144096299 askep cad stemi
DESCRIPTION
askep cadTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A
DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD
PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III
DI RUANG HCCU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG
INDRI APRIANTI
NPM. 220112100539
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXI
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2011
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A
DENGAN CAD STEMI ANTEROSEPTAL POST CATH 3VD
PADA HHD CAD OMI ANTERIOR DC KIRI FC III
DI RUANG CICU RS DR HASAN SADIKIN BANDUNG
1. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Usia : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku : Sunda
Alamat : Kp. Buni Asih Ciparay
Diagnosa Medis : CAD STEMI anteroseptal post cath 3VD pada HHD CAD
OMI anterior DC kiri FC III
No. Medrec : 1101474
Tgl Masuk : 16-12-2011
Tgl Pengkajian : 17-12-20 11
2. SURVEY PRIMER
A. Airway
- Klien dapat berbicara bila ada keluhan yang dirasakan
- Tidak ada sumbatan jalan napas
- Bentuk hidung intak, bersih
- Terpasang nasal canul O2 3 liter/menit
B. Breathing
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot
bantu pernapasan, terpasang nasal canule O2 3 liter/menit
- Auskultasi : RR : 22 x/menit, bunyi vesikuler kanan dan kiri, ronkhi
(-), wheezing (-), saturasi O2 100%
- Palpasi : pengembangan dada simetris, tidak ada massa
- Perkusi : sonor
C. Circulation
- TD : 93/65 mmHg, CRT < 3 detik, HR : 94x/menit
- Akral hangat, tidak ada sianosis
- Infus 1 line : dextrose 5% 21 mL/jam
- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Ritme dengan VES (+)
- Diuresis (+)
D. Disability
- Kesadaran : kompos mentis
- GCS : E4M6V5
- Pupil : bulat isokor, RC +/+
3. SURVEY SEKUNDER
a. Anamnesa :
- Keluhan utama
Tn.A mengeluh lemas
- Riwayat kesehatan sekarang
Tn.A lemas dan merasa cepat lelah jika beraktifitas. Sebelumnya klien
mengeluh sesak nafas secara tiba-tiba. Klien nyaman tidur dengan
kepala ditinggikan, sering terbangun malam hari karena sesak dan
BAK ±2x tiap malam. Klien juga mengeluh batuk, namun batuk tidak
disertai darah. Tidak ada demam. Tidak ada keluhan nyeri dada.
- Riwayat kesehatan dahulu
Tn.A mengeluh sesak nafas yang dirasakan terus menerus dan
bertambah berat sejak 4 hari SMRS. Klien kedua kalinya dirawat
karena keluhan ini. Tahun 2004 klien sempat dirawat di RSHS selama
10 hari karena keluhan yang sama. Setelah itu klien diperbolehkan
pulang dan harus kontrol rutin. Namun klien hanya kontrol satu kali,
setelah itu tidak pernah kontrol lagi. Tidak ada keluhan jantung
berdebar, riwayat hipertensi (-), riwayat merokok sejak 20 tahun yang
lalu 1 bungkus/hari. Riwayat kolesterol tinggi (-), penyakit jantung
keluarga (-).
b. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Penampilan : klien tirah baring terlihat lemah
Kesadaran : kompos mentis
GCS : E4M6V5
- Sistem pernapasan
Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi otot-otot bantu
pernapasan, bunyi nafas vesikuler, perkusi paru sonor, RR:23x/menit,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
- Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva non anemis, TD : 93/65 mmHg, N : 94x/menit, teraba
lemah dan ireguler, CRT < 3 detik, gambaran EKG : sinus ritme, VES
(+)
- Sistem pencernaan
BB 50 Kg, mukosa bibir kering dan pecah-pecah, abdomen datar
lembut, muntah (-), BU 4x/menit, BAB (+) 1 hari SMRS
- Sistem perkemihan
Urine berwarna kuning pekat, jumlah urine ± 40cc/jam. Tidak ada
distensi kandung kemih
- Sistem integumen
Kulit sawo matang, sianosis (-), turgor kulit baik, edema anasarka (-)
- Sistem neurologi
GCS E4M6V5 , kesadaran kompos mentis, pupil bulat isokor
- Sistem muskuloskeletal
Bentuk normal, kekuatan otot 5/5, 5/5, edema tungkai -/-
c. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil Laboratorium
Tanggal
pemeriksaa
n
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
11-12-2011
17-12-2011
16-12-2011
Hematologi-darah
rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
15,1
41
5,17
17000
211000
13,5-17,5
40-52
4,5-6,5
4400-11300
150000-450000
Kimia klinik
Natrium
Kalium
Kalsium
Magnesium
Ureum
Kreatinin
133
4,7
4,98
2,18
75
1,90
135-145
3,6-5,6
15-50
0,7-1,2
11-12-2011
09-11-2011
APTT
CKMB
29,8
47
16,2-36,2
<25
Detik
U/L
- EKG 17.12.2011
* HR 98 x/ menit
* Irama sinus
* Axis 46o
* ST elevasi (+) V1-V3, V5
* T inferted (+) di V4, V6, I, II
- Thoraks foto
* Kardiomegali dengan awal bendungan paru
* Elevasi diafragma kanan e.c hepatomegali
* Tidak nampak TB paru aktif
- Hasil angiografi
LM stenosis 75%, LAD 60% pada osteal, stenosis panjang, difus 60-
90% di MID, 60% di distal, LCX 70% di osteal ke proksimal.
e. Terapi medikasi
* Aspilet 1x 81 mg
* CPG 1x 75mg
* Captopril 3x 6,25mg
* Simvastatin 1x 20mg
* Diazepam 1x 5mg
* Furosemide 1x 40mg
* Fluimucid 2x 600mg
* ISDN p.r.n 5mg
* Calos 3x 1 tab
* Infus dextrose 5% 500 mL
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS :
- Klien mengeluh lemas
DO :
- Kondisi umum klien
tampak lemah
- Klien beraktivitas
minimal
- Kesadaran CM
Aterosklerosis
↓
Konstriksi arteri koronaria
↓
Aliran darah ke jantung menurun
↓
Oksigen dan nutrisi turun
↓
Jaringan Miocard Iskemik
↓
Nekrose lebih dari 30 menit
↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke
jantung tidak seimbang
↓
Supply Oksigen ke miocard turun
↓
Metabolisme anaerob
↓
Penurunan fosforilasi energi tinggi
↓
ATP dan asam laktat meningkat
↓
Diassosiasi asam laktat menjadi ion
H+ dan laktat
↓
Penurunan pH cairan ekstra dan
intraseluler
↓
Ikatan O2 oleh Hb di paru
Intoleransi
aktivitas
terhambat
↓
Sintesis ATP terhambat
↓
fatigue
↓
Intoleransi aktivitas
2 DS:
- Klien mengeluh sesak
nafas
DO :
- RR 23x/menit
- Batuk (+)
- Rhonkhi +/+
- Saturasi O2 100%
Aterosklerosis
↓
Konstriksi arteri koronaria
↓
Aliran darah ke jantung menurun
↓
Oksigen dan nutrisi turun
↓
Jaringan miocard iskemik pada
ventrikel kiri
↓
Kemampuan pompa ventrikel kiri
menurun
↓
Tekanan dinding ventrikel kiri
↓
Resistensi vaskuler sistemik
↓
Aliran darah balik ke atrium kiri
↓
Tekanan intratrium meningkat
↓
Transudasi ke paru
↓
Resiko pola
nafas tidak
efektif
Edema paru
↓
Resiko pola nafas tidak efektif
3 DS : -
DO :
- Urine ±40 cc/jam,
kuning pekat, bau khas
- Gambaran EKG : SR
VES (+)
TD : 95/57 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
HR : 60 x/menit
Aterosklerosis
↓
Konstriksi arteri koronaria
↓
Aliran darah ke jantung menurun
↓
Oksigen dan nutrisi turun
↓
Jaringan miocard iskemik
↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke
jantung tidak seimbang
↓
Supply Oksigen ke miocard turun
↓
Hipoksia seluler
↓
Integritas membrane sel berubah
↓
Kontraktilitas turun
↓
After load meningkat
↓
Penurunan curah jantung
↓
Suplai darah ke jaringan berkurang
↓
Resiko gangguan perfusi jaringan
Resiko
gangguan
perfusi
jaringan
4 DS: klien mengatakan Aterosklerosis Kurang
kurang paham perawatan di
