1704 accident case study

29
201408Case Study P:1/29 Case Study

Upload: eshwayne

Post on 22-May-2015

129 views

Category:

News & Politics


2 download

DESCRIPTION

Case study of Kaohsiung propylene gas explosion

TRANSCRIPT

Page 1: 1704 accident case study

201408������Case Study P:1/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

������

Case Study

��������

������

� � �

� � � � � � �

� � � �

��������

Page 2: 1704 accident case study

201408������Case Study P:2/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������������

��������������������

� �� � � � �� � �� � � � � � � � �� ! " # $ % ��& ' ( ) * + , - .) / 0 1 2 3

� �� 4 5 �� � �� � � � 6 7 8 9 �: ; �4 < = 1 > ? ��& ' ( 1 2 3

@ ��A B 0 C D E F G H �I J K �L M E F N O P Q R S T U 3

Page 3: 1704 accident case study

201408������Case Study P:3/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������������

��� � � ��� � � ��� � � ��� � �

�V W X K YZ [ �N ' ( \ ] ^ < ._ < .` < �a ] b c < d e f 3

Page 4: 1704 accident case study

201408������Case Study P:4/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������������

� � � � � � � � � � � � ����� � � � � � �� � � � � � �� � � � � � �� � � � � � � � � �� � �� � �� � �

g h i j k lm I �n o p q �r s

t u v �w x T U � y z { | } ~ � �� 3�� � � � � � � � � � G � � � � �

�����������������������������������������G � p q .G � � � �� t � � Z �� i � � I � � ���

Page 5: 1704 accident case study

201408������Case Study P:5/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ���� �

� �� �� �� � �� � � � � �� � � �� � � �� � � �� � � �

�������� � � �� � � � � � �� � � � � � � � � �

! " # $ � % � & ' ( ) * + , �� - . /0 1 2 3 4 � � 5 # 6 7 8 9 : � � ; # <= > 1 2 3 4 � � ��? @ �A�B < 3 4 � � �

! C D E $ � F ' ( � � � � � � �" # B G , �HIBJK L�� � 6 7 8 9 M N �O PQ R S JT IU S V M N BS V

! ' ( ) * + ��HW W JX Y $ � Z [ \ ] & 1 2 �$ � �^HK U J_ ` 3 4 �a " # 3 4� 6 7 b c d e f g h i j R �G , ^HIU J U HU J, kl m n o �p q � � 6 7r s e t ; � � u v �U HW Jf w x y z { � HBW J$ � " # 8 9 e | i 4 {

!�����} ~ � � � = � H� � < BK J� � � 3 4 1 2 �} � < � S � � �

Page 6: 1704 accident case study

201408������Case Study P:6/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

� � � � � � �� � � �� � � �� � � �

� � � � � �� � � � � � � � �• ���������13kg• 20:55 � � � ��� � � � � 33-34 Kg� � � � � 13 � � � � � � � � ! ( " # $ % &' � � ( ))

• * + , - . / 0 1 * 2 3 4 �5 6 3 7 8 913kg : ; 3 4 < = > ?@21:45A B 3 4 7 8913kg�* + , - . / B C D ?OK=> 3 4 E >?F

• G H I�� 25J K L M N O P Q R S 11.5 kg�( 3 4 T T U �V W ��X O Y Z [ ���V \ Z W Y Z \ \ ] ^ _ ` a b �Z W � ��Z

\ 7 8 c 3 4

! � � ! � � ! � � ! � �

�� � � � �� �� � 0 ) / ��   .¡ ¢ 0 £ ¤ �

�¥ ¦ § ¨ � © ª « ¬ W ­ ® ¯ ° ± ² ³ 3� µ �

�W V W �¤ ¶ · ¸ ¡ YZ 3�¹ º �

�» ¼ ½ ¾ ¿ À / �Á Â Ã Ä 3�Å Æ � Ç È É Ê

Ë È Ä Ì W ± ® �Í �¾ ¿ Î Ï �Ð Ñ 0 Ò k Ó �

=====������=====(� � )20:50 � � � ( � � � � ) ( � )20:55 � � � � � � � � � � ��P-303

� � � � 33~34 � � P-303 � �� ! 175A/PIC-312 27kg " # 18kg MCC � ! 180A P-303 STOP

( � )21:05 $ � ��% � � / & ' ( ) *+ , - . / 0 1 2 3 4 �5 - .

