16 juni 2006 diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen hans rohlof psychiater
TRANSCRIPT
16 juni 2006
Diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde vluchtelingen
Hans Rohlof
psychiater
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
2
Vier belangrijke zaken
• Belang van goede communicatie• Belang van goede diagnostiek• Belang van context in kaart brengen
(gezinsstructuur; bijkomende problemen)• Belang van specifiek maken van behandeling
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
3
Communicatie
• verschillen in taal• verschillen in cultuur• verschillen in verhouding tussen arts en patiënt• verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
4
Verschillen in taal
• Vraag: wanneer schakel ik een tolk in bij een eerste gesprek?
• enkel wanneer verwijzer of patiënt daarom vraagt.• altijd wanneer er sprake is van asielzoekers die
geen Westerse taal spreken.• in de loop van het gesprek wanneer de
communicatie te moeilijk blijkt.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
5
Welke voorkeur voor tolken?
• Gematcht naar geslacht?• Liever Nederlandse tolken?• Tolken die ook iets over de cultuur kunnen
vertellen?• Kwaliteit van de vertaling is het belangrijkste?• Nooit persoonlijke tolken, enkel telefonische
(cave kwaliteit tolkentelefoon)?
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
6
Aandachtspunten voor tolkgesprekken
• Plaats van tolk ten opzichte van patiënt en hulpverlener
• Eigen regie over het gesprek is belangrijk• Eigen betrokkenheid en afleidbaarheid in de gaten
houden• Aandacht voor eigen gebruik Nederlands,
vakjargon.• Aandacht voor psychotisch taalgebruik patiënt:
laat de tolk letterlijk vertalen
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
7
Cultuurverschillen
• Het Nederlandse gebruik om direct ter zake te komen versus eerst relatie bepalen
• Begroetingsrituelen; uitleg van posities, uitleg van doel gesprek
• Biografie en voorgeschiedenis eerst uitvragen geeft vertrouwensband
• Klachten: somatische idiomen van ziekte; doorvragen naar emotionele componenten lukt niet altijd
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
8
Cultuurverschillen (2)
• Uitvragen van traumatische ervaringen lukt vaak niet in eerste gesprek (cave ook schuld en schaamte)
• Taboe-onderwerpen komen niet zelden pas laat in een behandeling ter sprake
• Cultuur heeft invloed op diagnostiek (zie later)
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
9
Cultuurverschillen (3)
• Relatieve verschillen• Karakteristieken – karikaturen• Gender-/leeftijdverschillen
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
10
Nederlandse communicatie
• AGIO• Assertief• Gelijkwaardig• Informatief/ informeel• Onafhankelijk
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
11
Nederlanders zijn exotisch(Hofstede, 1991)
• Individualistisch• Weinig machtsafstand• Weinig onzekerheidsvermijding (weinig vaste
rituelen in de omgang)• Feminiem: veel sympathie voor zwakkere (zieke!)• Tijdsoriëntatie: op toekomst gericht
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
12
Cross-culturele communicatie
• 5 O’s• Onderdanig: afhankelijk• Ongelijkwaardig: veel respect• Ongeïnformeerd: weinig protoprofessionalisering• Onduidelijk (taal, omhaal van woorden)• Onderworpen: passief
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
13
Verhouding tussen patiënt en hulpverlener
• gelijkwaardig (Nederlandse cultuur) versus hiërarchisch (veel andere):
• consequenties voor maatregelen in het kader van wet WGBO
• consequenties voor actief meewerken aan de behandeling
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
14
Verschillen tussen hulpvraag en hulpaanbod
• Wens van snelle vermindering van klachten, liever geen lange inzichtgevende of verwerkende behandeling
• Nevenvragen dreigen soms behandeling te overheersen (vgl ook dissertatie van van Egmond)
• Onderzoek in de Vonk: Camberwell Assessment of Needs en interviews.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
15
Verwevenheid met juridische procedures
• Vraag: wat voor soort verklaringen geeft u?• Geen, vanwege effect op behandeling.• Korte verklaringen met diagnostiek, behandeling
en prognose• Daarnaast ook een interpretatie van relatie
voorgeschiedenis en huidige klachten• Daarnaast ook een indruk van behandelbaarheid in
land van herkomst
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
16
Verwevenheid met juridische procedures (2)
• Van belang:• Overeenstemming over verklaringen in het hele
instituut• Verklaringen dienen gebaseerd te zijn op goede
diagnostiek• Geen verklaringen over wat je niet kunt verklaren
(cave bureaucratisering)
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
17
Diagnostiek (1)
• Tijd nemen voor huidige klachten• Tijd nemen voor biografie• Tijd nemen voor beschrijving traumatische
gebeurtenissen
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
18
Diagnostiek (2)
• Meest voorkomende klachten:• Afghanen: 57 % depressie, 35 % PTSS (Gernaat,
2002)• Irakezen: depressie bij 41 % van de mannen, 61 %
van de vrouwen, PTSS bij 40 % van de mannen, 57 % van de vrouwen (Laban, 2002)
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
19
Diagnostiek (3)
• Psychologie van de vluchteling (Rohlof, 2005):• Migratie: verlieservaringen• Acculturatie: aanpassingsproblemen• Traumatisering: beschadiging en coping• Marginalisatie: eenzaamheid, problemen met
sociale netwerken.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
20
Diagnostiek (4)
• Indicatiestelling op basis van:• Hulpvraag• Informed consent: belang van voorlichting.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
21
Traumabehandeling (1)
• Exposure• EMDR• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries• Getuigenismethode• Groepstherapie
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
22
Traumabehandeling (2)
• Exposure:• Habituatie aan angst door imaginaire blootstelling
aan traumatische gebeurtenis• Rescripting in combinatie met exposure:
verandering in cognities• Veranderingen in oordelen over zichzelf• Weinig beschrijvingen bij vluchtelingen, veel bij
trauma’s op kinderleeftijd etc.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
23
Traumabehandeling (3)
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing):
• Bilaterale stimulatie bij traumatische herinneringen
• Evenveel onderzoek als bij exposure• Veel type-I-traumata, weinig type-II• Bij vluchtelingen problemen met recall
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
24
Traumabehandeling (3)
• Imaginary Rehearsal Therapy bij nachtmerries:• Geschikt bij hardnekkige identieke nachtmerries
bij PTSS• Nieuw script schrijven voor nachtmerries en
inoefenen• Bij vluchtelingen: pilot-onderzoek laat zien dat er
veel afhakers zijn• Ook medicatie geschikt: prazosine, clonidine
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
25
Traumabehandeling (4)
• Getuigenismethode:• Oorspronkelijk voor Chileense vluchtelingen
ontwikkeld• Lijkt op ‘historische toets’ van cognitieve therapie• Ook toegepast bij Bosnische vluchtelingen• Mogelijk beter toepasbaar bij vluchtelingen gezien
complexe traumatisering• Synoniem: Narratieve Exposure Therapie
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
26
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
27
Traumabehandeling (5)
• Groepstherapie:• Als lotgenotengroep zeer zinvol (migratie,
acculturatie)• Vluchtelingen hebben wel veel moeite met in de
groep hun trauma’s te bespreken• In algemene termen praten lijkt beter dan in details• Effect van traumabehandeling in groepen weinig
gemeten. Drozdek ( 1998): enig effect in open studie, maar bij follow-up weer terugval.
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
28
Psychofarmaca
• Cochrane-richtlijnen: sertraline 50 -150 mg, paroxetine 20 -60 mg.
• NICE-richtlijnen: ook mirtazapine 30 -45 mg genoemd.
• Valproaat, topiramaat bij ernstige herbelevingen• Antipsychotica: casuïstiek• Tranquillizers: spaarzaam: cave misbruik• Tegen nachtmerries: cyproheptadine 4-12 mg,
prazosine 1-3 mg, clonidine 25 – 50 µg
DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN GETRAUMATISEERDE VLUCHTELINGEN
HANS ROHLOF16 juni 2006
29
Conclusies
• Communicatie kan verbeterd worden• Diagnostiek bij vluchtelingen zeer belangrijk• Contextueel werken: gezinssituatie, sociale
situatie• Traumabehandelingen kunnen slechts
geclausuleerd toegepast worden.
Voor verdere informatiekunt u onze websitewww.centrum45.nl raadplegen.
Tenslotte: