2. dieu tri rllm 2010-tam quan trong trong phong ngua tien phat benh tim mach

1

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:

TẦM QUAN TRỌNG TRONG PHÒNG Ọ

NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH

Prof Phạm Nguyễn VinhProf Phạm Nguyễn Vinh

11

Prof Phạm Nguyễn VinhProf Phạm Nguyễn VinhBệnh viện Tim Tâm ĐứcBệnh viện Tim Tâm Đức

Đại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchĐại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchViện Tim Tp.Hồ Chí MinhViện Tim Tp.Hồ Chí Minh

Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch

TầnTần suấtsuất bệnhbệnh mạchmạch vànhvành ở ở ngườingười trêntrên20 20 tuổituổi theotheo tuổituổi vàvà giớigiới tínhtính::

NHANES 1999NHANES 1999 2004200422

DịchDịch tễtễ họchọc củacủa bệnhbệnh timtim mạchmạchNhiNhiều YTNC: tăng nguy cơ ều YTNC: tăng nguy cơ xơ vữa động mạchxơ vữa động mạch NHANES 1999NHANES 1999--2004200422xơ vữa động mạchxơ vữa động mạchNguy cNguy cơ NMCT và đột ơ NMCT và đột qụy gia tăng với XVĐMqụy gia tăng với XVĐMTiTiền sử có biến cố XVĐM ền sử có biến cố XVĐM của bệnh nhân sẽ dẫn đến của bệnh nhân sẽ dẫn đến biến cố khácbiến cố khác 14.8

75.1

39.1

71.3

83.0

9 4

39.5

92.0

20

40

60

80

100

Phầ

n tră

m d

ân số

Nam

Nữ

22

MI = myocardial infarction; NHANES = National Health andNutrition Examination Survey; NCHS = National Center forHealth Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and BloodInstitute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.

1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham.2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.

CVD = bệnh tim mạch

9.4

020-39 40-59 60-79 80+

AgesSource: NCHS and NHLBI. These data include CHD,HF, stroke, and hypertension.

2


Tổn thương cơ quan đích

TiếnTiến trìnhtrình bệnhbệnh lýlý timtim mạchmạch

Nhồi má cơ

Điều trị tổn thương thầm lặng Điều trị biến cố lâm sàng

Suy tim

Bệnh cảnh lâm sàng

Nhồi máu cơ tim, Đau thắt

ngực, đột quỵXơ vữa động mạch

Tổn thương mạch máu

Yếu tố nguy cơ:Hút thuốc lá, béo phì,

tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

Lối sống,yếu tố di truyền Tử vong

Bệnh thận giai đoạn cuối,tổn thương não

Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Thay đổi lối sống


TiếpTiếp cậncận lýlý tưởngtưởng đểđể phòngphòng ngừangừa bệnhbệnh timtim mạchmạch

Điều trị các YTNC tim mạchĐiều trị các YTNC tim mạchRối l li id á iả LDLRối l li id á iả LDL C tă HDLC tă HDL CCRối loạn lipid máu : giảm LDLRối loạn lipid máu : giảm LDL--C, tăng HDLC, tăng HDL--CCTHATHAĐTĐĐTĐĐiều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn thương im lặng)thương im lặng)

44

Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định mảng xơ vữamảng xơ vữa

3


ĐiềuĐiều trịtrị thaythay đổiđổi lốilối sốngsốngKhuyếnKhuyến cáocáo AHA:AHA:

GiảGiả ỡỡ bảbả h àh à––GiảmGiảm mỡmỡ bảobảo hoàhoà––ThayThay thựcthực phẩmphẩm nhiềunhiều mỡmỡ bằngbằng thựcthực phẩmphẩm ítít mỡmỡ––TăngTăng thựcthực phẩmphẩm cócó mỡmỡ khôngkhông bãobão hoàhoà––HạnHạn chếchế mỡmỡ trans fatty acidtrans fatty acid––TăngTăng thựcthực phẩmphẩm chứachứa sợisợi

55

gg ựự pp ợợ––UốngUống cam, cam, ănăn chocolatechocolate

Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209.


Rối loạn lipid máu

TăngTăng LDLLDL CCTăngTăng LDLLDL--CCHDLHDL--C C thấpthấpTăngTăng TriglyceridTriglycerid

4


CơCơ chếchế táctácdụngdụng củacủa cáccácdụngdụng củacủa cáccácthuốcthuốc điềuđiều trịtrịrốirối loạnloạn lipid lipid

máumáu

77TL: TL: OpieOpie LH, LH, GershGersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier BJ. Drugs for the Heart, Elsevier SaunderSaunder, 6, 6thth eded, 2005, p.331, 2005, p.331


MốiMối liênliên hệhệ giữagiữa việcviệc kiểmkiểm soátsoát tíchtích cựccực LDLLDL--C, HDLC, HDL--C C giúpgiúp đẩyđẩy lùilùi xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch vàvà giảmgiảm biếnbiến cốcố timtim mạchmạch

LDL-C

Xơ vữađộng mạch

Bệnh tim

mạch

1,2

4,5

1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22

HDL-C3

5


TTácác độngđộng củacủa LDLLDL--CC–– TăngTăng 1% LDL1% LDL--C C ssẽẽ tăngtăng >2% >2% bệnhbệnh độngđộng mạchmạch

vànhvành trongtrong 66 nămnămvànhvành trongtrong 6 6 nămnăm

–– GiảmGiảm 10 mg/10 mg/dLdL LDLLDL--C C sẽsẽ làmlàm giảmgiảm 5.4% 5.4% nguynguycơcơ timtim mạchmạch trongtrong 5 5 nămnăm

99

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.

Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.


Nguy cơ cao

BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV

(nguy cơ 10 năm >20%)190 -

Nguy cơ thấp

< 2 YTNC

Nguy cơ trung bình cao

≥ 2 YTNC

(nguy cơ 10 năm 10-20%)

160

Nguy cơ trung bình

≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm <10%)

NCEP ATP III: LDLNCEP ATP III: LDL--C C mụcmục tiêutiêu

Nồn

g độ

LD

L-C

100

160 -

130 -

160mg/dL

130mg/dL

100 mg/dL

130 mg/dL

Tối ưu

100 mg/dL*

1010

*Liệu pháp ưu tiên

70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

N 100 -

70 -

tối ưu

70 mg/dL*

Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

Mục tiêu LDL-C hiện tạiMục tiêu LDL-C đề xuất

6


4S - Pl

25

30

Rx - Statin therapy

““CàngCàng thấpthấp càngcàng tốttốt” ”

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát LDL-C tích cực

Phòng ngừa thứ phát

WOSCOPS – Pl

4S - Rx

HPS - Pl

LIPID - RxCARE - Rx

LIPID - Pl

CARE - Pl

HPS - Rx10

15

20

Pl – Placebo

Pra – pravastatin

Atv - atorvastatin

PROVE-IT - PraTNT – Atv10

TNT – Atv80

Phòng ngừa tiên phát

1111Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.

LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)

AFCAPS - Pl

ASCOT - PlAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx0

5

40

(1.0)

60

(1.6)

80

(2.1)

100

(2.6)

120

(3.1)

140

(3.6)

160

(4.1)

180

(4.7)

6

200

(5.2)

PROVE-IT – Atv


MụcMục tiêutiêu điềuđiều trịtrị cơcơ bảnbản thườngthường tậptập trung trung vàovàoLDLLDL--C: “C: “càngcàng thấpthấp càngcàng tốttốt””

MộtMột phânphân tíchtích gộpgộp lớnlớn khẳngkhẳng địnhđịnh giágiá trịtrị việcviệc hạhạ thấpthấp LDLLDL--C C trongtronggiảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch ở ở bệnhbệnh nhânnhân rốirối loạnloạn lipid lipid máumáu

Giảm

biến cố

TM(%±SE)

Giảm 1mmol/L LDL-C

Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch

Biến cố mạch vành chính

Major vascular events

1212

(%±SE)

Giảm LDL-C (mmol/L)

Gi ảm 23% biến cố mạch vành

Gi ảm 21% biến cố mạch máu

Baigent C et al. Lancet 2005; 366: 1267–78

Figure adapted from Baigent et al. (2005)