6 7

(� � )21:20 +8 9 : ; < Keep � = � > )( � )21:30?�@ A BC( � )21:45 � � D A BC �E F / 0 �1 ; ?

� 13 kg � � 13.5kg � "( � )22:00 � � � � �G H I J K L � M �

N O L � ~ P - . Q R S L �(� � )21:40 ~ 22:10 �� valve B�check 1 2

; < 13.5K 0(� � )22:10 +8 �( � )22:10 P-303 Run( � )22:15 E F L �( � )22:25 T U V � � W X � � � Y 1 ;

� � 20Z / ?� 24.5Z( � )22:45 1 ; [ �( � )23:10 $ 8 � � ( � )23:35 \ ] � ^ � � _ ` a V b c a d

0 e f g h i P-303 Stop , $

��� ���� �

Page 7: 1704 accident case study

201408������Case Study P:7/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

������������������������� � � � � �� � �� � � � � �� � �� � � � � �� � �� � � � � �� � � ����

� � � � � � ! � " # $ %

& ' ' ( ) * + , - . / # 0 �* 1 , - # 0 2 ' ( 3 �4 5 6 7 89 : ; <

• d e f g h i � �4 j ^ _ � k � l m n o p

��� ���� �

Page 8: 1704 accident case study

201408������Case Study P:8/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

= > ? @ A B C D E F G H � � � � � � ��� � � � � ��� � � � � ��� � � � � ������

I J K L � ! � M N O P

��� ���� �

Page 9: 1704 accident case study

201408������Case Study P:9/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � �� � � � � � � � � � � � � �� � � �����

!������ � � n � � � { � [ ��� � � ^ U �� � �� H� � ������ � �� � � ��  ¡ b ¢ £ � � �k¤ ¥ M ¥ ¦ § ¨ © ª �«I/¬­/® �/� � ¯ ° § ¨ �± ² �³ ´ µ ¶ · w 1 2 � � � ¤ ¥ M ¥ ¦ ¸ ¹ �º ¶ » � ¼ ½ ������t ; ��� � �� � ¾ � ¿ À �· w ��" Á )  à �Ä � Å Æ ' ( � ��� Ç È É ½ Ê Ë Ì

!�� � ^�­�� ������ � � � � � �Í ^ U �� � �Î Ï �� S Ð B Ñ z �����0 � �B> � � � � Ò ~ £ � [ �B> � � Ó Ô Õ # Ö× Ø R Ù Ú Û : � Ü 0 ¤¥ M ¥ ¦ § ¨ � � �a Ý Â Ã e # Þ ß à �á â " # �� ã Ò B> � � H�ä â � © ¯ ¤

¥ M ¥ ¦ § ¨ å �kB> � � ¯ ° ± ² � § ¨ æ ç 0 c R ������è � é 5 ��� 0� À ¾ � � ¿ À � � �ê ; ¤ ¥ M ¥ ¦ § ¨ æ � Ä ë ± ² ì í � � 0

!�� � �î ï �ð ( ® ñ ò S Ð ó ô � � � � �� � � ������ � � � � � ������Î õ \ < �� � �� :  à � Ü 0 � � � � £ �ö ÷ ø � ù ú �� � Ò 0 � û ü3 4 ý 2 ® 1 2 0 � � �� þ ��� � ��� � ³ ´ � @ H, �� Ä � v  �

!�����è � é 5 �� ��� Ô � � C ç � � � � � ã Ò �  � � �ê · C ç �� � ³ < �� � � 0 � � � £

!� �� ^I�¬ W �¬^­������ � � � � � E ñ ò ] � � K �¬� W ABU �¬B� K ^^� 0 � � � û �

!C ç w Æ � � � � � � Ï � � � ! X " > � � # ¬ $ R �� � \ < � � Ó % � "w 5 � 0 1 2 � � � + � � �+ & ! X \ ' ( � Ó

��� ���� �

Page 10: 1704 accident case study

201408������Case Study P:10/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

� � � � � � � � � � � �

��� ���� �

Page 11: 1704 accident case study

201408������Case Study P:11/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���� �� � � � � � �

� � �� �� �� � �� � � �� � � � � � � � � � �

" # $ % & ' ( ) * + ," # $ % & ' ( ) * + ," # $ % & ' ( ) * + ," # $ % & ' ( ) * + ,

�Ô Õ � S B Ö �+ × ~ Ø ��> ? �Ù } �Ú Û �Y� Ü Ý 3Þ � YZ ß à á â ¯ � ã

ä × ~ Ø ? å å æ 3ç ¯ � Ú Û è × �miss operation)�YZ Ü Ý A B 3é ê G ë .ì â �í¤ î ï 3W ð = ñ £ ò 0 A B ó

� ô õ ö ÷ ø �C D ù ú ó

� Ú Û � Ü Ý º �û º G H �ü ý > ? þ�ã ä × ~ Ø �YZ y � � � � Ä

� � � � � 0 Q u � z � �) / �� A B 0 * ] �� � B � � z �

�T N z � · � � � Ç í�� �Ú Û � � � � � � �� � � � � �� � �

Page 12: 1704 accident case study

201408������Case Study P:12/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���� �� � � � � � �

� � �� �� �� � �Q R ? S Q R , - T H U V . W X

� � � � � � � � � � � � ����� ��� � � � �� ��� � � � �� ��� � � � �� ��� � � � �

� � 4 � ! � " � # $ % � ~ & � · ' ( ��G � ü ) 0 * � + � , Ö - P . / Ç 0 �

� � � � P 1 2 3 ��' ( � � $ �4 5 W ñ £ � 6 � E F % � ) ] 7 W / �8 9 Ø : ;� < = �

�� � � � � � � ��� � � � � � � ��� � � � � � � ��� � � � � � � � ����

�Ç Ù } > & G ? �Å @ ���A B 2 3

� C � Ç Ö N D �D E F Ç G & G H �y V W I J � K �Æ � E ( � L ¢ 2 A B ó

� Ï M ¡ 5 G H � > & N � D 1 Ó + Ì } O

Page 13: 1704 accident case study

201408������Case Study P:13/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ����� � �

Y R Z [

�@ � P � Q �q � � R S �Ö T

� U V < W 5 : Ú X Y �5 Z [ \ ~ ] , ^ ó

� _ ` � � �� Ì a b c � a d ;

\ R ] ^�� � e ¿ f g � h i � 4 Ð j Ç 2 � k ~ ] é l � m n o p q r � s t u v w x y z

_ ` a b c d e� { � | � « ' D E ù ú ¸ ] � } ~ � � � C � � � �� H � � � ó

f g h i j k� � Â w � � �

i l� � 1 � Û � �

, - m n o p q r

� � - ` � � < � � ¿

� s ? t ? S u v w x�� × Û ? � a � �

Page 14: 1704 accident case study

201408������Case Study P:14/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ � �

y z R { . | } ~ C � � H E F

�û x � z � � � Ä . � > . � û º

Ù } � $ Y� Ü Ý � _ ` B �

�YZ � � � ��� � �   � � ¡ â

�YZ � é 5 �V W ] ¢ 6 m

��£ YZ ¤ � ¥ W ¦ § ¨ © ª ¨ �V W � 1 6 m

٠} �� b R � _ ` B �

�¾ ¿ Ã Ä Î Ï �~ Ø Ð Ñ 0 Ò k Ó

� � � V W « � �£ ¤ .� ¬ 0 ¹ º ¸ ¡ ­ ¦

� P ® ¯ ¥ £ q � ° ± � ² � ¹ ³ i Û ´ µ

� � � � � H � G � �¶ · ¸ ¹ � º K � » �

� � � � ¼ ½ ¾ � �£ ¤ C �G & ¿ � � �

� À � Á }  . ¥ � ¹ ��¹ Ò k Ó

• Cost Down� Ã Ä Ò k Ó� ¥ � Å Æ È 0 ~ Ø O 0 �G ý Ç È É Y�

� � � � � � � �

� � � � (incidents)

� � � ! � " �

# � $ % & '

( ) * + , - ./ 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9

� $ % & '

: ; � root cause < �= ; > ? @ ( ) � A

B 5 C D E

Page 15: 1704 accident case study

201408������Case Study P:15/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ � �

� U y � l � � } ~ y z R { �

�Ú X Z [ \ Ú Ê � Ë Ì � × Û ? � Í Û ? Î � Ï + � Ð

�Ú X � Ñ Ò ^ Y� 1 Ó Ô Õ �y Ö � � × Û ? � M � �

�õ ö ÷ ø � � × Ì � × Û ? � l � ~ Ø

� ¦ � ¾ ØÄ l� ��I Ñ G & Ù U } N�Ú & U } N� Û Û L � Ü G � �

� � * � } � � e

��& Ý ° �é � � 8 & � Þ �ý N���� ¾ ¥ � ¯ h ß �G � ; � Å í����� à

�o � ß �Q � á = â ã �Û �0 � q Ë ä V P � å � ; � Å í

� � � � . � � e

• æ q � Æ ç r è ß � é � ß . ê � ß .¹ ¿ � ë ß ( ' m ìí� î ï å £ l ð ñ )

• ¬ Û ? 0 Ò ^ Y� �r s � ò ó Redundant 0 ? � ô õ öN�¸ ¡ � � ÷ 5 å � �íø ö ù � ö G ú � ¾ û íÅí�n y ö ü ý l ì íð ñ �

Page 16: 1704 accident case study

201408������Case Study P:16/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ � �

y z l � R � . F � � �

� þ > �þ�ï ¿ £ �N × � �� ¬ G « Ø� Ç ? � þ�� ¾ ý NÅ í��

�� ¾ ý NÅ í���ü · Y � � � � È Ò � � � ���G � � ¾ �N × � l ] �� } � G ý Ç Ø� � �A O � � ý N�� � s � ¾ �

� � Û .�� � � G « ¯ �¤ G « � ��� ¾ � � � � þ > ��ý NÅ í��0 ¾ q x -� ¾ � ß ª � � ³ ó�! ^ ~ Ø �� � ù { �� � Ì � K � �

y z l � � � R � � � � m � S � l � Z . � � �

� Z [ \ �õ ö � � ¬ �Ú X � � ¬ þ�� Ý � � �� � z D D 3 �YZ ñ £ W Ý �� L �

Ë z D D ¸ ¡ 3�

� � ´ � � ¼ ½ � r � � recipe�é � G ¢ 2 Ú é � � � � � 8 �é ] ��� G ¢ 2 �� 4 � G ¢ 2 � � � ! " �R YG ¢ 2 Û ´ µ � � ! " Ú R YV À ¹ ² 0 # J $ % & H

� � 4 Ð j VS� ' É�Û � VS ! � VS� ! VS � �

�N × L W D E þN × L V D E

� ( E F ) * è Ø% Û G � �

���� ����

Page 17: 1704 accident case study

201408������Case Study P:17/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���� �..� � ..

â ü

Û ?

� X � + , - . ö �

�/ � P �x I ö 0 �

� 1 2 , Just in Time¾ ¿

� 2 , ö Nö �

�B T Ã � U X

X   Z [ S � �

� �� �� �� � ! ! " ! ! " ! ! " ! ! " # $ % & '# $ % & '# $ % & '# $ % & '

� Ý 3 ¯ 4 5 > .8 > . 6 > ¯ ã ä > $ � S ¾ ~ ] , ^ j �1 � � ÷ K W ¢ 7 8 .9 : ¯ � x z ÷ K ; u ó

� B Å S �Ö T j �1 < ¢ 7 8 ¯ Ë � ÷ i W ¢ 7 8 ó S ý i j �1 � � ÷ i = � ÷ KW ¢ 7 8 ó

� � (� � (� � (� � ( ) ! * ") ! * ") ! * ") ! * " + , � - . / '+ , � - . / '+ , � - . / '+ , � - . / '

�Í o �q � > ��B q � i > � R � Ý ? @ > / j �1 × � ÷ K W ¢ 7 8 ¯ 9 : �lA B � C z ÷ K ; u óÐ

¡ ¢ £ S , ¤ ¥ � ¦

§ ¨ © M

ª ¨ « ¬

­ ¨ ® M

¯ ¨ � ° ± ²

³ ¨ ´ ´

µ ¨ ¶ ¶

Page 18: 1704 accident case study

201408������Case Study P:18/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���� �..� � ..¡ ¢ £ S , ¤ ¥ � ¦

§ ¨ © M

ª ¨ « ¬

­ ¨ ® M

¯ ¨ � ° ± ²

³ ¨ ´ ´

µ ¨ ¶ ¶

? · ¸ g �} D ¹ º

» ¼ ½ ¾ . ¿ À �| } D z ¿ À

8 �D E

� � s t

{ � D �È E

F Ò � � G T

� Û

R Y � ` H ;

�� È I

q r s t u v �w w x = y z

� { y z � W | } ~ � � � �

Page 19: 1704 accident case study

201408������Case Study P:19/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ��� ! " # � $ %

! ! ! !

Á F ? � = > } Q Â Ã Ä , - Å K �Æ v ; � � � � s ]

� ! ^ u J �K L M N . Æ q ¾ e . � � é � 0 O N �

� P � ��è D J � � Q Q /�X R � � Q Q /�

Á F ? � = > } Q Â Ã * + , - Å K �, ¤ � � Z [ � � � � s ] Ç

� P � ��è D J � S � �

� P � M � T $ i U �S � � /

� P � Š�i U �� S � � /

� P � �� e g D E �� S � � /

� ! ^ ¢ V � � s u J �� � � � /

È � } � e

� X K YZD É Ê Ë Ì � , ¤ � � � Z [ � Í Î �

� � } � . Ï Ð �Á � Ñ Ò Ó Ô } ~ Õ R �

Page 20: 1704 accident case study

201408������Case Study P:20/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ��� & ! " # � .." #" #" #" # � $ % & '$ % & '$ % & '$ % & '

Ö � S × Ø Ù Ú �Û Ü Ý Þ ß ` à ( n 8á ( ° â S A %

� W X Y h ± ) �y G z Z 1 [ \ �] ¼ ½ 2 3 � i : ^ ¯ ] × ú 2 3 _ ú �

� ` 4 � � Û Û V W « � ��¤ 0 ¹ º T U

ã ä . � å æ j InterlockS ç è é ê ë ì } ¼ 2 í î ï K ð� é � D D �0 �� a b Û ´ µ �D E

• Release G ? � �é � ¯ Û � < d � _ ` �� 0 R Yz D D

l > ñ ò ó Z ? S , - � s ? ó ô õ Z [

Page 21: 1704 accident case study

201408������Case Study P:21/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���' ' (

c @ ] d

��� ] �& P °

é � � 8 �� ] �& � Þ

���� ����

ý N Û ? Å í��� ¾ Ö C D 0 % Û � e 1

, - m ö S ¼ ÷

� ` 4 � �k � �¤ 3

� �� �p q .¡ ¢ 0 £ f

� : � . � ´ .~ ` # $ �� �p q 3

ø ù ç ú ûü Ï m � ý þ S ��� � # s

� _ ` ­ ¦ 0 g h � à � [ i � Y � �3

� _ ` ¹ ² � � � � ! " � 8 � � ! " � j �run! " � ´ Ú k E F > �M � � . l m ¹ ² 0 � n � � �o � p q r � D E 3�

• MOC� ´ U � �Y � � ��� ´ � � L ¨ recipe�é � � 8 � L ¨ � � ��� a b � L ¨ U � � L z s Y 5  [ i

� y � Ï m ö S � v

� �È � ´ ? � t u �p q E F 0 �� 3

Page 22: 1704 accident case study

201408������Case Study P:22/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

� � � � � � � R { Z [ . �

� Z 5 Ú X Û ô õ ö ÷ ø � v É A Ä £ w � � � Õ ] Ë x � Û y z q � � R S T ô ~ ], ^ / ¼ � s 7 { | � :

� Ü Ý ? å YZ } À ~ ¯ Ú X D D � m . 6 � �W ¿ � � � � � D E óm � � H � ���¸ ¡ � Ï W YZ ¯ Ï W � �ó

� � � �� ¡ 7 � �� é YZ � : �B 5 � a D ! ì â U � �� � 6 � . ! � � V 5 �� G � v É Ô ¤ æ � Ú � � = � ? � � . � Û ô � È � � � ü ý R ¾ � y ¼ � Ù � � .[ � ¯ � � ¾ � � } x - / ó

� � �Á � � ! � ô � � � T U � M l � �W < � 7 b R y ¼ � ¾ k I �� 6 Ë � Q �& · H ó

� � : � P ° � L � � � � Û � � � RY L V �3�N ß � �ò Q � u � { �

��G p q �� 6 � � �0 : � �' ( ¡ ]��� ¾ �B ( ` � 3G m B � Ç ÖÙ } � � ��� � � s N 0 �÷ � Ö  ) 8 � � ý 0 � ¡ �3

�L ¨ ��� ¾ � ¢ z P à 3L ¨ � �$ % P à 3

Page 23: 1704 accident case study

201408������Case Study P:23/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

# � . � �

� � Ï

�Ï ? 6 £ £ W YZ �W ` ¤ à m ¥ .YZ ¦ 2 . � § X ¨ < � M � � k � � Q © ª

�YZ · « � o À ~ ~ Ø H ¬ � � K É Ä ­ .� Ä ­ . £ w ® · k � ¯ ê � M   È & À � YZ 6 · £ ° ó

� ? 6 } À ± R Y É & � � K � ' É . ² � É . � ! � �0 X Ë Ð j Ç E F � � ó

� · « % â É % �� � É % Ï 6 · É Ä ­ .� Ä ­ � YZ W < ³ ] ´ ´ .W < 6 � �µ ê \ . 6 · � : � M µ ¦ Ú � ¶ É % · � ¸ � � � K X � £ w ® · � « Ç w ¹ W < ®º� Ê ý 6 � ó

� z r ( × � � � à � 1 YZ ¹ Ä � ÷ L » ¥ 8 � · � ¼ ½ ñ & �YZ [ o � ¾ ¿ �Ì zr � � À ; É � � 4 j ¬ i � Á Ö YZ ~ H 0 M �� ' É G &  � ~ H �n ' ( X ËÐ j z ~ H �y G & Ã Ç ó

� � � � �

� � 4 j z r � X < YZ q j �� M   È Ä � X K YZ [ ¹ �G � � � Å ; � Û ó

� � ! � z r q j Ä � YZ � é 4 ¢ . � é Æ s . 6 � Ç ß k [ ¹ � � 5 È u É Ê ý 9 �X K YZ � � Ç 7 Û �é � z à � É % � Ë q j G � � M   È Ä � YZ ¹ Ä �Í Ì 3 ��Í Û �Î � � á ñ N Ï G & Ð � óÐ

�� �� Ñ P Û �Y� Ò S : �ý z ¹ Ä I Ó G � � V ý ñ / ! 8 ó

Y� � · � Ô u Õ Ö

� � 4 j × H YZ Y� � Ø Ù _ ` YZ q j © ª Ú Þ ñ Ë �Å Û � Ü Ý � ¶ · � �� = Þ P YZ À �W â P � ñ Ë v ~Y� � ß ` � � ~ ] ? � à · À � ñ Ë Í á I Ð� d à ª ó

� 7 ( ñ Ë â � V W P ã YZ L 2 � · & à 3 D D Ù ä � � !� å P �0 & x E � æ � ' É _ ` q j & à � x E ç è �é¨ V W � � É �� � y V W � � � É y W v ~ Yó

Page 24: 1704 accident case study

201408������Case Study P:24/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

# � . � �

à ¬

�À ~ § X �q É Ô ê � 5 ë u ì � « �À ~ �� í ( × � � � é Y� ��¹ Ä L î � ��� � W � z L ñ ï ð ó

�À ~ � m �è ñ �~ Y z § X YZ �SOPÈ W ò = ó 6 � �ã À Í ô õ 8 F Ð � À ~ è ñê � Ú ö ÷ � â k q � R z ø ù � �p q 6 � ~ Ø � Ð ¦ æ ú û : ü ý ó

�� ¨ § X q j � v É YZ L G � m �ã ä § X q j < ª � z è ñ � m .¯ ø ù ã ä 6 �q j � m � L ñ ÷ : ¢ À ~ þ � 6 � � ` � � É % q j ��Í o V 6 � � Ðó

� � Ç W § X q j å P �À ~ G * ã ä q j � � YZ 6 � � �À ~ R Y � T & �À ~ 0 ë¨ Û q < K � �× ] m P ¹ � ø ù u � ~ Ø � � ö ÷ � â � - � ³ � ÍÁ h W C �Ð�Æ u � & � � : � � ( � � � ( � � L ñ � � � � - ¹ Ä ó

� S � á � ¡ � Æ

�4 j C � z r K �= × 0 & q j � ] À ~ �ü � å v É YZ = 7 À ~ L 2 �ä ¥ W ¥1 [ �V W � � � � 1 [ .YZ Æ s k ¹ Ä �z � � À ~ 6 � j � G _ ú ó

Page 25: 1704 accident case study

201408������Case Study P:25/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

� � � � �

� B 7 X K YZ , ^ � ç ÷ � p X K YZ Ú G £ p X K YZ � ç ÷ � � ¥ � p � í ö É

Page 26: 1704 accident case study

201408������Case Study P:26/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

# 0 . # s � Z ----

! \ ¿ û

� @ "# ì

Page 27: 1704 accident case study

201408������Case Study P:27/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ������ ) * � +

¢ $ % û& ' � Z ° ( ----

� p D � � � W � Ö Y� o � � A Â �Y� C D i � � � � 3

� ( Ð j E F % Û G � � .¹ ² G % � b � 0 " Ð � Ã Ä ��L ¥ £ ² } » p D � � Q � � 3

Page 28: 1704 accident case study

201408������Case Study P:28/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

! " # $ % � & ' ( )* + , - , � � . /

K ª ª �.À ª ª �. i ª ª �Úi ª ª � �.À ª ª � �.K ª ª Ì �

0 ( 1 20 ( 1 20 ( 1 20 ( 1 2 3 43 43 43 4 � 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �

“�” å �� § ó � � Ü Ý Ù } û x ? å ��o Û ? � 1 �r s Q & �T N z W � ! 0 Detection/Protection � �� ¡ ' YZ ¤ â 6 m 0Ü Ý " � � � a b k � µ # l

7 ( 8 27 ( 8 27 ( 8 27 ( 8 2 3 �3 �3 �3 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �

"�"å �¬ � Á ��� � K Û ´ µ 0 É $ R Y�£ ¤ / Ó %h Å Û �ö � � c @ ] d � & ' K ��& Ý ° .é � � 8 & � Þ

Û Û ��� � 0 ) / o � ð ` ��B � ( ) �   � ¯ � ��� ¾ � V 0 0 ¢ z } Â

� * H 0 ß K � ¹ � µ � � $ � µ # l å & * H 0 � + , è

( 9 2( 9 2( 9 2( 9 2 3 :3 :3 :3 : � 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �� 5 6 7 �

“�” å �� � M ~ Ø ¯ � × �� s .Ò k Ó . ? � > - 0 � X�í� . / ª « �£ � � � � Ã Ä � Ð ¦ ? � 0 ( Ë 1 � * è L � � �

' ( £ � 0 Ù � � .Ç 9 0 ] m 1 Ç � � ¶ · � 1 f 3( Å @ ! ½ 2 )' ( 3 ý N��� ¾ ï 4 � 5 � 0 � U A Q ½ ò � 6 3

, - /. / 0 � � 1 2 34 5 �6 7

Page 29: 1704 accident case study

201408������Case Study P:29/29

������� ��� ��� �� �

��� �� ��� �� ���

8 î . � pi� 7 8 9 : é� a ; < ü �ä & ��I � ¾ � ¬ � ¾ � 7 ! " � ] z W � } ¯ ��3

o � ß �r s Q �ý N���� ¾ ð ü ù =Ö E � B � Q � < ç W D ü ó

' ( ñ ÷ p m > � H H 0 ? v Q ¿ § ¨ ý NÅ í� - P ñ ÷ l � ��X Ë . L » ¯ � �� & � ! D . Ý ° ��Ø@ A � Þ � � $ él Q lW Å B ó

0 1 2 3 4 5 67 3 4 8 9: ; < = > ? @ )A B C D E