Kata Pengantar

Alhamdulillah, puji syukur senantiasa dipanjatkan ke hadirat Allah SWT., karena berkat ridho dan izin-Nya jualah penulisan Modul Kepaniteraan Klinik Psikiatri FK Unsri ini berhasil diselesaikan.Modul ini merupakan satu dari rangkaian modul yang dijadikan pegangan bagi peserta kepaniteraan klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya di bagian Psikiatri. Modul ini difokuskan untuk membahas tata cara pengisian status psikiatrikus yang dipakai dalam kegiatan kepaniteraan di bagian Psikiatri FK Unsri. Penulisan modul ini dibuat sedemikian rupa agar setiap peserta kepaniteraan klinik yang akan mengikuti rotasi di bagian Psikiatri mendapatkan informasi yang cukup mengenai penulisan status sejak sebelum memulai kegiatan, sehingga bisa focus belajar sejak awal kegiatan kepaniteraannya. Selain itu, modul ini juga menjadi bahan pegangan untuk jawaban soal-soal pretest. Hal ini dimaksudkan agar setiap peserta kepaniteraan tidak merasa bingung mencari bahan apa yang harus dipelajari, juga dalam evaluasi mandirinya setelah selesai pretest.Pembuatan modul ini merupakan suatu proses yang berkepanjangan, tanpa ada target penyelesaian yang absolut. Modul ini diharapkan akan dikembangkan seiring dengan perkembangan Psikiatri. Tentu salah satu komponen yang paling penting untuk mendukung perkembangan modul ini adalah kritik dan saran yang membangun. Oleh karena itu, tim penulis dengan rendah hati memberikan kesempatan sebesarnya bagi pihak yang lebih mengetahui dan lebih berpengalaman untuk memberikan masukan tersebut.Akhir kata, semoga modul ini dapat berfungsi sebagaimana harapan tim penulis.

Februari 2012

Tim Penulis

Daftar IsiKata PengantariDaftar IsiiiPetunjuk Pengisian Status Dan Definisi Psikopatologi1Keadaan Umum1Keadaan Khusus (Spesifik)4Keadaan Afektif (Mood)4Hidup Emosi5Keadaan dan Fungsi Intelek5Kelainan Sensasi dan Persepsi6Keadaan Proses Berpikir6Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan8Diagnosis Multiaksial10AKSIS I10Gangguan Klinis10Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis11AKSIS II11Gangguan Kepribadian11Retardasi Mental11AKSIS III12Kondisi medik umum12AKSIS IV12Faktor stresor : Masalah psikososial dan lingkungan12AKSIS V12GAF Scale12Makna Hirarki Blok Diagnosis Dan Diagnosis Banding13Resume Dan Formulasi Diagnostik15

17

Petunjuk Pengisian Status Dan Definisi PsikopatologiKeadaan Umum1. Kesadaran adalah penghayatan atau pengetahuan yang penuh dari individu akan dirinya sendiri dan lingkungannya; dalam pemeriksaan psikiatri, setidaknya ada tiga garis pengertian atau penggunaan kesadaran, yaitu:a. Kesadaran dalam pengertian psikoanalitik (dan psikodinamik), adalah kesadaran berdasarkan teori topografik dari Sigmund Freud. Alam Sadar (Conscious), berisikan hal-hal yang berada dalam tingkat pengetahuan sadar individu. Isi mental dalam hal ini dapat berupa ingatan, ide, sensasi, emosi, bayangan mental, dan pengalaman sejenis lainnya. Alam Prasadar (Preconscious), berisikan hal-hal yang tidak berada dalam tingkat pengetahuan sadar individu, tetapi yang dengan mudah dapat ditarik ke alam sadar dengan memusatkan perhatian. Alam Tidak Sadar (Unconscious), berisikan hal-hal yang tidak dalam tingkat pengetahuan sadar individu dan sangat sulit ditarik kembali ke Alam Sadar.b. Kesadaran dalam pengertian organobiologik (sensorium), merupakan tingkatan kesadaran yang dinilai dari respon sensoris individu terhadap stimulus yang diberi.c. Kesadaran dalam pengertian mental (awareness), diartikan sebagai penghayatan atau pengetahuan yang penuh dari individu akan dirinya sendiri dan lingkungannya, yang memerlukan suatu persepsi dalam (diri) dan persepsi luar (lingkungan). Karena itu, kesadaaran mental sangat berkaitan erat dengan kesadaran organobiologik.Berdasarkan ketiga pengertian di atas, tampak bahwa ketiga pengertian tersebut tidak dapat dibedakan. Sejalan dengan itu, tanpa membedakan kesadaran psikik atau organobiologik, penilaian kesadaran adalah meliputi: Compos Mentis, terdapat kemampuan untuk menyadari keadaan diri dan lingkungannya dengan baik Compos Mentis Terganggu, bila kesadaran mental individu mengalami gangguan Disorientasi, terdapatnya gangguan pada orientasi waktu, tempat, atau orang Kabur, kejernihan ingatan yang tidak lengkap dengan gangguan persepsi dan sikap Stupor, hilangnya reaksi disertai ketidaksadaran terhadap lingkungan sekeliling Delirium, kekacauan motorik dan bicara, gelisah, rasa disorientasi yang disertai rasa takut dan halusinasi Koma, derajat ketidaksadaran yang berat sehingga tidak bisa disadarkan dengan stimulus apapun Koma vigil (mutisme akinetik), koma dimana seseorang tampak tertidur namun bisa segera dibangunkan Twilight state (Keadaan temaram), gangguan kesadaran yang disertai halusinasi Dreamlike state (Keadaan seperti mimpi), perubahan kesadaran seperti memasuki alam mimpi yang muncul mendadak dan bertahan beberapa lama, seringkali disertai halusinasi visual, akustik, dan olfaktorik. Biasanya berhubungan dengan lesi lobus temporalis Somnolensi, Mengantuk yang abnormal yang paling sering ditemukan pada proses organik2. Perhatian adalah proses mental yang sadar dimana individu memilih dan memeriksa dunia dalam dan dunia luarnya untuk mendapatkan data yang diperlukan; kemampuan untuk memusatkan pikiran Adekuat, kemampuan untuk memusatkan perhatian menuju stimuli yang relevan dan mempertahankannya dalam waktu yang cukup lama Distraktibilitas, ketidakmampuan untuk memusatkan perhatian karena tertarik kepada stimuli eksternal yang tidak penting atau tidak relevan dan menyimpang Inatensi, ketidakmampuan untuk memusatkan perhatian, seringkali akibat kelelahan, keracunan, atau akibat keadaan psikogenik. Pada retardasi mental, inatensi disebabkan oleh miskinnya asosiasi pikiran. Inatensi selektif, hambatan hanya pada hal-hal tertantu, yang biasanya tidak menyenangkan atau menimbulkan kecemasan Hipervigilensi, pemusatan yang berlebihan pada semua stimuli eksternal dan internal, biasanya sekunder dari keadaan delusional atau paranoid3. Sikap adalah keadaan yang diperlihatkan oleh seseorang yang dapat menjadi patokan terhadap jiwa orang tersebut Kooperatif, bersahabat, menuruti petunjuk atau perintah, dan mau bekerja sama dan mampu memberi respon relevan Indifferent, tidak menunjukkan suatu kecenderungan tertentu atau tidak memberikan respon psikis terhadap stimulus dan tidak menunjukkan adanya dorongan internal sehingga sulit untuk menentukan arah sikapnya Apatik, sikap acuh tak acuh, masa bodoh dan tidak menghiraukan apapun yang terjadi di sekelilingnya, hanya mengikuti dorongan internal Agresif, didominasi sikap melawan dan menunjukkan agresifitas terhadap lingkungan sekitar Negativistik, respon terhadap petunjuk atau perintah berupa tindakan yang bertolak belakang, tanpa alasan objektif Dependen, sikap ingin menggantungkan diri secara berlebihan pada pemeriksa atau orang lain Infantile, sikap kekanak-kanakan dan tidak menunjukkan kedewasaan Curiga, sikap yang tidak percaya dan seolah-olah menyangsikan maksud dari perkataan atau gerakan orang lain Rigid, sikap kaku dan tidak fleksibel Berubah-ubah, sikap yang tidak stabil, selalu berganti-ganti sikap dan seringkali menunjukan kegelisahan Tegang, sikap yang tidak tenang dan diliputi kegelisahan Stereotipik, sikap yang bertahan dalam satu keadaan saja dalam waktu yang lama dan sering tidak masuk akal4. Inisiatif adalah dorongan internal untuk melakukan perbuatan baru, tidak sekedar mencontoh atau merespon stimulus eksternal5. Tingkah Laku Motorik adalah perbuatan dan pergerakan yang dipengaruhi keadaan jiwa seseorang dan dapat dilihat. Normoaktif, dorongan yang wajar untuk bergerak dan relevan dengan lingkungan Hiperaktif, dorongan yang besar untuk bergerak, sehingga cenderung tidak terbendung Hipoaktif, dorongan yang sangat kurang untuk bergerak walaupun diberi stimulus eksternal Gelisah, gerakan yang menunjukkan adanya ketegangan jiwa yang memuncak Terkoordinasi, adanya keadaan gerakan yang harmonis (ditulis : ada/tidak) Stereotipik, gerakan yang bertahan dalam satu/dua gerakan yang khusus dan tidak sesuai dengan stimulus eksternal Mannerism, gerakan yang bermacam-macam dan aneh, yang seringkali menarik perhatian dan tidak sesuai dengan stimulus eksternal6. Karangan/Tulisan/Gambaran7. Ekspresi Fasial adalah suatu keadaan yang dapat dilihat dari wajah seseorang untuk menentukan keadaan emosionalnya (ditulis: wajar, curiga, bengong, sedih, marah, cemas, takut, datar dll)8. Verbalisasi adalah kejelasan pengucapan kata-kata (termasuk artikulasi) saat berbicara. (ditulis: jelas, kurang jelas, tidak jelas)9. Cara Bicara adalah kelancaran berbicara seseorang. (ditulis: lancar, monosilabel, gagap, terbata-bata, formal, berpantun, dll)10. Kontak Psikis adalah kesanggupan seseorang untuk mengadakan hubungan mental atau emosional. Terdiri dari kontak mata, fisik, dan verbal. (ditulis : ada, kurang, minimal, tidak ada)Keadaan Khusus (Spesifik)Keadaan Afektif (Mood)a. Afek adalah emosi yang segera dirasakan berkaitan dengan ide; representasi mental dari objek berupa ekspresi emosi yang bisa dilihat Sesuai (appropriate), kondisi dimana irama emosional sesuai dengan gagasan, pikiran, atau pembicaraan yang menyertai Tidak sesuai (inappropriate), ketidakharmonisan antara irama perasaan emosional dengan gagasan, pikiran, atau pembicaraan yang menyertai Tumpul (blunted), gangguan afek berupa penurunan intensitas irama perasaan yang terungkap Terbatas (restricted/constricted), penurunan intensitas irama perasaan yang masih kurang buruk dibanding afek tumpul Datar (flat), tidak ada atau hampir tidak adanya ekspresi afek yang bermanifestasi sebagai suara yang monoton dan wajah yang tidak berubah Labil, perubahan irama yang cepat dan tiba-tiba dan tidak berhubungan dengan stimuli eksternalb. Mood adalah emosi yang meresap dan dipertahankan dalam waktu lama, yang dialami secara subjektif dan dilaporkan oleh seseorang dan terlihat oleh orang lain Eutimik, mood dalam rentang normal Hipertimik, mood yang meningkat (gembira) di atas rentang normal Elasi, mood yang diliputi keyakinan dan kesenangan yang patologis Expansive, ekspresi tanpa pembatasan, seringkali dengan penilaian berlebihan terhadap kepentingan atau makna diri Ekstasi, kegembiraan yang luar biasa dan melebihi batas Hipotimik, mood yang menurun (sedih) di bawah rentang normal Berkabung (grieving), kesedihan yang sesuai dengan kehilangan yang nyata Depresi, perasaan kesedihan yang patologis Anhedonia, kehilangan minat terhadap semua aktivitas Distimik, mood yang ditandai oleh Irritable, mudah terganggu dan marah Disforik, mood yang gelisah dan tidak menyenangkan Poikilotimik (Labil), osilasi antara euforia dan depresi atau kecemasan Aleksitimia, ketidakmampuan atau kesulitan dalam menggambarkan atau menyadari emosi atau mood seseorangHidup EmosiSuatu corak perasaan jiwa yang datangnya secara tiba-tiba dalam waktu yang relatif singkat, hebat dan disertai kegiatan-kegiatan fisika. Stabilitas, frekuensi/keseringan perubahan reaksi emosional (ditulis: stabil, labil)b. Kedalaman, amplitudo/kekuatan reaksi emosional (ditulis: dalam, normal, dangkal)c. Pengendalian, kemampuan penguasaan emosi diri (ditulis: terkendali, tidak terkendali)d. Adekuat-Inadekuat, kesesuaian reaksi emosional dengan makna dan isi perasaan (ditulis: adekuat, inadekuat)e. Echt-Unecht, kesungguhan dari ekspresi emosional (ditulis: echt, unecht)f. Skala Differensiasi, tingkat pembedaan reaksi emosional (ditulis: melebar, normal, menyempit)g. Einfuhlung (Empati), tingkat perabarasaan emosi oleh orang lain (pemeriksa) (ditulis: bisa dirabarasakan, sukar dirabarasakan, tidak bisa dirabarasakan)h. Arus Emosi, kecepatan reaksi emosional terhadap rangsangan (ditulis: cepat, normal, lambat)Keadaan dan Fungsi Inteleka. Daya ingat (amnesia, dsb), kemampuan untuk mengingat dengan baik kejadian di masa lampaub. Daya Konsentrasi, kemampuan untuk memusatkan perhatian secara adekuat (ditulis: baik, kurang, mudah beralih)c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang), kemampuan individu untuk mengenali hubungan dirinya dengan lingkungannya secara temporal, spatial, dan personal.d. Luas Pengetahuan umum dan sekolah, kesesuaian taksiran pengetahuan penderita dengan tingkat pendidikannya.e. Discriminative Judgement, kemampuan untuk menilai secara benar dan untuk bertindak secara tepat di dalam situasi tersebutf. Discriminative Insight, kemampuan untuk mengerti penyebab sebenarnya dan arti dari suatu situasi (seperti sekumpulan gejala), terutama keadaan dirig. Dugaan taraf intelegensi, taksiran kemampuan kognitif (IQ atau perkiraan kasar) dinilai dari performa pendidikannya di lembaga pendidikan formal.h. Kemunduran intelektual (demensia, dsb), gangguan kemampuan untuk melakukan hal yang sebelumnya telah dikuasaiKelainan Sensasi dan Persepsia. Ilusi, mispersepsi atau misinterpretasi terhadap stimuli eksternal nyatab. Halusinasi, persepsi sensoris yang palsu dan tidak disertai stimuli eksternal nyataKeadaan Proses Berpikira. Psikomotilitas, kecepatan pergerakan pikiran yang ditandai dengan ide yang munculb. Mutu, tingkat kemudahan pemahaman dari ekspresi pikiran melalui pembicaraanc. Arus Pikiran Flight of ideas, ide yang saling menyusul dengan cepat tanpa arah umum Inkoherensi, ide yang berturutan diungkapkan tanpa urutan-urutan yang logik dan ditandai dengan disorganisasi struktur kalimat Sirkumstansial, pikiran yang maju secara pelan karena melibatkan detail kecil dan tidak perlu namun masih mencapai tujuannya Tangensial, pikiran yang maju secara pelan karena melibatkan detail kecil dan tidak perlu namun tidak mampu mencapai tujuannya Terhalang (blocking), terputusnya aliran pikiran secara tiba-tiba sebelum mencapai tujuan Terhambat (inhibition), inisiasi dan majunya aliran pikiran melambat dan ide yang dilontarkan sedikit. Dibutuhkan rangsangan berulang untuk kembali mengalirkan pikiran individu. Perseverasi, respon dari stimuli terdahulu yang menetap dan berulang Verbigerasi, pengulangan kata atau frasa spesifik yang tidak relevan Lain-laind. Isi Pikiran Pola Sentral, topik atau ide yang menjadi pokok pemikiran penderita Waham, keyakinan salah dan tidak terbantahkan dan tidak sesuai dengan latar belakang individu. Waham dapat dideskripsikan berdasarkan rincian berikut: Menurut objek: allopsikik (bila objek waham merupakan orang lain) dan autopsikik (bila objek waham merupakan dirinya sendiri) Menurut sifat: primer (bila tidak didahului gejala lain) dan sekunder (bila didahului gejala lain); serta sistematik dan non-sistematik/bizar Menurut isi: persekutorik, grandiosa, erotomania, cemburu, dsb Ide terfiksir, pikiran-pikiran salah yang belum sampai taraf waham dan masih bisa dibantah atau dikoreksi. Bisa berupa kecurigaan, ide bunuh diri, idea of reference, ide kebesaran, dll Fobia, rasa takut patologis yang persisten, irrasional, dan berlebihan terkait dengan objek atau situasi tertentu, dan individu tersebut dapat menyadari ketakutan tersebut tidak beralasan Hipokondria, kekhawatiran berlebihan terhadap kondisi kesehatan yang didasarkan pada interpretasi yang tidak realistis terhadap tanda atau gejala fisik Konfabulasi, tindakan/usaha pengisian kekosongan yang terdapat atau terjadi dalam ingatan dengan hal-hal yang bersifat, atau dengan pengalaman realita, yang tidak cocok dengan hal yang ditemukannya sekarang Banyak sedikit isi pikiran, Perasaan inferior, perasaan rendah diri yang berlebihan/patologis Perasaan berdosa/salah, perasaan berdosa dan bersalah yang berlebihan Rasa permusuhan/dendam, perasaan tidak suka/kebencian yang nyata terhadap orang lain Lain-laine. Pemilikan Pikiran Obsesi, pikiran yang terus mendesak kesadaran dan tidak dapat ditentang walaupun disadari ide tersebut tidak relevan/logis sehingga menimbulkan kegelisahan yang nyata Alienasi (thought insertion), pikiran tidak dihayati sebagai milik sendiri dan dianggap datang dari kekuatan luar tertentuf. Bentuk Pikiran Autistik, pikiran yang dibuat dan hanya dimengerti oleh penderita Dereistik, pikiran yang menyimpang dari logika, pengalaman, dan fakta realitas Simbolik, pikiran yang diungkapkan dengan menggunakan perumpamaan Paralogik, menyimpulkan kesamaan antara dua hal karena persamaan objek Simetrik, kecenderungan pikiran untuk menyamakan objek dan subjek Konkritisasi, hilangnya kemampuan berpikir abstrak Lain-laing. Lain-lain Neologisme, suatu kata baru yang dibuat dan hanya dapat dipahami oleh penderita, yang seringkali merupakan kondensasi dari beberapa ideKeadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatana. Abulia/Hipobulia, penurunan impuls untuk bertindak dan berpikir disertai sikap acuh terhadap konsekuensinya, biasanya menyertai defisit neurologisb. Vagabondage, dorongan untuk berjalan yang berlebihan, seringkali menyebabkan perjalanannya tidak terarahc. Katatonia, kelainan motorik khas dalam gangguan nonorganik Posturing, mengambil postur tertentu (biasanya aneh dan tidak sesuai keadaan) yang dipertahankan dalam waktu yang tidak masuk akal Fleksibilitas Cerea, mempertahankan sikap tubuh yang diberikan kepadanya (seperti lilin) Rigiditas, melawan usaha luar untuk mengubah posisi tubuhnya (seperti patung) Stupor, penurunan aktivitas motorik yang nyata, seringkali sampai titik imobilitas dan tampaknya tidak menyadari sekelilingnya Lain-lain: Katalepsi, luapan katatonik, dll.d. Kompulsi, impuls yang tidak terkontrol untuk melakukan suatu tindakan secara berulang Pyromania, dorongan untuk membakar Kleptomania, dorongan untuk mengambil barang yang bukan miliknya (mencuri) Trikotilomania, dorongan untuk mencabut rambut di tubuhnya Dipsomania, dorongan untuk minum minuman beralkohol Satiriasis/Nimfomania, dorongan untuk berhubungan seksual Lain-lain: Judi patologis, belanja berlebih patologis, dlle. Raptus/Impulsivitas, dorongan yang datang tiba-tiba dan tidak dapat ditahan/ditundaf. Mannerisme, pergerakan tidak disadari yang menjadi kebiasaan seseorangg. Kegaduhan Umum, dorongan yang muncul secara berlebihan dan tidak terkendali di hampir semua aspek kejiwaanh. Autisme, penarikan diri secara aktif dari alam nyata ke alam fantasi yang kemudian mendominasi pikiran penderitai. Deviasi Seksual, penyimpangan dalam identitas, orientasi, dan atau preferensi seksual dari yang sewajarnyaj. Logore, dorongan berbicara yang terus-menerus dan tidak dapat dikendalikank. Ekolalia, pengulangan kata yang diucapkan orang lainl. Ekopraksia, keadaan patologis dimana seseorang meniru gerakan orang lainm. Mutisme, tidak bersuara tanpa adanya penjelasan kelainan strukturaln. Lain-lain Anxietas adalah kegelisahan yang tampak secara nyata dan berlebihan Reality Testing Ability, kemampuan untuk membedakan realitas dan bukan, dinilai pada alam perasaan, alam pikiran, dan alam perbuatan

Diagnosis Multiaksial

Diagnosis pada ilmu kedokteran jiwa terdiri dari 5 aksis, yang dikenal sebagai diagnosis multiaksial. Aksis I,II,III merupakan aksis dari segi organobiologik dimana faktor-faktor ini berasal dari masing-masing individu itu sendiri, yaitu merupakan faktor internal, sedangkan aksis IV merupakan faktor lingkungan yang berada di luar individu tersebut jadi merupakan faktor eksternal dan aksis V merupakan interaksi antara kedua faktor tersebut yaitu bagaimana kemampuan adaptasi dari individu tersebut terhadap lingkungannya.AKSIS I Gangguan Klinis Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinisGangguan KlinisAdalah sindrom klinik yang merupakan gabungan dari beberapa gejala-gejala yang kemudian membentuk suatu diagnosis klinik, jadi bukan hanya satu gejala saja kemudian dibuat menjadi satu diagnosis.Contoh ada gejala anxietas lalu ditegakkan diagnosis ANXIETAS, ini jelas salah karena anxietas dapat ditemukan dalam semua gangguan psikiatrik baik yang psikotik maupun yang non-psikotik. Jadi karena kita mengikuti kaidah PPDGJ maka diagnosis ditegakkan menuruti pembagian yang ada di dalamnya. Demikian juga gejala depresi yang dapat meliputi banyak diagnosis.Pada gangguan klinis ini variasi diagnosis banyak sekali, tetapi penting untuk diingat bahwa setidaknya kita harus dapat membedakan apakah kondisi tersebut bersifat PSIKOTIK atau NON-PSIKOTIK dimana hal ini terkait nantinya dengan terapi, karena sangat berbeda. Tentunya kita harus dapat memastikan apakah ada kelainan pada RTA-nya yang intinya adalah tidak adanya daya tilikan (discriminative insight) pada alam pikiran dengan mempunyai manifestasi yang banyak seperti gangguan asosiasi, halusinasi, waham, dll., yang biasanya juga dapat diikuti oleh gangguan aspek lain seperti pada alam perasaan dan alam perbuatan. Jelas pada kondisi psikotik akan terdapat AUTISME yang merupakan gabungan antara perilaku autistik yang dilandasi oleh cara pikir yang autistik.Cara penulisan diagnosis ini menurut kaidah PPDGJ yang benar adalah dengan menuliskan terlebih dahulu NOMOR KODE dari diagnosis tersebut.

Contoh : F 20.04 Skizofrenia paranoid, Remisi tidak sempurna.F merupakan kode untuk seluruh gangguan psikiatrik.20.0 merupakan kode untuk Skizofrenia(20) dan subtipe paranoid (0)4 merupakan kode untuk jenis perjalanan penyakit berupa Remisi tidak sempurna , kode terakhir ini bervariasi dari 0 sampai 9. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinisMerupakan kondisi awal dari proses konsultasi, misalnya ada kesulitan belajar yang belum tentu dapat ditegakkan menjadi diagnosis dari gangguan klinis atau mungkin diagnosis tertunda. Sebagai hasil akhir mungkin akan cukup ke bagian psikologi saja atau bila ada gangguan klinis ke psikiater.AKSIS II Gangguan Kepribadian. Retardasi mental.Gangguan KepribadianDiagnosis gangguan kepribadian ditegakkan apabila telah memenuhi kriteria diagnosis yang sesuai. Apabila keadaan klinis tidak memenuhi kriteria tersebut, namun sudah diputuskan mengarah ke salah satu diagnosis kepribadian yang ada, maka hendaknya ditetapkan sebagai ciri/gambaran kepribadian khas. Penegakan diagnosis gangguan kepribadian juga harus menyertakan nomor kode dari gangguan tersebut dan bila aksis ini merupakan diagnosis utama maka harus ditambahkan lagi belakangnya keterangan (Diagnosis Utama). Bila masih merupakan ciri/gambaran kepribadian, maka tidak perlu disebutkan nomor kodenya.Contoh :Axis II: F60.0 Gangguan kepribadian paranoidAxis II: Gambaran kepribadian skizoid Retardasi MentalDiagnosis ini dibuat bila terdapat perkembangan intelegensi subnormal dengan tetap menulis nomor kode dan bila memang merupakan diagnosis utama juga harus disebutkan, seperti yang telah disebutkan di atas.AKSIS IIIKondisi medik umumDi sini merupakan kondisi fisik yang kelainannya ada mulai kode A sampai dengan Z (kecuali F) sesuai dengan pengkodean pada ICD-10. Secara ringkas, rujukan kode ini ada di buku saku PPDGJ-III. Contoh hal yang penting adalah ada gangguan sistemik seperti masalah pada hati, jantung, dan ginjal. Keterangan seperti ini diperlukan untuk pemilihan dan pemberian obat, pertimbangan konsul ke bagian yang terkait, peringatan kepada lingkungan sekitar (misalnya bila ada penyakit infeksi), dsb.AKSIS IVFaktor stresor : Masalah psikososial dan lingkunganDi sini biasanya yang dinilai adalah yang terjadi dalam kurun waktu lebih kurang setahun terakhir, meskipun tidak menutup kemungkinan terjadi beberapa tahun sebelumnya tetapi yang traumanya atau akibatnya masih ada/terasa sampai sekarang, atau mungkin juga belum terjadi tetapi sudah membayang, misalnya PNS dengan kemampuan ekonomi pas-pasan yang akan pensiun. Hendaknya juga diberi spesifikasi mengenai derajat berat-ringannya stresor, serta apakah stresor tersebut tergolong sebagai stresor pemberat ataukah sebagai stresor pencetus. Sesuai dengan penjelasan dalam DSM-IV (yang menjadi rujukan diagnosis multiaksial dalam PPDGJ-III), maka hendaknya didaftarkan semua kemungkinan stresor yang ada.Derajat berat-ringan stresor secara umum didefinisikan sebagai seberapa besar kemungkinan terjadinya gangguan kejiwaan akibat stresor tersebut pada populasi umumnya. Derajat ini dikelompokkan menjadi 0 (tidak jelas), 1 (tidak ada), 2 (hampir tidak ada), 3 (ringan), 4 (sedang), 5 (berat), 6 (sangat berat), 7 (malapetaka).AKSIS VGAF ScaleDi sini akan dinilai gejala, fungsi, dan disabilitas dari individu yang dapat bersifat ringan, sementara, sedang, berat, sangat berat/persisten dan serius terkait dengan lingkungan rumah, keluarga, di luar rumah termasuk lingkungan dimana dia berinteraksi seperti sekolah/akademi, pekerjaan, agama dll dimana dia ikut terlibat. Penilaian mengenai GAF scale bersifat sangat subjektif dan membutuhkan pengalaman untuk menentukan secara lebih tepat. Karena itu, pemberian nilai GAF scale dianjurkan tidak dengan angka pasti, tapi dalam rentang nilai. Nilai GAF scale sejatinya selalu berubah dalam waktu yang singkat, namun yang dituliskan disini adalah rentang GAF scale yang dipertahankan selama setidaknya beberapa bulan.Perkiraan GAF scale dapat dilakukan dengan beberapa cara. Beberapa keluhan (seperti yang berhubungan dengan agresi, usaha bunuh diri, dll.) bisa dijadikan patokan perkiraan GAF scale pada waktu tersebut. Selain itu, penentuan GAF scale juga bisa dilakukan dengan menilai berat-ringannya disabilitas yang dialami seseorang, pada fungsi kejiwaan, akibat gangguan yang dialaminya.GAF scale dinilai selama satu tahun terakhir perkembangan gangguan kejiwaan yang dialami. Ada 3 nilai yang bisa diidentifikasi pada rentang waktu tersebut, yaituI- Nilai tertinggi. Nilai ini mempunyai makna prognostik bagi penderita, dalam arti semakin tinggi akan semakin baik prognosisnyaII- Nilai terendah, biasanya sewaktu MRS dan mempunyai nilai terapeutik. Semakin rendah akan memerlukan terapi yang lebih kuat/tinggi dosisnya.III- Nilai terakhir, yang juga bermakna terapeutik, semakin cepat kenaikannya berarti terapi berhasil bila tidak naik berarti obat tidak mempan. Waktu yang dipakai adalah waktu terakhir kali bertemu pasien, biasanya waktu follow up (baik pasien rawat inap atau rawat jalan)Makna Hirarki Blok Diagnosis Dan Diagnosis BandingPPDGJ-III menganut sistem hirarki dalam diagnosisnya. Seperti diketahui, diagnosis dalam PPDGJ-III dibagi menjadi blok-blok diagnosis yang diurutkan dari 0 sampai 9 (digit II). Urutan ini disusun untuk menunjukkan bahwa blok diagnosis dengan angka lebih kecil dapat memiliki gejala-gejala pada blok diagnosis sesudahnya.Contoh:Dalam hirarki blok, Gangguan Mental Organik menempati tempat yang paling atas (F0), ini berarti GMO dapat memiliki semua gejala dari kelompok yang di bawahnya termasuk kelompok psikosis fungsional dan kelompok gangguan non-psikotik.Sesudah GMO adalah skizofrenia yang dapat memiliki gejala-gejala gangguan afektif, gangguan paranoid dan gangguan neurotik/anxietas. Tetapi sebaliknya, skizofrenia tidak bisa memiliki sebab-sebab organik yang jelas pada GMO.Sehingga bila diagnosis sudah pasti skizofrenia maka diagnosis-diagnosis lainnya yang ada di bawah hierarki menjadi gugur. Sebagai contoh bila diagnosis banding:(1) Skizofrenia(2) Gangguan paranoidHal ini tidak mungkin karena salah satu kriteria gangguan paranoid adalah tidak adanya gejala dari skizofrenia. Sehingga diagnosis banding skizofrenia berkisar pada subtipenya.Demikian pula untuk diagnosis lainnya, tidak bisa dibandingkan dengan diagnosis di bawahnya apabila tanda khas blok tersebut telah ditemui.

Resume Dan Formulasi Diagnostik

Resume merupakan ringkasan yang berisi data-data yang ada termasuk juga gejala-gejala baik yang ditemukan ataupun yang seharusnya ada tetapi tidak ditemukan yang penting bagi penegakan diagnosis dan diagnosis banding.Disini yang akan dituliskan adalah mengenai1. IdentifikasiIdentifikasi ditulis dengan lengkap, namun lebih singkat2. Status InternusTermasuk di sini adalah pemeriksaan vital sign dan sistem-sistem tubuh3. Status NeurologikusTermasuk di sini adalah pemeriksaan neurologis umum maupun spesifik sesuai kebutuhan4. St.Psychiatricus. Sebab Utama Keluhan Utama Riwayat perjalanan penyakit: dibuat dalam satu baris lajur horizontal, mulai dari awal penyakit sampai MRS dengan catatan lebih rinci untuk kurun waktu satu tahun terakhir karena berisi data untuk aksis IV&V Riwayat-riwayat lainnyaKemudian dibuat suatu rangkuman psikopatologi yang diambil dari semua sumber data yang telah diperoleh sebelumnya, yakni alloanamnesis, autoanamnesis, dan observasi baik saat pertama kali bertemu maupun dari follow up yang dilakukan setelahnya. Hal ini menunjukkan bahwa semua kemungkinan psikopatologi dipastikan telah dinilai (assessed) dan tidak ada yang terlewatkan, karena data inilah yang digunakan untuk penegakan diagnosis nantinya. Perlu diingat bahwa penulisan resume psikopatologi ini, bila datanya menunjukkan perubahan atau perbedaan, maka perlu diambil yang paling mengarah ke diagnosis (biasanya merupakan suatu gejala yang paling patologis) dan bila perlu ditambahkan keterangan waktu pengambilan datanya.

Contoh:Psikopatologi yang dicaridari RPP/alloanamnesisstatus presens/autoanamnesis & observasifollow up/autoanamnesis & observasiKesimpulan/resume

Kegaduhan umum+--+

Mutisme-+-+

Halusinasi--++

Ilustrasi di atas menunjukkan keadaan pasien yang saat datang dengan keluhan utama berupa kegaduhan umum, namun saat pertama kali diwawancara menunjukkan mutisme (walaupun sebelumnya menurut sumber alloanamnesis tidak ada) dan tidak lagi menunjukkan kegaduhan umumnya. Setelah diberikan terapi dan keadaan pasien sudah kooperatif dan tenang, diadakan follow up yang mana pasien mengakui bahwa tingkah laku sebelumnya dilakukan karena ada suara yang menyuruhnya demikian. Maka pada resume psikopatologi hendaknya semua gejala tersebut ditulis ada, dan bila perlu ditambahkan keterangan waktu pengambilan datanya.Setelah data yang diambil dirasakan cukup untuk menegakkan diagnosis, maka diperlukan suatu dukungan teoritis untuk membenarkan diagnosis tersebut. Landasan teori yang dimaksud adala kriteria diagnosis yang sesuai dan diterima. Kriteria diagnosis standar untuk Indonesia adalah PPDGJ, namun juga boleh menggunakan kriteria diagnosis non-PPDGJ selama kriteria tersebut diterima dan hendaknya disebutkan dalam formulasi. Dalam penulisan formulasi juga harus mencantumkan dasar keputusan diagnosis pada aksis lainnya, serta kemungkinan diagnosis banding beserta alasannya.

Contoh Formulasi Diagnostik skizofrenia dengan menggunakan Kriteria BleurerSeorang wanita, berumur 40 tahun, sudah kawin dengan kepribadian premorbid cenderung ke arah skizoid, selama 2 tahun ini sudah 6 kali dirawat, dengan gejala awal penyakit yang insidious, yang kemudian menjadi kronik dan sering kambuh dengan gejala sisa. Saat ini pasien hanya tinggal dirumah saja, mengurung diri serta tidak mampu bergaul lagi(semua yang ada pada alenia ini menunjukkan data-data yang ada pada Aksis II-kepribadian premorbid, Aksis I-perjalanan penyakitnya dan juga Aksis III bila ada, serta juga Aksis V-untuk penilaian GAF scalenya).(Alenia berikut ini untuk penegakan diagnosis)Didapatkan kompleks gejala primer berupa autisme; gangguan asosiasi berupa inkoherensi dan kadang disertai neologisme; adanya pendataran afek disertai dengan pendangkalan hidup emosi, skala diferensiasi menyempit dan agak sukar dirabarasakan, di samping itu juga terdapat kecenderungan ke arah ambivalensi.Ditemukan juga gejala sekunder yaitu waham yang sangat menonjol berupa waham kejar dan waham-waham lain yang bizar dan tidak sistematik; terdapat juga gejala halusinasi pendengaran berupa phonema yang terus menerus terutama siang hari; dijumpai juga gejala depersonalisasi yang bertahan dalam waktu relatif lama; gejala lain adalah mannerisme.(Alenia berikut ini adalah untuk diagnosis dan diagnosis banding)Atas dasar rangkaian gejala diatas dapatlah ditegakan suatu diagnosis nosologik menurut kriteria Bleurer berupa skizofrenia. Dan karena waham merupakan gejala yang dominan, maka ditentukan juga subtipenya berupa skizofrenia jenis paranoid. Tambahkan bila ada kemungkinan diagnosis banding dan apa alasannya.