14611_quality improvement by peer review in primary care

8/7/2019 14611_Quality Improvement by Peer Review in Primary Care

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Q u a l i t y i n H e a l t h C a r e 1 9 9 4 ; 3 : 1 4 7 - 1 5 2

Q u a l i t y i m p r o v e m e n t b y peer r e v i e w i n p r i m a r ycare: a p r a c t i c a l g u i d eR i c h a r d G r o l

The r e l u c t a n c e o f p e o p l e t o h a v e t h e i r w o r ke v a l u a t e d i s c l o s e l y l i n k e d w i t h t h e i r r e l u c t a n c e t ocomment o n , o r t o c o m p l a i n a b o u t t h e b e h a v i o u r o fo t h e r s . M o s t p e o p l e ' l i v e a n d l e t l i v e ' . T h i s a t t i t u d e ,we a d m i t , i s n o t o n l y u n d e r s t a n d a b l e : i t i si n v a l u a b l e . S o c i a l l i f e d e p e n d s o n i t . Wh o s h o u l dt h r o w t h e f i r s t s t o n e ? Wh o i n d e e d c a n r e a l l yd i s t i n g u i s h b e t w e e n a n h o ne s t m i s t a k e a n d c u l p a b l en e g l i g e n c e ? T h i s i s why we b e l i e v e t h a t e f f o r t s t oi m p r o v e p e r f o r m a n c e m u s t c o m e f r o m a d e s i r e f o rs e l f - i m p r o v e m e n t , a d e s i r e b a s e d o n a n e s s e n t i a l l ye t h i c a l i n s i g h t . A u d i t m u s t n o t b e p a r t o f ad i s c i p l i n a r y i n s t r u m e n t ; i t m u s t b e a t o o l f o rl e a r n i n g b y f e e d b a c k . '

Centre f o r Researchon Q u a l i t y i n FamilyP r a c t i c e ,U n i v e r s i t i e s ofNijmegen a n dM a a s t r i c h t ,Postbox 9 1 0 1 ,6500 HB Nijmegen,NetherlandsR i c h a r d G r o l ,c o o r d i n a t o r

One o f t h e m o s t c h a l l e n g i n g q u e s t i o n s i nq u a l i t y o f care t o d a y i s how t o c h a n g e t h ep r a c t i c e p e r f o r m a n c e o f care p r o v i d e r s , a n de f f e c t i v e a n d f e a s i b l e m e t h o d s o f i m p r o v i n gp e r f o r m a n c e are u r g e n t l y r e q u i r e d . P e e rr e v i e w i n s m a l l groups o r te am s o f carep r o v i d e r s seems t o p r o v i d e s u c h a m e t h o d 2a n d i t m a t c h e s t h e " p r o f i l e " o f e f f e c t i v eb e h a v i o u r c h a n g e i n h e a l t h c a r e , as f o u n d i nt h e l i t e r a t u r e . E l e m e n t s o f t h i s p r o f i l e are asf o l l o w s .* C a r e p r o v i d e r s are s u b j e c t t o p o w e r f u l a n dp o t e n t i a l l y d e t e r m i n i n g i n f l u e n c e s f r o mo p i n i o n l e a d e r s a n d i n f l u e n t i a l r e s p e c t e d

peers i n t h e i r p r o f e s s i o n a l n e t w o r k a n d t h e i rl o c a l s e t t i n g . 3 ' - 2 T h e s e i n f l u e n c e s c a n a n ds h o u l d b e u s e d i n b r i n g i n g a b o u t c h a n g e* P e e r a u d i t a n d f e e d b a c k as w e l l as m u t u a l

support b y c o l l e a g u e s a re c r u c i a l i ni n d u c i n g c h a n g e ' 3 - 1 9* A c o m b i n a t i o n o f i n t e r v e n t i o n s i s p r o b a b l ymore e f f e c t i v e i n i m p r o v i n g care t h a ns e p a r a t e i n t e r v e n t i o n s 5 1 7 2 0

* T he m e t h o d s o f q u a l i t y i m p r o v e m e n tp r e f e r r e d b y many care p r o v i d e r s i n p r i m a r ycare are s m a l l s c a l e a c t i v i t i e s w h i c h r e l a t e t ot h e i r own w o r k , t h a t i n c l u d e p e r s o n a lcontact w i t h c o l l e a g u e s , a n d t h a t do n ott a k e too much t i m e a n d d o no t i n t e r f e r eu n d u l y w i t h d a i l y r o u t i n e s . These a c t i v i t i e ss h o u l d i n c l u d e r e f l e c t i o n on p e r f o r m a n c eand l e a r n i n g new s k i l l s a n d t h e y s h o u l dr e d u c e u n c e r t a i n t y i n d a i l y w o r k . 2 ' 25P e e r r e v i e w i s d e f i n e d as a " c o n t i n u o u s ,s y s t e m a t i c , a n d c r i t i c a l r e f l e c t i o n b y a numbero f c are p r o v i d e r s , on t h e i r own a n d c o l l e a g u e s 'p e r f o r m a n c e , u s i n g s t r u c t u r e d p r o c e d u r e s ,w i t h t h e a i m o f a c h i e v i n g c o n t i n u o u s i m p r o v e -

ment o f t h e q u a l i t y o f c a r e . " T h i s d e f i n i t i o n i sc o n s i s t e n t w i t h recent v i e w s on c o n t i n u o u sq u a l i t y i m p r o v e m e n t which se e q u a l i t yassurance and a u d i t a s methods o f c o n t i n u o u sl e a r n i n g and a s k p r a c t i t i o n e r s t o b e open t oe v a l u a t i o n and comments on p e r f o r m a n c e . 2 6 28

The e f f e c t i v e n e s s o f p e e r r e v i e w i s e v i d e n t i ns e v e r a l s t u d i e s , 1 3 1 4 2 9 - 3 1 b u t m a n y c a r ep r o v i d e r s r e m a i n h e s i t a n t a b o u t b e c o m i n gi n v o l v e d i n p e e r r e v i e w . T h i s p a p e r d e s c r i b e st h e m e t h o d o f p e e r r e v i e w , i t s c h a r a c t e r i s t i c sa n d o p p o r t u n i t i e s , a n d s o m e o f t h e d i f f i c u l t i e so f s e t t i n g i t u p .What i s p e e r r e v i e w ?P e e r r e v i e w l i t e r a l l y m e a n s e v a l u a t i o n b y ac o l l e a g u e . I t i s u s e d t o d e s c r i b e , f o r i n s t a n c e ,t h e a s s e s s m e n t o f m a n u s c r i p t s f o r s c i e n t i f i cj o u r n a l s o r t h e a s s e s s m e n t o f r e s e a r c h p r o -p o s a l s . U s e d a s a n a p p r o a c h t o c o n t r o lp e r f o r m a n c e i n h e a l t h c a r e i n t h e U n i t e dS t a t e s i n t h e 1 9 7 0 s a n d ' 8 0 s , p e e r r e v i e wg a i n e d a d u b i o u s r e p u t a t i o n among c a r ep r o v i d e r s t h e r e . I n q u a l i t y i m p r o v e m e n t i nE u r o p e p e e r r e v i e w i s c u r r e n t l y u n d e r s t o o d a sa s t r u c t u r e d p r o c e s s w i t h p a r t i c u l a rc h a r a c t e r i s t i c s .* P e e r r e v i e w i s u n d e r t a k e n b y t w o o r m o r e

c a r e p r o v i d e r s ( u s u a l l y a g r o u p o r a t e a m o f5 - 1 0 ) , f o r a n e x t e n d e d p e r i o d , w i t h r e g u l a rm e e t i n g s a n d a c t i v i t i e s ( a t l e a s t o n c e am o n t h )* A v a r i e t y o f s u b j e c t s , i n t e r v e n t i o n s , a n dm e t h o d s a r e u s e d i n a p l a n n e d a n ds t r u c t u r e d w a y* S e t t i n g c r i t e r i a , d a t a c o l l e c t i o n , e v a l u a t i o no f e a c h o t h e r ' s w o r k , e x c h a n g e o fe x p e r i e n c e s , d e v e l o p i n g g u i d e l i n e s , s o l v i n gp r o b l e m s i n p r a c t i c e , a n d m a k i n g s p e c i f i ca r r a n g e m e n t s f o r a c h i e v i n g c h a n g e s ma y a l lb e i n c l u d e d i n t h e p r o c e s s* C o l l a b o r a t i o n w i t h r e s p e c t e d p e e r s a n dt h e i r e v a l u a t i o n a n d s u p p o r t a r e c e n t r a l t ot h e p r o c e s s .Box 1 o u t l i n e s t h e g e n e r a l s t r u c t u r e o f p e e rr e v i e w , i n c l u d i n g t h e q u a l i t y i m p r o v e m e n tc y c l e a n d b o x 2 l i s t s e x a m p l e s o f p e e r r e v i e wm e t h o d s , w h i c h e a c h p r o v i d e a d i f f e r e n te m p h a s i s . A s y s t e m a t i c a n d c o n t i n u o u s p e e rr e v i e w p r o c e s s c a n i n c l u d e a l l o f t h ea p p r o a c h e s d e s c r i b e d , d e p e n d i n g on t h ep a r t i c u l a r t o p i c . I d e a l l y , t h e d i f f e r e n ta p p r o a c h e s a r e i n t e g r a t e d a s p a r t o f a l o n gt e r m p r o c e s s o f c o n t i n u o u s q u a l i t y i m p r o v e -ment - a p r o c e s s o f c o n t i n u o u s l y s e l e c t i n gp r o b l e m s , f o r m u l a t i n g g o a l s f o r g o o d c a r e ,m e a s u r i n g a c t u a l c a r e , s e l e c t i n g n e c e s s a r yc h a n g e s , i m p l e m e n t i n g t h e m , a n d p e r f o r m i n g

a f o l l o w u p .WHO ARE P E E R S ?"A p e e r i s a p e r s o n w ho i s e q u a l i n a n y s t a t e dr e s p e c t " . 3 2 U s u a l l y i n t h e same b r a n c h o fh e a l t h c a r e p r o v i s i o n , w i t h c o m p a r a b l e

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B o ( x I S t r u c t u r e o f p e e r r e v i e w a n d q u a l i t y i m p r o v e m e n t c y c l e

B o x 2 S o m u i e p e e r r e v i e w m e t h o d se x p e r i e n c e o r t r a i n i n g , p e e r s ma y b ec o l l e a g u e s o f t h e same o r d i f f e r e n t d i s c i p l i n e sw o r k i n g t o g e t h e r i n a p r a c t i c e ( f o r e x a m p l e ,d o c t o r s , n u r s e s , r e c e p t i o n i s t s , m a n a g e r s , m i d -w i v e s , e t c ) o r h o s p i t a l u n i t o r t h e y ma y b ec a r e p r o v i d e r s w o r k i n g t o g e t h e r i n l o c a l o rr e g i o n a l u n i d i s c i p l i n a r y o r m u l t i d i s c i p l i n a r yg r o u p s .

d e v e l o p t h e i r o w n p e e r r e v i e w programme.E x p e r i e n c e s i n t h e N e t h e r l a n d s , t h e U n i t e dK i n g d o m , R e p u b l i c o f I r e l a n d , a n d Germanya r e o u t l i n e d b r i e f l y b e l o w .DL1(J1 i EPERIEN(E1The f i r s t e x pe r i m e n t s w i t h p e e r r e v i e w i np r i m a r y c a r e w e r e b y m y s e l f a n d o t h e r s i n t h ee a r l y ' 8 0 s i n t h e d i s t r i c t o f N i j m e g e n 2 ' " i ng r o u p s o f a b o u t 1 0 g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s ( G P s )f o l l o w i n g a s t r u c t u r e d programme o f m o n t h l ys e s s i o n s . The g r o u p s u s e d g u i d e l i n e s , d e Ve l o p e d i n c o n s e n s u s m e e t i n g s o f e x p e r i e n c e dG P s , a n d v a r i o u s r e v i e w m e t h o d s ( s u c h a sa u d i o t a p e d c o n s u l t a t i o n s , s e l f r e c o r d i n g , a n dp r a c t i c e v i s i t s ) . A t f i r s t t h e r e w a s i n t e n s i v eg u i d a n c e , w h i c h g r a d u a l l y w a s r e d u c e d . A l l3 3 2 d o c t o r s i n v o l v e d i n t h e e d u c a t i o n o fu n d e r g r a d u a t e s a n d p o s t g r a d u a t e s w e r et a r g e t e d w i t h w r i t t e n i n f o r m a t i o n , t e l e p h o n ec e l l s , a n d m e e t i n g s w h e r e o p i n i o n l e a d e r s a n dd o c t o r s w h o had a l r e a d y e x p e r i e n c e d p e e rr e v i e w , e x p l a i n e d t h e p r o g r a m m e . T h u s , t h ea p p r o a c h w a s g r a d u a l a n d p e r s o n a l e n t a i l i n gb e t w e e n o n e a n d t w o y e a r s ' p r e p a r a t i o n .A l t o g e t h e r , 2 3 4 GPs ( 7 1 " / O ) w e r e i n v o l v e d ,w o r k i n g i n 2 2 g r o u p s : e a c h g r o u p r a n f o r a tl e a s t 1 2 m o n t h s a n d p a r t i c i p a t i o n i n t h em e e t i n g s w a s , o n a v e r a g e , 8 0 % )o . A f t e r a p i l o tp e r i o d i n w h i c h t h e m e t h o d w a s f u r t h e rd e v e l o p e d ( s e e b o x 1 ) t h e programme w a se v a l u a t e d ; c o m p l e t e e v a l u a t i o n d a t a w e r ea v a i l a b l e f o r 1 3 1 ( 5 6%) p a r t i c i p a n t s .The G P s ' o p i n i o n s o f t h e m e e t i n g s w e r eg e n e r a l l y v e r y p o s i t i v e ; s p e c i f i c p r o b l e m s w i t ht h e p e e r r e v i e w p r o c e s s i n t h e f i r s t p h a s e w e r ep r o b l e m s o f i n v e st m e n t o f t i m e ; r e c e i v i n gc r i t i c i s m , m e e t i n g c r i t e r i a , a n d m a k i n g p r a c -t i c a l a r r a n g e m e n t s f o r p a r t i c i p a t i o n . A l t h o u g hm o s t o f t h e s e p r o b l e m s g r a d u a l l y d e c r e a s e dw i t h t i m e , t h e p r o b l e m s o f m e e t i n g p e r -f o r m a n c e c r i t e r i a a n d c r i t i c i s i n g c o l l e a g u e sg r a d u a l l y i n c r e a s e d . The p a r t i c i p a n t s r e p o r t e dm a n y c h a n g e s i n t h e i r p e r f o r m a n c e d u e t o t h ep e e r r e v i e w , a s w e l l a s a n i n c r e a s e i n t h e i r s e l fc o n f i d e n c e a n d s a t i s f a c t i o n i n w o r k i n g a s aG P . When a s k e d a b o u t t h e f a c t o r s m o s ti m p o r t a n t i n b r i n g i n g a b o u t c h a n g e s i n p e r -f o r m a n c e ( b y s e l e c t i n g o n e f a c t o r o u t o f 1 2a n d a d d i n g e x t r a f a c t o r s i f n e c e s s a r y ) t h e yi n d i c a t e d a s t h e m o s t i m p o r t a n t f a c t o r se x c h a n g i n g p r a c t i c e e x p e r i e n c e s w i t hc o l l e a g u e s , a w a r e n e s s o f g a p s i n p e r f o r m a n c e ,a n d b e i n g i n f o r m e d a b o u t new g u i d e l i n e s f o rp r a c t i c e p e r f o r m a n c e ( t a b l e 1 ) .A c t u a l c h a n g e s i n t h e p e r f o r m a n c e o f ag r o u p o f 4 3 GPs b e f o r e t h e programme a n d6 - 1 2 m o n t h s a f t e r w a r d s w e r e a l s o m e a s u r e d . 'T a b l e I M o s t i m p o r t a n t f a c t o r s i n p e e r r e v i e z v p r o c e s st h a t i n f l u e n c e d c h a n g e a m o n g 1 3 1 g e n e r a l p r a c t i t i o i l e r SF a c t o "

E x p e r i e n c e o f peer r e v i e w i n primarycareHow s h o u l d peer review b e i n i t i a t e d a n dmanaged i n p r i m a r y c a r e ? T he d i f f e r e n tm o d e l s t h a t h a v e b e e n t r i e d i n t h e past d e c a d emay h e l p c are p r o v i d e r s in p r i m a r y c are t o

E x c h a n g i n g p r a c t i c e e x p e r i e n c e s W i t h c o l l e a g u e sA w a r e n e s s o f g a p s i n p e r f o r m a n c eB e i n g i n f o r m e d on new g u i d e l i n e sL e a r n i n g ho w t o e v a l u a t e p e r f o r m a n c eD i s c o v e r i n g t h a t c o l l e a g u e s h a v e f a i l i n g s t o oL e a r n i n g a b o u t p r a c t i c e r o u t i n e s o f c o l l e a g u e sO t h e r f a c t o r sT o t a l

P r e p a r i n g f o r p e e r r e v i e w- a c q u i r i n g s k i l l s a n d b e c o m i n g a c q u a i n t e d w i t h i tm a k i n g p r a c t i c a l a n d o r g a n i s a t i o n a l a r r a n g e m e n t s f o r p e e r r e v i e wf o r m u l a t i n g a p l a n f o r 6 - 1 2 m o n t h sS e l e c t i n g s u i t a b l e t o p i c si d e n t i f y i n g r e l e v a n t q u a l i t y p r o b l e m sd i s c u s s i n g a n d s e l e c t i n g t o p i c s f o r p e e r r e v i e w

p r e c i s e l y d e f i n i n g t h e se t o p i c sS e l e c t i n g a n d a g r e e i n g c r i t e r i aa g r e e i n g o n g e n e r a l g o a l s f o r i m p r o v i n g p r a c t i c es e l e c t i n g c r u c i a l i n d i c a t o r s f o r t h e s e g o a l sd e f i n i n g t h e c r i t e r i a / t a r g e t s f o r d e s i r a b l e p e r f o r m a n c e

O b s e r v i n g p r a c t i c e a n d e v a l u a t i n g c a r es e l e c t i n g o r d e v e l o p i n g i n s t r u m e n t s a n d p r o c e d u r e s f o r d a t a c o l l e c t i o na n d a n a l y s i s- c o l l e c t i n g d a t a on p r a c t i c e p e r f o r m a n c ea n a l y s i n g t h e s e d a t a : c o m p a r i n g p e r f o r m a n c e w i t h t a r g e t s , l o o k i n g a tc o m p a r i s o n s w i t h c o l l e a g u e s a n d a t t r e n d sg i v i n g u n d e r s t a n d a b l e a n d w e l l o r g a n i s e d f e e d b a c k t o e a c h o t h e r

P l a n n i n g a n d i m p l e m e n t i n g c h a n g e si d e n t i f y i n g a r e a s f o r c h a n g e ; s e l e c t i o n o f i n d i v i d u a l o r p r a c t i c e g o a l s f o rimprovementi d e n t i f y i n g s p e c i f i c p r o b l e m s a n d b a r r i e r s t o a c h i e v i n g t h e s ei m p r o v e m e n t sp l a n n i n g a c t i o n s a n d s e l e c t i n g s t r a t e g i e s t o i m p l e m e n t c h a n g e s a n ds o l v e p r o b l e m sc a r r y i n g o u t t h i s p l a n

F o l l o w u pa n a l y s i n g p r o g r e s s / s u c c e s s- a n a l y s i n g b a r r i e r s , when no p r o g r e s s h a s b e e n madef u r t h e r p l a n n i n g

C o n a e n u s z d e v e l o p n m e n t - a s t r u c t u r e d p r o c e s sa i m e d a t d e v e l o p i n g a g r e e m e n t o n c r i t e r i a a n dt a r g e t s f o r i m p r o v e m e n tE v a l u t a t i o n M o f p e t f o r n - i i a n c e / a u d i t - e m p h a s i s o ns e t t i n g c r i t e r i a a n d t a r g e t s f o r c l i n i c a lp e r f o r m a n c e , c o l l e c t i n g d a t a , e v a l u a t i n g c a r e ,a n d p r e s e n t a t i o n o f f e e d b a c kP r a c t i c e v i s i t s - o b s e r v a t i o n i n t h e p r a c t i c e b y ac o l l e a g u e w i t h a n e m p h a s i s on e v a l u a t i n gp r e m i s e s , p r a c t i c e management a n dp e r f o r m a n c e , a n d i m p l e m e n t i n g c h a n g e sI n i d u s t r n a l q u a l i t y c i r c l e - e m p h a s i s o n i d e n t i f y i n ga n d d e f i n i n g q u a l i t y p r o b l e m s a n d f i n d i n gc o n c r e t e s o l u t i o n s t o t h e s e p r o b l e m sS m i i a l l g r o u p e d u c a t i o n - c o n t i n u i n g m e d i c a le d u c a t i o n o r s k i l l s t r a i n i n g on s p e c i f i c s u b j e c t si n a p e e r r e v i e w g r o u p

2 42 197

1 ( ) (


3/6

Q u a l i t y i m p r o v e m e n t b y p e e r r e v i e w

A t r a i n e d o b s e r v e r v i s i t e d t h e p a r t i c i p a n t s a tt h e i r s u r g e r i e s a n d c o l l e c t e d d a t a o n c o n s u l -t a t i o n s . F o r e a c h G P 3 0 - 3 5 c o n s u l t a t i o n s a n d4 0 0 - 7 0 0 s p e c i f i c m e d i c a l a c t i v i t i e s w e r ea s s e s s e d , u s i n g t h e c o n s e n s u s g u i d e l i n e s .C h a n g e s w e r e f o u n d i n h i s t o r y t a k i n g , p a t i e n te d u c a t i o n , i n v o l v i n g p a t i e n t s i n t h e c o n s u l -t a t i o n , f o l l o w u p , a n d p r e s c r i b i n g d r u g s .The r e s u l t s o f t h e f i r s t s t u d y w e r e so p o s i t i v et h a t t h e D u t c h A ss o ci a t i o n o f GPs d e c i d e d t omake p e e r r e v i e w i n l o c a l g r o u p s c o m p u l s o r ya s p a r t o f a new q u a l i t y a s s u r a n c e a n dr e c e r t i f i c a t i o n s c h e m e . L o c a l G P g r o u p s a r en o w b e i n g p r e p a r e d f o r t h i s new t a s k , w i t ht r a i n i n g i n l e a d i n g a n d s u p e r v i s i n g p e e r r e v i e wb e i n g p r ov i d e d f o r g r o u p r e p r e s e n t a t i v e s , e a c hr e p r e s e n t a t i v e r e c e i v i n g t h r e e t r a i n i n g s e s s i o n so n c h a i r i n g g r o u p s e s s i o n s , h o w t o s e t u p ap e e r r e v i e w p r o g r a m m e , a n d a n i n t r o d u c t i o nt o s p e c i f i c m e t h o d s f o r p e e r r e v i e w . Once e a c hh a s s t a r t e d t o w o r k w i t h t h e i r own g r o u pf u r t h e r m e e t i n g s a r e h e l d t o d i s c u s s a n yp r o b l e m s w h i c h e m e r g e . The n a t i o n a lg u i d e l i n e s f o r g e n e r a l p r a c t i c e c a r e , p u b l i s h e di n 1 9 8 9 , f o r m t h e b a s i s o f t h e p e e r r e v i e wm e t h o d s w h i c h a r e u s e d i n t h e t r a i n i n g . 3 4T h i s new a p p r o a c h t o i m p l e m e n t i n g p e e rr e v i e w w a s e v a l u a t e d i n t h e s o u t h e a st e r n p a r to f t h e N e t h e r l a n d s . 3 5 I n a l l , 2 8 GPs f r o m t h i sd i s t r i c t h a v e so f a r b e e n t r a i n e d t o l e a d p e e rg r o u p s ; 2 1 8 p a r t i c i p a n t GPs f r o m t h e i rg r o u p s ( r e s p o n s e 8 5 % ) c o m p l e t e d e v a l u a t i o nq u e s t i o n n a i r e s a f t e r o n e y e a r i n t h e p e e rg r o u p . O v e r a l l t h e p r o g r a m m e w a s e v a l u a t e dv e r y p o s i t i v e l y a n d 90 % o f p a r t i c i p a n t st h o u g h t i t v a l u a b l e f o r t h e d a i l y w o r k o f G P s .L e s s t h a n 10 % d i d n o t p a r t i c u l a r l y v a l u e t h ee x p e r i e n c e . A s k e d t o e va l u a t e t h e s u p e r v i s o r yr o l e o f t h e i r t r a i n e d g r o u p r e p r e s e n t a t i v e , t h ep a r t i c i p a n t s g e n e r a l l y j u d g e d t h e i r l e a d e rp o s i t i v e l y , a l t h o u g h t h e r e w e r e c r i t i c i s m sa b o u t h a n d l i n g d i s a g r e e m e n t s i n t h e g r o u p ,s u p e r v i s i n g t h e t i m e s c h e d u l e , a p p l i c a t i o n o fm e t h o d s , a n d s t i m u l a t i n g s e l f r e s p o n s i b i l i t y i nt h e g r o u p m e m b e r s ( t a b l e 2 ) . The GPs w e r ea s k e d t o c o m p a r e f o u r w e l l known m e t h o d sf o r q u a l i t y i m p r o v e m e n t a n d e d u c a t i o n f o rGPs w i t h r e g a r d t o t h e i r p e r c e i v e d e f f e c t i v e -n e s s : p e e r r e v i e w i n s m a l l g r o u p s , l o c a lc o n t i n u i n g m e d i c a l e d u c a t i o n m e e t i n g s ,n a t i o n a l o r r e g i o n a l c o u r s e s , a n d m e e t i n g sb e t w e e n GPs a n d h o s p i t a l s p e c i a l i s t s . O n l yGPs who h a d r e c e n t e x p e r i e n c e w i t h t h em e t h o d s w e r e i n v o l v e d i n t h e a n a l y s i s . P e e rr e v i e w w a s e v a l u a t e d a s b e i n g much more( 2 - 3 t i m e s ) e f f e c t i v e t h a n t h e o t h e r m e t h o d si n i n c r e a s i n g t h e a w a r e n e s s o f t h e G P s ' o wn

T a b l e 2 O p i n i o n s o n g r o u p l e a d e r a m o n g 2 1 8 g r o u p p a r t i c i p a n t s . F i g u r e s a r ep e r c e n t a g e sV e r y g o o d G o o d o r a c c e p t a b l e M o d e r a t e o r p o o r

No t d o m i n a t i n g , d i s t a n t r o l e 3 2 5 9 9C r e a t i n g a s a f e a t m o s p h e r e 3 0 6 4 6C l e a r a r r a n g e m e n t s f o r m e e t i n g s 3 0 5 6 1 4E m p h a s i s o n i n f o r m a l c o n t a c t 2 6 6 0 1 4S u f f i c i e n t i n v o l v e m e n t o f a l l p a r t i c i p a n t s 2 3 6 9 8S u p e r v i s i o n o f t h e t i m e s c h e d u l e 1 9 6 3 1 8S t i m u l a t i n g s e l f r e s p o n s i b i l i t y 1 9 6 6 1 5I n f o r m a t i o n o n programme 1 8 7 5 7I n s t r u c t i o n s on e x e r c i s e s 1 6 7 3 1 1A d e q u a t e a p p l i c a t i o n o f p e e r r e v i e w m e t h o d s 1 4 7 1 1 5S o l v i n g d i s a g r e e m e n t s i n g r o u p 1 0 6 4 2 6

p e r f o r m a n c e a n d i n p r o m o t i n g c h a n g e i np r a c t i c e r o u t i n e s . F i n a l l y , when a s k e d w h e t h e rt h e y w o u l d c on t i n u e w i t h p e e r r e v i e w i n t h en e x t y e a r 82% o f t h e GPs w e r e c e r t a i n o fc o n t i n u i n g a n d 15 % s t a t e d t h a t t h e y w o u l dp r o b a b l y c o n t i n u e .PEER REVIEW IN UNITED KINGDOMA m o d e l f o r s m a l l g r o u p p e e r r e v i e w w a sd e v e l o p e d i n t h e N o r t h o f E n g l a n d S t u d y o fS t a n d a r d s a n d P e r f o r m a n c e . 2 9 The e m p h a s i si n t h e s e g r o u p s w a s o n s t a n d a r d s e t t i n g . I n a l l ,9 2 p r a c t i t i o n e r s f r o m t h e d i s t r i c t t o o k p a r t , i n1 0 s ma l l g r o u p s, e a c h o f w h i c h s e t a s t a n d a r df o r o n e o f f i v e c o m m o n c h i l d h o o d c o n d i t i o n s( a c u t e c o u g h , a c u t e v o m i t i n g , b e d w e t t i n g ,i t c h y r a s h , a n d r e c u r r e n t w h e e z y c h e s t ) . Themembers o f e a c h g r o u p a l s o r e c e i v e d as t a n d a r d d e v i s e d b y a n o t h e r g r o u p f o r a n o t h e ro f t h e f i v e c o n d i t i o n s . P a r t i c i p a n t s who s e t ac l i n i c a l s t a n d a r d p r o v e d t o c h a n g e t h e i r p r e s -c r i b i n g p a t t e r n s i n d i r e c t i o n s c o n s i s t e n t w i t ht h o s e s t a n d a r d s a n d m a i n t a i n e d t h e c h a n g e sf o r u p t o t w o y e a r s . F o u r o f t h e s e g r o u p s w e r eo b s e r v e d a n d r e c o r d e d d u r i n g a t o t a l o f 1 9m e e t i n g s . 3 6 F e a t u r e s o f t h e s t r u c t u r e , t h e t a s k ,a n d t h e f u n c t i o n i n g o f t h e g r o u p s h o w e d a ni n f l u e n c e o n t h e e d u c a t i o n a l e x p e r i e n c e o f t h eg r o u p m e m b e r s . C a r e p r ov i d e r s t a k i n g p a r t i np e e r r e v i e w g r o u p s w e r e p r o v e d t o r e q u i r es p e c i f i c s k i l l s t o f a c i l i t a t e m e e t i n g s , s u c h a sl e a d e r s h i p s k i l l s , c o m m u n i c a t i o n s k i l l s , a n ds k i l l s t o m a n a g e c o n f l i c t a n d r e s o l v e p r o b l e m si n t h e g r o u p s .EXPERIENCE IN REPUBLIC OF IRELANDI n t h e R e p u b l i c o f I r e l a n d a n e t w o r k o f p a r tt i m e G P t u t o r s h a s b e e n d e v e l o p e d i n t h e p a s td e c a d e . 3 7 E a c h t u t o r s e r v e s t h e 6 0 - 8 0 GPs i nh i s o r h e r l o c a l a r e a a n d f a c i l i t a t e s a n do r g a n i s e s o n g o i n g s m a l l g r o u p c o n t i n u i n gm e d i c a l e d u c a t i o n a n d p e e r r e v i e w . F u l ln a t i o n a l c o v e r a g e h a s b e e n r e c e n t l y a c h i e v e d ,a n d a l m o s t 70 % o f t h e 1 9 0 0 GPs i n I r e l a n dh a v e a g r e e d t o p a r t i c i p a t e i n t h e s m a l l g r o u ps e s s i o n s . The g o v e r n m e n t f u n d s t h e t u t o r s f o r2 t o 3 d a y s ' w o r k a w e e k a n d t u t o r s r e c e i v er e g u l a r t r a i n i n g t o m a i n t a i n t h e i r s k i l l s i nf a c i l i t a t i n g . A s m a l l g r o u p r e v i e w m e t h o d i su s e d t o a s s e s s p e r f o r m a n c e - s o m e t i m e s i nr e l a t i o n t o e x p l i c i t g u i d e l i n e s - w i t h t h ei n t e n t i o n o f c h a n g i n g t h e d o c t o r ' s p e r -f o r m a n c e . C a s e d i s c u s s i o n s , s m a l l s c a l e d a t ac o l l e c t i o n , v i d e o c o n s u l t a t i o n a n a l y s i s ,p r a c t i c e v i s i t s , a n d s i m u l a t e d p r o b l e m s a r e t h em o s t i m p o r t a n t m e t h o d s u s e d ; o t h e r s i n c l u d ep r a c t i c e a c t i v i t y a n a l y s i s , u s e o f e x t e r n a l e x p e r tr e s o u r c e s , a n d h a n d s o n s k i l l s t e a c h i n g . Them e t h o d s a r e c o n t i n u o u s l y r e f i n e d , p a r t i c u l a r l yt h e m e t h o d o l o g y f o r i m p l e m e n t i n g c h a n g e s i np r a c t i c e p e r f o r m a n c e a n d f o r f o l l o w u p . Ap r o j e c t i s c u r r e n t l y b e i n g u n d e r t a k e n , w h i c ht r i e s t o r e l a t e s p e c i f i c p e e r r e v i e w a c t i v i t i e s t oc h a n g e s i n p r e s c r i b i n g .GERMAN EXPERIENCEP e e r r e v i e w ( ' q u a l i t y c i r c l e s ' ) became f a s h i o n -a b l e i n a m b u l a t o r y c a r e i n G e r m a n y a t t h e e n do f t h e ' 8 0 s . 3 8 P r o j e c t s a i m e d a t e x p e r i m e n t i n gw i t h s m a l l g r o u p r e v i e w s t a r t e d i n v a r i o u s

1 4 9


4/6

0 ( G i , l

l o c a t i o n s in t h e past f i v e years, a n d i n 1 9 9 3 , 1 6d i f f e r e n t peer r e v i e w p r o j e c t s were r e c o r d e dacro ss G e r m a n y , w i t h a b o u t 4 0 0 t o 4 5 0p a r t i c i p a t i n g d o c t o r s in a m b u l a t o r y care,co vering v a r i o u s m e t h o d s ( p r a c t i c e a c t i v i t ya n a l y s i s , v i d e o t a p e d c o n s u l t a t i o n s , c h a r t a u d i t ,c a s e a n a l y s i s , e t c ) a n d t o p i c s ( a s t h m a ,d i a b e t e s , l o w b a c k p a i n , d o c t o r - p a t i e n t com-mun i c a t i o n , e t c ) . T h i s d e v e l o p m e n t i s u n d e r -p i n n e d b y new r u l e s a n d g u i d e l i n e s i s s u e d in1 9 9 3 f r o m t h e A s s o c i a t i o n o f S i c k n e s s FundD o c t o r s ( K B V ) , w h i c h m ake o b l i g a t o r yi n t e r n a l q u a l i t y impro vemen t b y p r o f e s s i o n a l sin a m b u l a t o r y care, b y peer r e v i e w o r q u a l i t yc i r c l e s . , " ' U n i v e r s i t y a c a d e m i c d e p a r t m e n t s o fg e n e r a l p r a c t i c e i n Hannover and G 6 t t i n g e nsupport t h e d e v e l o p m e n t w i t h a t r a i n i n gcourse f o r group supervisors o r m o d e r a t o r s i ni m p l e m e n t i n g peer review i n l o c a l o r r e g i o n a lgroups o f d o c t o r s . About 2 0 0 care p r o v i d e r sf r o m a m b u l a t o r y care h a v e so f a r b e e n t r a i n e dt o p e r f o r m t h i s r o l e ( J S z e c s e n y i , p e r s o n a lc o m m u n i c a t i o n ) . A h a n d b o o k " a n d a v i d e o -tape on p r i n c i p l e s a n d methods o f peer r e v i e wsupport t h i s course.S e t t i n g up peer reviewS e t t i n g up peer group r e v i e w s u c c e s f u l l yrequires g o o d p r e p a r a t i o n a n d m a n a g e me n t .E x p e r i e n c e s in E u r o p e h a v e p r o v i d e d u s e f u li n d i c a t o r s o f i m p o r t a n t p o i n t s f o r r e c r u i t m e n to f G P s , p r o m o t i n g a p o s i t i v e a t t i t u d e t o w a r d speer r e v i e w , t h e m e t h o d o l o g y o f peer r e v i e w ,s t i m u l a t i n g c h a n g e i n p e r f o r m a n c e , a n d t h eo r g a n i s a t i o n o f t h e process.RECRUITMENT AND IMO IIVATIONC a r e p r o v i d e r s a re o f t e n m o t i v a t e d b u t a t t h esame t i m e somewhat h e s i t a n t t o p a r t i c i p a t e i npeer r e v i e w , f o r s e v e r a l reasons. G e n e r a l l y ,m o s t care p r o v i d e r s work a l o n e a n d are o n l yp a r t l y a c c o u n t a b l e t o o t h e r s . P a r t i c i p a t i o n inpeer reviews gives c o l l e a g u e s t h e opportunityt o l o o k a t an i n d i v i d u a l p r a c t i t i o n e r ' s work a n do f f e r t h e i r c r i t i c i s m , w h i c h , a l t h o u g h i t may b eh e l p f u l a n d even p o s i t i v e , may a l s o e v o k er e s i s t a n c e - owing t o f e a r o f b e i n g shown upi n f r o n t o f o t h e r s , f e a r o f d i s c o v e r i n g w e a k -nesses, o r f e a r o f b e i n g b r a n d e d as b a d careproviders. O t h e r p r o b l e m s r e l a t e t o t h eprocess o f s e t t i n g c r i t e r i a a n d c h a n g i n g p e r f o r -mance. Ma ny p r a c t i t i o n e r s w i l l n o t b e w i l l i n gt o r e l i n q u i s h t h e i r c l i n i c a l f r e e d o m inmanaging p a t i e n t s and t h e i r p r o b l e m s ; t h e r emay a l s o b e uncertainty a b o u t t h e p r o c e d u r e sand met h ods o f peer review and w h e t h e r peerrevie w w i l l l e a d t o w o r t h w h i l e r e s u l t s . P a r t i c i -pants may a l s o i n t r o d u c e a l l k i n d s o f p r a c t i c a land f i n a n c i a l o b j e c t i o n s , w h i c h may p a r t l y b et h e r e s u l t o f a c e r t a i n amount o f r e s i s t a n c e ,and t h e y may, e r r o n e o u s l y , see peer review asa method o f a s s e s s i n g a n d c o n t r o l l i n g t h e i rp e r f o r m a n c e r a t h e r t h a n an a p p r o a c h t oc o n t i n u o u s i m p r o v e m e n t and l e a r n i n g .

A l l t h e s e o b j e c t i o n s s h o u l d b e t a k e n i n t oa c c o u n t when peer r e v i e w a c t i v i t i e s are b e i n gp r o m o t e d . Thorough p r e p a r a t i o n and m o t i -vation o f care p r o v i d e r s i s c r u c i a l : s m a l l s c a l eo r model p r o j e c t s are an appropriate way tos t a r t ; c are p r o v i d e r s s h o u l d b e a s k e d t o p a r t i c i -

B o x 3 A I l e c h a L i s m s ) i f o r i i p r o v i g 1 , ' r o u p I l o t i v i t l i O l l

pate b y c o l l e a g u e s w h o m t h e y r e s p e c t , a n de x p e r i e n c e d p a r t i c i p a n t s s h o u l d b e a v a i l a b l e t op r ov i d e i n f or m a t i o n on the peer reviewprocess a n d t o answer questions. The d e v e l o p -ment o f t h e peer group b a s e d q u a l i t y i m pro ve-ment programme i n g e n e r a l p r a c t i c e in t h eR e p u b l i c o f I r e l a n d p r o v i d e s a g o o d e x a m p l eo f h o w t o s e t up peer revie w (M B o l a n d ,p e r s o n a l c o m m u n i c a t i o n ) . F i r s t l y , a l l k e yp e o p l e in one d i s t r i c t were v i s i t e d , d u r i n gw h i c h p r a c t i c e p r o b l e m s a n d e d u c a t i o n a ln e e d s o f p o t e n t i a l p a r t i c i p a n t s were d i s c u s s e d .Then t h e y were i n v i t e d t o s t a r t ane x p e r i m e n t a l peer re v iew g ro up . T h e s e f i r s tp a r t i c i p a n t s spent t i me d e v e l o p i n g t h em e t h o d s f o r peer group review a n d t h e n e a c hs t a r t e d t h e i r own peer review group. B ox 3s h o w s some o f t h e f a c t o r s w h i c h can improvet h e m o t i v a t i o n o f t h e p a r t i c i p a n t s in t h e peergroup.P'LIR RI'IEW METl HOD)OI ( X G YG e t t i n g s t u c k w i t h t h e process a n d t h em e t h o d s o f peer review i s a p o t e n t i a l p i t f a l l .F o r e x a m p l e , a group may r e s t r i c t i t s actionst o one p h a s e o f t h e peer r e v i e w process o n l ya n d , s a y , d e v e l o p consensus c r i t e r i a o f t a r g e t sw i t h o u t e v a l u a t i n g w h e t h e r t h e c r i t e r i a aref o l l o w e d , o r t h e group may b e c o n t i n u a l l yi n v o l v e d in g a t h e r i ng , a na l y si ng , a n de x c h a n g i n g d a t a b u t h a v e l i t t l e i d e a o f t h ed i r e c t i o n o f c h a n g e . T h i s i s l i k e l y t o create ana t m o s p h e r e o f n o n - c o m m i t m e n t . T he e f f e c t i ssi mi l ar i f d a t a a re a g g r e g a t e d in a way thatd o e s n o t p r o v i d e s p e c i f i c i n f o r m a t i o n f o r i n d i -v i d u a l p r a c t i c e s o r c a re providers. S o megroups may work too l o n g on t h e same s u b j e c to r use t h e same method a g a i n and a g a i n ; as ar e s u l t t h e process e v e n t u a l l y becomes t e d i o u s .F u r t h e r p i f t a l l s a re h a v i n g m e e t i n g s w i t h o u t ac l e a r programme and p a r t i c i p a n t s ' l a c k o fs p e c i f i c s k i l l s f o r peer review, s u c h asc o m m u n i c a t i n g in a group or r e s o l v i n gc o n f l i c t s , when t h e meetings are l i k e l y t obecome c h a o t i c and u n s a t i s f y i n g . " mE x p e r i e n c e f r o m t h e p r o j e c t s in t h eN e t h e r l a n d s , t h e R e p u b l i c o f I r e l a n d , andGermany s u g g e s t s t h e i mporta n ce o f v ar y i n gt h e peer revie w methods u s e d and t h e t o p i c s

A t t e n i t i o n l t o g r o u p f i n I 7 C t i o n 7 1 i n i g - c r e a t i n g ac o n s t r u c t i v e a n d o p e n a t m o s p h e r eD i s C l f ~ l s s l 7 g e x p e c t a t i o n i s a n d f c a r p a r t i c i p a n t ss h o u l d b e o f f e r e d t h e o p p o r t u n i t y t o e x p r e s st h e i r f e e l i n g s a n d t h e s e s h o u l d b e t a k e ns e r i o u s l y ; a r r a n g e m e n t s o n t h e manner o fc on d u c t a n d o n g i v i n g m u t u a l c r i t i c i s m a r eh e l p f u lO f f e r i n g % t r C t r c - g i v i n g i n s i g h t i n t o t h eprogramme a n d t h e r e v i e w m e t h o d o l o g i e s a n du s i n g w e l l d e s i g n e d m e t h o d s t h a t a r c c l e a r l yu n d e r s t o o d b y t h e p a r t i c i p a n t sD i s c s n s i n g t h e a i n s o f p e e r r e v i e ~ c - i t s h o u l d b emade c l e a r t h a t p e e r r e v i e w i s a n e d u c a t i o n a le x e r c i s e , a m e t h o d f o r a c h i e v i n g i m p r o v e m e n t si n c a r e f o r p a t i e n t s w i t h m u t u a l s u p p o r t f o rc a r e p r o v i d e r s

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Q u a l i t y i m p r o v e m e n t b y p e e r r e v i e w

d i s c u s s e d . A w e l l d e s i g n e d p r o g r a m m e f o r s i xo r 1 2 m o n t h s w i t h v a r i a t i o n o f t o p i c s a n d w e l lt e s t e d m e t h o d s a n d w i t h c l e a r a r r a n g e m e n t so n e a c h p a r t i c i p a n t ' s r e s p o n s i b i l i t i e s w i l ls t i m u l a t e m o t i v a t i o n a n d i n v o l v e m e n t . 2 3 9E a c h m e e t i n g s h o u l d h a v e a m o r e o r l e s s f i x e ds t r u c t u r e - t o h e l p p a r t i c i p a n t s t o c o n c e n t r a t eo n t h e c on t e n t r a t h e r t h a n t h e m e t h o d o r t h es t r u c t u r e o f t h e m e e t i n g . S p e c i f i c , w e l ld e l i n e a t e d t o p i c s s h o u l d b e s e l e c t e d , w h i c hc a n b e h a n d l e d i n a r e l a t i v e l y s h o r t t i m e t op r e v e n t t h e p e e r r e v i e w b e c o m i n g b o r i n g . Ag r o u p m ay e v e n a d d r e s s s e v e r a l t o p i c s a t t h es a m e t i m e . F o r i n s t a n c e , s e t t i n g t a r g e t s f o rd i a b e t e s c a r e m a y b e s t a r t e d w h i l e i mp l e -m e n t a t i o n o f i m p r o v e m e n t s i n t h e o r g a n -i s a t i o n o f p r e v e n t i o n t a k e s p l a c e .P e e r r e vi e w d e m a n d s s p e c i f i c p a r t i c i p a n t s 's k i l l s - f o r e x a m p l e , i n s e l e c t i n g s u i t a b l ep r o b l e m s , h a n d l i n g g u i d e l i n e s a n d c r i t e r i a ,s e t t i n g o b j e c t i v e s f o r i m p r o v e m e n t , a p p l y i n gm e t h o d s f o r d a t a c o l l e c t i o n , g i v i n g a n dr e c e i v i n g a d e q u a t e f e e d b a c k , c o n s t r u c t i v e l yc o m m u n i c a t i n g a n d w o r k i n g a s a g r o u p ,d e v e l o p i n g a n d i m p l e m e n t i n g p l a n s f o rc h a n g e , a n d g i v i n g m u t u a l s u p p o r t i na c h i e v i n g t h e s e c h a n g e s . When t h e g r o u p f i r s tg e t s t o g e t h e r t i m e s h o u l d b e a l l o c a t e d f o rt r a i n i n g o f t h e s e s k i l l s b y u s i n g s i m p l e , n o n -t h r e a t e n i n g e x a m p l e s s o t h a t p a r t i c i p a n t s g a i nc o n f i d e n c e . S p e c i f i c a t t e n t i o n s h o u l d b e g i v e nt o h a n d l i n g d i s a g r e e m e n t s - f o r i n s t a n c e , o nt h e s e l e c t e d t o p i c s , t h e c r i t e r i a f o r g o o dq u a l i t y , o r t h e n e c e s s a r y c h a n g e s i n p r a c t i c e .F i n a l l y , i t i s i m p o r t a n t n o t o n l y t h a ta g g r e g a t e d d a t a ( a t t h e g r o u p , p r a c t i c e , o rd e p a r t m e n t l e v e l ) a r e u s e d f o r p e e r r e v i e w b u ta l s o t h a t i n d i v i d u a l p e r f o r m a n c e i s d i s c u s s e dc r i t i c a l l y . I t ma y seem t h r e a t e n i n g i n t h eb e g i n n i n g , b u t w i l l b e much more s a t i s f y i n g i nt h e l o n g r u n .PROCESS OF CHANGEOne o f t h e g r e a t d i f f i c u l t i e s i s i n u s i n gg u i d e l i n e s a n d c r i t e r i a , a d h e r i n g t o t h e m , a n da c h i e v i n g a g r e e d c h a n g e s i n p r a c t i c e p e r -f o r m a n c e . P a r t i c i p a n t s who m ay h a v e w o r k e df o r m a n y y e a r s i n i s o l a t i o n a n d w i t h o u tf e e d b a c k on t h e i r s t y l e o f w o r k i n g w i l l e a c hh a v e d e v e l o p e d t h e i r o w n g u i d e l i n e s f o r g o o dp r a c t i c e . T h e y a c c e p t t h a t c a r e p r o v i d e r s c a ne a c h h a v e t h e i r o w n way o f t a c k l i n g p r o b l e m s ,a n d b e i n g f a c e d w i t h d i f f e r e n t a p p r o a c h e s a n dh a v i n g m i s t a k e s p o i n t e d o u t i s o f t e n n o ta p p r e c i a t e d o r m a y e v e n b e d e n i e d ( f o re x a m p l e , " g u i d e l i n e s d o n ' t a p p l y t o e v e r y d a yp r a c t i c e , e v e r y p a t i e n t i s d i f f e r e n t a n d r e q u i r e sa d i f f e r e n t a p p r o a c h , m y p a t i e n t s a r e p l e a s e dw i t h m y way o f d o i n g t h i n g s " ) .I n m a n y p e e r r e v i e w g r o u p s t h e r e i s a n o n -c o m m i t t a l a t t i t u d e t o c h a n g i n g p e r f o r m a n c et h a t i s d i f f i c u l t t o b r e a k d o w n . Even whend e v i a t i o n s f r o m a g r e e d c r i t e r i a a r e a d m i t t e d ,t h e r e m a y b e a r e l u c t a n c e t o d r a w c o n c l u s i o n s .C o l l e a g u e s t e n d n o t t o q u e s t i o n e a c h o t h e r ont h i s a n d q u i c k l y a c c e p t t h a t p e r s o n a lp r e f e r e n c e s d i f f e r a n d t h a t e v e r y o n e m a yc o n t i n u e t o a c t a c c o r d i n g t o t h a t p r e f e r e n c e .T o h e l p c o u n t e r t h i s t e n d e n c y , p a r t i c i p a n t sm a y b e a sk e d t o c l a r i f y t h e i r a i m s i n t a k i n g

p a r t i n t h e p e e r r e v i e w . I s t h e p e e r r e v i e w ap e r s o n a l r e f l e c t i o n o n i n d i v i d u a l p e r f o r m a n c eo r d o d e v i a t i o n s o f t h e a g r e e d c r i t e r i a i m p l yt h e n e e d f o r c o r r e c t i o n s , w i t h c o l l e a g u e sa c t i n g a s a s u p e r i n t e n d i n g b o d y ?I t i s a l s o c r u c i a l t o a l l o w s u f f i c i e n t t i m e f o rc h a n g e w i t h i n t h e p e e r r e v i e w p r o c e s s - a tl e a s t t h e s a m e a s t h a t g i v e n t o s e t t i n g c r i t e r i ao r t o t h e a u d i t o f a c t u a l c a r e . Time s h o u l d b es e t a s i d e f o r i d e n t i f y i n g t h e b a r r i e r s t o c h a n g e ,w h i c h m a y b e r e l a t e d t o t h e c a r e p r o v i d e r s a n dt h e i r c h a r a c t e r i s t i c s b u t more o f t e n t o t h es e t t i n g i n w h i c h t h e y w o r k " 2 7 ; f o r d e v e l o p i n ga p l a n f o r i m p r o v e m e n t w i t h s p e c i f i c i n t e r -v e n t i o n s ; f o r m a n a g i n g t h e c h a n g e p r o c e s sw e l l ; a n d f o r e v a l u a t i n g t h e r e s u l t s . G i v i n ge a c h o t h e r s u p p o r t t o a c h i e v e c h a n g e s i s ac r u c i a l a s p e c t o f t h e p e e r r e v i e w p r o c e s s . T h i si nc l u d e s d is c u ss i ng a l t e r n a t i v e s , d e m o n -s t r a t i n g new s k i l l s t o e a c h o t h e r , c o l l a b o r a t i o no n s e e k i n g s o l u t i o n s f o r s p e c i f i c p r o b l e m sf a c e d b y s o m e o f t h e p a r t i c i p a n t s , r e m i n d i n ga n d s t i m u l a t i n g e a c h o t h e r , a n d a l s o r e w a r d i n ge a c h o t h e r f o r a c h i e v i n g t h e t a r g e t s . T h e s e a r ea l l i m p o r t a n t o p p o r t u n i t i e s f o r m a k i n g p e e rr e v i e w a n e f f e c t i v e a s w e l l a s a p l e a s u r a b l ee x p e r i e n c e .ORGANISATION, STRUCTURES, ANDCONDITIONSF i n a l l y , t o m a n a g e p e e r r e v i e w w e l l , a n d t os t i m u l a t e m o t i v a t i o n a n d i n v o l v e m e n t o f t h ep a r t i c i p a n t s , c e r t a i n o r g a n i s a t i o n a l c o n d i t i o n sh a v e t o b e f u l f i l l e d , a s f o l l o w s .* A l o n g t e r m p l a n o f m e e t i ng s, t h e t o p i c s t ob e d i s c u s s e d , a n d a r r a n g e m e n t s f o ra t t e n d a n c e* C o n t i n u i t y : r e g u l a r m e e t i n g s , p r e f e r a b l yo n c e a f o r t n i g h t o r o n c e a month* C l e a r a r r a n g e m e n t s f o r c o o r d i n a t i o n ,r e s p o n s i b i l i t i e s o f e a c h p a r t i c i p a n t , h o m e -w o r k , m i n u t e s, e t c* A q u i e t , t a s k - o r i e n t e d l o c a t i o n , w i t he q u i p m e n t a n d m a t e r i a l s a v a i l a b l e* S u f f i c i e n t t i m e f o r w o r k i n g ( a b o u t t w o h o u r sw i t h o u t m a j o r d i s t u r b a n c e s ) a n d f o r i n f o r m a l

c o n t a c t b e f o r e a n d a f t e r t h e m e e t i n g s .F a c i l i t a t i n g and s u p e r v i s i n g p e e r r e v i e wG r o u p s o r t e a m s w h i c h s t a r t w i t h p e e r r e v i e wg e n e r a l l y n e e d s u p e r v i s i o n a t t h e b e g i n n i n g .One o f t h e p a r t i c i p a n t s s h o u l d h a v e somel e a d e r s h i p s k i l l s , s h o u l d know ho w t o h a n d l et h e g r o u p f u n c t i o n i n g , a n d s h o u l d b e a b l e t os t r u c t u r e t h e p r o g r a m m e a n d a p p l y v a r i o u sp e e r r e v i e w m e t h o d s . T r a i n i n g c o u r s e s f o rp e e r g r o u p l e a d e r s o r m o d e r a t o r s h a v e b e e ns u c c e s s f u l l y s e t u p i n E u r o p e , a n d p a r t i c i p a n t si n t h e se c o u r se s p r o v e d t o b e s u f f i c i e n t l ys k i l l e d a n d p r e p a r e d f o r t h e i r t a s k a f t e r a s h o r tc o u r s e a n d r e g u l a r f o l l o w u p m e e t i n g s .A n o t h e r i m p o r t a n t c o n d i t i o n f o r i m p l e -m e n t i n g p e e r r e v i e w i n l o c a l a n d p r a c t i c es e t t i n g s i s t h a t i t s h o u l d f i t w i t h i n t h e n o r m a ls t r u c t u r e s f o r s u p p o r t i n g c a r e p r o v i d e r s a n dp r a c t i c e s on q u a l i t y a s s u r a n c e a n d c o n t i n u o u sm e d i c a l e d u c a t i o n . S p e c i a l f a c i l i t a t o r sa t t a c h e d t o t h e s e s t r u c t u r e s m a y b e a v a i l a b l et o p r o v i d e i n f o r m a t i o n , m a t e r i a l s , m e t h o d sa n d s u p p o r t i n s e t t i n g u p p e e r r e v i e w . I n t h e

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N e t h e r l a n d s t h e r e i s a s t r u c t u r e f o r q u a l i t yi m p r o v e m e n t w i t h r e g i o n a l a n d l o c a l c o o r -d i n a t o r s , i n t h e R e p u b l i c o f I r e l a n d a t e a m o fd i s t r i c t t u t o r s ; i n t h e U n i t e d Kingdom t h ea u d i t f a c i l i t a t o r s i n v o l v e d i n t h e m e d i c a l a u d i ta d v i s o r y g r o u p s m i g h t a d o p t t h i s new a n dc h a l l e n g i n g t a s k . E v i d e n c e c o m e s f r o m t h eN e t h e r l a n d s i n w h i c h a new method f o r p e e rr e vi e w o f c l i n i c a l p e r f o r m a n c e w a s d i s s e m i -n a t e d i n t w o c o u n t i e s , e a c h w i t h a b o u t 6 0 0G P s . I n o n e c o u n t y t h e new m e t h o d w a sp o s t e d t o l o c a l c o o r d i n a t o r s f o r q u a l i t yi m p r o v e m e n t , i n t h e o t h e r t w o G P f a c i l i t a t o r sc o n t a c t e d a l l l o c a l g r o u p r e p r e s e n t a t i v e s a n di n t r o d u c e d t h e m a t e r i a l s . E v a l u a t i v e q u e s t i o n -n a i r e s a f t e r t h e s e i n t e r v e n t i o n s d i s c l o s e d t h a tt h e m e t h o d w a s r e c e i v e d i n t h e f i r s t c o u n t y , b y1 4 / O o f t h e GPs a n d i n t h e s e c o n d b y 4 9 0 . 1 1C o n c l u s i o n sThe e x p e r i e n c e s s o f a r h a v e s h o w n t h a t p e e rr e v i e w i n l o c a l o r r e g i o n a l g r o u p s o r t e a m s o fc a r e p r o v i d e r s c a n b e a v a l u a b l e a n d e f f e c t i v em e t h o d f o r q u a l i t y i m p r o v e m e n t a n d c h a n g ei n h e a l t h c a r e t h a t f i t s w e l l i n t o new v i e w s o nm e d i c a l a u d i t a n d c o n t i n u o u s q u a l i t yi m p r o v e m e n t . I t c a n a l s o b e l i n k e d t o r e s e a r c hf i n d i n g s o n e f f e c t i v e b e h a v i o u r c h a n g e i nh e a l t h c a r e , w h i c h e m p h a s i s e t h e i m p o r t a n c eo f p e e r i n f l u e n c e i n t h e p r o c e s s o f c h a n g e .A c h i e v i n g r e a l a n d l a s t i n g i m p r o v e m e n t s i nt h e q u a l i t y o f c a r e i s b e c o m i n g a k e y i s s u e f o rq u a l i t y a s s u r a n c e i n h e a l t h c a r e . P e e r r e v i e wma y b e o n e o f t h e p r e f e r r e d m o d e l s f o ri m p r o v e m e n t a n d c h a n g e i n p r i m a r y c a r e i nmany c o u n t r i e s . I t may a l s o b e e f f e c t i v e whena p p l i e d b y h o s p i t a l d e p a r t m e n t s o r t e a m s . Tob e e f f e c t i v e , h o w e v e r , i t m u s t b e w e l l p r e p a r e da n d w e l l o r g a n i s e d . The i n t r o d u c t i o n a n dm o t i v a t i o n o f p a r t i c i p a n t s s h o u l d b e g r a d u a la n d s h o u l d i n c l u d e t e a c h i n g b a s i c p e e r r e v i e ws k i l l s . C l e a r a r r a n g e m e n t s o n t h e a i m s o f p e e rr e v i e w a n d o n t h e u s e o f c r i t e r i a s h o u l d b em a d e , a n d w e l l - d e s i g n e d m e t h o d s s h o u l d b eu s e d . ) M a n a g e d w e l l , p e e r r e v i e w c a n becomea m e t h o d o f l i f e l o n g l e a r n i n g , c o n s i s t e n t w i t ht h e r e f l e c t i o n o f G o e t h e , 2 0 0 y e a r s a g o , t h a t" t h e m o s t f r u i t f u l l e s s o n i s t h e c o n q u e s t o fo n e ' s o w n e r r o r . Whoever r e f u s e s t o a d m i te r r o r may b e a g r e a t s c h o l a r , b u t h e i s n o t ag r e a t l e a r n e r . "

I M c I n t y r e N , P o p p e r K . The c r i t i c a l a t t i t u d e i n m e d i c i n e :t h e n e e d f o r a n e s s e t h i c s . B M . 7 1 9 8 3 ; 2 8 7 : 1 9 1 9 - 2 3 .2 G r o l R , L a w r e n c e M. Q u a l i t y i m p r o v e m e n t b y P i e e t C i r e i .O x f o r d : O x f o r d U n i v e r s i t y P r e s s : i n p r e s s .3 W i n k l e r J , L o h r K , B r o o k R . P e r s u a s i v e communicationand m e d i c a l t e c h n o l o g y a s s e s s m e n t . A r c h I n t e J r n i l e d1 9 8 5 ; 1 4 5 : 3 1 4 - 7 .4 G r e e r A . The s t a t e o f t h e a r t s v e r s u s t h e s t a t e o f t h e s c i e n c e .The d i f f u s i o n o f n ew m e d i c a l t e c h n o l o g i e s i n t o p r a c t i c e .I n t - 7 I 7 c h o i l A s s e s s H e a l t h C a r e 1 9 8 8 ; 4 : 5 - - 2 6 .5 F l o r a J , F a r q u h a r J . Methods o f m e s s a g e d e s i g n :e x p e r i e n c e s f r o m t h e S t a n d a r d F i v e P r o j e c t . S 8 c a n d 7 Pr nC a r e S u p p i 1 9 8 8 ; 1 : 4 1 - 8 0 .6 Lomas J , E n k i n M, A n d e r s o n G , e t a l . O p i n i o n l e a d e r s v sa u d i t a n d f e e d b a c k t o i m p l e m e n t p r a c t i c e g u i d e l i n e s .7AMA 1 9 9 1 ; 2 6 5 : 2 2 0 2 - 7 .7 Lo m as J . T e a c h i n g d o c t o r ) o i l r a w d n o t ) S) o l d ) o e ' m t r i k ) :e f f e c t i v e w a s t o i m p l e m e n t r e s e a r c h f i n d i n g s . H a m i l t o n ,O n t a r i o : 1 9 9 3 . (CHEPA W o r k i n g P a p e r 9 3 - 4 . )

8 Mittman B , T o n e s k X , J a c o bs on P . I m p l e m e n t i n g c l i n i c a lp r a c t i c e g u i d e l i n e s s o c i a l i n f l u e n c e s t r a t e g i e s a n dp r a c t i t i o n e r b e h a v i o u r c h a n g e . QRB 1 9 9 2 ; 1 8 : 4 1 3 2 2 .9 R o g e r s F . D i f f i i s i o n ( ) f n i z m L i v t i ( i i . N e s w Y o r k . F r c e l P r e s s1 9 8 3 .1 0 S t o c k i n g B . P r o m o t i n g c h a n g e i n c l i n i c a l c a i . e Q u l / t a i nH e a l t h ( C ' L r 1 9 9 2 ; 1 : 5 6 - 6 0 .1 1 Fo x R , Mazmanian P , Putnam R . f/lindgoot1 1 / I L ) i r n e ' 1 1 1t h i . l i r c s ( o f p / 2 s i c i c i s . N e s w Y o r k : P r a e g e r , 1 8 9 8 )1 2 K o t l e r P , R o b e r t o E . ' s o c i a L ) ) i L l i ' h L t t i i U gL t r e c h t : H e tS p e c t r u m , 1 9 9 1 .1 3 Sommers L , S h o l t z R , S h e p e r d R , utt i l . P h y s i c i a ni n v o l v e m e n t i n q u a l i t V a s s u r a n c e . IA I c c I ( C r1 9 8 4 ; 1 2 : 1 1 1 5 - 3 4 .1 4 G r o l R . N M o k k i n k M l , S c h c l l e s i s F . The e f f e c t s o f p e e rr e v i e w i n g e n e r a l p r a c t i c e . 7 R ( " ( ) 1 / ( h T ' lP 1 e L ' t1 9 8 8 ; 3 8 : 1 0 3 .1 ' Iomas J , H a y n e s R . A t a x o n o r i m v a n d c r i t i c a l i r s v i w o ft e s t e d s t r a t e g i e s f o r t h e a p p l i c a t i o n o f ' c l i n i c a l p r a c t i c er e c c o m m e n d a t i o n s : f r o m " o f f i c i a l " t o " i n d i d u a l " c l i n i c a lp o l i c y . I n : I m p l e m e n t i n g p r e v e n t i v e s e r v i c e s . B a t t i s t a R ,L a x v r e n c e R , e d s . A m i i 7 P F r c z A N c L d 1 9 8 8 ; 4 : 7 7 9 5 .1 6 S o u m e r a i S , M c L a u g h l i n 1 ' , A s o r n J . Q u a l i t y a s s u r a n c e f o rd r u g p r e s c r i b i n g (Q ( 3 1 ) i t v A s - l 1 ) 1 ) a n i n H .I'llHi ( C a r o1 9 9 0 ; 2 : 3 7 - 5 81 7 G r o l R . I m p l e m e n t i n g g u i d e l i n e s i n g e n c i a l p r a c t i i c c c a I c .O r l e d i t s i n 1 H e a l t h f a r e 1 9 9 2 ; 1 . 1 8 4 - 9 11 8 \ I u g f o r d M, B a n f i e l d P , O ' H a n l o n M . E f f e c t s o f f e e d b a c ko f i n f o r m a t i o n o n c l i n i c a l p r a c t i c e a I L ' S e s s 1 / 2 1, 71 9 9 1 ; 3 0 3 : 3 9 8 - 4 0 2 )1 9 B u n t i n x F , W i n k e n s R , G r o l R , K n o t t n e r u s A . I n f l u e n c i n gd i a g n o s t i c a n d p r e v e n t i v e p e r f o r m a n c e i n a m b u l a t o r y

c a r e b v f e e d b a c k a n d r e m i n d e r s : a r e v i e w s I m i n P i r c I t1 9 9 3 ; 1 0 : 2 1 9 - 2 8 .2 1 3 W ' e n s i n g M, G r o l R . S i n g l e a n d combined s t r a t e g i e s f o i ri m p l e me n t i n g c h a n g e s i n p r i m a r y c a r e a l i t e r a t u r er e v i e w .I . l t 7 Q u a l i t s i n 7 H c a l / t i ( C ' a r 1 9 9 4 ; 6 : 1 1 - ' 3 22 1 B r a n t h w a i t e A , R o s s A , H e n s h a s A , D a v i e ( '( C t ' m o i n u' L c a t n i ( / o g e n e r a l p a c L t i i i t ) ) i c ) r . L o n d o n : R o N y a l ( o l l e g eL f G e n e r a l P r a c t i t i o n e r s 1 9 8 8 . ( O c c a s i o n a l p a p e r 3 8 . )2 2 S h i r r i f f s G . C o n t i n u i n g e d u c a t i o n a l r e q u i r e m e n t s f o rg e n e r a l p r a c t i t i o n e r s i n G r a m p i a n . 7 R ( o ) / ( U i i P a 1 L - t1 9 8 9 ; 3 9 : 1 9 0 - 22 3 O w s e n P . A l l e r l v L , , t o i l G e n e r a l p r a c t i t i o n e r s c o n t i n u i n gm e d i c a l e d u c a t i o n s s i t h i n a n d o u t s i d e t h e i r p r a c t i c e 1 3 . 1 1 71 9 8 9 ; 2 9 9 : 2 3 8 - 4 ) .2 4 F L o r r e s t J , \ M c K e n n a M, S t a n l e s I , 1 t a I ( o n t i n u i n ge d u c a t i o n : a s u r v e y am o n g g e n e r a l p I a c t i t i o n e r s I ' L ; ) )1 ' ) L a t 1 9 8 9 ; 6 : 9 8 - 1 ) 72 5 , P i c k u p A , Mee L , H e d l e s A . O b s t a c l e s t o c o n t i n u i n ge d u c a t i o n . _R C o l l G m n r t h a c t 1 9 8 3 ; 3 3 : 7 9 9 - 8 0 1 .2 6 I r v i n e 1 ) . 2 I a a n a g i l g f i r q u a / t l i n t vi l l( m 1 1 / a l p a L t i c . I o n o n :K i n g ' s F u n d , 1 9 9 0 .2 7 B e r s s i c k D . C o n t i n u o u s i m p r o v e m e n t a s a n i d e a l i n h e a l t hc a r e . \ ' E l g l 7 I e d 1 9 8 9 ; 3 2 0 : 5 3 - 6 .2 8 B e r w s i c k D , E n t h o v e n A , B u n k e r J . Q u a l i t y management i nt h e NHS: t h e d oc t or ' s r o l e . I . B A 1 1 1 9 9 2 ; 3 0 4 : 2 3 92 9 N o r t h o f E n g l a n d S t u d s o f S t a n d a r d s a n d P e r f o r m a nc e i nG e n e r a l P r a c t i c e . M e d i c a l a u d i t i n g e n e r a l p r a c t i c e . I .E f f e c t s on d o c t o r s ' c l i n i c a l b e h a v i o u r f o r c o m m o nc h i l d h o o d c o n d i t i o n s . B MJ 1 9 9 2 ; 3 0 4 : 1 4 8 1 ) 4 .3 0 \ V e r b s J , H o l d e n P , D a v i e s R . P e e r r e v i e w s o f c o n s u l t a t i o n si n p r i m a r y c a r e : t h e u se o f a u d i o v i s u a l r e c o r d i n g s . 1 / 2 11 9 7 9 ; i 1 6 8 6 - 8 .3 1 D c u s c h l e J , A l v a r e z B , I o g s d o n DN , 1 . I . P h y s i c i a np e r f o r m a n c e i n a p r e p a i d h e a l t h i n s u r a n c e p l a n o fG r e a t e r N e s Y o r k . , l c l i ( C ' L r e 1 9 8 2 ; 2 : 1 2 7 4 23 2 I r v i n e 1 ) , I r s i n e S . W a k l a i h i n s I s e o i l L d i t . O x f o r d . R a d c l i f f eM e d i c a l P r e s s , 1 9 9 1 .3 3 G r o l R . P e e r r e v i e w s i n p r i m a r y c a r e . QualAA s s i t H a l / i t ( ' C o l1 9 9 0 ; 2 : 1 1 9 - 2 6 .3 4 G r o l R . N a t i o n a l s t a n d a r d s e t t i n g f o r q u a l i t y o f c a r e i ng e n e r a l p r a c t i c e : a t t i t u d e s L f g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a n dr e s p o n s e t o a s e t o f s t a n d a r d s . B r 7 ( i L n P r h a c t

1 9 9 0 ; 4 0 : 3 6 1 - 4 .3 5 V e r b l a c k t H , G r o l R . I n t r c o l l c g i a l e t i l t s i n g l i iL / l e h i i i i d i g / l i i d s h b e c e ' t r d e i ' i n i n ' h i i i i i L O t i t ' g r ) l n l N i j ' m e g e n :U n i v e r s i t y o f N i j m e g e n , 1 9 9 2 .3 6 Newton J , H u t c h i n s o n A , S t e e n N , R u s s e l l I , H a i m e s E.E d u c a t i o n a l p o t e n t i a l o f m e d i c a l a u d i t : o b s e r v a t i o n s f r o ma s t u d ' o f s m a l l g r o u p s s e t t i n g s t a n d a r d s . Q u a / o l i t i ' lH e a l t h C a r e 1 9 9 2 ; 1 : 2 5 6 9 .3 7 G r o l R , W e n s i n g M, J a c o b s A , B a k e r R . Q u a / i t s ' L . i t r l : li i g e n e r a l p r a c t i c e . T / i c i t a t c o f t h e l ( f t i r l E u r o p e . U t r e c h t .D u t c h C o l l e g e o f G e n e r a l P r a c t i t i o n e r s , 1 9 9 3 .3 8 B a h r s 0 , A n d r e s E , G e r l a c h F , S z e c s e n y i J , W e i f i - P l u m n e v e rM. H a u s a r t z l i c h e Q u a l i t a t s z i r k e l i n D e u t s c h l a n d e i nU b e r b l i c k . Z e i t s c l h / i t f / i A/'nolii i n 1 9 9 3 ;6 9 : 9 6 8 - 7 3 .3 9 B a h r s 0 , G e r l a c h F , S z e c s e n y i J , e d s . A r t z l i c / i I Q i a l / i t s i t -z i r h e l . K 6 l n : D e u t s c h e r A r t z e - V e r l a g , 1 9 9 4 .4 0 R u p r e c h t T . Von d e r Q u a l i t a t s s i c h e r u n g zum Q u a l i t a i t s -m a n a g e m e n t . Z e i t s C / c r i f t u f i A l l g e i n e m i I : w l / i n l 1 9 9 3 ;6 9 : 9 6 3 - 7 .4 1 Z w a a r d A , D a l h u v s e n J , Mokkink H , G r o l R . I ) i o s b i a l t i n ii f g u i d e l i l i e s a n L d l e v i c z n i e t h i o d s f o i c l i n i i a l e I i . i i i i l ) l i I IL i i / i i ) / g G P s . N i j i m e g e n i : \ W O K , 1 9 9 4 .

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