8

บทท่ี 2

เอกสารและงานวิจัยท่ีเก่ียวของ

การศึกษาครั้งนี้ ผูศึกษาไดศึกษาคนควาเอกสาร ตํารา และงานวิจัยที่เกี่ยวของโดยมีเนื้อหาครอบคลุมในหัวขอดังตอไปนี้ 1. โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 2. การวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 3. แนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง 4. ประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก

โรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (chronic obstructive pulmonary disease [COPD]) หมายถึงโรคที่มีการอุดกั้นของทางเดินหายใจซึ่งไมสามารถกลับคืนสูสภาพปกติได โดยการอุดกั้นทางเดินหายใจมักสัมพันธกับการตอบสนองการอักเสบที่ผิดปกติของปอดตออนุภาคหรือกาซพิษซึ่งจะสงผลตอการดําเนินของโรคและการรบกวนการแลกเปลี่ยนกาซของปอด (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545; GOLD, 2006) การนิยามโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโดยอาศัยเกณฑทางสรีรวิทยา คือการที่มีปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (forced expiratory volume in 1 second [FEV1]) และอัตราสวนของปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที ตอ ปริมาตรอากาศที่สามารถหายใจออกไดสูงสุดในแตละครั้ง (forced expiratory volume in 1 second/forced vital capacity [FEV1/FVC]) ต่ําลง การนิยามดังกลาวทําใหโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีคําจํากัดความครอบคลุมโรคสองโรคดวยกันคือ โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และโรคถุงลมโปงพอง (emphysema) โดยทั่วไปภาวการณอุดกั้นการหายใจที่เกิดขึ้นจากสาเหตุอ่ืนจะไมจัดวาเปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544; GOLD, 2006; Larsson, 2007)

9

โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) หมายถึง การอักเสบบริเวณหลอดลมเล็ก และกลามเนื้อเรียบของหลอดลม (bronchial smooth muscle) (Larsson, 2007) ทําใหเกิดพังผืดและหนาตัวขึ้นของหลอดลม เกิดการอุดกั้นของหลอดลม ทําใหผูปวยมีอาการไอมีเสมหะแทบทุกวันเปนเวลาอยางนอย 3 เดือนใน 1 ปและติดตอกันนาน 2 ป โดยไมมีสาเหตุมาจากอยางอื่นเชน การแพ หรือการติดเชื้อ (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544; สมเกียรติ วงษทิม, 2546; Adair, 1999; Honig & Ingram, 2001) ผลการตรวจสมรรถภาพปอดพบวา ปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ลดลง และจะไมคอยตอบสนองตอการรักษาดวยยาขยายหลอดลม (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544; สมเกียรติ วงษทิม, 2546; Bellamy & Smith, 2007) โรคถุงลมโปงพอง (emphysema) หมายถึง ถุงลมมีลักษณะโปงพองเกิดจากการอักเสบมีการทําลายของผนังถุงลม ถุงลมสูญเสียความยืดหยุน (elasticity) ทําใหมีลักษณะโปงพองและนําไปสูการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนปลาย (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544; Adair, 1999; Honig, & Ingram, 2001) และบริเวณหลอดลมเล็กจะพบพังผืด (fibrosis) ทําใหเกิดการตีบแคบของทางเดินหายใจ (airway lumen) สงผลใหแรงตานในการหายใจเพิ่มขึ้น (Wright & Churg, 2006) ผลการตรวจสมรรถภาพปอดพบปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ลดลงและไมตอบสนองตอยาขยายหลอดลม นอกจากนี้ยังมีลมคางอยูในปอดและผนังถุงลมโดยไมพบรองรอยของพังผืดรอบถุงลม (Jeffrey, 2001; Wright & Churg, 2006) ซ่ึงสาเหตุดังกลาวทําใหเกิดแรงตานในหลอดลมที่เพิ่มขึ้น แรงยืดหยุนของเนื้อปอดลดลง กลามเนื้อหายใจเขาตองทํางานมากขึ้นเปนเวลานาน จะทําใหผูปวยมีอาการหอบเหนื่อยตามมา สาเหตุและกลไกของการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่แทจริงยังไมทราบแนชัด แมจะมีการศึกษากันมาก แตเชื่อวาเกิดจากหลายปจจัยดังนี้ 1. การสูบบุหร่ี พบวาบุหร่ีเปนปจจัยที่สําคัญที่สุดในการกอใหเกิดโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง (Connolly, 2004) ในประเทศที่พัฒนาแลวพบวาการสูบบุหร่ีเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดโรค ปอดอุดกั้นเรื้อรังถึงรอยละ 90-95 เนื่องจากในบุหร่ีมีทาร ซ่ึงจะทําลายถุงลม และทําใหแรงยึดเหนี่ยวของหลอดลมเล็ก (small airway) ลดลงความผิดปกติจะเกิดขึ้นอยางชา ๆ หากหยุดสูบบุหร่ีความผิดปกติจะลดลง แตถายังสูบบุหร่ีอยูจะทําใหเกิดอาการของโรคเพิ่มขึ้น (Fletcher & Peto, 1977) นอกจากนี้ยังพบวาการไดรับควันบุหร่ีทางออม (passive smoking) ก็เปนปจจัยที่ทําใหเกิดโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังไดเชนเดียวกัน (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544) 2. มลพิษทางอากาศ มลพิษการทํางาน และการสัมผัสสารเคมีบางชนิดจากการประกอบอาชีพ เชน โรคฝุนฝาย (byssinosis) ก็เปนสาเหตุหนึ่งที่ทําใหเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

10

(วิศิษฎ อุดมพานิชย, 2546) นอกจากนี้ฝุนควันที่เกิดจากการหุงตมในประเทศที่กําลังพัฒนาก็เปนปจจัยเสี่ยงที่สําคัญในการเกิดโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (GOLD, 2006) 3. พันธุกรรมที่ทําใหเกิดภาวะพรองสารอัลฟา-1-แอนตี้ทริปซิน (alpha-1-antitrypsin) ซ่ึงมีหนาที่ปองกันการทําลายถุงลม มักพบในประเทศตะวันตกเปนสาเหตุทําใหเกิดโรคปอดอุดกั้นเร้ือรังในคนที่อายุนอย (วันชัย เดชสมฤทธิ์ฤทัย, 2544) 4. ภาวการณตอบสนองไวเกินไปของทางเดินหายใจ (airway hyper responsiveness) จะสงผลใหปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ลดลง พบในกลุมผูปวยโรคหอบหืด และโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545; Wardlaw, Bradding, Pavord, & Brightling, 2004) พยาธิสภาพที่มักเกิดในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่สําคัญมี 3 ลักษณะคือ (Jeffrey, 2001) 1. พยาธิสภาพของผนังหลอดลมใหญพบวาตอมมูก (mucous gland) ซ่ึงอยูใตเยื่อบุ (submucous gland) มีจํานวนมากขึ้นและมีขนาดใหญขึ้น ทําใหมีน้ํามูกออกมาเปนจํานวนมาก (James, 2004) ซ่ึงเปนสาเหตุใหผูปวยเกิดอาการไอมีเสมหะเรื้อรัง แตเนื้อเยื่อช้ันเรติคูลา (reticular basement membrane) ไมหนาขึ้นเหมือนในโรคหอบหืด 2. พยาธิสภาพของหลอดลมเล็ก (small airway) จนถึงหลอดหายใจฝอย (respiratory bronchioles) พบวามีการอักเสบของหลอดลมเล็ก (bronchiolitis) และตอมมูกโตขึ้นทําใหมีน้ํามกูในหลอดลมเล็กมากขึ้น กลามเนื้อหลอดลมกลายเปนพังผืดเกิดการอุดตัน (obstructive bronchiolitis) ทําใหเกิดอาการเหนื่อย ถุงลมโปงพอง (centrilobular emphysema) การอักเสบอาจพบในโรคหอบหืดแตกลไกการอักเสบเกิดจากเซลลที่แตกตางกัน 3. พยาธิสภาพของถุงลม พบวาถุงลมที่อยูระดับลางตอหลอดลมเล็กที่ถูกอุดกั้นจะเกิดการโปงพองและมีการทําลายของผนังถุงลมทําใหผนังหลอดลมขาดแรงดึงร้ังขณะหายใจออกปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ลดลง การโปงพองของถุงลมที่ตําแหนงหลอดลมหายใจฝอย มักเกิดบริเวณสวนบนของปอด และเกี่ยวของกับการสูบบุหร่ี ผลที่ตามมาจากการที่มีการอุดกั้นของหลอดลมคือ เกิดแรงตานในหลอดลมที่เพิ่มขึ้น แรงยืดหยุนของเนื้อปอดลดลงทําใหแรงดันในหลอดลมขณะสิ้นสุดการหายใจออกกลายเปนบวก (intrinsic PEEP) เกิดผลเสียคือกลามเนื้อหายใจเขาตองทํางานมากขึ้นเปนระยะเวลานาน ทําใหกลามเนื้อหายใจลา (Eastwood, VanDerTown, Sturdy, Jenkins, & Hikkman, 2007) ลมที่คางในปอดมากกวาปกติมีผลใหสวนโคงของกระบังลมถูกกดแบนลง (hyperinflation) การหดเกร็งตัวไมดีเปนผลใหเกิดปริมาตรหรือเนื้อที่ที่ไมมีการแลกเปลี่ยนกาซเพิ่มขึ้น (high dead space fraction [Vd/Vt])

11

เกิดความผิดปกติในสัดสวนของการระบายอากาศตอการไหลเวียนเลือดในปอด (ventilation prefusion V/Q abnormality) สงผลใหเกิดภาวะพรองออกซิเจนในเลือดแดง (hypoxemia) (Fisun et al., 2004) เปนสาเหตุของการหดเกร็งของหลอดเลือดแดง (pulmonary) ทําใหแรงดันในหลอดเลือดสูงขึ้น ภาวะพรองออกซิเจนในเลือดแดง ยังกระตุนใหไขกระดูกสรางเม็ดเลือดแดงมากกวาปกติ (polycythemia) ภาวะคารบอนไดออกไซดคั่งในเลือดแดง (hypercapnia) นี้จะเกิดขึ้นเมื่อสมรรถภาพของปอดเสียไปแลวมากกวารอยละ 75 ถึงรอยละ 85 (Fisun et al., 2004) ซ่ึงการเกิดภาวะคารบอนไดออกไซดคั่งในเลือดแดง จะทําใหเกิดภาวะเลือดแดงเปนกรดเรื้อรังตามมา ดังนั้นในผูปวยที่เปนโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังรางกายจึงปรับเปลี่ยนโดยการเก็บไบคารบอเนตทางไตไวมากขึ้น เพื่อใหรางกายมีความทนตอภาวการณคั่งของคารบอนไดออกไซดในเลือดแดงไดดีขึ้น ทําใหการกระตุนการหายใจจากการคั่งของคารบอนไดออกไซดลดลง การกระตุนการหายใจสวนใหญจึงใชภาวะพรองออกซิเจนเปนตัวกระตุน (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2539) อาการและอาการแสดง อาการและอาการแสดงของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง พบวาในระยะแรกผูปวยมักจะไมมีอาการและอาการแสดงปรากฏ แตเมื่อมีการอักเสบในระบบทางเดินหายใจเรื้อรัง ผูปวยจะเริ่มมีอาการไอ และเมื่อเปนหวัดก็จะมีอาการไอมากขึ้นและหายชากวาปกติ ตอมาจะไอมีเสมหะแมไมไดเปนหวัด (วิศิษฎ อุดมพานิชย, 2546) อาการไอมีเสมหะลักษณะเปนเมือก (mucoid) มีปริมาณไมมากแตจะเปลี่ยนสีเปนหนอง (purulent) เมื่อมีอาการกําเริบเฉียบพลัน (exacerbation) โดยเฉพาะจะเปนมากขึ้นเวลาอากาศหนาว (วิทยา ศรีดามา, 2544) อาการเหนื่อยหอบเมื่อออกกําลังมาก ตอมาก็จะเหนื่อยแมทํากิจกรรมเพียงเล็กนอย จนในที่สุดก็จะเหนื่อยแมไมไดทําอะไรเลย โดยทั่วไปผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมักจะรูตัวเมื่อตนเองเริ่มมีอาการเหนื่อยเวลาออกกําลังหรือเวลามีอาการกําเริบเฉียบพลัน (exacerbation) ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งพบวาสมรรถภาพการทํางานของปอดมักเสียไปมากกวารอยละ 50 หรือพบวาคาปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ต่ํากวารอยละ 50 (วิทยา ศรีดามา, 2544; อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545) ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจะมีอาการและอาการแสดงของโรคในแตละระดับแตกตางกัน สมาคมโรคปอดแหงอเมริกา (American Lung Association, 2004) ไดแบงระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังโดยใชความสามารถในการทํากิจกรรมของผูปวยเปนเกณฑ 5 ระดับดังนี้

12

ความรุนแรงระดับที่ 1 ไมมีขอจํากัดสามารถปฏิบัติกิจกรรมไดตามปกติโดยไมมีอาการเหนื่อยหอบ หรือหายใจลําบากขณะขึ้นบันได แตจะเร่ิมมีอาการขณะทํางานหนัก

ความรุนแรงระดับที่ 2 มีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมเล็กนอย ไมสามารถเดินขึ้นที่สูงหรือขึ้นบันไดไดเทากับคนในวัยเดียวกัน แตสามารถขึ้นตึกสูง 1 ช้ันไดโดยไมเหนื่อยหอบ

ความรุนแรงระดับที่ 3 มีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมมากขึ้น ไมสามารถเดินบนพื้นราบไดเทากับคนในวัยเดียวกัน มีเหนื่อยหอบเมื่อข้ึนตึกสูง 1 ช้ัน ตองหยุดเมื่อขึ้นตึกสูง 2 ช้ัน

ความรุนแรงระดับที่ 4 มีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมมากขึ้น ไมสามารถทํางานได เคลื่อนไหวไดจํากัด ตองหยุดพักเมื่อขึ้นตึกสูง 1 ช้ัน เดินในที่ราบไดไมเกิน 100 หลา สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได

ความรุนแรงระดับที่ 5 มีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมอยางมาก ไมสามารถปฏิบัติกิจวัตรประจําวันได มีอาการเหนื่อยหอบเมื่อพูดหรือแตงตัว

ในการศึกษาครั้งนี้ผูศึกษายึดการแบงระดับความรุนแรงตามเกณฑของสมาคมโรคปอดแหงอเมริกา (American Lung Association, 2004) เนื่องจากภายในหนวยงานไมมีเครื่องมือการทดสอบสมรรถภาพการทํางานของปอดโดยใชสไปโรมิทตรี (spirometry) นอกจากนี้การแบงระดับความรุนแรงตามเกณฑของสมาคมโรคปอดแหงอเมริกา สามารถประเมินไดงายโดยไมตองใชเครื่องมือ หรืออุปกรณใด ๆ แตเปนการประเมินความรุนแรงของโรคตามการรับรูของผูปวยเอง โดยในการศึกษาครั้งนี้ทําการศึกษาในผูปวยที่มีความรุนแรงระดับที่ 2 ขึ้นไป เนื่องจากผูปวยที่มีความรุนแรงของโรคระดับที่ 1 มักมารับการรักษาแบบผูปวยนอกเทานั้น ไมมีอาการรุนแรง และไมมีอาการเหนื่อยหอบ หรืออาการกําเริบซึ่งเปนสาเหตุทําใหตองมารับการรักษาในโรงพยาบาล รวมท้ังผูปวยที่มีความรุนแรงของโรคตั้งแตระดับที่ 2 สมรรถภาพการทํางานของปอดจะเริ่มลดลง ทําใหเร่ิมมีขอจํากัดในการทํากิจวัตรประจําวัน หากปฏิบัติตัวไมถูกตองจะมีผลทําใหมีอาการหายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น มีอาการกําเริบที่ตองเขารับการรักษาในโรงพยาบาล จากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพของโรคทางดังกลาว มีความสัมพันธกับการเปลี่ยนแปลงระดับความรุนแรงของโรค สมรรถภาพการทํางานของปอด และความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวันของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โดยเฉพาะอยางยิ่งหากผูปวยมีการดําเนินของโรคที่มากขึ้นหรือมีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่แยลงยอมสงผลกระทบที่มากขึ้นตอตัวผูปวยและครอบครัว

13

ผลกระทบของโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมักไดรับผลกระทบเมื่อเกิดอาการเจ็บปวยจากโรค โดยเฉพาะผูปวยที่มีพยาธิสภาพจากโรคที่มีระดับอาการและความรุนแรงที่เพิ่มมากขึ้นตามลําดับ ผลกระทบที่เกิดขึ้นมักกอใหเกิดปญหาทั้งตอตัวผูปวย ครอบครัว สังคมและเศรษฐกิจ ดังนี้ ผลกระทบดานรางกาย ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาที่สําคัญคือ เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจสวนลาง (Anto, Vermeire, Vestbo, & Sunyer, 2001) เปนภาวะที่ผูปวยเกิดความรูสึกวาหายใจไมทัน (breathlessness) หายใจไมไหว หอบเหนือ่ย แนนอดึอัดหายใจไมอ่ิม (shortness of breath) มักเปนอาการนําที่ทําใหผูปวยมาพบแพทย (RNAO, 2002) และหากมีอาการหอบเหนื่อยมากจะรบกวนการทํากิจวัตรประจําวัน ผูปวยจะรูสึกเหนื่อยแมออกแรงเพียงเล็กนอย ผูปวยที่มีระดับความรุนแรงมากขึ้นจะสงผลใหผูปวยมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมทางกายมากขึ้นตาม (Jadwiga & Wedzicha, 2002) นอกจากนี้ผูปวยจะมีความไมสมดุลระหวางความตองการพลังงานของรางกายเพื่อใชในการหายใจกับการรับประทานอาหาร พบวาผูปวยจะรับประทานอาหารไดนอยลง เนื่องจากการหายใจเหนื่อยหอบทําใหตองไดรับประทานยาเพื่อบรรเทาอาการหลายชนิด ทั้งยารับประทาน และยาสูดพนเพื่อบรรเทาอาการหายใจเหนื่อย ฤทธิ์ขางเคียงของยาที่ไดรับสงผลใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังเบื่ออาหาร คล่ืนไสอาเจียน ปญหาสุขภาพของปากและฟนที่ไมไดดูแลเนื่องจากมีอาการหายใจเหนื่อย ทําใหความอยากอาหารลดลง (May, 1991) ผูปวยเกิดภาวะทุพโภชนาการมีน้ําหนักตัวที่นอยกวามาตรฐาน (Ferreira, Brooks, Lacasse, & Goldstein, 2002; Sahebjami & Sathianpitayakul, 2000) การที่ผูปวยมีน้ําหนักตัวนอยกวามาตรฐานเปนตัวแปรอยางหนึ่งซึ่งสัมพันธกับการเพิ่มขึ้นของอัตราการตายในผูปวยกลุมนี้ (Bartolome et al., 2004; Charlotte, Eva, Peter, Jorgen & Thomas, 1999) ผลกระทบดานจิตใจ จากการที่ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ และอาการหายใจลําบากทําใหความสามารถในการปฏิบัติกิจกรรมลดลง ผูปวยตองพึ่งพาผูอ่ืนและอาศัยความชวยเหลือจากผูอ่ืน กอใหเกิดอาการซึมเศรา มีความวิตกกังวล (Godoy & Godoy, 2003) โดยผูปวยที่มีระดับความรุนแรงของโรคระดับ 2 และ 3 จะเกิดอาการซึมเศราไดถึงรอยละ 42 (Light, Merrill, Despars, Gordon, & Mutalipassi, 1985) นอกจากนี้ยังพบวาผูปวยมีความรูสึกไมสุขสบาย รูสึกคับของใจ และกลัวการเกิดอาการหายใจลําบาก (Sassi-Dambron, Eakin, Ries, & Kaplan, 1995) ผลกระทบดานสังคมและเศรษฐกิจ อาการเหนื่อยหอบทําใหผูปวยตองถูกจํากัดกิจกรรมทางกาย ทําใหผูปวยมีความสามารถในการทํางานและการเขารวมกิจกรรมทางสังคมลดลง

14

(Jadwiga & Wedzicha, 2002; Koseoglu et al., 2005) การพบปะเพื่อนฝูงลดลง และจากการจํากัดการทํากิจกรรมประจําวันผูปวยบางรายตองออกจากการทํางาน สูญเสียรายได และการรักษาดวยระยะเวลาที่ยาวนานสงผลใหมีคาใชจายในการรักษาเพิ่มมากขึ้น (Sullivan, Ramsey, & Lee, 2000) สงผลใหคุณภาพชีวิตของผูปวยและครอบครัวลดลงอยางมาก (Renee, Elizaeth, Ruth, Donald, & Randall, 2005) นอกจากนี้ยังพบวาการเจ็บปวยดวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังสงผลตอภาวะเศรษฐกิจของรัฐบาลและประเทศชาติอีกดวย โดยในป ค.ศ. 2004 รัฐบาลประเทศสหรัฐอเมริกาตองเสียคาใชจายในการรักษาดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังจํานวน 37.2 ลานดอลลารตอป ในจํานวนนี้เปนคาใชจายโดยตรงในการรักษา 28.3 ลานดอลลารตอป และคาใชจายทางออมซึ่งเปนคาใชจายที่ไมใชเกิดจากการรักษาโดยตรง เชน การสูญเสียรายไดของครอบครัวผูปวย 8.9 ลานดอลลารตอป (American Lung Association, 2006) ในประเทศเนเธอรแลนด และเบลเยี่ยมพบวารัฐบาลตองเสียคาใชจายในการรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีอาการกําเริบตามระดับความรุนแรงของโรคระดับรุนแรง ปานกลางและนอย 4,007 ยูโร 579 ยูโร และ 86 ยูโรตอรายตอป ตามลําดับ (Ostenbrink, & Rutten-van Molken, 2004) ในประเทศอังกฤษ และเวลส รัฐบาลตองเสียคาใชจาย 44.9 ลานปอนดตอป (O’Reilly, Williams, & Rice, 2007) ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2550 พบวารัฐบาลตองเสียคาใชจายในการรักษาผูปวยโรค ปอดอุดกั้นเรื้อรังประมาณ 7,714.88 ลานบาทตอป เฉลี่ยคนละ 12,357.47 บาทตอรายตอป (Jittrakul, Wimol, & Eugene, 2007) จากที่กลาวมาจะเห็นวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และครอบครัวตองเผชิญผลกระทบในหลาย ๆ ดาน เชน ดานรางกายพบวา อาการกําเริบและอาการหายใจเหนื่อยหอบเปนผลกระทบที่รุนแรงตอผูปวยและครอบครัวมากที่สุด ดานจิตใจพบวา อาการหายใจเหนื่อยหอบมีผลใหผูปวยตองเผชิญความเจ็บปวยที่รุนแรง ซ่ึงสงผลใหเกิดความกลัว ความวิตกกังวล และอาการซึมเศราตามมา ดานสังคมและเศรษฐกิจพบวา อาการหายใจเหนื่อยหอบมีผลใหความสามารถในการทํากิจวัตรประจําวันและกิจกรรมตาง ๆ ลดลง ตองพึ่งพาครอบครัวมากขึ้น ไมสามารถหารายไดดวยตนเอง ขาดรายได สงผลใหคุณภาพชีวิตของผูปวยและครอบครัวโดยรวมลดลง ประเทศชาติตองสูญเสียคาใชจายในการรักษาและดูแล จากผลกระทบในดานตาง ๆ ดังกลาวขางตนจะเห็นไดวาการใหการดูแลรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีประสิทธิภาพเปนสิ่งสําคัญ หากผูปวยไมไดรับการรักษาหรือการดูแลที่ดีอาจมีผลกระทบมากขึ้น การดําเนินของโรคเปนไปอยางรวดเร็ว สงผลใหอัตราตายเพิ่มมากขึ้น

15

แนวทางการรักษาพยาบาลผูปวยโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง แนวทางการรักษาและดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังสวนใหญมักจะแบงเปน 2 ระยะคือ การดูแลรักษาระยะสงบ (manage stable COPD) และการดูแลระยะกําเริบ (manage exacerbations) แตอาจเพิ่มการดูแลที่สําคัญอีกอยางหนึ่งนั้นคือการดูแลระยะจําหนาย และการนัดติดตาม (hospital discharge and follow up) โดยมีจุดมุงหมายหลักดังนี้ (GOLD, 2006) 1. การบรรเทาอาการของโรคใหลดนอยลง 2. การปองกันการกําเริบของโรค 3. คงสมรรถภาพการทํางานของปอดใหเสื่อมชาลง 4. เพิ่มสภาวะสุขภาพ 5. ปองกันและรักษาภาวะแทรกซอน 6. ปองกันและรักษาอาการกําเริบ 7. ลดอัตราตายจากโรค การดูแลระยะตาง ๆ ไดมีผูเสนอแนวทางการปฏิบัติและดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ดังนี้ การดูแลรักษาระยะสงบ ระยะสงบ หมายถึง ระยะที่ผูปวยไอเรื้อรังมีเสมหะสีขาว มีอาการหายใจลําบากเฉพาะเมื่อทํากิจกรรมมากขึ้น การดูแลระยะสงบเปนการดูแลเพื่อบรรเทาอาการของโรค และปองกันการกําเริบ (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การรักษาระยะสงบ เปนการรักษาแบบผูปวยนอก นอกจากบางระยะที่ตองการดูแลอาการเปลี่ยนแปลงอยางใกลชิดจึงรับผูปวยไวในโรงพยาบาล โดยการดูแลและรักษามักขึ้นอยูกับความรุนแรงของผูปวยแตละคนวาอยูในระดับใด และตอบสนองตอการรักษาแคไหน (วิศิษฎ อุดมพานิชย, 2550, GOLD, 2006) มีแนวทางรักษาและดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังดังนี้ 1. การใหความรูแกผูปวย การใหความรูเปนสิ่งจําเปน ความรูที่ผูปวยควรไดรับ ไดแก ความรูเร่ืองโรค สาเหตุ อาการและอาการแสดง การดําเนินของโรค และแผนการรักษา เพื่อใหผูปวยและญาติสามารถเตรียมตัวเผชิญกับการกําเริบของโรคและการดําเนินเขาสูระยะสุดทายของโรคไดอยางเหมาะสม (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) รวมทั้งเมื่อใหผูปวยมีความเขาใจในโรคอยางละเอียดจะทําใหผูปวยลดความวิตกกังวลและใหความรวมมือในการรักษาดีขึ้น (ฉันชาย สิทธิพันธุ, 2545) การใหความรูและการสอนทักษะที่จําเปนแกผูปวย สามารถลดอัตราการกลับเขารับการรักษาในโรงพยาบาลซ้ํา ลดการใชทรัพยากรดานสุขภาพ และผูปวยมีสภาวะดานสุขภาพที่ดี

16

ขึ้น (Jean et al., 2003) การแนะนําใหงดสูบบุหร่ี เพื่อลดโอกาสการเปนโรคและชะลอการดําเนินของโรค (Wagena, Van der Meer, Ostelo, Jacobs, & Van Schayck, 2004) การอธิบายความรูเร่ืองโรค และแผนการรักษา การใหความรูเร่ืองยา วิธีการใชยา ผลขางเคียงที่อาจเกิดขึ้น เมื่อใดควรลดยา งดหรือเพิ่มยาบางชนิด ตลอดจนขอหามการใชยา เพื่อใหผูปวยมีความรูและสามารถใชยาไดอยางถูกตอง (Garvey, 2001) การปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการเปลี่ยนแปลง หรืออาการกําเริบมากขึ้น เพื่อใหผูปวยมีความรูและสามารถปฏิบัติตัวไดถูกตอง เชน วิธีการหายใจ และการไออยางมีประสิทธิภาพ เปนตน (Garvey, 2001) และการแนะนําการปฏิบัติตัวทั่วไป การดูแลตนเอง การหลีกเลี่ยงปจจยัทีท่าํใหเกิดโรคกําเริบ เพื่อใหผูปวยเกิดความรูความเขาใจมากขึ้นในการปฏิบัติตัว (Connolly, 2004) เชน หลีกเลี่ยงการใกลชิดกับผูที่มีอาการติดเชื้อทางเดินหายใจ เปนการปองกันการติดเชื้อทางเดินหายใจซ่ึงเปนสาเหตุใหเกิดอาการกําเริบ การดูแลเรื่องสิ่งแวดลอมที่อยูอาศัย เชน ฝุน ควัน สถานที่มีผูสูบบุหร่ี จะทําใหเกิดการระคายเคืองของทางเดินหายใจเปนผลใหเกิดอาการกําเริบได เปนตน (Garvey, 2001) 2. การรักษาโดยการใชยามีวัตถุประสงคเพื่อปองกันและควบคุมอาการ ลดอาการรบกวน เชน อาการหายใจเหนื่อยหอบ ลดความถี่และระดับความรุนแรงของอาการกําเริบที่เกิดขึ้น เพิ่มสมรรถภาพการทํางานของปอดและภาวะมีสุขภาพที่ดีขึ้น (GOLD, 2006) ยาที่ใชรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ใชบอยมี 3 กลุม ดังนี้ 2.1 ยาขยายหลอดลม ยากลุมนี้จะทําใหอาการและสมรรถภาพการทํางานของปอดของผูปวยดีขึ้น ความถี่ ความรุนแรง และอาการกําเริบลดลง ยาที่นิยมใชแบงเปน 3 กลุม คือ 1) ยากระตุนตัวรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติค (ß2-agonist) 2) ยาขัดขวางสารอเซติลโคลิน (anticholinergic) และ3) อนุพันธของยาธีโอฟลลิน (xanthine derivative sustained-release theophyline) หรือเมททิลแซนทีน (methylxanthine) อาจรักษาโดยใชยาชนิดเดียว หรือใชมากกวาหนึ่งชนิดรวมกัน ขึ้นอยูกับความรุนแรงของโรค และการตอบสนองตอการรักษาของผูปวยแตละคน (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548; GOLD, 2006) ดังนี้ 2.1.1 ยากระตุนตัวรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติค (ß2-agonist) แบงเปนชนิดออกฤทธิ์ส้ัน (short acting ß2-agonist) และชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting ß2-agonist) จะใหตั้งแตระยะแรกของการรักษา เพื่อชวยลดแรงตานของทางเดินหายใจ ชวยขยายหลอดลม และชวยใหกลามเนื้อเรียบของหลอดลมคลายตัว เปนยากลุมที่เลือกใชเปนอันดับแรกในการรักษาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (first line medication) (RNAO, 2005) ยากลุมชนิดออกฤทธิ์ส้ัน (short acting ß2-agonist) เชน ยาซัลบูทามอล (sulbutamal) หรือยาเวนโทลิน (ventolin) แบงเปนชนิดรับประทาน ชนิดสูดพน และชนิดฉีด และชนิดออกฤทธิ์ยาว (long acting ß2-agonist) เชน ฟอรโมทีรอล (formoterol)

17

และยาซัลเมททีรอล (salmeterol) เปนชนิดสูดพน ฤทธิ์ขางเคียงของยาคือ มือส่ัน ใจสั่น นอนไมหลับ ปวดศีรษะและหัวใจเตนเร็ว (RNAO, 2005) 2.1.2 ยาขัดขวางสารอเซติลโคลิน ออกฤทธ์ิชวยขยายหลอดลม และลดการกระตุนในระบบทางเดินหายใจ แบงตามระยะเวลาการออกฤทธิ์ไดเปน 2 กลุมคือ ชนิดสูดพนออกฤทธิ์ส้ันผสมกับเบตาทูซิมพาเธติค เชน ยาไอปราโทรเปยมเปรมายด (บีโรดูอัลล) (ipratropium bromide [berodual]) ระยะเวลาออกฤทธิ์ 6-8 ช่ัวโมง และชนิดสูดพนออกฤทธิ์ยาว เชน ไทโอโทรเปยม (tiotropium) หรือ สไปริวา (spiriva) ขนาด 18 ไมโครกรัม เปนยาพนแบบผงแหง (dry power) ในรูปแบบเม็ด ใชพน 1 เม็ดวันละ 1 คร้ังระยะเวลาออกฤทธิ์ 24 ช่ัวโมง ฤทธิ์ขางเคียงของยาคือ มือส่ัน หัวใจเตนเร็ว ปากแหง ทองผูก การรับรสลดลง ตามัวและตอหิน (RNAO, 2005) 2.1.3 อนุพันธของยาธีโอฟลลิน หรือเมททิลแซนทีน ออกฤทธิ์ทําใหกลามเนื้อเรียบของหลอดลมคลายตัว ลดการอับเสบไดเล็กนอย เชน ยาอมิโนฟลลิน (amimophylline) และยาทีโอฟลลิน (theophylline) เชน นิวลีน (neulin SR) และ ทีโอเดอร (thro-dur) รับประทาน 200-300 มิลลิกรัม วันละ 2 คร้ัง ชนิดฉีด เชน ยาอมิโนฟลลิน (amimophylline) ระยะเวลาออกฤทธิ์ 12-24 ช่ัวโมง ขนาด 250 มิลลิกรัม ตอ 10 มิลลิลิตร ผสมในสารน้ําให 250-500 มิลลิกรัม ฤทธิ์ขางเคียงของยาคือ คล่ืนไส ทองเสีย นอนไมหลับ ปวดศีรษะ หัวใจเตนเร็ว และอาจชักได ยากลุมนี้มีโอกาสเกิดพิษไดงายเนื่องจากระดับของยาในกระแสเลือดที่ปลอดภัยจะใกลเคียงกับระดับยาในกระแสเลือดที่เปนอันตราย หรือมีโอกาสเกิดพิษจากยาไดงาย นั้นคือยามีดัชนีการรักษาแคบ (narrow therapeutic index = 29-55 umol/L) (RNAO, 2005) 2.2 ยาคอรติโคสเตียรอยด (corticosteroids) ออกฤทธิ์ปองกันและลดการอับเสบ ลดการบวม และการขับเยื่อเมือกในระบบทางเดินหายใจ เพิ่มปฏิกิริยาการตอบสนองของตัวรับเบตา (beta receptor) ในกลามเนื้อเรียบ สามารถลดอาการกําเริบของโรคในผูปวยกลุมที่มีความรุนแรงของโรคระดับ 3 ขึ้นไป และชวยใหภาวะสุขภาพโดยรวมของผูปวยดีขึ้นแมจะไมสามารถชะลอการลดลงของปริมาตรอากาศที่หายใจออกมาไดในเวลา 1 วินาที (FEV1) ไดก็ตาม ฤทธิ์ขางเคียงของยาคือ มีการติดเชื้อราในปาก อาจเกิดตะคริว อารมณเปลี่ยน กรณีที่รับประทานมากกวา 14 วัน อาจกดการทํางานของตอมหมวกไต กดภูมิตานทานโรค กระดูกพรุน ระดับน้ําตาลในเลือดเพิ่มขึ้น ความดันโลหิตสูง ตอกระจก ตอหิน กระเพาะอาหารอักเสบ เปนตน (RNAO, 2005) 2.3 ยาอื่น ๆ เชน วัคซีนไขหวัดใหญ (influenza vaccination) แนะนําใหฉีดขนาด 0.5 มิลลิลิตร ปละ 1 คร้ัง ระยะเวลาที่เหมาะสมคือชวงเดือน มีนาคม ถึง เมษายน ฤทธิ์ขางเคียงคือ อาจเกิดอาการปวด บวมมีผ่ืนขึ้นเฉพาะที่ และอาจเกิดอาการแพรุนแรงได (RNAO, 2005) ยาละลายเสมหะ (mucolytic) เชน แอมบรอกซอล (ambroxol) อาจพิจารณาใหในรายที่เสมหะเหนียวขนมาก

18

(GOLD, 2006) และยากลุมแอนตี้ออกซิแดน (anti-oxidant) ออกฤทธิ์ยอยสลายโปรตีนของเสมหะ ทําใหความหนืดของเสมหะลดลง 3. การฟนฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) มีวัตถุประสงคเพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต เพิ่มความสามารถและความทนในการทํากิจวัตรประจําวัน ทําใหผูปวยสามารถดูแลตนเองไดถูกตอง เหมาะสม ลดผลกระทบและความรุนแรงจากการดําเนินโรคที่เกิดกับผูปวยได นอกจากนี้ผูปวยยังสามารถปรับการดําเนินชีวิตที่เหมาะสมได ซ่ึงจะสงผลใหผูปวยมคีณุภาพชีวิตที่ดีขึ้น (อรรถวุฒิ ดีสมโชค, 2545) และยังสงผลใหผูปวยสามารถควบคุมอาการหายใจเหนื่อยหอบ และปองกันอาการกําเริบเฉียบพลันได (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2543) ซ่ึงการฟนฟูสมรรถภาพปอดนั้นมีขอบงชี้ในผูปวยทุกรายที่เร่ิมมีอาการ โดยเริ่มจากการจัดกิจกรรมในโรงพยาบาลทั้งแบบผูปวยใน และผูปวยนอก (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การฟนฟูสมรรถภาพปอดประกอบดวย 3.1 การใหความรูเร่ืองโรค สาเหตุอาการ และอาการแสดง และการพยากรณโรค การงดสูบบุหร่ี การปฏิบัติตัวทั่วไป การบอกแผนการรักษา การใหความรูเกี่ยวกับยาทีใ่ช การปฏบิตัติวัเมือ่เกิดการเปลี่ยนแปลง ทําใหผูปวยสามารถจัดการและเผชิญกับภาวะเจ็บปวยของตนเองไดดีขึ้น (GOLD, 2006) 3.2 การทํากายภาพบําบัด และการฝกออกกําลังกาย เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการทํางานของปอดและการแลกเปลี่ยนกาซ เพิ่มความทนในการออกแรงมากขึ้น และเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน เชน การบริหารการหายใจที่ใชในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังคือ การหายใจแบบเปาปาก (pursed-lips breathing) ซ่ึงจะชวยในการบรรเทาและควบคุมการหายใจเหนื่อยหอบ การหายใจโดยใชกลามเนื้อหนาทองและกระบังลม (diaphragmatic or abdominal breathing) เปนการเพิ่มประสิทธิภาพการเคลื่อนตัวของกระบังลม ลดอัตราการหายใจและการทํางานของกลามเนื้อชวยหายใจ (accessory muscle) การฝกออกกําลังของรางกายสวนบน (upper extremity exercise) จะชวยลดแรงทีใ่ชในการหายใจและเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน และการฝกออกกําลังของรางกายสวนลาง จะชวยสงเสริมการทํางานของกลามเนื้อ ทําใหความทนในการออกกําลังกายเพิ่มขึ้น และเพิ่มความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจําวัน (Celli, 2000) 3.3 การสงเสริมดานจิตใจ เพื่อใหเกิดความผอนคลาย และลดความวิตกกังวล การชวยสงเสริมใหการฟนฟูสมรรถภาพปอด บรรลุเปาหมายและคงไวซ่ึงประโยชนในระยะยาวตองอาศัยการไดรับการสนับสนุนจากบุคคลในครอบครัวหรือบุคคลที่มีความสําคัญกับผูปวย (AACVPR, 2004) เนื่องจากบุคคลในครอบครัวมีความสําคัญตอภาวะสุขภาพทั้งดานรางกายและจิตใจ ในผูปวยโรคปอดที่ไดรับโปรแกรมการฟนฟูสมรรถภาพปอด

