven igv normale lipidemie én atherosclerose

SPARCL studie

Streef LDL cholesterol < 70 mg/dl

1 jaar later: volgende week tandextractie

1. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en niet te vervangen

2. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine

3. Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie

4. Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine

5. Geef Aggrenox door



1. Stop Aggrenox 7 dagen opvoorhand en niet te vervangen

2. Stop Aggrenox 7 dagen op voorhand en start preventieve dosis fraxiparine

3. Stop Aggrenox op de avond voor de tandextractie

4. Vervang Aggrenox door lage dosis aspirine

5. Geef Aggrenox door


Antiaggregatie enkel te stoppen igv intracraniele heelkunde, TURP en heelkunde achtersegment oog

Bloeding stelpen met Exacyl spoelingen, evt theezakje

LMW heparine is geen vervanger voor antiaggregatie

Risico op cardiovasculaire events bij stop antiaggregatie

Take home messages

TIME = BRAIN

Hypoglycemie kan een stroke nabootsen

De huisarts beschikt over essentiële informatie

Optimale secundaire preventie levenslang

Dank voor uw aandacht

12 de ontmoetingsdag met het departement geneeskunde cerebrovasculair accident dr. j-p. pierreux...

Documents