17 cm x 24 cm 17 cm x 24 cm manual de psiquiatria …

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MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICAMARIA LUÍSA FIGUEIRA / DANIEL SAMPAIO / PEDRO AFONSOCoordenação:

DE ACORDO COM O

DSM-5

MANUAL DE PSIQ

UIATRIA CLÍN

ICA

26 mm

MARIA LUÍSA FIGUEIRA

DANIEL SAMPAIO

PEDRO AFONSO

MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICAO Manual de Psiquiatria Clínica tem como objetivo fornecer, aos estudantes, profissionais de saúde mental e a todos aqueles que procurem aprofundar os seus conhecimentos nesta área da medicina, um texto didático que percorra, de uma forma sistemática, a variedade das patologias psiquiátricas que se apresentam na clínica.

O crescimento da Psiquiatria tem sido marcado, nos últimos anos, por um incremento da investigação na área das neurociências e nas disciplinas básicas que concorrem para a Psicologia Clínica. Nos vários capítulos deste manual, os autores procuraram utilizar os mais robustos e atualizados conhecimentos científicos, baseados na melhor evidência encontrada. Neste âmbito, a classificação nosológica das doenças mentais foi recentemente atualizada com a publicação do DSM-5 pela Associação Psiquiátrica Americana, e os critérios de diagnóstico das diferentes patologias descritas neste manual estão já de acordo com a nova classificação.

Esta obra reúne contribuições de muitos autores, que trabalharam numa perspetiva integrativa do conhecimento em Psiquiatria Clínica, na linha da tradição científica do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE e do ensino da Psiquiatria e da Saúde Mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Este manual foi concebido com o intuito de dar um contributo para o estudo da Psiquiatria Clínica. Foi utilizado um texto claro, objetivo e sistemático, de forma a manter o rigor científico e simultaneamente atribuir um caráter didático a este livro.

Maria Luísa FigueiraProfessora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Daniel SampaioProfessor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

Pedro AfonsoProfessor Auxiliar de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Psiquiatra.

ISBN 978-972-757-960-0

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9 789727 579600

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Autores ........................................................................................................................ XIII

Prefácio ....................................................................................................................... XVII

Abreviaturas................................................................................................................ XVIII

Capítulo 1 Introdução à Psicopatologia ................................................................ 1Maria Luísa Figueira, Luís Madeira

Aspetos • conceptuais ............................................................................................................ 3O modelo atual em Psicopatologia Descritiva• ............................................................ 7Contribuições da filosofia continental• ........................................................................... 9Contribuições portuguesas• ................................................................................................ 12Jaspers: contribuições particulares para a Psicopatologia• ..................................... 12

Capítulo 2 Avaliação Neuropsicológica ................................................................ 17Tiago Mendes

Contextualização histórica• ................................................................................................. 19Definição, utilidade e objetivos da avaliação neuropsicológica• ........................... 22Que domínios neuropsicológicos são avaliados?• ...................................................... 23O papel do Psiquiatra que solicita uma avaliação neuropsicológica• .................. 26Planear e conduzir uma avaliação neuropsicológica• ............................................... 27Aspetos metodológicos• ...................................................................................................... 29Interpretação dos resultados• ............................................................................................. 33Tratamento dos resultados• ................................................................................................ 34Apresentação dos resultados da avaliação neuropsicológica• ............................... 34A cognição e a avaliação neuropsicológica em Psiquiatria• .................................... 35Breve referência à Neuropsicologia de algumas perturbações psiquiátricas• .. 36

Capítulo 3 Adolescência e Psiquiatria – Algumas Reflexões ................................ 43Daniel Sampaio

Conceito de adolescência• ................................................................................................... 45

Capítulo 4 Perturbação Depressiva ........................................................................ 51Lucinda Bastos, Diogo Ferreira, Ana Guerra

Psicopatologia• ........................................................................................................................ 54Classificação e diagnóstico• ................................................................................................ 56Epidemiologia• ......................................................................................................................... 64Etiologia• .................................................................................................................................... 64Terapêutica• ............................................................................................................................... 68Curso e prognóstico• .............................................................................................................. 74

Capítulo 5 Doença Bipolar ...................................................................................... 79Maria Luísa Figueira, Luís Madeira

Aspetos históricos• ................................................................................................................. 81Epidemiologia• ......................................................................................................................... 82Características clínicas da doença bipolar• .................................................................... 82O papel do temperamento nos estados mistos• ......................................................... 90Nosologia • ................................................................................................................................. 90Investigação translacional na perturbação bipolar• ................................................... 93Tratamento da doença bipolar• ......................................................................................... 95

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Capítulo Índice

Capítulo 6 Perturbações de Ansiedade ................................................................. 103João Miguel Pereira, Lucas Manarte

Perturbação de pânico• ........................................................................................................ 105Perturbação de ansiedade generalizada• ....................................................................... 113Fobias• ......................................................................................................................................... 117

Capítulo 7 Perturbação Obsessivo-compulsiva .................................................... 123Jorge Maltez, Rita Barandas

Introdução e aspetos históricos• ....................................................................................... 125Epidemiologia• ......................................................................................................................... 126Comorbilidade• ........................................................................................................................ 126Etiopatogenia• .......................................................................................................................... 126Manifestações clínicas• ......................................................................................................... 128Diagnóstico diferencial• ........................................................................................................ 131Evolução e prognóstico• ....................................................................................................... 133Tratamento• ............................................................................................................................... 134

Capítulo 8 Perturbação Pós-stress Traumático ....................................................... 137João Miguel Pereira, Lucas Manarte

História• ...................................................................................................................................... 139Epidemiologia• ......................................................................................................................... 140Genética• .................................................................................................................................... 140Sintomatologia• ....................................................................................................................... 140Neuroimagiologia• .................................................................................................................. 144Tratamento• ............................................................................................................................... 144

Capítulo 9 Primeiro Episódio Psicótico .................................................................... 147Pedro Levy, Ricardo Coentre

Estadiamento• .......................................................................................................................... 149Fatores de risco• ....................................................................................................................... 150Duração de psicose não tratada• ....................................................................................... 152Primeiro episódio psicótico• ............................................................................................... 153

Capítulo 10 Esquizofrenia ......................................................................................... 161Pedro Afonso

Aspetos históricos• ................................................................................................................. 163Epidemiologia• ......................................................................................................................... 164Fatores etiológicos• ................................................................................................................ 165Os sintomas da Esquizofrenia• ........................................................................................... 170As formas clínicas da doença• ............................................................................................ 180Tratamento• ............................................................................................................................... 181Evolução e prognóstico• ....................................................................................................... 183

Capítulo 11 Perturbação Delirante Crónica............................................................ 189Frederico Simões do Couto

Definição• ................................................................................................................................... 191Quadro clínico• ......................................................................................................................... 191História e evolução do conceito• ....................................................................................... 192Etiopatogénese• ...................................................................................................................... 193Diagnóstico• .............................................................................................................................. 193Diagnóstico diferencial• ........................................................................................................ 194Terapêutica• ............................................................................................................................... 195Evolução e prognóstico• ....................................................................................................... 196


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Capítulo 12 Perturbações da Personalidade ......................................................... 197Paula Godinho

Personalidade• ......................................................................................................................... 199Personalidade saudável• ....................................................................................................... 200Epidemiologia• ......................................................................................................................... 200Qualidade de vida, disfunção e incapacidade• ............................................................ 201Traços da personalidade e Perturbações da Personalidade• ................................... 201Fatores etiológicos ou de vulnerabilidade para PP• ................................................... 203Neurobiologia da PBLP• ........................................................................................................ 204Psicopatia• .................................................................................................................................. 205Perturbação estado-limite (• borderline) da personalidade ...................................... 205Vinculação e mentalização• ................................................................................................. 206Indicações terapêuticas• ....................................................................................................... 207Guidelines• internacionais .................................................................................................... 208

Capítulo 13 Demências ............................................................................................ 211Carlos Roldão Vieira

Prevalência das demências• ................................................................................................ 213Conceito e critérios de diagnóstico das demências• .................................................. 214Diagnóstico diferencial da demência• ............................................................................. 215Causas das demências• ......................................................................................................... 218Como efetuar o diagnóstico das demências• ............................................................... 226Manifestações psiquiátricas das demências• ................................................................ 229Tratamento para as demências• ......................................................................................... 230Medidas preventivas para as demências de Alzheimer e vasculares• .................. 233

Capítulo 14 Doenças do Comportamento Alimentar ............................................ 239Dulce Bouça

Caracterização das doenças do comportamento alimentar• .................................. 241Conceito de doença do comportamento alimentar• ................................................. 242Diagnóstico• .............................................................................................................................. 245Epidemiologia das doenças do comportamento alimentar• .................................. 256Tratamento• ............................................................................................................................... 256

Capítulo 15 Perturbação de Sintomas Somáticos e Outras Perturbações Relacionadas ........................................................................................ 261

Diogo Telles-CorreiaPerturbação de sintomas somáticos e outras perturbações relacionadas (PSR)• 263Perturbação de sintomas somáticos• ............................................................................... 264Perturbação de ansiedade relacionada com a doença• ............................................ 268Perturbação de conversão• .................................................................................................. 271Perturbação factícia• .............................................................................................................. 278 Perturbação com sintomas somáticos ou relacionada com outra •especificação e sem outra especificação .............................................................................. 280Simulação• ................................................................................................................................. 281Critérios diagnósticos de perturbações somatoformes da •

CID-10 e do DSM-IV............................................................................................................... 281

Capítulo 16 Suicídio .................................................................................................. 285Diogo Frasquilho Guerreiro, Nazaré Santos

Definições• ................................................................................................................................. 289Modelos etiológicos• ............................................................................................................. 290Dados epidemiológicos• ....................................................................................................... 294


Capítulo

X

Índice

Fatores de risco para tentativas de suicídio e comportamentos autolesivos• .. 294Suicídio no ciclo de vida• ...................................................................................................... 295Intervenção na ideação suicida e nos comportamentos suicidários• .................. 298Prevenção do suicídio• .......................................................................................................... 302

Capítulo 17 As Alterações do Sono nas Doenças Psiquiátricas ............................ 307Pedro Afonso

O sono normal• ........................................................................................................................ 310Insónia• ....................................................................................................................................... 312As alterações do sono nas doenças psiquiátricas• ...................................................... 317

Capítulo 18 Perturbações Mentais Secundárias a um Estado Físico .................... 325Sílvia Ouakinin

Etiologia e mecanismos etiopatogénicos• ..................................................................... 329Descrição e avaliação clínica e diagnóstica• .................................................................. 334Algumas considerações sobre intervenção terapêutica• ......................................... 337

Capítulo 19 Psiquiatria de Ligação ......................................................................... 341Diogo Telles-Correia

Psiquiatria de ligação e medicina psicossomática• ..................................................... 343Nascimento e objetivos da PL• ........................................................................................... 344Crescimento da PL e generalização desta área na formação dos Psiquiatras• .. 345Quais as especificidades do diagnóstico em PL• ......................................................... 345 Algumas guidelines para a abordagem psicofarmacológica no •doente com doença física de base ................................................................................... 347

Capítulo 20 Alcoolismo ............................................................................................. 355Fátima Ismail

Farmacocinética• ..................................................................................................................... 357Farmacodinâmica• .................................................................................................................. 358Etiopatogenia multifatorial e tipologias• ....................................................................... 359Diagnóstico• .............................................................................................................................. 360Avaliação: entrevista clínica e marcadores biológicos• ............................................. 361Doença dos órgãos• ............................................................................................................... 362Quadros agudos, subagudos e crónicos• ....................................................................... 364Aspetos clínicos da dependência alcoólica• .................................................................. 365Terapêutica• ............................................................................................................................... 368

Capítulo 21 Dependências ...................................................................................... 373Nuno Félix da Costa, Samuel Pombo

Introdução ou uma conceção de dependência• .......................................................... 375A prevalência e a nocividade das dependências• ....................................................... 376Os fatores biológicos nas dependências• ....................................................................... 377Os fatores psicológicos nas dependências• ................................................................... 378Os fatores socioculturais nas dependências• ................................................................ 379A evolução do diagnóstico clínico em toxicodependência (DSM)• ...................... 380Comorbilidade• ........................................................................................................................ 382Algumas dependências mais comuns em Portugal• .................................................. 383 Estratégias de intervenção nas dependências (primária, •secundária e terciária) ........................................................................................................... 389

Capítulo 22 Psicofarmacologia ............................................................................... 395Luís Câmara Pestana, Ana Lisa Carmo

Recomendações gerais• ........................................................................................................ 398


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Antipsicóticos• .......................................................................................................................... 399Antidepressivos• ...................................................................................................................... 402Medicamentos utilizados na manutenção da perturbação bipolar• .................... 405Ansiolíticos e sedativos• ........................................................................................................ 409

Capítulo 23 Eletroconvulsivoterapia ....................................................................... 415Manuela Abreu, Patrícia Frade, Inês Chendo

Indicações• ................................................................................................................................. 418Efeitos Adversos• ..................................................................................................................... 418ECT – descrição da técnica• ................................................................................................. 420Procedimentos anestésicos• ................................................................................................ 423Avaliação pré-ECT• .................................................................................................................. 423Avaliação da resposta• ........................................................................................................... 424Tratamento de continuação e de manutenção• .......................................................... 425Enquadramento legal• .......................................................................................................... 426

Capítulo 24 Psicoterapias ........................................................................................ 427Marco Paulino

A relação médico-doente terapêutica como relação de ajuda• ............................. 429As psicoterapias e a medicina baseada nos factos• .................................................... 432A investigação em psicoterapia• ........................................................................................ 436

Capítulo 25 Neuromodulação em Psiquiatria ........................................................ 441Rodolfo de Albuquerque, Maria Luísa Figueira

Estimulação do nervo vago• ............................................................................................... 444Estimulação cerebral profunda• ......................................................................................... 446Estimulação magnética transcraniana repetitiva• ....................................................... 448Estimulação externa do nervo trigémeo• ....................................................................... 450


AuTORES

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COORDENADORES

Maria Luísa FigueiraProfessora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e saúde mental da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa.

Daniel SampaioProfessor Catedrático de Psiquiatria e saúde mental da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Diretor do serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Pedro AfonsoProfessor auxiliar de Psiquiatria e saúde mental da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra.

AuTORES

Ana Guerraassistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; interna de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Ana Lisa CarmoPsiquiatra; seviço de Psiquiatria no Hospital Vejle sygehus, Dinamarca.

Carlos Roldão VieiraChefe de serviço de Psiquiatria aposentado do Hospital de santa maria – CHLN, ePe; ex-Coor-denador do Núcleo de Gerontopsiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Diogo Ferreiraassistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; interno de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Diogo Frasquilho Guerreiroassistente na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra; Doutorado em Psiquiatria e saúde mental.

Diogo Telles-CorreiaProfessor auxiliar de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Cocoordenador do Núcleo de Psiquiatria de Lisboa do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Dulce Bouçaassistente Convidada na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra.

Fátima Ismaílassistente de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Coordenadora da unidade de etilo-risco do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.


Capítulo autores

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Frederico Simões do Coutoassistente Convidado de Farmacologia e Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Inês ChendoDocente Convidada da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra.

João Miguel Pereiraassistente Hospitalar de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Jorge Maltez †assistente Hospitalar Graduado no serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Lucas Manarteassistente Livre de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; interno de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Lucinda Bastosassistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Luís Câmara Pestanaespecialista em Psiquiatria e Farmacologia Clínica pela Ordem dos médicos.

Luís Madeiraassistente de Psiquiatria e Ética e Deontologia médicas na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; interno de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Manuela Abreuassistente Convidada da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; assistente Hospitalar do serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Marco PaulinoProfessor auxiliar na Faculdade de medicina e na Faculdade de Psicologia da universidade de Lisboa; Psiquiatra; Chefe de serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Nazaré Santosassistente na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Coordenadora da equipa da adolescência do serviço de Psiquiatria e saúde mental do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Nuno Félix da CostaProfessor auxiliar com agregação da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra.

Patrícia Fradeinterna de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.



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Paula Godinhoassistente Convidada na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; responsável pelo Hospital de Dia do serviço de Psiquiatria e saúde mental do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Pedro Levyassistente Graduado Hospitalar do serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Ricardo Coentreassistente Convidado da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; assistente Hospitalar do serviço de Psiquiatria do Hospital Vila Franca de Xira.

Rita Barandasassistente Convidada de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; interna de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Rodolfo de AlbuquerqueDocente Livre de Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; médico Coordenador do Departamento de Psiquiatria do Hospital da Luz.

Samuel PomboProfessor auxiliar de Psicologia médica da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psicólogo Clínico do serviço de Psiquiatria e saúde mental do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.

Sílvia OuakininProfessor auxiliar de Psicologia e Psiquiatria na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; Psiquiatra.

Tiago MendesDocente Livre da Faculdade de medicina da universidade de Lisboa; mestre em Neurociências, serviço de Psiquiatria e saúde mental do Hospital de santa maria – CHLN, ePe.


PREFÁCIO

O Manual de Psiquiatria Clínica tem como objetivo fornecer, aos estudantes e profissionais de saúde mental, um texto didático que percorra, de uma forma sistemática, a variedade das patologias psiquiátricas que se apresentam na clínica.

Nos vários capítulos deste manual, os autores procuraram utilizar os mais robustos e atualizados conhecimentos científicos, baseados na melhor evidência encontrada. temos, no entanto, de re-conhecer que existem áreas em que os dados têm uma natureza clínico-descritiva, validados pelo julgamento e consenso dos clínicos.

O crescimento da Psiquiatria tem sido marcado, nos últimos anos, por uma explosão de investigação na área das Neurociências e nas disciplinas básicas que concorrem para Psicologia Clínica. apesar disso, o avanço dos conhecimentos de base empírica não se refletiu no domínio da etiopatogenia das doenças mentais. sabemos, com segurança, que as perturbações mentais são multidetermina-das (genes polimórficos, circuitos neuronais disfuncionais, fatores ambientais variados, traumas psicológicos personalizados e singulares), mas as relações que existem entre estes vários níveis levantam muitas dificuldades de explicação. a contribuição dos novos métodos de imagem que se aplicam na investigação tem sido claramente sobrevalorizada e tem conduzido a novas formas de reducionismo. também os modelos biológicos se revelam insuficientes por dificuldades de natureza epistemológica e metodológica, principalmente pelas limitações em objetivar a componente sub-jetiva dos fenómenos mentais. Por outro lado, os modelos psicossociais, dependentes do contexto cultural, dão explicações parciais, principalmente no que diz respeito à predisposição e manutenção das perturbações mentais. as escolas de Psicologia mais prevalentes, com incidências em modelos interpretativos e nas psicoterapias (dinâmicas, comportamentais, cognitivas e sistémicas) têm uma visão fragmentária e parcelar do ser psicológico, e as suas indicações, métodos e resultados refletem esse olhar parcial sobre a condição humana.

este conjunto de limitações não invalida a importância clínica da Psiquiatria, nem pode fazer esque-cer a grande prevalência das perturbações mentais a todos os níveis de cuidados de saúde. Obriga-nos a adquirir o maior conhecimento disponível dos quadros clínicos e das possibili-dades de intervenção terapêutica.

a classificação nosológica das doenças mentais foi atualizada, em 2013, com a publicação do Dsm-5 pela associação Psiquiátrica americana. em breve, sairá a 11.ª edição da Classificação internacional das Doenças (CiD-11) que, nas principais nosologias, não se irá afastar substancial-mente do Dsm-5. Os critérios de diagnóstico nas diferentes patologias descritas neste manual estão já de acordo com a nova classificação.

trabalhámos em conjunto com os autores dos capítulos para fornecer aos estudantes e profissionais de saúde mental um manual que seja útil para a prática clínica. Queremos realçar que esta obra reúne contribuições de muitos autores, que trabalharam numa perspetiva integrativa do conhecimento em Psiquiatria Clínica, na linha da tradição científica do serviço de Psiquiatria do Hospital de santa maria – CHLN, ePe, e do ensino da Psiquiatria e da saúde mental na Faculdade de medicina da universidade de Lisboa. a todos agradecemos o seu esforço empenhado.

esperamos ter conseguido o nosso propósito – facilitar o estudo da Psiquiatria Clínica através de um texto que seja simultaneamente claro, objetivo e sistemático.

Maria Luísa FigueiraDaniel Sampaio

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SIGLAS E ABREVIATuRAS

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AaD – antidepressivoaiNe – anti-inflamatórios não esteroidesatC – antidepressivos tricíclicosaVC – acidente cardiovascular

BBDNF – brain-derived neurotrophic factor

CCiD – Classificação internacional das Doenças

(em inglês, International Classification of Diseases)

CPF – córtex pré-frontal

DDsm – manual de Diagnóstico e estatística das

Perturbações mentais (em inglês, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

EeCt – eletroconvulsivoterapiaeeG – eletroencefalograma

GGaBa – ácido gama-aminobutírico (do inglês, gam-

ma-aminobutyric acid)

IimaO – inibidor da monoaminoxidaseirsN – inibidores seletivos da recaptação da sero-

tonina e da noradrenalinaisrs – inibidores seletivos da recaptação da

serotonina

MmaO – monoaminoxidase

PPaG – perturbação de ansiedade generalizadaPet – tomografia por emissão de positrõesPOC – perturbação obsessivo-compulsivaPtsD – perturbação de pós-stress traumático (do in-

glês, post-traumatic stress disorder)

QQi – quociente de inteligência

Rrem – rapid eye movementrm – ressonância magnéticarmNf – ressonância magnética nuclear funcional

SsNC – sistema nervoso centralsPeCt – tomografia computadorizada por emissão

de fotão isolado

TtaC – tomografia axial computadorizadatCC – terapia cognitivo-comportamental

VViH – vírus da imunodeficiência humana


Capítulo 1

Introdução à Psicopatologia

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Notas


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Introdução à PsicopatologiaMaria Luísa Figueira, Luís Madeira

Aspetos conceptuais

Introdução

A palavra psicopatologia surge pela pri-meira vez na Psiquiatria no século XIX. É di-fícil encontrar a sua origem exata. É atribuída, por alguns autores, a Hermann Emmingaus (1845-1904) como designação da psiquia-tria clínica no seu livro publicado em 1878 – Psicopatologia Geral como uma introdução ao estudo das perturbações mentais (Allgemeine Psychopathologie zur Einführung in das Studium der Geistesstörungen). Desde então, o seu significado, enquanto estudo dos sinais e sin-tomas das doenças psiquiátricas, modificou-se ao longo dos anos (Cutting, 2008). Atualmente, inclui-se no seu conceito o estudo dos sinais e sintomas da doença psiquiátrica, a análise da natureza das experiências e comportamentos anormais ou anómalos – “sentir, apreender e refletir sobre o que realmente acontece na vida mental do homem” (Jaspers, 1913). Na primeira metade do século XX, nos EUA, foi considerada como uma disciplina para o “estudo científico da etiologia” das perturbações mentais: para o estudo experimental das variáveis e processos que influenciaram as experiências anormais e excecionais (William James); para o estudo dos mecanismos subconscientes (Morton Prince); e

das bases psicobiológicas de cada caso indivi-dual de doença mental (Adolf Meyer).

Porém, por motivos de clareza, utilizare-mos o conceito preservado pela escola feno-menológica europeia que inclui:

A apreensão do • que e como experienciam os seres humanos e do modo como o exprimem;A descrição sistemática e rigorosa das experi-•ências vividas, expressões e comportamentos.

A Psicopatologia é uma ciência, indepen-dente da Psicologia e da Psiquiatria, com um corpo teórico, método e objeto próprios, respon-dendo a três objetivos:

Permitir a existência de uma • linguagem co-mum entre os psiquiatras e os clínicos que trabalham na doença mental; Permitir na relação com o doente, o acesso a •experiências previamente inefáveis; Ser a base das categorias e classificações •psiquiátricas.

Os eventos psíquicos, acessíveis à consciên-cia, desenrolando-se como um fluxo em constan-te mudança, não se manifestam como fragmentos isolados mas interdependentes, como uma globa-lidade. A fenomenologia dá ênfase à sua forma (estrutura) mais do que ao seu conteúdo.

A Psicopatologia é, por excelência, uma interseção entre as ciências naturais e as hu-manidades, desenvolvendo-se, simultaneamente,

Debater aspetos conceptuais•Conhecer o modelo atual em Psicopatologia •DescritivaCompreender as contribuições da Filosofia •Continental

Contribuições portuguesas•Entender aspetos da contribuição de Karl •Jaspers

OBJETIVOS


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Manual de Psiquiatria Clínica

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origem e que são avaliados através de tarefas de recuperação implícita da informação e incluem a memória processual, o condicionamento clás-sico e o priming (para um maior aprofunda-mento do tema, consultar Baddeley, Eysenck e Anderson, 2009).

FuNçõEs dA liNguAgEm

As funções da linguagem incluem a per-ceção do discurso e da linguagem escrita, a produção do discurso e da linguagem escrita e a repetição ou articulação do discurso como na leitura. A perceção do discurso foi locali-zada na área de Wernicke, no lobo temporal esquerdo posterior (planum temporale). A descodificação da linguagem escrita é mediada pelo córtex occipital (visual) e pelo lobo pa-rietal esquerdo posterior. A produção do dis-curso foi localizada na área de Broca no lobo frontal esquerdo. Contudo, alguns aspetos do discurso, como os movimentos da língua e dos lábios, estão localizados no córtex mo-tor dos lobos frontais. Disfunções nesta área motora resultam numa alteração do discurso

designada como disartria. Problemas como a perceção e produção do discurso e a repetição são designados por disfasia ou afasia global. Dificuldades de escrita ou perda total dessa ca-pacidade designam-se por disgrafia ou agrafia, respetivamente. O pé da segunda circunvolução frontal esquerda e o gyrus angular foram as-sociados a dificuldades gráficas. Dislexia ou alexia envolvem, sobretudo, incapacidade na capacidade de leitura. A prosódia, a tonalidade emocional e outros relacionados são atribuídos a localizações análogas do hemisfério direito (para uma revisão acerca das síndromes afási-cas, consultar Caplan, 2003).

FuNçõEs visuOpErCEtivAs

A perceção visual pode ficar perturbada em muitas doenças que afetam o cérebro e, raramente, se circunscreve a uma só disfunção, podendo afetar muitas outras (Lezak, 2004). Em termos gerais, as funções visuais podem ser divididas entre estímulos verbais/simbólicos e configuracionais. Os estímulos verbais/simbóli-cos apresentam dimensões espaciais e outras

Figura 2.1 – Os sistemas da memória de longo termo e as estruturas cerebrais envolvidas na memória declara-tiva e não declarativa.

Memória

Eventos

Estriado

Adaptado de Squire (1986).

Declarativa

Factos

Lobo temporal médio Diencéfalo

Processual(capacidades

e hábitos)

Priming e aprendizagem

percetiva

Não declarativa

Condicionamento clássico simples

Aprendizagemnão associativa

Respostasemocionais

Respostasesqueléticas

Cerebelo ReflexosNeocórtex Amígdala


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Manual de Psiquiatria Clínica

129

repetidamente as mãos porque tenho a certeza de que fui contaminado”.

O conteúdo das ideias obsessivas e das compulsões é relativamente variável de doente para doente. No entanto, parecem existir quatro padrões principais (sendo frequente o mesmo indivíduo apresentar mais do que um):

Contaminação• : o padrão mais comum é um receio obsessivo de contaminação, com consequentes compulsões e rituais de limpeza ou de evitamento de objetos ou situações imaginados como fonte de contaminação. Os doentes podem lavar as mãos incontáveis vezes ou ter receio de sair de casa por medo de apanhar determinados germes ou bactérias, apresentando marcada ansiedade quando expostos aos objetos temidos (ver casos clínicos 1 e 2); Dúvida patológica• : é a segunda apresentação mais comum, caracterizada por um padrão de dúvida obsessiva e de compulsão para a verificação/comprovação. O doente mantém a dúvida de que poderá não ter desligado a luz e/ou fechado a porta e regressa inúmeras vezes para se certificar que o fez (ver casos clínicos 3 e 4);Pensamentos intrusivos• : muitas vezes de natureza sexual, religiosa ou agressiva, considerados inadequados pelo doente. Aqui se

O doente considera quer a ideia obsessiva quer a compulsão irracionais e alheias à sua vontade, convicções ou valores. São, por isso, egodistónicas. Não se deverá, contudo, confundir esta egodistonia com a das ideias delirantes que ocorrem, por exemplo, na esquizofrenia. O doente obsessivocompulsivo reconhece que as ideias e comportamentos são “seus”, enquanto no segundo caso existe o que se designa por alienação do pensamento e/ /ou da vontade (ao contrário do doente obsessivo, o doente esquizofrénico pode vivenciar uma ideia ou comportamento como provenientes de uma influência exterior, “alienígena”). Também não se deve confundir a ideia obsessiva com a ideia sobrevalorizada, que é uma ideia revestida de grande importância para o indivíduo e que domina o seu pensamento de uma forma egossintónica.

Uma ideia obsessiva poderia exempli fi c a r se da seguinte forma: “eu sei que é um absurdo lavar tantas vezes as mãos porque as probabilidades de estar contaminado não existem”, utilizando o mesmo exemplo mas reformulando para se tratar de uma ideia sobrevalorizada: “apesar de as probabilidades de estar contaminado serem reduzidas eu prefiro lavar as mãos para não correr riscos”; por último, numa ideia delirante, há clara convicção delirante: “eu tenho que lavar

Uma mulher terá iniciado, por volta dos seus 17 anos, um quadro caracterizado por pensamentos intrusivos de temáticas relacionadas com “o bem e o mal” e “o pecado”. Dada a sua escrupulosidade, sentiase muito “culpada por ter pensado” e desenvolve então ritual de “passar a mão repetidamente em frente dos olhos fechados” com o objetivo de afastar tais pensamentos. No entanto, não tendo a certeza de ter sido bem sucedida, fica muito ansiosa e repete incessantemente a dúvida e o ritual, sentindose como num “labirinto”. Considera tais pensamentos como “sujidade mental”, que rapidamente são associados a “sujidade física”, passando a desenvolver regras de higiene muito ritualizadas e morosas, chegando a passar cerca de cinco horas por dia na casa de banho. Já na idade adulta, persistem, de forma mais ou menos flutuante, as ideias obsessivas relacionadas com a conspurcação física e a imoralidade (“sentiame um ser perverso”), pelo que manteve a execução de rituais complexos sempre que o tema da sujidade pudesse surgir, nomeadamente colocar roupa na máquina de lavar, que exigia lavagem de mãos entre cada peça de roupa manuseada.

Salientase que, no caso desta doente, o insight nem sempre está presente, embora reconheça, a posteriori, o caráter “excessivo” das suas obsessões/compulsões.

Caso clínico 1


15Capítulo Perturbação de Sintomas Somáticos e Outras Perturbações Relacionadas

282

Perturbação de sintomas somáticosPerturbação de ansiedaderelacionada com doençaPerturbação conversiva

Objetivo é assumir o papel de doente:

Objetivo é obtenção de ganhos materiais:simulação

perturbação factícia

Sintomas produzidos de forma inconsciente/ /não intencional

Sintomas produzidos de forma inconsciente/ /intencional

Sinais ou sintomas físicos sem base fisiológica

Tabela 15.1 – Principais características das várias perturbações de sintomas somáticos e outras relacionadas.

Perturbação Critérios

Perturbação de sintomas somáticos

Vários sintomas somáticos ou um grave, acompanhados de pensamentos excessivos, sentimentos ou comportamentos relacionados com os sintomas somáticos

Perturbação de ansiedade relacionada com a doença

Preocupação grave em ter adquirido ou vir a adquirir uma doença grave. Os sintomas somáticos não estão presentes, ou, se presentes, apresentam fraca intensidade

Perturbação de conversão

Sintomas que afetam a atividade motora ou a sensibilidade que sugerem um estado físico (em geral neurológico), mas que após uma investigação clínica e recorrendo a exames auxiliares de diagnóstico, se exclui que possam ser plenamente explicados por um estado físico geral

Fatores psicológicos que afetam outras condições médicas

Fatores que afetam negativamente (de diferentes formas) uma condição médica existente. Podem tomar a forma de mecanismos de coping desadaptativos (como a negação), de falta de adesão às prescrições médicas, etc.

Perturbação factícia

Falsificação de sintomas ou sinais físicos ou psíquicos, ou indução de lesões ou doença associadas a uma intenção enganosa pela presença de sinais ou sintomas físicos ou psíquicos que são produzidos intencionalmente com a finalidade de assumir o papel de doente

SimulaçãoPresença de sintomas físicos/psíquicos falsos ou exagerados, motivados por incentivos externos

“Perturbações neuróticas, relacionadas com o stress e somatoformes”, a das “Perturbações dissociativas (ou conversivas)”.

Sumário

O que são as perturbações do grupo “Perturbação de sintomas somáticos e outras relacionadas” e como se classificam e caracte-rizam? Como se caracteriza a simulação?

De acordo com a Figura 15.4, perante sinais ou sintomas físicos sem base fisiológica devemos

suspeitar de duas situações. Se os sinais ou sin-tomas são produzidos de forma não intencional, é provável que se trate de uma perturbação de sintomas somáticos, perturbação de ansiedade relacionada com doença (embora aqui a preocu-pação seja proeminente e não os sintomas) ou perturbação conversiva, se, pelo contrário, eles surgem de forma intencional poderá estar pre-sente uma perturbação factícia (se o objetivo é assumir o papel de doente) ou a simulação (se o objetivo é a obtenção de ganhos materiais).

Na Tabela 15.1 estão representadas as prin-ciapais características das várias perturbações revistas.

Figura 15.4 – Perturbação de sintomas somáticos, perturbação de ansiedade relacionada com doença, perturbação conversiva, perturbação factícia e simulação: como chegar ao diagnóstico.


17Capítulo As Alterações do Sono nas Doenças Psiquiátricas

312

Figura 17.2 – Hipnograma normal (Fonte: Paiva e Penzel, 2011).

Insónia

A insónia pode ser definida como sendo uma diminuição patológica na quantidade do tempo do sono noturno, ou da continuidade, ou ainda da qualidade, com repercussões no quo-tidiano. Neste último caso, a insónia provoca um mal-estar clinicamente significativo ou uma deterioração social no trabalho, ou noutras áreas importantes de atividade do doente. Importa sa-lientar que o diagnóstico de insónia só poderá ser feito caso o indivíduo ofereça a si mesmo o tempo adequado para dormir (existe variabili-dade individual), caso contrário poderá corres-ponder a uma situação de privação de sono.

Na investigação, e recorrendo à polissonogra-fia, considera-se que existe uma insónia quando se

verifica uma latência de sono superior a 30 minu-tos ou quando existe um eficiência do sono inferior a 85% (calculada através da relação entre o tempo total de sono e o período total do sono x 100).

A prevalência da insónia varia bastante em função da população estudada, podendo oscilar entre 10-40%, no caso da insónia in-termitente (Kiley, 1999). A insónia é mais prevalente em mulheres, adultos de meia- -idade, idosos, trabalhadores por turnos, desempregados, e doentes com doença médica ou doença psiquiátrica (Roth e Drake, 2004; Ford e Kamerow, 1989).

A falta de satisfação, por parte do doente, com a qualidade do sono pode ter na sua ori-gem causas diversas. A Figura 17.3 apresenta a distribuição do tipo de queixas relativas à quali-dade do sono.

Figura 17.3 – Distribuição do tipo de queixas relativas à qualidade do sono (adaptado de Roth e Drake, 2004).

Dificuldade emadormecer (4-7%)

Sono não reparador(3-15%)

Despertares noturnos(12-32%)

Dificuldades em mantero sono (5-16%) Dificuldade em respirar

(2-9%)

Dor durante o sono(4-14%)

Falta de satisfação coma qualidade do sono

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3

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05:52

REM

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Acordado


17 cm X 24 cm 17 cm X 24 cm

MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICAMARIA LUÍSA FIGUEIRA / DANIEL SAMPAIO / PEDRO AFONSOCoordenação:

DE ACORDO COM O

DSM-5

MANUAL DE PSIQ

UIATRIA CLÍN

ICA26 mm

MARIA LUÍSA FIGUEIRA

DANIEL SAMPAIO

PEDRO AFONSO

MANUAL DE

PSIQUIATRIA CLÍNICAO Manual de Psiquiatria Clínica tem como objetivo fornecer, aos estudantes, profissionais de saúde mental e a todos aqueles que procurem aprofundar os seus conhecimentos nesta área da medicina, um texto didático que percorra, de uma forma sistemática, a variedade das patologias psiquiátricas que se apresentam na clínica.

O crescimento da Psiquiatria tem sido marcado, nos últimos anos, por um incremento da investigação na área das neurociências e nas disciplinas básicas que concorrem para a Psicologia Clínica. Nos vários capítulos deste manual, os autores procuraram utilizar os mais robustos e atualizados conhecimentos científicos, baseados na melhor evidência encontrada. Neste âmbito, a classificação nosológica das doenças mentais foi recentemente atualizada com a publicação do DSM-5 pela Associação Psiquiátrica Americana, e os critérios de diagnóstico das diferentes patologias descritas neste manual estão já de acordo com a nova classificação.

Esta obra reúne contribuições de muitos autores, que trabalharam numa perspetiva integrativa do conhecimento em Psiquiatria Clínica, na linha da tradição científica do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE e do ensino da Psiquiatria e da Saúde Mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Este manual foi concebido com o intuito de dar um contributo para o estudo da Psiquiatria Clínica. Foi utilizado um texto claro, objetivo e sistemático, de forma a manter o rigor científico e simultaneamente atribuir um caráter didático a este livro.

Maria Luísa FigueiraProfessora Catedrática Jubilada de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Daniel SampaioProfessor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Diretor do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria – CHLN, EPE.

Pedro AfonsoProfessor Auxiliar de Psiquiatria e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médico Psiquiatra.

ISBN 978-972-757-960-0

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