SINUZITA MAXILAR ODONTOGEN

Sinusurile maxilare- sunt numite i antrele HIGHMORE- caviti pneumatice care ocup partea central a celor dou oase maxilare- anexate foselor nazale cu care comunic printr-un orificiu numit ostium semilunar care se deschide n meatul nazal mijlociu n partea posteroinferioar a anului incibular- prezint patru perei:a)anterolateral (jugal);b)intern (nazal);c)superior (orbital);d)posterior (pterigopalatin). - la sinusurile de dimensiuni mari se observ deseori prelungiri:a)orbitar n apofiza ascendent a maxilarului;b)malare sau zigomatice, foarte frecvente;c) palatin inferioar n grosimea bolii palatine;d) palatin superioar n apofiza orbitar a palatinului;e)alveolar n jurul reliefului alveolelor dentare. Mucoasa sinusala- este o prelungire a mucoasei nazale, care formeaz pliuri la nivelul ostiumului obstrundu-l n caz de edem inflamator- macroscopic are o coloraie roz este umed i foarte aderent de periost i cu o grosime destul de mic- microscopic este format dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, iar n corion se observ dese glande tubulo-acinoase i celule caliciforme care secret mucusul

- parametrii care fixeaz vecintatea apexurilor dentare cu sinusul maxilar sunt: morfologia rdcinilor dentare, dimensiunea procesului alveolar, dimensiunea i forma sinusului

Dinii temporari se gsesc ntotdeauna la distan, din cauza dimensiunilor reduse ale rdcinilor, ale procesului alveolar i ale sinusului; n plus ntre rdcinile lor i sinus se gsesc mugurii dinilor permaneni.Dinii permaneni prezint raporturi mult mai apropiate cu sinusul maxilar:apexurile dentare se pot gsi la distan, sau pot proemina n cavitatea sinusal, perfornd-o. Grosimea septului alveolo-sinusal are o mare variabilitate, ea fiind cuprins ntre 0,5-4,5 mm (Kustra). Acest sept este strbtut de numeroase canalicule n care se gsesc pachetele vasculo-nervoase radiculare

EtiopatogenieSinuzitele maxilare de origine dentar, destul de frecvente, sunt apanajul adulilor, mai ales datorit raporturilor anatomice strnse care exist ntre sinus i sistemul dentar.Aceast vecintate imediat explic repercursiunile sinuzale pe care le pot avea afeciunile i interveniile asupra sistemului dentar, la fel ca i repercursiunile dentare pe care le pot avea afeciunile i interveniile pe sinus.Sinuzita maxilar odontogen nu se ntlnete niciodat la sugari i este rar la copii i tineri (producndu-se de obicei la aduli). La noi nscui nu exist o sinuzit, ci este vorba de o osteomielit a maxilarului superior care provoac o foliculit expulziv (Capdepont).Majoritatea autorilor susin c la copii sinuzitele sunt exclusiv de origine nazal, deoarece pn la 10-12 ani exist interpui germenii molarilor definitivi ntre dinii temporari i sinus. Singur, infecia primului molar, dar i aceasta excepional, poate determina sinuzita.

Factori favorizani: scderea rezistenei generale a organismului; obstrucia ostiumului maxilar prin: edemul mucoasei; deviaia de sept; polipi sinusali.

- permeabilitatea ostiumului este elementul fundamental n mecanismul fiziopatologiei sinusale. Obstrucia ostial: mecanic, edematoas sau infecioas, determin o reacie n lan a sinusopatiilor funcionale a cror cauz major este carena aerrii. n sinusopatiile funcionale infecioase cea mai alterat este funcia de drenaj.

Factorii determinani ai sinuzitelor maxilare odontogene pot fi urmtorii:A. Propagarea infeciei parodontale a dinilor cu raporturi sinusale:1. parodontita apical acut;2. parodontita apical cronic;3. parodontita cronic marginal;4. ptrunderea intempestiv a acelor de tratament n sinus;5. tratamentul arsenical n pulpite;6. obturaiile de canal cu depire sau incomplete.B. Accidente i complicaii ale unor intervenii chirurgicale dentoparodontale i comunicri buco-sinusale postextracionale: condiiile anatomice date de relaiile dini-sinus; condiiile patologice i interveniile chirurgicale cu deschiderea sinusului n rezecii apicale, chiuretaje, chistectomii, incluzii dentare etc; cauze tehnice: deficiene de tehnic chirurgical n comunicarea buco-sinusal; deficiene de tehnic n implantele endoosoase care ptrund n sinusul maxilar; chiuretaj alveolar inadecvat; sondaje inutile; splturi sub presiune; corpi strini. C. Chisturi supurate cu evoluie sinusal (radiculare, foliculare i paradentare).D. Fracturile maxilarului superior.E. Cancerul maxilarelor tumori de mezo sau suprastructur.F. Tuberculoza i sifilisul.

A.1. Paradontita apical acut produce mai frecvent supuraii perimaxilare i rareori osteite difuze care afecteaz sinusul maxilar.n osteita difuz, n forma cea mai crescut a virulenei microbiene, puroiul format la vrful unei rdcini, indiferent de dinte, poate drena prin os n sinusul maxilar tot att de bine ca i spre prile moi ale regiunii geniene, sub mucoasa vestibular precum i spre palat.Un asemenea proces purulent de obicei provoac dureri, pentru c se gsete la nivelul osului, dureri care dispar odat cu ptrunderea puroiului n sinusul maxilar.

A.2. Parodontita apical cronic circumscris sau difuz este una din cauzele cele mai frecvente ale sinuzitei maxilare de origine dentar, unii autori sitund-o pe primul loc. Parodontitele apicale cronice sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic i distructiv, cu ntindere variat, rezultate n urma resorbiei parodoniului apical sub influena diverilor factori. Parodontitele apicale cronice sunt totdeauna de natur septic, fiind incriminai att germenii microbieni aerobi ct i anaerobi.n cazurile de parodontit apical cronic infecia se poate propaga spre sinus:a)prin contiguitate, care reprezint calea cea mai frecvent, cnd leziunea se afl la distan de sinus i germenii microbieni ptrund prin canaliculele osoase ce strbat peretele alveolo-sinusal i nsmneaz mucoasa sinusal. b) prin continuitate infecia se produce prin migrarea i ptrunderea germenilor microbieni de-a lungul canalelor vaselor i nervilor, n planeul sinusal nevtmat. A.3. Parodontopatia cronic marginal cu pungi osoase adnci, cu resorbii alveolare accentuate care denudeaz complet rdcinile dinilor sinusali, cu pulpite retrograde i parodontite apicale fr carie.Terapia parodontal i utilizarea ei la cazurile n care planeul sinusal este foarte aproape de leziunea parodontal, rareori pot provoca o dehiscen parial a planeului i s fie o cauz a sinuzitei maxilare. A.4. Ptrunderea intempestiv a acelor de canal n timpul tratamentului mecanic endodontic i lezarea mucoasei sinusale. O posibilitate rar de infecie sinusal exist n timpul tratamentului mecanic al canalelor radiculare,cnd medicul stomatolog poate ptrunde cu acul de canal prin apex n lumenul sinusului maxilar atunci cnd lama osoas de separaie lipsete.Sinusul maxilar poate fi deschis n timpul unei extirpri de nerv prin lrgirea canalului radicular: fie c exist comunicri directe fine ntre pulp i sinus, fie c osul alveolar la nivel apical poate fi resorbit prin procesele parodontale avansate, Instrumentul de tratament endodontic poate fi angajat accidental la acest nivel, ptrunznd n lumenul sinusului maxilar.A.5. Amputaia pulpei nu realizeaz condiii suficiente pentru ca flora bacterian s nu treac i spre esuturile periapicale.Arsenul produce o necroz a periostului alveolar i radicular putnd determina n continuare i necroza mucoasei sinusale.A.6. Obturaiile de canal cu depire sau obturaiile incomplete cu persistena procesului inflamator periapical pot constitui cauze mai rare ale sinuzitei maxilare odontogene.

B. Comunicrile buco-sinusale postextracionale cauze ale sinuzitei maxilare odontogene. La apariia comunicrilor buco-sinusale postextracionale conlucreaz:a) cauze anatomice;b) cauze patologice;c) cauze tehnice;d) cauze favorizante. a) Din punct de vedere anatomic comunicrile buco-sinusale apar de obicei dup o extracie simpl care nu implic nici o complicaie, deschiderea antrului Highmore neputnd fi evitat nici cu cea mai mare precauie. La aceasta contribuie:mrimea anormal a sinusului maxilar, situaie n care dinii se gsesc adnc n cavitatea sinusal, rdcinile lor fiind separate de sinus doar printr-o foi osoas subire sau numai de mucoasa sinusal;rdcinile recurbate urmate de fractura dintelui cu peretele osos i cu lezarea mucoasei sinusului care este ataat de os.

b) Condiiile patologice sunt reprezentate de leziunile periapicale care determin resorbia planeului sinusal, ducnd la deschiderea sinusului maxilar n extracii sau n cursul unor intervenii chirurgicale (rezecii apicale, chistectomii, sechestrectomii, chiuretaje alveolare).Incluzia dentar este uneori cauza unei sinuzite maxilare. Au fost semnalate de diferii autori multe cazuri de dini ectopici n sinusul maxilar, dar majoritatea remarc frecvena mai mare a anomaliei molarilor de minte i mult mai rar a caninilor, sinuzita putnd apare n general ca o reacie secundar a unei pericoronarite.

c) Cauze tehnice de provocare a comunicrilor buco-sinusale: chiuretaj alveolar profund, fr tatonarea prealabil a peretului alveolo-sinusal; ncercrile de recuperare a rdcinilor dentare prin deschideri intempestive cu pense, sonde,chiurete, excavatoare, fiind vorba de sondajul inutil al plgii alveolare; splturile sub presiune n alveol, imediat dup o extracie care a deschis sinusul maxilar, pot s infecteze mucoasa sinusal; corpii strini n sinusul maxilar; un mare numr de corpi strini pot ptrunde i rmne n sinusuri.

d) Condiiile favorizante de provocare a comunicrii buco-sinusale sunt reprezentate de lipsa unei bune vizibiliti i poziia defectuoas a medicului n timpul extraciei.Dac lum criteriul de clasificare a comunicrilor buco-sinusale perioada de timp trecut de la provocarea lor, atunci distingem: comunicri buco-sinusale recente care nu depesc 24-48 ore; n aceast perioad dac sinusul maxilar nu este infectat vindecarea este posibil. Foarte rar se ntmpl ca n aceast faz s se infecteze cavitatea sinusal. comunicri buco-sinusale subacute sunt cele descoperite pn la 7-8 zile de la producerea lor.n aceast faz se pune problema infectrii mucoasei sinusale. Desigur c un sinus maxilar poate fi infectat i nainte de producerea comunicrii buco-sinusale, dar un sinus sntos se poate infecta prin comunicarea buco-sinusal. comunicri buco-sinusale cronice cele care depesc 7-8 zile de la producere. Cavitatea sinusal este infectat cronic: mucoasa sinusal este hipertrofiat i degenerat hialin, fiind prezente semnele clinice ale sinuzitei cronice. C. Dintre modificrile patologice n osul alveolar, mai ales chistele radiculare i foliculare supurate pot s constituie cauza pentru infecia sinusului.Chistele radiculare apar n special la dinii ale cror canale nu au fost tratate sau au fost incorect tratate. De aceea este necesar verificarea radiografic a oricrui dinte (suspect) care nu rspunde la testri pentru a vedea dac nu este vorba de un chist.Trebuie menionat c ntotdeauna chistele supurate provoac sinuzite maxilare de acompaniament, dar c niciodat sinuzitele maxilare supurate nu afecteaz coninutul chistului din vecintate.