7


RosuvastatinRosuvastatin: : NghiênNghiên cứucứu STELLARSTELLARGiảmGiảm LDLLDL--C C hiệuhiệu quảquả qua qua cáccác mứcmức liềuliều lượnglượng

% Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu

0 -10 20 -30 -40 -50 -60-5 -15 -25 -35 -45 -55

10

mg

20

mg

40

mg

10

mg

20

mg

40

mg

80

mg

10

mg

20

mg

40

mg

80

mg

*** ^^^ ^^^

rosuvastatin

atorvastatin

simvastatin

1313

10

mg

20

mg

40

mg

*** *** ^^^***

*** *** ***

pravastatin

CRESTOR 10mg (-46%)

CRESTOR 20mg (-52%)

Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160


Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV

NgoàiNgoài hạhạ LDLLDL--C: C: tăngtăng HDLHDL--C C cũngcũng giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvành

NguyNguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvànhgiảmgiảm do:do:

Giảm 1%LDL-C giảm 1% nguy cơ bệnh mạch

vành1

Tăng 1%

HDL-C giảm 3% nguy cơ bệnh mạch

à h2 5

–– GiảmGiảm LDLLDL--CC11

–– TăngTăng HDLHDL--CC22--55

Nguy cơ

1414

Figure adapted from Boden et al. 20006

vành2-5

1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650

LDL-C (mg/dl)

HDL-C(mg/dl)

8


HDLHDL--C C cócó nhiềunhiều hiệuhiệu quảquả bảobảo vệvệ kháckhác nhaunhau

Chống oxid hoá Kháng viêmHDLChống oxid hoá Kháng viêm

Chống huyết khối• Chống kết tập tiểu cầu• Hoạt hoá protein C

Trợ tiêu sợi huyết

Giúp vận chuyển ngược

HDL

1515Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J.Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383.

Tác động chống XVĐM

p ậ y g ợcholesterol


TăngTăng nguynguy cơcơ bệnhbệnh timtim mạchmạch do do giảmgiảm HDLHDL--C (1)C (1)

Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDLNghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL--C vào tháng thứ 3 và C vào tháng thứ 3 và nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statinnguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statin

12

10

8

6

4

2

HR (95% CI) versus Q1:Q2: 1.00 (0.82-1.21)Q3: 0.80 (0.65-0.99)Q4: 0.92 (0.74-1.13)Q5: 0 75 (0 60-0 95)cơ

biế

n cố

tim

mạc

h ch

ính

yếu

trong

5 năm

(%)

g y ạ ị gg y ạ ị g

1616

0Q5: 0.75 (0.60 0.95)

*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.Q = quintile.Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

Q1(<38)

Q2(38 to <43)

Q3(43 to <48)

Q4(48 to <55)

Q5(≥55)

Quintile of HDL-C Level (mg/dL)

Ngu

y c

No. of Events 204 220 169 188 157

9


Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDLNghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL--C vào tháng thứ 3 và C vào tháng thứ 3 và nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDLnguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL--C thấp (<70mg/dL)C thấp (<70mg/dL)

TăngTăng nguynguy cơcơ bệnhbệnh timtim mạchmạch do do giảmgiảm HDLHDL--C (2)C (2)

HR (95% CI) versus Q1:Q2 0.85 (0.57-1.25)Q3 0.57 (0.36-0.88)Q4 0.55 (0.35-0.86)Q5 0.61 (0.38-0.97)

12

10

8

6

4

2

cơ b

iến

cố ti

m mạc

h ch

ính

yếu

trong

5 năm

(%)

1717

*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.

Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.

2

0Q1

(<37)Q2

(37 to <42)Q3

(42 to <47)Q4

(47 to <55)Q5

(≥55)Quintile of HDL-C Level (mg/dL)

Ngu

y

No of EventsNo. of Patients

57473

50525

34550

34569

35544


TăngTăng HDLHDL--C C giúpgiúp đẩyđẩy lùilùi xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch

Khuyến cáo ESC1

Hiệu quả việc tăng HDL-C trên xơ vữa động mạch2

p=0 04

“HDL chống sinh xơ vữa và khuyến cáo đồng thuận áp dụng hiệu quả tăng HDL giúp kháng viêm, chống tắc nghẽn, chống gây chết tế bào chương trình”

p=0.04

1818

CVDCVD--free survival has also been observed to be 52% higher in those free survival has also been observed to be 52% higher in those receiving HDLreceiving HDL--enhancing therapy over 30 months (p=0.04)enhancing therapy over 30 months (p=0.04)22

1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104

HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle interventionCVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death

10


TăngTăng HDLHDL--C C giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch

Trong 1 Trong 1 phânphân tíchtích đoànđoàn hệhệ hồihồicứucứu theotheo kếtkết quảquả nghiênnghiên cứucứuFramingham HDLFramingham HDL--CC làlà yếuyếu tốtố

Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C

HDL-C changes:-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108+2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121Framingham, HDLFramingham, HDL--C C làlà yếuyếu tốtố

tiêntiên đoánđoán mạnhmạnh mẽmẽ nguynguy cơcơtimtim mạchmạch độcđộc lậplập

TăngTăng HDLHDL--C C thôngthông qua qua cáccácliệuliệu pháppháp hiệnhiện tạitại khẳngkhẳng địnhđịnhhơnhơn nữanữa lợilợi íchích việcviệc kiểmkiểm soátsoátlipidlipid máumáu

Tỷlệ

khôngcó

BệnhTM

+7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108

1919

lipid lipid máumáu

Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780

TM

Thời gian (ngày)

The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original Framingham study cohort

Figure adapted from Grover et al. (2009)


Atorvastatin (n=634)

Simvastatin (n=648)

Rosuvastatin (n=473)

Hiệu quả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin

ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)

Simvastatin (n=648)Pravastatin (n=485)

Thay đổi HDL-C so với ban đầu (%)

2020

*p<0.002 rosuvastatin 10mg vs pravastatin 10mg†p<0.002 rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20, 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 20 and 40mg ††p<0.002 rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40 and 80mg; simvastatin 40mg and pravastatin 40mg

Jones P et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160.

Liều, mg (log scale)

11


LàmLàm chậmchậm tiếntiến trìnhtrình xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơtimtim mạchmạch: : độđộ dàydày lớplớp nộinội trung trung mạcmạc độngđộng mạchmạch cảnhcảnh (IMT)(IMT)

Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch

IMT trung bình lúc ban đầu:

Phần trăm

biến cố

(%)

0.89mm (n=895)0.96mm (n=895)1.13mm (n=896)1.36mm (n=895)1.50mm (n=895)

2121

Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or strokeFigure adapted from O’Leary et al, 1999 O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22

Năm


Bệnh nhân (n=984)

Chưa có triệu chứng BMV

IMT tối đa ≥1.2–<3.5 mm

Tăng cholesterol vừa phải

METEOR METEOR –– ThiếtThiết kếkế nghiênnghiên cứucứu

rosuvastatin 40 mg (n =702)

Tăng cholesterol vừa phải

Nam (45-70 tuổi)

Nữ (55-70 tuổi)

giả dược (n=282)

Lipids CIMT Lipids CIMTLipids CIMT CIMT

Thăm viếng:

Tuần:

1

–6

4

0

5

6

6

13

7

26

8

39

9

52

10

65

11

78

12

91

13

104

Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh

2

–4

3

–2

2222

Lipids

Safety

CIMTSafety

LipidsSafety Lipids

Safety

LipidsSafety

CIMTSafety

CIMTSafety

Dẫn nhập / tuyển chọn bệnh

Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231–238

CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh

12


+0.03 Giả dượ

METEOR: METEOR: MụcMục tiêutiêu tiêntiên phátphát

Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC

Time

(years)đổi I

MT

tại 1

2 nơ

i ĐM

C (m

m)

+0.01

0.00

+0.02

21

Giả dược

+0.0131 mm/yr

(n=252)

P<0.001

(CRESTOR vs. Giả dược)

i triể

n

2323

(y )

Thay

đ

-0.01

P=NS

(CRESTOR vs. zero slope

Rosuvastatin 40 mg

-0.0014 mm/yr

(n=624)

Gỉa dược; thay đổi CIMT (95% CI)

Rosuvastatin 40 mg; thay đổi CIMT (95% CI)

Crouse JR, et al. JAMA 2007 297:1344-1353

Thoá


KiểmKiểm soátsoát LDLLDL--C C tíchtích cựccực giúpgiúp làmlàm thoáithoái triểntriển mảngmảng xơxơ vữavữa

CAMELOT4

REVERSAL4

pravastatin

N

Mối liên hệ giữa LDL-C and xơ vữa động mạch qua các nghiên cứu về statin

Thay đổi phần trăm thể tích mảng xơ vữa* (%)

ACTIVATE3

A-Plus2

REVERSAL4

atorvastatin

Mean LDL-C (mg/dL) TH

OÁ

I TR

IỂN

TiẾN

TR

IỂN

ILLUSTRATE5

atorvastatin

24241. Nissen, S et al. JAMA 2006;295(13):1556-1565; 2. Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377; 3. Nissen S et al. JAMA 2004;292:2217–2225; 4. Nissen S et al. JAMA 2004;291:1071–1080; 5. Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356:1304-16

ASTEROID, REVERSAL and ILLUSTRATE investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively). ASTEROID used rosuvastatin 40mg, which is indicated for patients with severe hypercholesterolaemia at high CV risk. The recommended start dose is rosuvastatin 5–10mg. Rosuvastatin is not indicated for the treatment of atherosclerosis or the prevention of cardiovascular events.

*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE, CAMELOT and ILLUSTRATE

ASTEROID1

rosuvastatin

( g/ )

13


2525


NMCTĐột quỵ

ĐTN

BMMNBĐTĐ

Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch

14


JUPITER JUPITER –– MụcMục tiêutiêu nghiênnghiên cứucứu

Mục tiêu chính nhằm xác định liệu điều trị lâu dàivới rosuvastatin 20mg có làm giảm tỉ lệ biến cốvới rosuvastatin 20mg có làm giảm tỉ lệ biến cốtim mạch chính đầu tiên so với placebo trên BN có LDL-C thấp đến bình thường nhưng có nguycơ tim mạch gia tăng được xác định bởi mức CRP tăng

Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297


JUPITER JUPITER –– ThiếtThiết kếkế nghiênnghiên cứucứu

PlaceboRosuvastatin 20 mg (n=8901)

Chưa có tiền sử BMV nam ≥50 tuổi Placebo

run-in

1–6

2–4

30

413 Kết

thúcmỗi 6 tháng

Thăm viếng:Tuần lễ:

Placebo (n=8901)

Nữ ≥60 tuổiLDL-C <130 mg/dL

CRP ≥2.0 mg/L

LipidsCRP

Độ dung nạp

LipidsCRP

Độ dung nạpHbA1C

Ngẫu nhiên LipidsCRP

Độ dung nạp

Lead-in/eligibility

CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glycated haemoglobinThời gian theo dõi trung vị 1,9 năm

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

15


Placebo

ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P<0.00001)(NMCT, ñoät quò, ÑTN khoâng oån ñònh, cheát do nguyeân nhaân tim maïch, taùi töôùi maùu)

Hazard Ratio 0.56 (95% CI 0.46-0.69)P < 0.00001

60.

08

ce 44%

Rosuvastatin 20 mg

NNT for 2y = 955 * 250.

020.

040.

0 6

Cum

ulat

ive

Inci

denc

44%

Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

5y* = 25

*Extrapolated figure based on Altman and Andersen method

0 1 2 3 4

0.00

0

Follow-up (years)Number at RiskRosuvastatinPlacebo

8,901 8,631 8,412 6,540 3,893 1,958 1,353 983 544 1578,901 8,621 8,353 6,508 3,872 1,963 1,333 955 534 174


Jupiter Jupiter -- KếtKết quảquả nghiênnghiên cứucứu

16


JUPITER JUPITER –– PhânPhân nhómnhóm bệnhbệnh nhânnhân suysuy thậnthận mãnmãnRosuvastatin Placebo

N (Rate*) N (Rate*) HR (95% CI) P-value

eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 N=1,638 N=1,629

Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002

Any MI 8 (0 21) 20 (0 54) 0 40 (0 17 0 90) 0 02Any MI 8 (0.21) 20 (0.54) 0.40 (0.17-0.90) 0.02

Any stroke 10 (0.27) 14 (0.38) 0.71 (0.31-1.59) 0.40

Arterial revascularisation 19 (0.51) 39 (1.07) 0.48 (0.28-0.83) 0.006

MI, stroke or CV death 24 (0.64) 40 (1.09) 0.59 (0.36-0.99) 0.04

Total mortality 34 (0.85) 61 (1.53) 0.56 (0.37-0.85) 0.005

eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 N=7,259 N=7,269

Primary endpoint 102 (0.69) 180 (1.21) 0.57 (0.45-0.72) <0.001

Any MI 23 (0.15) 48 (0.32) 0.48 (0.29-0.79) 0.003

* Rates are per 100 person-yearsRidker PM et al. JACC 2010; 55; doi:10.1016/j.jacc.2010.01.020

Any stroke 23 (0.15) 50 (0.33) 0.46 (0.28-0.76) 0.002

Arterial revascularisation 52 (0.35) 92 (0.62) 0.57 (0.40-0.80) 0.001

MI, stroke or CV death 59 (0.40) 117 (0.78) 0.50 (0.37-0.69) <0.001

Total mortality 164 (1.04) 186 (1.17) 0.88 (0.72-1.09) 0.25

**Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or arterial revascularization

Patients with moderate CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 60 ml/min/1.73 m2)


ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFReGFR<60)<60)

nce

Biến cố chính: tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong, đau thắt ngực không ổn định hay tái thông động mạch

0.15

Cum

ulat

ive

Inci

den

0 00

0.05

0.10

CKD, rosuvastatin

CKD, placebo

- 45%

*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death

1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 391629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 407259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 1187269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134

Follow-up (years)

No. at Risk0

CKD RosuvastatinPlacebo

No CKD RosuvastatinPlacebo

10.00

2 3 4

Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273.

17


HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN eGFReGFR Ở BỆNH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITERNHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITER

eGFR mL/min/1.73m2 Rosuvastatin 20 mg Placebo

Total population† N 8897 N 8898Total population†

Baseline2

Change from baseline to final visit2

N=889775.4 (17.5)-7.23 (12.4)

N=889875.4 (17.3)-7.72 (12.2)

eGFR < 60 mL/min/1.73m2†

Baseline3

Final visit3

N=163254 (6.1)

54 (10.0)

N=162554 (6.2)54 (10.0)

Values are mean (SD); †patients who had a baseline and at least one follow-up assessment

1. Ridker PM et al. NEJM 2008; 359: 2195-22072. JUPITER FDA Briefing document Table 363. JUPITER FDA Briefing document Table 23


Liều statin cần để giảm 30 - 45% LDL-C

10 mg20 40 80

rosuva

simva

atorva

3434

Không đạt được với liều cao nhấtprava

Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160

18


TiTiếpếp cậncận hiệnhiện tạitại vàvà tươngtương lailai: : giảmgiảm nguynguy cơcơmạchmạch máumáu lớnlớn vàvà vi vi mạchmạch còncòn tồntồn tạitại

LDL-C - Liệu pháp statinTARGET

Th L- Liệu pháp phối hợp

The LowerThe Better

Mục tiêu toàn diện có tối ứu?

C

MACROVASCULAR DISEASE● Major reduction in CV morbi-mortality BUT● Up 65-90% of CV Events Not Prevented

3535

TGHDL-C

LDL-C


LLựaựa chọnchọn thuốcthuốc điềuđiều trịtrị rốirối loạnloạn lipid lipid máumáu hỗnhỗn hợphợp

Drug Drug ClassClass

Changes in Lipid ParameterChanges in Lipid Parameter

Adverse Events/CommentsAdverse Events/CommentsLDLLDL--CCHDLHDL--

C C TGTG

StatinsStatins ↓↓↓↓↓↓ ↑↑ ↓↓ Well tolerated, no additional risk for nonWell tolerated, no additional risk for non--CHD CHD death seen in large prevention studiesdeath seen in large prevention studies

NiacinNiacin ↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓ Flushing, GI discomfort reduce complianceFlushing, GI discomfort reduce compliance

FibratesFibrates ↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓ Early studies raised some minor concerns over Early studies raised some minor concerns over additional risk for nonadditional risk for non--CHD mortalityCHD mortality

ResinsResins ↓↓↓↓ ↑↑ ↑↑ Decrease absorption of many drugs; may be Decrease absorption of many drugs; may be inconvenient to administer; unpalatableinconvenient to administer; unpalatable

3636Isles CG, Paterson JR. QJM. 2000;93:567-574. Guyton JR. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1385-1398. Grundy SM, et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468. Karas RH, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: 69-81.

inconvenient to administer; unpalatableinconvenient to administer; unpalatable

Statin + Statin + NiacinNiacin ↓↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓ Risk not significantly different from either Risk not significantly different from either

monotherapymonotherapy

Statin + Statin + FibrateFibrate ↓↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓ Risk not significantly different from either Risk not significantly different from either

monotherapymonotherapy

19


An toàn của các statin: cách sử An toàn của các statin: cách sử dụng rất quan trọng trong điều trịdụng rất quan trọng trong điều trị

3737


Dược động học lâm sàng các statinsDược động học lâm sàng các statins

3838

* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m

TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

20


Tương tác dược động hTương tác dược động họcọc giữa statin giữa statin với fibratevới fibrate

3939: giảm : giảm : tăng: tăng

Cmax: nồng độ tối đaCmax: nồng độ tối đaTL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384


ĐiềuĐiều chỉnhchỉnh liềuliều lượnglượng thuốcthuốc RLLM/ RLLM/ bệnhbệnh thậnthận mạnmạn

Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note

ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2

Statins

Atorvastatin No No No

Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR <30ml/min/1.73 m2

Lovastatin No ↓to 50% ↓to 50% ↓dose to one-half at GFR <30ml/min/1.73m2

Pravastatin No No No Start at 10mg/day for GFR <60ml/min/1.73m2

Rosuvastatin No 5-10 mg 5-10 mg Start at 5 mg/day for GFR<30ml/min/1.73m2, max dose 10 mg/day

4040

: giảm : giảm : tăng: tăng

CKD: bệnh thận mạnCKD: bệnh thận mạnFA : acid béoFA : acid béoGFR: độ lọc cầu thậnGFR: độ lọc cầu thậnNLA: Hội Lipid Quốc giaNLA: Hội Lipid Quốc gia

TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384

Simvastatin No No 5 mg Start at 5 mg if GFR < 10 ml/min/1.73 m2

21



PhốiPhối hợphợp an an toàntoànstatinstatin vàvà fibratefibrate

Không phối hợp gemfibrozil với statin, Không phối hợp gemfibrozil với statin, ngoại trừ fluvastatinngoại trừ fluvastatinKhông nên sử dụng liều tối đa statin khi Không nên sử dụng liều tối đa statin khi phối hợp với fenofibrate*phối hợp với fenofibrate*

4242

p ợpp ợp

TL: * Davidson MH et al. Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c

22


Kết luậnKết luận

ĐiềuĐiều trịtrị rốirối loạnloạn lipid lipid máumáu 2010: 2010: khôngkhông chỉchỉLDLLDL CC ầầ húhú ý HDLý HDL CC àà TGTGLDLLDL--C, C, cầncần chúchú ý HDLý HDL--C C vàvà TGTGStatinStatin: : vaivai tròtrò thiếtthiết yếuyếu trongtrong điềuđiều trịtrị rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáuRosuvastatinRosuvastatin: : ↓ LDL↓ LDL C ↑ HDLC ↑ HDL CC mmạnhạnh hơnhơn statinstatin kháckhác

4343

–– ↓ LDL↓ LDL--C, ↑ HDLC, ↑ HDL--C C mmạnhạnh hơnhơn statinstatin kháckhác–– ChỉChỉ địnhđịnh: : phòngphòng ngừangừa vàvà giảmgiảm nguynguy cơcơ độtđột

quỵquỵ, , nhồinhồi máumáu cơcơ timtim, , thủthủ thuậtthuật táitái thôngthôngmạchmạch vànhvành

2. dieu tri rllm 2010-tam quan trong trong phong ngua tien phat benh tim mach

Documents