GELECEKTE TÜRK TORAKS DERNEĞİ

5 Nisan 2014, Cumartesi

Bir uzmanlık derneği nasıl olmalıdır? Neleri başara-bilmelidir? Ol-mazsa olmazları nelerdir? TTD bu noktalarda nerededir, neler yapmıştır, daha neler yapmalı-dır?...

Bir uzmanlık derneği;

1- Katılımcı, kapsayıcı olmalıdır, örgütlemesi tüm ülkeyi kapsamalıdır. Demokratik bir şe-kilde yönetilmelidir 3800 üyesi, 18 çalışma grubu, 15 şubesi, 81 il temsilcisi, editörleri, Etik kurulu, denetleme ku-rulu, uzman ve asistan temsilcileri ve bunlardan oluşan, MYK kararlarını yönlendiren genişle-tilmiş yönetim kuruluna sahip TTD!!!. İşte bu noktada tabanı kucaklayan bir dernek hayali ile gerçekte yaşananlar ne mutlu ki çok yaklaşıyor. Derneğimizin çok iyi örgütlenmiş bir sivil top-lum kuruluşu olduğunu düşünüyorum. Farklı özelliklere, farklı dünya görüşlerine sahip insan-ların aynı hedefe doğru yürürken demokratik bir ortamda, ortak akılla uyum içinde çalışabilece-ğine ve başarıya ulaşılabileceğine inancım son-suz. Bu yapının korunarak, katılımcılığın daha da artırılması gerektiğini düşünüyorum ve bunu yapabilecek güçte olduğumuzu düşünüyorum.

2- Alanındaki hastalıklar konusunda önce-likle korunma, tanı ve etkin tedaviye katkıda bulunmalıdır, öncülük etmelidirTTD solunum hastalıkları konusunda farkında-lık yaratmak, hasta ve yakınlarını eğitmek adı-na pek çok çalışma yapmıştır. Ancak toplumda daha fazla görünür olmak ve bu amaçla medya-

yı daha etkin kullanmak ve gerekirse bir halkla ilişkiler çalışması yapılması gerektiğini düşünü-yorum.

3- Üyelerinin bilimsel gelişimine destek olma-lı, araştırmaları desteklemelidirBilimsel düzeyi son derece yüksek yıllık kong-reler, sürekli mesleki eğitim için kış okulları, mesleki gelişim kursları, sempozyumlar, mer-kezi kurslar, her düzeyde, her çalışma ortamına uygun bilgi okulları eşittir TTD okulu. TTD’nin bu eğitim özelliği daha da artarak, tabanın is-teklerini göz önüne alarak, çağdaş eğitim for-matlarında artarak sürdürülmeli ve gerektiğinde gereksinimlere uygun olarak yenilenmeli ve ge-liştirilmelidir.

4- Ülkedeki sağlık politikalarını yakından izle-meli, aktif rol oynamalı, bilirkişi rolü olmalı, gerektiğinde yönlendirici olabilmelidirSağlıkta Dönüşüm projesi altında her gün ye-nilenen, değişen sağlık sistemini yakinen takip etmek, müdahalede bulunmak, üyelerinin hak-larını korumak derneğin en önemli görevlerin-dendir. Bu amaçla da T.C. Sağlık Bakanlığı yet-kilileri ile sürekli, paylaşımcı ve eşit bir ilişkiyi sağlamak gereklidir.

5- Üyelerinin özlük haklarını korumalı, bu konuda çaba göstermelidirTTD değişen sağlık sistemiyle sağlık çalışanla-rının mağduriyetini önlemek adına pek çok gi-rişim yapmıştır. Ancak çok daha etkin olunması gerekliliği kaçınılmazdır. Mesleki saygınlığı-mız, onurumuz elimizde kalan tek varlığımızdır.

6- Uluslararası alandaki kuruluşlarla işbir-liği içinde olmalı ve ortak çalışmalara imza atmalıdır ve uluslararası camiada saygınlığı olmalıdırTTD pek çok alanda uluslararası işbirliği için-dedir, ancak üyelerimizin bu derneklerde yöne-tim aşamalarında görev almaları, ortak projeler

üretilmesi konusunda çok daha fazla çalışmaya gerek vardır.

7- Üyelerin sosyal yaşamını paylaşmalı, iyi ve kötü günlerinde yanında olmalı ve aidiyet duygusunu artırmalıdır.Derneğimizin geliştirilmesi gereken yönlerin-den olduğu düşündüğüm bu konunun aslında aidiyet duygumuz için çok gerekli olduğuna inanıyorum. Bilimsel ortamlar dışında da birlik-te olmaya, yaşamı paylaşmaya gereksinimimiz var. Bu konuya daha fazla özen gösterilmesi ge-rektiğine inanıyorum.

Sonuç olarak; Göğüs Hastalıkları uzmanlığımı aldığım ilk yıldan beri üyesi olduğum, içinde yaşadığım, büyüdüğüm TTD benim için mesle-ki ve akademik gelişimime büyük katkısı olan, bilimsel bilgiyi paylaştığım, çoğalttığım bir va-sıta oldu. Değişik basamaklarda görev aldığım TTD’ini hep bir okul olarak düşündüm. Son 10 yıl içinde ulusal ve uluslararası alanda aldığım görevler nedeniyle oluşan birikimimle Derneği-mizin gerek ülkemizde ulusal akciğer sağlığını korumak adına yapacağı çalışmalarda, gerekse uluslar arası alandaki etkinliklerinde edinilen bi-rikimi aktarmanın, paylaşmanın zamanı diye dü-şünüyorum. TTD, göğüs hastalıkları camiası ve ülke adına üstlendiği misyonu yerine getirirken, yapacağı çalışmaların içinde yer almaktan ve elimden geldiğince katkıda bulunmaktan onur ve mutluluk duyacağım.Çok daha güçlü bir TTD için hep birlikte çalış-maya devam diyorum.En içten sevgi ve saygılarımla,

Dr. Arzu YorgancıoğluCelal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Gazeteci Sedat Ergin’inkongremiz ile ilgili

kaleme aldığı, 4 Nisan 2013 tarihinde yayınlanan köşe yazısı

18. YILLIK KONGRE’DE BULUŞMAK DİLEĞİYLEYerli ve yabancı hit şarkıları kanun, darbuka, klarnet, keman gibi sazlarla alaturka tarzda yorumlayan Dolapdere Project ve grubun solisti Emir Yeşil, dün akşam gerçekleştirilen Gala Yemeği’nde sergiledikleri başarılı performansla kongre katılımcılarına eğlenceli dakikalar yaşattı.

Sağlık Bakanlığı tarafından 2003 yılında uygulamaya başla-nan “Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP)” çerçevesinde 2004 yılında “Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi” yürürlüğe konuldu. Bu tarihten sonra Türkiye’de sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranı 2012 yılı itibari ile %75’e kadar yükseldiği görülmüştür (TÜİK anketi 2012).

Peki ya bizler?

Çalıştığınız hastane ya da kuruma ne kadar mutlu gidiyoruz?

Hastalarımızla eğitimini aldığımız şekilde mi ilgileniyoruz?

Hastanıza ayıracağınız birkaç dakika içerisinde doğru tanıyı ve tedaviyi belirlemeniz gerekiyor. Göğüs hastalıkları gibi anamnezin önemli ve tanı koydurucu olduğu bir branş için ne

yazık.

Kısa zamanda göreceğiniz hastalar için yanlış tanı ve tedaviler de kaçınılmaz değil midir? Sağlık Bakanlığı bu sistem içerisinde hata olasılığını sizden önce düşünmüştü. Yani telaş yok, hata yaparsanız sigortanız bu durumla ilgilenecektir, tabii artan sigorta maliyeti ve yaşadığınız hukuksal problemler sizin “kişisel” sorununuz olacaktır.

Doktorların ve diğer sağlık çalışanlarının mutsuz olduğu sağlık sisteminde hastaların anketler-de memnun olduğu görülüyor; neden acaba?

Gerek görmeseniz de endikasyonları genişleterek hastayı (ya da müşteriyi) memnun etmek için yazılan antibiyotik bu kadar etkili mi? Peki hastayı (ya da müşteriyi) kıramadığımız! ya da şiddet görmekten korktuğumuz için istediğimiz tomografi ya da MR daha mutlu mu yapıyor. Daha sağlıklı yapmadığını biliyoruz.

Yıllarca araştırılan ve uygulanan bilimsel tedavilerin önemi televizyondaki medyatik figürün bitkisel tarifinin önüne geçmemesi ne acı… Tüm ilaçlarını kesip acile gelen hastamıza bakar-ken düşünmeden edemiyor insan…

Sağlıkta şiddet oranlarının artması ile ölüm ya da ciddi yaralanma olmayan sağlık çalışanı olayları haber niteliğini çoktan yitirdi, kanıksandı, sıradan yerel haberlere dönüşmeye başladı. Ülkemizde artan şiddet olaylarından bütün kesimler gibi sağlık çalışanları da olumsuz etkilen-mektedir. Beyaz kod ve diğer şiddet önleyici önlemlerin henüz etkinliği gösterilemedi. Halen Türkiye’de 284 hastanenin %79’unda şiddet olayları görüldüğü Sağlık Bakanlığı’nın resmi 2012 verilerinde görülebilir. Ne de olsa hasta her zaman haklı…

Hastanelerde Kalite Yönetmeliği uygulanmaya başlamasıyla sevindirici bir şekilde hastane yönetim ve uygulamalarında bir standart geleceği öngörülmüştü. Japonya’nın sanayide olduk-ça başarılı uyguladığı kalite standartları sağlıkta hasta (müşteri) memnuniyeti çerçevesinde birleşti. Kalitede hedef daha az hata, daha çok çalışma ve artan performans olmaya başladı.

Medyada 7/24 çalışan kamu ve özel hastane haberlerini görüyoruz.

Hastalar daha mutlu olmalı daha fazla…

Çok çalışan ancak mutsuz olan sağlık çalışanları için sağlık problemleri de kaçınılmazdır.

Aşırı çalışmadan dolayı ölüm “Karoshi” 1970’li yılların sonunda literatüre girmiştir. Karoshi, 4 hafta ya da daha uzun sürede, haftada ortalama 65 saat ve üzeri ya da 8 hafta ve daha uzun sürede, haftada 60 saat veya üzeri çalışma sonucu, aşırı iş yükü ile beraber, hipertansiyon, ate-riosklerozis gibi sağlık sorunlarının bir araya gelmesiyle oluşan miyokard enfarktüsü gibi akut kalp yetmezliği ve serebrovasküler hastalıkları sonucu ölüm ya da kalıcı çalışamama/ kalıcı sakatlık durumu olarak tanımlanmaktadır. Karoshi bizlere çok yakın görünüyor.

Mesleğimizle ilgili bir diğer psikiyatrik durum ise ‘Tükenmişlik Sendromu’dur. Tükenme kavramı ilk olarak Freudenberg tarafından ortaya atılmış ve daha sonra Maslach ve Jackson ta-rafından geliştirilmiştir. Uzun dönemli iş stresinin tükenmişliğe yol açtığını söyleyen Maslach, tükenmişliği profesyonel bir kişinin mesleğinin özgün anlamı ve amacından kopması, hizmet verdiği insanlar ile artık gerçekten ilgilenmiyor olması biçiminde tanımlamıştır. Tükenmişli-ğin ana belirtilerini enerji kaybı, motivasyon eksikliği, diğerlerine karşı negatif tutum ve aktif olarak diğerlerinden geri çekilme oluşturmaktadır.

Ne dersiniz siz ya da çevrenizde kaç hekim bu şekilde hissediyor?

Ankara Tabip Odasının 2012 yılında yaptırdığı anket sonuçlarında;

Doktorların %83′ünün “nitelikli sağlık hizmeti veremiyoruz” dediği, halkın %65’inin güven duymadığı sağlık sisteminden Sağlık Bakanı’nın memnun olması, hekimler arasında da şaşır-tıcı olduğu kadar üzüntü verici bir durum olarak yorumlanıyor.

Maalesef doktorların çoğu mutsuz, tükenmiş ve gelecekten umutsuz görünüyor. Sağlık Ba-kanlığı’nın “doktor memnuniyet istatistiği” olmadığı için rakam veremiyorum (TÜİK 2012, Sağlık Bakanlığı 2012 istatistik verileri).

Toraks Bülteni’nde (Aralık 2013) Feyza Erkan hocamızın “Her Sorunun Çözümü Vardır” ya-zısını tekrar okuyorum, belki de gerçekten çözüm vardır.

Mutlu bir kongre geçirmeniz dileğiyle…

Dr. Füsun Fakılı

Gaziantep Şehitkamil Devlet Hastanesi

Sepsis hem gelişmekte olan, hem de gelişmiş ülkelerde

sık görülen ve az tanınan hastalıklardan biridir. Dünyada

her yıl yaklaşık olarak 20-30 milyon kişi etkilenmektedir.

Her yaştan bireyi etkileyebilen sepsis, birkaç saniyede

bir kişinin bu nedenle ölümüne neden olmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde son on yıl içerisinde sepsis, her yıl

yaklaşık % 8–13 oranında artmıştır ve günümüzde kalın

bağırsak ve meme kanserinden ölümlerin toplamından

daha fazla hasta sepsis nedeni ile ölmektedir. Bu artışın

nedenleri giderek artan yaşlı nüfus, artan kronik hastalıklar ve immünsüpresyon, riskli

tıbbi müdahaleler, antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalarla görülen enfeksiyonlardır.

Gelişmekte olan ülkelerde ise beslenme yetersizliği, yoksulluk, aşılama eksiklikleri ve

zamanında tedavi edilememe ölüme yol açmaktadır.

Sepsis çok sık görülen bir hastalık olmasına rağmen toplum tarafından bilinmemekte ve

çoğunlukla yanlış olarak “kan zehirlenmesi” adıyla bilinmektedir. Sepsis enfeksiyona

karşı vücudun verdiği cevabın organlara zarar vermesi ile ortaya çıkar ve şok, çoklu

organ yetmezlikleri ile ve özellikle de erken tanınıp tedavi edilmez ise ölüme yol açar.

Sepsis modern tıptaki aşılar, antibiyotikler ve yoğun bakım uygulamaları gibi tüm

ilerlemelere rağmen enfeksiyondan ölümün en sık nedenidir. Yoğun bakımlarda önde

gelen ölüm nedeni olan sepsiste mortalite hızı %30–60 civarındadır.

Günümüzde sepsis patofizyolojisinde immünsüpresyon ön plandadır. Ancak spesifik bir

tedavi geliştirilememiştir. Halen tedavide antibiyotikler yanında yoğun ve zamanında

uygulanan organ destek tedavileri tek seçenektir.

Dr. Arzu Topeli İskitHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi

HASTALAR SAĞLIK HİZMETLERİNDEN MEMNUN, YA DOKTORLAR?

AZ BİLİNEN AMA SIK GÖRÜLEN BİR HASTALIK: SEPSİS

Eda Uslu ile

17. YILLIK KONGRETELEVİZYONUNUZDA

Röportajlar, Aktüel Yayınlar, Sosyal ve Bilimsel Program Detayları KongreTv’de

KongreTV odalarınızda, kongre merkezinde bulunan ekranlarda ve mobil uygulamanızda.

Kongrede ne varsa, KongreTv ekranlarında var...

Geçmişten günümüze tıp M. Ö. 2000…… Al bu otu ye. M. S. 1000…… O ot kötü,gel bu duayı oku. M. S. 1250…… O dua batıl inanç, al bu iksiri iç. M. S. 1500…… O iksirin ne faydası var, al bu hapı yut. M. S. 1750…… O hap etkisiz, al bu antibiyotiği iç. M. S. 2000…… O antibiyotik kimyasal, al bu otu ye.

Geleneksel tıp (Traditional Medicine); Farklı kültürlerde uygulanan teoriler, inançlar ve deneyimlerden yararlanan, uzun bir geçmişi olan, açıklanabilir olsun ya da olmasın fiziksel ve mental hastalıkların koruma, teşhis ve tedavisinde

kullanılan uygulamalar bütünü,Tamamlayıcı Alternatif Tıp (Complementary Alternative Medicine); Ülkenin kendi konvansiyonel ve geleneksel tıbbının bir parçası olmayan ve sağlık sistemine tamamen entegre edilmemiş uygulamalar,Fitoterapi (Herbal Medicine); Tıbbi bitkisel orijinli hammaddeler ile hazırlanan preparatların konvansiyonel tedaviyi destekleyici uygulamalar olarak tanımlanmaktadır.

Küresel ölçekte, Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ)’nün desteği ile son 20 yılda Geleneksel, Tamamlayıcı, Alternatif Tıp (GTAT) uygulamalarında bir artış söz konusudur. Afrika ülkeleri başta olmak üzere, Çin, Hindistan, Japonya, Amerika Birleşik Devletleri(ABD), Küba, Avustralya, Kore, Rusya, İngiltere ve Almanya geleneksel bu tür uygulamaların yaygın olduğu ülkelerdir. Avrupa’da 100 milyon kişi GTAT kullanmaktadır, bunların beşte biri düzenli kullanıcıdır. ABD GTAT uygulamaları için her yıl 60 milyar dolar harcamaktadır.

Bitkisel ürünler ve besin desteklerinin kullanımı dünyada en yaygın GTAT uygulamasıdır.

Türkiye’de bitkisel tedaviler başta olmak üzere hacamat, sülük tedavisi, sınıkçı, çıkıkçı vb. pek çok geleneksel uygulama söz konusudur. Toplum veya hastane temelli araştırmalarda GTAT kullanımı %40-80 arasında değişmektedir ve en yaygın kullanılan GTAT uygulaması herbal tedavilerdir.

2012 yılı itibari ile 119 ülkede bitkisel tıp ile ilgili yasal düzenleme mevcuttur. Sağlık Bakanlığı’nın merkez yapısını düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname (11/10/2011) sonrası yapılanmada, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlı olarak

Astımlı hastalarda havayolu düz kas artışı remodelingin bir parçasıdır. Ağır astımdan ölen hastaların doku örneklerinde hava yolu düz kas hücrelerinde belirgin hipertrofi ve hiperplazi gözlenmiştir. Bu kas kitlesi hipersekretuvar, hiperkontraktil ve hiperproliferatif olma ile karakterli özel bir fenotip gösterir. Astımda art-mış havayolu düz kası hem bazal bir bronkokonstriksiyon yaratmakta hem de tetikleyicilere abartılı yanıtlar ile günlük astım yakınmaları veya astım ataklarına yol açmaktadır. Bu nedenle havayolu düz kas kitlesinin azaltılmasının, obstrüksiyonu ve hava yolu remodelingini azaltarak hastalığın kontrolü üzerinde etkili olacağı açıktır. Bronşial termoplasti (BT) direkt olarak hava yolu düz kaslarını hedeflemiş ilk non-farmakolojik tedavi seçeneğidir. Termal enerji ile havayolu düz kas kitlesini azaltıtarak ağır astımda hastalığın kontrol altına alınması amaçlanmaktadır. Köpeklerde ve akciğer kanserli hastalarda yapılan ilk çalışmalarda bu kas kitlesinin önemli oranda azaltılabildiği ve bunun bronş aşırı duyarlığında (BAD) azalma ile birlikte olduğu gösterilmiştir. Arkasından hafif–orta astımlı hastalarda yapılan pilot çalışmada BT’ bin erken ve geç dönemde güvenli olduğu ve de sabah/akşam PEF değerleri, semptomsuz gün sayısı ve BAD düzelme ile birlikte olduğu görülmüştür. Bronşial termoplasti ile ilgili esas veriler bundan sonra yapılan 3 randomize kontrollü çalışma (RKÇ) ile elde edilmiştir.

İlk RKÇ, orta-ağır astımlı 112 hastada yapılmıştır. Çalışmaya inhale kortikosteroid (IKS) ile birlikte uzun etkili beta-2 agonist (LABA) kullanan ve LABA ke-silmesi ile astım kontrolü bozulan hastalar alınmış. Hastaların bir kısmı BT almış, diğer grup IKS veya IKS+LABA tedavisine devam etmişler. Bir yıllık izlem

sonunda primer sonlanma noktası olan hafif ataklar 3. ve 12 ayda BT alan grupta anlamlı azalmış. Sekonder sonlanma noktaları olan sabah PEF, semptomsuz günler, kurtarıcı ilaç kullanımı, astım yaşam kalitesi ve astım kontrol anketlerinde BT alan grupta anlamlı düzelmeler olmuş, FEV ve metakolin BAD da değişiklik olmamış.

İkinci RKÇ, 34 ağır astımlı hastada BT’ nin güvenlik ve etkinliğini değerlendirmiş. Hastaların yüksek doz IKS, LABA ve yarısının sistemik KS aldığı bu çalışmada BT yapılan hastalarda; astım yaşam kalitesi ve astım kontrol anketlerinde, kurtarıcı ilaç kullanımında ve pre-bronkodilatör FEV1 değerinde anlamlı düzelmeler olmuş, ancak sabah/akşam PEF, semptomsuz günler, semptom skorları, BAD ve post-bronkodilatör FEV1 değişmemiş.

Son RKÇ, ilk plasebo kontrollü çalışma olarak özel bir öneme sahiptir. Çok merkezli olan bu çalışmaya toplam 288 hasta alınmış ve BT alan hastaların %79 ‘ u, plasebo yapılanların ise %64‘ünde astım yaşam kalitesi skorlarında anlamlı düzelmeler olmuş. Tedavi sonrası 1 yıllık izlemde ise ağır atak, astım nedenli acil başvuruları ve hospitalizasyonlar BT grubundaki plase-boya göre anlamlı olarak az görülmüş. Bu 3 RKÇ, BT yapılan hastalarda erken dönemlerinde hospitalizasyon gerektiren solunumsal sorunlar olmuş ancak 1 yıllık izlemde güvenlik verirleri açısından fark görülmemiştir. Ayrıca 2 RKÇ’nın 5 yıllık izlemlerinde güvenlik ve etkinliğin sürdüğü bildirilmiştir.

Sonuç olarak ağır astımlılardaki az sayıdaki çalışma, BT ile BAD ve FEV1 değişiklik olmadığını ancak yaşam kalitesi, ağır atak, acil başvurusu, okul ve işe gidilemeyen günlerde azalma olduğunu göstermiştir. Ancak bu çalışmalara alınma kriterlerinin çok kısıtlayıcı olması BT’ nın hangi ağır astım fenotipi için uygun olduğunu belirlemeyi zorlaştırmaktadır. Tedaviye yanıtı belirleyen faktörler bilinmemektedir. Hastalarda erken dönemde hospitalizasyona gidebilecek kadar ciddi solunumsal yan etkiler olmakla birlikte BT’ nin risk/yarar oranı hakkında veri yok-tur. Yine BT’nin maliyeti yüksek olup maliyet/yarar analizleri henüz yapılmamıştır. Ayrıca 5 yıla kadar olan uzun dönem izlem çalışmaları güvenli olduğunu göstermekle birlikte sonrası için etkinlik ve güvenlik verileri yoktur. Astımlı hastalarda BT sonrası biyopsi örnekleri çalışılmadığı için havayolunda inflamasyon ve düz kas üzerinde yaptığı değişiklikler bilinmemektedir. Ancak bu sorulara cevap verecek çalışmalar sürdürülmektedir ve bunların sonuçları yol gösterici olacaktır.

Dr. Sevim BavbekAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

BRONŞİAL TERMOPLASTİ

AKCİĞER HASTALIKLARINDA HERBAL TEDAVİLER: HASTALARDAN GELEN SORULARA AKILCI YANIT VERMEK İÇİN BİLİNMESİ GEREKENLER

Geleneksel, Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp Uygulamaları Daire Başkanlığı kurulmuştur. GTAT Uygulamaları Taslak Yönetmeliği 2013 yılında yayımlanmıştır (http://www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1-88395/h/gtat-yonetmelik-taslagi.pdf).

Bu yönetmelik kapsamında Fitoterapi, herbal tedavilerin yanı sıra Akupunktur, Apiterapi, Hipnoz, Sülük tedavisi, Homeopati, Kayropraktik, Kupa uygulaması (Hacamat), Maggot (larva) tedavisi, Mezoterapi, Ozon tedavisi, Proloterapi, Refleksoloji, Osteopati olmak üzere 14 Geleneksel, Tamamlayıcı, Alternatif yöntemi tanımlanmıştır. Tanımlanan 14 uygulamayı yapma yetkisi sertifikalı diş hekimi ve hekimlere verilmiştir. Sertifika eğitim programları ise GTAT uygulamasına türüne göre 60 saat ile 1500 saat arasında değişmektedir. Fitoterapi için belirlenen süre 170 saat teorik, 30 saat pratik olmak üzere 200 saattir.

Taslak Yönetmelik sonrasında pek çok uzmanlık derneği, üyelerini konu ile bilgilendirmiş, görüş ve önerilerini almıştır. Türk Toraks Derneği’nin de aralarında bulunduğu on bir uzmanlık derneğine ait görüşler Türk Tabipleri Birliği tarafından Sağlık Bakanlığı ve kamuoyu ile paylaşılmıştır (http://www.ttb.org.tr/index.php/Haberler/ttb-4420.html ).

GTAT uygulamalarının modern tıp uygulamalarına entegre edilebilmesi için “nitelik/kalite”, “güvenilirlik” ve “etkililik” kanıtlarının bilimsel verilerle ortaya konulması gerekmektedir. Bu konuda yürütülen araştırmaların sistematik derlemesinde az sayıda bitki için geçerli kanıt tespit edilmiştir. Bitkisel ürünler ne yazık ki ilaç güvenliği için uygulanan katı kuralların dışında kalmakta ve ilkel yöntemler kullanılmaktadır. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı bitkisel ürünler konulu hazırladığı monografında karsinojenik olan bitkilere vurgu yapmıştır.

Herbal tedaviler ile ilgili bireylerde DOĞAL OLAN İYİDİR! kalıp yargısı yaygındır. Ancak doğal bitkisel ürünlerin bildirilmiş pek çok toksik etkisinin yanı sıra farmakokinetik ve farmakodinamik ilaç etkileşimleri söz konudur. Ayrıca herbal ürünlerin gebe, çocuk, yaşlı, kronik hastalığı olan kişiler tarafından kullanılması daha da risklidir.

Alan yazında hekimler GTAT uygulamaları konusunda hastalarına bilgi verme konusunda önyargılı davrandıklarında, hastaların hekimlerinden gizleyerek bu yöntemleri kullandıkları ve hatta mevcut konvansiyonel tedavilerini bıraktıkları bildirilmektedir. Sağlık çalışanlarına düşen en önemli rol, birey ve toplumun GTAT uygulamaları ile ilgili doğru bilgilendirilmesini sağlamaktır. Sağlık kurumuna başvurmuş bireylerin GTAT konusunda bilgi ve deneyimi sorulmalıdır. Sağlık çalışanı kanıta dayalı karar verme sürecinde tedavi seçenekleri konusunda hastasına danışmanlık vermeli ve GTAT uygulamaları konusunda bilgilendirmelidir.

Bu sunumda akciğer hastalıkları özelinde herbal tedaviler konusunda hastalardan gelen sorulara akılcı yanıt vermek için bilinmesi gerekenler, kısmen risk iletişimi ve danışmanlık kapsamında irdelenecektir. Bu noktada sağlık okuryazarlığı düşük olan birey ve toplumlarda yazılı ve görsel basının abartılı doğal-zararsız söylemlerinin etkileri ve kurumsal iletişim gibi öncelikli noktalara yer verilecektir.

Dr. Deniz ÇalışkanAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı AD.

Bu grupta az ve çok semptomlu, FEV1<%50, FEV1<%50 ve bir önceki yıl ≥2 atak/yıl ya da bir önceki yıl ≥1 hastaneye yatmayı gerektiren atak geçiren, FEV1>%50 ancak bir önceki yıl ≥2 atak/yıl yada bir önceki yıl ≥1 hastaneye yatmayı gerektiren atak geçiren yüksek riskli olgular bulunmaktadır. Özellikle D grubu olgularda mortalite, kardiyak,solunumsal ve kanser nedenli ölümler C grubundan yüksektir.

GOLD 2014 strateji raporu C ve D grubu olgulara 1. seçenek olarak tek başına LABA yada ICS/LABA fiks kombinasyonu, D grubu olgulara bu seçeneklere ek olarak ICS/LABA+LAMA tedavisi önermektedir. İkinci seçenek LABA+LAMA, kronik bronşit ağırlıklı olgularda C grubunda LABA ya da LAMA ile birlikte PDE4 inh, D grubunda ICS/LABA yada LAMA ile

birlikte PDE4 inh önerilmektedir.

Yüksek riskli C ve D grubu olgularda gelecek risklerin azaltılması; yıllık atak sayısının, yıllık FEV1 kaybının ve mortalitenin azaltılması hedeflenmelidir. Birinci seçenek olarak önerilen ICS/LABA fiks kombinasyonu ile yapılan çalışmalarda klinik olarak ve istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde ataklar azalmış (TORCH çalışması), yıllık FEV1 kaybı yavaşlamış (TORCH ve ECLIPSE çalışmaları), NICE 2010 rehberinde belirtildiği gibi klinik olarak anlamlı olacak şekilde (%15) mortalite %17.5-18.5 (TORCH çalışması) azalma ve kardiovasküler, ciddi kardiovasküler ve kardiovasküler ilaç kullanmakta olanlarda iskemik kardiovasküler olaylar yani kardiovasküler morbiditeler azalma gösterilmiştir (TORCH çalışması).

Yüksek riskli KOAH olgularına tek başına LAMA tedavisini ICS/LABA ile karşılaştıran

INSPIRE çalışmasında her iki ilaç grubunda toplam ataklar benzer şekilde azalmıştır ancak kardiovasküler ölümler ve tüm nedenli ölümler ICS/LABA grubunda istatistiksel ve klinik olarak anlamlı şekilde azalmıştır. LAMA grubunda çalışmayı terk yüksektir ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi LAMA tedavisinde 1. yılın sonunda bozulmuştur. 2013 yılında yayınlanan bir metaanalizde Tiotropium tedavisine göre ICS/LABA tedavisi FEV1<%50 olan olgularda tüm nedenli mortaliteyi %18, kardiovasküler mortaliteyi %41 azaltmıştır (Thorax 2013;68;48-56). Çok semptomlu D grubu olgulara önerilen ICS/LABA+LAMA tedavisi yüksek riskli KOAH olgularında ICS/LABA tedavisine göre orta ataklarda %29, ciddi ataklarda %15 ve tüm nedenli ölümlerde %35 azalma sağlanmıştır (Chest 2012;141;81-86).

Yüksek riskli KOAH olgularına ikinci seçenek olarak LABA+ LAMA tedavisi önerilmektedir. LABA+LAMA tedavisi toplam ataklarda ve hastaneye yatmayı gerektiren ciddi ataklarda tek başına LAMA’dan üstün değildir (Ann Inter Med 2007;146:545-555). LABA+LAMA tedavisini ICS/LABA tedavisi ile karşılaştıran çalışma bu grupta yoktur. Bu grupta ICS/LABA+LAMA tedavisi, hastaneye yatmayı gerektiren ciddi atakları azaltmada LABA+LAMA tedavisine üstündür (Ann Inter Med 2007;146:545-555). Kronik bronşit ağırlıklı, sık atak geçiren (≥2 atak/yıl) KOAH olgularında birinci seçenekteki tedavilerle ataklar azaltılamamış ise tedaviye PDE4 inhibitörleri eklenebilir.

Yüksek riskli KOAH olgularında gelecek risklerin önlenmesi, fonksiyonel progresyonun yavaşlatılması ve mortalitenin yavaşlatılması hedefleniyor ise bu hedefleri yüksek riskli hastalarda ICS/LABA fiks kombinasyonu sağlamaktadır. ICS/LABA+LAMA birlikteliği ile orta ve ciddi ataklar ve tüm nedenli mortalitede azalma sağlamaktadır.

Dr. Nurhayat Yıldırım İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

DİYAFRAGMA PİL UYGULAMALARI

YÜKSEK RİSKLİ C VE D GRUBU STABİL KOAH OLGULARINDA TEDAVİ

Solunum sisteminin en önem-li dinamik organı olan diyaf-ragmanın değişik nedenlerle işlevsiz kalması sonucu olu-şan kronik solunum yetmezli-ği [KSY] ve buna bağlı ven-tilatöre bağımlılık; hastayı, hekimleri ve hasta yakınlarını ilgilendiren ciddi bir klinik durumdur. Yaklaşık 70 yıldır bilim insanları bu konu ile ilgilenmişler ve elektriksel uyarı ile sinir stimulasyonu üzerine çalışmışlardır. Özel-likle 1960’lı yıllardan sonra

gelişen biyomedikal mühendislik bilimi sayesinde oldukça faydalı cihazlar geliştirilmiştir.