D. Fracturile maxilarului superior: n general fracturile craniului se vindec fr infectarea cavitii maxilare. Hematomul intrasinusal care se formeaz de obicei n sinusul maxilar se datoreaz lezrii arterei suborbitare sau arterei alveolare superioare. Hematomul format se poate infecta secundar ajungndu-se la empiem antral. Traumatismele sinusale n cadrul traumatismelor craniului visceral: fractura procesului alveolar, n zona lateral, poate interesa sinusul maxilar; fractura tuberozitii maxilare prin extracie dentar sau de alt etiologie; fractura peretelui anterior cu nfundare cu sau fr afectarea prilor moi: n nfundri cu plag deschis a prilor moi; nfundarea marginii orbitare i a planeului orbitei sunt asociate cu fractura peretelui anterior sinusal.Ca o complicaie a acestor traumatisme poate apare osteita pereilor sinusali, a procesului alveolar sau orbitei, supuraia prilor moi, inclusiv inflamaia mucoasei sinusului maxilar.

DIAGNOSTICUL SINUZITELOR MAXILARE ODONTOGENE Sinuzita a devenit un diagnostic obinuit, care se pune adeseori fr discernmnt pentru a explica o serie de plngeri (din partea pacientului) complet necorelate ntre ele.Afeciunea a devenit att de frecvent nct deseori ntlnim pacieni care i pun singuri diagnosticul de sinuzit i i stabilesc i terapia necesar. Pe de alt parte pentru medicii mai puin avizai este dificil de difereniat originea dentar de cea rinogen a sinuzitei maxilare, de obicei diagnosticul punndu-se n favoarea celei rinogene.Diagnosticul corect al sinuzitei maxilare odontogene este posibil numai avnd cunotine de specialitate stomatologic, pentru a putea face legtura de la cauz la efect.Cercetrile cu privire la geneza sinuzitei maxilare odontogene ncep cu anamneza, continu cu examenul clinic subiectiv i obiectiv, general i de specialitate care sunt completate ntotdeauna cu examenele paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIA SINUZITELOR MAXILARE ODONTOGENE SINUZITELE MAXILARE ACUTE Sinuzita maxilar acut de obicei nu este de cauz dentar. n cazurile rare n care sinuzita maxilar acut este de la nceput odontogen, se datoreaz stadiului terminal al unei gangrene pulpare provocate de un germene foarte septic la un subiect tratat.Subiectiv, sinuzita maxilar acut odontogen debuteaz prin dureri cu caracter pulsatil la nivelul unui dinte sinusal, care poate prezenta o carie complicat sau a fost tratat anterior, sau a unei alveole postextracionale. Ulterior durerile pot cuprinde ntregul etaj mijlociu al feei cu iradiere n regiunea orbitar, fronto-temporal, occipital, durere care este exacerbat de poziia decliv a capului i de micri.Senzaia de tensiune, de plenitudine n regiunea genian, ca i cacosmia (CACOSMEs. f.percepere a oricrui miros ca un miros fetid.) subiectiv sunt prezente. ntr-un stadiu mai avansat cacosmia poate deveni obiectiv.

Examenul exobucalSe evideniaz faciesul nemodificat sau arareori edemul i congestia tegumentar unilateral, cu tergerea reliefurilor osoase i a anurilor periorale de partea respectiv.Obiectiv, rinoscopia anterioar relev edemul i hiperemia mucoasei precum i prezena puroiului n fosa nazal unilateral afectat, eventualele vegetaii adenoide sau deviaii de sept. Scurgerea de puroi la nclinarea capului prin narina de partea afectat constituie semnul lui Frankel. Proliferarea mucoasei sinusale la nivelul meatului mijlociu, lund aspectul unui burelet este denumit bureletul lui Kauffman. Digitopresiunea exercitat pe peretele anterior al sinusului este dureroas.

Examenul endobucalExamenul endobucal evideniaz congestia i edemul la nivelul vestibulului superior de partea afectat. Palparea n regiunea fosei canine i n dreptul dintelui cauzal sau a alveolei este dureroas. La examenul arcadelor dentare se observ elementul cauzal, sub forma unui dinte cu carie profund, cu gangren, modificat de culoare spre gri-cenuiu, sau o alveol postextracional acoperit de depozite alb-cenuii. Prin alveola care nu are tendina s se nchid se evacueaz puroi; explorarea cu stiletul butonat conduce n sinusul maxilar, iar manevra Valsalva este pozitiv. Mucoasa cavumului observat prin rinoscopia posterioar este hiperemic, iar coada cornetului inferior i regiunea choanal sunt acoperite de secreii purulente. Semnele generale depind de intensitatea procesului infecios i de reactivitatea organismului i se traduc prin stare general alterat, cu apatie, inapeten, curbatur, febr 38-39oC. Febra totdeauna prezent n primele zile este nsoit de o senzaie de oboseal fizic i intelectual. Cefaleea cu caracter difuz se intensific la micarea de aplecare a capului, n efortul de a sufla nasul, strnut i tuse.Nevralgiile feei mbrac forma unor hiperestezii dureroase a ntregului teritoriu de distribuie a trigemenului i apar n crize, provocate de retenia exudatului intrasinusal prin blocajul edematos intermitent al ostiumului.Tahicardia, durerile precordiale, tulburri cardio-vasculare sunt manifestri neuroreflexe ale unui sindrom funcional cardiac provocat de sinuzita maxilar.Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor culese din anamnez, a examenului obiectiv exo- i endobucal i a rezultatelor investigaiilor paraclinice. n sinuzita maxilar acut examenul radiografic evideniaz diverse imagini n funcie de entitatea clinic:n sinuzita acut cataral, radiotransparena sinusului apare de obicei nemodificat;n empiemul sinusal, radioopacitatea este uniform, intens, uneori putndu-se decela un nivel lichidian deplasabil n raport cu schimbarea poziiei bolnavului; n sinuzita acut purulent radioopacitatea este asemntoare cu cea din empiem; se poate evidenia o intensificare periferic a opacitii ca un chenar de grosime variabil, datorat ngrorii mucoasei.

Diagnosticul diferenial al sinuzitelor maxilare acute

1. Sinuzitele acute de origine rinogen; Spre deosebire de sinuzitele odontogene care de regul sunt cronice, uneori cu pusee de acutizare i foarte rar acute primare, debuteaz (sub form acut) dup cteva zile de la o corioz acut; Sunt destul de frecvente, manifestate prin dureri profunde cu senzaie de plenitudine nazal i facial. n acest moment palparea fosei canine i a tuberozitii maxilare este dureroas. Chiar dac aceasta ncepe cu dureri dentare foarte vii, presupunnd o pulpit, un examen dentar atent elimin cauza dentar. Unilateralitatea i fetiditatea marcat a secreiei prin prezena anaerobilor din sinuzita odontogen, o deosebesc de cea rinogen. Radiografia din sinuzita acut rinogen se caracterizeaz prin voalarea concomitent a celulelor etmoidale, ce concord cu a sinusului maxilar respectiv pe cnd sinuzita maxilar odontogen se caracterizeaz prin valoarea unilateral maxilar, celulele etmoidale de vecintate fiind clare, ele mbolnvindu-se destul de rar i numai secundar.

2. Supuraiile maxilare de origine dentar; n acest caz reacia fosei canine este rapid i intens i infiltraia purulent determin o decolare submucoas superficial. n cazul existenei unei fistule stiletul trece prin fosa canin i orificiul piriform fr a ntlni o perforaie osoas. Sinuzitele maxilare odontogene se exteriorizeaz excepional de rar.3. Nevralgiile de trigemen ale nervului suborbitar- sunt caracteristice prin crizele dureroase cu tablou clinic deosebit, ce le difereniaz net de durerile din sinuzite. Pentru evitarea confuziilor, semnele clinice nazale i de afectare dentar lipsesc, iar radiografia sinusal i dentar, nltur orice suspiciune.4. Osteomielita maxilarului superior - se manifest ca o sinuzit acut purulent. n aceast mprejurare, trebuie s apreciem sediul i ntinderea leziunilor osoase.

Diagnosticul diferenial este mai dificil n:a)osteita difuz de origine dentar care d tulburri asemntoare cu flegmonul orbitei sau cu accidentele septicemice sau tromboflebita, fr a afecta sinusul maxilar a crui integritate este verificat de obicei prin trepanarea peretelui anterior; b)empiemul sinusal determinat de chiste supurate sau de abcese dentare; ele pot decola progresiv mucoasa sinusal i se interpun ntre aceasta i peretele osos sinusal (sinusul umplndu-se complet cu puroi).

SINUZITELE MAXILARE CRONICE Sinuzita maxilar cronic este forma cea mai frecvent ntlnit n cadrul sinuzitelor maxilare odontogene. Ea se dezvolt: fie n legtur cu o inflamaie acut, cnd se presupune c este produsul final al unei boli acute insuficient tratat sau apare fr simptome acute, fie de la nceput cronic, aproape neobservat, caz n care ea este limitat la pri izolate ale mucoasei (la nivelul planeului) sau alteori este ntins la ntreaga mucoas sinusal.

Inflamaia cronic a mucoasei sinusale poate provoca mari dificulti n diagnostic, mai ales cnd inflamaia este limitat la recesus alveolaris. n aceste situaii simptomele clinice sunt adesea puine sau lipsesc cu desvrire. Triada simptomatic, uneori incomplet (durerea, cacosmia subiectiv i scurgerea unilateral de puroi prin narin) este de un real folos n stabilirea diagnosticului. Subiectiv, durerea este prezent mai ales dimineaa putnd s dispar temporar n cursul zilei, durerea se exacerbeaz i devine suprtoare numai n cazul n care secreiile rmn n sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau a comunicrii buco-sinusale.

Examenul exobucalExamenul exobucal poate evidenia un uor edem de partea afectat cu tergerea reliefului osos i a anurilor periorale.Obiectiv la rinoscopia anterioar se constat unilateral o mucoas congestiv, hiperemic, ngroat, acoperit de cruste care dac sunt ndeprtate las exulceraii. Uneori se observ polipi sinusali proliferai prin ostium n meatul mijlociu. Peretele anterior al sinusului maxilar este mai sensibil la presiune comparativ cu cel de partea sntoas. Prin puncia sinusal practicat la nivelul meatului inferior al sinusului inflamat se aspir puroi care se poate elimina i sub forma unei secreii mucopurulente unilaterale (atunci cnd funcia evacuatorie a ostiumului o permite).Funcional se constat c fosa nazal de partea sinusului afectat este obstruat de secreii mucopurulente, edemul i congestia mucoasei sau de polipi sinusali.

Examenul endobucalExamenul endobucal arat o uoar congestie i un eventual edem n vestibulul superior de partea afectat. La nivelul arcadei dentoalveolare se poate observa prezena dintelui cauzal sau a unei comunicri oro-antrale. n cazul comunicrilor buco-sinusale semnul Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucal pot reflua pe nas.Starea general uneori nu este afectat, n timp ce alteori bolnavii sunt subfebrili, apatici, indispui, astenici. Prin scurgerea puroiului n faringe i trecerea acestuia n cile aerodigestive bolnavii pot prezenta ulterior laringite, faringite, gastrite, diaree, care creeaz o stare de indispoziie general cu senzaie de oboseal.

Pe baza datelor culese din anamnez, a examenului clinic exo- i endobucal i a rezultatelor investigaiilor paraclinice se pune diagnosticul pozitiv. Examenul radiografic evideniaz o voalare sinusal mai puin intens i mai puin omogen; radioopacitatea este mai intens marginal de-a lungul pereilor sinusali formnd un chenar neregulat, uneori deosebit de gros care se traduce prin ngroarea mucoasei ce poate prezenta vegetaii polipoide ce tind s umple cavitatea sinusal.Radiografia n incidena retoalveolar izometric i ortoradial evideniaz elementul cauzal dentar sau prezena unei comunicri bucosinusale.

Diagnosticul diferenial al sinuzitelor maxilare cronice

1. Empiemul cazeificant al sinusului maxilar care d o mpstrare vestibular, iar n timpul splturii sinusale se elimin resturi de mase cazeoase fetide.

2.Sifilisul sinusului maxilar este excepional de rar. Cura radical a sinusului la un luetic trebuie precedat de tratament specific.

3. Tuberculoza sinusului este foarte rar din prile moi peridentare. Forma mucoas se caracterizeaz prin dureri nevralgice i existena ganglionilor regionali. Cnd sunt i leziuni osoase, apar fistule.

4. Actinomicoza sinusului este excepional. Se caracterizeaz prin tumefacia indurat puin dureroas, cu fistule multiple, burjonate. Osul infiltrat este friabil, se resoarbe fr a produce sechestre.

5.Cancerul sinusal poate simula o sinuzit mai ales n formele sale de debut endosinusal; n timp ce sinuzita este o boal endosinusal, cancerul invadeaz pereii sinusali. Secreiile nazale unilaterale sunt nsoite de hemoragii.

6.Tumorile chistice dentare (chisturile radiculare, foliculare, reziduale) din vecintatea sinusului maxilar pot ntreine sinuzita maxilar. Toate chistele, sunt n general cu convexitatea n sus iar cele mucoase au o imagine la periferie ca i trase cu compasul i sunt unilaterale.

Diagnosticul diferenial al sinuzitelor maxilare cronice se poate face i cu diferite boli ale esuturilor nconjurtoare ca de exemplu: osteomul, osteofibromul, fibromul maxilarului superior, mixomul, angioamele osoase de tip capilar, tumor cu mieloplaxe, adamantinomul.

INVESTIGAII PARACLINICE N VEDEREA SUSINERII DIAGNOSTICULUIInterogatoriul, cu toate antecedentele i istoricul bolii, inspecia palparea, rinoscopia anterioar i posterioar trebuiesc completate cu diafanoscopia (acolo unde nu se pot efectua radiografii), radiografii, cateterism sinusal, puncii sinusale i endoscopia.

DiafanoscopiaEste cea mai veche metod folosit pentru precizarea diagnosticului topografic i al coninutului de aer din sinusuri. Diafanoscopia se execut ntr-o camer obscur aplicnd becul diafanoscopului la nivelul fosei canine pentru examinarea unui singur sinus maxilar. Pentru examinarea simultan a ambelor sinusuri maxilare diafanoscopul se introduce n cavitatea bucal i se ine gura nchis.Sinusurile normale apar sub form de zone clare la nivelul tegumentelor. n cazul aplicrii becului la nivelul fosei canine dac peretele anterior al sinusului maxilar este gros, nu apare zona clar, dei sinusul este normal.Diafanoscopia poate explora numai sinusurile anterioare; dac sinusurile au pereii subiri, ele apar clare chiar dac sunt afectate.

RadiografiaEste cel mai indicat mijloc de explorare a sinusurilor; radiologul ct i medicul stomatolog trebuie s cunoasc toate incidenele principale, ca i anatomia radiologic a acestora.

A. Incidena nas-menton-plac-utilizat pentru examinarea sinusurilor maxilare, frontale i a celulelor etmoidale anterioare pentru care bolnavul este aezat n decubit ventral, cu nasul i mentonul pe plac, pune bine n eviden opacitile pariale i nivelele de lichid din sinusurile maxilare i frontale. Inconvenientul acestei incidene const n proiecia stncii temporalului pe infrastructura sinusului maxilar; Pentru a elibera infrastructura sinusului maxilar se folosete incidena lui Blondeau, care trebuie cerut radiologului atunci cnd dorim s clarificm starea clinic a prii inferioare a sinusului maxilar, n special atunci cnd nu avem posibilitatea s executm tomografii care permit un studiu satisfctor al infrastructurii.

B. Tomografiile Au mare importan fiindc arat raporturile dintre sinusuri, i mai ales raporturile dintre sinusul maxilar i celulele etmoidale att de importante n abordarea etmoidului pe calea sinusului maxilar. Prin tomografii se mai pot constata opaciti chistice polipoide sau starea mucoasei cavitilor sinusale. Se mai pot executa i incidene complementare, ca radiografiile intrabucale pentru studiul marginii alveolare n leziunile infrastructurii sinusului maxilar.

C. Radiografiile mrite Se fac pentru o interpretare mai exact a regiunilor cu zone de ntretieri osoase i suprapuneri. Mrimea influeneaz negativ claritatea imaginilor, liniile de contur fiind mai puin precise dect n cazul radiografiilor obinuite.

Interpretarea radiografiilor Opacitatea intrasinusal poate fi total, sau poate exista o voalare de diferite intensiti. Voalarea intens presupune o proliferare tumoral sau inflamatorie; voalarea uoar poate fi datorat unor ngrori ale mucoasei sau unei developri defectuoase a filmului. O voalare foarte intens poate reprezenta impregnri calcaroase ale mucoasei.Un exudat blocat n sinus ne d o voalare total a sinusului, ca i o infiltraie infecioas sau tumoral, un cheag de snge posttraumatic, un mucocel sau un chist paradentar la care apare totui o regiune indemn a sinusului. Voalarea parial o ntlnim mai frecvent este neomogen i foarte variat ca form i extensiune din cauza ngrorii mucoasei sau acumulrii de lichid. Acest lichid din sinus poate fi seros, purulent sau hematic. Nivelul de lichid se poate observa n sinusul maxilar mai ales n incidena nas-menton-plac.Edemul mucoasei apare ca o ngroare regulat, extins, mai subire; ngroarea de aspect chistic apare la nivelul infrastructurii maxilarului, reprezentnd o form de sinuzit cronic latent de origine dentar. ngroarea anfractuoas difuz poate fi chiar un nceput de ngroare tumoral a crei umbr se ntinde i la mucoasa sinusurilor vecine. n aceast situaie se pune problema unei biopsii. Rareori putem ntlni opacitate datorit unui corp strin sau o rdcin inclavat n sinus. Mucoasa sinusurilor se exploreaz prin tomografii frontale, sagitale sau orizontale, prin radiografii cu substan de contrast sau prin endoscopie (sinusoscopie).

D. Contrastografia (radiografia cu substan de contrast) - d o imagine clar. Se prefer utilizarea Radioselectanului, produs hidrosolubil, a crui concentraie poate fi modificat pentru a obine imagini mai mult sau mai puin dense. Contrastografia se indic n sinuzitele cronice trenante sau recidivante n care trebuie s verificm existena unei hiperplazii a mucoasei sinusului.Introducerea substanei de contrast n sinusul maxilar se face prin trocar. Cu substanele de contrast se poate verifica i starea funcional a mucoasei msurnd timpul de eliminare a substanei opace care este legat de aciunea ciliar i de permeabilitatea ostiumului. Contrastografiile se fac la intervale regulate de timp i permit aprecierea strii de sntate a mucoasei sinusale. Dac se folosesc substane hidrosolubile acestea se vor elimina n mod normal n 6 ore, iar cele liposolubile se elimin n 24 pn la 72 de ore. Timpul de evacuare se prelungete n raport cu gradul leziunilor mucoasei.Radiografia cu substan de contrast, dei d relaii de mai redus finee dect tomografiile i stereoradiografiile, are totui meritul c ne d posibilitatea cercetrii funciei de evacuare a mucoasei, urmrind timpul de expulzare a substanei de contrast.

Explorarea funciei ostiumului Se face prin msurarea ventilaiei sinusurilor. Ventilometria sinusal const n msurarea variaiei de presiune intrasinusal n timpul respiraiei. Trocarul introdus n sinusul maxilar este legat printr-un tub de cauciuc la un ventilometru; n timp ce bolnavul respir normal pe nas se msoar depresiunea inspiratorie i suprapresiunea expiratorie. Diferena de presiune obinut arat starea ostiumului maxilar. Valorile normale pentru sinusul maxilar sunt +2, -2 cm3 de ap. Dac ostiumul este parial blocat, depresiunile sunt de 0,5-1 cm3 de ap. Cnd ostiumul este blocat, se poate ataa ntre trocar i tubul de sticl o sering cu robinet pentru ventilometrie cu presiune variabil. Cu seringa se poate realiza o suprapresiune sau o depresiune artificial pentru a msura rezistena ostiumului la trecerea aerului. Dac sinusul nu se aerisete chiar cu nchiderea nrii opuse se realizeaz cu seringa o suprapresiune care s nu treac de 20 cm3 ap pentru a evita o aeroembolie capilar. Valva ostial cedeaz i se execut spltura n sinus, fiind posibil s se evacueze un dop de mucus sau puroi.

Cateterismul sinusurilorEste o metod de explorare a cavitii sinusurilor care se practic rar, fiindc se poate leza mucoasa ostiumului. Cateterismul sinusului maxilar, prin orificiul narinar al ostiumului maxilar, care se afl la 4-5 mm de orificiul narinar, se execut cu diferite sonde care introduse n meatul mijlociu repereaz nti bula etmoidal, apoi intr cu vrful ntre bul i apofiza unciform i se caut orificiul ntre cele dou formaiuni osoase. Acest cateterism este dificil i se poate executa la un numr redus de cazuri, orificiul fiind mascat de apofiza unciform sau de o dezvoltare prea mare a cornetului mijlociu.

Puncia transmeatic a sinusului maxilarConst n perforarea peretului extern al fosei nazale n meatul inferior cu un trocar drept sau curb, sub controlul speculului nazal. Transfixia osului ne d senzaia de crepitaie, se scoate mandrenul trocarului n timp ce canula se ine cu mna stng pentru a nu iei din sinus.Capul bolnavului se pleac spre o tvi renal i prin canul se fac splturi cu ser fiziologic steril. naintea splturii se aspir secreiile din sinus pentru examenul citobacteriologic. Corticoizii sunt contraindicai n sinuzitele bacteriene.

