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熊本県民医連 春期医師部会 学習講演 2016/4/16

中小病院

家庭医総合医養成 

北海道勤医協 総合診療家庭医療医学教育GPMEC勤医協札幌病院 副院長 内科総合診療科科長

総合内科家庭医療専門医認定医

佐藤 健太dr.kenta.sato@gmail.com

北海道地域性

1位面積魅力数農産物生産量

喫煙率肺死亡率

病患者数非正規労働者四年大学進学率男女差

軒数  4位 妊娠中絶件数  2位 産婦人科医数  45位 

子供数 8位 小児科医比率  26位 若手医師比率  41位

平均寿命男女4位

年間真夏日2位 1位

一般病床数 4位 消化器医比率 3位  肝死亡率 4位 精神科医師数  4位

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北海道民医連現在道北勤医協

1病院4診療所 勤医協1病院

道東勤医協病院3診療所十勝勤医協

1病院診療所

北海道勤医協4病院16診療所

道南勤医協1病院4診療所

  病院

  診療所

全道に広がる北海道民医連6法人、9病院、35診療所、211医師

8

中央病院臨床研修病院 415床

札幌病院151床

札幌西区病院194床

苫小牧病院80床

一条通病院臨床研修病院185床

函館稜北病院104床

釧路協立病院199床

帯広病院55床

北見病院50床

総合診療家庭医療医学教育

中央病院

総合診療

札幌病院

内科総合

月寒

余市診療所

家庭医療

黒松内診療所

芦別診

小樽診

北海道勤医協 総合診療関連組織

  病院 教育診療所 関連診療所  総合内科指導医 家庭医療指導医 内科医

勤医協中央病院紹介

勤医協札幌病院概要• 一般107床内科30床回復期48床

 – 外科整形外科産婦人科小児科 – 眼科耳鼻科皮膚科隣歯科 – 精神神経科労働衛生科

• 中央病院車20分地下鉄駅 – 初期研修内科2月小児産婦等受

• 患者層特徴的診療所病期重症度患者総合医見複雑心理社会的背景患者他科他院併用継続的通院

中病

札病

札駅

札幌市内病院位置関係

北大

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北海道民医連歴史

北海道民医連発展

• 1948年 無床診療所

3所開設

• 1949年 北海道勤医協設立 – 同年5年間 10診療所開設

• 1958年 菊水病院開設62年札幌病院

• 1975年 中央病院開院

• 1978年 北海道民医連結成旭川函館釧路

• 1981年86年 札幌近隣4病院開設

• 2002年 総合診療部開設

• 2004年 新臨床研修制度開始

総合診療地域医療栄枯盛衰• 2002年 総合診療部開設

 – 全科指導医捻出立上

肝臓集団退職

• 2004年 新臨床研修制度開始 – 毎年10名前後医師数Max236名

  路線禁止2年病院2年地方

  後期残団塊世代退職地方担手不足深刻化

• 2010年 中央病院初期研修10位

• 2013年 中央病院新築移転 – 55歳以上世代診療所長医局平均年齢50以上

研修医中小病院行現象

初期研修医数 残留率 総合病院総合医• 04年15名 6人40 0人• 05年12名 6人50 2人33名• 06年  9名 5人56 0人• 07年  7名 2人29 1人50名• 08年13名 9人69 3人33名• 09年14名 6人43 2人33名

