1

Jan BrożekRoman JaeschkeWiktoria Leśniak

Jan BrożekRoman JaeschkeWiktoria Leśniak

18 listopada 200418 listopada 2004Polski InstytutEvidence Based MedicinePolski InstytutEvidence Based Medicine

2

w ciągu najbliższej godziny...w ciągu najbliższej godziny...

podsumowanie i uporządkowanie

wytyczne postępowaniaco

po co

jak powstają (system GRADE)

wykorzystaniewytycznych

procesu ich tworzenia

3

PodsumowaniePodsumowanie

Prace oryginalne

Przeglądy systematyczne

4

5

PodsumowaniePodsumowanie

Prace oryginalne

Przeglądy systematyczne

Podsumowania/streszczenia

Podręczniki i wytyczne

6

Wytyczne praktyki klinicznejWytyczne praktyki klinicznej

opracowane w sposób systematyczny stwierdzenia mające wspomagać lekarzy w podejmowaniu decyzji co do właściwego postępowania z pacjentami w określonych sytuacjach

próba skoncentrowania ogromnej wiedzy medycznej w poręcznej, łatwej do stosowania formie

mają na celu poprawę jakości opieki nad pacjentami i zwiększenie efektywności wykorzystywania ograniczonych zasobów

7

Czyj interes? Czyj interes?

rządy i organizacje nastawione na zyskaby zmniejszyć koszty

towarzystwa naukowezwiększenie autorytetuzwiększenie wpływówzwiększenie dochodów

8

Jak się upewnić, że przestrzeganie tych zaleceń przyniesie więcej korzyści niż

szkód?

Jak się upewnić, że przestrzeganie tych zaleceń przyniesie więcej korzyści niż

szkód?

9

GRADEGRADE

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy

10

członkowie grupy formułującej zalecenie

członkowie grupy formułującej zalecenie

lekarzekonomista/farmakoekonomistapłatnikprawniketykpacjentepidemilog„pielęgniarka”socjolog

11

GRADEGRADE

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

PICO

potencjalne grupy chorych

wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy

opcje postępowania

ważne punkty końcowe (konsekwencje)

12

GRADEGRADE

PICO(T)

potencjalne grupy chorych

wybór członków zespołu ujawnienie konfliktu interesów uzgodnienie zasad pracy

opcje postępowania

ważne punkty końcowe (konsekwencje)metodologia

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

13

GRADEGRADE

przegląd systematyczny

przegląd literatury• ≥2 bazy danych• piśmiennictwo• eksperci• przemysł• abstrakty

zawężenie• język• czas• opublikowane

≥2 osoby

istniejący nowy

wiarygodność

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

14

GRADEGRADE

przegląd systematyczny

zestawienie danych

jakość danych

podsumowanie wyników

wszystkie ważne punkty

końcowe

wszystkie grupy ryzyka

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

15

Zestawienie danychZestawienie danych

ocena jakości podsumowanie wynikówliczba badań

rodzaj jakość zgodność wyników

odniesienie

inne liczba osób efekt

jakość waga

mechaniczne

zwykłe względny

bezwzględny

>1 ubytek po 2 latach

oscylacyjne(4)

RCT poważneograniczenie

bez poważnych niezgodności

tak nie 449 418 RRR32%(7–51)

NNT18(10–90)

zapalenie dziąseł po 3 miesiącach

wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach

16

GRADEGRADE

przegląd systematyczny

zestawienie danych

jakość danych

podsumowanie wyników

ocena łącznej jakości danych dla każdego ważnego punktu końcowego

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenieprzypisanie względnej wagi każdemu ważnemu punktowi końcowemu i decyzja, które z nich są krytyczne

17

Kryteria oceny jakości danychKryteria oceny jakości danych

jakość danych

rodzaj badania

obniżają jakość: zwiększają jakość:

wysokabadania z randomizacją

poważne ograniczenie jakości badań

niezgodność wyników

niepewność co do możliwości odniesienia

nieprecyzyjne oszacowanie efektów lub zbyt mała liczba danych

„publication bias”

silny związek pomiędzy interwencją a punktem końcowym

zależność efektu od dawki

wszystkie niewzięte pod uwagę czynniki zakłócające najprawdopodobniej zmniejszyły zaobserwowany efekt

średnia

niskabadania obserwacyjne

bardzo niska

jakiekolwiek inne dane

18

Zestawienie danychZestawienie danych

ocena jakości podsumowanie wynikówliczba badań

rodzaj

jakość zgodność wyników

odniesienie

inne liczba osób efekt

jakość

waga

mechaniczne

zwykłe

względny

bezwzględny

>1 ubytek po 2 latach

oscylacyjne(4)

RCT poważneograniczenie

bez poważnych niezgodności

tak nie 449 418 RRR32%(7–51)

NNT18(10–90)

średnia

krytyczna

zapalenie dziąseł po 3 miesiącach

mała krytyczna

wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach

wysoka

nie

20

GRADEGRADE

najniższa jakość danych dla któregokolwiek z krytycznych punktów końcowych

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

ogólna jakość danych

21

Zestawienie danychZestawienie danych

ocena jakości podsumowanie wynikówliczba badań

rodzaj

jakość zgodność wyników

odniesienie

inne liczba osób efekt

jakość

waga

mechaniczne

zwykłe

względny

bezwzględny

>1 ubytek po 2 latach

oscylacyjne(4)

RCT poważneograniczenie

bez poważnych niezgodności

tak nie 449 418 RRR32%(7–51)

NNT18(10–90)

średnia

krytyczna

zapalenie dziąseł po 3 miesiącach

mała krytyczna

wskaźnik osadzania kamienia po 2 latach

wysoka

nie

22

GRADEGRADE

jednoznaczna przewaga

korzyści

przewaga korzyści

dyskusyjna

przewaga korzyści

niewiadoma

nie ma przewagi korzyści

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

bilanskorzyści i szkodliwości

23

GRADEGRADE

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezaleceniez korzyścią związany jest koszt...

24

GRADEGRADE

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

siła zalecenia

rób to

raczej rób to

raczej nie rób

tego

nie rób tego

bez zalecenia

25

GRADEGRADE

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

problemproblem

danedane

ogólna jakość danychogólna jakość danych

korzyści vs szkodliwośćkorzyści vs szkodliwość

korzyści vs kosztkorzyści vs koszt

zaleceniezalecenie

26

Podejmowanie decyzjiPodejmowanie decyzji

sytuacja kliniczna

dane z badańnaukowych

wartościi preferencjepacjenta

umiejętności i doświadczenielekarza

27

GRADE

GRADE

28

w ciągu minionej godziny...w ciągu minionej godziny...

pojedyncze badania —› przeglądy —›

wytyczne

przejrzyste i systematyczne tworzenie

zaleceń

część obiektywna i subiektywna

kompromis

29

GRADEGRADE

Grades of Recommendation Assessment, Development and EvaluationAustralasian Cochrane Centre, Park Holm, AustraliaCenters for Disease Control and Prevention, Atlanta, USACenter for Outcomes and Evidence, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, USACentre for Evidence-based Medicine, Oxford, Wielka BrytaniaCentre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne, Newcastle, Wielka BrytaniaCentro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (CeVEAS), Modena, WłochyDepartment of Health Services Research, Norwegian Centre for Health Services, Oslo, NorwegiaDepartments of Clinical Epidemiology and Bio-statistics and Medicine, McMaster University, Hamilton, KanadaFédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, Lyon, FrancjaFinnish Medical Society Duodecim, Helsinki, FinlandiaGerman Cochrane Centre, Freiburg, NiemcyGlobal Programme on Evidence for Health Policy, World Health Organisation, Genewa, SzwajcariaNational Institute for Clinical Excellence, Londyn, Wielka BrytaniaPolski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków, PolskaScottish Intercollegiate Guidelines Network, Edynburg, Wielka Brytania