ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC PROFESIONAL PROFESIONAL

ASTMUL BRONSICASTMUL BRONSIC

= este o boala inflamatorie cronica a cailor = este o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene manifestata clinic prin dispnee de aeriene manifestata clinic prin dispnee de gravitate diferita, datorata ingustarii cailor gravitate diferita, datorata ingustarii cailor aeriene, variabila ca intensitate, ce are la baza aeriene, variabila ca intensitate, ce are la baza o hiperreactivitate bronsica nespecifica, o hiperreactivitate bronsica nespecifica, declansata prin mecanisme diverse alergice declansata prin mecanisme diverse alergice sau nonalergice(substante sau nonalergice(substante histaminoeliberatoare, iritanti fizici sau histaminoeliberatoare, iritanti fizici sau chimici).chimici).

ASTMUL BRONSIC ASTMUL BRONSIC PROFESIONALPROFESIONAL

afectiune obstructiva a cailor aeriene, afectiune obstructiva a cailor aeriene, consecutiva expunerii profesionale la pulberi, consecutiva expunerii profesionale la pulberi, vapori sau fumuri.vapori sau fumuri.

incidenta AB prof. = 5-15%(in Cluj=11%)incidenta AB prof. = 5-15%(in Cluj=11%)morari,brutari, exp. la ricin = 40%morari,brutari, exp. la ricin = 40%exp. TDI = 5%exp. TDI = 5%exp. pulberi de cafea = 9% exp. pulberi de cafea = 9%

Astmul bronsic profesionalAstmul bronsic profesional

caracterul inflamator cronic al bolii (infiltrat al caracterul inflamator cronic al bolii (infiltrat al submucoasei cu eozinofile, neutrofile, submucoasei cu eozinofile, neutrofile, macrofage, limfocite);macrofage, limfocite);

rolul hiperreactivitatii bronsice (obstructia este rolul hiperreactivitatii bronsice (obstructia este complet reversibila);complet reversibila);

teren atopic sau nonatopic (mec. iritativ teren atopic sau nonatopic (mec. iritativ colinergic);colinergic);

Etiologie multifactorialaEtiologie multifactoriala

Ereditatea – starea de atopie (predispozitie cu Ereditatea – starea de atopie (predispozitie cu determinism genetic la reactii hiperergice de determinism genetic la reactii hiperergice de tip tip aanafilactic cu ocazia expunerii la alergene nafilactic cu ocazia expunerii la alergene sau antigene)sau antigene)

Factorul imunologic:Factorul imunologic:

- r. imediate tip I – Ig E = reagine- r. imediate tip I – Ig E = reagine

- r. semitardive tip III – IgG = precipitine- r. semitardive tip III – IgG = precipitine

- r. duale (bifazice) - r. duale (bifazice)

Factorii infectiosi – infectii br.pulmonare Factorii infectiosi – infectii br.pulmonare intercurente sau focare situate la distanta care intercurente sau focare situate la distanta care determina determina ββ blocada tranzitorie postinfectioasa blocada tranzitorie postinfectioasa cu HRB;cu HRB;

Efortul fizic – hiperventilatia de efort Efortul fizic – hiperventilatia de efort determina racirea mucoasei cu determina racirea mucoasei cu ββblocada blocada pasagera;pasagera;

Factorul psihic – emotii, labilitate psihica; Factorul psihic – emotii, labilitate psihica;

Factorii profesionali:Factorii profesionali: Alergizanti – sensibilizanti: pulberi Alergizanti – sensibilizanti: pulberi

organice vegetale sau animale, substante organice vegetale sau animale, substante chimice;chimice;

Substante cu proprietati farmacologice:Substante cu proprietati farmacologice: histaminoeliberatoare (extracte de histaminoeliberatoare (extracte de

bumbac, in, iuta etc.)bumbac, in, iuta etc.) iritative-inflamatorii – HCl,SOiritative-inflamatorii – HCl,SO22, ,

NHNH33, NO, NO22, H, H22S reflexe vagale S reflexe vagale

bronhoconstrictoare.bronhoconstrictoare.

Produse animaleProduse animaleAgent implicat

pene, puf, păr de animale, blănuri, descuamaţii epidermice, molii, spori, etc.

extracte de provenienţă animală (ACTH, pulbere de peptonă)

proteine aviare; ser sau dejecte

cleiuri de peşte

creveţi (crustacee marine)

toxine de albine, scuame sau praf de chitină, miere de albine

insecte şi acarieni (gărgăriţa şi căpuşa grâului)

mucegaiuri (Penicilium casei)

păr uman, descuamaţii epidermice

viermi de mătase (păr, scuame de fluturi, sericină)

spori (M. faeni)

dafnii

enzimele bacilului subtilis (sublizinele şi subtilpeptidazele), tripsină (porc), pepsină, papaină, amilaze, extracte de pancreas

Personalul expus la riscNatura produsului

pro

duse

veg

eta

le

crescători de animale şi păsări, colectorii produselor acestora, veterinarii, personalul de laborator, măcelarii, zoologii, blănarii, tăbăcarii, croitorii etc.

personalul care lucrează la preparare, farmacişti, personal medico-sanitar

crescători de păsări, personal din abatoare etc.

legători de cărţi, personal poştal

culegători de crustacee

apicultori

cultivatori de grâu, morari, brutari docheri

brânzari

frizeri, confecţioneri de peruci, machiori

pro

duse

anim

ale

crescători de viermi de mătase, ţesători, muncitori din manufacturi

agricultori, zootehnişti, îngrijitori de animale

personalul de la întreţinerea acvariilor, amatori

muncitori din industria detergenţilor enzimatici, spălătorese, personal farmaceutic

Produse vegetaleProduse vegetalerumeguş de lemn, esenţe (stejar, mahon, cedru roşu de Vest, abanos, polisandru) praf de hârtie

bumbac, in, cânepă, iută

seminţe de in

făină, praf de grâu sau alte cereale

praf de boabe de hamei

praf de boabe de cafea verde

praf de boabe de ricin, seminţe sau boabe de soia

frunze de tutun

condimente

polenuri

guma arabica

prod

use

vege

tale

tipografi (mai rar azi)

agricultori, berari

cultivatori, muncitori din comerţ şi de la prelucrare

agricultori, muncitori de la extragerea uleiurilor

cultivatori, muncitori de la prelucrarea tutunului

muncitori din industria uleiului de in

morari, brutari, agricultori

cultivatori, muncitori din industria alimentară

agricultori, îngrijitori de animale, botanişti, apicultori, horticultori etc.

prod

use

anim

ale

tăietori de lemne, dulgheri, tâmplari, bibliotecari

agricultori, textilişti, muncitorii din confecţii, frânghieri etc.

Substante chimice organiceSubstante chimice organicetoluendiizocianatul (TDI), difenilmetandiizocianatul (MDI), naftalendiizocianatul (NDI), hexametilendiizocianatul (HDI)

antibiotice (penicilina, ampicilina, spiramicina, etc.)

medicamente (aspirina, chinina, piramidon, ipeca, rhubarba, codeina, cocaina, novocaina, sulfamidele, etc.)

esteri organofosforici, piretru, anhidrida ftalică, anhidrida trimetilică, anhidridele hexahidroftalică şi tetracloroftalică

formaldehida, glutaraldehida

colofoniu

produse cosmetice: esenţe, sol permanent rece,

parafenilendiamina (ursol)

aminoetiletanolamina

altele: piperazina, etilenoxidul, etilendiamina, sulfoncloramida, fenolul, acidul tanic, etc

muncitorii care lucrează la producerea poliuretanilor, fibrelor sintetice, materialelor plastice, clastomerilor, substanţelor adezive

operatori chimişti, agricultori, industria chimică, a maselor plastice, coloranţilor şi răşinilor

chimişti, laboranţi, muncitori din industria textilă, a coloranţilor, cauciucului, etc.

muncitorii din industria chimică, a maselor plastice, farmacişti, etc.

tehnicienii din industria electronică, operaţii de lipire.

frizeri, cosmeticieni

muncitorii din industria chimică, vopsitori de blănuri

muncitorii care efectuează operaţii de sudură a aluminiului

personal medico-sanitar, farmacişti, muncitori din industria medicamentelor, veterinari

personal medico-sanitar, farmacişti, muncitori din industria medicamentelor, laboranţi, etc.