19

การดูแลระยะกําเริบ ระยะกําเริบ หมายถึง ระยะที่ผูปวยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบมากขึ้น จะมีการใชกลามเนื้อชวยในการหายใจ มีปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้น เสมหะเปลี่ยนสี ซ่ึงมีปจจัยชักนําที่ทําใหเกิดอาการกําเริบของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (อัมพรพรรณ ธีรานุตร, 2542) เชน การติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ พบบอยประมาณรอยละ 55 ภาวะอาการ หรือมีโรคอื่น ๆ รวม เชน ภาวะหัวใจหองลางซายลมเหลว ภาวะเยื่อหุมปอดมีอากาศ ภาวะทุพโภชนาการ เปนตน ส่ิงแวดลอม เชน การไดรับควันบุหร่ี ควันจากการเผาขยะ และฝุนละออง เปนตน การปฏิบัติตัวไมถูกตอง เชน การรับประทานยา หรือการพนยาไมถูกตอง การรับประทานอาหารที่ไมเหมาะสม เชน รับประทานอาหารที่ทอดดวยน้ํามันมาก ๆ การดูแลระยะกําเริบเปนการดูแลเพื่อบรรเทาอาการของโรค ปองกันการกําเริบซ้ํา และภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น ซ่ึงมีแนวทางปฏิบัติและการดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะกําเริบ ดังนี้ 1. การใหยาขยายหลอดลม กลุมยากระตุนตัวรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติค ชนิดออกฤทธิ์ส้ัน จะมีการเพิ่มขนาดยา เชน ชนิดออกฤทธิ์ยาว เชน ยาซัลเมททีรอล (salmeterol) ขนาด 50 ไมโครกรัม พน 2-4 พัฟวันละ 2 คร้ัง หากอาการยังไมดีขึ้นอาจเพิ่มยาขัดขวางสารอเซติลโคลิน โดยการใหอมิโนฟลลิน (amimophylline) มีการใหยาคอรติโคสเตียรอยด ชนิดรับประทาน 30-40 มิลลิกรัมตอวันนาน 10-14 วัน วันหรือชนิดฉีดเขาหลอดเลือดดํา 0.5 มิลลิกรัมตอกิโลกรัม ทุก 6 ช่ัวโมงภายใน 72 ช่ัวโมงและใหยาปฏิชีวนะเชน อะมอกซีซิลิน (amoxicillin) ดอกซีไซคลิน (doxycycline) หรือแบคทริม (trimethoprim/sulfamethoxazone) ในรายที่มีอาการหายใจลําบากมาก ไอมีเสมหะปริมาณมาก และเสมหะเปลี่ยนสีทั้งนี้ขึ้นอยูกับชนิดของเชื้อโรค 2. การใหออกซิเจนเพื่อใหคาความเขมขนของออกซิเจนในเลือดมากกวาหรือเทากับ 90 เปอรเซ็นต และ/หรือ คาแรงดันออกซิเจนในเลือดแดงเทากับหรือมากกวา 60 มม.ปรอท หรือการใหออกซิเจนระยะยาวมากกวา 15 ช่ัวโมงตอวันในรายที่มีภาวะพรองออกซิเจนในเลือดอยางเร้ือรัง 3. การใชเครื่องชวยหายใจชนิดแรงดันบวกที่ไมไดใสทอชวยหายใจ (non-invasive positive pressure ventilation [NIPPV]) หรือการใชทอหายใจและเครื่องชวยหายใจ จะพิจารณาใหเมื่อมีขอบงชี้ ดังนี้ (สมาคมอุรเวชชแหงประเทศไทย, 2548) การใชเครื่องชวยหายใจชนิดแรงดันบวกที่ไมไดใสทอชวยหายใจ สามารถทําไดในผูปวยที่มีอาการกําเริบรุนแรง หรือมีอาการแสดงของกลามเนื้อชวยหายใจออนแรง คือการหายใจที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของกลามเนื้อชวยการหายใจไมสัมพันธกับการเคลื่อนของกระบังลม (respiratory paradox) ขอหามการใชเครื่องชวยหายใจชนิดนี้ ไดแก ผูปวยหยุดหายใจ มีความดัน

20

โลหิตต่ํา ระดับความรูสึกตัวลดลง อวนมาก มีโครงหนาผิดปกติ มีเสมหะมาก มีอาการอาเจียนรุนแรงหรือมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร การใชทอหายใจและเครื่องชวยหายใจ มีขอบงชี้คือ เมื่อมีขอหามในการใชเครื่องชวยหายใจชนิดแรงดันบวกที่ไมไดใสทอชวยหายใจ หรือไมตอบสนองดวยการรักษา ดังกลาวขางตน หรือมีภาวะพรองออกซิเจนรุนแรง การดูแลระยะจําหนาย และการนัดติดตาม การดูแลในระยะจําหนายนี้ตองประเมินความพรอมของผูปวยและครอบครัวในดาน ตาง ๆ กอนการจําหนาย โดยในระยะนี้ผูปวยจะไมมีอาการกําเริบแลว ฉะนั้นในการดูแลรักษา การนัดติดตามจะทําเชนเดียวกันผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่อยูในระยะสงบ โดยเฉพาะการแนะนําใหผูปวยงดสูบบุหร่ี การใหความรูเร่ืองยาแตละชนิด การทดสอบสมรรถภาพการทํางานของปอดดวยสไปโรมิทตรี การดูแลระยะนี้ควรวางแผนเยี่ยมบานในผูปวยที่มีอาการกําเริบ และถูกจําหนายออกจากโรงพยาบาลเร็วกวากําหนดทุกราย เพื่อปองกันการกลับมารับการรักษาซ้ําอีก และตองมีการนัดติดตามภายหลังจําหนายออกจากโรงพยาบาลภายใน 4-6 สัปดาห ในผูปวยที่มีภาวะพรองออกซิเจนระหวางนอนโรงพยาบาลดวยอาการกําเริบนั้นควรติดตาม และใหการดูแลในเรื่องการใชออกซิเจนระยะยาวที่บาน เปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดือน เกณฑที่ใชในการติดตามหลังจําหนายกลับบาน มีเกณฑดังตอไปนี้ (GOLD, 2006) 1. ประเมินสิ่งแวดลอมของผูปวยที่บาน 2. ทดสอบสมรรถภาพการทํางานของปอดดวยเครื่องสไปโรมิทตรี 3. ทบทวนเทคนิคการพนยาซ้ําอีกครั้ง 4. ทบทวนเรื่องแนวทางการรักษากับผูปวยแตละคนใหเขาใจ 5. ประเมินเรื่องการใชออกซิเจนที่บานในผูปวยที่มีการใหออกซิเจน การดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ประกอบดวยการดูแลที่ตอเนื่องตั้งแตระยะกําเริบ ระยะสงบ และระยะจําหนาย ดังนั้นการวางแผนจําหนายที่มีประสิทธิภาพจะชวยใหผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังสามารถกลับไปอยูที่บานได ลดการเกิดอาการกําเริบ และลดการกลับเขารับการรักษาซํ้าได

21

การวางแผนจาํหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดก้ันเรื้อรัง

แนวคิดเรื่องการวางแผนจําหนายไดรับความสนใจมากขึ้นนับตั้งแตป ค.ศ.1960 ทั่วโลก

เผชิญกับภาวะเศรษฐกิจ คาใชจายดานสุขภาพเพิ่มมากขึ้น จํานวนเตียงในโรงพยาบาลไมเพียงพอ

จึงมีความจําเปนตองจําหนายผูปวยออกจากโรงพยาบาลใหเร็วที่สุด การวางแผนจําหนายจึง

กลายเปนสิ่งจําเปน การวางแผนจําหนายถูกจัดใหเปนมาตรฐานที่ตองมี เพื่อเตรียมความพรอมของ

ผูปวย ทําใหผูปวยและญาติมีความเชื่อมั่นวาไดรับขอมูล และการดูแลที่ตอเนื่อง มีความพรอมที่จะ

ดูแลตนเองตอที่บาน (Bull et al., 2000) เปนผลใหมีผูสนใจและเริ่มพัฒนาการวางแผนจําหนาย

ผูปวยในรูปแบบตาง ๆ (วันเพ็ญ พิชิตพรชัย และ อุษาวดี อัศดรวิเศษ, 2545; Department of Human

Services [DHS], 2003) จึงมีผูที่ศึกษาและสนใจไดใหความหมายของการวางแผนจําหนายอยาง

หลากหลายดังนี้

การวางแผนจําหนาย เปนกระบวนการดูแลอยางตอเนื่อง โดยเริ่มจากการประเมินความ

ตองการของผูปวยครอบครัว และทีมผูดูแล มีการประสานความรวมมอืของทีม สาขาวิชาชีพ เพื่อให

เกิดการดูแลตอเนื่องตามความตองการของผูปวยแตละราย (Rorden & Taft, 1990)

การวางแผนจําหนาย เปนกระบวนการดแูลตอเนือ่งแกผูปวยจากสถานทีห่รือสถานบรกิาร

หนึ่งไปยังอีกแหงหนึ่ง เปนการพัฒนาศกัยภาพผูปวยและครอบครัว โดยการสนบัสนุนดานจติใจ

ความรู การใหคําปรึกษา และจัดหาทรัพยากรที่จําเปนใหแกผูปวยและครอบครัว (Armitage, 1995)

การวางแผนจําหนาย เปนกระบวนการชวยเหลือใหผูปวยไดรับการดูแลรักษาที่ถูกตอง

เหมาะสม และตอเนื่องจากโรงพยาบาล หรือหนวยบริการสุขภาพและสิ่งแวดลอมใหมของผูปวย

หลังจําหนายจากโรงพยาบาล โดยการประสานความรวมมือระหวางทีมสุขภาพ ผูปวยและ

ครอบครัว (วันเพ็ญ พิชิตพรชัย และ อุษาวดี อัศดรวิเศษ, 2545)

กลาวโดยสรุป จากความหมายการวางแผนจําหนายขางตน อาจกลาวไดวา การวางแผน

จําหนายเปนกระบวนการที่เกิดจากการดูแลผูปวย และครอบครัวอยางเปนระบบ และมีความ

ตอเนื่อง ซ่ึงตองจัดใหมีสําหรับผูปวยและครอบครัวในทุกสถานบริการสุขภาพตั้งแตแรกรับใหการ

ดูแล และรักษา โดยอาศัยการประสานงาน การทํางานรวมกันระหวางทีมสุขภาพผูดูแล

22

รูปแบบการวางแผนจําหนาย การพัฒนารูปแบบการวางแผนจําหนาย ไดมีผูสนใจ และพยายามคิดรูปแบบตาง ๆ ขึ้นมาอยางหลากหลาย โดยคํานึงถึงวัตถุประสงค และความเหมาะสมในการนําไปใชในหนวยงาน ดังตัวอยางเชน รอรเดน และ ทราฟ (Rorden & Taft, 1990) ไดเสนอรูปแบบการวางแผนจําหนายที่รูจักกันแพรหลายเรียกวา กระบวนการเอ บี ซี (A, B, C) ดังนี้ 1. การรวบรวมขอมูล (assessment [A]) เปนการเก็บรวบรวมขอมูลตั้งแตระยะแรกในการปฏิบัติการดูแลทั้งของแพทยและพยาบาล เพื่อประกอบการตัดสินใจใหการดูแลผูปวยเพื่อใหบรรลุวัตถุประสงคที่วางไว 2. การสรางแผนการจําหนาย (building plan [B]) โดยอยูบนพื้นฐานความจําเปนของการวางแผนจําหนายที่ประยุกตใหเปนไปตามวัตถุประสงค และเปาหมายในการดูแล 3. การยืนยันแผนการจําหนาย (confirming the plan [C]) เมื่อผูปวยมีการเตรียมใหอยูในระยะการดูแลที่ตอเนื่อง และปฏิบัติตามแผนที่วางไว บูล และคณะ (Bull et al., 2000) ไดเสนอรูปแบบการใชบทบาทการมีสวนรวมของผูปวยในการวางแผนจําหนาย โดยรูปแบบนี้เนนการพัฒนาความสัมพันธระหวางบุคลากรในทีมสุขภาพและผูปวย ความรวมมือกันของทุกฝายที่เกี่ยวของ คือ ทีมสุขภาพ ผูปวย และญาติ นอกจากนี้แลวกองการพยาบาล ไดเสนอรูปแบบการวางแผนจําหนายออกเปนขั้นตอนตาง ๆ ตามรูปแบบ M-E-T-H-O-D ดังนี้ (กองการพยาบาล สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2539) Medication (M) ผูปวยตองไดรับความรูเกี่ยวกับยาที่ตนเองไดรับอยางละเอียดครอบคลุมทุกดานคือ ช่ือยา ฤทธิ์ยา วัตถุประสงคการใชยา วิธีการใช ขนาด ปริมาณ จํานวนครั้ง ระยะเวลาที่ใช ขอระวังในการใชยา ภาวะแทรกซอนตาง ๆ ขอหามในการใชยา Environment & Economic (E) ผูปวยตองไดรับขอมูลความรูเกี่ยวกับการจัดการส่ิงแวดลอมที่บานใหเหมาะสมกับภาวะสุขภาพ การใชแหลงประโยชนในชุมชน ขอมูลเกี่ยวกับการจัดการดานเศรษฐกิจ สังคม Treatment (T) ผูปวยและครอบครัวตองเขาใจเปาหมายการรักษา และมีทักษะที่จําเปนในการปฏิบัติตามการรักษา ตองมีความสามารถในการเฝาระวังสังเกตอาการของตนเอง และสามารถรายงานอาการนั้นใหแพทย พยาบาลทราบ ตองมีความรูเพียงพอในการจัดการภาวะฉุกเฉินไดดวยตนเองอยางเหมาะสม

