12. diuretice .pdf

8/16/2019 12. DIURETICE .pdf

1/30

MEDICAȚIA APARATULUI RENALDiuretice

Prof. dr. farm. Simona NegreşFacultatea de Farmacie

Bucureşti


2/30

DIURETICE

Baze fiziopatologice

• Rinichiul = organul cu rol în eliminarea deșeurilor, asigurarea homeostaziei hidrice, ionice ș

echilibrul electrolitic în cele trei spații hidrice

• Unitatea morfo-funcțională a rinichiului este = NEFRONUL

•

Formarea urinii implică 3 mecanisme:

1. Filtrarea glomerulară (FG) – proces pasiv

2. Secreția tubulară (ST) – proces activ

3. Reabsorbția tubulară (RT) (opusă eliminării) -


3/30

Arteră renală

Capilare

glomerulare

Arteriola

eferentă

Arteriola

aferentă Filtrare

Capilare peritubulare Capilare peritubulare

Tub contort proximal Tub contort distal

ReabsorbţieSecreţie

Reabsorbţie Secreţie

Ansa Henle

Venă renală


4/30

Mecanismele eliminării renale. Formarea urinei

Procesul de filtrare glomerulară al urinii poate fi exprimat prin următoarea formulă matematică:Pf = Ps – (Pt + Pco)

Pf = presiunea de filtrare renală

Ps = presiunea sângelui în capilarele care intră în capsula Bowman

Pt = presiunea hidrostatică în tubul contort proximal

Pco = presiunea coloid-osmotică a sângelui în capilarele glomerulare

Normal: Pf = 70- (15+30)= 25 mmHg

Etapele formării urinii:

1. FG are loc în Capsula Bowman și în urma ei rezultă urina primară (apă și electroliți) (200 L/2


5/30

Formarea urinei1. Tubi renali – RT a electroliților astfel (24h = 200 L

urină primară care în urma RT se elimină 2L/24h):

a) Tub contort proximal:

- reabsorbția de Na+ împreună cu un echivalent

electrochimic de Cl- și cu echivalent osmotic deapă;

- !!! 70% din ionii eliminați prin FG se reabsorb la

acest nivel

- secreția ionilor de H+ care rezultă din reacția:

Anhidraza carbonică

CO2 + H2O → H2CO3 →H+ + HCO3

-

b) Porțiunea ascendentă a ansei Henle:

- Reabsorbție prin co-transport Na+/K+/2Cl-

- !!! 22% din ionii FG se reabsorb la acest nivel

c) Porțiunea corticală terminală a ansei Hcontort distal:

- reabsorbție de Na+ și echivalent

echivalent osmotic de apă și Ca2+;

- !!! 3-5% din ionii FG se reabsorb la ace

d) Tub controt distal:

- reabsorbție de Na+ și echivalent

echivalent osmotic de apă și secre ADOSTERONULUI (glanda corticosup

- !!! 1-3% din ionii FG se reabsorb la ace

e) Tub colector:

-reabsorbția apei sub acțiunea hormonu

Diuretic Hormone) = VASOPRESINĂ


6/30

Na+ Cl- apă

HCO3

-

K+

Na+ Cl- apă K+Na+

H+

Na+/K+

2Cl-

Reabsorbție cca 78%

Reabsorbție cca 22%

Reabsorbție cca 3-5% Reacc

Ca2+

Pe tub contort

distal nu trecemla reabsorbtie

alaturi de Na si

apa si Cl?


7/30

Formarea urinei. Edeme.

• !!!! Cantitatea reabsorbită

= 98% (70+22+3/5+1/3);

• !!! Prin RT se reabsorb 23 000 mEq Na+ ......... 1700 g sare, iar în urina finală 300 mEg Na+ ..