1940’lı yıllarda Sarnoff ilk kez polio sekelli hastalarda kaslara elektrik vermek suretiyle çalışmalar yapmıştır. 1960 lı yıllarda ise frenik sinir sitimulasyonu [FSS] araştırmaları başlamış ve radyofrekans [RF] sistemilerinin uyarı iletiminde kullanılma-sı ile 1988 yılında Glenn tarafından RF – FSS kombinasyonlu cihazlar geliştirilmiştir. 1990’lı yıllarda gözlenen bazı çekin-celer ve amyotrofik lateral skleroz [ALS] hastalığında mevcut FSS sistemlerinin yetersiz kalması sonucu direkt olarak di-yafragmanın uyarıldığı ve frenik siniri kullanmayan sistemler geliştirilmeye başlanmış ve Onders ve arkadaşlarınca 2000 yılında diyafragma pil sitimülasyon sistemi [DPSS] kullanıl-maya başlanmıştır.

Solunum anatomisi, fizyopatolojisi ve diyafragma:Solunum kaslarının innervasyonu ve kordinasyonu; beyindeki solunum merkezinden üst motor nöronlar yolu ile servikal ve torasik spinal kordlara, oradan da alt motor nöron olan frenik sinirle diyafragmaya ve yardımcı solunum kaslarına sinir ile-timi sayesinde olur. Diyafragma tek başına vital kapasitenin % 65 inden sorumludur ve C 3-4-5 den innerve edilir. Yardım-cı solunum kasları ise skalen kaslar C 3-8, pectoralis major ise C 5 – T 1 den innerve edilir. Diafragmada iki tür kas lifi vardır. Tip I kas lifleri düşük frekansta güçlü kasılan kas lifleridir ve sağlıklı diyafragmada bulunurlar. Tip II kas lifleri ise yüksek frekansta, zayıf kasılan liflerdir, ALS hastalarında ve uzun süre mekanik ventilasyonda [MV] kalan hastalarda bulunur. Diyafragma yetmezliğinin en önemli sebebleri; santral alveo-ler hipoventilasyon [SAH], spinal kord hasarları [SCI], alt ve üst motor nöron hastalıkları ve frenik sinir yaralanmalarıdır. Böyle bir durumda pozitif basınçlı ventilatöre bağımlılık, FSS veya DPSS ile solunum işlevi yerine getirilerek yaşam sağla-nabilmektedir. ALS hastalarında FSS sisteminin yetersiz kal-masının sebebi ise ALS nin hem üst hem de alt motor nöronla-rı tutuyor olmasıdır. C3 SCI de frenik sinire ait çok sayıda lif hasar görür, hasta kendi etkili nefes alamaz, bu durumda FSS veya DPSS uygulaması kaçınılmazdır. C4-5 SCI durumunda ise frenik sinire ait az sayıda lifler hasar göreceği için kendi nefes alabilir ama solunum yetmezliği oluşabilir. Bu durumda çok detaylı bir şekilde araştırılarak pil kararı verilmelidir.

Kullanılan sistemler, avantaj- dezavantajlar:Pil uyarı sistemlerinde başlıca iki tür uygulama vardır. Bun-lardan ilk kullanılmaya başlanan frenik sinirin servikal veya torakal yolla erişilerek direkt uyarılması, daha sonra geliştiri-len sistem ise, laparoskopik yolla diafragma muskuler yapı-sının; “motor mapping” denilen yöntemle, uygun bölgelerinin belirlenmesiyle uyarılmasıdır.

FSS sistemlerde subkutanöz RF alıcılar kullanılarak perkutan herhangi bir ekipman olmadan uyarı gerçekleştirilebilmekte-dir. Bu sistemin önemli bir avantajıdır. DPSS sisteminde ise perkütan 5 adet elektrot vardır. Bunun yanında frenik sinirin intakt olması zorunluluğu, frenik sinirin diseksiyonu veya elektrotların yerleştirilmesi sırasında sinir hasarı oluşma ris-ki, sinirin iskemik nekrozu ve enfeksiyona yatkınlığın daha fazla olması gibi nedenler de dezavantajlarıdır. FSS frenik siniri direkt uyararak tüm diyafragmayı, yani tip I ve II lifle-rin tamamının kasılmaya zorlar, bu olay kasılma kuvvetinin homojenitesini bozar ve bu da bir dezavantajdır. Motor map-ping denen yöntemle santral tendon bölgesinde çoklu dene-melerle en aktif olan bölgelerin ve dolayısı ile ağırlıklı tip I liflerin olduğu alanların bulunarak elektrotların yerleştirilmesi ise homojen ve daha etkili bir kasılma sağlaması açısından DPSS uygulamasının avantajıdır. Ayrıca hem alt hem üst mo-tor nöronu tutan ALS hastalarında alt motor nöron olan frenik sinirin uyarılması etkili olmayacaktır. DPSS uygulaması fre-nik siniri bypass’layarak direkt diafragmayı uyarmaktadır. Bu nedenlerle DPSS daha ön plana çıkmış ve ALS hastalarında FDA onayı alan tek uygulama olmuştur. Fakat perkütan çıkan elektrotlar ve organ yaralanma riski ise DPSS sisteminin de-zavantajıdır .

Endikasyonlar ve zamanlama: SCI, SAH, ALS başlıca endikasyonlar olup, uyku apne send-romunda ve kardiak cerrahi sonrası frenik sinir yaralanmala-rında da uygulanabilir. SCI durumunda 12-18 saat sonra di-yafragma atrofisi oluşmaya başlamaktadır. Bu nedenle uygun olan en kısa zamanda pil takılmalıdır.