Substante chimice anorganiceSubstante chimice anorganice

cromul

cobaltul

sulfatul de nichel

pentaoxidul de vanadiu

tungstenul

săruri complexe de platină (tetracloroplatinatul de amoniu şi hexacloroplatinatul

muncitori din metalurgia vanadiului, coşari, fochişti (expuşi la cenuşa de petrol)

rafinatori de tungsten, muncitori din industria electrotehnică

chimişti, muncitori de la fabricarea hârtie fotografice

rafinatori, muncitori din atelierele de nichelare

muncitori de la rafinarea cromului, muncitori din secţii de cromaj şi de la fabricarea pigmenţilor de crom

muncitori de la rafinarea cobaltului, ceramişti

PATOGENIEPATOGENIE

= = tulburare a motricitatii bronsice prin scaderea tulburare a motricitatii bronsice prin scaderea activitatii sau chiar blocarea beta activitatii sau chiar blocarea beta receptorilor(teoria receptorilor(teoria ββblocadei – Szentivany)blocadei – Szentivany)

simpaticsimpatic

controlulcontrolul nervos nervos

motricitatiimotricitatii parasimpaticparasimpatic

bronsicebronsice

umoral – mediatori chimici umoral – mediatori chimici

Releu simpatic – adrenergic (A, NA, DOPA) :Releu simpatic – adrenergic (A, NA, DOPA) :

receptor receptor αα bronhoconstrictie bronhoconstrictie

ββ11- cardiac- cardiac

receptor receptor ββ

ββ2 2 – bronsic– bronsic

Releu parasimpatic – colinergic (acetilcolina, Releu parasimpatic – colinergic (acetilcolina, metacolina) bronhoconstrictiemetacolina) bronhoconstrictie

Receptorul Receptorul ββ2 2 = lipoproteina de membrana = lipoproteina de membrana (adenilciclaza) (adenilciclaza)

ATP 3,5 AMP ATP 3,5 AMP CC

3,5 AMP 3,5 AMP C C stabilizeaza mb. cel. in faza de stabilizeaza mb. cel. in faza de relexare = bronhodilatatierelexare = bronhodilatatie

este scazut de o fosfodiesteraza este scazut de o fosfodiesteraza pe care o blocheaza pe care o blocheaza metilxantinelemetilxantinele

adenilciclaza ACTH, cortizon, Pg Eadenilciclaza ACTH, cortizon, Pg E11 si E si E22

propranololpropranolol

Receptorul colinergic (parasimpatic)Receptorul colinergic (parasimpatic)

guanilciclazaguanilciclaza

GTP GTP 3,5 GMP 3,5 GMP C C

3,5 GMP 3,5 GMP C C labilizeaza mb. fibrei muscularelabilizeaza mb. fibrei musculare

intensifica schimburile ionice de intensifica schimburile ionice de Na, K si Ca = bronhoconstrictie Na, K si Ca = bronhoconstrictie

- guanilciclaza PgF- guanilciclaza PgF22

atropinaatropina

Controlul umoral – mediatori chimici eliberati Controlul umoral – mediatori chimici eliberati prin degranularea mastocitului si a bazofiluluiprin degranularea mastocitului si a bazofilului

- preformati = histamina;- preformati = histamina;

- bradikinina;- bradikinina;

- fact. chemotactici ptr. Eo, - fact. chemotactici ptr. Eo, Neutr.Neutr.

