特別国際種事業登録（更新）申請書

２０１９年 １２月 １日

自然環境研究センター理事長 殿

住 所 〒〇〇〇－〇〇〇〇

東京都墨田区江東橋〇－〇－〇 氏名又は名称（記名押印又は署名）

〇〇環境株式会社 代表者の氏名（法人の場合のみ）

（記名押印又は署名）代表取締役 自然 研太郎

特別国際種事業の登録（更新）を受けたいので、絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存に関する法律第３

３条の６第１項の規定に基づき、同条第２項及び３項に規定する書類を添えて申請します。

氏 名 又 は 名 称 〇〇環境株式会社

（法人番 号： 13桁（国税庁発行の番号） ）

代 表 者 の 氏 名

（ 法 人 の 場 合 の み ）自然 研太郎

住 所 〒〇〇〇－〇〇〇〇

東京都墨田区江東橋〇－〇－〇

連 絡 先 電話番号 ： OOO-OOOO-OOOO(会社) 090-0000-0000(担当者) Ｅメール ：〇〇〇〇〇〇＠〇〇.〇〇.〇〇

特別特定器官等

の譲渡し又は引

渡しの業務を行

うための施設

名 称 様式第１別紙１参照

所 在 地 〒

〃

連 絡 先 電話番号 ：

Ｅメール ：

特別国際種事業の対象とする特別

特定器官等の種別 ぞ う 科 の 牙 及 び そ の 加 工 品

特別特定器官等

の在庫量

主 な 特 徴

なし

重 量 又 は 数 量

〃

新 規 登 録 又 は 更 新 の 別

（ い ず れ か に 〇 ）

新 規 登 録 又 は 登 録 更 新

※更新の 場合 は 特別国 際種事業 登録番号を以 下に記入してください 。

（登録番 号： 様式第１別紙１参照 ）

注１ 登録申請は、事業を開始しようとする日より前にあらかじめ行うこと。

２ 申請書に記載の内容は、申請書記載の時点で最新の情報であること。

３ 用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。

４ 「氏名又は名称」欄は、法人にあっては上段に法人の正式名称を、下段に法人番号を記載のこと。個人事

業主にあっては上段に個人の氏名のみ（屋号は認められない）を記載し、下段の法人番号記載は不要。

５ 「住所」欄は、法人にあっては主たる事務所の所在地を記載すること。個人事業主にあっては個人の現住

所を記載すること。

６ 「連絡先のＥメール」欄は、Ｅメールを持たない場合は「なし」と記載すること。

７ 「特別特定器官等の譲渡し又は引渡しの業務を行うための施設」欄には、業務を行う施設（買取りや製造

のみを行う施設も含む）等が複数ある場合は、様式第１別紙１を用いること。その場合、本欄には「様式

第１別紙１参照」と記載すること。

８ 「特別特定器官等の在庫量」欄には、申請日現在、対象とする特別特定器官等を既に保有している場合に

は、主な特徴及び、カットピース・端材等については重量を、半製品・製品については数量を記載するこ

と。主な特徴の記載は、様式第１別紙２の品目名を参考にすること。在庫が複数ある場合は、様式第１別

紙２を用いること。その場合、本欄には「様式第１別紙２参照」と記載すること。また、施設が複数ある

場合は、様式第１別紙２を施設毎に作成すること。

申請日を記載してください

代表取

締役印

〃

法人 記載例

複数施設

象牙製品の在庫なし ※欄外の注１～９を確認の上、記載してください。

申請書作成者様に日中

つながりやすい電話番号も

ご記載ください

現在、お持ちの事業者番号を記入 （A 又は S 、T より始まる番号）

現在、お持ちの事業者番号をすべて別紙に記入 （A 又は S 、T より始まる番号）

様式第１別紙１（第３３条の６）

　２０１９年　　３月　 　１日

No 施設の名称 過去の登録（届出）実績 所在地 連絡先

1 〇〇環境中央事務所特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（２０１８ 　　　　　　年　　　　６ 月　　　 ３ 日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒〇〇〇－〇〇〇〇東京都中央区〇〇町△－〇－〇

電話番号（〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 ）

Eメール（〇〇〇〇〇＠〇〇.〇〇.〇〇 ）

2 〇〇環境販売センター特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（２０１８ 　　　　　　年　　　　６ 月　　１５ 日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒〇〇〇－〇〇〇〇東京都千代田区〇〇町△－〇－〇

電話番号（〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 ）

Eメール（　　　　　　　　　なし　　　　　　　　 ）

3 〇〇環境製品センター特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　２０１８ 　　　　　　年　　　　６ 月　　１５ 日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒〇〇〇－〇〇〇〇東京都新宿区〇〇町△－〇－〇

電話番号（〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 ）

Eメール（　　　　　　　　　なし　　　　　　　　 ）

4特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

5特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

6特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

7特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

8特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

9特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

10特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

11特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

12特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

13特定国際種事業届出番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）施設の設置日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）施設の廃止日（　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）

〒電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）Eメール（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

注１　用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。　２　上記で書ききれない場合は、適宜欄を追加し記載すること。　３　「特定国際種事業届出番号」は、２０１８年５月３１日までにぞう科の牙及びその加工品で特定国際種事業の届出をしていた場合のみ、記載すること。届出がない場合は記載不要。　４　「連絡先のＥメール」欄は、Ｅメールを持たない場合は「なし」と記載のこと。

特別国際種事業登録（更新）申請書　特別特定器官等の譲渡し又は引渡しの業務を行うための施設

様式第１別紙１

申請日を記載してください。

複数施設

記載例法人

個人 ※本紙は業務を行う施設が複数ある場合のみ、提出してください。※欄外の注１～４を確認の上、記載してください。

譲渡し、引渡しの業務を行う施設の情報をご記載ください

象牙製品在庫が

ある施設は丸を付けてください

様式第２（第３３条の６）

特別国際種事業登録（更新）誓約書

2019 年 3 月 1 日

自然環境研究センター理事長 殿

住 所 〒〇〇〇-〇〇〇〇 東京都墨田区江東橋〇－〇－〇

法人名称 〇〇環境株式会社

代表者の氏名（記名押印又は署名） 代表印

代表取締役 自然 研太郎

当法人及び当法人の特別国際種事業の業務を行う役員は、絶滅のおそれのある野生動植物の種の保存に関す

る法律第３３条の６第６項各号のいずれにも該当しないことを誓約します。

なお、当法人の特別国際種事業の業務を行う役員は様式第２別紙のとおりです。

法人

誓約書 記載例

代表取

締役印

申請日を記載してください。

様式第２別紙（第３３条の６）

特別国際種事業登録（更新）誓約書に係る役員

２０１９年 ３ 月 1 日

当法人の特別国際種事業の業務を行う役員は全部で ３名であって、以下のとおりです。

注１ 用紙の大きさは日本工業規格Ａ４とすること。

２ 書ききれない場合は、別紙の書類に、上記と同じ事項を記載の上、提出すること。

３ 誓約は、法人の代表者及び特別国際種事業の業務を行う役員のみで構わない。

No 役 員 の 氏 名 役 員 の 役 職 当 該 役 員 の 押 印 又 は 署 名

1

自然 研太郎

代表取締役 自然 研太郎

2 環境 花子 専務取締役 環境 花子

3 自然 研蔵 常務取締役

4

5

6

7

8

9

10

申請日を記載してください。

特別国際種事業の業務を行う役員の人数を記載してください。

様式第２別紙

法人

※欄外の注１～３を確認の上、記載してください。

自然

研蔵印

当該役員の押印又は、役員本人の自筆署名が必須です。

代筆、印字印刷、スタンプによる記名等は不可

当該役員の私印を

押印してください

＊法人申請書の添付書類について

①登記簿謄本 又は 登記事項証明書

②定款の写し(原本証明付き)

＊定款の原本証明について

登記簿謄本 又は 登記事項証明書は 3 か月以内のものを提出してください

定款の写しは最新のものを提出してください。

提出するときは以下のように朱書・押印が必要です

＊注意事項

・提出書類はホチキス止め、糊付け、テープ止め、袋とじは不要です。

・A4 用紙にコピーしたものを提出してください。

例

以上、原本と相違ありません

〇年〇月〇日

代表取締役 代表太郎

代表

取締

役印

日付は申請日を記載→

全形を保持した象牙一覧

施設名称 (特別特定器官等の譲渡し又は引渡し

の業務を行うための施設の名称)

〇〇環境株式会社

所在地 〒〇〇〇―〇〇〇〇

東京都墨田区江東橋〇―〇―〇

通し番号 登録記号番号

1 ○○○－○○○○○○

2 ○○○－○○○○○○

3 ○○○－○○○○○○

4 ○○○－○○○○○○

5 ○○○－○○○○○○

法人 個人

参考様式 記載例

登録票右上に記載されている登録記号番号を記載してください

全形を保持した象牙ごとにこれに係る登録票とともに撮影した写真

通し番号：１ 登録記号番号：○○○－○○○○○○

写真の大きさは89×127mm以上

プリントした写真の場合は、写真の裏面に通し番号及び登録記号番号をボールペンで記載の上、剥がれないように糊等でしっかりと貼り付けてください。

通し番号：２ 登録記号番号：○○○－○○○○○○

例

特別特定器官等の譲渡し又は引渡しの業務を行うための施設名称：所在地：

○覆い等を全て外し全形牙の表面が全て見える状態で○全形牙の全体が写真に収まるように○全形牙の弧の形状が確認できる向き（登録票に掲載されている写真の向き。登録票に写真が掲載されておらず、彫り等が施されている場合は、特徴的な面が見える向き）

で、カラーで撮影してください。

登録票の写し

通し番号：１

通し番号：２

例

特別特定器官等の譲渡し又は引渡しの業務を行うための施設名称：所在地：

原寸大でカラーコピーしてください。