Operasyon: Tüm operasyonlar laparoskopik cerrahi yolu ile uygulanmak-tadır. Operasyon öncesi kas gevşetici ajan kullanmadan İV propofol veya pentotal ile standart endotrakeal entübasyon uygulanır. Diyafragmanın elektriksel uyarılara yanıt veren motor nokta bölgeleri tespit edilerek işaretlenir [Motor Ha-ritalama]. Epigastriuma yerleştirilen trokar yoluyla her iki di-afragmaya ikişer adet elektrot implante edilir. İmplante edilen elektrotlar cilt altı tüneli ile sağ hipokondriyumdan çıkarılır. Bir elektrot ise batın yüzeyinden geçirilerek anot hattı oluş-turulur. 5 adet elektrot bir soket yardımı ile sisteme konnekte edilir. PEG’e bağlı yapışıklıklar nedeniyle laparotomiye geçiş, batın içi organ perforasyonları, kapnotoraks [batın havasının diyaf-ragma yolu ile göğüs boşluğuna geçmesi] ameliyat esnasında gözlenen başlıca komplikasyonlardır.

Diyafragma pil uygulamasının faydaları:

• Etkili solunum işlemi sağlar.

• Trakeostomi ve suni solunum cihazına bağlanma zama-nını geciktirir.

• Uyku kalitesini arttırır. uyku verimliliği artar, uyanma indeksi azalır, uykudan sonra uyanma süresi kısalır, uy-kusuzluk azalır ve REM uykusu esnasındaki apne ve hi-popnelerin azaldığı görülmüştür

• Makinaya bağlı olunan durumlarda; makinaya olan ihti-yacı azaltır veya makinadan ayrılmasını sağlayabilir.

• Diğer ameliyatların [apandisit, kolesistit, travma vb.] uy-gulanabilmesini kolaylaştırır.

• Alt lop atelektazilerine sekonder pnömoniler ve buna bağ-lı tedavi ve yoğun bakım masraflarının azalmasını sağlar. DPSS uygulaması ile CPAP-BPAP kullanımından daha çok faydalanılmıştır. Bunun nedeni DPSS’in farklı şe-kilde çalışmasıdır. DPSS sistemi diyafragma kaslarının yorulmaya karşı direncini koruyarak diyafragma kon-disyonunu sağlarken, non invaziv ventilasyon yardımcı solunum kaslarının dinlenmesine yardımcı olmaktadır. Ayrıca DPSS cihazı hiçbir şekilde cep telefonlarından ve MR çekilmesinden etkilenmemektedir.

Unutulmaması gereken en önemli nokta; ALS hastalığı-nın ileri evrelerinde, diyafragmanın hastalıktan tam ola-rak etkilendiği durumda, diyafragma pil uygulamasının etkili olmayacağı ve pil uygulanmış hastalarda bile venti-latöre sürekli bağımlılığın kaçınılmaz olacağıdır. Dokuz Eylül Diyafragma Pil Sistemi Uygulama Esasları:DPSS uygulaması Dokuz Eylül Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi bünyesinde; nöroloji, göğüs cerrahisi, göğüs hastalıkları, uyku birimi ve solunum fizyoterapisi uz-man akademisyenlerinden oluşan “Dokuz Eylül Diyafragma Pil Sistemi Uygulama Grubu” tarafından yapılan değerlendir-me sonucunda yaklaşık iki yıldır implante edilmektedir ve 46 hastaya uygulanmıştır. Uygulamalarda “Dokuz Eylül Diyaf-ragma Pil Sistemi Kriteleri” esas alınmaktadır.

Diyafragma pil uygulaması düşünülen hastalar öncelikle bir nörolog tarafından muayene edilerek pil için değerlendiril-mekte, sonra göğüs hastalıkları uzmanı değerlendirmekte, pil için uygunsa göğüs cerrahisi ekibi değerlendirmekte ve ame-liyat kararı verilirse fizyoterapi ekibi devreye girerek ameliyat öncesinden pile adaptasyon eğitimlerine başlamaktadır. Yeter-li pil simulasyon eğitiminden sonra laparoskopik cerrahi ve pil uygulaması konusunda eğitimli ve yetkilendirilmiş göğüs cerrahisi ekibi tarafından pil uygulanmaktadır.

Ameliyat sonrası ikinci gün teknik ekip tarafından ilk ayar-lar yapılmakta ve DPSS konusunda eğitimli fizyoterapi ekibi devreye girmektedir. Bundan sonraki süreçte aylık, sonra üçer aylık kontroller yapılmakta, diyafragmanın çalışmaya başla-ması ile değişebilen fonksiyonlar nedeniyle pil ayarları kont-rol edilmektedir. Ameliyatın başarısı için en önemli faktör bu konuda deneyimli solunum fizyoterapisi ekibinin var-lığıdır.

Hasta kontrolleri; göğüs cerrahisi polikliniğinde bulunan “Di-yafragma Pil Kontrol Ünitesi” nde ilgili tüm birimlerce ortak olarak yapılmaktadır. Daha sonra solunum fizyoterapisi ekibi hastanın değişen durumuna göre yakınlarına ve hastaya ge-rekli eğitimleri vermektedir.

Bu olguların nakillerinde havayolu kullanılmakta olup görevli bir eleman ise bu transport organizasyonu için hava ambulans ve 112 servis ile koordinasyonu sağlamaktadır.

Dr. Aydın ŞanlıDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı