Paciente anticoagulado que sangra

Sebastián Betancur LondoñoUrgentólogo U de A

Hospital Pablo Tobón Uribe

El Problema

50s: Inicio de anticoagulación: Warfarina

USA 2004: 25 millones anticoagulados

USA 2012: 467000 Dx nuevos FA

Aumento de casos de trombosis

Enf. colágeno / SAF

Cáncer

Cirugías

Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales”

Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5%

Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010Circulation 130: e199-e267, 2014

¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes

que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?

El paciente toma warfarina…

?Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!

El sangrado…Sangrado Menor No requiere intervención especifica

Observación clínica

Sangrado Mayor Sangrado fatalSangrado SintomáticoSangrado en sitios críticos

Intracraneal EspinalIntraocular IntraarticularPericárdico RetroperitonealIntramuscular (Compartimental)

Caída de Hb 2 g/dLTrasfusión de 2 GRE

J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4.

sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)

Antagonistas de la Vitamina K

WARFARINA

• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)

• Líder de anticoagulación desde los 50s

Lancet Neurol 2012;11:1066-1081

Warfarina

• Hidrosoluble

• Concentración sanguínea 90 min

• T ½ Impredecible: 36 – 42 h

• Metabolismo hepático: Citocromo P450

– Múltiples interacciones

Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986

Warfarina

• Inhibe carboxilación de la vitamina K

• Bloque activación de múltiples factores (dependientes de Vitamina K)

Procoagulantes: II, VII, IX y X

Anticoagulantes: Proteinas C, S y Z

• Prolongación de TP/INR

Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23

SangradoSangrado

mayor: 1% año

Mortalidad: 13,4%

Mayores de 60 años:

Sangrado 3,8% Año

• Cerebral: 0,3 – 1%

Mortalidad 18%

CMAJ 2013;185:E121-7.

Semin Neurol 2010;30:565-572

Mayores de 75 añosHTA

ACV previoHistoria de sangradoEnfermedad renalHepatopatíaCáncer

AlcohólicosPolimedicados

Ann Intern Med 1994; 120:897-902

INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo

• Evitar próximas 1-2 dosis

• Vigilancia clínica

• Monitorizar INR

• Vigilar sangrado

• Reajustar dosis

CHEST 2008; 133:160S–198S.

EpistaxisHematuria

Gingivorragia

• Omitir 2 dosis

• Monitorizar INR y vigilar sangrado

• Reajustar dosis

INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo

Riesgo alto de sangrado: Vitamina K 1-2,5 mg VO

Reversión rápida (Cirugía) Vitamina K 5 mg VO

CHEST 2008; 133:160S–198S.

• Suspender warfarina

• Monitorizar INR y Hb

• Ajustar dosis

• INR corrige en 24 – 48 horas

INR ≥9 : Sin sangrado significativo

CHEST 2008; 133:160S–198S.

Administrar Vitamina K 2,5 – 5 mg VO

• Suspender Warfarina

• Estudiar sangrado

Administrar Vitamina K 10 mg IV

Sangrado mayor y amenazante

Plasma Fresco congelado

CHEST 2008; 133:160S–198SHematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38

Concentrado complejo

protrombínicorF VIIa

Inhibidores de objetivo especifico-AOE-

• Evitar “Nuevos anticoagulantes”

• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO

FACTOR Xa

TROMBINA

Características Rivaroxaban Apixabán Dabigatran

Biodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)

Pico plasmático 3h 3h 1-3h

Vida media 5-13h 9-14h 7-17h

Excreción 67% Hepática33% Renal

25% Renal75% Fecal

85% renal15% Hepatica

Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12h

Enfermedad renal crónica

15 mg/díaDep 15-50 mL/min

2,5 mg/12h 75mg/12Dep 15-30 L/min

Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162

Seguimiento de AOE

Tiempo Protrombinae INR

Tiempo Parcial Tromboplastina

Tiempo Trombina

Tiempo EcarinaTE

Tiempo sangría

Resultados toman mas de 30 minutosNO reflejan el nivel de anticoagulaciónTE No disponible en nuestro medio

Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84.Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72

Sangrado por AOE• Priorizar situaciones emergentes

• Conocer dosis

• Indagar antecedentes

• Medicamentos adicionales

• Hora de ultima ingesta

Control del Sangrado

American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382

Agentes hemostáticosRemplazo de Factores

Plasma fresco congelado

Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán

• Pobre evidencia

• Grandes cantidades de volumen

• Tiempo de descongelación

• Reacción transfusional

10 – 15 mL/Kg

J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10Circulation 2011;124(14):1573–9.

Complejo protrombínico

Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán

• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)

• Poco Volumen

• Rápida administración

Primera Opción

25-50 U/KgCirculation 2011;124(14):1573–9

53rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA

Factor VII activado - rFVIIa

Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán

• Poco Volumen

• Rápida administración

• Efectividad in Vitro

90 mcg/Kg

aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad

50U/Kg (Max 200 U/Kg/día)

Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban

Carbón activado

Dabigatrán

• Adsorción cercana 99%

• Dependiente de tiempo (30 – 60 min)

• Útil en sobredosis: Intoxicación

Rivaroxabán

• Adsorción 65% (15 minutos)

51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009Europace. 2013 May;15(5):625-51

Hemodiálisis

Dabigatrán

• Baja unión a proteínas (35%)

• Extracción 62% 2 horas postingesta

¿Acceso vascular?

• Riesgo – Beneficio

Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303

Sangrado con el uso

de anticoagulantes

Objetivo especifico

Sangrado

leve

Sangrado

moderado a

grave

Sangrado que

compromete la vida

Retrasar o suspender

siguiente dosis

Reconsiderar medicación

concomitante

Medidas de soporte:

Control mecánico

del sangrado

Remplazo de fluidos

Hemoderivados

(PFC, Plaquetas si

<60,000)

Dabigatrán:

Diálisis

Carbón activado

CCP 25 -50 U/Kg

CCPa 50 U/Kg (max

200 U/Kg/día)

rFVIIa 90 mcg/Kg

Gracias