EDEMUL = acumulare de lichid în spațiul interstițial

• Tipuri de edeme:

Acumulare la nivelul seroaselor :- peritoneu (foița care acoperă organele din abdomen) = ascită

- pleură (acoperă plămânii) = hidrotorax

- pericard = hidropericard

Acumulare la nivelul seroaselor și la nivelul țesuului subcutanat = edem generalizat = ANASA


8/30

MEDICAMENTE DIURETICE

Clasificare după mecanismul principal de acțiune:A. Cu mecanism extrarenal

B. Cu mecanism renal (la nivelul nefronului) = Diuretice saluretice (acționează la nivelul reabsorbția de Na+ și H2O)

A. Cu mecanism extrarenal = substanțe care modifică presiunea de filtrare glomerulară sosmotic:

1. Xantinele (= vasodilatatoare la nivelul arteriolelor renale = cresc fluxul sanguiTEOBROMINA, CAFEINA

2. DEXTRANII, ALBUMINA, GELATINA = cresc presiunea coloid-osmotică a sângeleste scăzută;

3. GLICOZIDELE CARDIOTONICE – DIGOXINA = crește fluxul sanguin renal cardiace (IC);

4. Apa + ceaiuri diuretice (flavone) = cresc procesul de FG prin mecanism indir

ingerat de lichid scad secreția de ADH și crește eliminarea de apă prin urină = diureză apoasă


9/30

Diuretice cu mecanism renal – Diuretice saluretice - clasificare după locchimică și mecanism de acțiune:

1. Diuretice care acționează la nivelul tubului contort proximal = inhibitori carbonice: ACETAZOLAMIDA (inhibă reabsorbția de Na+ împreună cu un echivalende Cl- și cu echivalent osmotic de apă și scade formarea și secreția ionilor H+ - reabsoH2O și eliminarea H

+ = procese concomitente condiționate

2. Diuretice care acționează la nivelul porțiunii ascendente a ansei Henle = diurFUROSEMID, BUMETANID, ACID ETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID (inhib

Na+

/K+

/2Cl-

);

3. Diuretice care acționează în porțiunea terminală corticală a ansei Henle și înccontort distal =

a) diuretice tiazide: HIDROCLOROTIAZIDA,

CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA (istorie);

b) diuretice înrudite cu tiazidele: CLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID


10/30

Diuretice cu mecanism renal – Diuretice saluretice - clasificare după loc, struchimică și mecanism de acțiune:

4. Diuretice care acționează la nivelul tubului contort distal =antagoniști aialdosteronului:

a) antagoniști pe receptori: SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACCANRENONIC, EPLERENONA;

b) antagoniști de efect: TRIAMTEREN, AMILORID;

5. Diuretice osmotice: MANITOL = se FG, dar nu se RT și atrage apa prin os

6. Diuretice antagoniști pe receptorii vasopresinei (=ADH): TOLVAPTAN

a


11/30

Na+ Cl- apă

bicarbonat

K+

Na+ Cl- apă K+Na+

H+

Na+/K+

2Cl-

INHIBITORI AI ANHIDRAZEI

CARBONICE

DIURETICE DE ANSĂ

TIAZIDE ŞI SUBSTANŢE

ÎNRUDITESTRUCTURAL CUTIAZIDELE

AALD

DIURETICE

OSMOTICE

Cl-a


12/30

Clasificare după INTENSITATEA efectului diuretic:

I. Diuretice cu eficacitate crescută: diuretice de ansă: FUROSEMID, BUMETAETACRINIC, INDOCRINONA, TORASEMID

II. Diuretice cu eficacitate medie: diuretice tiazide și substanțe înrudite, antago

receptorii aldosteronului: HIDROCLOROTIAZIDA, CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA; CL

CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; SPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID

CANRENONIC, EPLERENONA;

III. Diuretice cu eficacitate mică: inhibitori ai anhidrazei carbonice și antagonișaldosteronului: ACETAZOLAMIDA, TRIAMTEREN, AMILORID;


13/30

Clasificare după DURATA efectului diuretic:

I. Diuretice cu durată lungă (12h): antagoniști pe receptorii aldosteronului înrudite cu tiazidele: SPIRONOLACTONA, EPLERENONA; CLOPAMID, CLINDAPAMID, XIPAMID;

II. Diuretice cu durată medie (6-12h): diuretice tiazide (hidroclorotiazida) și a

efect ai aldosteronului: TRIAMTEREN, AMILORID;

III. Diuretice cu durată scurtă (4-6h): diuretice de ansă: FUROSEMID, BUMEETACRINIC, TORASEMID


14/30

Clasificare după EFECTULUI ASUPRA IONULUI K +:

I. Diuretice care ELIMINĂ ionul K+

:a) cu efect intens: diuretice tiazide și diuretice de ansă: HIDROCLO

CICLOTIAZIDA și POLITIAZIDA; FUROSEMID, BUMETANID, ACID TORASEMID

b) cu efect redus: substanțe înrudite cu tiazidele și inhibitori ai anhidraCLOPAMID, CLORTALIDON, INDAPAMID, XIPAMID; ACETAZOLAMIDA

II. Diuretice care REȚIN ionul K+: antagoniști ai algosteronului (si pe receptoSPIRONOLACTONA, CANRENONA, ACID CANRENONIC, EPLERENONA

TRIAMTEREN, AMILORID;


15/30

DIURETICE - Acțiuni farmacodinamice

• Factorii care influențează acțiunea diureticelor:

1. Retenția hidrosalină: retenție crescută determină creșterea eficacității diureticelor sa

2. Proteinuria: hipoproteinemie = scade FG, scade eficacitatea;

3. Circulația sanguină renală dependentă de TA: HTA → scade fluxul savasoconstricției pe arterele renale;

4. Autolimitarea efectului diuretic = scăderea acțiunii diureticelor ca urmare a eliminăelectroliți;

!Efectul anti-HTA apare prin scăderea volemiei și scăderea concentrației Na+ (efe


16/30

Farmacotoxicologia DIURETICELOR

RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect r

• Efecte secundare:

a) Dezechilibre electrolitice:- Hiponatremie acută: hTA și somnolență (la doze mari sau la diuretice cu efe

pacienți cu dietă hiposodată) = se corectează prin adaos de sare;

- Hipopotasemie și hipoaldosteronism secundar (crește secreția de amecanism compensator): tulburări de conducere nervoasă, contracții musctoxicitatea glicozidelor cardiotonice = se corectează prin adaos de săruri d

administrează diuretice antagoniști ai aldosteronului;

- Hiperpotasemie: ataxie, hiperreflectivitate, modificare EKG cu scăderecardiace și a conducerii atrio-ventriculare = se tratează prin adaos de să(efect stimulator cardiac), K+ (efect inhibitor pe inimă și mușchi).

- Hipomagneziemie: tulburări de conducere nervoasă – la toate diureticele car


17/30

•

Efecte secundare:b) Dezechilibre acido-bazice:

- Acidoză hipercloremică (pH sub 7,35) – inhibarea anhidrazei carbonice,urină Na+ și HCO3- (alcalin) și rămâne în sânge Cl- (acid);

- Alcaloză hipocloremică (Diuretice de ansă, diuretice tiazide și înruditetiazidele) – raportul Na+/Cl- în sânge este de 4/3 = 1,3; dacă se elimină Na

egal 3/3 atunci rămâne 1 Na+ care se cuplează cu HCO3- = pH sânge alcalin

cu CaCl2 sau NH4Cl.


RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect re


18/30

•

Efecte secundare:a) Dezechilibre metabolice:

- Hiperglicemie

- Hiperlipemie - date de diuretice tiazide

- Hiperuricemie

- Hiperazotemie


RA: Efecte secundare, Efecte toxice, Efecte alergice, dependență și efect re

•

Efecte toxice:- Sânge: leucopenie, tromboc

- Renale și digestive

- Ototoxice – frecvent la diuret

Efecte alergice: erupții cutanate – frecvent la dur

structură de sulfonamidă

Dependența și efectul rebound : apar mai ales

ortostatism (reapar edemele la întreruperea bruscă a


19/30

Diuretice farmacoterapie – indicații terapeutice

1. Edem pulmonar acut = oprirea inimii și invadarea plămânilor cu sânge (incFUROSEMID i.v.

2. IR cronică = FUROSEMID în doze mari (po)3. Ciroză hepatică și hiperaldosteronism secundar = antagonisti ai algosteronului

4. Edeme din hiperaldosteronism primar (Sindrom Conn) = antagoniști ai algosteronulu

5. IR acută, edem cerebral, glaucom acut congestiv = MANITOL i.v.

6. HTA – toate formele: ușoară, medie, severă. Toate diureticele (p.o.). De elecție tiaz

cu tiazidele, iar în crize HTA: furosemid i.v.7. Diabet insipid nefrogen = Diuretice tiazide și înrudite structural cu tiazidele

8. Glaucom și alcaloză sanguină = ACETAZOLAMIDA

9. Litiază renală oxalică = Diuretice tiazide (!! sunt singurele care stimulează reabsonivelul tubilor renali (celelalte de ex. Furosemid inhibă!!!!)

10. Intoxicații cu diverse medicamente sau toxici – FUROSEMID i.v. în doze mari deoar


20/30

Diuretice - i nteracțiuni medicamentoase:

1. Interacțiuni dorite = diuretice care elimină K+ + diuretice care rețin K+ (deoechilibrul acestui ion în sânge) Ex: furosemid + spironolactonă; hidrocamilorid/triamteren;

2. Interacțiuni nedorite:

a) AINS și AIS antagonizează efectul diureticelor = retenție hidrosalinscad sinteza de PG vasodilatatoare renale)

b) Diureticele tiazide antagonizează efectul hipogicemiantelor și uricoproduce diabet tiazidic sau hiperuricemie severă

c) Diureticele tiazide potențează toxicitatea glicozidelor cardiotonice hipopotasemie);

d) Efectul hipotensor al diureticelor poate fi potențat de vasodilatatoarSNC (ex: alcool), alte anti-HTA


21/30

Diuretice tiazide

Hidroclorotiazida - administrare p.o.: L= 2h; D = 8-12h.

Fdin.:

- anti-HTA: crește eliminarea Na+ → scade volemia;

- litiază renală oxalică

- diabet insipid nefrogen (scade permeabilitatea pentru apă

a tubilor renali → nu se mai produce reabsorbția apei la acest

nivel = apare diureza apoasă): tiazidele cresc concentrația

AMPc (prin inhibarea fosfodiesterazei; mesager secund)care va

stimula reabsorbția apei la nivelul tubilor renali.

RA: Efecte secundare:

Dezechilibre electrolitice și acido

hipopotasemie, alcaloză hipoclorem

Dezechilibre metabolice: hiper

(crește colesterolul total, crește LDL

colesterol, scade HDL-cole

hiperazotemie; hipocalciurie cu hipe

- scade volemia →hTA ortostatic

- diabet tiazidic

Efecte toxice:

- leucopenie, trombocitopenie, agra

- vomă, anorexie, pancreatită, alergIndicații terapeutice:- edeme (+/- antagoniști de efecte a

- HTA – prima treaptă preferențial;

- diabet insipid nefrogen;

- hipercalciurie idiopatică;

- litiază renală oxalică

Doza = 25-100 mg (p.o.) cu pauze

!NB Administrarea – dimineața, maxim prânz (NU seara).


22/30

Clopamid (D = 24h), clortalidon (D 24-48h) prezintă

caracteristici asemănătoare hidroclorotiazidei.

Xipamid este diuretic care inhibă reabsorbția Na+/Cl- de la inceputul

tubului contort distal, stimulează secreția de K+; la doze mari inhibă

anhidraza carbonică de la nivelul tubului contort proximal.

RA:

- hipopotasemie severă- hTA

- hipomagneziemie, hiponatremie și alcaloză hipocloremică

intense;

Indicații terapeutice:

-edeme și HTA cu monitorizarea K+, creatininei, acidului uric,

glucozei și lipidelor plasmatice.

Diuretice tiazide

Indapamid = utiliz

- inhibă reabsorbți

tubului contort dist- acțiune vasodilat

blocarea influxu

mușchii netezi vas

!!NB RA asupra K

(glucidic si lipidic)

față de hidroclorot

Potență mare 2

mg/zi SR (sust

eliberare prelungită


23/30

Diuretice de ansă

Furosemid - acțiune diuretică intensă prin inhibarea co-transportuluiNa+/K+/2Cl- și efect antihipertensiv marcat (în urgențe HTA poate fi utilizat

i.v.)RA:

- dezechilibre electrolitice și acido-bazice mai frecvente față dehidroclorotiazidă, induce clinic deshidratare si hTA ortostatică;

- hiperglicemie

- crește calciuria


- diuretic în toate tipurile de edeme, inclusiv edemele refractare latratament;

- edeme din urgență (edem pulmonar acut, edem cerebral);

- intoxicații medicamentoase

Potența 40 mg (cp), în edem plmonar doza poate să meargă 400 mg.

Torasemid

- Edem puinsuficiența

renală

- doze 5-20

Acid etacr

- diuretic fo- în edem

la alte

scădea gre

7 kg în 24h


24/30

Diuretice antialdosteronice

Spironolactona

- biodisponibilitatea p.o. redusă datorită biotransformării intense, dar lmetabolizare rezultă doi metaboliți activi: canrenona și acid canrenonic.