Endoscopia sinusal (sinusoscopia) Este o metod complementar a radiografiei i a celorlalte metode de explorare a sinusului maxilar. Se utilizeaz optica de 30o n mod obinuit, ns pentru explorarea complet a cavitii sinusului se folosesc opticile de 70o i 120o prin rotirea lor.Indicaiile sinusoscopiei se reduc la: tumorile maligne ale sinusului maxilar cu diagnostic ndoielnic cnd se poate realiza i biopsia prin intermediul endoscopului; n supuraiile cronice de lung durat ale sinusului maxilar, la care sinusoscopia i biopsia ne precizeaz conduita tratamentului conservator sau chirurgical; n Diagnosticul diferenial ntre chisturile mucoasei i polipii solitari ai sinusului maxilar, care sunt identici la contrastografie; sinusoscopia pune n eviden veziculele herpetice de pe mucoas n caz de herpes zoster a ramurii a doua a trigemenului; sinusoscopia poate da informaii mai precise asupra schimbrii patologice a mucoasei regenerate, cnd secreiile purulente persist dup operaia unei sinuzite supurate cronice maxilare; sinusoscopia ne informeaz asupra strii muoasei, n fistulele oro-antrale persistente, consecutive unei extracii dentare(fie se execut plastia fistulei,fie se asociaz concomitent cura radical Caldwell-Luc).

Ultrasonografia (echografia) sinusurilorUltrasonografia sau echografia este o metod simpl, inofensiv, aplicabil la orice vrst. Examenul prin ultrasunete se bazeaz pe reflexia fascicolului de ultrasunete pe esuturile organismului uman dac acestea i schimb densitatea. La un sinus normal aerisit obinem o reflexie total i unic. n prezena unui coninut patologic tumoral sau lichidian reflexia se schimb nregistrndu-se apariia unui ecou foarte intens.Echografia nu poate nlocui radiografia, ns pentru a feri femeile i copii de radiaiile ionizante se indic echografia care ne d date precise n situaia unui sinus maxilar net patologic.

TermografiaProcedeul se bazeaz pe nregistrarea imaginilor colorate ale temperaturii cutanate. Metoda este simpl, puin costisitoare, fr instalaii deosebite; tehnica const n aplicarea direct pe piele a soluiei de cristale lichide cu o pensul sau spray. Sursa de lumin se aeaz lng obiectiv. Culorile luminii reflectate pe stratul de cristale lichide variaz de la o nuan la alta prin variaia temperaturii, pn la o diferen de 0,05oC fa de temperatura tegumentului normal.Culoarea luminii reflectate depinde de temperatura local astfel c suprafeele izocromatice corespund la suprafee cu temperatura identic. Fotografierea termogramelor rmne ca document important.

Rezonana magnetic nuclearEste o metod de investigaie neagresiv. Aceast tehnic nu face apel la vreun proces de dezintegrare radioactiv fiind total nenociv pentru organism. Investigaii bacteriologiceSe cunoate faptul c n cavitatea bucal exist o foarte bogat biocenoz reprezentat prin bacterii, ciuperci, virusuri ce aparin la peste 40 de genuri saprofite, patogene i virulente. Din flora microbian virulent cu echipament enzimatic de tip hialuronidazic, cea mai bogat aparine genurilor: Streptococcus, Staphylococcus, Micrococcus, Diplococcus, Procillus i Levuri. n aceast flor intr i cea acidofil n special Lactobacillus, care mpreun cu alte genuri cu potenial virulent sunt incriminate att n procesul cariogen, n infeciile endodontice, perimaxilare ct i n cele sinusale. Relaiile anatomice sinus maxilar dini permit ca germenii microbieni din cavitatea bucal, carie, pulp sau parodoniu apical, n anumite condiii generale dar i locale, prin invazie direct sau uneori indirect s provoace un proces inflamator sinusal.Examenul microbiologic constnd n identificarea germenilor i testarea sensibilitii lor la antibiotice este deosebit de util i trebuie s precead orice tratament medicamentos i chirurgical al unei sinuzite maxilare odontogene.

PRINCIPII DE TRATAMENT N SINUZITELE MAXILARE ODONTOGENE Profilactic, vor fi tratate la timp i corect toate afeciunile dento-parodontale ale premolarilor i molarilor superiori. Extracia acestora se va face cu manopere blnde, evitndu-se presiunile mari intraalveolare.Plgile postextracionale vor fi corect tratate, iar atunci cnd este indicat chiuretajul alveolar trebuie s se foloseasc chiurete bine ascuite, de dimensiuni corespunztoare, evitndu-se presiunile exagerate pe pereii alveolelor.Dac se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoas din vecintate, plaga fiind apoi protejat cu me iodoformat care se aplic supraalveolar.

n sinuzita acut, dintele cauzal va fi extras. Drenajul sinusului va fi asigurat prin instilaii nazale cu soluii decongestionante i antiseptice (ex. rinofug, fedrocain, mentorin, bixtonim, etc.).Aerosolii sunt o dispersiune a particulelor lichide ntr-un mediu gazos. Suspensiile de particule extrem de fine ale aerosolilor scap un timp mai ndelungat de aciunea gravitii. Aciunea aerosolilor depinde de penetraia lor i de retenia n sinus. Ptrunderea n sinusuri depinde de conformaia anatomic a orificiului nazo-sinusal i de mrimea particulelor, care, dac sunt prea voluminoase, se aglomereaz la nivelul ostium-ului i produc edemul mucoasei la acest nivel. Permeabilitatea ostiumului trebuie meninut cu vasoconstrictoare sau corticoizi, n special atunci cnd la inflamaie se adaug i alergia. Puncia sinusal este indicat cnd ostiumul este obstruat, sau cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile. n general se administreaz antibiotice din grupa penicilinelor, pe o perioad suficient de lung, sau un antibiotic indicat de antibiogram. Astfel se utilizeaz antibiotice polivalente sau asocierea Penicilinei cu Streptomicina sau Kanamicina. Sensibilitatea germenilor numai la Penicilin s-a redus foarte mult n ultima vreme. Cloromycetina ar fi antibioticul de baz n tratamentul sinuzitelor, fiindc este bine tolerat i are un spectru larg de aciune. Cloramfenicolul este antibioticul cel mai activ, ns puternic alergizant.