• 10年  5名 1人20 0人

総合診療後期研修希望者伸悩特病院総合医希望者増

中小病院希望名2/752.7

勤医協札幌病院歴史• 札幌診療所菊水病院勤医協札幌病院

 – 貧労働者診療所良町中病院

• 期中病発展 – 臓器別内科病棟先端医療1000人外来

• 暗黒10年 – 医師不足内科外科2名50床内科病棟

 – 高齢化平均年齢55歳

• 2013年中病新築移転決定年頃 – 中病高度専門超急性期

 – 札病内科常勤専門医全員

 – 700人外来医者病棟

2015年度GPMEC 28名家庭医療専門医認定医総合内科専門医指導医

• 勤医協中央病院 8名 – 指導医2後期4初期4

• 勤医協札幌病院   9名 – 指導医後期初期

• 月寒2名 – 指導医1後期

• 余市診療所   名 – 指導医後期

黒松内診療所有床 名 町立国保病院吸収合併 – 指導医

• 札幌外研修   4名 – 関連中小病院関連診療所外部道外診療所

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中小病院働家庭医佐藤健太 医師人生

大学卒業時  将来野望

医療地域作目指沢内村 医療機関同士医療以外含連携 政治行政企業教育保健福祉救急地域同士

持続可能発展続組織

互育守可能性伸

日本一教育病棟作 道内理想的医療教育行政地域作

実績東北地方自治体売込 東北大学連携北海道東北大

地域医療連合作影牛耳引退

研修履歴研修履歴

• 勤医協中央病院 初期研修 2年間

• 勤医協中央病院 総合診療後期研修 4年間

 – 中病400床  総合内科 16月

 – 中病  救急指導 2月

 – 旭川150床  内科在宅 12月

 – 札病150床  小児科 3月

 – 東京診療所  家庭医療医学教育  3月

 – 釧路150床  病院家庭医後期研修運営  12月

• 勤医協札幌病院 内科 6年目

医師人生転換期

• 医学部入学 – 医療学

 – 大学病院実習面白無

• 民医連病院見学 – 千葉県東葛病院

 – 勤医協中央病院総合診療部面白• 研修医活活

• 中小病院特色若手診療所長

• 他職種医者文句言方針変

• 医学的重症必要乗

医師人生転換期• 充実初期研修

 – 標準的診療学

 – 全国総合診療科見学

• 面白

• 何症例豊富

• 後期研修前半

 – 勤医協中央病院大病院急性期総合内科

 – 診断学感染症集中治療教育楽

総合医全部Common Disease

• 全部頻度順順 – 少知識多救

• Common disease専門的 – 広浅深深

• Common disease民医連中小病院診療所魅力的

診療所問題地域全問題割占

  優秀研修医学習得

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総合病棟

• 感染症 特誤嚥性肺炎

• 悪性腫瘍 術前評価術後管理

• 心血管救急疾患 初期診療救急診療生存者

• 急性臓器別疾患 地域紹介併診独立

• 慢性臓器障害 CHFCOPDLCCKD神経変性疾患

• 代謝内分泌疾患 糖尿病電解質異常甲状腺疾患

• 併存症 認知症難聴関節症

糖尿病慢性臓器障害

一般外来急性疾患

1位上気道感染症風邪

2位胃機能異常

3位接触性皮膚炎

4位頚椎関症候群

5位背部痛放散痛

6位骨関節症類縁疾患

7位膀胱炎尿路感染

8位虫刺傷

9位他非性疾患

10位結膜炎

11位四肢関痛

12位裂傷開放創外傷性切断

13位過敏性大腸症候群

14位掻痒症関連状態

15位圧挫傷打撲傷

16位感

17位肩症候群

18位内科的診察健診

19位腸管感染症

20位口腔唾液腺疾患

20位膿痂疹

在宅

• 寝要介護原因

 – 老衰

 – 脳卒中認知症神経変性疾患

 – 骨折腰痛膝痛

• 脳卒中癌 – 心血管疾患肺炎

 – 家族社会的問題多発

 – 障害生活支援家族家庭評価

医師人生転換期

• 総合“内科”限界 – 病気悪力発揮 – 心理的問題家族的要因経済社会的要因手出民医連

• “家庭医”出会 – 同卒後年目家族社会的問題専門用語分析先行研究参照的確介入

 – 家庭医療学勉強始世界開

世代別乳幼児期 母親育児支援 小児予防忘

学童期 友人関係 学習行動問題

思春期 性問題 物質乱用問題

青年期 妊娠予定 独立

中年期 閉経更年期障害 仕事壮年期

家族課題

生活習慣病健診癌検診

退職期 健診継続 生活変化適応

老年期 元気高齢者 虚弱高齢者

終末期 事前指示 緩和

悲嘆期 夫死妻死

家庭• 結婚前成人期 ―家巣立家族基盤―

• 新婚夫婦時期 ―二異家族結合―

• 乳児育時期 ―幸狭間―

• 学童期子育時期

 ―生活広境界維持―

• 思春期青年期子育時期

 ―健康家族揺段階―

• 子巣立続時期 ―岐路立家族―

• 老年期家族 ―別人生統合―

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医師人生転換期

• 地方中小病院医達出会 – 内科専門 – 中病総合医

 – 圧倒的!!

• 言語化指導苦手 – 自分補

地方病院楽園

社会

• 社会格差 社会経済• 社会的排除 周囲隔離• 社会的支援 内資源連携

• 交通 運動不足悪化• 労働 劣悪労働条件• 失業 不衛生経済格差

• 幼少期 周産期妊娠前小児検診問題• 自殺心身症• 食品 低栄養• 薬物依存

医師人生転換期

• 2011年札病赴任希望 – 中小病院家庭医療医学教育実践場最適 – 5年宣言

• 研修立上最優先 – 年初期研修医受入開始 – 年後期研修医受入開始 – 年育休明研修医向開始

• 2013年新中病移転時大転換 – 内科専門医名撤退医名撤退 – 堀毛院長外来尾形回渋谷在宅佐藤内科 – 後期研修医病棟名外来名初期研修医名 – 診療効率化多職種協働学習  若手主体回赤字許容範囲収仕組作変

資源探出来返魅力

• ICU/HCU人工呼吸透析 – 重介護者複雑背景患者老年期緩和手患者配分

• 救急者夜間受診受 – 在宅管理患者受 – 他院搬送 患者手紙当日転院受

• 専門内科 – 病名関地域困患者受入

• 亜急性期回復期対象DPC非対応 – 長引症例対応可能

• 貧困地域町魅力 –専門治療三次医療見捨患者

  地域社会的弱者最後砦

四次医療

石上年• 自分医療共感若手医師増

 – 年後期研修他院戻声

 – 活動知連絡会人

• 研修医達他職種管理部元気 – 会議前向組織変始

• 手回領域 – 若手他業種代

 – 学術活動地域活動展開

徐広学術地域活動• 総合医専門性系

 – 病棟CommonDisease調査病院外来患者層調査量的研究 – 虚弱者低栄養患者転帰予測JPCA学会日野原章受賞MNA-SF研究 – 総合医研究会活動新開拓 – 総合医慢性臓器障害診療高齢者肺炎書籍化計画中書籍

• 質改善系 – 急変徴候急変予測特性研究書籍量的研究 – 総合診療在院日数長期化要因関質的研究SCAT – 虚弱度栄養障害CRBSI関連関前向量的研究

• 教育関係 – 後期研修質改善目指質的研究GTA – 総合診療選要因関研修 量的質的解析混合研究

• 地域分析地域連携系 – 受選択母親心境質的研究GTA – 近隣高校 学校保健委員会参加検診結果返講演会COPC PDSA

 – 勤 協在宅法人 合同学習会IPE 

 – 地域独居高齢者 孤立死防CBPR)

  下線後期研修医研究下線斜体後期研修医複数名合同研究 関連 

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規模分類 小規模診療所

中小規模病院 

大規模病院

医者 G

専門性 家庭医的高度 低 高大学最高峰

役割住民日常生活支

知患者非日常疾患治療担

存在意義軽症疾患対応予防医学

疾患

診療

現代医療最後砦

急性期治療専門診療

患者層近隣地域住民

長付合

近隣住民

 

診療所

遠方一期一会

救急搬送他院紹介全日本民医連HP http://www.min-iren.gr.jp/ikei-gakusei/igakusei/zi5_medi/2011/049/mw-ken-49.html千鳥橋病院HP http://www.chidoribashi-hp.or.jp/chidoribashi-hph/index.html

機能分類

地域志向型

家庭医療診療所

地域基盤型

健康増進拠点病院

院内限定型

急性期特化病院

病棟 急性期維持期軽症中等症

超急性期

重症

救急

救急受診予防

1.5次救急

老年救急相談所次救急診療

外来

急性疾患軽症

慢性疾患早期

老年終末期

急性疾患軽中等症

慢性疾患中期進行期

老年終末期

急性疾患初診ER

訪問

軽症者限定

訪問専門様

退院後患者紹介患者主体

疾患重

健康予防 日常診療実践 日常診療実践

地域 地域出実践 地域資源連携実践

職員 少人数仲間活動全員顔名前

職員健康

大

労働環境壮絶

病院内地域強病院内地域強

10%

76%

0.6%

医師違

診療所家庭医

病院家庭医

大病院総合内科医

活動範囲 地域診療所 地域外来病棟 外来病棟ICU

重症度病期健康者軽症疾患

障害者終末期

軽症中等症疾患

障害者終末期重症疾患

関与期間生前親

死後遺族

疾患進

数年数十年数日週間

守地域住民

日常生活

病気障害抱患者日常生活

日常隔絶

重症疾患治療

中小規模病院舞台

地域密着型健康増進拠点病院

地域一般住民患者

社会的弱者健康増進貢献

病院家庭医

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地域志向型医学教育COME: Community-Oriented Medical Education

Community土地人集

Oriented常地域念頭置

中病札病違

• 中病札幌市全体 – 不特定多数重傷者 – 特定専門疾患持患者受診

• 札病菊水白石地域 – 疾患重症度専門科

近受診外来

 – 地域社会的脆弱性強住民集積

(住民全体地域特性見

菊水歴史

明治大正

遊郭菊水移転戦時中連合軍慰安所性病蔓延働女達医療発展

戦後

川沿戦地引揚人住着貧困喘働男泥臭医療発展

昭和後期平成

表通医療機関増小児親世代労働世代増加傾向地価安貧困層移住高齢者層減少傾向安地価住動施設高度医療提供病院立並中当院役割

健康問題全体像教

•

 –地域問題関連議論

 –健康問題見方教

• 健診外来病棟在宅看取

 –健康有発症重症化死亡 –誕生成長独立加齢虚弱老衰

 –人生行詰患者生物心理社会

高齢者死因

前期高齢者悪性新生物心疾患脳血管疾患不慮事故後期高齢者悪性新生物心疾患脳血管疾患肺炎

超高齢者 肺炎老衰心疾患悪性新生物脳血管疾患

総合医内科診療基本”高齢者肺炎”診療総合医試金石

• 病院総合医最Common病棟疾患

  最深診疾患

• 誤嚥性肺炎多臓器疾患 – 精神科神経内科歯科耳鼻科消化器呼吸器

 – 併存症心不全糖尿病妄

 – 高次病院終末期言多例機能回復誤嚥頻度減少苦痛緩和期待

• 的確治療栄養老年緩和

 多職種連携臨床倫理的判断同時並行行

 非常高度専門性高疾患

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事例検討多職種協同学習

• 札病多職種学習会多彩増 – 栄養学習会

 – 外来困難事例検討会

 – 病棟臨床倫理四分割

• 慢性疾患長期間関事例

 問題事例死亡事例印象残事例

 多職種振返

多職種合同 臨床倫理四分割外来病棟毎週開催外部参加

M：医学的適応糖尿病

⼼不全

脳梗塞

認知症

P：患者の意向本⼈から聞いてない…

Q：QOL・幸福

考えたことなかった!?

C：周囲の状況

お⾦がない 国⺠年⾦＋借⾦

家族と絶縁状態

人 施設長

医師 看護師

薬剤師

家族

栄養士

人

MSW

施設長

医師 看護師

薬剤師

家族

栄養士

地域指向型医学教育地域教

住民全体目向

健康教

疾患自然経過学

学

事例学

協働

民医連

病院

経験内容

 

実践

不十分

育成必須経験学習理論

体験

振返

理論化

実践

圧倒的

活動

  振返

  学習会学術活動

振返• Significant event analysis(SEA)

 – 経験

 – 当時気持今思

 – 成長

 – 改善

 – 今後課題

• 振返知識定着他応用可能見出次活動

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学習関施設差

• 情報web Amazon入手可能• 医療系Facebook

全国有名指導医

 同年代学

• web会議無料高性能

 遠隔振返

• 交流地協全日本民医連

 全国学会学術集会

佐藤個人生涯学習自己研鑚

研修終 番

• 後期研修終了人前

  熟練

 後期研修学

 総合内科全般小児初期診療家庭医療基礎

• 更上教生涯学習

 学会病院総合医大病院ICU前提

 指導医

自力学

• 地域大 – 老年緩和公衆衛生産業医学

• 組織責任立場 – 医学教育運営 – 臨床研究

 – 病院経営組織管理

• 地域一員 – 地域在宅地域異業種連携地域健康増進

足自分作• 総合医

 – 自分第号後期研修医参加多施設連携 – 学会報告研究会立上他病院医師行政連携 – 学会認定臨床医取得

• 病院総合診療学確立 – 現場臨床研究

• 当院外来病棟患者層対疫学研究現状把握

 – 根拠基臨床実践医学教育• 関連領域文献徹底読込理論構築

  急変予防学慢性臓器障害複雑性不確実性栄養臨床倫理

• 全国規模中小病院総合医育成醸成 – JPCA病院総合医委員会中小病院総合医提示学会WS開催 – 全日本民医連総合診療医養成部門生涯学習合同研究相談 – SNS発信関連学会大学等講演知識整理専門的交流 教育医学教育成人教育多職種共同学習

研究現場臨床研究地域住民参加型研究

管理診療質改善地域健康指標改善企業経営組織管理街

小児科学

 

 思春期

 学校医

産婦人科 

婚前評価 

周産期

 更年期

産業医学

 

 

 

老年医学

 廃用栄養

 虚弱

 老年症候群

緩和医学

 癌診療

 慢性疾患

 超高齢者

病院多職種委員会組織地域他院医師会介護施設他業種企業行政NPO学会地方会

全国学会論文全日本民医連WebSNS

小児科学

 

 思春期

 学校医

産婦人科 

婚前評価 

周産期

 更年期

産業医学

 

 

 

老年医学

 廃用栄養

 虚弱

 老年症候群

緩和医学

 癌診療

 慢性疾患

 超高齢者

小児科学

 

 思春期

 学校医

産婦人科 

婚前評価 

周産期

 更年期

産業医学

 

 

 

内科学

疾病診断治療全基

家庭医療学

旧医学超越内科他領域融合

医学生活困難医療介護橋渡

公衆衛生学集団健康管理病院地域橋渡

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初期後期研修  改善

研修環境整備目標

• 年後迫専門医撤退後労働力確保病院存続 済

• 自分共感一緒働仲間集

 理想実現手段

• 中病新築移転後学

継続包括的診療地域医療経験提供 順調

• 引退相次中小病院診療所担手

 質高効率大量生産 重要

医師僻地定着  影響与因子

• 僻地定着比

 – 地出身

 – 総合医

 – 自治医科大学出身

 – 卒後早期地経験

Matsumoto, et al. Soc Sci Med 2010

生涯目標重視

総合医教育

研修

  明確 

地域出

2.9

3.1

4.7

4.7

生涯目標設定振返目標向

• 生涯目標設定 – 生育言土地好

 – 地域規模病院働

 – 志望専門科把握大事• 志望科変働土地病院徐固

• 出身地待遇変強制派遣出身地志向合指導進路相談重要

• 月回到達度振返 – 目標向前進

 – 進路希望明確逆変確認

大病院地域中小病院総合診療学明示

• 地域指向型医学教育実践

• 民医連中小病院医療 明確伝熱語

民医連伝統歴史伝• 歴史地域語

 – 研修医赴任時院長語1時間強要 – 中小病院役割勤医協歴史地域特徴

• 医接点作 – 病棟一緒働病棟飲会来 – 外来勤務指導

• 診療真髄触 – 内容医学的意味付説明  沿標準化診療違伝若手中堅貢献

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内科

小児科

産婦人科

皮膚科

眼科

研修医滞在期間

研修医札病各科滞在月数皮膚科研修内科急増小児産婦安定

単位月

06年 07年 08年 09年 10年 11年 12年  13年 14年

札病研修前後志望科変化

• 研修開始前 研修終了時 – 未定不明    

 –PCFPGIM  – 内科系   – 外科系      – 産婦      – 小児      – 救急      – 他    

対象者45名結果未定決定内科系()総合医系(明確)変化見専門内科救急外科産婦小児目指変化傾向

札病研修後将来働場所

• 診療規模

 – 大病院中小規模病院診療所不明

• 地域

 – 都市部地方僻地離島途上国

 –地域問不明

• 当院勤務

 – 確定名不明未定

対象者45名結果複数回答

研修開始前項目抜前後比較

初期研修終了時勤医協残留率総合所属率変化

• 年度名後半半年志望者 – 年目名年目名

 – 名勤医協残留

 – 総合名獲得一般外来研修希望2名

• 年度名受入必修扱 – 年目名年目名

 – 名勤医協残留79

 – 総合名獲得43一般外来研修希望2名

• 年度名受入自由選択扱 – 1年目8名2年目2名

 – 名勤医協残留

 – 総合名獲得一般外来研修希望者名

札病後期研修”後

”動向• 後期研修中地方見取組

 – 地方病院短期研修…道南週間道東月

 – 診療所長不在時支援市内診療所助勤

• 後期研修医数 後 – 11年

 – 12年 1名 診療所1

 – 13年 5名 地方小病院1診療所小児科

 – 年 4名 地方小病院診療所

 – 年 5名 他県小病院地方小病院他科

 – 複数年残留名 診療所

 – 正規研修枠外育児大学名問合

地域出根付対策生涯目標重視 当初地方思強化

総合医教育 追風乗

研修  地域民医連中小病院語

地域出 見伝月十分

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地方中小病院診療所医学教育

地方医療医学教育

• 地方中小病院診療所助勤時支援 – 電話相談夕方振返釧路浦河

• 沿革学習構築

 – 月回釧路北見函館

 – EBM学習会月回

• 直接指導医訪問

 – 年数回指導医不在病院

 – 二木会地方開催年回研修医先

• 医師体制面工夫

 – 制度現場指導医以外燃尽早期発見

 – 指導医体制臨床業務比率減教育投資

芦別診療所

• 炭鉱町言動荒男

• 時間

• 有床診療所歳所長副所長

• GPMEC後期研修年目副所長

 –家庭医療長事前調査複数回

 – 所長職員家庭医療

 – 研修医複数回訪問準備顔合

 – 月札幌振返週web振返研修単位

小樽診療所

• 観光漁業坂

• 時間

• 歳所長長在籍

• 小樽出身後期研修終了後赴任希望

• 家庭医療指導医前年高齢診療所町  質的研究学会発表

• 歴史苦労思言語化伝承

• 現在二人体制徐継承家庭医療診療所

北見病院• 焼肉酪農

• 車時間電車時間半

• 歳前後医師名小規模病院運営

• 初期研修地域実習惚込後期研修医

  年半赴任行前提中病年後期研修

• 二木会in北見札幌GPMEC地元指導医多職種交流

• 二木会企画地域医療関心初期研修医名連外来病棟経験地域視診観光

• EBM月回web会議

• 月毎中病指導医講演会

浦河診療所• 漁師町

• 車時間半電車時間一時不通

• 歳前後医師病欠突如所長不在

• 週替医師支援当院後期研修医名派遣

 – 事前地域分析共有地域医療

 – 電話相談医学的内容所長対応

 – 診療後毎日振返家庭医療指導医日替

 – 週回web困難事例多職種四分割

 – 事後報告書浦河中小病院診療所支援在方提案

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30歳前後研修医

考慮支援

一般的医師形成

•  – 18歳24歳 大学生 – 25歳26歳 初期研修 – 27歳30歳 後期研修 – 31歳35歳

• 大学卒業時医局地域出人初期後期研修前後病院変人

 増• 専門医制度変単独施設資格取得困難予測

個人 30歳周辺

成人前期:17-45歳

大人世界入時期2228歳

– 大人の世界への可能性を模索する

– 安定した生活構造を作り上げる

三十歳過渡期2634歳– 生活構造を修正し、現実的で真剣な生活構造を作り上げる

– 機会にも苦労にもとても恵まれた時期

一家構時期3234歳 – 生活構造中心全力注野心目標実現時期

 – 生活碇下自分選仕事能力伸高評価目指

 – 一本立時期一方人生運命決

家族 30歳周辺

• 結婚前成人期 ―家巣立家族基盤― – 実家分化同僚関係作仕事経済的自立確立

• 新婚夫婦時期 ―二異家族結合― – 夫婦家族構築拡大家族友人関係再構築

• 乳児育時期―幸狭間― – 子供居場所作夫婦関係調整

 – 育児家事再分担

 – 拡大家族関係再構築

• 学童期子育時期

• 思春期青年期子育時期

• 子巣立続時期

• 老年期家族

研修医短期間変時期位置

 – 最働成長時期

 生活課題増時期重

  困難多

 – 他職種比社会遅

  早段階責任重

 特医師傾向顕著考

地方中小病院激働思

若手事情配慮戦略必須