23

Health (H) ผูปวยและครอบครัวตองเขาใจภาวะสุขภาพตนเองวามีขอจํากัดอะไร เขาใจผลกระทบภาวะความเจ็บปวยตอรางกาย ตอการดํารงชีวิตประจําวัน ผูปวยตองสามารถปรับวิถีการดํารงชีวิตใหเหมาะสมกับขอจํากัดดานสุขภาพ ปรับใหสงเสริมตอการฟนฟูสภาพ และปองกันภาวะแทรกซอนตาง ๆ Outpatient Referral (O) ผูปวยและครอบครัวตองเขาใจและทราบความสําคัญของการมาตรวจตามนัด ตองทราบวาควรติดตอขอความชวยเหลือจากใครกรณีฉุกเฉินหรือมีอาการเฉียบพลัน มีการสงตอแผนการดูแลผูปวยอยางตอเนื่องระหวางเจาหนาที่ที่ดูแล Diet (D) ผูปวยตองเขาใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารไดถูกตองเหมาะสมกับขอจํากัดดานสุขภาพ ตองรูจักหลีกเลี่ยงหรืองดอาหารที่เปนอันตรายตอสุขภาพ การวางแผนจําหนายมีความหลากหลาย ซ่ึงในแตละรูปแบบมีวัตถุประสงค และขอดีแตกตางกันออกไป การนําการวางแผนจําหนายมาใชควรมีความเหมาะสม ตอบสนองตอความตองการของผูปวยและครอบครัว รวมถึงทีมสุขภาพที่ใหการดูแล สําหรับในประเทศไทยมีผูนําแนวคิดเรื่องการวางแผนจําหนายมาใชในผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ตัวอยางเชน อรพิน พวกอ่ิม (2547) โดยศึกษาผลของการใชรูปแบบการวางแผนจําหนายผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตอพฤติกรรมความเจ็บปวย และการรับรูคุณคาการวางแผนจําหนายผูปวยของพยาบาลวิชาชีพหอผูปวยใน ผลการศึกษาพบวาผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกลุมทดลองที่ไดรับการวางแผนจําหนายมีคาเฉลี่ยพฤติกรรมความเจ็บปวยอยูในระดับที่มากกวากลุมควบคุม อยางมีนัยสําคัญทางสถิติที่ระดับความเชื่อมั่น .05 พยาบาลวิชาชีพมีคาเฉลี่ยคะแนนการรับรูคุณคาการวางแผนจําหนายผูปวยหลังการใชรูปแบบการวางแผนจําหนายผูปวย อยูในระดับที่มากกวากอนทดลอง แตไมแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติที่ .05 นอกจากนี้มีการศึกษาของ ประภัสสร กอนแกว (2548) ที่ศึกษาผลการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกตอผลการรักษาและคาใชจายของผูปวยในโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรงพยาบาลรองกวาง จังหวัดแพรโดยใชแนวคิดแผนการดูแล (care map) ภายหลังการใชแนวทางปฏิบัติทางคลินิก พบวา ผลการรักษา คือการเกิดอาการกําเริบเฉียบพลันระหวางที่รักษาในโรงพยาบาลลดลงจากรอยละ 10.90 เปนรอยละ 2.30 การกลับมารักษาที่หองฉุกเฉิน ภายใน 72 ช่ัวโมงหลังการจําหนายลดลงจากรอยละ 7.80 เปนรอยละ 0.00 และการกลับมารักษาเปนผูปวยในดวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ภายใน 28 วัน ลดลงจากรอยละ 27.90 เปนรอยละ 10.20 ดานคาใชจาย พบวา คาเฉลี่ยของคาตรวจทางหองปฏิบัติการหลังการใชมากกวากอนใชแนวทางปฏิบัติทางคลินิก แตคาเฉลี่ยของคาหอง คาหัตถการและคาบริการทางการแพทย คายาและเวชภัณฑไมใชยา และคาใชจายโดยรวมระหวางกอนและหลังการใชแนวทางปฏิบัติทางคลินิกไมแตกตางกัน แตอยางไรก็ตามเมื่อพิจารณาการพัฒนาแนวปฏิบัติ ไมไดพัฒนาตามแนวทางในการ

24

พัฒนาโดยใชหลักฐานเชิงประจักษ และไมไดรายงานแนวคิดที่ใชในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช สําหรับการศึกษาครั้งนี้ ผูศึกษานําแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังพัฒนาโดย จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) ที่ประยุกตตามหลักฐานเชิงประจักษตามแนวคิดการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก ของ สถาบันวิจัยการแพทยและสุขภาพแหงชาติประเทศออสเตรเลีย (NHMRC, 1998) มาใชในหนายงานของผูศึกษา เนื่องจากมีลักษณะโครงสรางของโรงพยาบาลชุมชนขนาด 30 เตียงเหมือนกัน วัฒนธรรมขององคกร โครงสรางของการมอบหมายงาน และลักษณะกลุมผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่มีความคลายคลึงกัน โดยคาดวาจะเปนรูปแบบการพยาบาลที่มีคุณภาพที่เหมาะสมกับหนวยงานตอไป

แนวปฏิบตัิการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอดุก้ันเรื้อรัง แนวปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guidelines [CPGs]) หมายถึง ขอความหรือขอเสนอแนะที่จัดทําขึ้นอยางเปนระบบ เพื่อเปนแนวทางในการตัดสินใจของผูปฏิบัติในการแกปญหาในสถานการณใด สถานการณหนึ่ง แนวปฏิบัติทางคลินิกนั้นควรมีลักษณะอยางนอยหนึ่งขอดังตอไปนี้ (RNAO, 2002) 1. การปฏิบัติที่มีพื้นฐานจากหลักฐานเชิงประจักษ (evidence-based practice [EBP]) 2. เปนการแกไขปญหาในหนวยงาน เชน การจัดการความเจ็บปวด 3. เปนแนวทางใหเกิดการดูแลที่บรรลุผลเปนเลิศ โดยผานการรับรองจากการประชุม หรือ การประกันคุณภาพมาตรฐาน 4. เปนการทําใหเกิดนวัตกรรมใหม เชน การรักษา หรือการทดสอบที่มีประสิทธิภาพ สําหรับแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง หมายถึง ขอกําหนดใหพยาบาลปฏิบัติทางคลินิกในการดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามกระบวนการวางแผนจําหนายตั้งแตผูปวยเร่ิมเขารับการรักษาจนกระทั่งจําหนายออกจากโรงพยาบาล โดยประยุกตตามหลักฐานเชิงประจักษ สําหรับการศึกษาครั้งนี้นําแนวปฏิบัติทางคลินิกที่พัฒนาโดย จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) มาใช มีการพัฒนาแนวปฏิบัตินี้ตามแนวทางการพัฒนาทางคลินิกของสถาบันการแพทยและสุขภาพแหงชาติประเทศออสเตรเลีย (NHMRC, 1998) แนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังนี้ ประกอบดวย 4 องคประกอบ คือ 1) การพิทักษสิทธิ์ผูปวยและจริยธรรม 2) การดูแลผูปวย ระยะกําเริบ ระยะสงบ และระยะจําหนาย 3) การใหความรูกับบุคลากรและผูรับบริการ และ 4) การพัฒนาคุณภาพการบริการ มีรายละเอียดทั้ง 4 องคประกอบ ดังนี้

25

การพิทักษสิทธิผูปวยและจริยธรรม 1. ผูปวยทุกคนมีสิทธิไดรับการวางแผนจําหนาย 2. แผนการจําหนายเริ่มตั้งแตแรกรับโดยการประเมินทั้งภาวะจิตสังคม เศรษฐกิจ สิทธิทางกฎหมายและองคประกอบดานสิ่งแวดลอมอื่น ๆ 3. แผนการจําหนายตองกระทําเปนทีมสหสาขาโดยการปรึกษา การมีสวนรวมหรือประสานงานในการดูแลตองกําหนดโดยทีม 4. มีแบบบันทึกการสงตอซ่ึงจะชวยสงตอขอมูลระหวางหนวยงานและตองบันทึกทุกคร้ังที่จําหนายออกจากหอผูปวย 5. มีการประเมินผลซ่ึงจะชวยใหทราบถึงปญหาหรือชองวางของการปฏิบัติและความไมเพียงพอในการบริการสุขภาพที่ผูปวยควรไดรับจากโรงพยาบาลหรือชุมชน การดูแลผูปวย ระยะกําเริบ ระยะสงบ และระยะจําหนาย

ขอเสนอแนะในการปฏิบัติการดูแลผูปวยในระยะกําเริบเปนการประเมินปญหาเฉียบพลันในระยะแรกและจัดการกับปญหา ในระยะสงบเปนการดูแลตอเนื่องจากระยะแรกและวางแผนการดูแล สวนระยะจําหนายเปนการดูแลตอเนื่องจนกระทั่งกลับไปอยูบาน มีรายละเอียดดังนี้ การดูแลระยะกําเริบ

1. คนหาสาเหตุของการเกิดอาการกําเริบ (ระดับความนาเชื่อถือ 2A) 1.1 การประเมินภาวะสุขภาพโดยใชแบบแผนภาวะสุขภาพของกอรดอน (คูมือแนวปฏิบัติ 1: แบบประเมินปญหาและความตองการการวางแผนจําหนายผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง) (ระดับความนาเชื่อถือ 4 B) 1.2 การตรวจทางหองปฏิบัติการ 1.2.1 ตรวจ CBC เพื่อดูภาวะเลือดขน (polycythemia) หรือภาวะซีด ตรวจปริมาณเม็ดเลือดขาวเพื่อดูวามีการติดเชื้อหรือไม 1.2.2 ตรวจ BUN, Cr (พิจารณาตามความเหมาะสมของผูปวยแตละราย) การเอกซเรยทรวงอกเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นและดูภาวะแทรกซอน

1.3 สรุปปญหาแรกรับพรอมระบุความรุนแรงของโรค

26

2. การดูแลใหผูปวยไดรับออกซิเจน (ระดับความนาเชื่อถือ 4 B) แบบควบคุม (control oxygen therapy) ปรับอัตราการไหลเพื่อใหไดระดับความเขมขนของออกซิเจนในเลือดแดง (SaO2) ใหมากกวาหรือเทากับ 90-92 เปอรเซ็นต โดยใหออกซิเจน 2 ลิตรตอนาทีทางสายสอดจมูก (canula) (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) และประเมินอาการซ้ําภายหลังการใหออกซิเจน 30 นาที (ระดับความนาเชื่อถือ 4A) 3. การดูแลใหผูปวยไดรับยา 3.1 ใหยาขยายหลอดลม (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) 3.1.1 ยาใหยาชนิดยากระตุนตัวรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติคชนิดออก ฤทธิ์ส้ัน (short acting ß 2 agonist) (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) เชน ซัลบูธามอล 2.5 มก.โดยใชเครื่องพนละอองฝอยใชแรงขับจากแรงกดอากาศและสามารถเพิ่มขนาดและความถี่ไดสูงสุดทุก 30-60 นาที ภายใตการควบคุมของแพทย (ระดับความนาเชื่อถือ 1B)

3.1.2 ใหยาขัดขวางสารอเซติลโคลิน (anticholinergic) (ระดับความนาเชื่อถือ 2A) ชนิดออกฤทธิ์ส้ัน เชน บีโรดูอัลล 0.5 มก.ทุก 2-8 ช่ัวโมงทางเครื่องพนละอองฝอย (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) 3.1.3 การใหยารวมกัน (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) ยากระตุนตัวรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติคชนิดออกฤทธิ์ส้ัน และยาขัดขวางสารอเซติลโคลินชนิดยาพน เชน salbutamol /ipratropium ในรายท่ีไมสามารถควบคุมอาการได เปนการลดการเกิดปฏิกิริยาตอกันของยา และอาการขางเคียงจากยา (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) 3.2 ยากลุมกลูโคคอรติโคสเตียรอยด (glucocorticosteroids) (ระดับความนาเชื่อถือ 1B) ให เด็กซาเมธาโซน (dexamethasone) 4 มก. ทางหลอดเลือดดํา ทุก 6 ช่ัวโมง ภายใน 72 ช่ัวโมงตามดวยชนิดรับประทาน (ระดับความนาเชื่อถือ 1 B) ขนาดยารับประทาน 30 -40 มก.ตอวันเปนระยะเวลา 10 -14 วันในรายที่ไมมีขอหาม (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) การใหเปนระยะเวลานานจะเกิดอาการขางเคียงได (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) 3.3 ยาปฏิชีวนะ (ระดับความนาเชื่อถือ 2 A) ชนิดรับประทานหรือใหทางหลอดเลือดดําเมื่อมีขอบงชี้การติดเชื้อ หรือพิจารณาจากการเอ็กซเรยทรวงอก (ระดับความนาเชื่อถือ 2A) ใหยาปฏิชีวนะชนิดเจาะจงกับเชื้อโรค (narrow-spectrum) เชน amoxycillin, doxycycline, trimethoprim/sulfamethoxazone เปนระยะเวลา 7-14 วัน (ระดับความนาเชื่อถือ 4 B)

27

4. สงเสริมการระบายอากาศ โดยพิจารณาใสทอชวยหายใจเมื่อมีขอบงชี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 4 A) ตอไปนี้

4.1 อัตราการหายใจมากกวา 40 คร้ัง / นาที 4.2 การหายใจผิดปกติ กลามเนื้อการหายใจมีความออนลา 4.3 มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ําอยางรุนแรง 4.4 มีอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจชัดเจน 4.5 ความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลง เชน ซึม สับสน หรือหมดสติ 4.6 มีความเสี่ยงที่จะเกิดการสําลัก 4.7 ไมสามารถกําจัดเสมหะได 5. รักษาภาวะโภชนาการ ภาวะสมดุลของน้ําและอิเลคโตรไลท 5.1 ประเมินผูปวยเกี่ยวกับความเหนียวขนของเสมหะ ล้ินหยาบแหง ไอไมออก

น้ําหนักลด ผิวหนังเหี่ยว (ระดับความนาเชื่อถือ 4A) 5.2 ใหผูปวยไดรับสารน้ําตามแผนการรักษาและประเมินภาวะน้ําเกิน และแนะนําใหผูปวยรับประทานอาหารที่มีกากใยเชน ผัก ธัญพืชตาง ๆ โปรตีนจากไข ปลา คารโบไฮเดรตจาก ขาว ธัญพืช ขนมปง สวนไขมันจากพืช เชน น้ํามันถ่ัวเหลือง น้ํามันขาวโพด น้ํามันดอกทานตะวัน ลดอาหารเค็ม หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มากเกินไปและอาหารที่มีกาซ เชน ถ่ัว กะหลํ่าปลี หัวหอม น้ําอัดลม และใหรับประทานอาหารทีละนอยแตบอยคร้ังแนะนําให ผูปวยรับประทานอาหารชา ๆ เคี้ยวใหละเอียดรับประทานครั้งละนอย ๆ แตบอยครั้ง พักหลังรับประทานอาหาร 30-60 นาที (ระดับความนาเชื่อถือ 4A) 6. ประเมินสาเหตุอ่ืนรวมและใหการรักษา (ระดับความนาเชื่อถือ 3.3A) 6.1 โรคหัวใจลมเหลว 6.2 ปอดบวม 6.3 ภาวะลมในชองปอดชนิดที่เกิดขึ้นเอง 6.4 ผูปวยที่ไดรับยาทางจิต 6.5 ผูปวยที่มีประวัติแพยา เชน penicillin, cephalosporin 6.6 โรคระบบเผาผลาญเชน เบาหวาน 6.7 ภาวะขาดสารอาหารจากคาดัชนีมวลกายที่ต่ํากวาปกติ 7. ประเมินอาการซ้ําภายหลังการรักษา 30 นาทีจะตองพิจารณาจําหนาย รับเปนผูปวยใน หรือการสงตอ (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) 7.1 ผูปวยที่มีอาการดีขึ้นจะจําหนายโดยใหคําแนะนําการปฏิบัติตัวพรอมคูมือการ

28

ดูแลสุขภาพ (คูมือแนวปฏิบัติ2) หรือรับไวเปนผูปวยในโดยพิจารณาขอบงชี้ดังนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 3.3 B) 7.1.1 ผูปวยมีอาการกําเริบและมีอาการอื่นรวมอยางนอย 1 อยางดังนี้ 1) อาการไมดขีึ้นหลังจากไดรับการรกัษา 2) ไมสามารถเดนิเทาระยะทีเ่คยเดนิได 3) ไมสามารถรับประทานอาหารหรือนอนหลับไดเนื่องจากอาการ เหนื่อยหอบ 4) ผูปวยญาตแิละแพทยมีความคิดเหน็วาไมสามารถดูแลผูปวยที่บานได 5) มีความเสีย่งตอโรคอืน่รวมเชนโรคปอดบวม 6) มีอาการเหนื่อยหอบระยะยาวนานกอนมารับการรักษา 7) มีอาการเปลี่ยนแปลงทางดานอารมณ จติใจ 8) มีอาการอยางเฉยีบพลันและรุนแรง 9) มีประวัตกิารเกดิอาการอยางรนุแรง 10) สูงอาย ุ 7.1.2 ผูปวยเริ่มมีภาวะหัวใจหองขวาลมเหลว (cor pulmonale) 7.2 รับไวในหอผูปวยวิกฤติ/สงตอโดยใชเกณฑพิจารณาดังนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 3.3A) มีอาการกําเริบที่มีระดับความรูสึกตัวเปลี่ยนแปลง หรือมีอาการอื่นรวมอยางนอย 2 อยางดังนี้ 7.2.1 หายใจลําบากขณะพักไมตอบสนองตอการรักษา 7.2.2 อัตราการหายใจมากกวาหรือเทากับ 25 คร้ัง/นาที 7.2.3 อัตราการเตนของหัวใจมากกวาหรือเทากับ 110 คร้ัง/นาที 7.2.4 มีอาการเขียว 7.2.5 ใชกลามเนื้อชวยในการหายใจ หรือกลามเนื้อหายใจออนลา การดูแลระยะสงบ 1. ใหการดูแลตามแผนการดูแลประจําวันสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) (คูมือแนวปฏิบัติ 3: แผนการดูแลประจําวันสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังในระยะสงบ) 2. ใหคําแนะนําเพื่อเพิ่มทักษะในการปรับตัวตอภาวะเจ็บปวย (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) (คูมือแนวปฏิบัติ 2: คูมือการดูแลสุขภาพสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) 2.1 การหยุดสูบบุหร่ี (เปนขอมูลที่มีระดับความนาเชื่อถือ1 A)

29

2.1 การฟนฟูสภาพปอด เชน การฝกการหายใจ การออกกําลังกาย การพนยาขยาย หลอดลม 2.3 การบรรเทาอาการเหนื่อยหอบดวยตนเอง (ระดับความนาเชื่อถือ 2 B) 2.4 ความรูเกี่ยวกับ พยาธิสภาพของโรค การรักษาสาเหตุที่ทําใหเกิดอาการกําเริบ มลภาวะภายในและภายนอกบาน เชน ควันบุหร่ี และควันจากการประกอบอาหาร 2.5 ภาวะแทรกซอนของยาที่รักษา เชน คล่ืนไส อาเจียน กระสับกระสาย นอนไมหลับ อาการใจสั่น 3. การใหยา (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) ยาขยายหลอดลมชนิดรับประทาน และชนิดพนสูด เชน ยากระตุนตวัรับประสาทเบตาทูซิมพาเธติค ยาธีโอฟลลิน หรือ ยาขัดขวางสารอเซติลโคลิน และการใชยารวมกัน 1 อยาง หรือมากกวาในยากลุมนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) 4. การใหออกซิเจนระยะยาว (ระดับความนาเชื่อถือ 1A) ในรายที่ผูปวยมีภาวะแรงดันเลือดในปอดสูง บวม ภาวะเม็ดเลือดแดงมากกวาปกติ (Hct > 55 %)ใหอยางนอย 15 ช่ัวโมงตอวันโดยพิจารณาตามความเหมาะสมดานเศรษฐกิจของผูปวยแตละรายและสงปรึกษาผูเชี่ยวชาญ 5. การรักษาอื่น ๆ 5.1 ใหการดูแลปญหาทางดานจิตใจ (ระดับความนาเชื่อถือ 1B) 5.2 ประเมินและรักษาเมื่อมีภาวะทุพโภชนาการโดยเฉพาะรายที่น้ําหนักมีการเปลี่ยนแปลงมากกวา 3 กิโลกรัม หรือBMI ต่ํากวาปกติโดยใหอาหารแกผูปวย มือ้ละนอยเพิม่เปน 6 มือ้และกระตุนใหไดรับน้ําอยางเพียงพอ (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) การดูแลระยะจําหนาย 1. ประเมินความเสี่ยงการจําหนายโดยผูปวยจะมีความเสี่ยงสูงในภาวะตอไปนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 4A) 1.1 อายุมากกวา 65 ป 1.2 อาศัยอยูตามลําพัง/ไมมีผูดแูล 1.3 อยูในความรับผิดชอบของผูอ่ืน 1.4 ไมสามารถเขารับการรักษาไดอยางรวดเร็ว 1.5 มีปญหาการดูแลตนเอง 2. การประเมินความพรอมในการจําหนาย (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) 2.1 มีอาการคงที่หลังจากการรักษาดวยยาขยายหลอดลม

30

2.2 ประเมินอาการขางเคียง และผลการรักษากอนจําหนาย 2.3 มีความเขาใจในเรื่องยาและไดรับยาเพียงพอที่จะมาพบแพทยในครั้งตอไป 2.4 ความสามารถจัดการอาการเหนื่อยหอบดวยตัวเอง 2.5 มีการนัดหมายและการดูแลตอเนื่อง เชน การเยี่ยมบาน การสงตอ ในรายที่มี ความเสี่ยงโดยพยาบาลที่จําหนายผูปวยประสานงานกับศูนยสุขภาพชุมชนในเขตที่รับผิดชอบ 2.6 มีแหลงประโยชนที่จะสามารถใหความชวยเหลือไดเมื่อมีอาการเหนื่อยหอบ 3. จําหนายตามแผนการรักษาเมื่อมีขอบงชี้ดังนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 4 B) 3.1 มีอาการดีขึ้นเชน อาการไอ ปริมาณเสมหะ อาการเหนื่อยหอบลดลง อัตราการหายใจ และอัตราเตนของหัวใจอยูในชวงปกติมากกวา 4 ช่ัวโมง 3.2 ผูปวยสามารถเดินเทาระยะที่เคยเดินได 3.3 ผูปวยสามารถรับประทานอาหาร และนอนหลับไดโดยไมตื่นเนื่องจากอาการเหนื่อยหอบ 3.4 สามารถควบคุมอาการติดเชื้อของระบบทางเดินหายใจได 3.5 ผูปวยมีอาการคงที่สามารถหยุดการใหการรักษาทางเสนเลือดดําได 12 -24 ช่ัวโมง 3.6 ผูปวย หรือผูดูแลมีความเขาใจที่ถูกตองเกี่ยวกับการใชยา 3.7 สามารถมาตรวจตามนัดได 3.8 ผูปวย ครอบครัว และแพทยมีความเชื่อมั่นวาการรักษาประสบความสําเร็จ 3.9 บันทึกสรุปการจําหนายผูปวย (ระดับความนาเชื่อถือ 4A) (คูมือแนวปฏิบัติ 4: แบบบันทึกสรุปการจําหนายผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) 3.10 บันทึกการสงตอเพื่อการดูแลตอเนื่อง (ระดับความนาเชื่อถือ 4 A) (คูมือแนวปฏิบัติ 5: แบบสงตอเพื่อการดูแลตอเนื่อง) 4. ทบทวนการใหความรูโดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ (ระดับความนาเชื่อถือ 4B) เกี่ยวกับ 4.1 ยาที่ใชรักษาทั้งหมด (คูมือแนวปฏิบัติ 2: คูมือการดูแลสุขภาพสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) 4.2 การปฏิบัติตัว เชน การฝกการหายใจ การออกกําลังกาย การรับประทานอาหารการจัดสิ่งแวดลอม (คูมือแนวปฏิบัติ 2: คูมือการดูแลสุขภาพสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) 5. การติดตามเยี่ยมบานโดยศูนยสุขภาพชุมชนหรือการนัดหมายผูปวยหลังการจําหนาย 4-6 สัปดาห โดยจะตองประเมินผูปวยดังนี้ (ระดับความนาเชื่อถือ 4 B)

31

5.1 ความสามารถในการปรับตัวตอโรค 5.2 ความสามรถพนยาขยายหลอดลมไดอยางถูกตอง 5.3 ความตองการการใหออกซิเจนระยะยาว หรือการใชเครื่องพนละอองฝอยที่บานในรายที่มีอาการบงชี้และมีความพรอมทางเศรษฐกิจ โดยใหคําปรึกษาเกี่ยวกับอุปกรณ และการใชยา 5.4 การเลิกสูบบุหร่ี 5.5 ประเมินผลการรักษาจากยาที่ไดรับ 5.6 บันทึกรายงานผลการติดตามผูปวยภายหลังจําหนาย (คูมือแนวปฏิบัติ 6: รายงานการติดตามผูปวยภายหลังการจําหนาย) การใหความรูเก่ียวกับการดูแลตามระยะความเจ็บปวยกับบุคลากรและผูรับบริการ 1. ผูปวยทุกรายตองไดรับความรูเกี่ยวกับการดูแลสุขภาพสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเร้ือรัง (คูมือแนวปฏิบัติ 2: คูมือการดูแลสุขภาพสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง) 2. ผูปวยทุกรายตองไดรับการฝกทักษะการฟนฟูสมรรถภาพปอดเมื่อมีความพรอม และไดรับการพัฒนาทักษะอยางตอเนื่อง 3. บุคลากรที่ใหการดูแลผูปวยควรไดรับการอบรมเกี่ยวกับการประเมินปญหา และการวางแผนจําหนายตามแนวปฏิบัติของโรงพยาบาลอยางตอเนื่อง การพัฒนาคุณภาพการดูแลบริการ 1. มีการปรับปรุงแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนาย โดยศึกษาผลการวิจัยและนํามาประยุกตในการดูแลผูปวย เปนประจําทุกป 2. มีการติดตามใหมีการปฏิบัติตามอยางตอเนื่อง 3. มีการศึกษาปญหาเกี่ยวกับการใชแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนาย และแกไขอยางสม่ําเสมอ 4. ใหความรูเกี่ยวกับการปฏิบัติการวางแผนจําหนายกับบุคคลากรใหมของโรงพยาบาลทุกราย จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) ไดนําแนวปฏิบัติไปเสวนา ทําการปรับปรุงแนวปฏิบัติ และประเมินผลพบวามีความเปนไปไดในการนําไปปฏิบัติ ในการศึกษาครั้งนี้ผูศึกษาจึงนําแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังของ จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) มาใชและใช

32

แนวคิดของของสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) มาเปนแนวทางในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช เพื่อใหเกิดผลลัพธ และภายหลังจากนําแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมาใชแลว ตองมีการประเมินประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติ เพื่อศึกษาผลลัพธที่เกิดขึ้นภายหลังการใชแนวปฏิบัติ และนําผลการประเมินที่ไดมาไปปรับปรุงพัฒนาคุณภาพการวางแผนจําหนายของผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังใหมีประสิทธิภาพและมีแนวปฏิบัติใชตามความเหมาะสมของหนวยงานตอไป

ประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบตัิทางคลนิิก ประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก หมายถึง ผลลัพธที่เกิดจากการใชแนวปฏบิตัิทางคลินิก ซ่ึงการประเมินประสิทธิผลการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก เปนขั้นตอนหนึ่งของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช (implementation) แนวทางในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชมหีลายแนวคดิ เชน การประเมินผลแนวปฏิบัติทางคลินิกของสภาวิจัยทางการแพทยและสุขภาพแหงชาติ ประเทศออสเตรเลีย (NHMRC, 1998) และสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) เปนตน สําหรับการศึกษาครั้งนี้ ใชแนวทางในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชของสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) เปนแนวทางในการนําการวางแผนจําหนายไปใชดูแลผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง เนื่องจากเปนแนวคิดหนึ่งที่มีรายละเอียดของแตละขั้นตอนที่ชัดเจน เขาใจงายตอการนําแนวคิดมาประยุกตใช ซ่ึงการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชตามแนวทางของสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) ประกอบดวย 6 ขั้นตอนคือ ขั้นตอนที่ 1 การเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก ขั้นตอนที่ 2 การระบุ วิเคราะห และการมีสวนรวมของผูมีสวนไดสวนเสียในการใชแนวปฏิบัติ ขั้นตอนที่ 3 การประเมินความพรอมของสภาพแวดลอมที่เกี่ยวของ ขั้นตอนที่ 4 การตัดสินใจเกี่ยวกับกลยุทธในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ขั้นตอนที่ 5 การประเมินความสําเร็จของการใชแนวปฏิบัติ และขั้นตอนที ่6 การจัดหางบประมาณ หรือแหลงประโยชนที่ใชในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช โดยในแตละขั้นตอนมีรายละเอียด ดังนี้ (RNAO, 2002) ขั้นตอนที่ 1 การเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก (selecting your clinical practice guideline) ในการคัดเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิกจะพิจารณาจากความนาเชื่อถือขององคกร หรือผูพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก โดยพิจารณาวาแนวปฏิบัตินั้นมีการพัฒนาอยางเปนระบบ และพัฒนาตามหลักฐานเชิงประจักษหรือไม นอกจากนี้ยังตองพิจารณาผูที่จะเขามามีสวนรวมในการประเมิน และขอจํากัดในการพิจารณาแนวปฏิบัติทางคลินิกนั้น หลังจากคัดเลือกและไดแนวปฏิบัติทางคลินิกที่ตรงกับความตองการแลว ในขั้นตอนนี้ทีมนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ตองมีการประเมินคุณภาพ

