14 třídění triage - Úvodní stránka univerzity obrany - … tri… · · 2014-03-28triage...
TRANSCRIPT
14 Třídění
Triage
Cílem kapitoly je porozumět definici a cílům třídění, znát rozdíly třídících
priorit, pochopit význam označování zraněných při třídění a pochopit používaný
systém třídění.
Třídění pochází z francouzského slova trier, které znamená síto či vytřídit. Je to
systém, který zraněným v závislosti na jejich poranění určuje způsob ošetření a pořadí
odsunu.
14.1 Cíl Cílem třídění je poskytnout konkrétnímu zraněnému náležitou péči, a to v
odpovídajícím čase a na vhodném místě.
Algoritmy léčby se soustředí na ošetřování jednotlivých zraněných. Ve
vojenském prostředí se zdravotnická služba střetává s mnoha zraněnými s rozdílnou
závažností poranění. Určení ohroženějšího zraněného, priority jeho léčby a odsunu je
zásadní pro snížení morbidity a mortality. V okamžiku výskytu hromadných ztrát je
nejvyšší zásadou „Doing the most for the most“ - udělat maximum pro většinu. To
umožňuje právě triage. Třídění pro vojenské potřeby objevil a poprvé použil baron
Dominic Jean Larrey, hlavní chirurg Napoleonovy armády. Koncept se široce ujal i
v civilní sféře v managementu medicíny katastrof.
14.2 Třídící priority Přesto, že jsou třídící kategorie běžně užívány i mezinárodně, jejich popis ani
barevné rozlišení není v NATO jednotné. I Velká Británie a USA používají rozdílné
systémy a barevná rozlišení. Historicky vojenská zdravotnická služba Velké Británie
prosazuje používání dvou paralelních systémů, a to´P´ systém a ´T´systém třídění.
Dělení sice nesplňuje potřebu co největší jednoduchosti, ale je schopné řešit situace,
kdy množství ztrát překročí léčebné a logistické kapacity. Tato situace je v kódu
NATO označována jako MASCAL.
´P´ systém tak pokrývá prvotní roztřídění zraněných na místě události, v
okamžiku zahájení resuscitace a další léčby se překlápí do systému ´T´ (Treatment). Je
třeba znovu zdůraznit, že toto rozdělení je čistě didaktické! ´T´sytém používaný
v NATO ošetřuje oba druhy událostí při výskytu ztrát - jak kompenzované s větším
množstvím zraněných (např. autonehoda s méně než deseti raněnými), tak i MASCAL
(desítky až stovky zraněných). Rozdíl je v použití priority T4 (Expectant).
T1 priority (Cannot Wait) Život a končetiny či zrak ohrožující poranění (např. masivní krvácení, neprůchodnost
dýchacích cest nebo tenzní pneumothorax). Léčbu zahaj okamžitě.
T2 priority (Can Wait) Těžká poraněním vyžadující léčbu do dvou hodin (např. zlomenina stehenní kosti
s dislokací v ose, pokud není označena jako T1 při otevřené zlomenině s krvácením).
T3 priority (Must Wait) Ošetření zraněných bezpečně počká čtyři hodiny (např. malé rány, popáleniny,
zlomeniny).
T4 priority (Will Die) Prioritu rutinně nepoužívej. Vyčleň ji pro zraněné, jejichž přežití je nejisté (např:
popáleniny na více jak 90% povrchu těla, otevřená poranění hlavy s GCS 3), a to
v tom případě, kdy zdravotnické a logistické kapacity jim v daný okamžik nemohou
poskytnout plnou péči (velký počet zraněných, zablokování odsunového řetězce).
Na místě je podávání analgetik a základní ošetřovatelská péče. Jakmile se kapacity
uvolní, zraněným okamžitě poskytuj veškerou péči.
Mrtví (Dead) Důležité je smrt rozpoznat a správně označit tělo. Předejdeš tím opakovanému třídění
mrtvého.
Priorita Označení Barva
T1 Immediate Red
T2 Urgent Yellow
T3 Delayed Green
T4 Expectant Blue
Dead Dead Black/white
Praktická poznámka
Třídění je dynamický proces, který musíš opakovat při každé vhodné příležitosti, na
každém stupni léčebně odsunového řetězce (místo poranění, ROLE 1, ROLE 2,
ROLE 3) a před každým ošetřením zraněného (léčba, odsun, chirurgický výkon).
S každou změnou zdravotního stavu zraněného v čase (zhoršení, zlepšení) změň i
třídící kategorii.
14.3 Třídící systémy Třídící systém musí být jednoduchý, bezpečný a rychlý. Musí být také
opakovatelný, a to s minimální možností rozdílné interpretace jednotlivými uživateli.
Systém založený na sledování fyziologických funkcí ve vztahu k poranění je více
spolehlivý než systém založený na sledování anatomických změn. Ten určuje priority
viditelných poranění nebo poranění zjištěných fyzikálním vyšetřením. Systém
založený na sledování anatomických změn má následující nedostatky:
• zraněného musíš vysvléknout a kompletně prohlédnout (časová náročnost,
nepraktické v polních podmínkách - Tactical Field Care),
• vyžaduje širší klinické znalosti a zkušenosti,
• některé život ohrožující stavy jsou pouhým fyzikálním vyšetřením těžko
rozpoznatelné (krvácení do břicha tak určíme pouze asi ve 40% případů).
Praktická poznámka
Systém založený na sledování anatomických změn je nedůsledný a obtížně
opakovatelný, naproti tomu sledování fyziologických změn ve vztahu k poranění je
rychlé, jednoduché a má vysokou výpovědní hodnotu. To jej předurčuje pro použití
v polních podmínkách.
14.4 Léčebné třídění, třídící síto (Triage Sieve) Třídící síto nebo-li algoritmus třídění (Triage Sieve, viz příloha A) představuje
vhodnou pomůcku pro počáteční rychlé („first look tool“) stanovení třídících priorit
v místě vzniku poranění a na Roli 1 nebo v případě, kdy množství ztrát převyšuje
kapacitu léčebně odsunového řetězce. Systém je vytvořen tak, aby jej mohl použít
každý voják s odpovídajícím zdravotnickým výcvikem.
Priorita T4 není součástí základního třídícího síta. Rozhodnutí o zařazení do
této skupiny náleží lékaři s dostatečnými klinickými zkušenostmi.
14.5 Odsunové třídění (Triage Sort) Toto třídění k určení priority odsunu je logickým pokračováním léčebného
třídění s podrobnějším hodnocením fyziologických funkcí. Provedení je ale časově
náročnější a vyžaduje více znalostí, zkušeností a vybavení než je dostupné při
poskytování první pomoci. Odsunové třídění také dovoluje třídícímu důstojníkovi
(Triage Officer) upravit jednotlivé priority na základě diagnózy určené podrobnějším
vyšetřením.
Odsunové třídění používá počet dechů, systolický krevní tlak a Glasgow Coma
Scale (GCS). Každý z těchto vitálních parametrů je ohodnocen příslušným skóre 0 – 4,
jejich celková suma pak představuje třídící revidované trauma skóre (TRTS - Triage
Revised Trauma Score) jehož hodnoty se pohybují v rozmezí od 0 do 12. TRTS je
určeno pro přednemocniční třídění. Skóre 12 je fyziologické a náleží prioritě T3.
Snížení o 1 bod znamená 3%mortalitu, odtud označení T2. Snížení o 2 body znamená
10% mortalitu, odtud skóre 10 a méně a priorita T1.
Po stanovení diagnózy využije lékař provádějící třídění své klinické zkušenosti
k upravení priority třídění. To společně s odpovědí na léčbu může změnit prioritu
odsunu na další stupeň péče.
Například nechodící zraněný s vymknutým kotníkem je dle třídícího síta
klasifikován T2, ale na následujícím stupni péče bude „přetříděn“ na T3 (samozřejmě,
pokud třídění provádí zkušený zdravotník, zařadí zraněného do skupiny T3 již při
prvním kontaktu).
Opačně, zraněný s obličejovými popáleninami může být primárně klasifikován jako
T3. Jsou-li ale přítomny příznaky popálení horních cest dýchacích a lze tedy očekávat
jejich spazmus s následnou obstrukcí, pak na základě klinických zkušeností může být
zařazen do skupiny T1 (i při nerespektování jinak fyziologického nálezu podle
třídícího síta).
14.6 Označení třídících priorit (Triage Labelling) Po rozdělení do třídících priorit musíš každého zraněného označit, aby bylo
zjevné, že prošel třídícím sítem. Pomůže ti to i v určení, kterým zraněným poskytnout
léčbu nejdříve (kteří jí potřebují nejvíce). Na nejnižším stupni léčebně odsunového
Hodnoty Skóre Počet dechů 10-29 4
>29 3 6-9 2 1-5 1 0 0
sTK >90 4 76-89 3 50-75 2 <49 1 0 0
GCS 15-13 4 12-9 3 8-6 2 5-4 1 3 0
TRTS Třídící priorita 12 T3 11 T2
1-10 T1 1-3 T4 0 Mrtvý
řetězce můžeš k označení použít napsání priority na tvář nebo čelo zraněného. Pokud
zraněný použil maskovací barvu nebo se potí, můžeš napsat prioritu na přední stranu
krku, na hřbet ruky nebo na náplast, kterou přilepíš na hrudník zraněného.
V NATO neexistuje standard pro zdravotnickou průvodku (Triage Label). Dále
jsou uvedeny zásady pro efektivně použitelnou průvodku:
• jednoduché použití,
• zápis lze rychle měnit v závislosti na aktuální prioritě,
• pomáhá uživateli při vedení léčebného a odsunového třídění,
• je odolná při použití v polních podmínkách,
• má snadné upevnění na zraněném,
• obsahuje místo pro identifikační údaje a klinické informace.
Systém, který nejlépe splňuje tato kritéria, jsou tzv. ohýbací průvodky (ve tvaru
kříže nebo tahací harmoniky). Ty používá jak armáda Velké Británie i Armáda České
republiky. Každá průvodka obsahuje návod na odsunové třídění (Triage Sort). Každé
balení průvodek pak obsahuje i grafické schéma třídícího síta.
Alternativu těchto zdravotnických průvodek, se kterou se můžeme setkat
v mezinárodních operacích , představují tzv. „Mettag“ průvodky. Tento systém
spoléhá na stržení neplatných proužků. Není to proto dynamický systém jako ohýbací
průvodky, na které lze zaznamenat změny třídící priority, sledování vývoje stavu
zraněného v čase (dále identifikační údaje o zraněném), ale s každou změnou musíš
zraněnému vystavit novou průvodku včetně vyplnění základních údajů.
Záznam pro odsunové třídění Druhotné vyšetření
Odsun Prvotní vyšetření
Třídící karta
Příklad „mettag průvodky“
MR
TVÝ
14.7 Třídění dětí V polních podmínkách jsou možnosti pro léčení zraněných dětí velmi omezeny
(personál, vybavení). Zraněné děti vstupující do odsunového řetězce jsou pochopitelně
také tříděny a léčeny, ale již tak limitované možnosti zdravotnické služby jsou
poskytnuty pouze nejvážnějším případům. Systém třídění dospělých zraněných
založený na sledování změn fyziologických parametrů zraněné děti „nadtřídí“ (zařadí
je do vyšší priority), použij proto třídící systém pro děti (Paediatric Triage Tape).
Pediatrický třídící protokol se používá ve vztahu k výšce (délce) nebo váze dítěte.
Základní principy jsou následující:
• je-li dítě „při vědomí a hýbe všemi končetinami“ nebo chodí, zařaď ho pro
léčbu/transport do Priority 3,
• jestliže dítě není P3, použij upravený pediatrický třídící protokol v závislosti na
tělesné délce (nebo váze) dítěte,
• zasypané dítě má do vyproštění prioritu P1, a hned potom použij třídění v závislosti
na výšce (délce),
• výšku (délku) dítěte změř metrem položeným podél postavy v poloze na zádech.
Není-li to možné a je-li znám věk dítěte, k odhadnutí tělesné váhy použij vzorec:
2 x (věk v rocích + 4) = váha (kg)
• pokud je výška (délka) dítěte při třídění na hranici obou protokolů, použij třídící
protokol pro větší dítě,
• pokud je dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.
14.8 CBRN třídění Třídění zraněných v CBRN prostředí je odlišné. CBRN léčebné třídění
dospělých je uvedeno v příloze D, odsunové třídění pak v příloze E.
14.9 Chirurgické třídění Za třídění zraněných a jejich určení k chirurgické léčbě je odpovědný hlavní
chirurg. Pokud všichni chirurgové operují, třídění pro chirurgickou léčbu provádí lékař
oddělení akutního příjmu (komunikuje a radí se s hlavním chirurgem).
14.10 Závěr • třídění využívá k určení priorit léčby změny vitálních funkcí (ty se mění
v závislosti na charakteru poranění),
• třídění je dynamický proces – stav zraněného se může měnit a tyto změny musí
vyústit ve změnu třídící priority,
• priorita T4 se rutinně nepoužívá, pouze v případě na pokyn třídícího důstojníka
(hromadné ztráty),
• systém třídění zraněných ve většině armád NATO používá léčebné (třídící síto) a
odsunové třídění,
• zraněný musí být po třídění označen,
• pro třídění dětí používej třídící algoritmus, který zohledňuje výšku, věk a váhu
dítěte,
• za třídění zraněných a indikaci k chirurgické léčbě odpovídá hlavní chirurg,
• pro třídění v CBRN prostření používej upravené algoritmy.
Příloha A: Léčebné třídění, Triage Sieve
Místo vyšetření frekvence pulsu můžeš vyšetřit čas kapilárního návratu. Vyšetření je
ale nespolehlivé za chladu a za tmy. Pokud toto vyšetření použiješ, ČKN > 2 sec = T1.
Nepřítomnost pulsu na a.radialis = oběhová nedostatečnost = T1.
Chodí?
Dýchá? Zprůchodnění
DC
Poranění T 3
ANO
NE
Bez poranění
Shromaždiště zraněných
Jde-li o vojáka - návrat k jednotce
NE
Počet dechů
ANO
Počet pulsů
11-29
T2 Méně jak 120/min
T1
Více jak 120/min
10 nebo méně 30 nebo méně
Dýchá
ANO
Mrtvý
NE
Příloha B: Odsunové třídění, Triage Sort
Otevření očí (O) spontánní 4 na výzvu 3 na bolest 2 neotevře 1
KROK 1 spočítej Glasgow Coma Scale
Verbální odpověď (V) orientovaný 5 dezorientovaný 4 neodpovídající slova 3 nezřetelné zvuky 2 žádná odpověď 1
Motorická odpověď (M) vyhoví 6 lokalizuje bolest 5 uhýbá bolesti 4 flekč. rigidita (dekortikační) 3 extenč. rigidita (decerebrační) 2 žádná reakce 1 GCS = O + V + M
KROK 2 spočítej skóre pro odsunové třídění
GCS (X) 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0
Počet dechů (Y) 10-29 4 30 a > 3 6-9 2 1-5 1 0 0
sTK (Z) 90 a > 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0
Skóre pro odsunové třídění = X + Y + Z
KROK 3 urči třídící prioritu
12 = T3 11 = T2 10 nebo < = T1
KROK 4 na základě klinické zkušenosti a pracovní diagnózy (po anatomickém vyšetření poranění) uprav prioritu
Příloha C: Léčebné třídění dětí – protokol 1
< 90 nebo > 180
Při vědomí a hýbe končetinami
ANO
NE
Protokol 1 – výška 50 – 80 cm nebo 3-10 kg
T3
Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest
Dýchá NE
Mrtvý
NE
Počet dechů T1 < 20 nebo > 50
ANO NE
ČKN <2 sec
(změř na čele) Počet pulsů
NE
20 - 50
T2 ANO
90 - 180
Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.
Léčebné třídění dětí – protokol 2
< 80 nebo > 160
Při vědomí a hýbe končetinami
ANO
NE
Protokol 2 – výška 80 – 100 cm nebo 11-18 kg
T3
Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest
Dýchá NE
Mrtvý
NE
Počet dechů T1 < 15 nebo > 40
ANO NE
ČKN <2 sec
(změř na čele) Počet pulsů
NE
15 - 40
T2 ANO
80 - 160
Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.
Léčebné třídění dětí – protokol 3
Je-li dítě větší než 140 cm a těžší než 32 kg, použij třídění pro dospělé.
< 70 nebo > 140
Při vědomí a hýbe končetinami
ANO
NE
Protokol 3 -výška 100 – 140 cm nebo 19-32kg
T3
Dýchá Zprůchodnění dýchacích cest
Dýchá NE
Mrtvý
NE
Počet dechů T1 < 10 nebo > 30
ANO NE
ČKN <2 sec
(změř na čele)
Počet pulsů
NE
10 - 30
T2 ANO
70 - 140
Nezraněné pošli do shromaždiště zraněných.
Příloha D: CBRN Triage Sieve
Chodí? T3 T2´ ANO
Známky zamoření
Známky zamoření Chemické l. Cyanóza Nadměrná sekrece Bezvědomí Záchvaty Křeče Netermické popáleniny (>3%) Radionukleární Dávka > 0,5 v (Gy) Zvracení (+průjem) Zarudnutí kůže
Dýchá? Mrtvý
NE
NE
Zprůchodnění dýchacích cest
Počet dechů T1 <10 nebo >30
ANO
V indikovaných případech a při dostatku času a vybavení resuscituj (zástava dechu s následným podáním antidota, např. atropin u nervově paralytických látek)
ČKN nebo počet pulsů
T2 T1
10-30 > 2 sec nebo <40 nebo >120
< 2 sec nebo
40 - 120
Známky zamoření
CBRN Triage Sieve – použij před a během odmoření.
Příloha E: CBRN Triage Sort CBRN TRIAGE SIEVE
Použij po odmoření.
Počet dechů
10-29/min 4
30/min nebo méně 2 30/min nebo více + cyanóza 0 9/min nebo méně 0 Zástava dechu Okamžitá nebo paliativní léčba
Počet pulsů
60-100/min 4
41-59 nebo 100-120/min 2 40/min nebo méně 0 > 120/min 0 Zástava oběhu Mrtvý
sTK
90 nebo víc 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 Zástava oběhu Mrtvý
GGCS
13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 nebo křeče 0
Křeče
Žádné 4 Místní, občas 2 Generalizované, nepřetržité 0 Ochablost 0
Celkem Radionukleární: odečti 2
Pokud zvrací, má průjem, má erytém kůže nebo dávka > 2 Sv
/20
Třídící skóre 20 Delayed T3 18-19 0-17
Urgent Immediate
T2 T1