rumah
DO:
- Klien menanyakan
tentang pantangan yang
harus dihindari
- Klien menanyakan
kegunaan obat-obat
yang diminum
- Klien tampak bingung
↓
Aliran darah ke jantung menurun
↓
Jaringan miocard iskemik
↓
Supply dan kebutuhan oksigen ke
jantung tidak seimbang
↓
Gagal jantung kiri
↓
Timbul gejala: sesak, nyeri dada
↓
Perawatan di rumah sakit
↓
Klien dipulangkan
↓
Kurang informasi tentang
perawatan klien
↓
Deficit pengetahuan
pengetahuan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan kebutuhan
2. Resiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya
edema paru sekunder akibat dekompensasi ventrikel kiri
3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
penurunan curah jantung
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
mengenai perawatan penyakit jantung di rumah
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
ketidakseimbangan
antara suplai
oksigen miokard
dan kebutuhan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, toleransi
aktivitas meningkat,
dengan kriteria :
- Frekuensi /irama
jantung dalam batas
normal
- Tekanan darah dalam
batas normal
- Klien berpartisipasi
dalam aktifitas sesuai
kemampuan klien
1. Catat frekuensi jantung, irama, dan
perubahan tekanan darah sebelum, selama,
sesudah aktivitas sesuai indikasi.
2. Bantu aktivitas perawatan diri klien
- Memandikan pasien
- Membantu pasien menggosok gigi
- Memotong kuku bila panjang
3. Batasi aktivitas pada dasar nyeri/respons
hemodinamik
4. Batasi pengunjung
5. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari
tingkat aktivitas
6. Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan
tidak toleran terhadap aktivitas
7. Motivasi klien untuk melakukan aktivitas
motorik, duduk, mika-miki
1. Kecenderungan menentukan respons pasien
terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan
penurunan oksigen miokardia yang memerlukan
penurunan tingkat aktivitas.
2. Memenuhi kebutuhan dasar klien akan
kenyamanan dan keindahan
3. Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen,
menurunkan resiko komplikasi
4. Pembicaraan yang panjang sangat
mempengaruhi pasien, namun periode
kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.
5. Aktivitas yang maju memberikan control
jantung, meningkatkan regangan dan mencegah
aktivitas berlebihan
6. Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada
atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan
perubahan program olahraga atau obat.
7. Meningkatkan toleransi aktivitas secara
bertahap
2. Resiko tinggi
gangguan pola
nafas tidak efektif
berhubungan
dengan adanya
edema paru
sekunder akibat
dekompensasi
ventrikel kiri
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam,
pertukaran gas
membaik/stabil, dengan
kriteria :
- Tidak ada sesak
- Saturasi O2 95-100%
- Pola istirahat adekuat
- RR stabil
1. Posisikan pasien semifowler
2. Observasi adanya bunyi nafas dan jantung
abnormal, dan keluhan sesak.
3. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Pantau Saturasi O2
5. Berikan O2 per kanul 3Lpm
1. Untuk meningkatkan aliran udara sehingga
supply O2 optimal
2. Adanya ronkhi menandakan penumpukan cairan
di paru, bunyi gallop S3 dan S4 akibat turunnya
compliance ventrikel karena infark miokard.
3. Memudahkan pengeluaran sekret
4. Untuk mengetahui optimalisasi fungsi
pertukaran gas pada paru
5. Untuk meningkatkan saturasi O2 jaringan
3. Resiko tinggi
gangguan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan penurunan
curah jantung
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, curah
jantung membaik/stabil,
dengan kriteria :
- Tidak ada edema
- Jumlah urine normal
1. Pertahankan tirah baring selama fase akut
2. Laporkan adanya tanda – tanda penurunan
TD
3. Monitor haluaran urin. Catat intake output.
Laporkan adanya edema
4. Pantau TTV tiap jam
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan : BC 3
1. Posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal
dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan dieresis
2. Pada GJK dini, sedang atau kronis TD dapat
meningkatkan sehubungan dengan SVR. Pada
HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi tidak dapat normal lagi.
- TTV dalam batas
normal
- Tidak ada disritmia
Liter/menit
6. Pantau EKG tiap hari
7. Pertahankan cairan parenteral dan obat-
obatan sesuai advis
D5% 500ml/24 jam
* Aspilet 1x 81 mg
* CPG 1x 75mg
* Captopril 3x 6,25mg
* Simvastatin 1x 20mg
* Diazepam 1x 5mg
* Furosemide 1x 40mg
* Fluimucid 2x 600mg
* ISDN p.r.n 5mg
8. Hindari valsava manuver dan defekasi
(gunakan Laxadine 1 x 15 cc)
3. Oliguria menunjukkan adanya penurunan CO
Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema.
4. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
aktifitas karena efek obat (vasodilasi),
perpindahan secara diuretic atau pengaruh
fungsi jantung
5. Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk
pemakaian miokardia dan juga mengurangi
ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia
jaringan.
6. Mengetahui aktivitas listrik jantung, dan
penunjang thd terapi yang akan diberikan bila
ditemukan kelainan-kelainan pada gambaran
EKG
7. Aspilet adalah obat untuk mencegah platelet,
captopril sebagai ace-inhibitor yang mencegah
angiotensin I berubah menjadi angiotensin II
yang menyebabkan TD meningkat,
8. Valsasa manuver dan defekasi dapat
merangsang saraf simpatis yang akan
menyebabkan bradikardi
4 Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurangnya
informasi
mengenai
perawatan
penyakit jantung di
rumah
Setelah dilakukan
pendidikan kesehatan,
pengetahuan klien dan
keluarga bertambah
dengan criteria hasil:
Menyatakan
pemahaman tentang
penyakit jantung ,
rencana pengobatan,
tujuan pengobatan &
efek samping / reaksi
merugikan
Menyebutkan
gangguan yang
memerlukan perhatian
cepat
1. Berikan pendidikan kesehatan kepada klien
dan keluarga tentang penyakit jantung
koroner dengan cara diskusikan dengan
keluarga tentang pengertian, tanda dan
gejala, penyebab, dan cara perawatan
penyakit jantung.
2. Evaluasi pengetahuan klien dan keluarga
dengan memotivasi klie dan keluarga untuk
menyebutkan kembali materi yang telah
disampaikan.
3. Berikan reinforcment positif jika keluarga
mampu menyebutkan pengertian, tanda dan
gejala serta penyebab/faktor resiko gagal
jantung
4. Motivasi keluarga untuk terus melakukan
kontrol teratur.
1. Klien dan keluarga mungkin perlu memahami
penyakit yang diderita klien dari hal-hal yang
mendasar. Klien dan keluarga penting
mengetahui cara perawatan yang tepat karena di
rumah peran keluarga yang paling penting
untuk mencegah serangan ulang.
2. Klien dan keluarga mungkin belum sepenuhnya
paham atau ada materi yang belum dimengerti.
3. Reinforcement positif merupakan sumber
motivasi bagi klien dan kelurga sehingga
mampu meningkatkan harga diri dan keinginan
keluarga untuk merawat klien.
4. Control teratur pada klien sangat penting untuk
mencegah terjadinya komplikasi lanjtu yang
tidak diinginkan dan mengetehui perkembangan
klien.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL WAKTU NO IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
17.12.2011 07.30
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Operan dengan dinas malam
Memandikan pasien, mengganti laken,
memposisikan pasien senyaman mungkin
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Membantu klien sarapan
Memberi terapi :
- aspilet 81 mg, CPG 75 mg, captopril 6,25 mg,
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Mengobservasi TTV
Mengobservasi TTV
Memfasilitasi makan siang
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Pasien tampak segar dan rapi
TD : 93/65 N : 94 R : 22 EKG SR VES (+)
I-O : 180 - 21, balance : + 159
Pasien tampak tenang, makanan habis
Pasien tampak tenang, obat masuk
TD : 86/65 N : 98 R : 24 EKG SR VES (+)
I-O: 100-171, balance: -71
TD : 91/74 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)
I-O: 250-291, balance: -41
TD : 91/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
TD : 118/71 N : 96 R : 22 EKG SR VES (-)
Makan habis 1 porsi
TD : 100/68 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
I-O: 100-221: -121
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Operan dinas pagi dan siang
Mengobservasi TTV
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Memberi obat Captopril 6,25 mg
Mengobservasi TTV
Mengobservasi TTV
Membantu klien makan
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Mengobservasi TTV
Memberikan obat Dzp 5 mg, Simvastatin 20 mg,
Flumucil 600mg, Captopril 6,25mg
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Mengobservasi TTV
TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
TD : 95/67 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
I-O: 200-221: -121
Klien tenang, obat masuk
TD : 93/67 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)
TD : 89/64 N : 96 R : 20 EKG SR VES (-)
Makanan habis 1 porsi
TD : 87/65 N : 94 R : 20 EKG SR VES (-)
I-O: 50-221: -171
TD : 89/63 N : 94 R : 18 EKG SR VES (-)
Obat masuk, klien tenang
TD : 87/63 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)
I-O: 120-181: -39
TD : 91/62 N : 96 R : 19 EKG SR VES (-)
19.12.2011 07.00 1
2
Operan dengan dinas malam
Memandikan pasien, mengganti laken,
memposisikan pasien senyaman mungkin
Pasien tampak segar dan rapi
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Mengobservasi TTV
Menghitung balance cairan
Membantu sarapan
Mengobservasi TTV
Memberi terapi :
- aspilet 80 mg, CPG 75 mg, furosemid 40 mg
Mengobservasi TTV
Memberikan informasi tentang perawatan di
rumah
Membantu klien duduk di kursi dan berjalan
Mengobservasi TTV
Mengobservasi TTV
Memfasilitasi klien makan siang
Mengobservasi TTV
TD : 89/63 N : 72 R : 22 EKG SR VES (-)
Intake : 200 output : 21, balance : +179
Pasien tampak tenang, mampu makan sendiri, makanan habis
1 porsi
TD : 76/59 N : 76 R : 22 EKG SR VES (-)
Pasien tampak tenang, obat masuk
TD : 86/65 N : 94 R : 22 EKG ST VES (-)
Klien dan keluarga mendengarkan dengan aktif
Sesak (-), pasien berjalan mandiri
TD : 86/65 N : 94 R : 20 EKG ST VES (-)
TD : 87/65 N : 96 R : 20 EKG ST VES (+)
Makanan habis 1 porsi
TD : 73/52 N : 96 R : 18 EKG SR VES (-)
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal CATATAN KEPERAWATAN PARAF
19-12-
2011
Diagnosa ke-1
S : Klien mengatakan mampu melakukan ADL sendiri
O : diuresis (+), klien memenuhi ADL dengan bantuan :
mandi, mandiri: gosok gigi, makan, minum, ke kamar
mandi . TTV stabil setelah aktifitas ringan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
19-12-
2011
Diagnosa ke-2
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
O : TTV klien stabil, MAP terakhir 60 mmHg, gambaran
EKG SR, klien tampak tenang, klien dapat tidur dengan
nyenyak
Saturasi Oksigen: 98%, RR 18x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
19-12-
2011
Diagnosa ke-3
S : Klien mengatakan tidak ada nyeri dada, sesak (-)
O : k/u tenang, lemah, GCS 15, TTV stabil, akral hangat,
sianosis(-), sat. O2 98%, CRT < 3 detik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
19-12-
2011
Diagnosa ke-4
S : Klien mengatakan mengerti dan akan mematuhi semua
anjuran yang diberikan.
O : Klien mampu menjawab evaluasi yang diberikan. Klien
tampak tenang.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi, sebelum pulang tekankan untuk
kontrol teratur