UVEEAUVEEA

Anatomie si fiziologie

Uveea sau tunica vasculară a globului ocular este tunica intens pigmentată şi vascularizată a globului ocular. Este situată între tunica fibroasă în exterior (alcătuită din cornee şi scleră) şi tunica nervoasă în interior, alcătuită din retină (oarbă şi vizuală).

Se compune din 3 părţi:• iris• corp ciliar• coroidă.

I. I. IrisulIrisul

Irisul formează partea anterioară a uveii. Se află situat Irisul formează partea anterioară a uveii. Se află situat înapoia corneii şi în faţa cristalinului, delimitând camera înapoia corneii şi în faţa cristalinului, delimitând camera anterioară. Faţa posterioară a irisului delimitează anterior anterioară. Faţa posterioară a irisului delimitează anterior camera posterioară.camera posterioară.

Irisul are forma unui diafragm prevăzut cu un orificiu Irisul are forma unui diafragm prevăzut cu un orificiu central, pupila.central, pupila.

Faţa anterioară a irisului are culoare variabilă, aspect Faţa anterioară a irisului are culoare variabilă, aspect neomogen cu cripte, cute radiare şi pliuri. neomogen cu cripte, cute radiare şi pliuri.

Faţa posterioară a irisului este uşor concavă, de culoare Faţa posterioară a irisului este uşor concavă, de culoare neagră şi formează peretele anterior al camerei neagră şi formează peretele anterior al camerei posterioare.posterioare.

Structura histologică a irisului

1. Endoteliul anterior - tapetează faţa anterioară şi se continuă cu endoteliul cornean.

2. Stroma iriană este formată din ţesut conjunctiv lax bogat în fibre de colagen. În stromă se găsesc vase, nervi şi celule conjunctive de formă şi încărcare variabilă cu pigment. În stromă se mai găsesc de asemenea fibre musculare netede care individualizează doi muşchi:

a) muşchiul sfincter al pupilei, alcătuit din fibre circulare ce înconjoară pupila. Este inervat de sistemul nervos parasimpatic, contracţia lui producând mioză.b) muşchiul dilatator al pupilei, alcătuit din fibre radiare, este inervat de sistemul nervos simpatic, contracţia lui determinând midriază.

3. Epiteliul pigmentar irian reprezintă de fapt prelungirea anterioară a retinei. Este format din celule intens pigmentate. La nivelul marginii libere a irisului (orificiul pupilar) se răsfrânge pe faţa anterioară a irisului, formând guleraşul pigmentar.

Vascularizaţia irisuluiArterele provin din cele două artere ciliare lungi posterioare, care la nivelul limbului sclero-cornean se împart în 2 ramuri (superioară şi inferioară), care unindu-se cu cele din partea opusă constituie în jurul bazei irisului marele cerc arterial. La formarea lui participă şi arterele ciliare anterioare. De la marele cerc arterial pleacă numeroase ramuri radiare care se anastomozează în jurul orificiului pupilar formând micul cerc arterial al irisului.Venele urmează calea inversă şi se varsă în venele vorticoase.

Inervaţia irisuluiInervaţia irisului este dublă: motorie şi senzitivă.Nervii motori sunt furnizaţi de simpatic şi parasimpatic. Nervii simpatici provin din simpaticul cervical şi inervează dilatatorul pupilei. Nervii parasimpatici provin din nervul oculomotor comun pe calea nervilor ciliari scurţi posteriori şi inervează sfincterul pupilar.Nervii senzitivi ai irisului provin din nervul trigemen pe calea nervului oftalmic. Prin acţiunea lor fac din ţesutul irian o zonă foarte sensibilă, orice leziune declanşând o durere vie.

Rolul irisului:•de diafragm, reglând prin dimensiunea pupilei cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi;

•rol protector al retinei; absoarbe razele luminoase ce pătrund prin cornee în afara zonei pupilare;

•efect stenopeic - diminuând aberaţia de sfericitate şi cromatică;

•rol în absorbţia umorii apoase.

II. Corpul ciliar

Corpul ciliar este porţiunea mijlocie a uveii şi este situat între iris şi coroidă. Are o formă triunghiulară (pe secţiune sagitală) cu 3 feţe: antero-internă, antero-externă şi postero-internă, o bază şi un vârf.

Baza este situată anterior în contact cu rădăcina irisului. Vârful este îndreptat posterior spre ora serrata. Faţa externă este în contact cu sclera, iar faţa internă în contact cu vitrosul.

Corpul ciliar prezintă 2 regiuni:• Partea anterioară sau pars plicata (2 mm), cu procesele ciliare şi văile ciliare. Procesele ciliare sunt ghemuri vasculare tapetate de epiteliul ciliar ce reprezintă retina ciliară redusă la două straturi.• Partea posterioară sau pars plana (4 mm) se întinde posterior de procesele ciliare până la retina periferică, la nivelul orei serrata. În constituirea corpului ciliar intră fibre musculare netede ce alcătuiesc muşchiul ciliar, cu 3 grupe de fibre: longitudinale (de la limbul sclerocornean la ora serrata), oblice (de la limbul sclerocornean la procesele ciliare) şi fibre circulare (situate paralel cu circumferinţa irisului). Fibrele longitudinale şi radiare formează muşchiul Brücke-Wallace, iar fibrele circulare muşchiul Rouget-Müller.

Rolul corpului ciliar:secreţia umorii apoase de către epiteliul ciliar;intervine în acomodaţie prin modificarea puterii de refracţie a cristalinului, prin modificarea tracţiunii pe zonula lui Zinn.

Vascularizaţia corpului ciliarArterele provin din marele cerc irian; venele se varsă în venele ciliare anterioare.

Inervaţia este motorie şi senzitivă. Nervii motori provin din simpaticul cervical pentru vasele corpului ciliar şi muşchiul Brücke-Wallace şi din parasimpaticul mezencefalic pentru muşchiul Rouget-Müller.Nervii senzitivi provin din trigemen.

Fig. 32. Secţiune prin corpul ciliar; 1- corneea; 2-limbul sclero-cornean; 3- canalul Schlemm; 4- sclera; 5- fibre circulare (Müller); 6- fibre radiare; 7- fibre meridionale; 8- epiteliu ciliar; 9- spaţiu supracoroidian.

III. Coroida

Coroida se întinde de la ora serrata până la papila nervului optic şi este în raport cu sclera înafară şi cu retina înăuntru. Coroida este intens pigmentată şi vascularizată.

Histologic, coroida are 4 straturi:1. Supracoroida sau lamina fusca alcătuită din ţesut conjunctiv lax în care se găsesc vase şi nervi.2. Stratul vaselor mari sau lamina vasculara conţine vene şi artere de calibru mare, melanocite, fibre ale nervilor ciliari.3. Stratul corio-capilar, strat lipsit total de pigment şi compus dintr-o reţea de capilare fenestrate.4. Membrana Bruch, membrană ce aderă de epiteliul pigmentar retinian şi locul unde se petrec o mare parte din procesele patologice corio-retiniene.

Vascularizaţia coroideiVascularizaţia arterială se împarte în două zone:- zona posterioară, formată din arterele ciliare scurte posterioare- zona anterioară, formată dn arterele recurente. Între cele două zone există anastomoze.

Reţeaua venoasă se termină în cele 4 vene vorticoase ce se varsă în vena oftalmică.

Inervaţia coroidei este vasomotorie şi provine din nervii ciliari lungi şi scurţi, cuprinzând fibrele simpatice, parasimpatice, trigeminale şi un sistem ganglionar.

Rolul coroideiCoroida îndeplineşte funcţii multiple:- nutritivă - asigură prin bogata ei vascularizaţie nutriţia unei mari părţi a globului ocular;- tensională - rol în reglarea oftalmotonusului;- de protecţie şi apărare;- prin bogăţia de pigment melanic funcţionează ca o cameră obscură- furnizor de căldură, funcţionând ca un reglator de căldură în interiorul globului ocular.

Metode de examinareIrisul. Examinarea irisului se poate face prin examinare la lumina zilei cu ochiul liber sau cu lupa şi prin biomicroscopie.Ce urmărim la examinarea irisului:- Culoarea comparativă a celor 2 ochi. Diferenţa de culoare între cei 2 ochi se numeşte heterocromie iriană; hiperpigmentarea se numeşte hipercromie, iar hipopigmentarea hipocromie.- Modificări de formă ale irisului (coloboame congenitale, postoperatorii sau posttraumatice)- Modificări ale pupilei - în sinechii iriene posterioare- Iridodializa posttraumatică sau dezinserţia irisului- Rupturi de sfincter irian posttraumatic - chirurgical sau accidentalCorpul ciliar se poate examina prin diafanoscopie şi ecografie.Coroida se poate examina prin:1. Oftalmoscopie directă şi indirectă2. Biomicroscopia fundului de ochi prin examinare cu lentila cu 3 oglinzi (lentila Goldman) sau lentila Hruby.3. Diafanoscopia4. Angiofluorografia5. Ecografia oculară.

Patologia uveiiÎn patologia uveii întâlnim afecţiuni congenitale, traumatice, inflamatorii şi tumorale.

I. Afecţiuni congenitale1. Persistenţa membranei pupilareEste consecinţa resorbţiei incomplete a tunicii vasculare a cristalinului. Poate persista sub forma unor filamente fine ce pleacă de pe faţa anterioară a irisului, traversând pupila, sau ca o membrană centrală liberă sau aderentă de cristaloida anterioară - membrana Wackendorff.2. Colobomul irian constă dintr-o lipsă triunghiulară de substanţă iriană, fiind consecinţa unui defect de închidere a fantei fetale (în perioada embrionară).3. Aniridia se traduce clinic prin lipsa totală a irisului.4. Policoria. Pe suprafaţa irisului se constată prezenţa mai multor pupile.5. Ectropionul uveal - irisul ectodermic acoperă irisul mezodermic.6. Colobomul corpului ciliar şi al coroidei survine ca şi cel irian şi se asociază cu colobom irian. Deficitul vizual variază în funcţie de mărimea colobomului.7. Albinismul constă în lipsa congenitală a pigmentului uveal. În aceste cazuri se constată hemeralopie, îngustarea câmpului vizual, miopie, nistagmus.

II. Afecţiuni traumaticeAfecţiunile traumatice ale uveii sunt consecutive contuziilor şi plăgilor neperforante sau perforante ale globului ocular.

Leziunile traumatice ale irisului pot fi funcţionale, postcontuzive, respectiv mioza sau midriaza posttraumatică şi pot fi însoţite de alte semne ale sindromului contuziv de pol anterior.Leziunile organice contuzive ale irisului sunt:1. Iridodializa constă în dezinserţia în sector a rădăcinii irisului; se însoţeşte de hiphemă.2. Rupturile radiare ale irisului se aseamănă cu colobomul irian şi se însoţesc de asemenea de hemoragii în camera anterioară.3. Plăgile perforante ale irisului sunt produse prin înţepare, tăiere şi sunt de dimensiuni variabile.

Leziunile traumatice ale corpului ciliar:1. Modificările funcţionale se manifestă prin spasmul sau paralizia acomodaţiei. Traumatismul asupra proceselor ciliare poate duce la scăderea secreţiei de umoare apoasă (hipotonie oculară) sau creşterea secreţiei de umoare apoasă (hipertonie oculară sau glucom secundar postcontuziv).2. Ciclodializa posttraumatică constă în deslipirea corpului ciliar de pe inserţia sclerală; este însoţită de hiphemă şi hipotonie oculară.3. Plăgile perforante ale corpului ciliar sunt considerate foarte grave; ele pot periclita chiar integritatea globului ocular.

Traumatismele coroideiSe pot manifesta prin coroidită traumatică cu hemoragii interstiţiale, sau prin rupturi de coroidă sau prin decolare de coroidă.

III. Inflamaţiile uveii (Uveitele)Se descriu două entităţi în funcţie de regiunea afectată:

1. Uveita anterioară sau iridociclita2. Uveita posterioară sau coroiditaExistă situaţii când sunt afectate ambele teritorii şi atunci vorbim de panuveită sau irido-ciclo-coroidită.

Uveitele anterioare (iridociclite)Clasificare:1. După criteriul evolutiv pot fi acute, subacute şi cronice.2. După natura exsudatului pot fi seroase, fibrinoase, purulente şi hemoragice.3. După aspectul anatomo-patologic sunt difuze şi granuloase.4. După etiologie sunt exogene şi endogene.

EtiopatogenieUveitele anterioare pot fi exogene şi endogene. 1. Uveitele exogene pot fi septice şi toxice.a) Uveitele septice sunt produse de agenţi microbieni ce pătrund în globul ocular printr-o plagă oculară perforantă sau prin perforarea unui ulcer cornean. În acest caz uveita este supurativă, cu hipopion.b) Uveitele toxice sunt cauzate de toxinele microbiene eliberate la nivelul unui ulcer cornean serpiginos sau a altor keratite. Agenţii microbieni incriminaţi în etiologia uveitelor exogene sunt pneumococul, stafilococul, streptococul, bacilul piocianic, etc.2. Uveitele endogene sunt consecinţa unei alte afecţiuni acute sau cronice ce poate afecta uveea printr-un mecanism infecţios, toxic sau alergic. Astfel, iridociclitele endogene se întâlnesc în:a) boli infecţioase bacteriene, virale, micotice, parazitare.b) infecţii de focarc) stări imunologiced) colagenozee) boli endocrinef) uveo-meningoencefalite

Tabloul clinic al uveitelor anterioareSemne subiective:-dureri oculare şi perioculare, fotofobie şi lăcrimare însoţite de scăderea acuităţii vizuale.

Semne obiective:- Congestie conjunctivală perikeratică cu vase dilatate, violacee, dispuse pericornean (perikeratic).- Edem cornean endotelial- Precipitate pe faţa posterioară a corneii. Aceste precipitate sunt depozite hemisferice formate din celule inflamatorii şi care se depun pe faţa posterioară a corneii datorită curentului din umoarea apoasă (ascendent pe faţa anterioară a irisului şi descendent pe faţa posterioară a corneii).Precipitatele sunt elemente obligatorii pentru diagnosticul de ciclită.- Tulburarea umorii apoase se datorează prezenţei fibrinei şi celulelor inflamatorii; exsudatul din camera anterioară poate fi serofibrinos, purulent, hemoragic. Când este abundent se depune în partea declivă a camerei anterioare, formând hipopionul.

- Mioza se produce datorită unui spasm reflex al sfincterului pupilar, reflexul pupilar fiind totuşi prezent atât timp cât nu sunt aderenţe irido-cristaliniene.- Sinechii iriene posterioare sau irido-cristaliniene. Fibrina şi celulele inflamatorii din umoarea apoasă produc „lipirea“ marginii pupilare de cristaloida anterioară. La început acestea au un aspect dinţat şi determină deformarea pupilei.Dacă nu se îndepărtează (prin instilare de midriatice) sinechiile se pot extinde, prinzând toată circumferinţa pupilei, fenomen denumit secluzie pupilară.În unele cazuri secluzia pupilară se asociază şi cu prezenţa unei membrane exsudative pupilare, realizând fenomenul de secluzie-ocluzie pupilară.Secundar secluziei-ocluziei pupilare se produce glaucomul secundar prin blocaj pupilar. Uneori se pot forma şi sinechii iriene anterioare (irido-corneene), când camera anterioară s-a pierdut în urma unei plăgi corneene perforante şi irisul aderă de cornee.- Modificarea tensiunii intraoculare (hipo- sau hipertensiunea intraoculară). Mai frecvent tensiunea intraoculară creşte, dând iridociclita hipertensivă.

1 2 3Secluzie pupilară (1), secluzie-ocluzie pupilară (2) şi secluzie-ocluzie pupilară cu iris „în tomată“ (3)

Diagnosticul pozitiv al iridociclitelor se pune în prezenţa ochiului roşu, cu congestie pericorneană, ochi dureros şi cu acuitate vizuală scăzută.

Se asociază cu mioză, tulburarea umorii apoase sau precipitate pe faţa posterioară a corneii, sinechii iriene posterioare.

Evoluţia este acută, cu prognostic bun, dar cu recidive frecvente.

Diagnosticul diferenţial se poate face cu:1. Conjunctivita acută - congestia conjunctivală este în fundul de sac, nu pericornean.2. Keratitele - aici însă transparenţa corneană este modificată.3. Glaucomul acut - în acest caz pupila este în semimidriază.4. Retinoblastomul - poate debuta uneori cu uveită cu hipopion.

Evoluţia uveitelor anterioareEvoluţia uveitelor exogene este gravă, chiar când este spre vindecare este marcată de sechele morfo-funcţionale.

Complicaţiile uveitelor anterioare:•Procesul inflamator se poate extinde posterior rezultând panuveita sau în cazul uveitelor supurative - panoftalmia.•Când sinechiile posterioare cuprind toată circumferinţa pupilei rezultă secluzia pupilară, asociată uneori cu exsudat fibrinos organizat în pupilă (ocluzia pupilară), rezultând secluzia-ocluzia pupilară.•Glaucomul secundar este consecinţa secluziei sau secluziei-ocluziei pupilare care împiedică drenarea umoarei apoase din camera posterioară în cea anterioară, umoarea apoasă acumulându-se în camera posterioară. Această acumulare împinge rădăcina irisului anterior, dând aspectul de „iris în tomată“, ce blochează şi unghiul camerular, şi secundar creşterea presiunii intraoculare.•Cataracta complicată (sau cataracta patologică de cauză locală), ce s-ar datora tulburărilor metabolismului cristalinian.•Complicaţia terminală este atrofia progresivă a globului ocular.

Tratamentul uveitelor anterioare este general şi local.Tratamentul local cuprinde:- dilatarea pupilei cu atropină ce produce prin relaxarea fibrelor musculare calmarea durerilor şi de asemenea prevenirea aderenţelor irido-cristaliniene (sinechii);- cortizon în instilaţii şi injecţii parabulbare;- în cazul uvitelor exogene se administrează coliruri cu antibiotice şi în injecţii parabulbare: gentamicină, ampicilină, cefalosporine.

Tratamentul general. În cazul uveitelor exogene se administrează antibiotice cu spectru larg, cortizonice-Prednison tb 5 mg 12-18 tb/zi, antihistaminice, preparate de calciu sau chiar imunosupresive.

Tratamentul etiologic vizează etiologia, când aceasta se cunoaşte, dar din păcate de multe ori etiologia uveitelor rămâne necunoscută. Tratamentul etiologic urmăreşte suprimarea infecţiilor de focar şi a tulburărilor de metabolism.

În cazul uveitelor asociate cu hipertensiune intraoculară (uveitele hipertensive) se asociază local betablocante (Timolol 0,25-0,5%), iar general Ederen (Diamox).

Uveitele posterioare (Coroiditele)Majoritatea afecţiunilor inflamatorii coroidiene se asociază cu ale retinei, rezultând corioretinite.

Clasificare:- clinic: acute, subacute, cronice;- după aspectul anatomo-patologic: exsudative şi granulomatoase.- după sediu: generalizate (difuze) şi localizate.

Simptomatologia subiectivă dominantă este scăderea vederii asociată cu miodezopsii şi metamorfopsii.

Coroiditele pot fi exogene şi endogene.

Coroiditele exogeneSe datoresc pătrunderii agentului patogen din mediul exterior printr-o plagă perforantă accidentală sau chirurgicală.Tabloul clinic. Subiectiv, apare durere oculară asociată cu scăderea acuităţii vizuale.Obiectiv, coroiditele exogene îmbracă aspectul endoftalmitei cu edem palpebral, chemozis, exsudat în camera anterioară şi în pupilă.Tratamentul constă din antibioterapie asociată cu cortizonice.

Coroiditele endogeneCoroiditele endogene pot fi supurative şi nesupurative.

Coroiditele endogene supurative sunt metastatice, de la o afecţiune extraoculară. Ex.: dermatită, meningită, artrită, otită, endocardită, etc.Tratamentul local şi general se face cu antibiotice, antiinflamatoare şi antihistaminice.Prognosticul este în general bun, uneori rezervat, când infecţia se extinde şi se poate transforma în endoftalmită, care poate evolua spre atrofia de glob ocular.

Coroiditele endogene nesupurativeEtiopatogenia acestor afecţiuni are la bază un mecanism autoimun şi/sau alergic. Cauzele sunt reprezentate de boli reumatismale, infecţii de focar, tuberculoză, sifilis, sarcoidoză şi frecvent toxoplasmoză.Tablou clinic. Semnele subiective sunt miodezopsii, metamorfopsii, scăderea acuităţii vizuale, scotoame pozitive, scotoame în câmpul vizual.Semne obiective: scăderea accentuată a vederii pe un ochi alb, nedureros.Examenul fundului de ochi conduce spre diagnosticul de certitudine şi se caracterizează prin prezenţa de noduli exsudativi alb-gălbui proeminenţi, activi, sau leziuni cicatriciale, zone albe presărate cu pigment, cicatrici atrofo-pigmentate.Evoluţia este cronică, recidivantă.Complicaţii:- cataracta complicată, subcapsulară, posterioară- neurocorioretinita.Tratament. Se administrează local şi general antibiotice conform etiologiei depistate, antiinflamatoare, antihistaminice, trofice vasculare, vitaminoterapie.Prognosticul este bun spre vindecare cu cicatrici, care când prind regiunea maculară duc la scăderea accentuată a vederii.

Oftalmia simpaticăEste o formă clinică particulară de uveită, factorul declanşant este perforaţia globului ocular, fie ea accidentală sau chirurgicală. Plăgile oculare ce interesează irisul şi corpul ciliar cu sau fără corp străin intraocular se află la originea oftalmiei simpatice.

Patogenia nu este complet elucidată. Se acceptă ipoteza că oftalmia simpatică este o afecţiune autoimună.

Tabloul clinic. Iniţial apare uveită la ochiul traumatizat (ochiul simpatizant), care nu poate fi stăpânită terapeutic. La un interval de timp de la o lună până la 10 ani poate apare uveită la ochiul congener (ochiul simpatizat), uveită şi mai rebelă la tratament.

Evoluţia este de lungă durată, subacută, mai severă la ochiul simpatizat.

Complicaţii:- cataractă complicată- glaucom secundar- atrofie de glob

Prognosticul este sever, ducând la pierderea vederii.

Tratament. Tratamentul profilactic este cel mai important şi constă în tratamentul precoce şi corect al plăgilor oculare perforante.După declanşarea oftalmiei simpatice este inutilă enucleaţia globului simpatizant, uneori evoluţia fiind mai severă la ochiul simpatizat.

Tratamentul curativ al oftalmiei simpatice declanşate trebuie să fie intensiv cu imunosupresive, corticoterapie general şi local.

Tratamentul chirurgical, cum ar fi extracţia cristalinului cataractat şi tratamentul glaucomului, se face la un an după stingerea procesului uveal.

IV. Tumorile uvealeSe pot dezvolta din diferitele membrane ale uveii, putând fi benigne sau maligne.

I. Tumori iriene:1) Tumori maligne:- melanosarcomul - când este mic se excizează prin fotocoagulare, iar când este mare se face enucleaţie2) Tumori benigne: chisturi iriene traumatice, parazitare.

II. Tumorile corpului ciliar:1) Tumori benigne: chisturi, angioame, tumori melanice2) Tumori maligne: melanosarcom.

III. Tumorile coroidei

1) Tumori benigne:- melanomul benign

- angiomul

2) Tumori maligne, ce pot fi primitive (melanomul malign) şi secundare (metastatice).

Melanomul malignEste o tumoră malignă unilaterală cu un grad foarte mare de malignitate. Este relativ rar, dar constituie cea mai frecventă localizare a cancerului ocular.În evoluţia sa se descriu 4 stadii:1. Stadiul de debut. Semne: scăderea vederii, metamorfopsii, fosfene.La examenul fundului de ochi se observă o proeminenţă circumscrisă, cu margini şterse, asociată uneori cu decolare de retină imobilă, limitată.2. Stadiul de glaucom secundar se manifestă printr-un puseu acut hipertensiv, când la semnele anterioare se adaugă durerea şi congestia oculară.3. Stadiul de invadare orbitară, când tumora perforează globul şi invadează ţesuturile vecine.4. Stadiul de generalizare, de metastazare (ficat, plămân, creier, oase).Diagnosticul pozitiv se sprijină pe semnele clinice, iar diagnosticul diferenţial se face cu deslipirea de retină, hemoragii coroidiene şi decolarea de coroidă.Tratament. În stadiul I se poate încerca fotocoagularea laser, în stadiul II enucleaţia globului ocular, iar în stadiul III exenteraţia de orbită. În stadiul IV se efectuează polichimioterapie paleativă.Prognosticul este în funcţie de momentul depistării şi aplicarea precoce a tratamentului.Tratamentul se face în colaborare cu medicul oncolog.