(2) aula ginecologia 2010 prof. almir urbanetz
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CLIMATÉRIOCLIMATÉRIO
Prof. Almir Antonio Urbanetz -UFPR
Atendimento à Mulher
Climatérica
Perimenopausa
Como diagnosticar e tratar ?
Perimenopausa
Como diagnosticar e tratar ?
Períodos do Envelhecimento Reprodutivo Períodos do Envelhecimento Reprodutivo Sistema STRAW*Sistema STRAW*
*STRAW = Stages of Reproductive Aging Workshop.†Stages most likely to be characterized by vasomotor symptoms.Soules MR, et al. Menopause. 2001;8:402-7.
2 ciclos ausentes e
um intervalo de amenorréia (60 dias)
Irregular
(diferente do normal >7
dias)
Tardio†Incial
Variável
Transição menopáusica
-1-1-2-2
Ciclo
Menstrual
Duração do
Período
Terminologia
PeríodosPeríodos
Perimenopausa
1a Até a morte
Ausentes
4 anos
Pós-menopausa
+1+1
a b
Am
enor
réia
(12
mes
es)
+2+2
Inicial† Tardio
Última menstruação expontânea
MenacmeMenacme Pós-MenopausaPós-Menopausa
População Folicular/Estroma População Folicular/Estroma OvarianoOvariano1 a 2 milhões
300.000a
400.000
8.000a
10.000
Nascimento Puberdade 45 anos
Nú
me
ro d
e fo
lícu
los
(mil
hõ
es)
Baker TG. Proc R Soc Lond. 158:417-23 1963
CompartimentoCompartimentofolicularfolicular
FSH LH
EstrogêniosEstrogêniosInibinaInibina
MaturaçãoMaturaçãoFolicularFolicularIrregularIrregular
Folículos menosFolículos menossensíveis ao sensíveis ao
estímuloestímulogonadotróficogonadotrófico
PerimenopausaPerimenopausa
Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA (ed). Menopausa. São Paulo. Roca.53,1995.
Média dos níveis hormonais circulantesMédia dos níveis hormonais circulantesClimatérioClimatério
Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65 Mod. Metcalf MG et al. J Endocrinol. 1985;105:357-65
Idade (anos)
FSH EstradiolLH EstronaIU/L pg/mL
44 46 48 50 52 54 56 58
Menopausa
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
200
160
120
80
40
0
Estradiol
Estrona
FSH
LH
Perimenopausa
Perimenopausa - Alterações Perimenopausa - Alterações Menstruais Menstruais
Fernandes CE & Wehba S. In: Pinotti JA, et al. (eds). Menopausa. Roca.53,1995.
Insuficiência folicular
Alteração do ciclo menstrual
Anovulação
Sangramento uterino anormal
Amenorréia
FSH
Perimenopausa e Perimenopausa e GravidezGravidez
Melo NR et al. Contraception. 2005;69:92-8
FolículosFolículos
FertilidadeFertilidade
Qualidade oocitáriaQualidade oocitária
Gravidez Gravidez
AbortosAbortosAneuploidiasAneuploidias
++
Pós-menopausa00 55 1010
Rem
od
elaç
ão ó
ssea
BalançoBalançonegativonegativode cálciode cálcio
Remodelação óssea na pós-menopausaRemodelação óssea na pós-menopausa
Fernandes CE, et al. - Femina, (supl) 1(24)3-26,1996.
Reabsorção óssea
Formação óssea
Perimenopausa
Menopausa
Efeitos genômicosAteroscleroseDano vascular
Crescimento endotelial Crescimento camada muscular
Efeitos não genômicos
VasodilataçãoÓxido nítrico
Célula endotelial
estradiol
Camada muscular circular
Efeitos Vasculares dos estrogêniosEfeitos Vasculares dos estrogênios
Mendelsohn ME & Karas RH. N Engl J Med. 1999;340:1801-11
Quadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro ClínicoQuadro Clínico
Manifestações Clínicas da Peri Manifestações Clínicas da Peri e da Pós-Menopausae da Pós-Menopausa
Idade (anos)
Pro
du
ção
Est
rog
ênic
a
40 45 50 55 60 65 70 75
Sintomas Urogenitais
FogachosAlterações do humor, do sono e da cognição
Alterações menstruais
Perimenopausa
Doença Cardiovascular
Declínio Cognitivo
Osteoporose
MM
Expectativa de vidaIdade da menopausa
Idade80
60
40
20
1850 1900 1950 2000
Ano
Idade da menopausa:– constante desde a Antiguidade
Expectativa de vida:– Aumenta a cada ano
Expectativa de vida e Expectativa de vida e menopausamenopausa
Brasil– População feminina: 75.000.000– Mulheres acima de 49 anos: 10.000.000– Expectativa de vida da mulher brasileira: + 70
anos América do Norte e Europa
– Cerca de 20 % das mulheres em TRH;– Alto índice de abandono
Expectativa de vida e Expectativa de vida e menopausamenopausa
Os sinais e sintomas mais típicos são:– Alterações menstruais
Ciclo irregular, hemorragias, do fluxo etc.
– Instabilidade vasomotora Fogachos, sudorese
– Sintomas psicológicos ansiedade, nervosismo,
depressão
– Atrofias teciduais Urogenital, pele e anexos
– Longo prazo Osteoporose, doença
cardiovascular
TTEEMMPPOO
Quadro clínicoQuadro clínico
CLIMATÉRIO
40 45 50 55 60 65 70
Sintomas Vasomotores
Atrofia Vaginal
Atrofia de Pele
Sintomas Uro Genitais
Osteoporose
Morbidade cardiovascular
Irregularidades menstruais
Distúrbios sono
0
200
400
600
800
1000
DCV CA MAMA
Morbidade
Mortalidade
MORBIDADE E MORTALIDADE NA PÓS-MENOPAUSA
MORBIDADE E MORTALIDADE NA PÓS-MENOPAUSA
HENDERSEN e cols. Am. J. Obstet. Gynecol., 1986.
Inci
dên
cia
anu
al p
or 1
00.0
00In
cid
ênci
a an
ual
por
100
.000
osteoporose Ca endométrio
Identificação de riscos
•Osteoporose
•Cardiovascular
•Diabetes
•Câncer mama
•Câncer endométrio
Fratura
Pico MassaÓssea Inadequado
AumentoPerda Óssea
BaixaDensidade
Óssea
Pico MassaÓssea Inadequado
•Genético•Racial•Sexo•Dieta
BaixaDensidade
Óssea
Fratura
AumentoPerda Óssea
BaixaDensidade
Óssea
Fratura
•Idade, Genético•Menopausa, Sexo•Hipoestrogenismo•Exercício•Dieta, Peso•Fumo, Álcool•Cafeína•Corticóíde/H. Tireóide
BaixaDensidade
Óssea
Fratura
•Coordenação Motora•Acuidade Visual•Quedas•Medicações•Doenças Neuro musculares
Propedêutica BásicaPropedêutica BásicaAvaliação Global da Paciente
•Colpocitologia•Mamografia•US Transvaginal•Colesterol•Glicemia •TSH•Densitometria Óssea
PsiquismoAnamnese Geral e DirigidaPressão ArterialPesoExame Pélvico e Mamário
Densitometria Óssea – IndicaçõesDensitometria Óssea – IndicaçõesConcenso Brasileiro de OsteoporoseConcenso Brasileiro de Osteoporose
20022002
65 anos defic. E < 45 anos peri e pós-menopausa c/ 1
fator risco > ou 2 < amenorréia secundária
prolongada > 1ano IMC < 19 Kg/m² FX trauma mínimo ou
atraumática
Osteopenia RX ou FX vertebral
70 anos Hipercifose torácica ou >
2,5cm altura CTC 3 meses (prednisona
5mg/d) Dça ou drogas associadas à
perda da massa óssea Monitoramento
– Doença– Tratamento
T e Z Score
Benefícios comprovadosatrofia genital, sintomas vasomotores, osteoporose
Benefícios ProváveisSistema cognitivo, doenças cardiovasculares, câncer de colon
Riscos comprovadoscâncer de endométrio, tromboses
Riscos prováveiscâncer de mama, cálculos biliares, câncer ovário
TRH
Prof. Almir Antonio Urbanetz - Prof. Almir Antonio Urbanetz - UFPRUFPR
Esquemas terapêuticos no Esquemas terapêuticos no climatérioclimatério
As indicações atuais da TH seriam:
Correção da disfunção menstrual na Perimenopausa Melhoria dos sintomas climatéricos Prevenção e melhoria da osteoporose Prevenção e tratamento da atrofia urogenital
A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR
Esquemas terapêuticos Esquemas terapêuticos no climatériono climatério
a)a) Os estrogênios a serem utilizados deveriam ser Os estrogênios a serem utilizados deveriam ser naturais e em doses fisológicasnaturais e em doses fisológicas
b)b) Os esquemas terapêuticos deveriam conter Os esquemas terapêuticos deveriam conter sempre estrogênios e progestogênios em sempre estrogênios e progestogênios em mulheres com útero, com a finalidade de mulheres com útero, com a finalidade de bloquear a ação de proliferação excessiva pelo bloquear a ação de proliferação excessiva pelo uso isolado dos estrogênios sobre o uso isolado dos estrogênios sobre o endométrioendométrio
c)c) Os androgênios teriam lugar em casos e Os androgênios teriam lugar em casos e situações especiaissituações especiais
d)d) As vias de administração dos hormônios As vias de administração dos hormônios dependeriam da melhor aceitação pelas dependeriam da melhor aceitação pelas pacientes, dos menores efeitos colaterais e de pacientes, dos menores efeitos colaterais e de doenças associadas (dislipidemias diabetes, doenças associadas (dislipidemias diabetes, etc)etc) A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR
Esquemas terapêuticos Esquemas terapêuticos no climatériono climatério
A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR
Estrogênios isolado cíclico ou contínuoEstrogênios isolado cíclico ou contínuo Estrogênio cíclico e progestagênio cíclicoEstrogênio cíclico e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclicoEstrogênio contínuo e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclico Estrogênio contínuo e progestagênio cíclico
quadrimestralquadrimestral Estrogênio e progestagênio combinados Estrogênio e progestagênio combinados
contínuoscontínuos Estrogênio e androgênio contínuos ou Estrogênio e androgênio contínuos ou
cíclicoscíclicos Estrogênio e androgênio contínuos e Estrogênio e androgênio contínuos e
progestagênios cíclicosprogestagênios cíclicos Tibolona contínuaTibolona contínua Progestagênio isolado cíclico ou contínuoProgestagênio isolado cíclico ou contínuo
Composição química da nova Composição química da nova T.H.T.H.
1mg 171mg 17 Estradiol Estradiol
++2 mg Drospirenona2 mg Drospirenona
A.A.U.-UFPRA.A.U.-UFPR
TRH e Climatério
Desconhecimento dos Benefícios
Cancerofobia
Situações clínicas especiais
Efeitos Colaterais
– Sangramento Vaginal
– Ganho de Peso
– Cefaléia
– Desconforto mamário
Aderência ao Tratamento
??
TRH x ENDOMÉTRIOH
iper
pla
sia
en
do
me
tria
lIn
cid
ênc
ia (
%)
Estrogênio isolado
+ 5 diasProgestagênio
+ 7 diasProgestagênio
+ 10-12 diasProgestagênio
TRH x ENDOMÉTRIO
PROGESTAGÊNIO Proteçãoendometrial
SangramentoRetenção hídricaDepressão
Atenuação de efeitosbenéficos dos estrogênios
Reposição ideal-Boa tolerabilidade adesão
-Melhora dos sintomas
-Melhora da massa óssea
-Melhora cardiovascular
-Melhora do trofismo genital
-Ausência de efeitos sobre mama e útero
Opções Terapêuticas
-Estrogênios/progestogênios
-Tibolona
-Raloxifeno
-Bisfosfonatos
-Calcitonina
-Fitoestrogênios
A.A.U.-UFPR
• Medicamentos antidepressivos: inibidores Medicamentos antidepressivos: inibidores seletivos da recaptação da serotonina (IRSS) seletivos da recaptação da serotonina (IRSS) (Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram)(Paroxetina, Fluoxetina, Citalopram)
• Inibidores seletivos da recaptação de Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina)noradrenalina (ISRSN) (Venlafaxina)
• Droga antidopaminergico: VeraliprideDroga antidopaminergico: Veralipride• Outras medicações prescritas: agonista alfa Outras medicações prescritas: agonista alfa
adrenergico central (Clonidina-adrenergico central (Clonidina-antihipertensivo), agonista alfa adrenergico antihipertensivo), agonista alfa adrenergico (antihipertensivo – alfametildopa)(antihipertensivo – alfametildopa)
• Anticonvulsivante GabapentinaAnticonvulsivante Gabapentina• Combinação Ergotamina, FenobarbitalCombinação Ergotamina, Fenobarbital• Extrato de isoflavonaExtrato de isoflavona
Novas Estratégias não Hormonais Novas Estratégias não Hormonais para o Tratamento dos Sintomas para o Tratamento dos Sintomas
MenopausicosMenopausicos
OBRIGADO PELA
ATENÇÃO
Prof. Almir Antonio Urbanetz