n sinuzita cronic de origine dentar fr comunicare buco-sinusal, se va suprima cauza extrgnd dintele n condiii de perfect securitate, fr a perfora sinusul, bineneles sub protecie de antibiotice. Dac fenomenele de sinuzit cronic persist, se va face cura sinusal. n cazul prezenei comunicrii buco-sinusale, care ntreine o sinuzit cronic, tratamentul este numai chirurgical i const n cura radical a sinusului, urmat de nchiderea orificiului de comunicare n unul sau dou planuri. Tratamentul medical al sinuzitei maxilare cronice de origine dentar, la aduli se face prin 2-3 puncii pe sptmn i splturi cu ser fiziologic steril pn cnd apare lichidul clar. Splturile zilnice i insilaiile cu antibiotice, irit mucoasa sinusului i n lichidul de spltur apar grunji de puroi de culoare brun sau roiatic, din cauza sngerrii mucoasei.Unii bolnavi refuz repetarea punciei, astfel c la acetia se las n meatul inferior un tub de polietilen sau o sond Pezzer, prin care se fac splturi i instilaii medicamentoase. Dac dup 8-10 splturi, lichidul de spltur nu apare clar se indic tratamentul chirurgical, cnd se impune i controlul celulelor etmoidale.

TRATAMENTUL CHIRURGICALMetodele chirurgicale trebuie s fie ct mai conservatoare n special conservarea integritii mucoasei, condiie necesar pentru vindecarea sinuzitei. Tehnicile chirurgicale utilizate pn n prezent sunt: operaia lui Caldwell Luc, procedeul Denker, operaia lui Pietrantoni i De Lima, atunci cnd inflamaia a cuprins i celulele etmoidale.

CURA RADICAL CALDWELL-LUC Operaia Caldwell-Luc are ca scop ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil i asigurarea unui drenaj eficient al cavitii sinusale. Anestezia: ideal este ca intervenia s se execute sub anestezie general prin intubaie endotraheal, asigurnd o izolare perfect a faringelui att cu balonetul, ct i cu mee. n cazul n care anestezia general este contraindicat sau condiiile tehnice nu o permit, se poate practica i anestezia loco-regional, dup o anestezie de baz prealabil. Se anesteziaz nervii alveolari superiori i posteriori la tuberozitate, avnd grij ca acul s ptrund mai sus i nuntru, spre fosa pterigo-palatin. Anestezia nervului infraorbitar pe cale exo sau endobucal.Anestezie de contact prin imbibiie n meatul inferior cu xilin 2%. Incizia este plasat n vestibulul superior, n mucoasa mobil i ncepe la 2 cm napoia liniei mediane, prelungindu-se napoi pn la nivelul molarilor. Periosteomucoasa vestibular se decoleaz cu grij, protejnd pachetul vasculo-nervos infraorbitar i expunnd foarte bine peretele anteroextern al sinusului maxilar. Peretele antero-extern al sinusului se trepanaz n fosa canin, de obicei cu dalta i ciocanul cu care se ndeprteaz o suprafa de aproximativ 1 cm2, orificiul mrindu-se cu ajutorul unei pense ciupitoare de os sau al unei freze de acrilat montat la piesa dreapt.

Dac se dorete reacoperirea orificiului de trepanare, atunci, cu o frez fin de os, se circumscrie un volet osos cu diametrul de 1,5 cm (care se pstreaz n soluie de ser fiziologic), avnd grij n permanen s nu se lezeze ramurile nervului infraorbitar. Dup trepanarea peretelui sinusal, la inspecia cavitii sinusale se observ de regul puroi i polipi sngernzi. Se aspir coninutul purulent din cavitatea sinusal.Indeprtarea mucoasei sinusale trebuie realizat ct mai puin traumatizant, att pentru a nu leza vasele i nervii dentari care se gsesc n grosimea osului, ct i pentru a nu produce leziuni inutile ale pereilor osoi. Urmtorul timp operator este contradeschiderea sinusului maxilar n meatul inferior; aceasta se realizeaz dup ce se repereaz peretele intern nazal al sinusului n poriunea sa cea mai decliv.Se controleaz curirea perfect a pereilor sinusali, se verific hemostaza i se spal cu ser fiziologic, dup care se tapeteaz cavitatea sinusal cu o me iodoformat, unul din capete fiind scos n fosa nazal prin orificiul de contradeschidere din meatul inferior. Dac sinusul este perfect curat, se aplic voletul osos prin care s-a realizat orificiul de abord al mucoasei sinusale. Acest volet osos este fixat n locul su cu 2-3 fire de osteosintez.Sutura plgii vestibulare se realizeaz cu fire neresorbabile.

PROCEDEUL LUI DENKERConst n deschiderea sinusului prin unghiul su antero-intern, motiv pentru care procedeul lui Denker se mai numete i procedeul unghiului.Dup decolarea crestei piriforme i a fosei canine, ca i a mucoasei meatului inferior, se rezec unghiul osos cu o pens ciupitoare, aplicnd un bra al pensei n fosa canin i cellalt n meatul inferior. Acest procedeu are avantajul c produce o comunicare larg, cu o permanentizare mai sigur a comunicrii sinuso-nazale. n acest unghi adesea stagneaz funguoziti greu abordabile. Dezavantajul const n faptul c poate devitaliza dinii anteriori i de aceea se utilizeaz mai rar.

PLASTIA COMUNICRILOR ORO-ANTRALE Comunicrile oro-antrale pot fi nchise cu ajutorul lambourilor vestibulare cu pedicul anterior sau posterior, sau cu lambou palatinal.