1

Etica medicală în practica medicului de familie.

Ivan Puiu, doctor în medicină, conferenţiar

1. Terminologie, definiții, noțiuni generale

2. Etica medicală – aspecte istoric-evolutive

3. Principii de instruire în etica medicală.

4. Etică medicală și disciplina medicină de familie

5. ”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale.

6. Principiul confidențialității

7. Principiul ne dăunării şi binefacerii

8. Principiul dreptăţii (justiției), responsabilitatea, sinceritate, veridicitatea.

9. Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei în

luarea deciziei pentru copil.

1. Terminologie, definiții, noțiuni generale

În majoritatea școlilor medicale din lume etica medicală este prezentă în programul de studii.

În ultimele 3-4 decenii interesul față de etica medicală a sporit semnificativ, fapt explicat prin

mai mulți factori, inclusiv, dezvoltarea imensă a științei și tehnologiilor medicale, promovarea

drepturilor omului, sporirea nivelului cultural al populației, reducerea încrederii față de autorități

Bioetica este disciplina care se ocupă de problemele morale ridicate de cercetarea biologică,

medicală sau genetică. Etica este ştiinţa care se ocupă cu studiul principiilor morale, cu legile lor

de dezvoltare istorică, cu rolul lor în viaţa socială. Definiţia eticii din dicţionare: ”totalitatea

normelor de conduită morală corespunzătoare ideologiei unei anumite clase sau societăţi”. Până

pe la jumătatea anilor '90 termenul bioetica (sau bioetică medicală) reprezenta acelaşi lucru ca şi

etica medicala, apoi dezvoltarea bioeticii a impus o redefinire a termenilor

Etica este disciplina care este preocupată de problemele morale ridicate de cercetarea

biologică, medicală sau genetică. Ea este etica vieţii, disciplina care studiază normele generale

de conduită şi alegere morală de comportament corect, un sistem de valori morale. Conceptul de

bioetică este cunoscut din timpurile străvechi. Termenul „bioetică” în literatura medicală de

limbă engleză a apărut pe la începutul anilor 70 ai secolului 19 în lucrările lui Van Reusselaer

Potter („Bioethics: Bridge to the Future" - Bioetica: pod spre viitor), şi Hellegers („Despre etica

2

medicală”). Aristotel ar putea fi considerat unul din primii bioeticieni, el fiind şi fondatorul

biologiei şi eticii.

Etica medicală este o ramura a eticii normative aplicate. Aplicabilitatea ei trebuie înteleasa

concordant cu aparitia de tehnologii noi si cu cerintele publice privind practica medicala.

Aspecele morale pot fi raportate la doua grupuri valorice principale: valorile medicului si

valorile pacientului. Exista reglementari specifice privind cele doua grupuri valorice si relatia

dintre ele. Conform prevederilor etico-legale, pacientii au dreptul de a participa la deciziile

privind îngrijirea medicala ce le va fi acordata, dreptul de a primi raspunsuri rezonabile la

cererea de îngrijire, si dreptul de a li se asigura o explicare a costurilor, indiferent de sursa de

plata.

Decizia etica nu este întotdeauna atât de facila cât lasa de înteles profilul teoretic. Exista un

model general de urmat în astfel de decizii. Premiza initiala în fata unui anume caz clinic

stabileste ce ar trebui sau n-ar trebui facut în cazul respectiv. Trebuie cunoscute si definite exact

motivatiile (medicale, sociale, legale, personale) de sustinere a premizei initiale, furnizând

totodata si justificarea acestor motivatii - într-un cuvânt, argumentul etic al premizei. Pentru

fiecare premiza trebuie definite una sau mai multe contrapremize, sustinute si ele de motivatii si

justificari. Evaluarea consta în cântarirea diverselor motivatii stabilite, si alegerea celei mai

justificate. Când persista îndoiala, se poate apela la ajutor exterior (colegi, specialisti, pacient si

familie, comitete etice, alte forme de consiliere) pentru a clarifica aspectele generale ale cazului

(consistenta si coerenta argumentului), si pentru a stabili alternativa de urmat (acceptarea

premizei initiale, acceptarea contrapremizei, sau formularea unei noi premize ca rezultat al

modificarii premizi initiale sau a contrapremizei). Actiunea medicului e dictata de decizia etica

luata, si vizeaza ce este sau nu de facut.

Bioetica poate fi privită sub 2 aspecte: bioetica descriptivă şi bioetica prescriptivă.

o Bioetica descriptivă descrie modul în care oamenii concep viaţă, interacţiunile şi

responsabilităţile lor morale. Studiile în domeniul bioeticii descriptive denotă că în culturi

diferite există foarte multe principii comune: dreptul internaţional al omului, drepturi egale

ale tuturor fiinţelor umane, iubirea faţă de semeni, principiul comun „a nu dăuna”, etc., care

s-ar putea încadra în aşa numita, bioetică universală.

o Bioetica prescriptivă explică (altora) latura bună şi rea a lucrurilor, principiile mai

importante, drepturile şi responsabilităţile unei persoane. Ambele concepte au rădăcini foarte

adânci, religioase şi culturale, interferând cu idei şi valori universale.

3

Dilema etică este alegerea între două sau mai multe principii etice legale, altfel spus este o

compromitere a unui principiu etic. Dilemele etice vor exista mereu, fiindcă foarte frecvent

„răspunsul corect” nu este la suprafaţă. Cunoaşterea principiilor de bioetică ar ajuta medicul în

luarea unei decizii corecte.

La baza conceptului de bioetică stau astfel de însuşiri ca iubirea faţă de viaţă, dragostea faţă de

semenii săi, iubirea a tot ce ne înconjoară. Iubirea este aceea care poate echilibra beneficiile şi

riscurile, poate incita spre a face bine şi a evita răul, a respecta autonomia cuiva, a ţine cont de

dreptate, echitate, etc.

o Legile sunt reguli emise de către autorităţile ce guvernează o comunitate şi au aplicabilitate

pentru că autorităţile respective le pot impune prin puterea ce o deţin.

o Principiile etice operează la un grad mult mai înalt decât legile şi iau în considerare condiţii

specifice. Principiile etice vorbesc mai degrabă în "spiritul legii" decât in "litera" ei. Totuşi,

deciziile etice sunt uneori îngreuiate de existenţa concomitentă a mai multor principii etice.

2. Etica medicală – aspecte istoric-evolutive

Etica medicală a apărut inițial ca știință academic recunoscută în secolul al XIX, disciplină etică

care formaliza și făcea distincte rolul și obligațiile medicilor și altor lucrători medicali în relațiile

lor cu pacienții. Pe parcursul anilor disciplina s-a dezvoltat proeminent și a devenit un obiect

obligatoriu de studiu în diferite programe de învățământ.

La început subiectele de bază ale disciplinei erau concentrate asupra relațiilor etice medic-

pacient, respectarea confidențialității și obținerea acordului informat. Ca metodologie primar

folosită în etica începătoare a servit abordarea în bază de principii (”principiism”), abordare

actualmente văzută ca una simplistă, în special de specialiștii din sfera academică.

Așa zisul ”principiism” este, de fapt, o aplicare a unui set restrâns de principii pentru toate

dilemele etice, întru căutarea celei mai bune soluții sau acțiuni. Această teorie a devenit foarte

populară în SUA în anii 1960-1970, fiind acceptată de diferite organisme de etică, inițial

identificând trei principii de bază:

o respectul față de persoană,

o binefacerea și

o justiția.

În aceiași perioadă (1979) Beauchamp și Childress publică ”Principiile Eticii biomedicale”

(reeditată deja de 5 ori), în care autorii stipulează patru principii de bază:

4

o autonomia,

o nedăunarea,

o binefacerea și

o justiția (echitatea, dreptatea).

Aceste patru principii și aplicarea lor au devenit un ”standard”, am putea spune o ”abordare

oficială” în bioetică. Această etică medicală învățată de practicieni este direcționată pe utilizarea

acestor principii, cadrul legal și consecințele aplicării principiilor de etică.

Una din cauzele ”popularității” înalte a acestei abordări este simplitatea utilizării acesttor câtorva

principii de către profesioniști din diferite domenii, care consideră că au un instrumentar

suficient pentru a soluționa probleme, a depăși dileme etc. Totodată, chiar dacă principiile de

nedăunare, binefacere și justiție, cel puțin aparent, par a fi aplicabile în toate situațiile și în toate

timpurile, abordarea ”principiism” este și criticată, deoarece nu ține cont de perspectivele și

abordările moral relevante, nefiind susceptibilă pentru contexte culturale, economice, sociale

diferite, ignorând faptul că acestea nu pot fi aplicate fără rezerve în toate situațiile și în toate

culturile. Îndeosebi nu este acceptată abordarea ”tradițională” a principiul de autonomie a

pacientului; în multe țări, cu culturi tradițional colectiviste, spre exemplu din Asia sau Africa,

abordarea este preferențial centrată pe familie, auto-determinarea are o altă conotație, nefiind

axată pe individ. Luarea deciziilor în țările cu astfel de culturi se bazează preferențial pe

responsabilitatea socială, pe solidaritate, egalitarism asupra familie ca sistem integru. În astfel

de țări decizia este mai curând luată de comunitate, care are obligația de a se îngriji de cei

bolnavi, ea se simte responsabilă, nu numai material, dar și spiritual, și de armonia socială sau de

consensul comunitar în luarea deciziei.

Începând cu anii 70, bioetica devine disciplina pilot a eticii aplicate și începe să se organizeze

instituțional plecând de data aceasta nu de la nevoile filozofilor, dar ale practicii medicale și

cercetării științifice. Este pe larg acceptat, că marile teorii etice nu sunt instrumente universale

adecvate pentru a face educația morală a lucrătorilor medicali. Au apărut ”eticieni ai profesiilor”,

în instituțiile medicale, științifice, dar nu în departamentele de filozofie. Apar ”etici aplicate”

specializate – etica terapiei genice, etica biotehnologiilor, neuroetica etc. În multe țări apar

Comitete Naționale Consultative de Etică pentru Științele Vieții și Sănătății.

Totodată, trebuie de menționat că, aceste ”noi specialități” și „noi specialiști” nu ar fi putut

apărea și nici exista fără un suport teoretic de fundal, astfel aceste două domenii (domeniul

filozofic și domeniul eticii aplicate) trebuie văzute ca domenii complementare.

5

Pe parcurs apare așa numită ”etica sănătății publice”, care nu este o disciplina academică

aparte, dar care constituie un domeniu nativ incipient de studiu al eticii medicale. Ea descrie

filozofia morală și politică corelată cu sănătatea publică și dimensiunile etice ale celor mai

importante activități ale acestui domeniu. În etica sănătății publice sunt utilizate câteva teorii de

bază: teoria consecințialistă, teoria utilitarismului, teoria non – consecintialistă, principialismul,

etica virtuției și altele, care servesc ca principii în luarea deciziilor.

Consecențalismul este o teorie majoră care constată că valoarea morală a unei acțiuni poate fi

determinată și înțeleasă doar cu referință la consecințe, pe când acțiunea poate să denote un act,

un motiv, o politică, un regulament, o lege, o intervenție din domeniul sănătății publice etc.

Altfel, valoarea morală a acțiunii nu are criterii de a fi etichetată ca fiind corectă sau incorectă,

acceptată, obligatorie sau absolut indispensabilă, buna sau rea. Acest concept rămâne fără rațiune

dacă nu se face clară utilitatea imediată și rezultatul ulterior al acțiunii

Teoria utilitarismului. Există o corelație a teoriei consecențalismului cu teoria utilitarismului,

care este privită ca o versiune a consecențalismului și care stipulează că o acțiune este benefică

dacă se soldează cu cele mai bune consecințe, iar cele mai bune consecințe sunt cele ce sporesc

bunăstarea, prosperitatea, beneficiul (“consecențalismul - cât mai mult bine, pentru cât mai multe

persoane”, utilitarismul – cât mai mult bine per se, indiferent de distribuție; a trata 5 pacienți cu

răceală, sau a folosi aceleași resurse pentru a salva viața unei persoane cu un pericol major

pentru viață? Utilitaristul, reiese de aici, va selecta ultima variantă; astfel, utilitarismul, pe lângă

alte caracteristici, constituie o teorie imparțială sau impersonală). A cui bunăstare este mai

importantă? Utilitaristul va răspunde – a fiecăruia în parte. Aici imparțialitatea este o

caracteristică atractivă, fiecare persoană trebuie să beneficieze de aceiași considerațiune.

Conform teoriei utilitariste, sănătatea este un beneficiu; oricare politică de sănătate care produce

o valoare în plus este moral justificată, chiar obligatorie.

Teoria non – consecințialistă. Există câteva abordări în raționamentul moral, fiecare din care

poate implica luarea deciziei în sănătatea publică: deontologia, principialismul, etica virtuală.

Caracteristica distinctă și fundamentală a deontologiei este că „valoarea morală a acțiunii

depinde de natura acțiunii date” și ea, nu totdeauna, este corelată doar cu consecințele ei. Aici se

vede obligatorie cunoașterea circumstanțelor și contextului pentru a putea aprecia natura și

valoarea acțiunii, acestea fiind decizionale pentru a aprecia acțiune ca bună sau rea. (De

exemplu, persoana care nu accepta transfuzia de sânge din motive religioase, pentru ea nu are

importanță riscul, beneficiul sau dauna acțiunii, hotărâtor este faptul că etica sa este

6

deontologică (prin principii și datorii) și ea nu acceptă această procedură din motivul de

credință, astfel, etic impermisibilă pentru ea). NB! Nu există o corelație obligatorie dintre

deontologie și etica religioasă (aici este doar un exemplu), dar această abordare (deontologică) ar

putea fi utilizată mai frecvent de către persoanele religioase. Este important de a ține cont și de

filozofia lui Immanuel Kant, cu o viziune mai largă asupra deontologiei. Datoria morală o are

doar persoana autonomă, cu capacitatea de ași recunoaște responsabil starea; el susținea că

regulile și principiile ar trebui să fie cu aplicare universală și să fie acceptate maximal de toate

persoanele raționale, cu respect față de toate celelalte persoane.

Principiismul este o viziune mai largă decât abordarea deontologică și susține că deciziile etice

trebuie strâns corelate cu cei cărora ele se adresează și că ele nu trebuie să se rezume doar

constatări de un nivel foarte simplist, de la sine înțeles. Pe de altă parte, discuțiile extensive nu ar

trebui să știrbească principiile fundamentale, principiile noi trebuie să fie compatibile cu

principiile morale majore, chiar în cazul considerațiunii unor principii invocate ca „alternative”.

Totodată, dezbaterile morale trebuie realizate în cadrul celor patru principii fundamentale ale

eticii biomedicale: respect față de autonomia persoanei, nedăunarea, benefacerea și justiția.

Aceste patru principii sunt pe larg descrise și bine cunoscute, nu este însă totdeauna clară

aplicabilitatea acestora în sănătatea publică. Dimensiunea etică a acestor principii în diferite

specialități medicale ar trebui să devină mai largă, mai puțin simplistă și constrânsă, și

principialismul atrage atenția asupra acestui fapt; (mulți autori consideră că etica medica, în

special cea aplicativă, rămâne subdezvoltată).

Etica virtuții constituie o abordare mai semnificativă decât abordarea utilitaristă și cea

deontologică. Ea vine cu unele elemente și origini de la Aristotel și de la Plato. Integritatea,

abordarea holistică sunt concepte morale fundamentale; echilibrul și armonia constituie principii

morale cheie. Această abordare nu susține primordial consecințele, dar pune accentul pe

condițiile care ne fac viața și practica mai bune, ce tip de personalitate tindem să fim, cine sunt

persoanele care vor lua decizii importante, etc. Pentru Aristotel a trăi bine însemna a-și păstra

integritatea, abilitatea de coerență și stabilitate în pofida schimbărilor continue ale anturajului și

mediului.

3. Etică medicală și medicina de familie

Etica medicală este o disciplină cu origine din principiile filozofice. Scopurile eticii medicale

sunt foarte largi, dar care este aplicabilitatea acestora în medicină și în medicina de familie, în

special?

7

Etica medicală se consideră component fundamental, cheie al cunoștințelor pentru o practică

medicală bună.

În practica medicului de familie se vede ca stric obligatoriu adaptarea cunoștințelor la practica

personală, reieșind din realitățile și abordările specifice acestui domeniu medical:

o Pacientul ca ființă bio-psiho-socială, în contextul său cultural, familial, comunitar

o Diversitatea socială și culturală a pacienților

o Implicarea mai multor actori în luarea deciziei

o Interacțiunea Mf cu populație vulnerabilă: copil, pacient cu dizabilități intelectuale

o Responsabilitatea MF de a soluționa un spectru larg de probleme de sănătate

o Responsabilitatea MF de a furniza servicii pe durate lungi de timp aceluiași pacient

o Pacienți de diferite vârste

o Presiune asupra medicului de familie a tuturor insatisfacțiilor din partea sistemului de

sănătate

Ținând cont de complexitatea problemelor cu care s e confruntă, deseori medicii de familie

recunosc personal necunoașterea suficientă a principiilor eticii medicale și căilor de soluționare

a multiplelor dileme etice.

Sarcinile etice și cele legale puse frecvent în fața medicului de familie sunt mult mai mari,

comparativ cu cele puse altor specialiști, medicul de familie fiind primul care trebuie să explice

și să răspundă la multiplele întrebările din partea pacientului, de unde și dificultățile cu care se

confruntă el și, corespunzător, necesitatea vitală a unor instruiri pe potrivă de care ar trebui să

beneficieze el în domeniul eticii medicale. În multe țări există deja curriculum în etica medicală

adaptat necesităților medicului de familie. Aceste programe de studii cuprind obligatoriu mai

multe obiective, printre care:

o Recunoașterea dimensiunilor etice a fiecărui pacient, înțelegerea naturii și impactului

valorilor asistenței medicale, inclusiv, valorilor personale; instruirea unui comportament

care ar reflecta aceste valori, atitudini, caracteristici ale unui medic de familie bun – empatie,

compasiune, suport, dar și atitudine critică fașă de sine

o Demonstrarea abilităților morale de raționament în soluționarea unor conflicte sau dileme;

instruirea capacităților analitice într-o manieră sistematică și comprehensivă care l-ar ajuta

să soluționeze probleme și dileme etice;

o Cunoașterea unor ghiduri de etică profesională și acte legale în soluționarea problemelor;

accesibilitate la literatură de etică medicală și cadru legal;

8

o Demonstrarea cunoștințelor și capacităților de comunicare eficientă și capacitate de

înțelegere a valorilor pacientului; instruirea abilităților de comunicare interpersonală și de

soluționare a conflictelor.

Puține sunt însă sursele de instruire în realizarea acestor obiective, inclusiv la nivel internațional.

4. ”Principiismul” și principiile seculare ale eticii medicale

Conform abordării ”bazate pe principii”, există patru principii bioetice fundamentale:

autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea, celelalte fiind derivate ale acestora.

Principiul de autonomie, la baza căruia stă dreptul persoanei de aşi determina liber regulile

cărora ea se supune, este de o importanţă primordială şi coexistă cu conceptul legal de

competenţă a pacientului. Se consideră competent pacientul care este apt de a percepe informaţia

necesară, de a o memoriza, evalua şi utiliza în luarea unei decizii şi care poate lua decizii.

Pacientul poate face o alegere liberă, autonomă prin acordarea consimţământului informat, în

cazul când această alegere este 1) intenţionată, 2) ne influenţată,

3) luată prin înţelegere raţională. Respectarea autonomiei presupune o condiţie importantă, cea

de a informa corect pacientul: fără a-l forţa, a-l manipula etc.

Principiul ne dăunării are ca premiză datoria medicului de a nu face rău, de a evita vătămarea

pacientului, care este şi unul din principiile jurământului lui Hippocrates, primum non nocere.

Principiul binefacerii (facerii de bine) presupune prevenirea răului şi contribuirea la bunăstarea

pacientului. Corelaţii: principiul de paternalism - prerogativa medicul de a hotărî ce este mai bun

pentru pacient; privilegiul terapeutic – dreptul medicului de a lua unele decizii fără

consimţământ, spre exemplu, în caz de urgenţe majore pentru salvarea vieţii sau spitalizarea

forţată a pacientului psihic pentru prevenirea suicidului.

Principiul dreptăţii (justiţiei) cere personalului medical să trateze fiecare persoana in mod egal,

independent de rasa, sexul, starea civila, stare socială, starea economică, convingerea religioasă a

pacientului, etc.

4.1 Autonomia pacientului

Luarea unei decizii este de fapt alegerea unei decizii corecte, care ar îmbunătăţi viaţă şi

societatea.

Una din dilemele de alegere este echilibrarea dintre autonomie şi iubire.Conceptul de autonomie

este bazat pe egoism, conceptul de iubire pe altruism.

În multe religii, iubirea este considerată mai favorabilă decât egoismul. Teoretic mulţi oameni

consideră iubirea mai bună decât egoismul, dar nu şi în practică.

9

Joseph Fletcher, in 1966, a propus teoria „eticii situaţionale”. El spunea că iubirea este cel mai

important principiu al bioeticii. El a reactualizat regula „iubeşte-l pe aproapele tău, ca pe tine

însuţi”, care în religie datează de milenii.

Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independenţă şi libertate.

Smith (1985) spunea că autonomia este "capacitatea unui individ de a analiza o informaţie, de a

o înţelege, în vederea luării unei decizii ce ţine de persoana sa şi de a executa această decizie".

Deci, acest principiu etic implica respectarea dreptului fiecărei persoane de a lua decizii ce ţin de

ea însăşi.

Lucrătorul medical este chemat să implementeze acest principiu, oferind pacientului toată

informaţia necesară luării unei decizii, ajutându-l să înţeleagă şi să aplice această decizie. El

trebuie să fie însă sigur că decizia luata a fost aleasă în mod liber de pacient şi că acesta nu a fost

impus de o alta persoană.

Principiul autonomiei afirma ca echipa medicală (medici, asistente) trebuie să respecte alegerea

făcută de pacient, chiar dacă nu este întru totul de acord cu ea. Ei, însă, pot interveni in cazul în

care există suspiciuni referitor la natura informaţiei de care a dispus pacientul, la capacitatea

acestuia de a o înţelege, la luarea deciziei în mod forţat.

Respectarea autonomiei presupune şi recunoaşterea pacientului ca personalitate unică. Fiinţa

umană îşi formulează scopurile şi convingerile, motivele şi face alegerea în baza lor, îşi planifică

viitorul. Astfel, respectarea autonomiei pacientului, merge mină la mână cu demnitatea umană.

Autonomia nu înseamnă doar dreptul la autodeterminarea corpului şi tratării lui; ea mai

presupune şi dreptul de a beneficia de orice informaţie referitor la persoana sa, la modul său de

viaţă, şi la sănătate, dreptul de a decide cui îi pot fi încredinţate unele date personale, sacre;

aceste sunt parte integrală a sensului eul-ui şi a identităţii. Cunoaşterea unor informaţii personale

despre cineva, poate juca un rol important în procurarea senzaţiei de securitate, libertate,

autorespect.

Astfel, legea şi societatea sunt pro autonomia pacientului, ca un drept al omului şi totodată ca

principiu de bază de relaţie medic – pacient.

Autonomia pacientului și consimțământul informat

În pofida evidenţelor istorice, conceptul „consimţământ informat” pare a fi unul relativ recent în

bioetica medicală, reactualizat odată cu mişcarea pentru drepturile pacientului, de la începutul

secolului 20. Actualmente el este considerat unul din principiile de baza ale relaţiei medic-

pacient. Abuzul, atitudinea consumatoare în practica medicală au contribuit de asemenea la

atribuirea unui loc tot mai important acestui principiu. Încetarea de a mai recunoaşte medicina

10

drept o artă creează probleme adăugătoare. Medicul este privit, tot mai frecvent, ca un furnizor

de servicii medicale.

Ţelul major al unui consimţământ valid este garanţia autonomiei pacientului.

Consimţământul îi dă pacientului puterea şi îi oferă posibilitatea de a participa la luarea unor

decizii importante pentru el, atâta timp cât el o doreşte şi are capacitatea de a o face.

Justificarea obişnuită a consimţământului informat este în esenţă asigurarea autonomiei

pacientului (autonomia fiind privită în principal ca capacitate a pacientului de a lua, independent,

o decizie). Autonomia, ne dăunarea, binefacerea şi dreptatea stau la baza moralităţii. Dacă

autonomia este privită ca concept cheie, calea cea mai adecvată de înţelegere a relaţiei medic-

pacient este de a o considera drept un contract, în care medicul şi pacientul sunt pe poziţii egale,

ceea ce permite pacientului să joace un rol activ în procesul de luare a deciziei asupra

tratamentului. Astfel, modelul contractual al relaţiei medic-pacient, chiar dacă comportă şi unele

riscuri, are avantaje evidente în comparaţie cu modelul paternalist.

Astfel, consimţământului informat:

o Este trăsătura de bază a relaţiei medic-pacient, fiind expresia adevăratei fidelităţi

profesionale.

o Apără siguranţa autonomiei pacientului

o Este o cerinţă a principiului dreptăţii, care acordă pacientului putere juridică.

Ţelul practic de implementare al consimţământului informat în context clinic, este de a asigura

pacientul, în măsură rezonabilă, că nu va fi minţit sau constrâns, însă el nu garantează aceasta în

cazul unui consimţământ formal, sau a unei informări insuficiente a pacientului.

Practica consimţământului informat

Există diferite tipuri de consimţământ informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare din ele

având rolul său în îngrijirile medicale.

Explicit – consimţimânt prin semnarea unui formular de consimţământ;

Tacit – dedus, decizie care nu este exprimat formal;

Implicit – care se înţelege de la sine, dedus din comportamentul sau acţiunile pacientului;

Prezumtiv, presupus – reieşit din presupunerea că asta ar fi fost decizia, dacă pacientul ar fi fost

în stare să o ia (moral foarte problematic).

Alte distincţii:

11

consimţământ generic – pentru toate procedeele necesare; consimţământ specific – pentru fiecare

procedură în parte.

Condiţiile unui consimţământ informat sunt: competenţa (pacientului), informaţia adecvată,

luarea voluntară (benevolă) a deciziei .

Competenţa pacientului ţine atât de cadrul legal, cât şi de cel etic. Se face distincţie între

concluzia medicală despre capacitatea pacientului de a lua decizii şi concluzia legală despre

„competenţă”, însă ele sunt foarte frecvent apropiate, corelate, această noţiune fiind folosită

pentru ambele aspecte, medical şi legal.

„Competenţa” înseamnă în primul rând capacitatea de a îndeplini o sarcină, şi în acest context,

abilitatea de a lua decizii despre îngrijirea cuiva sau participarea într-un experiment, etc.

Competenţa diferă de la o sarcină la alta; spre exemplu, pacientului îi poate lipsi capacitatea de

a hotărî probleme financiare, dar el este apt de a lua o decizie despre participarea într-un studiu,

şi se schimbă în timp (copilul devine competent odată cu maturizarea, adultul poate deveni

temporar sau permanent incompetent).

Există unele divergenţe în aprecierea unei persoane ca competentă. Lista acestor abilităţi include:

înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea deciziei, aprecierea importanţei vitale a deciziei

într-o situaţie concretă, raţiunea de a folosi informaţia relevantă, capacitatea de a alege şi de a

exprima.

Astfel, condiţiile unui consimţimânt informat valid sunt:

o Competenţa, cu toate componentele ei: înţelegerea informaţiei relevante pentru luarea

deciziei, aprecierea importanţei vitale pentru situaţia dată, raţiunea de a folosi informaţia

relevantă, capacitatea de a alege şi a exprima;

o Informarea adecvată, bazată pe o comunicare eficientă între lucrătorul medical şi pacient;

o Actul voluntar, luarea unei decizii în mod benevol, conştient. Se va ţine cont de posibilitatea

subtilă de a influenţa luarea deciziei, mai ales la un individ vulnerabil.

Informarea și consimțământul informat

Un consimţământ valid cere ca pacientul să dispună de o informaţie adecvată despre maladie,

planul de tratament, consecinţele posibile, alternativele, urmările acestor alternative, etc., înţelese

ca o cerinţă a autonomiei şi dreptăţii. Ea implică unele obligaţii morale din partea lucrătorului

medical de a furniza informaţia necesară, dar natura şi extinderea obligaţiilor legale este diferită

în diferite jurisdicţii.

Cerinţa morală de a informa adecvat pacientul pare simplă, dar ea ascunde ambiguităţi şi

complexităţi.

12

De câtă informare este nevoie pentru un consimţământ informat?

o Mai mult nu este totdeauna mai bine;

o Unii pacienţi vor dori mai multă informaţie, alţii mai puţină;

o Unii pacienţi vor trebui să ia decizii urgente, alţii vor avea mai mult timp pentru luarea

deciziei (ex., un pacient cu o fractură, o pacientă care necesită histerectomie).

Pentru un consimţământ informat, ar putea sluji cerinţa: „furnizarea unei informaţii precise,

relevante şi strict necesare pacientului, cu posibilitatea extinderii ei într-un mod prietenos şi la

necesitate”.

Opacitatea consimţământului informat.

Pacientul trebuie să cunoască lucrurile integral şi nu doar o parte ruptă din context.

Consimţământul pentru procedura A, care logic este corelată cu procedura B şi poate avea

consecinţa C ; pacientul trebuie să cunoască toate aceste verigi în formarea consimţământului.

Consimţământul voluntar, presupune un act benevol, intenţionat, o luare de decizie fără a fi

constrâns, controlat manipulat sau influenţat altfel. Evident, nu toate formele de influenţă sunt

răufăcătoare sau forţate. Voluntarismul poate fi foarte fragil, pentru pacientul nimerit în anturajul

de spital, cu senzaţia de dependenţă totală de lucrătorii medicali. În special, pacientul pasiv,

dependent sau anxios poate avea dificultăţi în luarea voluntară a unei decizii. Uneori, cu intenţii

bune, membrii familiei pot influenţa luarea unei decizii de către pacient.

Pacientul trebuie să ştie că-şi poate retrage oricând consimţământul, în special pentru

participarea într-un experiment medical. El poate avea senzaţia de datorie, în cazul relaţiilor de

rudenie cu lucrătorul medical şi trebuie să fie asigurat că refuzul nu va influenţa calitatea

îngrijirii ce i se va acorda ulterior.

Pacient incompetent pentru consimţământ

În cazul când pacientul nu are competenţa de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca

altcineva să decidă pentru el. Cine are dreptul de a decide? Ce criterii vor fi folosite? Care sunt

limitele unor astfel de decizii?

Răspunsul diferă pentru diferite ţări şi jurisdicţii. În Anglia părinţii pot da procură-consimţământ

pentru tratamentul unui copil, medicul, totuşi, nu este obligat, în toate cazurile, să se supună

deciziei părinţilor. Aici scrierea unei procuri-consimţământ pentru tratamentul unui adult

incompetent nu are statut legal. Aceasta s-ar putea schimba odată cu implementarea Directivei

Uniunii Europene „Good Clinical Practice in Clinical Trials” din Mai 2004.

Astfel,

13

o Cine va decide? Frecvent se susţine că familia, în special, părinţii sunt cei care sunt

împuterniciţi să ia decizia pentru copil.

o Care este ierarhia? Prima: directiva părinţilor, dacă e posibil; doi: „judiciozitatea, hotărâre

substituită”, cea luată de înlocuitorii legali ai părinţilor sau reprezentanţi lui; trei: în lipsa

primelor două condiţii, se va acţiona în modul cel mai favorabil pentru pacient.

o Care sunt limitele consimţământului de substituire? Unii consideră că doar terapia şi

experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimţământ-surogat, alţii susţin că şi donarea

de organe, dacă este în interesul major al pacientului.

Alte criterii de luare a deciziei:

o Directiva în avans a pacientului, dacă există, trebuie respectată.

o Raţionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dacă la momentul deciziei ar fi fost

competent.

o Decizia în interesul major ale pacientului

Toate acestea criterii nu pot avea un caracter absolut, ele pot fi puse la îndoială.

o La momentul luării deciziei starea pacientului poate fi cu totul alta decât ceea de la scrierea

testamentului. „Raţionamentul de substituire” poate fi înlocuit cu „interesul major” sau cu

„directiva în avans”, ţinând cont de perioada în care pacientul şi-a exprimat o careva dorinţă

în acest context.

o Decizia poate fi influenţată de felul cum este abordat pacientul, ca un individ aparte,

autonom, sau ca unul dependent de cei cel înconjoară.

o La fel, principiul „în interesul major al pacientului”; poate fi foarte problematic de hotărât în

locul unui pacient care nu a fost nicicând în stare conştientă clară (retard mental sever de la

naştere) ce ar fi considerat el că corespunde interesului sau major („imaginaţia morală”).

Care sunt limitele deciziei surogat?

Tratamentul medical, participarea pacientului în experiment medical şi donarea de

organe/ţesuturi de la donatorul în viaţă sunt cele mai frecvente situaţii, în care procesul luării

unor decizii devine complex.

Părinţii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea

interesului vital pentru copil, însă participarea în experiment şi donarea de organe/ţesuturi este

un act altruist şi poate fi decis doar de pacient.

Decizia surogat referitor la participarea într-un experiment terapeutic ar putea fi şi ea luată în

dezbatere dacă procedura oferă şanse de succes mai mari şi riscuri mai mici decât terapia

obişnuită şi se încadrează în principiul facerii de bine.

14

Experimentul ne terapeutic, care comportă riscuri şi suferinţă suplimentară pentru pacient ne

oferind perspectiva semnificativă a unui beneficiu nu poate fi autorizat de o decizie surogat.

Tratamentul pacientului şi participarea lui în experiment au intenţii fundamental diferite şi de

aceea criteriile etice de evaluare se cer a fi diferite.

Unele beneficii pot fi de natură ne medicală, referindu-se la dezvoltarea spirituală (morală) a

copilului, cum ar fi acceptarea de a participa într-un studiu de testare psihologică, sau când prin

donarea de ţesuturi se salvează viaţă unui frate.

O interpretare mai generală ar putea fi următoarea: „dacă procedura nu este în detrimentul

pacientului, ea presupune deja „interesul major” al pacientului”.

În contextul „deciziei surogat”, se mai utilizează termenul de „risc minim”, atunci când riscul

procedurii nu este mai mare decât riscul unei evoluţii obişnuite a vieţii.

4.2. Principiul confidenţialității

Medicul, din punct de vedere etic şi legal, este dator să respecte dreptul pacientului la

confidenţialitate. La baza acestui drept stă autonomia pacientului. Implicarea pacientului în

luarea deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al

procesului curativ.

Principiul confidenţialităţii mai presupune ca echipa medicala să nu dezvăluie informaţiile

obţinute din relaţia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate direct în îngrijirea

acestuia.

Excepţiile sunt posibile doar dacă pacientul încuviinţează dezvăluirea unor informaţii

confidenţiale sau dacă legea impune furnizarea anumitor informaţii. Informaţiile restricţionate

includ date de genul: nume, diagnostic, vârstă, teste de laborator, proceduri terapeutice şi

chirurgicale.

Principiul de confidenţialitate reiese din principiul respectului şi loialităţii dintre echipa medicala

şi pacient. Divulgarea informaţiilor se aseamănă cu furtul, cu încălcarea proprietăţii private şi

distrugerea ei. Transpunerea informaţiilor medicale pe computer, măreşte accesibilitatea la

informaţie, prin urmare ea necesita masuri speciale de confidenţialitate.

Confidenţialitatea, ca principiu, este uşor acceptată de majoritatea medicilor şi pacienţilor şi stă

la baza încrederii dintre medic şi pacient, însă o analiză mai profundă a rostului şi necesităţii ei

în practică, scoate în evidenţă unele divergenţe fundamentale de înţelegere şi aşteptări. Conform

actelor legale toată informaţia pe care medicul o obţine de la pacient este confidenţială, legea

stipulând dreptul persoanei la autonomie, totodată, nu există lege care ar supune oricare

informaţie medicală unei protecţii absolute.

15

Prevenirea problemelor legate de confidenţialitate

Se va stabili, de comun acord cu pacientul,

cadrul confidenţialităţii.

Cadrul confidenţialităţii implică acordul clientului şi / sau concordanţa cu cadrul legal în

vigoare care stipulează cazurile în care se poate sau nu furniza terţilor informaţii despre

persoana consiliată.

În interesul rezolvării problemelor clientului, consilierul dispune de dreptul de a comunica

anumite categorii doar de date neutre părţilor terţe legitime (alţi practicieni în consiliere,

cercetători, părinţi, profesori), atunci când acestea asigură sprijinul tacit sau exprimat de

respectare a confidenţialităţii.

Informaţiile obţinute de la persoana consiliată rămân confidenţiale, cu excepţia următoarelor

situaţii:

o Persoana consiliată este ea înseşi în pericol sau prezintă pericol pentru alţii.

o Persoana consiliată cere ca informaţia să fie furnizată şi terţilor.

o Autorităţile din sfera juridică solicită oficial informaţii despre persoanele consiliate

implicate în investigaţii de natură juridică.

o Informaţiile despre client, oferite în situaţiile menţionate mai sus, vor viza strict

obiectul cererii, şi vor fi considerate justificate de consilier în termenii prezentului

cod etic şi a legilor în vigoare.

În caz de careva dubiu cu privire la o excepţie de la regula confidenţialităţii consilierul se

consultă cu alţi profesionişti în domeniu sau face apel la asociaţiile profesionale de profil

pentru a se asigura că deciziile luate sunt în acord cu regulamentele şi codurile de conduită

profesională şi nu aduc nici un fel de prejudiciu clienţilor.

În cazul şedinţelor de consiliere în grup se stabileşte o înţelegere de principiu cu privire la:

aria de circulaţie a informaţiilor, spiritul de solidaritate al grupului şi rolul acestuia în

ameliorarea cazurilor individuale.

4.3. Principiul ne dăunării şi binefacerii

Principiul „nu dăuna” presupune datoria lucrătorului medical de a minimaliza răul şi de a proteja

pacientul pe cît este posibil prin excluderea cauzei vătămării. Ne dăunarea este mai puţin

pozitivă decât binefacerea; ea exprimă obligaţia de a evita vătămarea.

Principiul ne dăunării afirmă că lucrătorul medical nu trebuie sa aducă daună sănătăţii altor

persoane în mod intenţionat sau neintenţionat, şi mai mult decât atât, să-i protejeze pe cei care nu

se pot apară singuri fie din cauza vârstei, fie a bolii sau a stării psihice.

16

Ca principiu etic “utilitar” aici este frecvent inclus şi principiul de proporţionalitate,

principiul efectului dublu, care presupune obligaţia medicului de a cântări riscul de vătămare şi

beneficiul aşteptat în urma intervenţiei sau tratării şi luarea unei deciziei de aplicare doar în

cazul când şansele de efect benefic sunt mai mari decât riscul efectului nociv.

Primum non nocere (din jurământul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile

fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu dăuna, dar şi a preveni şi/sau

exclude efectul dăunător, a furniza efectul benefic. Aceste prescripţii abstracte pot deveni valori

operaţionale numai considerând ce este de dorit şi ce este de evitat. Ce este de dorit ar putea fi

găsit în „declaraţiile despre drepturile omului”, ce am dori să evităm, apariţia unei dizabilităţi sau

unei alte daune.

Principiul binefacerii cere instituţiilor medicale şi personalului lor de a da o consideraţie

explicită relaţiilor şi posibilei discrepanţe între valorile sociale şi individuale.

4.5. Principiul dreptăţii, sincerității, veridicității și responsabilității

Este un principiu care obligă lucrătorul medical să trateze fiecare persoana în mod egal în

procesul de îngrijire, independent de rasă, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut

economic, convingeri religioase ale pacientului.

Conceptul de dreptate cuprinde două dimensiuni de echitate: orizontală şi verticală; primul

spune “de a trata egal pe egali”, iar ultimul “de a trata diferit pe diferiţi”, în funcţie de

inechitatea lor morală.

Conform principiu sincerității lucrătorul medical este dator să spună adevărul, să nu ducă în

eroare sau să înşele pe cineva în mod intenţionat. Înşelătoria apare când în mod deliberat se

minte sau se omite parţial sau în întregime adevărul. Cei care subscriu teoriei deontologice spun

că sinceritatea este absolut imperativă, iar minciuna este întotdeauna o greşeala. Cei care

subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permisă daca un alt principiu al

eticii este mai important decât cel al sincerităţii.

Principiile citate cel mai des care ar justifica minciuna sunt ne dăunarea şi binefacerea. În acest

caz minciuna este numita "minciuna voită", „înşelare cu bună ştire”, menită să prevină răul şi să

genereze binele.

Veridicitatea este obligaţia de a dezvolta o relaţie de încredere între lucrătorul medical şi

pacient prin comunicarea adevărului şi recunoaşterea dreptului fiecărei persoane de a avea acces

la informaţia care-l priveşte. De o semnificaţie deosebită în acest context sunt conceptele de

binefacere şi ne dăunare, incitând la cântărire atentă între risc şi beneficiu.

17

Principiul responsabilității cere lucrătorului medical să-şi asume responsabilitatea pentru

acţiunile sale, pentru conduita sa profesională cu pacienţii. Din acest principiu etic reiese

conceptul "standard de îngrijire", care stabileşte criterii de măsurare a îngrijirilor medicale şi

serveşte ca bază în identificarea neglijentelor, din punct de vedere legal.

Principiul etic este uneori mai presus de responsabilitatea legala. Asta înseamnă că odată ce o

persoana îşi asuma responsabilitatea de a întreprinde un lucru, ea î-l va continua chiar daca la un

moment dat apar careva inconveniente.

5. Etica medicală, modalități de luare a deciziilor pentru copil și adolescent. Rolul familiei

în luarea deciziei pentru copil

Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului

o În ce măsură Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument legal

internațional, asigură soluționarea problemelor copilului în cadrul eticii medicale?

o Care sunt principiile de bază ale Convenție în luarea deciziilor pentru copil?

o Care este rolul familiei în luarea deciziei pentru copil.

Convenția Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului (Convenția) pretinde reflectarea unor

principii universale asupra luării deciziilor ce țin de interesele copilului. Cum trebuie tratat

copilul de către stat și de către părinți? Care sunt competențele copilului în luarea deciziei și

care sunt responsabilitățile lui pentru acțiunile săvârșite? În acest context, nu există o părere

unanimă și despre rolul familiei; care este autoritatea părinților în luarea deciziilor, cine ia

decizie pentru copilul abandonat sau copilul fără părinți (cu părinți decedați, părinți condamnați,

etc.) ?

În lume există divergențe majore vizavi de rolul legal al statului. În ce măsură Convenția

Națiunilor Unite despre Drepturile Copilului, ca instrument internațional, asigură soluționarea

problemelor copilului în cadrul bioeticii pediatrice.

Convenția reflectă trei valori de bază vizavi de „cine” și „cum” trebuie luate deciziile

medicale pentru copil, aceste principii fiind discutate cu impertinență pe parcursul anilor:

a) familiei îi revine rolul central, cel mai important în creșterea (educația) și asigurarea

bunăstării copilului și responsabilitățile, drepturile și îndatoririle familie trebuie respectate;

b) deciziile pentru copil trebuie să fie luate în baza interesului major al copilului;

18

c) copilul trebuie să fie implicat în luarea deciziilor ce îl privesc, în măsura maturității lui de

a putea influența alegerea, cu acces maxim la informație, adaptat la gradul lui de înțelegere.

Copilul are un șir de drepturi de ordin social și politic care trebuie respectate de către stat și

de către părinți.

Acceptarea necondiționată a acestor trei principii este imposibilă din motivul unor divergențe

evidente din conținutul acestora și încercarea de a le interpreta și de le aplica în practică conduce

la conflicte substanțiale.

Interesul major al copilului și Convenția Națiunilor Unite despre

Drepturile Copilului, standarde de luare a deciziilor

Interesul major al copilului trebuie să constituie prima considerațiune a oricărei instituții,

private sau publice, sociale, medicale, autorităților administrative sau de drept; acesta ar putea fi

limitat doar din cauza insuficienței resurselor disponibile. Organizația Națiunilor Unite a

declara că copilul trebuie să beneficieze de o îngrijire și o asistență specială (1990). Astfel,

realizarea acestui drept al copilului, într-o oarecare țară, ar putea fi evaluată doar după ce am

cunoaște resursele ei și felul în care acestea au fost distribuite în favoarea copilului sau părinților

pentru a oferi cele mai bune condiții pentru copil. În ce măsură persoana legală care va lua

decizia pentru copil îi va manifesta interesul major, dacă ia nu va cunoaște suficient copilului, nu

va avea surse suficiente de informare despre acest copil (lipsa rudelor, prietenilor etc.)

Academia Americană de Pediatrie stipulează că, cu toate că din partea părinților se așteaptă că ei

vor lua cea mai bună decizie pentru copil, cunoscându-l pe el cel mai bine, nu întotdeauna putem

urma opiniile acestora; am putea să luăm în considerare acordul părinților, doar după ce aceștia

vor fi informați în măsura de a cunoaște problema și de a se pronunța. Se va evita la maxim

conflictul cu părinții, nu se va recurge la luarea deciziilor împotriva voinței lor, cu excepția

cazurilor de abuz sau neglijare a copilului din partea părinților, caz în care se va recurge la

proceduri legale în luarea deciziilor pentru copil.

Toate principiile etice sunt valabile şi pentru copil de aceea vor trebui aplicate şi în raport cu el.

Convenţia despre dreptul copilului atribuie şanse egale tuturor copiilor, cu sau fără dizabilităţi.

Se recunoaşte că copilul cu handicap mental sau fizic are dreptul la aceleaşi condiţii de viaţă, cu

respectarea demnităţii şi autonomiei sale, facilitarea participării sale active la viaţa comunităţii.

Fiind mai gingaş şi mai vulnerabil, copilul are nevoie de mai multă afecţiune, ajutor,

consideraţie. Dizabilitatea unui copil nu este un „destin” al său, ci, frecvent, o consecinţă a unor

19

condiţii nefavorabile pentru existenţă, urmarea unor activităţi umane nocive, rodul unor procedee

sofisticate de practică medicală.

“A nu dăuna” este principiul eminent aplicabil pentru a exclude orice formă de terapie agresivă

sau periculoasă.

Standardele de comportament în relaţia cu copilul sunt bazate pe:

o A considera copilăria drept o etapă unică şi valoroasă a ciclului vieţii umane

o A se baza în activitatea cu copilul pe cunoaşterea particularităţilor dezvoltării lui

o A aprecierea şi a susţine ataşamentul dintre copil şi familie

o A recunoaşte faptul că cel mai favorabil mediu de înţelegere şi susţinere pentru copilul este

cel familial, cultural, comunitar, social propriu

o A respecta demnitatea, valoarea copilului; fiecare individ este unic (copil, membru al

familiei, al societăţii)

o A ajuta copilul şi familia în atingerea completă a potenţialului copilului prin crearea unor

relaţii de încredere, respect şi atitudine pozitivă.

Consimţământul informat, permisiunea părintească şi acordul pacientului

în practica pediatrică

Pacientul, în funcţie de gradul său de dezvoltare şi de capacitatea sa de competenţă, beneficiază

de dreptul de participare la luarea deciziilor.

Personalul medical, în lipsa unor argumente pertinente (motive convingătoare), nu are dreptul să

excludă copilul sau adolescentul din procesul de luare a deciziei. Chiar dacă în majoritatea

cazurilor medicul va cere permisiunea părintească, el va ţine cont şi de datoria de a furniza, în

orice condiţii, îngrijiri adecvate interesului major al copilului.

În cazul stărilor de conflict, medicul şi familia vor recurge la asistenţă consultativă, iar în cazuri

excepţionale va fi nevoie de hotărâri judecătoreşti.

Principiul de „consimţământ informat” are de fapt o aplicare limitată în pediatrie. Doar

pacientul care dispune de capacitate adecvată şi de împuternicire legală de a lua decizii îşi poate

da consimţimântul informat pentru sau contra unor îngrijiri medicale. În toate celelalte

situaţii, permisiunea informată pentru stabilirea diagnosticului şi aplicarea tratamentului

copilului revine părinţilor sau celor care deţin acest rol.

20

În ultimul timp în procedura de luare a deciziei au intervenit unele schimbări. Pacientul are

dreptul să-şi cunoască diagnosticul şi opţiunile terapeutice. Practica tradiţională „medicul ştie

mai bine” are caracter paternalist şi este considerată inacceptabilă. Societatea recunoaşte că

pacientul sau tutorii săi au dreptul, după consultări cu specialiştii, să decidă care din procedeele

propuse pot sau nu pot fi acceptate.

Puterea şi autoritatea de luare a deciziei progresiv devine o sarcină egală între parteneri, pacient-

medic sau cei cărora le revine acest rol de pacient-medic.

Consimţimântul prin „procură”

În adoptarea principiului de consimţământ informat în pediatrie mulţi presupun că părinţii sau

tutorii au întotdeauna autoritatea /„dreptul” de a decide pentru copil şi de a da consimţământ

informat prin procură.

Totuşi, acest principiu nu are un caracter absolut. E adevărat că părinţii şi tutorii au dreptul etic şi

legal de a reprezenta dreptul copilului, însă şi medicul pediatru are responsabilitatea de a lua

decizii, independent de dorinţa părinţilor copilului sau a celor care-l reprezintă legal, dacă aceste

decizii sunt în interesul major al copilului.

Permisiunea părintească şi împărţirea responsabilităţii

Decizia pentru un pacient minor se bazează pe împărţirea responsabilităţii între lucrătorul

medical şi reprezentanţii legali ai copilului.

Permisiunea părintească informată include aceleaşi elemente ca şi consimţământul informat.

Lucrătorul medical va obţine permisiunea informată părintească înainte de intervenţia medicală,

cu excepţia cazurilor de urgenţă vitală.

Această permisiune se bazează pe conceptul „interesul major al copilului”, deşi în unele situaţii

definirea acestui interes este problematică; diferite apartenenţe religioase, culturi, stări sociale,

convingeri filozofice, aduc cu sine interpretări diferite ale bunăstării, a noţiunii de binefacere

pentru copil, etc.

De regulă legea îi împuterniceşte pe părinţi cu drepturi deosebite în creşterea şi educarea

copilului, dar necesitatea legii care interzice neglijarea copilului, maltratarea lui vorbeşte despre

faptul că unii părinţi, nici pe departe, nu-şi onorează obligaţiile faţă de copil.

Dezvoltarea copilului ca persoană şi conceptul de acord

Decizia medicală referitor la un copil mare sau adolescent trebuie să includă acordul

pacientului şi participarea părinţilor şi a medicului.

21

Pot fi situaţii în care copilul nu trebuie privit ca furnizor unic de decizie autonomă şi raţională,

dar trebuie luată în consideraţie capacitatea sa de participare în luarea deciziei ce-l priveşte.

Dacă medicii recunosc importanţa acordului, ei pot extinde capacitatea de decizie a copilului.

Chiar în cazul când nu se solicită participarea copilului şi acordul său, implicarea lui în luarea

deciziei este foarte benefică pentru constituirea unei relaţii de încredere medic-pacient şi adesea

cu impact pozitiv asupra prognosticului de lungă durată.

Minorul şi consimțământul informat

Tradiţional, aplicarea consimţământului informat este valabilă pentru pacientul adult competent.

Legea mai presupune, adăugător, aplicarea acestui principiu şi pentru pacientul minor în cazul,

aşa numitului minor „emancipat” şi în unele cazuri de „minor matur”, adică cu capacitate de a

lua decizii.

„Minorul emancipat”

Se consideră emancipaţi următorii minori:

o trăiesc independent, nu locuiesc în familie , sau sunt:

o căsătoriţi

o părinţi sau gravide

o militari

o declaraţi ca emancipaţi de organele de justiţie.

„Minorul matur”

Unele ţări oferă dreptul de a lua decizii (fără implicarea părinţilor) unor minori care nu sunt ca

atare emancipaţi, dar au capacitatea de a lua decizie; spre exemplu, minorii care solicită

tratamentul unor stări patologice particulare cum ar fi bolile venerice, graviditatea, abuzul de

alcool sau droguri.

Din punct de vedere legal, emanciparea presupune un statut special (ex., mod de viaţă

independent) sau o problemă socială sau personală importantă de sănătate (ex., afecţiune sexual

transmisibilă).

Responsabilităţi în luarea deciziei şi în implementarea ei

Părinţii poartă responsabilitate legală şi etică pentru binele copiilor lor şi decizia surogat va fi

necesară doar în cazurile când :

o Părinţii sunt incompetenţi de a lua careva decizii fie chiar şi pentru sine

o Există divergenţe între ambii părinţi, imposibil de depăşit, sau dreptul de responsabilitate

pentru copil le-a fost retras; în aceste cazuri decizia de oprire a tratamentului de susţinere

vitală va fi precedată de permisiunea reprezentantului legal independent al copilului

22

o Când este evident că aplicarea tratamentului este în interesul copilului, misiunea medicului

este doar de a se încredinţa că părinţii au înţeles acest lucru; în cazul refuzului părintesc, va fi

nevoie de intervenţie juridică.

o Dacă în urma discuţiei medicilor cu părinţii s-a ajuns la concluzia că tratamentul nu este în

interesul copilului, nu se mai cere un suport adăugător pentru luarea deciziei. Se recomandă

totodată ca o aşa decizie de continuare sau oprirea a tratamentului de susţinere vitală să fie

luată după o revedere a principiilor legale şi etice. Implicarea Comitetului etic consultativ

este de preferinţă în toate cazurile de incertitudine a interesului major al copilului.

Întrebări

1. Care sunt carențele abordării principiismului?

2. Care sunt cele patru principii seculare ale bioeticii medicale?

3. Care este metodologia aplicării consimțământului informat?

4. Care sunt problemele de bază ale aplicării bioeticii medicale în practica medicului de

familie?

5. Care este caracteristica teoriei consecintialiste din filozofia moralei

6. Ce presupune teoria utilitarismului din filozofia moralei?

7. Ce presupune etica virtuții?

8. Cum vedeți interacțiunea dintre principiile filozofice și principiile eticii aplicate?

9. Care sunt principiile de luare a deciziilor pentru copil?

10. Care sunt contradicțiile între principiile bioetice de luare a deciziei pentru copil și Convenția

despre drepturile copilului?

Bibliografie

1. Bogdan C. Bioetica, la aproape patru decenii de la lansarea conceptului. Aspecte bioetice.

București, 2008.

2. Codul cadru de etică (deontologic) al lucrătorului medical și farmaceutic. Ministerul

Sănătății Republicii Moldova. Chișinău, 2008.

3. Statutul Comitetului de etică a cercetării al USMF ”Nicolae Testemitanu”, Chișinău, 2010

4. Mureșan V. Este etica aplicată o aplicare a eticii? Revista de filozofie analitică, vol. I, 2007,

p 70-108.

5. Puiu, I. Principii fundamentale de bioetică medicală. Responsabilități etice pentru copil.

Drepturile persoanei cu tulburări psihice. În: Copilul cu dizabilităţi. Aspecte de dezvoltare şi

comportament, Chişinău, 2004, p. 14-47.

6. Scripcaru Gh. și col. Bioetica, științele vieții și drepturile omului, Ed. Polirom, 2000.

23

7. Tirdea T.N. Filozofie și bioetica, Ed. UASM, 2000

8. Ţîrdea, T.N. Dicţionar de filozofie şi bioetică. Chişinău, 2004

9. Ţîrdea, T.N. Elemente de bioetica. Chișinău, 2005.

10. Ashcroft R. Principles of Health care Ethics, 2nd edition, 2007.

11. Andrew D. Lowson. What is medical ethics? Current anesthesia and critical care. 2010, 1-4.

12. Bird. S.B. Neuroethics . Elsevier, 2009.

13. Manson Helen. The need for medical ethics education in family medicine training. Fam. Med

2008; 40 (9):658-64

14. Sirkku K Hellsten. Global bioethics: utopia or reality? Developing World Bioethics, vol. 8,

nr. 2, 2008 pp. 70-81.

15. Frazer Howard, Martin McKneally. Integrating Bioethics into postgraduate medical

education: the University of Toronto Model. Academic Medicine, vol. 85, no 6/june 2010.

16. Rachael E.Eckles, Eric M Meslin and co. Medical ethics education: where are we? Where

should we be going? A review. Academic Medicine, vol. 80, no 12/Decem 2005.

17. Racine E, Shevelli MI. Ethics in Neonatal neurology: when is enough, enough? Pediatric

Neurology, 2009; 40: 147-155.

18. Anna S. Iltis. Toward a coherent account of pediatric decision making. Journal of Medicine

and Philosophy, 35:526-552, 2010.