14.abordarea pacientului intoxicat

8/12/2019 14.Abordarea pacientului intoxicat

1/107

ABORDAREA PACIENTULUIINTOXICAT

I TOXIDROAMELE


2/107

Obiective

Recunoasterea toxindroamelor

Particularitatile asistentei medicale apacientului intoxicatEvaluarea pacientului intoxicat


3/107

ABC

Cile aeriene , ventila ia, oxigenareaColoana vertebral cervical stabil?Verific semnele vitale Monitorizare cardiac, ECG pe 12 canale Linie IV, verific glicemia, recoltare de probepentru analize

Consider corectarea diselectrolitemiilor i comacocktail, medicaiaantiaritmic , anti convulsivant,sedati v dup necesiti


4/107

Examenul fizic rapid

Semnele vitaleTegumentul umed?/uscat?

Pupilele - dilatate? mici?Inima i plmnii Murmur intestinal

Retenie urinar? Incontinen ?Neurologic treaz? agitat? comatos?


5/107


6/107

Anamneza

Antecedente patologice, medica ie Social fumat, alcool, droguri? Pasiuni (hobby)?Expuneri ocupaionale? La ce droguri sau medicamente are accespacientul la domiciliu?

Verific buzunarele, genile, brri cu informaiimedicale n caz de urgen, membrii familiei


7/107


8/107

Decontaminareagastrointestinal

Golirea stomacului: ipecac, splturgastric Prevenirea absor b iei: crbune activat,catharsis (sorbitol), iriga re intestinal total Stimularea elimin rii: multiple doze decrbune activat, alcalinizare, dial iz


9/107

Decontaminarea

Gastrointestinal Principii A nu se face mai mult ru ! Nici o strategie nu poate trata toate situaiile mai trebuie s gndim i s gsim varianta cea mai bun

Literatura nu definete totul, dar este destulde bun pentru majoritatea situaiilor


10/107


11/107

Methode de Decontaminare GI

Crbune activ (sau alte substane de fixare) Ipecac (sau alte metode care inducvrsturi) Lavaj gastricCatartice (sulfat de magneziu, citrat demagneziu, sorbitol)Irigaia intestinal : polietilen-glicol cugreutate molecular mare


12/107

Vrstura & Lavajul Gastric

Poate scdea cantitatea de substan dinstomac i deci absorbia sistemic

Depind de modelul utilizat variaz ntre 6-89 % medie, ntre 25-30 % nu sunt diferene aparente ntre cele dou

proceduri


13/107

Inductia vrsturilor

Aproape exclusiv cu sirop de ipecacDerivate de plante

Ingrediente active: emetin & cefalin efect central i local 90% vrsturi cu 1 doz

Timpul mediu pn la vrsturi: 20minuteDurata de aciune: pn la 90 minute


14/107

Ipecac

Dozare

Adulti & copii > 5 ani 30 ml1-5 ani 15ml6-12 luni 10ml


15/107

Contraindicatii

Stare de contien alterat Stare de contien alterat sau convulsii n

60-90 minute majoritatea actorilor slabi Caustice

Hidrocarburi toxice nesistemiceGraviditate tardiv


16/107

Complicatiile Vrsturilor Aspiratia

nu se folosete dac pacientul nu i poatemenine singur calea aerian !!

Sngerri sindrom Mallary-Weisshemoragie intracerebral

Pneumomediastin / Pneumotorace

Poate ntrzia administrarea de crbune activ /antidoturi


17/107

Vrstura

Rol n mediul casnic- la copii, la timp scurtdup ingestie

Oricum, crbunele poate fi folosit n schimb Se folosete dac: substana nu se absoarbe cu crbune (fier, litiu)

tablete retard la scurt timp dup ingestie(blocante de canal de calciu, teofilin)


18/107

Alte Metode

Degetul n fundul gtului nerecomandat, n general

Detergent de splat vase - 1 linguri ntr -unpahar cu ap nu se folosete detergentul pentru rufe !


19/107

Lavajul Gastric

Cu sonde gastrice de diametru mare, cuguri suplimentare la capt

Aduli / adolesceni 36-40 FrenchCopii 22-28 French


20/107


21/107

Complicatii Potentiale ale

Lavajului Gastric n general metod sigur, complicaii neobinuite:

Discomfort

Sngerare esogafian / perforaie Aspiraie traheal Perforaie sinus piriform / gastric Hemoragie GI

Introducere n trahee


22/107

Este Evacuarea GastricNecesar ?

nainte de 1985

Muli pacieni au avut administrat ipecac saus- a efectuat spltur gastric


23/107

Concluzii

Se pot obine rezultate clinice satisfctoare la pacienii cu supradoz prin evacuare gastric derutin.

Lavajul gastric nu are valoare dac ingestia este > 1 or valoare posibil la ingestie de mai puin de o or

CA i tratamentul de ntreinere sunt suficiente

Kulig K, Bar-Or D, Cantril SV, et al: Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 14:562-567, 1985


24/107

Evacuare Gastric

Date Generale Sunt posibile beneficii clinice prin

evacuarea gastric ? n supradoze severe dac se face n prima or dup ingestie

Exist un numr insuficient de pacienigravi, care sunt cei mai n msur s beneficieze de evacuare gastric

Diferene teoretice poteniale


25/107

Crbunele

Istoric : folosit de 200 de ani

n 1930 farmacistul francez Touery a luat 15g de crbune activ cu o doz letal destricnin, fa de colegii si, nu a avutfenomene toxice


26/107

Crbunele activ Prin arderea lemnului i a nucilor de cocos Se activeaz pentru a crete numrul porilor i asuprafeei

Mecanism: legare necovalent, absorbie via ion-ion, dipol, fore Van der Waal

Nu leag eficient hidrocarburi sau metale (fier,litiu), molecule mici ncrcate


27/107

Crbunele activ

Doza : 1 g / kg corpRaport optim : 10 : 1

Leag diferite substane : in vitro acetaminofen - 3:1Pentru 40 tabl. de 300 mg teofilin = 12 g

Pentru 40 tabl. de 0.25 mg digoxin = 10 mg


28/107

Doze Multiple DeCrbune Activ

Absorbia medicamentelor cu recirculaie

entero- hepatic i entero -enteral fenitoin,fenobarbital, carbamazepin, teofilin Scade absorbia drogurilor aspirin Se poate face dac exist o ingestie masivde droguri sau medicamente retard, aspirin,teofilin

Are puin eficacitate n cele mai multe

ingestii


29/107

Complicatii

Pneumonit de aspiraie Stare de contien alterat pacient intubat copii


30/107

Tipuri de catartice

Sorbitol 5 1g/kg cel mai utilizat catarctic n SUA

Citratul de magneziu (10%) 4 ml/kg maximum 300 ml

Sulfatul de magneziu 250 mg /kg maximum 30g


31/107

Catartice

Cresc peristaltica tractului GISorbitol cel mai rapid, dar produce crampe

abdominale i diaree

Nu s- a observat scderea semnificativ a

absorbiei drogului cnd s-a utilizatconcomitent crbune activat


32/107

Catartice Efecte Adverse

Asociate cu doze repetate Depleie de volum, hipernatremie

n special la copii Hipermagneziemia - cu preparate care conin

magneziu


33/107

Catartice

A nu se folosi la copii 2 fluid / problemeelectrolitice

A nu se folosi preparate de magneziu la pacienii cu insuficien renal

A nu se folosi dac pacientul are deja diaree A se folosi o singur dat sau deloc


34/107


35/107

Irigatia intestinal

Preparat intestinal bunModelele animale sau pe voluntari umani audemonstrat scderea absorbiei drogului

Eficacitate neclar dac se folosete cu

crbune vs. crbune singur


36/107

Irigatia intestinal

Indicatii Ingestii care pun n pericol viaa

Fier Litiu

Preparate retard periculoase Blocante de calciu

Corpi strini Pachete nghiite


37/107

Irigatia intestinal


38/107

Sumar

Crbunele activat este simplu, sigur la toi pacienii(excepie dac exist contraindicaii)

Lavajul gastric - doar n intoxicaii grave sau sub oor de la ingestie Inducerea vrsturilor- rol limitat - excepie n

prespital

Catartice - o singur doz sau deloc


39/107


40/107

Toxidroame

Sindromul Toxic:

Ansamblu de semne i simptome determinatede toxine particulare.


41/107

Toxidroame

Simpatomimetic Anticolinergic

ColinergicOpioideSedative-hipnotice

Sevrajul


42/107


43/107

Simpatomimetice

Lupt sau fugi Activarea i receptorilorUnde se afl aceti receptori?


44/107


45/107


46/107

Simpatomimetice

Cocaina Amfetaminele

Efedrina Albuterolul


47/107

Tratament

Rcire Benzodiazepine

Cum tratm HTA? Nu se administreaza -blocante

acest lucru putand determina predominantaefectului (ex. vasoconstrictie)


48/107


49/107

Sistemul Parasimpatic


50/107

Anticolinergic

Tahicardie i hipertensiuneHipertermie

Midria z Murmur intestinal diminuatRetenie urinar Halucina ii


51/107

Anticolinergice


52/107

Tratament

Benzodiazepine pentru sedareFizostigmin pentru revenirea strii decontien Protecie anticonvulsivant Cateter Foley


53/107


54/107

Sistemul Parasimpatic


55/107

Colinergic

Saliva ie Lacrima ie

Emisie deurinDiaree

Vrsturi

BradicardieBronhoreeBronhospasm


56/107

Colinergic


57/107

Tratament

Suport vital, monitorizarea secre iilor Atropin

Pralidoxima Compui organofosforici Ageni neurotoxici


58/107

Toxidroame



Sevrajul


59/107

Opioid

Mioz Depresie respiratorieBradicardieHipotensiuneLetargie


60/107


61/107

Tratament

Suport vitalNaloxon Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor Se administreaz doze mici pentru a preveni

sevrajul Scopul este acela de a mbunti respiraia


62/107

Toxidroame



Sevrajul


63/107

Sedative-hipnotice

Com cu semne vitale normale


64/107

Sedative-hipnotice


65/107

Tratament

Suport vital


66/107

Toxidroame



Sevrajul


67/107

Sevrajul

Sevrajul la opioide Greuri, vrsturi, diaree Diafore z , piloerec ieSevrajul la sedative-hipnotice Greuri, vrsturi, diaree Instabilitate autonom, convulsii Halucina ii, delir, tremor


68/107


69/107

ntrebri?


70/107

Intoxicatia cu monoxid decarbon


71/107


72/107

Alte surse

FurnaleSobe cu gazSobe cu kerosen

Clorura de metil


73/107

Fiziopatologie

Scaderea ofertei deO 2 deplaseaza curba de

disociere a Hb-O 2 2,3 DPG

leaga mioglobina

Scaderea utilizariide O 2 leaga citocrom

oxidaza


74/107

CO - AFECTARE NEURONALA

Se leaga de alte hemoproteine leaga citocrom oxidaza deplaseaza NO din trombocitePeroxidarea lipidelor la nivel SNC marginatie leucocitara xantin dehidrogenaza xantin oxidaza


75/107

NEUROPATOLOGIE

Leziuni alesubstantei albecerebrale globus pallidus cerebel hipocamp

Vizibile la ex.CT sauRMN


76/107

INTOXICATIA CU CO -CLINICA

AsimptomaticExpunere acuta

simptomatologie mediesimptomatologie moderatasimptomatologie severa disfunctie de organ

Sechele neurologice tardiveSechele neuropsihiatrice severe


77/107


78/107

Diagnosticul Intoxicatiei cu CO

Anamneza +examen clinic sugestivCO-oximetrie Determinarea nivelului CO-HbInutile: pulsoximetria EAB


79/107

Nivel CO-Hb

Slaba corelare cusimptomatologia

Nu se coreleaza cugradul afectariineurologice tardive

Colaps c-vMoarte

Rapid fatal>70

ComaConvulsiii

60-70

Confuzie

Pierderea constienetei

40-50

ObosealaCefalee severa

30-40

Simptomat.flu-like10-20

Fumatori5-10

Normal1-2

SimptomeNivel COHb(%)


80/107

Sechele neurologice tardive

AtaxieCoreeaCecitate corticalaInconstientaParalizieParkinsonismTremor

Dementa Amnezie ApatieHipokinezieConfabulatie Afectare memoriei

Semne si simptome neuro/n-psihiatrice


81/107

Factori de risc

Semne neurologice severe SincopaSemne cardiovasculare Tulburari de ritm, EPAVirsta> 50


82/107

Tratament

Indepartare de sursaOxigen100%

Oxigen hiperbar (OHB)

Indicatiile terapiei cu oxigen HB


83/107

Indicatiile terapiei cu oxigen HBla sub 6 h de la expunere

Nivel de COHb

> 25% > 15% (sarcina))

Simptome persistente Cefalee Confuzie Examen neuropsihiatric

modificat

Leziuni de organ

SNC Sincopa Coma Convulsii

Cardiac Ischemia Tulb. de ritm


84/107


85/107

Pesticidul Ideal

Agent care acioneaz specific mpotriva

unei specii fr a afecta omul sau orice altfiin vie.


86/107

Insecticide

NicotinaOrganofosforiceOrganoc lorurai Carbama i PiretroideDEET - N,N-dietiltoluamide


87/107

Organofosforicele

Prima dat sintetizate la nceputul sec.XIX

Cresterea interesului asupra lor cainsecticide i gaz cu aciune nervoas

Tabun (GA), parathion, paraxonSarin (GB), i Soman (GD)


88/107

Mecanism de Toxcitate

Se leag de acetilcolinestera z ducnd laacumulare de acetilcolin - fibre postganglionare parasimpatice- puine fibre postganglionare simpatice- preganglionar parasimpatic i simpatic- fibre motorii spre muchii scheletici- anumite fibre din SNC


89/107


90/107

Simptome

Receptorii muscarinici:Fibre parasimpatice postganglionare:

S saliva ie, hipersecretie si spasm bronsicL - lcrimare

U emisie de urin D defeca ie G crampe gastrointestinaleE - eme z

+ alte efecte: mio z, bradicardie, bronhoree, bronhoconstric ie + simpatice: diafore z


91/107

Simptome

Receptori nicotinici- ganglion autonom

- midria z, tahicardie, hipertensiune

- placa neuromuscular , muchi scheletici- fascicula ii - slbiciune musc ular

SNC: confuzie agita ie com convulsii

l


92/107

Farmacologie

Absorbite bine pe toate cile Unii componeni necesit biotransformare

- parathion n paraoxonDebutul efectului toxic este de obicei rapid,de la cteva minute la ore Puine sunt puternic liposolubile - chlorfenthion, fenthion- toxcit ate ntrziat i prelungit

Metabolism primar hepatic


93/107

Diagnostic

Anamnez

Examinare - SLUDGE

- fascicula ii, slbiciune musc ular

- miros

Laborator de obicei nu este de ajutor

M l I i i l


94/107

Managementul Ini ial

Echipament de protecie corespunztor AB CDecontaminare extern - mbrcminte, nclminte - tegument

Decontaminare gastrointestinal - Spltur gastric (timp, v rsturi, lichid)- Crbune activat

Convulsii - benzodiazepine


95/107


96/107

P lid i


97/107

Pralidoxima

2-PAM, ProtopamRegener eaz acetilcolinesteraza

- revers eaz efectele blocajuluireceptorilor muscarinic i i nicotinici

- unele efecte asupra SNCSinergic cu atropina1-2 g n 30 de minute, apoi la 6-12 ore

(20- 40 mg/kg)Perfuzie continu 500 mg/ or

P lid i


98/107

Pralidoxima

Mai eficace dac se administreaz precoce

Se continu administrarea cel puin 24-48 ore

Administrare rapid (bolus)- simptome colinergice- stop respirator i cardiac


99/107

C b ii


100/107

Carbama ii

Inhibitori reversibili de acetilcolinestera z (hidrolizspontan )

Nu necesita administrare de oxime

T t t


101/107

Tratament

Acelai tratament de stabilizare ca i laorganofosforice

Atropina - ca i la organofosforice

Pralidoxima (2-PAM) se utilizeaz n intoxicaiimixte (OP i carbama i) sau n intoxicaii colinergice cu agent necunoscut

O lorurai


102/107

Organoc lorurai

Insecticide, fumigan i, solven i, erbicideDDT (diclorodifeniltricloretan) redescoperitca insecticid n 1939- strpirea narilor - malarie, febra dengue, filari oz

1962 Silent Spring by Rachel Carson- impact ambientalDDT nu se mai utilizeaza in U.S. din 1972

Cl d O g l urai


103/107

Clase de Organoclor urai DDT agen i nrudii

Hexaclorciclohexan : Lindan

Ciclodiene : ** Clordan, Heptaclor,Endrin, Aldrin, Dieldrin

Toxafene

Ni l d T i it t


104/107

Nivel de Toxicitate

nalt endrin, dieldrin, aldrin,endosulfan

Moderat clordecon, heptaclor,toxafen, DDT,hexaclorobenzen (lindan)

Sczut metoxiclor, pertan,keltan, clorobezilat,mirex

Mecanism de To icitate


105/107

Mecanism de Toxicitate

Stimuleaz canalele de Na i inhib canalele de Kla nivel axonal(crete excitatibilitatea)

inhib GABA receptorii - ciclodienele,hexaclorciclohexan, toxafen

exitant neural direct - lindaninhib iia Na-K ATPazei i calmodulinei -DDT (scade repolarizarea)

Toxicitate


106/107

Toxicitate

Neurologic:tremor, mioclonii, agita ie, convulsii

convulsiile nu sunt ntotdeauna precedate deprodroame cu excep ia DDT

Tratament


107/107

Tratament

ABCConvulsii: benzodiazepine, barbiturice

Decontaminare extern Crbune activat

Colestiramin : clordecon (Kepone),clodane

14.abordarea pacientului intoxicat

Documents