- efect diuretic slab: latență lungă peste 24h, efect maxim în 2-3 zile, dudupă întreruperea tratamentului

- antiHTA

- anabolizant și virilizant


- edeme cu hiperaldosteronism primar sau secundar doze 25-100 mg

- edeme refractare + furosemid

- corectarea hipopotasemiei date de diureticele care elimină K+


25/30

Diuretice antialdosteronice

Eplerenona

- diuretic de elecție la bolnavi cu insuficiență ventriculară

deoarece în asociere cu beta-blocante scade mortalitatea din cauze

vasculare.

- doze 25-50 mg/zi p.o.

Triamteren și Amilorid

- eficacitate diuretică scăzută, dar se asociază cu hidroclor

pentru a menține echilibru K+

I hibit i i hid i b i


26/30

Inhibitori ai anhidrazei carbonice

Acetazolamida (nu se mai utilizează)

Prezintă mai multe acțiuni, deoarece inhibă anhidraza carbonică la mai multe niveluri:

- diuretic (nivel renal);

- anti-ulceros (nivel gastric)

- scade presiunea intaoculară, util în glaucom (nivel ocular)

-adjuvant în epilepsie (nivel cerebral)

RA:

-hipopotasemie

- acidoză hipercloremică

- litiază urinară

prin precipitarea anumitor substanțe

insolubile în

urina alcalină

- hiperglicemie

- hiperuricemie

- efecte toxice sanguine și cutanate

- efecte alergice

- inhibiție SNC

Diuretice os

Manitol (i.v

bolus):

- profilaxia a

stare de șoc

- intoxicații a

mecanism o

și substanțele

- edem cereb

- glaucom ac


27/30

Antagoniști ai vasopresinei = ADH

Tolvaptan- blochează receptorii vasopresinei V2, receptori pentru care are afinitate mai mare dendogenă = crește excreția urinară a apei (crește concentrația de Na+), scade osm

(diureză apoasă).


- adulți cu hiponatremie secundară sindromului de secreție inadecvată de ADH


28/30

DIABET INSIPID

Diabetul insipid:

a) hipofizar (90% cazuri): primar/ereditar

sau secundar altor boli: tulburări

circulatorii, tumori, inflamații;

b) nefrogen (10%): datorat prezenței

unor mutații în structura aquaporinei 2(AQP2)= proteină implicată în

reabsorbția apei sau unor afecţiuni

genetice;

Clasificarea medicamentelor

insipid:

1.Substanțe naturale și anaVASOPRESINA, DESMOPRESIN

2. Substanţe de sinteză:- diuretice tiazide și substanțe în

tiazidele: HIDROCLOROTIAZIDA- antidiabeticele orale: CLORPRO

- antiepileptice: CARBAMAZEPIN

Vasopresina = hormon antidiuretic retrohipofizar


29/30

p p

(ADH)- se absoarbe rapid prin injectare sau prin mucoasa nazală;

- activează receptorii V2 de la nivelul tubilor renali (crește AMPc):stimulează reabsorbția pasivă a apei în tubii distali, scade diureza și

concentrează urina; crește permeabilitatea tubilor renali pentru apă.- alte acțiuni: activează receptorii V1 din muschii netezi, stimulează PLC

și crește concentrația plasmatică de Ca2+:

- vasoconstricție, coronaroconstricție, bronhoconstricție, contracțiamușchiului uterin;

RA:

- HTA;

- crize de angină pectorală;

- avort la gravide

- crește presiunea intraoculară

Adm: spray nasal

Desmopresina – an

- efect antidiuretic

lungă durata (24 h);

- administrare: insti

(p.o.)


30/30

Bibliografie

Cristea AN (sub redacția) -Tratat de Farmacologie, Ed. Medicală, București, 2005 -tiraj prelun

Dobrescu D., NegreșS. și colab. -Memomed2016, Ed. Universitară, București, 2016

ChirițăC., MarineciC.D. -Agenda Medicală 2016, Ed. Medicală, București, 2016

KatzungB.G., TrevorA.J. (Editors) -Basic & ClinicalPharmacology, 13th Ed., International Ed.,

Education, 2015

12. diuretice .pdf

Documents