33

ของแนวปฏิบัติทางคลินิก ยกตัวอยางเชน แบบประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติทางคลินิก (The Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation [AGREE], 2001) มีเกณฑในการประเมิน 6 ดาน แบบประเมินนี้ไดรับการแปลเปนภาษาไทยโดย ฉวีวรรณ ธงชัย (2548) ซ่ึงการประเมินคุณภาพของแนวปฏิบัติตองประกอบดวยผูประเมินจํานวน 4 คน หรือมีผูทรงคุณวุฒิอยางนอย 2 คน และผูประเมินตองเปนผูที่มีความรูในเรื่องการพัฒนาแนวปฏิบัติทางคลินิก มีความเขาใจในกระบวนการวิจัย และการใชแบบประเมิน AGREE เกณฑที่ใชในการประเมินคุณภาพแนวปฏิบัติทางคลินิกประกอบดวย 6 ดานดังนี้ 1. ขอบเขตและวัตถุประสงค 1.1 แนวปฏิบัติมีการระบุวัตถุประสงคที่ชัดเจนและเฉพาะเจาะจง 1.2 คําถามในการพัฒนาแนวปฏิบัติเปนปญหาทางคลินิก 1.3 ระบุกลุมผูปวยที่จะใชแนวปฏิบัติทางคลินิกนี้ 2. การมีสวนรวมของผูเกี่ยวของ 2.1 ทีมพัฒนาแนวปฏิบัติประกอบดวยบุคลากรจากสหสาขาวิชาชีพ 2.2 ผูใชบริการมีสวนออกความคิดเห็น 2.3 มีการระบุกลุมผูที่จะใชแนวปฏิบัติชัดเจน 2.4 แนวปฏิบัติไดผานการทดลองใชโดยกลุมเปาหมาย 3. ขั้นตอนการพัฒนาแนวปฏิบัติ 3.1 มีการสืบคนงานหลักฐานงานวิจัยอยางเปนระบบ 3.2 ระบุเกณฑในการคัดเลือกหลักฐานงานวิจัยชัดเจน 3.3 ระบุวิธีการกําหนดขอเสนอแนะชัดเจน 3.4 มีการพิจารณาถึงประโยชน ผลกระทบและความเสี่ยงในการกําหนดขอเสนอแนะ 3.5 ขอเสนอแนะมีหลักฐานเชิงประจักษสนับสนุนชัดเจน 3.6 แนวปฏิบัติไดรับการตรวจสอบจากผูทรงคุณวุฒินอกองคกรกอนนําไปใช 3.7 ระบุขั้นตอนของการปรับปรุงพัฒนาแนวปฏิบัติใหทันสมัย 4. ความชัดเจนและการนําเสนอ 4.1 ขอเสนอแนะมีความเปนรูปธรรม เฉพาะเจาะจงกับสถานการณ และกลุมผูปวยตามที่ระบุในหลักฐาน 4.2 ระบุทางเลือกสําหรับการจัดการกับแตละสถานการณ 4.3 ขอเสนอแนะเปนขอความที่เขาใจงาย

34

4.4 มีคําอธิบายวิธีใชแนวปฏิบัติ เชน อาจเปนในรูปแผนผังสรุปแนวทางที่ตองทํา 5. การประยุกตใช 5.1 ระบุส่ิงที่อาจเปนปญหาและอุปสรรคของการนําขอเสนอแนะไปใช 5.2 มีการพิจารณาคาใชจายที่จะเกิดขึ้นเมื่อมีการใชแนวปฏิบัติ 5.3 แนวปฏิบัติไดรับการพัฒนาและปรับปรุงใหทันสมัยเสมอ 6 ความเปนอิสระของทีมจัดทํา 6.1 แนวปฏิบัติไดรับการพัฒนาขึ้นมาอยางอิสระจากผูจัดทํา 6.2 มีการบันทึกความเห็นที่ขัดแยงกันของทีมในระหวางการพัฒนาแนวปฏิบัติ วิธีการใหคะแนนในแตละหัวขอแบงระดับคะแนนเปน 4 ระดับตั้งแต 1 คะแนนหมายถึง ไมเห็นดวยอยางยิ่ง ถึง 4 คะแนน หมายถึง เห็นดวยอยางยิ่ง จากนั้นนําคะแนนที่ไดมาคํานวณคุณภาพของแนวปฏิบัติโดยใชสูตร ดังนี้ (The AGREE Collaboration, 2001) คะแนนคณุภาพ = คะแนนรวมในแตละหมวด - คะแนนรวมต่ําสุดในแตละหมวด X 100 แนวปฏิบัติทางคลินิก คะแนนรวมสูงสุดในแตละหมวด- คะแนนรวมต่าํสุดในแตละหมวด คะแนนรวมสูงสุดในแตหมวด = 4 (เหน็ดวยอยางยิ่ง) x 3 (3 ขอยอย) x 4 (จาํนวนผูประเมิน) = 48 คะแนนรวมต่ําสุดในแตละหมวด = 4 (เหน็ดวยอยางยิง่) x 3 (3 ขอยอย) x 4 (จํานวนผูประเมิน) = 12 ตัวอยางเชน มีผูประเมิน 4 คน ประเมินแนวปฏิบัติดานที่ 1 คือ ขอบเขตและวัตถุประสงค ซ่ึงมีขอคําถาม 3 ขอดังนี้

หัวขอ 1.1 1.2 1.3 คะแนนรวม ผูประเมินคนที่ 1 2 3 3 8 ผูประเมินคนที่ 2 3 3 4 10 ผูประเมินคนที่ 3 2 4 3 8 ผูประเมินคนที่ 4 2 3 4 9

รวมคะแนน 9 13 14 36 การคํานวณคะแนน ใชสูตรดังนี้ คะแนนทีไ่ดในแตละหมวด - คะแนนรวมต่ําสุด X 100 = 36 – 12 = 24 = 0.67 x 100 = 67% คะแนนรวมสูงสุดในแตละหมวด - คะแนนรวมต่ําสุด 48 – 12 36 ความนาเชื่อถือของแนวปฏิบัติจะพิจารณาจากระดับคะแนนที่คํานวณไดในแตละดานทั้ง 6 ดานเพื่อพิจารณาวาแนวปฏิบัตินั้นมีความนาเชื่อถือหรือไม มีความเปนไปไดหรือไม และแนวปฏบิตั ิ

35

ทางคลินิกนั้นสามารถนําไปปฏิบัติไดมากนอยแคไหน ซ่ึงเกณฑในการตัดสินมีดังนี้ (The AGREE Collaboration, 2003) คะแนนที่ไดมากกวารอยละ 60 แสดงถึง แนวปฏิบัติมีคุณภาพมาก สามารถนําไป

ปฏิบัติไดโดยไมตองมีคําแนะนําหรือดัดแปลงเพิ่มเติม

คะแนนที่ไดอยูระหวางรอยละ 30-60 แสดงถึง แนวปฏิบัติมีคุณภาพปานกลาง สามารถนําไปปฏิบัติไดหากมีคําแนะนํา หรือขอมูลสนับสนุนเพิ่มเติม

คะแนนที่ไดนอยกวารอยละ 30 แสดงถึง แนวปฏิบัติมีคุณภาพต่ําไมควรนํามาใชปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 2 การระบุวิเคราะห และการมีสวนรวมของผูมีสวนไดสวนเสียในการใชแนวปฏิบัติ (identifying, analyzing, and engaging your stakeholders) ในขั้นตอนนี้จะเปนขั้นตอนที่ระบุกลุมผูมีสวนไดสวนเสีย การวิเคราะหผูมีสวนไดสวนเสีย และการทบทวนกลยุทธในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช สําหรับผูมีสวนไดสวนเสีย (stakeholders) หมายถึง บุคคล กลุมหรือองคกร ที่มีสวนเกี่ยวของทั้งทางตรง และทางออมในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปไช ควรระบุประเภทของผูที่มีสวนไดสวนเสีย ระบุสถานะผูที่มีสวนไดสวนเสียวา ใครเปนผูที่มีผลหรืออิทธิพลสนับสนุนการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ระดับสูงหรือระดับต่ํา ซ่ึงผูมีสวนไดสวนเสียจะแบงเปน 3 ประเภทคือ (RNAO, 2002) 1. ผูที่มีสวนไดสวนเสียภายในองคกร (internal stakeholders) หมายถึง ผูมีสวนไดสวนเสีย ที่อยูในองคกร เชน พยาบาลที่เชี่ยวชาญทางคลินิก พยาบาลที่หอผูปวย แพทย ทีมควบคุมคุณภาพการบริการ ทีมวิชาชีพตาง ๆ เปนตน 2. ผูที่มีสวนไดสวนเสียภายนอกองคกร (external stakeholders) หมายถึง ผูมีสวนไดสวนเสียที่ไมไดอยูในองคกร เชน ผูปวยและครอบครัว กลุมผูใชบริการ เปนตน 3. ผูที่มีสวนไดสวนเสียระหวางองคกร (interface stakeholders) หมายถึง กลุมผูบริหารองคกร สมาชิกที่ไดรับการแตงตั้งจะมีอิทธิพลตอการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทางคลินิกที่นําไปใชเปนผูแสดงความคิดวาเห็นดวย หรือไมเห็นดวยตอการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช การวิเคราะหผูมีสวนไดสวนเสีย (stakeholder analysis) เปนวิธีการที่จะทําใหไดขอมูลเกี่ยวกับบุคคล กลุมบุคคล หรือองคกรมากขึ้น โดยขอมูลที่ไดจะชวยใหเขาใจถึงพฤติกรรม ความสัมพันธภายใน ความสนใจของทีม และชวยในการวางแผนดําเนินงาน การตัดสินใจเรื่องทรัพยากรและแหลงสนับสนุน และควรพิจารณาวาผูที่มีสวนไดสวนเสียบางคน หรือบางกลุมจะมี

36

สวนในการสนับสนุนในแตระยะเวลาตางกัน ตลอดจนการวิเคราะหระดับของการสนับสนุน และระดับของการมีผลตอการนําแนวปฏิบัติไปใชเพื่อพิจารณากลยุทธที่จะใช โดยกลยุทธที่ควรใชกับกลุมที่มีการสนับสนุน และการมีผลตอการนําแนวปฏิบัติไปใชมี 4 ประเภทดังนี้ (RNAO, 2002) 1) กลุมที่สนับสนุนมาก และมีผลตอการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชมาก (high support high influence) เปนกลุมที่สงผลทางบวกตอการเปลี่ยนแปลง ตองใหความใสใจและคงไวในความรวมมือ โดยการใหขอมูล กลยุทธที่ใช เชน การประสานงาน การใหโอกาส เพื่อใหเขามามีสวนรวมในการสนับสนุนการดําเนินงาน การใหการสนับสนุน การอุปถัมภ การใหขอมูลยอนกลับ การกระตุน และการเสริมสรางพลังอํานาจ เปนตน 2) กลุมที่สนับสนุนมาก แตมีผลตอการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชนอย (high support low influence) เปนกลุมที่สงผลทางบวกตอการเปลี่ยนแปลง หากไดรับการใสใจ ตองใหความใสใจและคงไวในความรวมมือ เพื่อปองกันไมใหการสนับสนุนลดลง กลยุทธที่ใช เชน การประสานงาน การกระตุนใหเกิดความรวมมือ การเตรียมความพรอมเพื่อรับการเปลี่ยนแปลง การใหเขามามีสวนรวมในระดับของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช 3) กลุมที่สนับสนุนนอย แตมีผลตอการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชมาก (low support high influence) เปนกลุมที่สงผลทางลบตอการเปลี่ยนแปลง ตองใหความใสใจมากและคงไวในความรวมมือ กลยุทธที่ใช เชน การตกลงรวมกัน การสรางสัมพันธภาพ การใหคําปรึกษา โดยผูมีสวนไดสวนเสียภายนอกองคกร และการติดตามใหเห็นถึงขั้นตอนของการพัฒนาแนวปฏิบตัิทางคลินิกอยางสม่ําเสมอ แตกลุมนี้ไมจําเปนตองเขารวมในระยะปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทางคลินิก 4) กลุมที่สนับสนุนนอย และมีผลตอการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชนอย (low support low influence) เปนกลุมที่มีผลทางลบตอการเปลี่ยนแปลงนอย ควรติดตามและใสใจเพื่อใหเกิดความรวมมือ กลยุทธที่ใช เชน การทําตกลงรวมกัน การสรางสัมพันธภาพ การใหคําปรึกษาโดยผูมีสวนไดสวนเสียภายนอกองคกร และการติดตามอยางสม่ําเสมอ การยอมรับความตองการ ซ่ึงกลุมนี้ควรใหมีสวนรวมในระยะของการนําแนวปฏิบัติไปใช ขั้นตอนที่ 3 การประเมินความพรอมของสภาพแวดลอมท่ีเก่ียวของ (assessing your environmental readiness) การนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช เพื่อใหเกิดความราบรื่น ควรมีการประเมินความพรอมของการพัฒนา และสภาพแวดลอมที่เกี่ยวของ เชน โครงสราง วัฒนธรรมองคกร ระบบการส่ือสาร การสนับสนุนของผูนํา ความรู ทักษะ และทัศนคติ แหลงประโยชน และความสัมพันธระหวางวิชาชีพ หากเปนองคกรที่มีความซับซอน ควรระบุส่ิงที่เปนไปได และสิ่งที่เปนไปไมไดใน

37

การปฏิบัติ เพื่อใหเกิดความแมนยําในการใชแนวปฏิบัติ ระบุส่ิงที่เปนปจจัยสนับสนุน และสิ่งที่เปนอุปสรรคใหชัดเจน และควรหาแนวทางปฏิบัติเพื่อลดอุปสรรคนั้น (RNAO, 2002) ขั้นตอนที่ 4 การตัดสินใจเกี่ยวกับกลยุทธในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช (deciding on your implementation strategies) ในขณะที่นําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช จะตองมีกลยุทธในการสงเสริมใหมีการใชแนวปฏิบัติทางคลินิก และมีการติดตามประเมินผลการใชเปนระยะเพื่อปรับกลยุทธใหเหมาะสมอันจะนําไปสูการใชแนวปฏิบัติที่ยั่งยืนตอไป นอกจากนี้กลยุทธที่ใชควรใชรวมกันมากกวา 1 กลยุทธ สําหรับกลยุทธที่ใชในขั้นตอนขณะที่นําแนวปฏิบัติไปใช ไดแก (RNAO, 2002) 1. การตรวจสอบยอนกลับ (audit and feedback) เชน การสรุปผลการปฏิบัติทางคลินิก โดยการทบทวนบันทึก หรือการสังเกตเปนรายบุคคล เพื่อนําขอมูลที่ไดไปเพิ่มความตระหนักในการปฏิบัติของกลุมเปาหมายที่เพิ่มขึ้น 2. การประชุมกลุมใหความรู (didactic educational meetings) เชน การบรรยาย เปนตน 3. อุปกรณในการใหความรู (educational materials) เชน เอกสาร เครื่องเสียง คอมพิวเตอรที่ใชในการใหความรู เปนตน 4. การเยี่ยมจากผูมีความรู (education outreach visits) เชน มีแผนการเยี่ยมจากพยาบาลผูประสานงาน เภสัชกร ทีมงานอื่น ๆ คณะกรรมการ หรือระหวางผูใชแนวปฏิบัติ เพื่อเปนที่ปรึกษา เปนการรับขอมูลยอนกลับ และเปนการกระตุน ชักนําใหมีการใชแนวปฏิบัติอยางตอเนื่อง เปนตน 5. การประชุมวิชาการรวมกัน (interactive education meetings) เชน การอภิปรายรวมกันของกลุมทํางาน กลุมผูเรียน เปนตน 6. กระบวนการในการหาขอตกลงรวมกัน (local consensus processes) เชน การมีปฏิสัมพันธกันระหวางผูปฏิบัติ การอภิปรายรวมกันเพื่อใหไดขอตกลงเรื่องปญหาในการปฏิบัติทางคลินิกซึ่งจะชวยใหเกิดการทํางานที่เปนสหสาขาวิชาชีพ เปนตน 7. ความคิดเห็นของผูนํา (local opinion leaders) เชน ผูที่ไดรับการยอมรับทางคุณวุฒิ และกลุมผูปฏิบัติที่มีผลตอการเปลี่ยนแปลง ความคิดเห็นของผูนําจะทําใหผูปฏิบัติเกิดความเคารพ 8. การตลาด (marketing) เชน การบริหารจัดการเร่ืองความปลอดภัยของผูใชบริการ การออกแบบ การพัฒนา และการประชาสัมพันธใหแนวปฏิบัติทางคลินิกเปนที่รูจัก เปนตน 9. กิจกรรมที่เกิดจากผูใชบริการ (patient mediated interventions) เชน ผูปวยที่ใหการสนับสนุนการบริการ เปนตน 10. การเตือน (reminders) เชน การเตือนดวยตนเอง และใชทางคอมพิวเตอรในการเตือนเพื่อใหมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการปฏิบัติ

38

ขั้นตอนที่ 5 การประเมินความสําเร็จของการใชแนวปฏิบัติ (evaluating your success) ในขั้นตอนนี้เปนขั้นตอนที่รวบรวมขอมูลเพื่อประเมินความสําเร็จ หรือผลลัพธของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ควรมีการรวบรวมทั้งขอมูลเชิงประมาณ และขอมูลเชิงคุณภาพ สามารถทําไดทั้งในระดับหนวยงาน หรือองคกรระดับผูใหบริการ ระดับผูปวยและครอบครัวหรือผูใชบริการและคาใชจาย การประเมินผลประกอบดวยการประเมิน 3 ดานดังนี้ (RNAO, 2002) 1. การประเมินดานโครงสราง (structure evaluation) เปนการประเมินเรื่องเครื่องมือทุกอยางที่ใชในการปฏิบัติ เชนโครงสรางขององคกร อุปกรณ การสนับสนุนทรัพยากรในดาน ตาง ๆ ตัวอยางเชน 1.1 ระดับโครงสรางขององคกร เชน การประเมินความมั่นคงของหนวยงาน วัฒนธรรมองคและการสนับสนุนเพื่อการเปลี่ยนแปลง กลไกการควบคุมคุณภาพ นโยบาย ระบบการบริการ การสนับสนุนของแพทย และอุปกรณ 1.2 ระดับผูใหบริการ เชน การประเมินจํานวนและคุณภาพของทีม สัดสวนของทีมผูดูแลกับผูปวย บทบาท การตอบสนองและความรวมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ และโปรแกรมการศึกษา 1.3 ระดับการประเมินผูใชบริการหรือผูปวย เชน การประเมินขอมูล คุณสมบัติ และระดับความเสี่ยงของผูปวย การดูแลที่เนนผูปวยเปนศูนยกลาง การมีสวนรวมในการตัดสินใจของผูใชบริการ 1.4 ระดับการประเมินคาใชจาย เชน การประเมินคาใชจายในกรณีที่ตองการพยาบาลเพิ่ม หรือเครื่องมือ และอุปกรณใหม 2. การประเมินดานกระบวนการ (process evaluation) เปนการประเมินผลวิธีการปฏิบัติวามีวิธีทําอยางไร สําหรับใคร เพื่ออะไร มีวิธีการอยางไรที่จะทําใหการปฏิบัติดีขึ้น ตัวอยางเชน 2.1 ระดับโครงสรางขององคกร เชน การประเมินการพัฒนา ปรับปรุง นโยบาย วิธีปฏิบัติ และการบันทึก 2.2 ระดับผูใหบริการ เชน การประเมินความตระหนัก และทัศนคติ ระดับความรูและทักษะของพยาบาลในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช 2.3 ระดับผูใชบริการหรือผูปวย เชน การประเมินความตระหนัก และทัศนคติ ระดับความรูและทักษะของผูปวยและครอบครัวตอการไดรับการดูแลตามแนวปฏิบัติทางคลินิก และการยอมรับของครอบครัว ชุมชน

39

2.4 ระดับคาใชจาย เชน การประเมินคาใชจายในการทําแนวปฏิบัติทางคลินิก คาใชจายในการใหความรูแกทีม และแกผูปวย 3. การประเมินผลลัพธ (outcome evaluation) เปนการประเมินถึงผลที่เกิดจากการปฏิบัติ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเปนผลมาจากการปฏิบัติ ตัวอยางเชน 3.1 ระดับโครงสรางขององคกร เชน การประเมินการบรรลุเปาหมายเฉพาะและส่ิงที่ดีขึ้นของผูปวย 3.2 ระดับผูใหบริการ เชน การประเมินความสนใจเขารับการใหความรู ความรวมมือในการทําแนวปฏิบัติทางคลินิก จํานวนและความสมบูรณที่ทําแนวปฏิบัติทางคลินิก จํานวนการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติทางคลินิก และความพึงพอใจของผูใหบริการ 3.3 ระดับผูใชบริการหรือผูปวย เชน การประเมินภาวะสุขภาพทางกาย ทางดานจิตใจ สังคมของผูปวยและครอบครัว ความพึงพอใจที่ไดรับจากการดูแล การเขาถึงการรักษา 3.4 ระดับคาใชจาย เชน การประเมินการเพิ่มขึ้นของคาใชจายผลิตภัณฑ ยา และนวัตกรรม ความกาวหนาของการใหบริการ จํานวนวันนอน จํานวนที่ไดรับการตรวจวินิจฉัยและดูแล การกลับมารับการรักษาซ้ําที่แผนกผูปวยอุบัติเหตุฉุกเฉินและผูปวยใน ในขั้นตอนการประเมินผลการใชแนวปฏิบัติทางคลินิกนี้ อาจพิจารณาประเมินเพียงดานใดดานหนึ่ง ควรมีการกําหนดผูที่จะประเมินผลลัพธที่ตองการประเมิน วิธีการที่ใชในการรวบรวมขอมูล ระยะเวลาที่ประเมินผล ซ่ึงอาจมีการเก็บตัวช้ีวัดกอนการนําแนวปฏิบัติไปใชเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิผลภายหลังการนําแนวปฏิบัติไปใช นอกจากนี้ควรมีการเตรียมงบประมาณดานคาใชจายเพื่อใชในการรวบรวมขอมูลและวิเคราะหขอมูล ขั้นตอนที่ 6 การจัดหางบประมาณ หรือแหลงประโยชนท่ีใชในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช (what about your resources) การจัดหางบประมาณ หรือแหลงประโยชนที่ใชในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช สามารถทําไดโดยการรณรงคใหมีการนําแนวปฏิบัติไปใชโดยผานการบรรยายใหกลุมเปาหมายฟง การใหขอมูลผานชองทางการสื่อสารตาง ๆ การเปรียบเทียบความแตกตางของผลลัพธกับหนวยงานอ่ืน การใหขอมูลกับผูบริหารเพื่อใหเกิดความสนใจ แลวเกิดการจัดสรรทรัพยากรในการนําแนวปฏิบัติไปใช ในการประเมินประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในการศึกษาครั้งนี้ผูศึกษาไดประยุกตกรอบแนวคิดของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช และการประเมินประสิทธิผลหลังการใชแนวปฏิบัติทางคลินิกของสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) เปนแนวทางในการศึกษาครั้งนี้ โดยมีขั้นตอนในการนําแนวปฏิบัติทาง

40

คลินิกไปใช 5 ขั้นตอนดังนี้ 1) การเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก 2) การระบุ วิเคราะห และการมีสวนรวมของผูมีสวนไดสวนเสียในการใชแนวปฏิบัติ 3) การประเมินความพรอมของสภาพแวดลอมที่เกี่ยวของ 4) การตัดสินใจเกี่ยวกับกลยุทธในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช และ 5) การประเมินความสําเร็จของการใชแนวปฏิบัติ ในการนําแนวคิดนี้ไปใชมีวัตถุประสงคเพื่อใหเกิดการเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติ โดยมีการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติที่มีการพัฒนาจากหลักฐานเชิงประจักษภายหลังนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช ประเมินประสิทธิผลของการใชแนวปฏิบัติเฉพาะดานผลลัพธ ไดแก อัตราการกลับเขารับการรักษาซ้ํา ความพึงพอใจของผูปวยตอการไดรับการดูแลตามแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนาย และความพึงพอใจของทีมผูดูแลตอการใชแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ในสวนของการประเมินผลดานโครงสรางเนื่องจากการนําแนวปฏิบัติไปใชเพียงระยะเวลาหนึ่งอาจไมเห็นผลในการเปลี่ยนแปลง สวนดานกระบวนการคือการปฏิบัติของพยาบาล ใชเปนการติดตามการปฏิบัติของพยาบาล เพื่อใหเกิดการนําไปใชจริง อันสงผลตอตัวช้ีวัดที่ตองการศึกษา

กรอบแนวคิดในการศึกษา การศึกษาครั้งนี้ผูศึกษาไดประยุกตกรอบแนวคิดของการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชของสมาคมพยาบาลออนทาริโอ (RNAO, 2002) เปนแนวทางในการนําแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ที่พัฒนาโดย จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) ไปใชโดยมีขั้นตอนนําแนวปฏิบัติไปใช 5 ขั้นตอน คือ 1) การเลือกแนวปฏิบัติทางคลินิก 2) การระบุ วิเคราะห และการมีสวนรวมของผูมีสวนไดสวนเสียในการใชแนวปฏิบัติ 3) การประเมินความพรอมของสภาพแวดลอมที่เกี่ยวของ 4) การตัดสินใจเกี่ยวกับกลยุทธในการนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใช และ 5) การประเมินความสําเร็จของการใชแนวปฏิบัติ แนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่พัฒนาโดย จรีพันธุ เพชรหาญ (2549) ประกอบดวย 4 องคประกอบ คือ 1) การพิทักษสิทธิ์ผูปวยและจริยธรรม 2) การดูแลผูปวย ระยะกําเริบ ระยะสงบ และระยะจําหนาย 3) การใหความรูกับบุคลากรและผูรับบริการ และ 4) การพัฒนาคุณภาพการบริการ ภายหลังจากนําแนวปฏิบัติทางคลินิกไปใชในชวงระยะเวลาหนึ่ง คาดวาจะสงผลตอผลลัพธคือ อัตราการกลับเขารับการรักษาซ้ําลดลง ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังมีความพึงพอใจมากตอการไดรับการดูแลตามแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และทีมผูดูแลมีความพึงพอใจตอการใชแนวปฏิบัติการวางแผนจําหนายสําหรับผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง