CASOS CLÍNICOS

Urticaria como primera manifestación de Policondritis Recidivante Urticaria as the first manifestation of relapsing polychondritis Mª Reyes Vallejo Ortiz1, Mª Ángeles Álvarez López2, Mª Ángeles López Alba3, Mª José Caballero Aceituno4, Erika-Milena Gómez Otalora5.

1.- Residente de 4º año de MFyC. CS Federico Castillo. Jaén. 2.- Residente de 2º año de Dermatología. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 3.- Tutora de MFyC. CS federico Castillo. Jaén. 4.- Médica de MFyC. Hospital Dr. Sagaz. Jaén. 5.- Residente de 3er año de MFyC. CS Federico Castillo. Jaén. Correspondencia: Dra. López Alba. malopezalba@hotmail.com Citar como: Vallejo Ortiz MR, Álvarez López MA, López Alba MA, Caballero Aceituno MJ, Gómez Otalora EM. Urticaria como primera manifestación de Policondritis Recidivante. fml. 2011; 15(3):4p Disponible en: http://www.revistafml.es/articulo/267/urticaria-como-primera-manifestacion-de-policondritis-recidivante/ Palabras clave (MeSH): Urticaria, Policondritis recurrente. Resumen Presentamos el caso de un paciente en el que la urticaria crónica precedió tres años al diagnostico de Policondritis Recidivante y en el que se asoció posteriormente un síndrome mielodisplásico (SMD) y un síndrome de Sweet. Keywords (MeSH: Urticaria, relapsing polychondritis. Abstract We report a patient with chronic urticaria three years preceding the diagnosis of relapsing polychondritis and which subsequently joined a myelodysplastic syndrome (MDS) and Sweet syndrome.

fml. Revista de Medicina de Familia y Atención Primaria www.revistafml.es ISSN: 1989-6832

Recibido el 20/03/2011 Aceptado el 3/06/2011 Publicado el 1/12/2011

fml. Diciembre 2011; Volumen 15, número 3. 4 páginas Publicación oficial SVMFiC y cátedra Medicina de Familia UMH Artículo de acceso libre bajo una licencia Creative Commons: Uso y distribución no restringidos, nombrando la fuente y sin hacer un uso comercial o modificando la obra.

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Datos de interés El seguimiento atento de un paciente con urticaria nos llevó al diagnóstico de una enfermedad sistémica rara y severa. Introducción La policondritis recidivante (PR) es una enfermedad multisistémica poco común, de probable origen autoinmune, que cursa con episodios recurrentes de inflamación en los tejidos cartilaginosos. En un alto porcentaje de los casos presenta alteraciones cutáneas que pueden ser los primeros signos de enfermedad. Más del 30% de los pacientes tienen algún trastorno sistémico asociado, principalmente autoinmunitario o hematológico. Presentamos el caso de un paciente en el que la urticaria crónica precedió tres años al diagnostico de PR y en el que se asoció posteriormente un síndrome mielodisplásico (SMD) y un síndrome de Sweet. Palabras clave: Policondritis Recidivante, Urticaria, Condritis, Artritis, Síndrome mielodisplásico, Síndrome de Sweet. Descripción del caso clínico Se presenta el caso de un varón de 64 años con antecedentes de diabetes tipo II, dislipemia, dispepsia e hipertrofia benigna de próstata, en tratamiento con metformina, genfibrocilo, omeprazol y doxazosina. Acudió a consulta por una erupción pruriginosa que apareció durante unas vacaciones en la playa. Había mejorado con antihistamínicos orales y corticoides tópicos. En la exploración presentaba máculas eritematosas de predominio en tronco que desaparecían a la digitopresión. Se le indicó que continuara con el mismo tratamiento hasta remisión. A los dos meses acudió por lesiones eritematosas máculo-papulares menores de un centímetro localizadas en cuero cabelludo. Se derivó al servicio de Dermatología donde se diagnosticó de: “máculas urticariales” y se indicó tratamiento con loratadina e hidroxicina. Aunque realizó el tratamiento, el paciente continuó presentando brotes de lesiones similares en cabeza, cuello, tronco y extremidades. Tras una nueva consulta al Servicio de Dermatología se emitió el diagnóstico de “urticaria colinérgica”, indicándose tratamiento con levocetirizina, hidroxicina y emolientes. Ocho meses después el paciente consultó por dolor en raíz nasal de 3 días de evolución. En la exploración se observó inflamación en dicha zona, que remitió tras pauta de ibuprofeno y cloxacilina. Al mes acudió por recidiva de lesiones cutáneas y dolor en ambos tendones de Aquiles sin presencia de signos inflamatorios.

Durante los siguientes tres años el paciente continuó presentando brotes de lesiones urticariales así como artralgias en rodillas, tobillos y articulaciones metacarpofalángicas, que en su inicio no se acompañaron de signos inflamatorios. También sufrió varios episodios de eritema y dolor en cartílago nasal y ambos cartílagos auriculares así como lesiones purpúricas en tobillo. En ninguna de las exploraciones realizadas se detectaron adenopatías ni hepato-esplenomegalia. El estudio analítico mostró volumen corpuscular (VC) 99 f L, leucocitos 3.100 con fórmula normal, plaquetas 130.000, velocidad de sedimentación (VSG) 17. El resto de hemograma y bioquímica general, así como LDH, inmunoglobulinas, PCR, ASLO, factor reumatoide, vitamina B12, fólico, TSH, serologías de brucella, sífilis, hepatitis B y C, anticuerpos anti DNA, ANCA y ENA fueron normales. En controles analíticos posteriores se confirmó el aumento del VC a 101, leucopenia 3.110 con un 50% de linfocitos, hematíes 3.980.000, aumento de VS a 61, PCR 46 y ferritina 573. Solicitamos biopsia de las lesiones purpúricas, siendo el resultado una vasculitis por hipersensibilidad. Se derivó al paciente al Servicio de Medicina Interna ante la sospecha de PR, diagnóstico que fue confirmado y al que se añadió el de urticaria vasculitis hipocomplementémica. También se remitió al paciente al Servicio de Hematología para estudio de probable SMD. El paciente fue tratado con prednisona 50 mg diarios con rápida mejoría de las lesiones cutáneas, del dolor y de los signos inflamatorios. Las lesiones recidivaban al disminuir la dosis de corticoide por debajo de 20 mg. Posteriormente se asoció colchicina 1 mg/12h que el paciente no toleró por lo que se instauró pauta de ciclosporina 50 mg dos veces al día asociada a prednisona 10mg díarios. Posteriormente precisó aumentar la dosis de ciclosporina a 100 mg /8h. A los 9 meses se asoció ebastina 10 mg e hidroxicloroquina 200 mg al día, aumentando ciclosporina a 100 mg/6h. El Servicio de Hematología emitió el diagnóstico de SMD. Se indicó tratamiento con darbepoetina alfa 300 µg quincenal, vitamina B12 mensual y ácido fólico semanal. A los seis años del inicio del proceso el paciente sufrió un episodio de epiescleritis y dos meses después precisó ingreso hospitalario por un cuadro compatible con Síndrome de Sweet. Razonamiento clínico En las primeras consultas el paciente acudió con síntomas y signos inespecíficos y desestructurados como ocurre con frecuencia en los problemas de salud atendidos en Atención Primaria (1). Con los datos de los síntomas, exploración física y analítica iniciales descartamos patología grave y formulamos una hipótesis: “Las artralgias, sin signos inflamatorios, podrían ser consecuencia de un

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proceso óseo degenerativo asociado a sobrecarga articular (el paciente estaba aprendiendo a tocar la guitarra). Las lesiones cutáneas, teniendo en cuenta el informe del dermatólogo, se infravaloraron y la lesión nasal se interpretó como un proceso infeccioso. No planteamos otras hipótesis específicas como alternativa. Decidimos continuar con tratamiento sintomático y utilizar el tiempo como arma eficaz para validar o rechazar la hipótesis. En posteriores consultas se repitieron las artralgias, el dolor nasal, la urticaria y los signos inflamatorios nasales y articulares y se añadieron otros síntomas: el dolor en pabellones auriculares con signos inflamatorios, la aparición de otro tipo de lesiones cutáneas y los cambios en la analítica. Esto tuvo como consecuencia que hiciera acto de presencia la incertidumbre, por lo que nos planteamos una nueva hipótesis: ¿estaban relacionadas las lesiones cutáneas con las artralgias/artritis y las lesiones en nariz y pabellones auriculares? Pensamos que sí y tras realizar una búsqueda bibliográfica confirmamos la nueva hipótesis, verificando que cumplía los criterios diagnósticos de PR (2,3). Discusión Debido a la rareza de la enfermedad, 3 casos por millón de habitantes (4), el diagnóstico de PR puede tardar años en hacerse. El tiempo medio para diagnosticar la enfermedad fue de 2.9 años (5). Otros autores han comunicado que la mayoría de los casos se diagnosticaron en un periodo de 4 meses a 4 años (6). Nuestro diagnóstico se demoró 3 años. En nuestro paciente la manifestación dermatológica fue la forma de presentación de la enfermedad. Esta situación se da en un 12% de los pacientes con PR (7) y puede preceder a la enfermedad de 10 días a 20 años, presentando clínica cutánea en el curso de la enfermedad un 35-50% de estos pacientes (8). . Con posterioridad se manifestó el dolor articular afectando tanto a grandes como a pequeñas articulaciones, con patrón intermitente y serología reumática negativa. La artritis es la segunda manifestación más frecuente de la PR estando presente en 50%-85% de los pacientes. Es de carácter no erosivo pudiendo afectar todas las articulaciones sinoviales (9). La lesión nasal se presentó en nuestro caso en tercer lugar sin deformidad. La condritis nasal ocurre en el 54% de los pacientes, de forma súbita (9). Por último hizo su aparición la condritis del cartílago auricular, que es el signo más frecuentemente descrito en PR 85%-90% (2,3,5). La condritis auricular es relativamente exclusiva de la PR sobre todo si es bilateral (10). Los estudios analíticos realizados fueron inespecíficos como documentan otros autores, aunque son de ayuda para excluir otras enfermedades, así como para la valoración de la actividad inflamatoria a través de la VSG (11, 12).

Respecto al tratamiento se siguieron las pautas indicadas por el Servicio de Medicina Interna. El paciente fue tratado con esteroides, con mejoría de los síntomas y signos, aunque la evolución de la enfermedad hizo necesario asociar otros fármacos posteriormente. La terapia individualizada es la clave para lograr un control óptimo de la enfermedad. En general, en los pacientes con condritis leve o moderada pueden ser útiles los antiinflamatorios no esteroideos, la colchicina o la dapsona. Para situaciones más graves se deben utilizar los corticoides en dosis de 0.3 a 1 mg/kg/día. Se han utilizado distintas clases de fármacos inmunosupresores con cierto grado de éxito para modificar el curso de la enfermedad así como para evitar el uso excesivo de corticoides. Los más utilizados son metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida y ciclosporina. Pérez Gudiño y cols (6), proponen un esquema terapéutico de terapia combinada una vez establecido el diagnóstico (esteroides+metotrexato, esteroides+azatioprina). La colchicina y la dapsona se añadirían a la terapia combinada inicial si no se observa mejoría. La indicación de ciclofosfamida se considera como una opción adicional en los casos graves que no respondan al triple esquema previo. Recientemente hay publicaciones sobre tratamientos exitosos en PR con antagonistas del TNF alfa como infliximab (13) y adalimumab (14) aunque con precaución en pacientes que son mas susceptibles a las infecciones (15,16) . Las enfermedades más frecuentemente asociadas a PR son: vasculitis, hipotiroidismo y SMD (5). Algunos estudios apuntan a una mayor asociación con SMD en aquellos pacientes con lesiones cutáneas (7). La evolución de la PR varía desde un grado bajo, medio con remisiones a una enfermedad rápidamente progresiva y fulminante. Las causas más frecuentes de muerte son las complicaciones respiratorias, cardiovasculares y las neoplasias (2). El rango de supervivencia ha aumentado desde 70% a los 4 años (2) a 94% a los 8 años (5).

Tabla 1. Criterios diagnósticos para Policondritis Recidivante McAdan, Damiani, Levine y cols 1. Condritis bilateral del pabellón auditivo 2. Poliartritis seronegativa no erosiva 3. Condritis nasal 4. Inflamación de estructuras oculares 5. Condritis del tracto respiratorio incluyendo cartílagos

laríngeo y traqueal 6. Daño coclear y/o vestibular con pérdida de audición,

acúfenos y/o vértigo Para establecer el diagnóstico de PR se necesita uno de los siguientes:

• Al menos 3 de los criterios clínicos de arriba. • Uno ó más de los criterios clínicos de arriba y la confirmación

con biopsia. • Condritis en 2 ó más localizaciones anatómicas separadas

con respuesta a esteroides y/o dapsona.

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Resumen y reflexión sobre el caso La PR es una enfermedad rara, de etiología desconocida, que suele manifestarse en la quinta década de la vida sin grandes diferencias respecto al sexo. Se caracteriza por la inflamación de los cartílagos hialinos de todos los tejidos. La manifestación más frecuente es la inflamación del cartílago auricular. Alrededor de un 30% de los casos se asocia con otras enfermedades especialmente vasculitis o SMD. Las opciones terapéuticas comprenden los AINES, corticoides, inmunosupresores y más recientemente los antagonistas del TNF-alfa. La facilidad de acceso a las consultas de Atención Primaria condicionan que los problemas clínicos de escasa trascendencia sean más frecuentes que las enfermedades graves y/o raras. Esta realidad unida al aumento de la presión asistencial, favorecen que los diagnósticos de enfermedades poco frecuentes se puedan retrasar en el tiempo. En nuestro caso fue de gran ayuda el seguimiento longitudinal del proceso, de tal forma que cuando el paciente presentó el dolor auricular (síntoma guía) tuvimos la pieza que completaba el rompecabezas. Dado que las características clínicas son la clave en el diagnóstico de la PR la difusión de la misma es necesaria, sobre todo en el ámbito de la Atención Primaria , ya que en su debut las manifestaciones de la enfermedad pueden ser poco específicas. Referencias de interés -Trentham DE and Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann Intern Med. 1998; 129:114-122. - Francés C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T and Piette J-C. Dermatologic manifestations of Relapsing Polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine 2001; 80:173-179. -12) Gergely P. Relapsing Polychondrytis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18(5): 723-738. - Lahmer T et al. Relapsing polychondritis: an autoimmune disease with many faces. Autoimmun Rev. 2010; 9: 540-546 - ) Lahmer T, Knopf A, Treiber M, Heemann U and Thuermel K. Treatment of relapsing polychondritis with the TNF-alpha antagonist adalimumab . Clin Rheumatol . 2010; 29: 1331-1334.

Bibliografía 1.- Torío Durantez J y Fuertes Goñi MC. Razonamiento clínico en Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 2007; I: 113-131 2.- Mc`Adan LP, O`Hanlan MA, Bluestone R, Pearson C M. Relapsing polychondritis: a prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine. 1976; 55(3): 193-215. 3.- Damiani JM and Levine HL. Relapsing polychondritis: report of ten cases. Lariyngoscope 1979; 89: 929-946. 4.- Lahmer T et al. Relapsing polychondritis: an autoimmune disease with many faces. Autoimmun Rev. 2010; 9: 540-546 5.- Trentham DE and Le CH. Relapsing Polychondritis. Ann Intern Med. 1998; 129:114-122. 6.- Pérez Gudiño AC y cols. Policondritis Recidivante: análisis de 11 pacientes. Reumatol Clin. 2007; 3:166-170. 7.- Francés C, El Rassi R, Laporte JL, Rybojad M, Papo T and Piette J-C. Dermatologic manifestations of Relapsing Polychondritis. A study of 200 cases at a single center. Medicine 2001; 80:173-179. 8.- Watkins S, Magill JM and Ramos-Caro FA. Annular eruption preceding relapsing polychondritis: case report and review of the literature. Int J Dermatol. 2009; 48 :356-362. 9.- Letko E, Zafirakis P, Baltatzis S, Voudouri A, Livir-Rallatos C and Foster CS. Relapsing Polychondritis: A clinical review. Sem Arthritis Rheum 2002; 31(6): 384-395. 10.- Kent PD, Michet CJ and Luthra HS. Relapsing Polychondritis. Curr Opin Rheumatol. 2004; 16: 56-61. 11.- Rapini RP and Warner NB. Relapsing Polychondritis. Clin Dermatol 2006; 24: 482-485. 12.- Gergely P. Relapsing Polychondrytis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18(5): 723-738. 13.- Cazabon S, Over K and Butcher J. The successful use of infliximab in resistant relapsing polychondritis and associated scleritis. Eye. 2005; 19: 222-224. 14.- Lahmer T, Knopf A, Treiber M, Heemann U and Thuermel K. Treatment of relapsing polychondritis with the TNF-alpha antagonist adalimumab . Clin Rheumatol . 2010; 29: 1331-1334. 15- Matzkies FG et al. Severe septicaemia in a patient with polychondritis and Sweet´s syndrome after initiation of treatment with infliximab. Ann Rheum Dis. 2003; 62: 81-82. 16.- Kroesen S, Widmer AF, Tyndall A and Hasler P. Serious bacterial infection in patients with rheumatoid arthritis under anti-TNF-alpha therapy. Rheumatology. 2003; 42: 617-621.