- de novo (30 min) = subst. lent reactiva A- de novo (30 min) = subst. lent reactiva A

- PAF- PAF

- fact. chemotactici si - fact. chemotactici si chemokinetici ptr. lipide chemokinetici ptr. lipide

contractia musculaturii netede bronsice;contractia musculaturii netede bronsice; hipersecretie de mucus;hipersecretie de mucus; edem al mucoasei prin infiltratie cu limfocite edem al mucoasei prin infiltratie cu limfocite

si eozinofile; si eozinofile; cresterea permeabilitatii membranelor celulare cresterea permeabilitatii membranelor celulare

si vasculare;si vasculare;

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

dispnee paroxistica expiratorie;dispnee paroxistica expiratorie;wheezing;wheezing; tuse seaca sau productiva;tuse seaca sau productiva;fenomene alergice: rinita, dermatita, urticarie;fenomene alergice: rinita, dermatita, urticarie;prodromul crizei “aura”: prurit nazal, rinoree, prodromul crizei “aura”: prurit nazal, rinoree,

stranut in salve;stranut in salve;fenom. generale: anxietate, cianoza, fenom. generale: anxietate, cianoza,

transpiratii reci; transpiratii reci;

Examenul obiectivExamenul obiectiv

torace emfizematostorace emfizematoshipersonoritate pulmonarahipersonoritate pulmonaramurmur vezicular diminuat cu expir prelungitmurmur vezicular diminuat cu expir prelungitraluri sibilante si ronflante diseminateraluri sibilante si ronflante diseminate

sputa perlata, vascoasa cu eozinofile, cristale sputa perlata, vascoasa cu eozinofile, cristale Charcot-Leyden si spirale Curschmann.Charcot-Leyden si spirale Curschmann.

STAREA DE RAU ASTMATICSTAREA DE RAU ASTMATIC

= criza de astm sever, rebela la medicatia = criza de astm sever, rebela la medicatia bronhodilatatoare conventionala, cu durata de bronhodilatatoare conventionala, cu durata de minim 48 de ore, care impiedica alimentatia si minim 48 de ore, care impiedica alimentatia si somnul bolnavului amenintandu-i viata.somnul bolnavului amenintandu-i viata.

Cauze: Cauze: - suprainfectia cu dopuri de mucus sau mulaje - suprainfectia cu dopuri de mucus sau mulaje bronsice aderente; bronsice aderente;- greseli terapeutice (sistarea brusca a - greseli terapeutice (sistarea brusca a corticoterapiei,abuz de simpatomimetice);corticoterapiei,abuz de simpatomimetice);- stari psiho-afective intense;- stari psiho-afective intense;

Tabloul clinic al starii de rau astmaticTabloul clinic al starii de rau astmatic

SNC: tulburari ale starii de constienta datorate SNC: tulburari ale starii de constienta datorate hipoxemiei coma hipercapnica;hipoxemiei coma hipercapnica;

c-vasc: tahicarfie, tulburari de ritm si de c-vasc: tahicarfie, tulburari de ritm si de conducere;conducere;

hepatic: cresteri ale enzimelor ASAT, ALAT, hepatic: cresteri ale enzimelor ASAT, ALAT, LDH, CPK;LDH, CPK;

renal: oligurie, albuminurie, retentie azotata;renal: oligurie, albuminurie, retentie azotata;echilibrul acido-bazic: hipoxemie, hipercapnie; echilibrul acido-bazic: hipoxemie, hipercapnie;

acidoza metabolica;acidoza metabolica;

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza profesionala: expunere la Anamneza profesionala: expunere la factori sensibilizanti sau iritanti;factori sensibilizanti sau iritanti;

Simptomatologia clinica: dispnee expir, Simptomatologia clinica: dispnee expir, wheezing wheezing ± tuse sau echivalente ± tuse sau echivalente astmatice;astmatice;

Examinarile paracliniceExaminarile paraclinice

Examinari paracliniceExaminari paraclinice

PFV bazale – sindr. obstructiv reversibil, difuz PFV bazale – sindr. obstructiv reversibil, difuz cu Raw si VR crescut;cu Raw si VR crescut;

Testele farmacodinamice:Testele farmacodinamice:Bronhoconstrictoare (histamina, metacolina)Bronhoconstrictoare (histamina, metacolina)

VEMS 15-20% din val. bazalaVEMS 15-20% din val. bazala

pC20 VEMSpC20 VEMSBronhodilatatoare (Bronhodilatatoare (ββ22agonisti) VEMS agonisti) VEMS > > 20%20%

Bronhomotor specific : VEMS Bronhomotor specific : VEMS <<10%10%

Alte investigatii utile:Alte investigatii utile:

Teste cutanate alergologice: prick-test, Teste cutanate alergologice: prick-test, scratch-test, id, patch-test cu citire la 20 min;scratch-test, id, patch-test cu citire la 20 min;

IgE specifice (RAST) si IgE totale (RIST), IgE specifice (RAST) si IgE totale (RIST), TTL, eozinofilie, ex bacteriologic de sputa;TTL, eozinofilie, ex bacteriologic de sputa;

EKG, RPS, ex. ORL etcEKG, RPS, ex. ORL etc

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Prick testPrick test

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Alergeni habitualiAlergeni habituali

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Id.Id.

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Alergeni alimentariAlergeni alimentari

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Scratch test - macula, Scratch test - macula, papulapapula

Teste cutanate alergologiceTeste cutanate alergologice

Pach testPach test

Clasificarea severitatii astmuluiClasificarea severitatii astmului

Treapta 1: Intermitent

Simptome mai puţin decât o dată pe săptămână

Exacerbări cu durată scurtă

Simptome nocturne nu mai frecvent de două ori pe lună

VEMS sau PEF ≥ 80% din valoarea de predicţie

Variabilitate a PEF sau VEMS < 20%

Treapta 2: Persistent uşor

Simptome mai mult decât o dată pe săptămână dar mai puţin decât o dată pe zi

Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul

Simptome nocturne mai frecvente decât de două ori pe lună

VEMS sau PEF ≥ 80% din valoarea de predicţie

Variabilitate a PEF sau VEMS < 20% - 30%

Clasificarea severitatii astmuluiClasificarea severitatii astmului

Treapta 3: Persistent moderat• Simptome zilnic• Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul• Simptome nocturne mai frecvente decât o dată pe săptămână• Utilizare zilnică a β2-agoniştilor inhalatori cu acţiune de scurtă durată• VEMS sau PEF 60%-80% din valoarea de predicţie• Variabilitate a PEF sau VEMS > 30%

• Treapta 4: Persistent sever• Simptome zilnic• Exacerbări frecvente• Simptome astmatice nocturne frecvente• Limitarea activităţilor fizice• VEMS sau PEF ≤ 60% din valoarea de predicţie• Variabilitate a PEF sau VEMS > 30%

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential

Bronsita cronica obstructiva;Bronsita cronica obstructiva;BPCO;BPCO;Alveolite alergice extrinseci;Alveolite alergice extrinseci;Bronhopneumopatii chimice;Bronhopneumopatii chimice;Bronsiolita obliteranta;Bronsiolita obliteranta;

Forme clinico-etiologiceForme clinico-etiologice

ABP la produse farmaceutice: antibiotice, sulfamide, ABP la produse farmaceutice: antibiotice, sulfamide, piperazina,cloramina;piperazina,cloramina;

ABP la detergenti enzimatici; enzimele bacilului ABP la detergenti enzimatici; enzimele bacilului subtilis;subtilis;

ABP la cereale; faina(1917), gargarita graului, ricin;ABP la cereale; faina(1917), gargarita graului, ricin; ABP la praful de lemn; stejer, mahon, thuya;ABP la praful de lemn; stejer, mahon, thuya; ABP la subst. chimice: Pt, Cr, Ni, TDI, anhidrida ABP la subst. chimice: Pt, Cr, Ni, TDI, anhidrida

ftalica si trimelitica, aminoetiletanolamina, colofoniu, ftalica si trimelitica, aminoetiletanolamina, colofoniu, eilendiamina, fumuri de sudura;eilendiamina, fumuri de sudura;

TRATAMENTTRATAMENT

1.1. Adrenergice(simpaticomimetice)Adrenergice(simpaticomimetice) neselestive neselestive αα, , ββ11 si si ββ2 2 (efedrina, adrenalina);(efedrina, adrenalina);

ββ selective (izoproterenol); selective (izoproterenol); ΒΒ2 2 selective( SALBUTAMOL – VENTOLINselective( SALBUTAMOL – VENTOLIN

TERBUTALINA – TERBUTALINA – BRYCANILBRYCANIL

FENOTEROL – BEROTECFENOTEROL – BEROTEC

RIMITEROL - RIMITEROL - PULMADIL)PULMADIL)

2. Anticolinergice(parasimpaticolitice)2. Anticolinergice(parasimpaticolitice)STRAMONIUSTRAMONIUATROPINA(in formele umede) SCH 1000ATROPINA(in formele umede) SCH 1000IPRATROPIUM – IPRATROPIUM –

+ SALBUTAMOL = + SALBUTAMOL = ATROVENT, ATROVENT, COMBIVENTCOMBIVENT

+ FENOTEROL = BERODUAL+ FENOTEROL = BERODUALTIOTROPIUM = SPIRIVATIOTROPIUM = SPIRIVA

3. Metilxantine (inhibitori de fosfodiesteraza): 3. Metilxantine (inhibitori de fosfodiesteraza): Teofilina, Teobromina, Aminofilina, Miofilin, Teofilina, Teobromina, Aminofilina, Miofilin, Eufilina;Eufilina;

4. Corticoterapia orala, sistemica si topica:4. Corticoterapia orala, sistemica si topica:prednison, HHCprednison, HHCBecotide, Becloforte, Flixotide, Seretide; Becotide, Becloforte, Flixotide, Seretide;

5. Cromoglicat de sodiu: Intal, Lomudal, 5. Cromoglicat de sodiu: Intal, Lomudal, CromolynCromolyn

6. Stabilizatori de membrana mastocitara – 6. Stabilizatori de membrana mastocitara – antihistaminice: Ketotifen, Zaditen, Claritine, antihistaminice: Ketotifen, Zaditen, Claritine, Kestine;Kestine;

7. Terapia adjuvanta : antibiotice, 7. Terapia adjuvanta : antibiotice, oxigenoterapie, mucolitice, expectorante, oxigenoterapie, mucolitice, expectorante, hiposensibilizare specifica; hiposensibilizare specifica;

8. Antileucotriene : ZILEUTON (inhiba sinteza)8. Antileucotriene : ZILEUTON (inhiba sinteza)

SINGULAIR (blocheaza SINGULAIR (blocheaza receptorii la nivelul mucoasei bronsice);receptorii la nivelul mucoasei bronsice);

AL = mediatori ai inflamatiei, produsi de AL = mediatori ai inflamatiei, produsi de celulele implicate in procesul inflamator celulele implicate in procesul inflamator (eozinofile, neutrofile, mastocite) cu efect (eozinofile, neutrofile, mastocite) cu efect important de constrictie asupra musculaturii important de constrictie asupra musculaturii netede de la nivelul peretelui bronsic ( de netede de la nivelul peretelui bronsic ( de

1000 x mai puternici decat histamina)1000 x mai puternici decat histamina)

PROFILAXIEPROFILAXIE

Profilaxia tehnica: automatizare, ermetizare, Profilaxia tehnica: automatizare, ermetizare, monitorizarea mediului de munca; protectie monitorizarea mediului de munca; protectie individuala si colectiva;individuala si colectiva;

Profilaxia medicalaProfilaxia medicalaExamenul medical la angajare : ex. Examenul medical la angajare : ex.

clinic, PFV, teste cutanate alergologice;clinic, PFV, teste cutanate alergologice;Examenul medical periodic;Examenul medical periodic;