Тема 14

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ(лабораторное занятие)

Цели занятия1. Ознакомиться с основными положениями физиологии

мочевыделительной системы.2. Освоить практическое выполнение клинического анализа мочи. 3. Научиться оценивать клинически и интерпретировать изменения

основных показателей клинического анализа мочи.4. Знать другие виды исследования мочи, их возможности и

диагностическую значимость. Литература для самоподготовки:1. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней (учебное

пособие под ред. проф. Боброва Л.Л., 1998г., с.231-232)2. Пропедевтика внутренних болезней (под. ред. проф. Малова Ю.С.,

2003 г., с.130-136).3. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим

лабораторным методам исследования, 1984г., с.166-207.

Необходимое оборудование:Урометр, цилиндр, микроскоп, 1% раствор йодной настойки,

диагностические тест-полоски, индикаторная бумажка, емкости с мочой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ПО ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧИ

ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ.

Курсантам предлагается для исследования заранее приготовленные емкости с мочой. Исследование проводится органолептически.

Количество мочи в утренней порции составляет примерно 200-250 мл (при обычном питьевом режиме).

ВАРИАНТЫ КОЛИЧЕСТВА МОЧИ И ХАРАКТЕРА МОЧЕИСПУСКАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

Цвет мочи определите в проходящем свете, приподняв сосуд с мочой на уровень глаз. (Он обусловлен наличием в ней физиологических красителей, главным образом урохрома).

Изменения цвета при различных патологических состояниях:1) темно-желтый – застойная почка, отеки, рвота, понос (большая

концентрация красящих веществ).2) бледный, водянистый – сахарный диабет, несахарный диабет (малая

концентрация красящих веществ вследствие полиурии).3) темно-бурый – надпеченочная желтуха (уробилиногенурия).4) красный – почечная колика, инфаркт почки (гематурия).5) «мясных помоев» – гломерулонефрит (гематурия).6) зеленовато-бурый – паренхиматозная желтуха (билирубинурия,

уробилиногенурия).7) зеленовато-желтый – подпеченочная желтуха (билирубинурия)Прозрачность. Мутность мочи определяют смещая сосуд с мочой,

находящейся на уровне глаз, по отношению к какому-либо предмету. Различают слабую, умеренную и большую мутность. При слабой мутности контуры предмета видны сравнительно четко, при умеренной – различаются слабо, при большой мутности контуры предмета не видны.

Запах. Обычно моча имеет нерезкий специфический запах от присутствия минимального количества летучих жирных кислот.

Относительную плотность мочи определите с помощью специального прибора – урометра. Мочу в количестве не менее 50 мл налейте в цилиндр и медленно погрузите в него урометр в строго вертикальном

ДИЗУРИЯ

АнурияПоллакиурия Долакиурия

Никтурия

ОлигурияПолиурия

положении. Учет показаний производят по нижнему мениску мочи. При обычном водном режиме относительная плотность утренней порции мочи колеблется в пределах 1,012 – 1,025 г/см3.

ВАРИАНТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ МОЧИ

Реакция мочи. Реакцию мочи определяют с помощью индикаторной бумаги. Тест основан на изменении цвета смешанного кислотно-основного индикатора. Индикаторную бумажную полоску смочите исследуемой мочой и сравните изменение ее цвета со шкалой, каждая полоска которой соответствует определенному значению рН. В норме реакция мочи обычно слабокислая.

БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИОпределение белка в моче. Для количественного определения белка

используют пробу с сульфосалициловой кислотой. Проба основан на помутнении мочи при коагуляции содержащегося в ней белка сульфосалициловой кислотой. Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка, что оценивается с помощью фотоэлектроколориметра.

На занятии курсанты определяют содержание белка в моче с помощью качественного экспресс-метода.

В экспресс-методе применяют специальную индикаторную бумагу. Тест основан на изменении цвета кислотно-основного индикатора под влиянием белков. Из пенала извлеките полоску индикаторной бумаги и погрузите ее в исследуемую мочу. Через 2-3 с полоску необходимо поместить на белую стеклянную пластинку.

Оценку содержания белка проводят через 1 минуту после смачивания полоски мочой, пользуясь цветной шкалой, нанесенной на пенале. Градации цветной шкалы: 0 (реакция отрицательная), 1 (следы), 2 (слабо положительная), 3 (положительная), 4 (резко положительная). Показатели шкалы 2,3,4 соответствуют концентрации белка в моче: 0,1; 1,3; 10 г/л. Для более точной оценки выраженности протеинурии используют определение суточной потери белка.

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ

Определяется в том числе и по пробе Зимницкого

Высокая Низкая Гипостенурия Изогипостенурия

ВАРИАНТЫ ПРОТЕИНУРИИ

Определение глюкозы в моче. Для определения глюкозы применяют унифицированный метод с использованием диагностических тест-полосок. Метод основан на специфическом окислении глюкозы с помощью фермента глюкозооксидазы: образовавшаяся при этом перекись водорода разлагается пероксидазой и окисляет краситель. Изменение окраски красителя определяется концентрацией глюкозы. Тест-полоску поместите в исследуемую мочу и быстро извлеките. В течение одной минуты оставьте на пластмассовой пластинке. После этого сравните окраску цветной полосы на бумаге со шкалой. Содержание глюкозы в моче определяют по наиболее совпадающему со шкалой цвету полоски.

Определение кетоновых тел. В настоящее время для определения кетоновых тел чаще используют диагностические тест-полоски. Методика определения кетоновых тел такая же, как и глюкозы. Результат определения выражается полуколичественно: (+) – слабоположительная реакция, (++) и (+++) – положительная, (++++) – резко положительная, декомпенсация сахарного диабета I типа.

Определение желчных пигментов. Для определения желчных пигментов к 3-4 мл мочи осторожно по стенке пробирки добавьте 11-2 мл 1% спиртового раствора йодной настойки. При наличии желчных пигментов появляется зеленое кольцо на границе соприкосновения жидкостей.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ.Осадок мочи готовится следующим образом: в пробирку набирают 10

мл мочи, после чего ее центрифугируют в течение 10 минут со скоростью 1500 оборотов в минуту. Содержимое пробирки должно разделится на ясно отграниченный осадок и прозрачную жидкость. Из осадка пипеткой берут каплю, помещают ее на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом (окуляр 10х, объектив 40х). На занятиях курсанты изучают заранее подготовленные препараты осадка мочи.

Протеинурия массивная

(более 3 г в сутки)

немассивная

органическая

функциональная

клубочковая канальцевая истинная почечная

внепочечная

селективная неселективная

Для получения точных результатов необходимо исследовать не менее 10 полей зрения.

Различают организованные и неорганизованные элементы осадка.К организованным элементам относятся эпителиальные клетки,

эритроциты, лейкоциты и цилиндры.Эпителиальные клетки в нормальной моче встречаются единичные в

поле зрения и бывают трех видов: клетки плоского, почечного и переходного эпителия.

Эритроциты. Нахождение единичных эритроцитов в осадке мочи – явление нормальное. При обнаружении эритроцитов в каждом поле зрения можно говорить о микрогематурии. (Макрогематурия – при изменении окраски мочи)

Лейкоциты. В моче здорового человека в небольших количествах обнаруживаются в каждом поле зрения (0-2 у мужчин и 1-2 у женщин), имеют вид небольших зернистых клеток округлой формы.

Цилиндры. Появление в моче цилиндров всегда свидетельствует о заболевании почек.

Выделяют гиалиновые (чисто белковые), зернистые, эпителиальные, восковые цилиндры. В моче могут также обнаруживаться цилиндроиды – сходные с гиалиновыми цилиндрами образования из слизи, отличающиеся волокнистым строением.

К неорганизованному осадку относятся различные соли, находящиеся в моче во взвешенном состоянии. В кислой среде встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты; в щелочной – аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний. К неорганизованному осадку относится также слизь, бактерии и грибы.

Подсчет форменных элементов

Проба Нечипоренко(подсчет в 1 мл)

- лейкоцитов – до 4тыс.- эритроцитов – 1 тыс.

- цилиндров – 400

Проба Каковского- Аддиса(подсчет в сут. кол-ве)

- лейкоцитов – до 2 млн.- эритроцитов – 1 млн.- цилиндров – 20 тыс.

Двухстаканная проба

Продумайте ответы на следующие вопросы:1. Что такое полиурия, олигурия, анурия, никтурия?2. Назовите нормальные значения относительной плотности мочи.3. Что такое протеинурия и какие виды ее Вы знаете?4. Что такое глюкозурия и при каких заболеваниях она чаще всего встречается?5. При каких заболеваниях наблюдается появление в моче желчных пигментов?6. Какие патологические изменения осадка мочи Вы знаете?7. Какие количественные методы оценки мочевого осадка Вы знаете?8. Что такое гематурия и какая она бывает?9. В чем заключается диагностическое значение лейкоцитурии?10. Что такое пиурия?11. Каково клиническое значение гематурии?12. С помощью какой пробы можно оценить концентрационную функцию почек?13. Назовите методы бактериологического исследования мочи.14. Что такое цилиндры и какие виды их Вы знаете?

Дайте заключение по приведенным анализам мочи (при какой патологии возможны такие изменения?):

Анализ N 1 Общие свойства

Количество: 80,0Цвет: зеленовато-бурыйПрозрачность: прозрачнаяОтносительная плотность: 1,020Реакция: кислая

Химическое исследованиеБелок: нетСахар: нет Ацетон: нетУробилин: положительная реакция.Желчные пигменты: положительная реакция

Микроскопическое исследованиеЦилиндры: гиалиновые нетзернистые нетвосковидные нетЭритроциты: 0-1 в п/зренияЛейкоциты: 2-4 в п/зренияКлетки почечного эпителия: нетЭпителий мочевыводящих путей: 0-2 в п/зренияСоли: нет

Анализ N 2 Общие свойства:

Количество: 120,0Цвет: мясных помоевПрозрачность: мутнаяОтносительная плотность: 1,016Реакция: кислая

Химическое исследование:Белок: 0,66 г/лСахар: нет . Ацетон: нет-Уробилин: нет.Желчные пигменты: нет

Микроскопическое исследование:Цилиндры: гиалиновые: 0-1 в п/зрениязернистые: нетвосковидные: нетЭритроциты: покрывают все п/зренияЛейкоциты: 5-7 в п/зренияКлетки почечного эпителия: нетЭпителий мочевыводящих путей: нетСоли: оксалаты в умеренном количестве

Анализ N 3 Общие свойства:

Количество: 200,0

Цвет: желтыйПрозрачность: мутнаяОтносительная плотность: 1,012Реакция: кислая

Химическое исследование:Белок: 16,5 г/лСахар: нет Ацетон: нетЖелчные пигменты: нетУробилин: нет

Микроскопическое исследование:Цилиндры: гиалиновые 2-4 в п/зрениязернистые 0-1 в п/зрениявосковидные 1-2 в п/зренияЭритроциты: 0-1 в п/зренияЛейкоциты: 3-5 в п/зренияКлетки почечного эпителия: нет-Эпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зренияСоли: нет

Анализ N 4 Общие свойства:

Количество: 150,0Цвет: желтыйПрозрачность: мутнаяОтносительная плотность: 1,010Реакция: кислая

Химическое исследование:Белок: 0,033 г/лСахар: нет. Ацетон: нетУробилин: нет . Желчные пигменты: нет

Микроскопическое исследование:Цилиндры: гиалиновые 0-1 в п/зрениязернистые нетвосковидные нетЭритроциты: нетЛейкоциты: 30-40 в п/зренияКлетки почечного эпителия: 1-2 в п/зренияЭпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зренияСоли: нетБактерии: в большом количестве

Анализ N 5 Общие свойства:

Количество: 140,0Цвет: желтыйПрозрачность: мутнаяОтносительная плотность 1,045Реакция: кислая

Химическое исследование:Белок: 0,033 г/л

Сахар: резко положительная реакция. Ацетон: резко положительная реакцияУробилин: нет. Желчные пигменты: нет

Микроскопическое исследование:Цилиндры: гиалиновые 1-2 в п/зрениязернистые нетвосковидные нетЭритроциты: 0-1 в п/зренияЛейкоциты: 3-4 в п/зренияКлетки почечного эпителия: нетЭпителий мочевыводящих путей: 0-1 в п/зренияСоли: нет